《孝感市基本医疗工伤生育保险扩面征缴奖惩办法》.doc

第一篇：《孝感市基本医疗工伤生育保险扩面征缴奖惩办法》.doc

《孝感市基本医疗工伤生育保险扩面征缴奖惩办法》

来源：孝人社发〔2011〕39号

各县（市）区人力资源和社会保障（劳动和社会保障）局、财政局：

为稳步扩大我市基本医疗工伤生育保险覆盖面，进一步强化基本医疗、工伤、生育保险基金征缴，根据《市人民政府办公室关于印发孝感市基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（孝感政办发〔2011〕53号）精神及工伤、生育保险工作相关要求，现将《孝感市基本医疗工伤生育保险扩面征缴奖惩办法》印发给你们，请遵照执行。

孝感市人力资源和社会保障局

孝感市财政局

二○一一年九月二十九日

孝感市基本医疗工伤生育保险扩面征缴奖惩办法

第一条为扩大我市基本医疗工伤生育保险覆盖面，强化基本医疗工伤生育保险基金征缴，确保各项待遇正常发放，根据《市人民政府办公室关于印发孝感市基本医疗、工伤、生育保险市级统筹实施方案的通知》（孝感政办发〔2011〕53号）精神及基本医疗工伤生育保险工作相关要求，制定本办法。

第二条各地基本医疗工伤生育保险年度扩面人数和基金征缴额度，根据省分配我市扩面征缴计划指标和各地实际进度确定，于每年初下达各地。

第三条各地经办机构根据市下达的计划，结合本地工作实际，将参保人数和基金征缴合理分解到每个月，上报市级经办机构，并定期报告进展。市级经办机构采取定期或不定期的方式，对各地完成情况检查督办。

第四条每年年底，各地对照市年初下达的基本医疗工伤生育保险参保人数和基金征缴计划，对本年度工作进行自查，并上报完成情况。市级经办机构根据各地年终决算数据和自查情况，确定各地实际参保人数和基金征缴总额，报市人力资源和社会保障局、市财政局审定。

第五条对超额完成扩面征缴计划的，给予表彰；对未完成参保人数和基金征缴计划的，当地人力资源和社会保障、财政部门主要负责人应分别向市级主管部门说明情况。

第六条各地扩面征缴数据要实事求是，经抽查或受理举报，发现有弄虚作假的，收回表彰，追究当地人力资源和社会保障、财政部门主要责任人的责任，并通报全市。

第七条本办法自2011年10月1日起施行。

第二篇：漳州市人民政府关于下达2007年全市医疗、工伤、生育保险扩面工作%BB（范文）

【发布单位】漳州市

【发布文号】漳政综〔2007〕149号 【发布日期】2007-09-04 【生效日期】2007-09-04 【失效日期】 【所属类别】政策参考 【文件来源】福建省

漳州市人民政府关于下达2007年全市医疗、工伤、生育保险扩面工作任务的通知

(漳政综〔2007〕149号)

各县（市、区）人民政府，市劳动和社会保障局、财政局：

为了做好2007年全市医疗、工伤、生育保险工作，根据《福建省人民政府关于下达2007年全省(不含厦门)失业保险基金收入指导计划和全省失业(不含厦门)、医疗、工伤、生育保险扩面工作任务的通知》（闽政文〔2007〕217号）精神，在认真总结和分析各县（市、区）2006年医疗、工伤、生育保险扩面工作开展情况的基础上，综合考虑各县（市、区）的实际情况，现将2007年医疗、工伤、生育保险扩面任务下达给你们（详见附表），请认真贯彻执行。

附件：

1、2007年医疗保险扩面工作任务表2、2007年工伤保险扩面工作任务表3、2007年生育保险扩面工作任务表

二○○七年九月四日

本内容来源于政府官方网站，如需引用，请以正式文件为准。

第三篇：2010年企业养老保险扩面奖惩办法

2010年企业养老保险扩面奖惩办法

为保证圆满完成今年企业养老保险扩面任务，推进我县企业养老保险再上新台阶，按照市处下达我县的扩面任务要求，结合我县实际工作经研究，特制定奖惩办法如下：

今年市下达我县扩面任务为735人，根据这一硬性要求，刘成方、闫怀珠、张军龙三人每人任务为245人，按时间分为三个阶段进行奖惩。

一、第一阶段（2010年8月20日至2010年9月20日）：在此阶段完成任务100%的，每扩面1人，奖励30元；完成任务60%以上的，每扩面1人奖励25元；完成任务30%以上的，每扩面1人奖励20元；完成任务20%的不奖不罚，完不成任务20%的，罚款200元。

二、第二阶段（2010年9月21日至2010年10月20日）：在此阶段完成任务100%的，每扩面1人，奖励25元；完成任务70%以上的，每扩面1人奖励20元；完成任务50%以上的，每扩面1人奖励15元；完成任务50%的不奖不罚，完不成任务50%的，罚款400元。

三、第三阶段（2010年10月21日至2010年12月20日）：在阶段完成任务100%的，每扩面1人，奖励20元；完成任务80%以上的，每扩面1人奖励15元；完成任务70%以上的，每扩面1人奖励10元；完成任务70%的不奖不罚，完不成任务70%的，罚款600元。

第四篇：基本医疗、工伤、生育保险知识培训考核复习

附件1

基本医疗、工伤、生育保险知识

培训考核复习题库

（2013）

从业、社保医师部分

一、选择题

1、社会保险经办机构每月按核准总额的______划拨定点医疗机构。其余______的费用作为定点医疗机构服务质量保证金，年终按质量考等次予以返还。（B）

A 90% 10% B 92% 8% C 85% 15% D 80% 20%

2、人工器官、体内置放材料、____________，统筹基金实行_____支付，具体标准由省社会保险行政部门会同省财政、发改和卫生等部门制定。（D）

A

医用耗材

限额

B

一次性医用耗 全额

C

医用耗材

全额 D

一次性医用耗材 限额

3、参保人住院治疗过程跨自然的，以_______确定结算（B）

A 入院的时间 B 出院的时间

C 治愈的时间 D 确诊的时间

4、参保人出院带药量标准为：急性病不得超过____天，慢性病不得超过___天。超过上述标准的，超标准费用由定点医疗机构承担。（D）

A 3 6 B

C 5 7 D

7

5、定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时，应当严格执行医疗保险政策、医疗卫生规范及省级价格管理部门制定的医疗服务收费规定。对住院治疗的，定点医疗机构应当____向其提供医疗服务收费明细清单，接受_________监督。（B）

A 每周 参保人 B 每天 参保人

C 每月 社会 D 每天 社会 6、2013年统筹基金起付标准。当年第一次享受统筹基金支付医疗费待遇时，从业人员的起付标准为______元;退休人员为_____元。当年再次享受统筹基金支付医疗费待遇时，不再执行起付标准(D)A 600 800 B 700 800 C 600 700 D 800 600 7、2013年退休人员支付比例由统筹基金支付____，个人负担_____。（A）

A 90% 10% B 60% 40%

C 70% 30% D 80% 20%

8、社会保险经办机构对社会保险服务医师考核扣分的，应当书面告知其所在定点医疗机构；暂停社会保险服务医师服务资格或科室社保服务资格的，须提前工作____日书面告知定点医疗机构。（C）

A 10 B

C 15 D

9、总额预付制医疗机构一个内，暂停社会保险服务医师资格人数达到该医疗机构社会保险服务医师总数的 ___、___和10%以上的，年终定点医疗机构考核不得评为优秀、良好和考核不合格(A)A 6% 8% B 8% 6% C 6% 10% D 8% 10%

10、社会保险经办机构对医保服务医师实行积分制管理。一年内医保服务医师个人总分为10分，按不同情况予以积分。出现以下哪种情况的扣3分：（D）A 不按规定使用抗生素的；

B 对未列入医保支付范围，属于个人自费的医疗费用（包括材料费），不履行告知义务的：

C 治疗和收费项目及数量不一致的； D 同一日内重复开药或重复检查的；

11、定点医疗机构应按照国家规定配备和使用基本药物。《海南省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》内药品配备率达到80%以上，目录内药品使用率要达到90%以上。药品占住院费用比例不超过45%，其中甲类药品使用率占药品费用比例不低于40%，自费药品占药品费总额费用比例5%以下，单个住院病人自费药品费用不超过15%。（D）

A 90% 10% B 60% 40% C 80% 30% D 80% 45%

12、全省统筹后，使用乙类药品个人先行自付10%，再进入统筹按规定比例支付。（A）

A 10% B 15% C 18% D 20%

13、要建立特殊检查项目医院申请审核制度（由医院医保办审核）。特殊检查项目主要诊断阳性率达到70%以上。检查检验费占总医疗费的比例控制在15%以内。（B）

A 70% 10% B 70% 15% C 80% 20% D 80% 15%

14、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，医疗机构住院患者抗菌药物占药品费比例不超过20%（包括注射、口服抗生素）；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过60%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药.（A）

A 20% 60% B 15% 60% C 20% 50% D 30% 15%

15、一个自然内，累计扣分满5分以上，7分（含7分）以下的，暂停社会保险服务医师服务资格3个月；（A）

A 5分以上，7分（含7分）B 6分以上，7分（含7分）C 5分以上，8分（含8分）D 5分以上，6分（含6分）

16、一个自然内，累计扣分满7分以上，9分（含9分）以下的，暂停社会保险服务医师服务资格6个月；累计扣分满10分的，暂停社会保险服务医师服务资格1年。（B）A 6，8 B 6，10 C 6，12 D 6，11

17、暂停社会保险服务医师资格期满恢复后____个月内被再次或多次暂停服务资格的，暂停服务期限在规定之外延长

1至____年。（A）

A 3 3 B 6 2 C 3 2 D 6 3 18、社会保险服务医师有下列情形之一的，每例扣1分：

（D）

A、不核实参保人员医疗保险证或医保卡等资料，发生冒名顶替门诊、住院治疗行为或核实参保人员信息有出入不及时纠正、上传的；

B、人为造成参保患者分解住院的；

C、允许参保人员挂床住院或降低住院标准，将参保人员收治住院的； D、医嘱及处方有变通收费、分解收费、乱收费现象，乱检查、重复检查,加重参保人员个人负担的；

19、社会保险服务医师有下列情形之一的，每例扣3分：

（B）

A、理解社保政策和管理规定不到位，导致参保人员上访，造成恶劣影响的；

B、拒绝或不配合社会保险经办机构审核检查的；

C、理解社保政策和管理规定不到位，导致参保人员上访，造成恶劣影响的；

D、利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费用药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的；

20、社会保险服务医师有下列情形的，每例扣当年全部积分（10分）：（A）

A通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名顶替住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗、工伤、生育保险基金的； B 隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的；

C 允许参保人员挂床住院或降低住院标准，将参保人员收治住院的；

D 拒收或推诿收治范围内参保病人的

21、社会保险服务医师每初始积分为10分，考核时根据本考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核，积分和扣分不跨累积。（B）

A 12 不跨 B 10 不跨

C 8 跨 D 9 跨

22、一个自然内，累计扣分5分（含5分）以下的，视情节轻重给予警告，通报批评或下达限期整改通知书；（D）A 6分（含6分）B 7分（含7分）C 8分（含8分）D 5分（含5分）

23、一个自然内，累计扣分满5分以上，7分（含7分）以下的，暂停社会保险服务医师服务资格3个月；（A）

A 5分以上，7分（含7分）B 6分以上，7分（含7分）C 5分以上，8分（含8分）D 5分以上，6分（含6分）

二、判断题

1、基本医疗保险统筹基金，是以所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入参保人员个人账户部分后剩余的部分为主组成的资金。（√）

2、基本医疗保险个人账户资金，主要用于支付本人发生的基本医疗费用中统筹基金支付的费用。（×）3、2012年统筹基金年累计最高支付限额为23万元。（×）

4、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。（√）

5、从业人员在起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例为：在一级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是90%和10%;在二级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是88%和12%；在三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是80%和20%。（×）

6、省社会保险行政部门会同省卫生行政部门制定基本医疗保险病种目录，分别列明应当由统筹基金支付医疗费的疾病、需批准后统筹基金方能支付医疗费的疾病和统筹基金不予支付医疗费的疾病。（√）

7、参保人在定点医疗机构门诊发生的基本医疗保险费用，可使用个人账户支付结算。（√）

8、年终结算时，全年发生的住院医疗费总额按实际发生额支付，全年发生的住院总费用超过次均定额的，超支部分按比例支付。（×）

9、市定点医疗机构应及时到社保经办机构办理职业医师新增、注销或信息变更业务；（√）

10、未取得社保服务医师资质的医师不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，其所涉及的相关医疗费用，医疗、工伤和生育保险基金按规定支付。（×）

11、医保服务医师在行医中有犯罪嫌疑的，移交司法机关追究刑事责任。（√）

12、社会保险经办机构定期汇总、分析定点医疗机构的诊疗数据，统计每个科室、每位医生的次均费用等各项医疗服务指标，以及定点医疗机构的违规情况。（√）

13、暂停社会保险服务医师资格期满恢复后3个月内被再次或多次暂停服务资格的，暂停服务期限在规定之外延长1至3年。（√）

14、社会保险经办机构对定点医疗机构应不定期地进行实地督查，了解医院管理情况，检查病历、处方、诊疗记录、实名就医情况等。（√）

15、社会保险经办机构对医保服务医师实行淘汰制管理。（×）

16、参保患者从入院到出院为一个住院人次，住院治疗不含主诊疾病治疗和相关并发症及治疗期间须控制病情的其他疾病治疗。（×）

17、因抢救需要使用目录以外的药品，医院申请社保经办审批后，可以按乙类药品支付，列入医院次均定额管理，但不能超过本次住院费用18%。（×）

18、《三亚市城镇从业人员基本医疗保险违规行为举报奖励办法》规定举报可以采用电话、传真、信函、网上或来访等方式。（√）

19、定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、支付项目及常用药品的价格等信息公开张贴，将属地城乡居民门诊支付情况定期公示（√）

20、定点医疗机构应为参保人建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。（√）

21、非异地居住人员和外派工作人员不转诊发生的医疗费统筹基金不予支付。（√）

22、我国的基本医疗保险制度具有广泛性、共济性、强制性的特点。（√）

23、基本医疗费用指符合基本医疗保险药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的药品和项目，简称基本费用。（×）

24、我市参保的用人单位，单位缴纳基本医疗保险费的费率为本单位从业人员月工资总额的6%，其从业人员缴纳基本医疗保险费费率为本人月工资总额的2%。（×）

25、社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。（√）

26、医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。（√）

27、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。（√）

28、已经列明应当由统筹基金支付医疗费的疾病，由定点医疗机构自行纳入统筹基金支付范围。（√）

29、少数适宜门诊治疗的已列入统筹基金支付医疗费的疾病，由社会保险经办机构批准后，其门诊医疗费由社会保险经办机构不纳入统筹基金支付范围。（×）

30、因病情严重住监护病房(复苏室、ICU、CCU等)的，病情缓解后应当转入普通病房;应当转入普通病房而未转入的，按基本医疗保险普通病房标准计费，超过标准的部分，统筹基金不予支付。（√）

31、根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知出院之日起一切费用由定点医疗机构负担；应当出院而定点医疗机构未通知住院者出院的，医疗费用由本人承担。（×）

32、定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目，事先无须征得参保人书面同意;未征得同意或虽经同意但有证据证明其违背参保人真实意愿的，社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用，用以补偿参保人已自付的医疗费。（×）

33、定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，超过参保人本次就医全部医疗费的15%的，社会保险经办机构应当对用药情况进行审核，发现明显不合理的，可以扣减定点医疗机构结算费用。（√）

34、社会保险行政部门应当制定医疗保险医疗服务质量考核办法，切实维护参保人正当医疗权益。（√）

35、由于医疗事故所增加的医疗费用，由定点医疗机构支付。（√）

36、参保人需转异地就诊的，应当由转出地定点医疗机构提出转诊建议，其医疗费用按条例规定支付。（×）

37、依据病情应当转诊而定点医疗机构不予转诊贻误病情的，定点医疗机构应当承担责任。（√）

38、社会保险服务医师，是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构执业并经社会保险经办机构登记备案的医务人员。（√）

39、市社会保险经办机构负责对市定点医疗机构的医保服务医师的考核和日常管理工作。（√）

40、社会保险服务医师不实行登记备案制度。定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，由所在定点医疗机构在当地社会保险经办机构登记备案，取得社会保险服务医师服务资格。（×）

41、定点医疗机构、社保服务医师要严格执行《社会保险法》有关规定，公开诊疗项目、服务价格，对诊疗方案实行告知制度，合理检查、合理用药，主动接受社会监督。（√）

42、按病种付费的住院病人，列入普通疾病住院次均费用定额管理、新开展的大型治疗项目（医院申请，报经社保经办机构审核后）实行单列管理，当年不列入住院次均费用统计。（×）

43、参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构直接结算。（√）

44、社会保险服务医师退休时，所在定点医疗机构应及时到当地社会保险经办机构办理备案注销手续，终止其社会保险服务医师资格；继续在定点医疗机构执业的，无重新登记备案。（×）

45、经卫生行政部门许可多点执业的医师，其所在的定点医疗机构要在当地社会保险经办机构登记备案。（√）

46、未取得和被取消社会保险服务医师服务资格的人员，定点医疗机构不得安排其从事社会保险有关的服务岗位（急诊、急救除外）。（√）

47、定点医疗机构在社会保险经办机构指导下具体负责本单位社会保险服务医师培训、考核和日常管理工作。（√）

48、社会保险经办机构建立社会保险服务医师动态管理机制，开展对社会保险服务医师服务行为的考核。在协议期间社会保险服务医师考核实行违规行为积分不累计制度。（×）

49、社会保险服务医师每初始积分为10分，考核时根据本考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核，积分和扣分不跨累积。（√）

50、社会保险服务医师被暂停社会保险服务资格不可跨执行。（×）

51、定点医疗机构要妥善做好医保患者治疗交接工作，不得延误治疗。（√）

52、社会保险服务医师管理不纳入定点医疗机构服务协议管理范围。（×）

53、对社会保险经办机构作出的处罚决定存在异议的，可在接到告知后的10个工作日内向社会保险经办机构提出申诉。具体规定另行制定。（×）

54、我市自2013年1月1日起参保从业人员和退休人员办理省内异地就医结算业务时，凭本人《医疗证》、身份证到省内定点医疗机构就医结算，无需再办理转诊手续。（√）

55、目前与三亚联网的省内异地定点医院：海南省人民医院、海南省农垦总局医院、海南省中医院、海南医学院附属医院、海南眼科医院、海南现代男科医院、海南博德精神病院、海南平山医院。（√）

56、医保病人入院前1周内，在收治定点医疗机构所做的门诊检查化验费，列入当次住院费用支付。病人入院后，收治科室不得重复做门

诊检查化验项目，并实行上级或同级医疗机构检查化验结果互认制度，不得重复检查。（√）

57、对医保病人实行身份核实管理：门诊医生核实，住院登记核实，收治科室核实，医保科室查房核实。（√）

58、各定点医疗机构要建立医生（护理）工作站，应保留医嘱（护理）工作记录的可追溯性，参保人员入院时，无正当理由定点医院须当日完成入院信息录入，当日治疗费用明细应及时上传（特殊情况不超过三天），确保信息数据的及时性、准确性、真实性和完整性。（√）

59、建立优秀社会保险服务医师表彰奖励制度，由定点医疗机构组织考评。（×）

60、定点医疗机构要把社会保险服务医师贯彻执行医疗、工伤、生育保险政策、履行服务协议、提供医保服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其考核、工资待遇等挂钩。（√）

61、定点医疗机构应按要求为参保人建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。（√）

62、定点医疗机构应保证参保人知情权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立自费项目参保患者知情确认制度。可以要求住院患者到门诊缴费或药店购药。（×）

63、定点医疗机构应优先和合理使用基本医疗保险药品目录范围内的药品。（√）

64、门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。（√）

65、定点医疗机构购入药品及耗材，保存真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存购销凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。（√）

66、定点医疗机构应当建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度，永久保存并按规定向患者提供使用记录，使用一次性体内放置材料，在手术记录中要保存条形码以备核查。（√）

67、在医疗费用信息及清单中，使用进口材料的须注明“进口”，自费项目须标明“自费”，药品须标注甲、乙类。（√）

68、参保人员住院时乙方收取住院押金不得超过预计医疗费用总额的40%。（×）

69、按政策应由个人支付的部分，出院即时结算，乙方应开具专用收据。（√）

70、定点医疗机构应根据国家有关法律法规以及本协议为甲方参保人员提供合理、必要的医疗服务，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，并为参保人员就医提供方便。（√）

三、问答题

1、哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？

答：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

2、定点医疗机构有下列行为之一的，社会保险经办机构应当依照规定予以处理：

答：(一)拒收符合统筹基金支付条件的参保人住院治疗的;(二)违背合理检查、合理用药、合理治疗规范的;(三)迫使未达到出院条件的参保人出院的。

3、为什么医疗保险要实行定点医疗机构管理？

答：基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出的要求。实行定点医疗机构管理，有利于促进医疗机构提高服务质量，降低医疗成本，控制医疗费用过

快增长，保障参保人员的医疗消费利益，保证医疗保险基金收支平衡。

4、申报社保服务医师须具备的条件？

答：

（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，按规定注册并在定点医疗机构执业；

（二）熟悉基本医疗、工伤、生育保险政策，熟练掌握医疗、工伤、生育保险用药和诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定，自觉履行定点服务协议；

（三）近两年来在执业过程中没有违反有关规定的记录；

（四）与社会保险经办机构签订《社会保险定点医疗机构社会保险服务医师服务协议》。

5、根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》和《海南省国家公务员医疗补助办法》规定，哪些疾病在门诊治疗的专项医疗费用，符合基本医疗保险药品范围、诊疗项目及收费标准的，由基本医疗保险统筹基金和国家公务员医疗补助资金按规定支付？ 答：

1、各种恶性肿瘤（放疗、化疗）

2、慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗）

3、器官移植术后（抗排异治疗）

4、脑中风（偏瘫）

5、帕金森氏综合症

6、高血压（Ⅲ期）

7、糖尿病（并发症）

8、再生障碍性贫血

9、精神病

10、结核病（活动期）

11、老年性白内障（晶体植入治疗）

12、肝胆、泌尿系统结石（震波碎石治疗）

13、肝硬化（失代偿期）

6、社保医师如何执行医疗保险政策规定？

答：一要熟悉医疗、工伤、生育保险政策规定，严格执行国家基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的约定。不得将不属于社会医疗保险基金支付的费用纳入社会医疗保险基金支付。

二要认真核对参保人员身份，不得发生冒名门诊、冒名住院现象。三要坚持“首诊”负责制，不得推诿、拒收参保人员，诱导参保人员住院，不得以各种借口要求参保人员提前或延迟出院。四要按《病历书写基本规范》书写门诊、住院病历。对意外伤害就诊的参保人员，应仔细询问、如实记载受伤原因和经过。不得伪造病历、处方、检查（化验）报告单等医疗文书。

五要坚持“因病施治”原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行《处方管理办法》。出具的处方要签名并加盖专用章。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。

六要恪守诚信，规范操作。不得弄虚作假、骗取医疗保险基金。

7、您对定点医疗机构的管理有何好的意见和建议？

城乡医疗保险业务知识培训部分

单选题：

1、城乡居民参保缴费时间为每年______，逾期不得补缴。(D)A：1--3月 B：4--6月 C：7--9月 D：10—12月

2、从2012年起，我市城乡居民一档成年人筹资标准每人每年400元，其中个人缴费____元；二档成年人和未成年人筹资标准每人每年320元，其中个人缴费____元。(A)A：120 50 B：100 30 C：120 30 D：100 50

3、在一个结算内，按照一档筹资标准缴费的，一级医院不设起付标准，支付比例为____%，二级医院起付标准250元，支付比例为____%，三级医院起付标准350元，支付比例为____%，最高支付限额为15万元。(C)A：90，75，60 B：80，60，50 C：90，80，65 D：90，85，50

4、在一个结算内，按照二档筹资标准缴费的，一级医院不设起付标准，支付比例为____%，二级医院起付标准300元，支付比例为____%，三级医院起付标准450元，支付比例为____%，最高支付限额为10万元。(B)A：80，60，50 B：85，70，55 C：80，65，50 D：85，65，55

5、参保城乡居民因病情需要转至上一级医疗机构治疗的，由市级定点医疗机构出具转院证明，并到市社会保险经办机构办理转诊手续，未办理转诊手续的，其符合规定的住院费用一档按___%、二档按___%给予支付。（B）

A：35，30 B：40，35 C:45，40 D：40，30

6、城乡居民基本医疗保险普通门诊费用，其支付不设起付线，不限定支付次数，符合规定的医疗费用，按50%给予支付，一档每人最高支付限额为____元,二档每人最高支付限额为____元。（C）A：200，150 B：100，60 C:250,200 D:250,150

7、使用纯中药和中医诊疗技术治疗疾病的费用，其支付比例在同类医疗机构支付比例的基础上提高____个百分点。（A）A:10 B:20 C:30 D:40

8、因交通事故和其它意外伤害死亡的参保未成年人，经辖区公安机关确认为非违法犯罪的，由统筹基金一次性支付____万元,不计入最高支付限额。(D)A:5 B:4 C:3 D：2

9、提高重大疾病住院补偿标准（包括儿童重大疾病）：二级定点医院提高到____%、三级医院提高到____%，最高支付限额提高到____万元。重大疾病不分缴费档次，均按此标准补偿。(B)A:75,80,15 B:85,80,20 C:80,80,15 D:75,60,12

10、在卫生院、社区卫生服务中心站、农场医院中，一般诊疗费收费标准为每门诊人次10元。其中城乡居民参保人员每门诊人次报销___元,个人自付___元。(B)A:7 , 3 B:8 , 2 C:5 , 5 D:6 , 4

11、在村卫生室设立一般诊疗费，收费标准为每门诊人次3元，其中城乡居民参保人员每门诊人次报销___元,个人自付___元。(C)A:2 , 1 B：1.5，1.5 C:2.5,0.5 D:1，2 12、2011年___月1日起，全市所有城乡居民基本医疗保险定点村卫生室实施国家基本药物制度。（D）A：6 B:8 C:10 D:12

13、将门诊小手术纳入城乡居民基本医疗保险支付补偿。门诊小手术是指一些较轻微的疾病，在门诊即可做的手术，包括眼科、耳鼻喉科、耳鼻喉科、儿外、胆道镜等以前需要住院手术，现在改在门诊能进行的手术，纳入统筹基金补偿。其补偿范围、起付标准、支付比例等执行与________相同标准。（C）

A：普通门诊

B：特殊门诊病种 C：住院手术 D：病种定额

14、参保城乡居民从参保缴费后的次年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇；从未参加本市城乡居民基本医疗保险的大中专学校新生（含高等院校、中专、技校学生）参保缴费后，从新生入学起至次年__________享受医疗保险待遇。（D）

A：3月31日 B：6月31日 C：9月31日 D：12月31日

15、符合计划生育政策、已领取生育服务证得参保产妇，在住院分娩时所发生的符合规定的医疗费用纳入住院统筹基金支付范围，按城乡居民基本医疗保险待遇标准支付。参保孕妇在参保缴费截止日后分娩的，其婴儿的医疗保险待遇按_____的待遇标准执行，但母婴两人享受的统筹基金支付总额不能超过其母亲的最高支付限额。（A）A：母亲 B：父亲 C：爷爷 D：奶奶

16、参保城乡居民可以自由选择市内定点医疗机构治疗，因急诊或抢救的，可以在就近具备条件的医院治疗，但必须在____日内向市社会保险经办机构报告并办理相关手续。（C）

A：5日 B：10日 C：7日 D：3日

17、建立门诊处方额控制制度。城乡居民基本医疗保险年次均门诊费用，卫生院不得超过35元，单次门诊处方不超过___元；村卫生院门诊病人次均医疗费用不超过20元，单次门诊处方费用不超过___元。（A）

A：100，60 B：80，50 C：60，60 D：70，40 多选题：

1、那些人可以参加城乡居民基本医疗保险？（A B C D E）

A：具有本市户籍，未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民（含农垦居民）

B：本市各高校、中等专业学校、中小学校在校学生和少年儿童

C：经市政府批准，参加城镇从业人员基本医疗保险确有困难的关闭破产企业退休人员和困难单位职工

D：未加城镇从业人员基本医疗保险的灵活就业人员

E：在本市暂住一年以上，且参加城镇从业人员基本医疗保险确有困难的农民工 2、0—14岁参保儿童重大疾病包括：（A B C D E）

A：地中海贫血

B：先天性房间隔、室间隔缺损

C：先天性动脉导管未闭

D：先天性肺动脉瓣狭窄

E：急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病

3、扩大重大疾病范围：将_____、_____、______和______纳入重大疾病范围，实行病种限价。（A B C D）

A：乳腺癌

B：宫颈癌

C：重性精神疾病

D：艾滋病病人机会性感染治疗

4、因_______、误伤和其它意外伤害有责任人承担的医疗费用，________、__________以及犯罪发生的医疗费用，_________发生的医疗费用和医疗事故或民事、刑事伤害发生的医疗费用，统筹基金不予支付。（A B C D）

A：交通事故 B：打架斗殴 C：吸毒或注射毒品 D：自杀、自残

5、参保城乡居民享有下列权利：（A、B、C）

A：享受定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育和建立健康档案等卫生服务

B：享受本方法规定的城乡居民基本医疗保险待遇

C：享有城乡居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利

6、参保城乡居民应承担以下义务：（A、B、C、D、E）A：及时、足额缴纳参保费用

B：遵守城乡居民基本医疗保险有关规定和定点医疗机构有关规章制度

C：配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用 D：不得借用或转借《城乡居民基本医疗保险证》 E：不得挂床住院和弄虚作假等

7、城乡居民基本医疗保险基金由下列各项构成：（A、B、C、D、E）A：城乡居民缴纳的基本医疗保险费 B：政府补助资金 C：社会捐助资金 D：利息收入 E：其他收入

8、下列门诊情况，城乡居民普通门诊基金不予支付：（A、B、C、D、E）

A：在市级、省级定点医疗机构，市外定点医疗机构和非定点医疗机构所发生的普通门诊费 B：与疾病无关的检查费、药品费

C：非目录药品费、诊疗项目费、超出省医疗服务价格费 D：处方书写不符合规范要求 E：无患者签名

9、下列那些困难人群所需的个人缴费部分，按一档标准参保缴费，由财政全额负担：(A、B、C、D)A：重度残疾 B：享受低保待遇 C：特殊困难家庭人员

D：城镇低收入60周岁以上的老年人

10、参保城乡居民在定点医疗服务机构就医，其医疗费用应当符合本省城乡居民基本医疗保险_________、_________和___________的管理规定。（A、B、C）A：药品目录 B：诊疗项目目录 C：医疗服务设施目录 填空题：

1、定点医疗服务机构在收治参保城乡居民时，应当坚持先_____、______，_______的原则（急诊除外）答案：验证、登记、后处置

2、定点医疗服务机构应尊重患者或其家属的知情权。在使用______，_______，_________等项目时，应事前告知并征得患者或其家属同意；同时主动提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其家属了解费用开

支情况。

答案：自费项目、贵重药品、大型和特殊检查诊疗

3、建立_______制度。市社会保险经办机构每月从定点医疗机构的结算费用中预留8%的医疗质量保证金，待年终考核时根据考核结果予以返还。

答案：医疗质量保证金

4、定点医疗机构违反城乡居民基本医疗保险政策及本方法有关规定的，市社会保险经办机构应及时查处，并根据有关规定和服务协议给予_____、_____、和______；情节严重的，终止医疗服务协议。答案：通报、警告、经济处罚

5、每年____对各定点医疗机构上一的医疗服务质量进行考核。答案：年初

6、参保居民凭_________、__________到门诊统筹定点医疗机构门诊就诊，其一般门诊费由门诊统筹定点医疗机构按支付标准即时垫付支付。

答案：城乡居民基本医疗保险证、户口薄或身份证

7、各门诊统筹定点医疗机构统一使用《__________》，处方必填项目要填写完整，符合规定要求。尤其要有患者签名按手印确认，有通讯联系电话的留下通讯方式备查。

答案：三亚市城乡居民基本医疗保险门诊统筹处方

工伤保险试题部分

1、新修订《工伤保险条例》正式实施日期为（B）A 2010年12月8日 B 2010年12月20日 C 2011年1月1日

2、职工受到事故伤害后，应由谁在工伤事故发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起多长时间内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请（A）A 由所在单位在３０日内提出申请

B 由工伤职工或者其直系亲属、工会组织在一年内提出申请 C 由工伤职工或者其直系亲属、工会组织在３０日内提出申请

3、用人单位不参加工伤保险的应该如何处理（A）A 由劳动保障行政部门责令改正 B 由当地人民政府责令改正 C 由企业主管部门批评改正

4、职工应该到哪种医疗卫生机构进行职业病诊断（B）A 任何一家卫生医疗机构都可以

B 用人单位所在地或者本人居住地、经省级以上人民政府卫生行政部门批准的、具有职业病诊断资格的医疗卫生机构

C 用人单位所在地或者本人居住地、经省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构

5、用人单位、工伤职工或者其直系亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险支出的，应当承担什么责任（A）

Ａ 由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额１倍以上３倍以下的罚款

Ｂ 情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任 Ｃ 停发工伤职工原应该享受的工伤保险相关待遇

6、下面哪些费用属于工伤保险基金支付范围（A、B）A 职工住院治疗的伙食补助费

B 经工伤保险经办机构批准，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通费、食宿费 C 治疗非工伤引发的疾病

7、劳动能力鉴定的伤残等级一共分为几级，最轻是几级，最重是几级（B）

A 分为1-8级，最重为第1级，最轻为第8级 B 分为1-10级，最重为第1级，最轻为第10级 C 分为1-10级，最重为第10级，最轻为第1级

8、劳动保障行政部门应在受理工伤认定多少日内作出工伤认定决定（A）A ６０日内 B ３０日内 C ２０日内

9、职工发生工伤，在什么情况下需要进行劳动能力鉴定（C）

A 只要发生工伤就要进行劳动能力鉴定 B 一发生工伤就应当立即进行劳动能力鉴定

C 发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定

10、用人单位未参加工伤保险，工伤职工的工伤待遇由谁支付（C）

A 社会保险经办机构

B 工伤职工个人或者其直系亲属自己负担 C 用人单位

生育保险试题部分

1、生育保险按本单位从业人员月缴费工资总额（0.6%）费率缴费，个人不用缴纳。

2、从业人员享受生育保险待遇，应当符合国家和本省计划生育的有关规定，必须累计缴费满（12个）月以上，才能享受。

3、生育保险坚持（合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费）的原则，建立反欺诈、防风险制度。

4、生育保险待遇包括：生育津贴、（生育及其并发症医疗费用、计划生育手术医疗费）；法律、法规和省政府规定的其他项目费用。

5、参保人到定点医疗机构住院分娩和施行计划生育手术时，须提供（身份证、生育服务证）及社保经办机构的其他材料。

6、定点医疗服务机构使用（自费药品、诊疗项目）的费用，超过参保人本次就医全部医疗费的（15%）的，社会保险经办机

构对用药情况情况进行审核，发现明显不合理的，可以（扣减定点医疗机构结算费用）。

7、从业人员享受二胎生育保险待遇时，应持有（县级以上人民政府人口和计划生育行政部门颁发的二胎《生育服务证》），方可享受《条例》规定的生育保险待遇。

8、因生育或者计划生育手术引起的（并发症）的医疗费用，由生育保险基金支付。非因生育或者计划生育手术（引起的疾病所发生的医疗费用），生育保险基金（不予支付）。

9、因医疗事故发生的生育医疗费，生育保险基金（不予支付）。

10、从业人员放置及取出宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术等实施计划生育手术符合规定的医疗费用，由生育保险基金按（定额）标准支付。

第五篇：上半年医疗、工伤、生育保险工作总结

上半年医疗、工伤、生育保险工作总

结

2014年医疗工伤生育保险科工作总结

07，在局党组的领导和有关部门重视和关心支持下，我们不断加强自身建设，以“十七”重要的思想为指导，认真贯彻落实全市劳动和社会保障工作会议精神，坚持以人为本，全面提高管理服务水平，与时俱进、开拓创新，结合我县医疗保险工作实际，积极探索、大胆实践、勤奋工作，各项工作目标实现“时间过、任务过”。

一、目标任务完成情况、医疗保险。截止12月底.全县参

保职工达17912人；其中在职13223人，退休4689人；离休人员131人。新参保人数3063人，终止医疗保险90人送报人1516人次。医疗保险扩面新增2973人，完成全年任务的90%；累计接纳参保职工就医166531人次。、工伤保险。截止12月底，工伤保险参保职工17097人。工伤保险扩面新增6179人；工伤保险发生工伤事故17起，已认定23起，其中工亡0起，已赔付12万余元，供养遗属10名，其余正在调查中。、生育保险。截止12月底,生育保险参保职工4278人。生育保险扩面新增825人，完成全年任务的100%。生育保险费用报销21人次51000万元。、农村新型合作医疗。农医保报销6600人次。平均每月结算550人次。

二、重点工作完成情况、加强自身建设，以人为本，提高服务水平。在人员不足的情况下，高素质的队伍是医疗保险工作顺利开展的需

要。为此，我们全面提高工作人员的政治和业务素质，加强学习培训，增强为参保职工服务的本领。

1、加强学习，增强本科人员的素质，能够熟练地掌握和运用医疗、工伤、生育保险行政执法知识，准确理解和执行有关法律法规和规章，准确理解和执行局领导的决定，维护法令和政令的畅通和行政执法的公信力。增强工作责任心，实事求是，公正执法，严格执法，清正廉洁，不谋私利。

2、对外树立好形象。首先是执法行为要规范，提高办事效率，敢于坚持正确的意见；其次是严格约束各种职务外活动，杜绝与社会公德相违背的、可能影响公正履行执法职责的不良嗜好。

3、转变工作作风。为体现服务，认真倾听群众呼声，接受群众咨询，面对面进行医保政策宣传，及时研究解决参保职工在医疗保险实施过程中遇到的困难和问题。还设立意见箱，广泛听取社会各界的意见和建议，自觉接受社会舆论的监督，在广大参保职工中树立起文明服务新形

象，体现以人为本的管理理念。、加大宣传力度，促进扩面征缴。医疗保险的开展离不开宣传工作，医保中心把强化政策宣传作为推动医保工作健康发展的龙头，紧密结合业务工作实际，以贴近和服务于广大干部职工为着力点，采取编印发放《泰顺县工伤保险宣传》等手册、以会代训、开展医保政策宣传等形式，全方位、立体式进行宣传。在此基础上，争取县政府的大力支持，把扩面征缴纳入到政府目标管理体系，细化任务，层层分解，确保责任到位，工作到位，落实到位。在医保中心内部实行目标责任制，把全年任务细化分解到工作人员，形成“人人肩上有压力，千斤重担大家挑”的工作氛围，最大限度的调动了工作人员的主动性和创造性。、严格审查定点单位，引进竞争机制。对已定点的定点医疗机构和药店，实行严格审查及严格把关制度。进一步完善协议管理，积极探索激励医疗机构

共同控制医疗费用的结算管理办法，探索反欺诈长效机制，确保制度的稳健运行。在此基础上，逐步实现工作重心由保基金平衡向保参保人员医疗需求的转变，以满足广大参保人员的医疗需求，真正体现“以人为本”。、大力宣传工伤保险政策，到工厂、工地、车间面对面的给厂长、业主、工人宣传工伤保险的优越性和实质性，实实在在让厂长、业主、工人得到实惠。我们以情为民所系的精神，不断提高服务水平，急患者所急，想患者所想，把为人民服务落实在每一个工作环节上。、对异地离退休人员现场报销。在领导的带领下我们工作人员到异地对离退休人员进行现场报销。医疗保险所周到细致的服务受到了市领导的好评和参保患者及其家属的赞誉。

三、存在问题、医疗保险经办人员少而对政策的宣传力度不够大，形式单一不够新颖，覆盖面小，基金总量不大，抗风险能力

不强。、参保人员个人医疗负担仍相对较重。、医药卫生体制改革滞后，医保控制医疗费用的难度大。、进一步加强对“两个定点”的监督管理和医、保、患三者关系的协调，加大定点机构、参保单位的信息交流力度，保证经办机构、定点机构和参保单位之间的信息及时互通，更好地为参保人员服务，确保他们的医疗待遇。、多层次医疗保障体系尚未完全建立，医疗保险覆盖面

还比较窄，征缴扩面有待于深入。

医疗保险科

二〇一四年二月十五日