长春市基本医疗、工伤、生育保险待遇支付与审批的管理细则

第一篇：长春市基本医疗、工伤、生育保险待遇支付与审批的管理细则

长春市基本医疗、工伤、生育保险待遇支付与审批的管理细则

长春市基本医疗、工伤、生育保险

待遇支付与审批的管理细则

依据市政府关于《长春市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（长府发[2001]46号）、《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险有关问题》的通知（长府办发[2003]92号）、《长春市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》的通知（长府发[2007]24号）等文件精神，对具体实施操作业务流程做进一步的规范。为保障医保基金合理的使用及正常安全有序的运行，同时也为所有参保单位和参保人员了解更为详尽相关内容，我中心对各类医疗、工伤、生育保险的待遇审批、核定与支付的管理，而特制定此细则，通过医保网络予以公示。

医疗保障卡管理：

一、医疗保障卡是参保人员就医、购药、审批、转外（异地）治疗、异地急诊、享受工伤及生育待遇的有效凭证，应由个人妥善保管严防遗失（最好不要与身份证同时放在一起），一旦丢失、损坏须及时挂失、补办（挂失电话：85678848）。挂失前卡内金额被盗划，应到公安部门及时报案，医保中心不承担其损失，但依据充分（提供非本人及家人划卡医疗消费证明）的可协助追讨。挂失后补发新卡前，其盗划金额，由医保中心负责补偿。

二、卡内资金余额归个人所有（城镇居民、灵活就业人员没有个人账户），只能用于医疗消费。只要参保单位连续缴费，每月个人帐户划入资金一次。跨年度的余额结转下年继续使用，长年有效（活期利息滚入下年帐户），可以继承。但因停保、退保或欠费期间，其医疗待遇也同时终止（个人帐户不再充入金额，但余额可以继续使用，用完为止）。此医保卡不得转借他人使用。对任何参与套取个人账户基金做法，都视为违法行为。

医疗保险目录管理：

一、参保人员门诊就医、住院及购药时，所发生的费用一律按照《吉林省基本医疗保险、工伤保险药品目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》以及《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（即床位费）的三个目录执行，甲类属于支付范围，乙类属于部分支付范围（其中，职工医疗保险在职人员个人承担10%，退休8%；居民医疗保险在职人员个人承担15%，退休10%），非目录内的费用不属于医疗保险支付范围（即丙类），目录种类在使用时可咨询医院或药店，也可在长春医保网上查询。

医疗门诊就医管理：

一、参保人员门诊就医、购药时，需本人持医保卡到长春市各开通的定点医疗机构诊治、定点零售药店购药（购处方药时，应在定点医院开具处方，持医保处方到定点药店购药；非处方药可直接到定点药店划卡消费）。

二、医保卡内金额包干使用，超出部分自行承担，不予补偿。对年老体弱行动不便利者可由其家人携带代理人身份证及持卡人的医保卡、身份证代为开药。否则发生的费用，一律自行承担。无个人帐户的参保群体（灵活就业、城镇居民等），不享有门诊帐户支付待遇。

三、未持卡就医的，其发生的门诊现金费用，则视为本人放弃帐户金额使用就医待遇（120急诊抢救情况除外）。

医疗住院就医管理：

一、参保人员具备住院治疗条件的，应将本人医保卡留存定点医院住院处，同时依据病情交纳部分应由个人承担的现金押金，当出院结算时，多退少补。在院期间不得冒名或挂床住院。当使用乙类或丙类费用时，定点医疗机构有义务告知并需本人或其家人签字认同使用（定点医疗机构设置的费用查询触摸屏也视为告知）该类项目，防止结算时发生费用纠纷。治疗终结时，符合医保统筹基金或公务员补贴、大额救助基金支付的费用，由定点医院一次性与医保患者结清（不再二次核报）。

二、医保卡显示住院状态下不能用于门诊及购药，只有出院结算后，方可门诊及购药使用。因急诊抢救未带医保卡而现金住院的，三日内可持卡在该院办理医保住院的补录手续。未能及时补办补录手续的，则视为自动放弃医疗保险待遇，费用自理。对不及时办理出院结算的患者，医疗机构可在7日内将该患者信息

登入医保黑名单，该人医保卡将被锁定，不能办理补卡、停续保业务，由此造成的一切损失自理。

医保中心医疗审批项目管理：

一、基本医疗转诊转院

1、本统筹区域内的定点医疗机构间的转诊转院在各定点机构医保管理部门办理，不需到医保中心审批。定点医疗机构收治转入病人时，按转入办理住院登记，结算时按转入办理结算手续，转出的病人按转出办理结算手续。

2、本地无法治疗需转往外地（京、沪等）上级医疗机构就治的，需经本市具备转诊资格的医疗机构（吉大一院、吉大二院、吉大口腔医院、中日联医院、省医院、市中心医院、省肿瘤医院、市传染病医院、北方肝胆医院）会诊后提出转院申请并由医院医保管理部门开出转诊审批单，到市医保中心办理审批手续，未经审批的不予支付费用。外转医院范围要固定，治疗项目及目的要明确，如项目变更、定额费用不足及超过审批期限的，应及时补办审批手续，否则其费用不予核报。转外就医原则一次一审批，不得借一次转外审批，在外地多次住院治疗。本市具备治疗条件的疾病不予转诊。核报费用时，从审批之日起计算应报范围。

二、异地居住一年以上的退休职工及灵活就业人员，进入退休年龄可以享受异地就医待遇，首先到医保中心领取或到长春市医疗保险网（http://www.xiexiebang.com）下载《退休人员异地就医申请表》，在居住地选择两所医保定点医疗机构后到医保中心

办理登记审批。审批期限最长为3年，到期后自动解除，登记有效期满后持医保卡及《异地就医申请表》到中心续办。未办理异地就医申请、超过有效期未及时续办或发生在非选定医院的费用医保基金不予支付。因特殊情况需要取消异地登记或变更异地就诊医院时，应先结清原选定医院所发生的医疗费用后，个人提出申请取消或重新填表选定医院。办理异地登记半年内不允许取消，并且取消后一年内也不允许重新办理异地居住登记。因病情特殊需转往居住地其他非选定医院就医的，需由所选定的医疗机构出具的转诊单，报销时其医疗待遇不变。

三、前往外地出差、探亲、公派考察、学习、学生在非寒暑假期间返籍发生疾病需急诊抢救的，应在就诊后5个工作日内进行急诊登记（符合急救条件的疾病如急性脑出血、急性左心衰、急性心肌梗塞、心脏骤停、高血压危象、急性肺水肿、急性肺栓塞、哮喘持续状态、大咯血、急腹症、癫痫持续状态、昏迷、休克、开放性外伤及骨折等），登记时可到中心或直接拨打043185641922（工作日作息时间内人工台）、04319685555（节假日、工作时间外联通用户自动台）申报。病情稳定后，须转回本地定点医疗机构治疗，因病情不宜转回的，在外地治疗时间最多不得超过30天，如超时应提前5天到医保中心办理延期手续。异地住院又需转院治疗的，原则上转回长春市定点医疗机构治疗，确需转往当地医院治疗的，应由转出医院提出申请或证明，报医保中心批准。非急诊救治范围内的病种，已网上急诊登记或

难以界定为急诊范围的，一律由省级医疗专家组核准，具备条件的予以核报，不符合条件的，60天内予以告知，医保基金不予支付。患者在外地发生的急诊医疗费用先由个人现金垫付，返长后持相关材料到医保中心审核报销，城镇居民参保患者（大中小学生除外）不享有外地急诊医疗待遇。

四、门诊特殊疾病审批。参加城镇职工及城镇居民保险的患者患病符合以下条件的可申请门诊特殊疾病治疗。

1、恶性肿瘤的放、化疗。

2、尿毒症的血液透析及腹膜透析。

3、艾滋病的药物门诊大病治疗。

4、肾移植术后的抗排异药物治疗。

5、血友病的治疗

6、结核病抗结核治疗。

7、精神分裂症的治疗。

8、慢性丙型肝炎的治疗。

9、慢性白血病的治疗。

10、再生性障碍性贫血

11、系统性红斑狼疮。

12、帕金森氏综合症。

办理时需要携带住院病历复印件、医生治疗方案、医保卡、门诊特殊疾病处方本、一寸免冠近照一张办理。审批期限为一个自然年度，到期后需要继续治疗持医生治疗意见重新审批。

五、参加城镇职工及灵活就业医疗保险的患者，患有以下疾病享受门诊慢性病补助待遇。

慢性乙型肝炎适应症应用干扰素抗病毒治疗（在吉大一院体检），高血压合并症、脑血管意外偏瘫（脑出血或脑梗塞）、冠心病（陈旧性心肌梗塞或合并心功能不全三级以上）、糖尿病（合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变）、肺源性心脏病（慢性心衰）、风湿性心脏病（心功能三级），在每季度初第一个周一至周五到解放军四六一医院进行体检，具备慢病条件的填表审批，由市医保中心通知社区卫生服务中心（站）后享受慢病待遇，审批期限为12个月。

六、工伤部位治疗的审批，仅限定参加工伤保险的单位职工及享受公务员待遇人员。

1、享受工伤保险待遇的职工因公发生意外伤害，可就近到医院救治，医疗费用一律现金垫付，不得使用医保卡按基本医疗费用报销，否则工伤保险基金无法支付，待工伤认定后，持相关材料到医保中心报销。

2、工伤患者工伤旧病复发需到劳动鉴定部门进行工伤旧病复发治疗认定，持认定结论、医生治疗意见、工伤保险处方本、一张照片及医保卡办理就医审批。

3、工伤伤残职工经劳动部门鉴定需配置（或到期更换）辅助器具，携带劳动鉴定部门出具的配置辅助器具认定意见（劳动鉴定表或《工伤职工配置辅助器具申请表》），单位填写《长春

市工伤职工配置辅助器具申请表》加盖单位公章，医保卡到医保中心办理。如因工伤职工情况特殊，需转往外地配置辅助器具，应由吉林省假肢中心出具情况说明到医保中心审批。

七、生育保险的审批，仅限定参加生育保险的单位职工及享受公务员待遇人员。

1、符合国家计划生育政策的女性参保人员在预产期1-2个月前先选定一家生育定点医院，然后携带医保卡、医保门诊病历本或生育保险处方本、围产保健手册、婚姻证明（结婚证、户口或婚姻登记部门证明），到医保中心办理，医疗费在就诊医院报销，未经审批或不符合计划生育的费用医保不予支付。

2、女职工在实施计划生育手术的审批：参加生育保险（或参加公务员补贴）的女职工办理审批手续，需携带门诊或住院治疗相关医学证明及医生处置意见、医保卡、一张一寸照片、生育保险处方本、婚姻证明（结婚证、户口或婚姻登记部门证明），到医保中心办理，其医疗费在就医时由院端报销。未经审批或不符合计划生育的费用医保基金不予支付。

3、男职工配偶无工作的生育就医审批：男职工单位参加生育保险，配偶无工作可享受生育及实施计划生育手术待遇，在办理待遇审批时需加带女方户口原件及复印件（户口首页及本人页）、女方失业证原件及复印件或女方居住地街道（村委会）出具的无工作单位证明到中心审批。

医保中心零散报销及待遇支付管理：

一、零散报销的范围

1、经审批转往异地治疗的医疗费用；

2、出差、探亲（含外地大、中、小学生非寒暑假期间返回原籍）因急诊住院发生并在医保中心内网登记的医疗费用；

3、办理了长期异地居住的退休人员，在异地发生的医疗费用，年度核报时按统筹地同类人员比例报销（不含城镇居民）；

4、参加城镇职工医疗保险的大、中、小学生在寒暑假期间返回原籍发生的医疗费用

5、参加城镇职工医疗保险的大、中、小学生发生的门诊意外伤害费用；

6、参加工伤保险的职工因工发生意外伤害，经劳动部门认定为工伤的医疗费用，如患者已使用基本医疗保险卡结算，则工伤报销基金不予再支付；

7、女职工生育围产期检查费用。

二、零散报销业务

经初审具备报销条件的参保人员需提供相关资料：门诊报销持门诊病历、医疗费用明细单、门诊有效票据（票面印有税检章或财政监制章、现金收讫章字样的正规发票收据联）及社会保障卡；住院报销持全套住院病历复印件（出院小结、首页、住院病历、医嘱单等加盖医院公章），费用明细单加盖医院公章，住院结算票据、异地住院身份证明单、转外审批单、社会保障卡及查询急诊登记记录。工伤初发所发生的医疗费用核报时，还需提供

《工伤认定表》。医保中心每年组织不定期的去异地医院核定有疑点的申报人报销费用的真伪性，使用假发票套取基金的，追缴套取的基金，并通知单位或通过媒体向社会公布。

三、医疗费用报销时限：市医保中心自收到报销材料起，本地医疗费用20日左右完成核报，考虑到特殊情况的延缓期限，申请核报人应在第25日之内或之后1个月之内，持报销回执单及本人身份证明到医保中心结算部门领取支票及医保卡。异地医疗费用需要核实真伪性，报销时间最长为三个月。

四、工伤待遇的领取

参加工伤保险并连续缴纳（由企业交纳，个人不参与缴费）工伤保险基金的用工单位其缴费后（不含公务员及其他类别人员），参保员工发生的劳动伤害并确定为伤残等级的，待治疗终结或死亡后，可由参保单位领取相应的待遇（参保前发生的工伤，不予支付，由原用工单位补偿）。

1、经劳动鉴定为工亡人员领取补助金及供养亲属抚恤金，先在医保中心登记审核部审核窗口核定工资基数，然后携带：劳动鉴定表原件、《工伤保险基金支付基数核查认定表》、单位出具工亡人员家庭成员关系及自然情况说明（包括年龄、性别有无工作收入）、符合领取供养亲属抚恤金的，需提供相关人员的户口复印件或户籍部门开具家庭成员关系证明，以及配偶或父母户口所在地街道（村委会）开具的无收入证明，到医保中心办理。

2、经劳动鉴定为1—10级伤残人员领取伤残补助金或津贴，先在医保中心登记审核部审核窗口核定工资基数，然后携带劳动鉴定表原件及复印件、《工伤保险基金支付基数核查认定表》到医保中心办理。

以上各项补贴由医保中心待遇核定部门收取资料并确定补助金额，打出单据由单位盖财务章后，到结算部门领取转账支票。

五、生育待遇的领取

参加生育保险并连续缴纳（由企业交纳，个人不参与缴费）生育保险基金的用工单位缴费后（不含公务员及其他类别人员），参保员工发生的有关生育方面待遇，可由参保单位领取相应的补贴。

1、生育津贴的或男职工护理补贴（2009年1月1日后生育的）领取必须具备以下条件：本企业参保女职工单位连续缴费满一年以上的生育、人流，在生育、人流5个月后领取，如生育后中途变更工作单位，需在新单位缴纳生育保险费满5个月后领取生育津贴或护理补贴。申领时限自产（休）假结束起计算，为期一年。不符合计划生育政策或公务员及参照公务员管理的参保人群不享受生育补贴待遇。

2、领取待遇时需先在医保中心登记审核部审核窗口核定工资基数，然后携带《生育保险基金支付基数核查认定表》，婴儿出生证明原件及复印件、婴儿死亡或者孕妇终止妊娠的医学证明（诊断书），到医保中心办理。

3、独生子女奖励的领取：符合计划生育政策的职工，在职期间加生育保险，退休后可一次性领取独生子女奖励500元。需携带退休审批表原件及复印件；独生之女证原件及复印件；退休独生之女父母奖励申报表，到医保中心办理。申领时限自退休之日起计算，为期一年。公务员及参照公务员管理的参保人群不享受此待遇。

以上各项补贴由医保中心待遇核定部门收取资料并确定补助金额，打出单据由单位盖财务章后，到结算部门领取转账支票。

城镇职工基本医疗保险起付线、待遇支付标准

一、城镇职工起付线标准：省级及省级以上综合医疗机构（含省肿瘤医院）为1000元；市级医疗机构（含省、市专科医院）为700元；区级综合医院及社区卫生服务中心（含厂矿、院校医院）为400元。

二、基本医疗费用结算公式

1、自负比例＝[费用总额－自费金额(丙类)－自理费用(乙类)－起付线]×个人承担比例（含全部甲类、乙类统筹支付部分及起付线以上至统筹支付最高限额以内），在职人员个人承担比例为：省及省以上医疗机构15%，市级医疗机构12%，区级医疗机构9%，退休人员在此基础上递减2%。

2、普通参保职工住院费用支付

（1）统筹支付＝费用总额－自费金额－自理费用－起付线－自负比例。

（2）个人现金支付＝自理费用＋起付线＋自负比例－卡支付＋自费金额。

（3）转外（或异地急诊）住院费用支付=费用总额-自费金额-异地起付线（1950元）-剩余金额的30%。

3、公务员的住院费用支付

（1）统筹支付＝费用总额－自费金额－自理费用－起付线－自负比例。

（2）公务员补助＝（自理金额＋起付线＋自负比例）×70%。（3）个人现金支付＝费用总额－统筹支付－公务员补助－卡支付。

4、超基本医疗统筹支付限额进入公务员补助计算公式 公务员补助＝（费用总额－自费金额－自理费用）×90%。

5、进入大额救助计算公式

（1）1至30，000元（费用总额－自费金额－自理费用）×75%。

（2）30,001至200，000元（费用总额－自费金额－自理费用）×85%。

注：以上费用结算公式中不含公务员及大额补贴部分。城镇居民基本医疗保险起付线、待遇支付标准

一、城镇居民起付线标准：省级及省级以上综合医疗机构（含省肿瘤医院）为900元；市级医疗机构（含省、市专科医院）为600元；区级综合医院及社区卫生服务中心（含厂矿、院校医院）

为300元；社区康复医院为200元；18周岁以下居民（含大学生）不分医院等级一律100元。低保成人享受住院起付线救助补贴，补贴后的起付线省、市、区级医疗机构分别为300元、200元、100元。

二、起付线以上5000元以下（含5000元）的部分，省及省以上、市级、区级医疗机构的补偿比例分别为50%、60%、70%；5000元以上4.5万元以下（含4.5万元）的部分，省级及省级以上、市级、区级医疗机构的补偿比例分别为55%、65%、75%（参加城镇职工和居民基本医疗保险的贫困重度精神病人住院平均补偿比例达到80%）。

三、2010年4月1日开始增加居民医疗保险（不含大学生、低保人员）在定点的社区卫生服务中心（站）可享受门诊统筹待遇。在一个自然年度内发生1元至400元之间的门诊费用在社区卫生机构用医保卡可核报成人30%的居民统筹基金；其他人员核报40%的居民统筹基金（不含大学生、农民工、低保人员）。但欠费期间不享受此项待遇，跨年度时重新累计。

四、低保成人起付线以上5000元以下（含5000元）部分的补偿比例为70%；5001元以上4.5万元以下（含4.5万元）部分的补偿比例为75%（实行本区内定点医院管理，转诊到市级以上及外地医疗机构的住院补偿标准及居民生育待遇可按其他城镇居民的比例执行）。

五、大、中、小学生（包括中专、技工学校和职业学校学生）、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民因疾病住院期间发生的符合规定的住院医疗费，具体补偿标准为：起付线以上10000元以下（含10000元）的部分，补偿比例为75%；10000元以上50000元以下（含50000元）的部分，补偿比例为80%；50000元以上80000元以下（含80000元）的部分，补偿比例为85%。

六、大、中、小学校学生、学龄前儿童和不满18周岁的非在校城镇居民意外伤害门诊医疗待遇：年度内发生的符合规定的属于意外伤害的门诊医疗费，在100元（含100元）以上5000元（含5000元）以下一次性部分，由居民医保统筹基金支付80%。《三个目录》以外的费用不予支付。

七、依据长春市劳动和社会保障局《长春市本级统筹低保人员城镇居民基本医疗保险优惠办法（试行）》的通知长劳社[2008]3号精神，为低保成人医保卡内每人每年划入50元用于其在定点医院、药店的门诊就医及购药包干使用。

长春市医疗保险管理中心

2010年9月3日

第二篇：基本医疗、工伤、生育保险知识培训考核复习

附件1

基本医疗、工伤、生育保险知识

培训考核复习题库

（2013）

从业、社保医师部分

一、选择题

1、社会保险经办机构每月按核准总额的______划拨定点医疗机构。其余______的费用作为定点医疗机构服务质量保证金，年终按质量考等次予以返还。（B）

A 90% 10% B 92% 8% C 85% 15% D 80% 20%

2、人工器官、体内置放材料、____________，统筹基金实行_____支付，具体标准由省社会保险行政部门会同省财政、发改和卫生等部门制定。（D）

A

医用耗材

限额

B

一次性医用耗 全额

C

医用耗材

全额 D

一次性医用耗材 限额

3、参保人住院治疗过程跨自然的，以_______确定结算（B）

A 入院的时间 B 出院的时间

C 治愈的时间 D 确诊的时间

4、参保人出院带药量标准为：急性病不得超过____天，慢性病不得超过___天。超过上述标准的，超标准费用由定点医疗机构承担。（D）

A 3 6 B

C 5 7 D

7

5、定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时，应当严格执行医疗保险政策、医疗卫生规范及省级价格管理部门制定的医疗服务收费规定。对住院治疗的，定点医疗机构应当____向其提供医疗服务收费明细清单，接受_________监督。（B）

A 每周 参保人 B 每天 参保人

C 每月 社会 D 每天 社会 6、2013年统筹基金起付标准。当年第一次享受统筹基金支付医疗费待遇时，从业人员的起付标准为______元;退休人员为_____元。当年再次享受统筹基金支付医疗费待遇时，不再执行起付标准(D)A 600 800 B 700 800 C 600 700 D 800 600 7、2013年退休人员支付比例由统筹基金支付____，个人负担_____。（A）

A 90% 10% B 60% 40%

C 70% 30% D 80% 20%

8、社会保险经办机构对社会保险服务医师考核扣分的，应当书面告知其所在定点医疗机构；暂停社会保险服务医师服务资格或科室社保服务资格的，须提前工作____日书面告知定点医疗机构。（C）

A 10 B

C 15 D

9、总额预付制医疗机构一个内，暂停社会保险服务医师资格人数达到该医疗机构社会保险服务医师总数的 ___、___和10%以上的，年终定点医疗机构考核不得评为优秀、良好和考核不合格(A)A 6% 8% B 8% 6% C 6% 10% D 8% 10%

10、社会保险经办机构对医保服务医师实行积分制管理。一年内医保服务医师个人总分为10分，按不同情况予以积分。出现以下哪种情况的扣3分：（D）A 不按规定使用抗生素的；

B 对未列入医保支付范围，属于个人自费的医疗费用（包括材料费），不履行告知义务的：

C 治疗和收费项目及数量不一致的； D 同一日内重复开药或重复检查的；

11、定点医疗机构应按照国家规定配备和使用基本药物。《海南省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》内药品配备率达到80%以上，目录内药品使用率要达到90%以上。药品占住院费用比例不超过45%，其中甲类药品使用率占药品费用比例不低于40%，自费药品占药品费总额费用比例5%以下，单个住院病人自费药品费用不超过15%。（D）

A 90% 10% B 60% 40% C 80% 30% D 80% 45%

12、全省统筹后，使用乙类药品个人先行自付10%，再进入统筹按规定比例支付。（A）

A 10% B 15% C 18% D 20%

13、要建立特殊检查项目医院申请审核制度（由医院医保办审核）。特殊检查项目主要诊断阳性率达到70%以上。检查检验费占总医疗费的比例控制在15%以内。（B）

A 70% 10% B 70% 15% C 80% 20% D 80% 15%

14、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，医疗机构住院患者抗菌药物占药品费比例不超过20%（包括注射、口服抗生素）；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过60%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药.（A）

A 20% 60% B 15% 60% C 20% 50% D 30% 15%

15、一个自然内，累计扣分满5分以上，7分（含7分）以下的，暂停社会保险服务医师服务资格3个月；（A）

A 5分以上，7分（含7分）B 6分以上，7分（含7分）C 5分以上，8分（含8分）D 5分以上，6分（含6分）

16、一个自然内，累计扣分满7分以上，9分（含9分）以下的，暂停社会保险服务医师服务资格6个月；累计扣分满10分的，暂停社会保险服务医师服务资格1年。（B）A 6，8 B 6，10 C 6，12 D 6，11

17、暂停社会保险服务医师资格期满恢复后____个月内被再次或多次暂停服务资格的，暂停服务期限在规定之外延长

1至____年。（A）

A 3 3 B 6 2 C 3 2 D 6 3 18、社会保险服务医师有下列情形之一的，每例扣1分：

（D）

A、不核实参保人员医疗保险证或医保卡等资料，发生冒名顶替门诊、住院治疗行为或核实参保人员信息有出入不及时纠正、上传的；

B、人为造成参保患者分解住院的；

C、允许参保人员挂床住院或降低住院标准，将参保人员收治住院的； D、医嘱及处方有变通收费、分解收费、乱收费现象，乱检查、重复检查,加重参保人员个人负担的；

19、社会保险服务医师有下列情形之一的，每例扣3分：

（B）

A、理解社保政策和管理规定不到位，导致参保人员上访，造成恶劣影响的；

B、拒绝或不配合社会保险经办机构审核检查的；

C、理解社保政策和管理规定不到位，导致参保人员上访，造成恶劣影响的；

D、利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费用药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的；

20、社会保险服务医师有下列情形的，每例扣当年全部积分（10分）：（A）

A通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名顶替住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗、工伤、生育保险基金的； B 隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的；

C 允许参保人员挂床住院或降低住院标准，将参保人员收治住院的；

D 拒收或推诿收治范围内参保病人的

21、社会保险服务医师每初始积分为10分，考核时根据本考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核，积分和扣分不跨累积。（B）

A 12 不跨 B 10 不跨

C 8 跨 D 9 跨

22、一个自然内，累计扣分5分（含5分）以下的，视情节轻重给予警告，通报批评或下达限期整改通知书；（D）A 6分（含6分）B 7分（含7分）C 8分（含8分）D 5分（含5分）

23、一个自然内，累计扣分满5分以上，7分（含7分）以下的，暂停社会保险服务医师服务资格3个月；（A）

A 5分以上，7分（含7分）B 6分以上，7分（含7分）C 5分以上，8分（含8分）D 5分以上，6分（含6分）

二、判断题

1、基本医疗保险统筹基金，是以所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入参保人员个人账户部分后剩余的部分为主组成的资金。（√）

2、基本医疗保险个人账户资金，主要用于支付本人发生的基本医疗费用中统筹基金支付的费用。（×）3、2012年统筹基金年累计最高支付限额为23万元。（×）

4、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。（√）

5、从业人员在起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例为：在一级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是90%和10%;在二级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是88%和12%；在三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是80%和20%。（×）

6、省社会保险行政部门会同省卫生行政部门制定基本医疗保险病种目录，分别列明应当由统筹基金支付医疗费的疾病、需批准后统筹基金方能支付医疗费的疾病和统筹基金不予支付医疗费的疾病。（√）

7、参保人在定点医疗机构门诊发生的基本医疗保险费用，可使用个人账户支付结算。（√）

8、年终结算时，全年发生的住院医疗费总额按实际发生额支付，全年发生的住院总费用超过次均定额的，超支部分按比例支付。（×）

9、市定点医疗机构应及时到社保经办机构办理职业医师新增、注销或信息变更业务；（√）

10、未取得社保服务医师资质的医师不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，其所涉及的相关医疗费用，医疗、工伤和生育保险基金按规定支付。（×）

11、医保服务医师在行医中有犯罪嫌疑的，移交司法机关追究刑事责任。（√）

12、社会保险经办机构定期汇总、分析定点医疗机构的诊疗数据，统计每个科室、每位医生的次均费用等各项医疗服务指标，以及定点医疗机构的违规情况。（√）

13、暂停社会保险服务医师资格期满恢复后3个月内被再次或多次暂停服务资格的，暂停服务期限在规定之外延长1至3年。（√）

14、社会保险经办机构对定点医疗机构应不定期地进行实地督查，了解医院管理情况，检查病历、处方、诊疗记录、实名就医情况等。（√）

15、社会保险经办机构对医保服务医师实行淘汰制管理。（×）

16、参保患者从入院到出院为一个住院人次，住院治疗不含主诊疾病治疗和相关并发症及治疗期间须控制病情的其他疾病治疗。（×）

17、因抢救需要使用目录以外的药品，医院申请社保经办审批后，可以按乙类药品支付，列入医院次均定额管理，但不能超过本次住院费用18%。（×）

18、《三亚市城镇从业人员基本医疗保险违规行为举报奖励办法》规定举报可以采用电话、传真、信函、网上或来访等方式。（√）

19、定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、支付项目及常用药品的价格等信息公开张贴，将属地城乡居民门诊支付情况定期公示（√）

20、定点医疗机构应为参保人建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。（√）

21、非异地居住人员和外派工作人员不转诊发生的医疗费统筹基金不予支付。（√）

22、我国的基本医疗保险制度具有广泛性、共济性、强制性的特点。（√）

23、基本医疗费用指符合基本医疗保险药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的药品和项目，简称基本费用。（×）

24、我市参保的用人单位，单位缴纳基本医疗保险费的费率为本单位从业人员月工资总额的6%，其从业人员缴纳基本医疗保险费费率为本人月工资总额的2%。（×）

25、社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。（√）

26、医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。（√）

27、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。（√）

28、已经列明应当由统筹基金支付医疗费的疾病，由定点医疗机构自行纳入统筹基金支付范围。（√）

29、少数适宜门诊治疗的已列入统筹基金支付医疗费的疾病，由社会保险经办机构批准后，其门诊医疗费由社会保险经办机构不纳入统筹基金支付范围。（×）

30、因病情严重住监护病房(复苏室、ICU、CCU等)的，病情缓解后应当转入普通病房;应当转入普通病房而未转入的，按基本医疗保险普通病房标准计费，超过标准的部分，统筹基金不予支付。（√）

31、根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知出院之日起一切费用由定点医疗机构负担；应当出院而定点医疗机构未通知住院者出院的，医疗费用由本人承担。（×）

32、定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目，事先无须征得参保人书面同意;未征得同意或虽经同意但有证据证明其违背参保人真实意愿的，社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用，用以补偿参保人已自付的医疗费。（×）

33、定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，超过参保人本次就医全部医疗费的15%的，社会保险经办机构应当对用药情况进行审核，发现明显不合理的，可以扣减定点医疗机构结算费用。（√）

34、社会保险行政部门应当制定医疗保险医疗服务质量考核办法，切实维护参保人正当医疗权益。（√）

35、由于医疗事故所增加的医疗费用，由定点医疗机构支付。（√）

36、参保人需转异地就诊的，应当由转出地定点医疗机构提出转诊建议，其医疗费用按条例规定支付。（×）

37、依据病情应当转诊而定点医疗机构不予转诊贻误病情的，定点医疗机构应当承担责任。（√）

38、社会保险服务医师，是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构执业并经社会保险经办机构登记备案的医务人员。（√）

39、市社会保险经办机构负责对市定点医疗机构的医保服务医师的考核和日常管理工作。（√）

40、社会保险服务医师不实行登记备案制度。定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，由所在定点医疗机构在当地社会保险经办机构登记备案，取得社会保险服务医师服务资格。（×）

41、定点医疗机构、社保服务医师要严格执行《社会保险法》有关规定，公开诊疗项目、服务价格，对诊疗方案实行告知制度，合理检查、合理用药，主动接受社会监督。（√）

42、按病种付费的住院病人，列入普通疾病住院次均费用定额管理、新开展的大型治疗项目（医院申请，报经社保经办机构审核后）实行单列管理，当年不列入住院次均费用统计。（×）

43、参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构直接结算。（√）

44、社会保险服务医师退休时，所在定点医疗机构应及时到当地社会保险经办机构办理备案注销手续，终止其社会保险服务医师资格；继续在定点医疗机构执业的，无重新登记备案。（×）

45、经卫生行政部门许可多点执业的医师，其所在的定点医疗机构要在当地社会保险经办机构登记备案。（√）

46、未取得和被取消社会保险服务医师服务资格的人员，定点医疗机构不得安排其从事社会保险有关的服务岗位（急诊、急救除外）。（√）

47、定点医疗机构在社会保险经办机构指导下具体负责本单位社会保险服务医师培训、考核和日常管理工作。（√）

48、社会保险经办机构建立社会保险服务医师动态管理机制，开展对社会保险服务医师服务行为的考核。在协议期间社会保险服务医师考核实行违规行为积分不累计制度。（×）

49、社会保险服务医师每初始积分为10分，考核时根据本考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核，积分和扣分不跨累积。（√）

50、社会保险服务医师被暂停社会保险服务资格不可跨执行。（×）

51、定点医疗机构要妥善做好医保患者治疗交接工作，不得延误治疗。（√）

52、社会保险服务医师管理不纳入定点医疗机构服务协议管理范围。（×）

53、对社会保险经办机构作出的处罚决定存在异议的，可在接到告知后的10个工作日内向社会保险经办机构提出申诉。具体规定另行制定。（×）

54、我市自2013年1月1日起参保从业人员和退休人员办理省内异地就医结算业务时，凭本人《医疗证》、身份证到省内定点医疗机构就医结算，无需再办理转诊手续。（√）

55、目前与三亚联网的省内异地定点医院：海南省人民医院、海南省农垦总局医院、海南省中医院、海南医学院附属医院、海南眼科医院、海南现代男科医院、海南博德精神病院、海南平山医院。（√）

56、医保病人入院前1周内，在收治定点医疗机构所做的门诊检查化验费，列入当次住院费用支付。病人入院后，收治科室不得重复做门

诊检查化验项目，并实行上级或同级医疗机构检查化验结果互认制度，不得重复检查。（√）

57、对医保病人实行身份核实管理：门诊医生核实，住院登记核实，收治科室核实，医保科室查房核实。（√）

58、各定点医疗机构要建立医生（护理）工作站，应保留医嘱（护理）工作记录的可追溯性，参保人员入院时，无正当理由定点医院须当日完成入院信息录入，当日治疗费用明细应及时上传（特殊情况不超过三天），确保信息数据的及时性、准确性、真实性和完整性。（√）

59、建立优秀社会保险服务医师表彰奖励制度，由定点医疗机构组织考评。（×）

60、定点医疗机构要把社会保险服务医师贯彻执行医疗、工伤、生育保险政策、履行服务协议、提供医保服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其考核、工资待遇等挂钩。（√）

61、定点医疗机构应按要求为参保人建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。（√）

62、定点医疗机构应保证参保人知情权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立自费项目参保患者知情确认制度。可以要求住院患者到门诊缴费或药店购药。（×）

63、定点医疗机构应优先和合理使用基本医疗保险药品目录范围内的药品。（√）

64、门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。（√）

65、定点医疗机构购入药品及耗材，保存真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存购销凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。（√）

66、定点医疗机构应当建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度，永久保存并按规定向患者提供使用记录，使用一次性体内放置材料，在手术记录中要保存条形码以备核查。（√）

67、在医疗费用信息及清单中，使用进口材料的须注明“进口”，自费项目须标明“自费”，药品须标注甲、乙类。（√）

68、参保人员住院时乙方收取住院押金不得超过预计医疗费用总额的40%。（×）

69、按政策应由个人支付的部分，出院即时结算，乙方应开具专用收据。（√）

70、定点医疗机构应根据国家有关法律法规以及本协议为甲方参保人员提供合理、必要的医疗服务，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，并为参保人员就医提供方便。（√）

三、问答题

1、哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？

答：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

2、定点医疗机构有下列行为之一的，社会保险经办机构应当依照规定予以处理：

答：(一)拒收符合统筹基金支付条件的参保人住院治疗的;(二)违背合理检查、合理用药、合理治疗规范的;(三)迫使未达到出院条件的参保人出院的。

3、为什么医疗保险要实行定点医疗机构管理？

答：基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出的要求。实行定点医疗机构管理，有利于促进医疗机构提高服务质量，降低医疗成本，控制医疗费用过

快增长，保障参保人员的医疗消费利益，保证医疗保险基金收支平衡。

4、申报社保服务医师须具备的条件？

答：

（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，按规定注册并在定点医疗机构执业；

（二）熟悉基本医疗、工伤、生育保险政策，熟练掌握医疗、工伤、生育保险用药和诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定，自觉履行定点服务协议；

（三）近两年来在执业过程中没有违反有关规定的记录；

（四）与社会保险经办机构签订《社会保险定点医疗机构社会保险服务医师服务协议》。

5、根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》和《海南省国家公务员医疗补助办法》规定，哪些疾病在门诊治疗的专项医疗费用，符合基本医疗保险药品范围、诊疗项目及收费标准的，由基本医疗保险统筹基金和国家公务员医疗补助资金按规定支付？ 答：

1、各种恶性肿瘤（放疗、化疗）

2、慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗）

3、器官移植术后（抗排异治疗）

4、脑中风（偏瘫）

5、帕金森氏综合症

6、高血压（Ⅲ期）

7、糖尿病（并发症）

8、再生障碍性贫血

9、精神病

10、结核病（活动期）

11、老年性白内障（晶体植入治疗）

12、肝胆、泌尿系统结石（震波碎石治疗）

13、肝硬化（失代偿期）

6、社保医师如何执行医疗保险政策规定？

答：一要熟悉医疗、工伤、生育保险政策规定，严格执行国家基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的约定。不得将不属于社会医疗保险基金支付的费用纳入社会医疗保险基金支付。

二要认真核对参保人员身份，不得发生冒名门诊、冒名住院现象。三要坚持“首诊”负责制，不得推诿、拒收参保人员，诱导参保人员住院，不得以各种借口要求参保人员提前或延迟出院。四要按《病历书写基本规范》书写门诊、住院病历。对意外伤害就诊的参保人员，应仔细询问、如实记载受伤原因和经过。不得伪造病历、处方、检查（化验）报告单等医疗文书。

五要坚持“因病施治”原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行《处方管理办法》。出具的处方要签名并加盖专用章。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。

六要恪守诚信，规范操作。不得弄虚作假、骗取医疗保险基金。

7、您对定点医疗机构的管理有何好的意见和建议？

城乡医疗保险业务知识培训部分

单选题：

1、城乡居民参保缴费时间为每年______，逾期不得补缴。(D)A：1--3月 B：4--6月 C：7--9月 D：10—12月

2、从2012年起，我市城乡居民一档成年人筹资标准每人每年400元，其中个人缴费____元；二档成年人和未成年人筹资标准每人每年320元，其中个人缴费____元。(A)A：120 50 B：100 30 C：120 30 D：100 50

3、在一个结算内，按照一档筹资标准缴费的，一级医院不设起付标准，支付比例为____%，二级医院起付标准250元，支付比例为____%，三级医院起付标准350元，支付比例为____%，最高支付限额为15万元。(C)A：90，75，60 B：80，60，50 C：90，80，65 D：90，85，50

4、在一个结算内，按照二档筹资标准缴费的，一级医院不设起付标准，支付比例为____%，二级医院起付标准300元，支付比例为____%，三级医院起付标准450元，支付比例为____%，最高支付限额为10万元。(B)A：80，60，50 B：85，70，55 C：80，65，50 D：85，65，55

5、参保城乡居民因病情需要转至上一级医疗机构治疗的，由市级定点医疗机构出具转院证明，并到市社会保险经办机构办理转诊手续，未办理转诊手续的，其符合规定的住院费用一档按___%、二档按___%给予支付。（B）

A：35，30 B：40，35 C:45，40 D：40，30

6、城乡居民基本医疗保险普通门诊费用，其支付不设起付线，不限定支付次数，符合规定的医疗费用，按50%给予支付，一档每人最高支付限额为____元,二档每人最高支付限额为____元。（C）A：200，150 B：100，60 C:250,200 D:250,150

7、使用纯中药和中医诊疗技术治疗疾病的费用，其支付比例在同类医疗机构支付比例的基础上提高____个百分点。（A）A:10 B:20 C:30 D:40

8、因交通事故和其它意外伤害死亡的参保未成年人，经辖区公安机关确认为非违法犯罪的，由统筹基金一次性支付____万元,不计入最高支付限额。(D)A:5 B:4 C:3 D：2

9、提高重大疾病住院补偿标准（包括儿童重大疾病）：二级定点医院提高到____%、三级医院提高到____%，最高支付限额提高到____万元。重大疾病不分缴费档次，均按此标准补偿。(B)A:75,80,15 B:85,80,20 C:80,80,15 D:75,60,12

10、在卫生院、社区卫生服务中心站、农场医院中，一般诊疗费收费标准为每门诊人次10元。其中城乡居民参保人员每门诊人次报销___元,个人自付___元。(B)A:7 , 3 B:8 , 2 C:5 , 5 D:6 , 4

11、在村卫生室设立一般诊疗费，收费标准为每门诊人次3元，其中城乡居民参保人员每门诊人次报销___元,个人自付___元。(C)A:2 , 1 B：1.5，1.5 C:2.5,0.5 D:1，2 12、2011年___月1日起，全市所有城乡居民基本医疗保险定点村卫生室实施国家基本药物制度。（D）A：6 B:8 C:10 D:12

13、将门诊小手术纳入城乡居民基本医疗保险支付补偿。门诊小手术是指一些较轻微的疾病，在门诊即可做的手术，包括眼科、耳鼻喉科、耳鼻喉科、儿外、胆道镜等以前需要住院手术，现在改在门诊能进行的手术，纳入统筹基金补偿。其补偿范围、起付标准、支付比例等执行与________相同标准。（C）

A：普通门诊

B：特殊门诊病种 C：住院手术 D：病种定额

14、参保城乡居民从参保缴费后的次年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇；从未参加本市城乡居民基本医疗保险的大中专学校新生（含高等院校、中专、技校学生）参保缴费后，从新生入学起至次年__________享受医疗保险待遇。（D）

A：3月31日 B：6月31日 C：9月31日 D：12月31日

15、符合计划生育政策、已领取生育服务证得参保产妇，在住院分娩时所发生的符合规定的医疗费用纳入住院统筹基金支付范围，按城乡居民基本医疗保险待遇标准支付。参保孕妇在参保缴费截止日后分娩的，其婴儿的医疗保险待遇按_____的待遇标准执行，但母婴两人享受的统筹基金支付总额不能超过其母亲的最高支付限额。（A）A：母亲 B：父亲 C：爷爷 D：奶奶

16、参保城乡居民可以自由选择市内定点医疗机构治疗，因急诊或抢救的，可以在就近具备条件的医院治疗，但必须在____日内向市社会保险经办机构报告并办理相关手续。（C）

A：5日 B：10日 C：7日 D：3日

17、建立门诊处方额控制制度。城乡居民基本医疗保险年次均门诊费用，卫生院不得超过35元，单次门诊处方不超过___元；村卫生院门诊病人次均医疗费用不超过20元，单次门诊处方费用不超过___元。（A）

A：100，60 B：80，50 C：60，60 D：70，40 多选题：

1、那些人可以参加城乡居民基本医疗保险？（A B C D E）

A：具有本市户籍，未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民（含农垦居民）

B：本市各高校、中等专业学校、中小学校在校学生和少年儿童

C：经市政府批准，参加城镇从业人员基本医疗保险确有困难的关闭破产企业退休人员和困难单位职工

D：未加城镇从业人员基本医疗保险的灵活就业人员

E：在本市暂住一年以上，且参加城镇从业人员基本医疗保险确有困难的农民工 2、0—14岁参保儿童重大疾病包括：（A B C D E）

A：地中海贫血

B：先天性房间隔、室间隔缺损

C：先天性动脉导管未闭

D：先天性肺动脉瓣狭窄

E：急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病

3、扩大重大疾病范围：将_____、_____、______和______纳入重大疾病范围，实行病种限价。（A B C D）

A：乳腺癌

B：宫颈癌

C：重性精神疾病

D：艾滋病病人机会性感染治疗

4、因_______、误伤和其它意外伤害有责任人承担的医疗费用，________、__________以及犯罪发生的医疗费用，_________发生的医疗费用和医疗事故或民事、刑事伤害发生的医疗费用，统筹基金不予支付。（A B C D）

A：交通事故 B：打架斗殴 C：吸毒或注射毒品 D：自杀、自残

5、参保城乡居民享有下列权利：（A、B、C）

A：享受定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育和建立健康档案等卫生服务

B：享受本方法规定的城乡居民基本医疗保险待遇

C：享有城乡居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利

6、参保城乡居民应承担以下义务：（A、B、C、D、E）A：及时、足额缴纳参保费用

B：遵守城乡居民基本医疗保险有关规定和定点医疗机构有关规章制度

C：配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用 D：不得借用或转借《城乡居民基本医疗保险证》 E：不得挂床住院和弄虚作假等

7、城乡居民基本医疗保险基金由下列各项构成：（A、B、C、D、E）A：城乡居民缴纳的基本医疗保险费 B：政府补助资金 C：社会捐助资金 D：利息收入 E：其他收入

8、下列门诊情况，城乡居民普通门诊基金不予支付：（A、B、C、D、E）

A：在市级、省级定点医疗机构，市外定点医疗机构和非定点医疗机构所发生的普通门诊费 B：与疾病无关的检查费、药品费

C：非目录药品费、诊疗项目费、超出省医疗服务价格费 D：处方书写不符合规范要求 E：无患者签名

9、下列那些困难人群所需的个人缴费部分，按一档标准参保缴费，由财政全额负担：(A、B、C、D)A：重度残疾 B：享受低保待遇 C：特殊困难家庭人员

D：城镇低收入60周岁以上的老年人

10、参保城乡居民在定点医疗服务机构就医，其医疗费用应当符合本省城乡居民基本医疗保险_________、_________和___________的管理规定。（A、B、C）A：药品目录 B：诊疗项目目录 C：医疗服务设施目录 填空题：

1、定点医疗服务机构在收治参保城乡居民时，应当坚持先_____、______，_______的原则（急诊除外）答案：验证、登记、后处置

2、定点医疗服务机构应尊重患者或其家属的知情权。在使用______，_______，_________等项目时，应事前告知并征得患者或其家属同意；同时主动提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其家属了解费用开

支情况。

答案：自费项目、贵重药品、大型和特殊检查诊疗

3、建立_______制度。市社会保险经办机构每月从定点医疗机构的结算费用中预留8%的医疗质量保证金，待年终考核时根据考核结果予以返还。

答案：医疗质量保证金

4、定点医疗机构违反城乡居民基本医疗保险政策及本方法有关规定的，市社会保险经办机构应及时查处，并根据有关规定和服务协议给予_____、_____、和______；情节严重的，终止医疗服务协议。答案：通报、警告、经济处罚

5、每年____对各定点医疗机构上一的医疗服务质量进行考核。答案：年初

6、参保居民凭_________、__________到门诊统筹定点医疗机构门诊就诊，其一般门诊费由门诊统筹定点医疗机构按支付标准即时垫付支付。

答案：城乡居民基本医疗保险证、户口薄或身份证

7、各门诊统筹定点医疗机构统一使用《__________》，处方必填项目要填写完整，符合规定要求。尤其要有患者签名按手印确认，有通讯联系电话的留下通讯方式备查。

答案：三亚市城乡居民基本医疗保险门诊统筹处方

工伤保险试题部分

1、新修订《工伤保险条例》正式实施日期为（B）A 2010年12月8日 B 2010年12月20日 C 2011年1月1日

2、职工受到事故伤害后，应由谁在工伤事故发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起多长时间内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请（A）A 由所在单位在３０日内提出申请

B 由工伤职工或者其直系亲属、工会组织在一年内提出申请 C 由工伤职工或者其直系亲属、工会组织在３０日内提出申请

3、用人单位不参加工伤保险的应该如何处理（A）A 由劳动保障行政部门责令改正 B 由当地人民政府责令改正 C 由企业主管部门批评改正

4、职工应该到哪种医疗卫生机构进行职业病诊断（B）A 任何一家卫生医疗机构都可以

B 用人单位所在地或者本人居住地、经省级以上人民政府卫生行政部门批准的、具有职业病诊断资格的医疗卫生机构

C 用人单位所在地或者本人居住地、经省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构

5、用人单位、工伤职工或者其直系亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险支出的，应当承担什么责任（A）

Ａ 由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额１倍以上３倍以下的罚款

Ｂ 情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任 Ｃ 停发工伤职工原应该享受的工伤保险相关待遇

6、下面哪些费用属于工伤保险基金支付范围（A、B）A 职工住院治疗的伙食补助费

B 经工伤保险经办机构批准，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通费、食宿费 C 治疗非工伤引发的疾病

7、劳动能力鉴定的伤残等级一共分为几级，最轻是几级，最重是几级（B）

A 分为1-8级，最重为第1级，最轻为第8级 B 分为1-10级，最重为第1级，最轻为第10级 C 分为1-10级，最重为第10级，最轻为第1级

8、劳动保障行政部门应在受理工伤认定多少日内作出工伤认定决定（A）A ６０日内 B ３０日内 C ２０日内

9、职工发生工伤，在什么情况下需要进行劳动能力鉴定（C）

A 只要发生工伤就要进行劳动能力鉴定 B 一发生工伤就应当立即进行劳动能力鉴定

C 发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定

10、用人单位未参加工伤保险，工伤职工的工伤待遇由谁支付（C）

A 社会保险经办机构

B 工伤职工个人或者其直系亲属自己负担 C 用人单位

生育保险试题部分

1、生育保险按本单位从业人员月缴费工资总额（0.6%）费率缴费，个人不用缴纳。

2、从业人员享受生育保险待遇，应当符合国家和本省计划生育的有关规定，必须累计缴费满（12个）月以上，才能享受。

3、生育保险坚持（合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费）的原则，建立反欺诈、防风险制度。

4、生育保险待遇包括：生育津贴、（生育及其并发症医疗费用、计划生育手术医疗费）；法律、法规和省政府规定的其他项目费用。

5、参保人到定点医疗机构住院分娩和施行计划生育手术时，须提供（身份证、生育服务证）及社保经办机构的其他材料。

6、定点医疗服务机构使用（自费药品、诊疗项目）的费用，超过参保人本次就医全部医疗费的（15%）的，社会保险经办机

构对用药情况情况进行审核，发现明显不合理的，可以（扣减定点医疗机构结算费用）。

7、从业人员享受二胎生育保险待遇时，应持有（县级以上人民政府人口和计划生育行政部门颁发的二胎《生育服务证》），方可享受《条例》规定的生育保险待遇。

8、因生育或者计划生育手术引起的（并发症）的医疗费用，由生育保险基金支付。非因生育或者计划生育手术（引起的疾病所发生的医疗费用），生育保险基金（不予支付）。

9、因医疗事故发生的生育医疗费，生育保险基金（不予支付）。

10、从业人员放置及取出宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术等实施计划生育手术符合规定的医疗费用，由生育保险基金按（定额）标准支付。

第三篇：上半年医疗、工伤、生育保险工作总结

上半年医疗、工伤、生育保险工作总

结

2014年医疗工伤生育保险科工作总结

07，在局党组的领导和有关部门重视和关心支持下，我们不断加强自身建设，以“十七”重要的思想为指导，认真贯彻落实全市劳动和社会保障工作会议精神，坚持以人为本，全面提高管理服务水平，与时俱进、开拓创新，结合我县医疗保险工作实际，积极探索、大胆实践、勤奋工作，各项工作目标实现“时间过、任务过”。

一、目标任务完成情况、医疗保险。截止12月底.全县参

保职工达17912人；其中在职13223人，退休4689人；离休人员131人。新参保人数3063人，终止医疗保险90人送报人1516人次。医疗保险扩面新增2973人，完成全年任务的90%；累计接纳参保职工就医166531人次。、工伤保险。截止12月底，工伤保险参保职工17097人。工伤保险扩面新增6179人；工伤保险发生工伤事故17起，已认定23起，其中工亡0起，已赔付12万余元，供养遗属10名，其余正在调查中。、生育保险。截止12月底,生育保险参保职工4278人。生育保险扩面新增825人，完成全年任务的100%。生育保险费用报销21人次51000万元。、农村新型合作医疗。农医保报销6600人次。平均每月结算550人次。

二、重点工作完成情况、加强自身建设，以人为本，提高服务水平。在人员不足的情况下，高素质的队伍是医疗保险工作顺利开展的需

要。为此，我们全面提高工作人员的政治和业务素质，加强学习培训，增强为参保职工服务的本领。

1、加强学习，增强本科人员的素质，能够熟练地掌握和运用医疗、工伤、生育保险行政执法知识，准确理解和执行有关法律法规和规章，准确理解和执行局领导的决定，维护法令和政令的畅通和行政执法的公信力。增强工作责任心，实事求是，公正执法，严格执法，清正廉洁，不谋私利。

2、对外树立好形象。首先是执法行为要规范，提高办事效率，敢于坚持正确的意见；其次是严格约束各种职务外活动，杜绝与社会公德相违背的、可能影响公正履行执法职责的不良嗜好。

3、转变工作作风。为体现服务，认真倾听群众呼声，接受群众咨询，面对面进行医保政策宣传，及时研究解决参保职工在医疗保险实施过程中遇到的困难和问题。还设立意见箱，广泛听取社会各界的意见和建议，自觉接受社会舆论的监督，在广大参保职工中树立起文明服务新形

象，体现以人为本的管理理念。、加大宣传力度，促进扩面征缴。医疗保险的开展离不开宣传工作，医保中心把强化政策宣传作为推动医保工作健康发展的龙头，紧密结合业务工作实际，以贴近和服务于广大干部职工为着力点，采取编印发放《泰顺县工伤保险宣传》等手册、以会代训、开展医保政策宣传等形式，全方位、立体式进行宣传。在此基础上，争取县政府的大力支持，把扩面征缴纳入到政府目标管理体系，细化任务，层层分解，确保责任到位，工作到位，落实到位。在医保中心内部实行目标责任制，把全年任务细化分解到工作人员，形成“人人肩上有压力，千斤重担大家挑”的工作氛围，最大限度的调动了工作人员的主动性和创造性。、严格审查定点单位，引进竞争机制。对已定点的定点医疗机构和药店，实行严格审查及严格把关制度。进一步完善协议管理，积极探索激励医疗机构

共同控制医疗费用的结算管理办法，探索反欺诈长效机制，确保制度的稳健运行。在此基础上，逐步实现工作重心由保基金平衡向保参保人员医疗需求的转变，以满足广大参保人员的医疗需求，真正体现“以人为本”。、大力宣传工伤保险政策，到工厂、工地、车间面对面的给厂长、业主、工人宣传工伤保险的优越性和实质性，实实在在让厂长、业主、工人得到实惠。我们以情为民所系的精神，不断提高服务水平，急患者所急，想患者所想，把为人民服务落实在每一个工作环节上。、对异地离退休人员现场报销。在领导的带领下我们工作人员到异地对离退休人员进行现场报销。医疗保险所周到细致的服务受到了市领导的好评和参保患者及其家属的赞誉。

三、存在问题、医疗保险经办人员少而对政策的宣传力度不够大，形式单一不够新颖，覆盖面小，基金总量不大，抗风险能力

不强。、参保人员个人医疗负担仍相对较重。、医药卫生体制改革滞后，医保控制医疗费用的难度大。、进一步加强对“两个定点”的监督管理和医、保、患三者关系的协调，加大定点机构、参保单位的信息交流力度，保证经办机构、定点机构和参保单位之间的信息及时互通，更好地为参保人员服务，确保他们的医疗待遇。、多层次医疗保障体系尚未完全建立，医疗保险覆盖面

还比较窄，征缴扩面有待于深入。

医疗保险科

二〇一四年二月十五日

第四篇：市医疗工伤生育保险管理服务中心先进集体材料

**市医疗工伤生育保险管理服务中心具体承办全市医疗、工伤、生育三项保险待遇支付。现有职工36人，其中本科以上职工占95%，是一支能打硬仗的高素质团队。作为政府面向社会、面向群众的基层服务窗口，中心在市委、市政府高度重视和社会各界的大力支持下，全体职工拼搏奉献，开拓创新，积极推动三项保险事业发展，诸多工作在全省乃至全国取得突

破并保持领先，得到了国家人力资源保障部、省劳动保障厅的充分肯定。2007年7月在全国城镇居民基本医疗保险工作会议上，我市作典型发言，受到温家宝总理的肯定和赞许，并被评为“2007中国十大地方公共决策试验”。

2009年1月20日，市委书记**在中央电台全国文明城市评选节目中专门介绍了我市居民医疗保险工作，社会各界反响热烈，全国各地先后组织医保工作考察团近千人次来我市考察学习，其成功做法已成为全国多个城市实施城镇居民医保的“样本”。截至2008年12月，我市三项保险参保人数达100.57万人次，累计支付各项保险费用9.8亿元，有力地保障了参保人员基本权益，对维护社会稳定、促进经济发展起到了积极作用。

在保持业务工作领先的同时，中心不断加强精神文明建设，打造特色管理和服务品牌，连续多年被市委、市政府、团市委和市直工委授予“先进基层党组织”、“文明单位”、“文明窗口”、“青年文明号”、“五好党支部”、“四优”文明单位和“精神文明先进单位”称号。2007年，中心分别被劳动保障部和省劳动保障厅授予“全国劳动保障系统优质服务窗口”和“全省劳动保障系统优质服务窗口”。

一、建全文明规范、高效便捷的服务机制

为切实做好优质服务工作，中心高举邓小平理论和“三个代表”重要思想伟大旗帜，全面落实科学发展观，不断深化服务理念，健全服务机制。

一是深入开展职业道德教育。通过开展“学习先进模范”、“职业道德演讲”等形式，号召全体职工积极发扬求真务实、严谨细致的工作作风，认真对待参保患者的每一份费用清单、每一份病种申请，仔细甄别，务求真实、完整，既要让参保人员充分享受到政策规定的待遇，又要体现执行政策的严肃性。

二是大力开展业务知识学习。中心坚持每月第一个周六为“学习日”，制定了周密的学习制度，对全体职工提出了本科学历要求，采取激励、互助等方式增强学习效果。中心还定期选派同志参加各类业务培训班，从各方面创造条件，提高每一位工作人员的素质。几年来，中心职工共撰写各类研究论文97篇，被省以上媒体采用42篇，被《中国劳动保障报》、《中国医疗保险》、《中国社会保障》等专业刊物采用21篇，2篇被中国社会保险学会评为“优秀论文”，为推进我市三项保险事业跨越式发展提供了智力保障。

三是强化党风廉政建设。中心从强化全体职工责任意识入手，坚持把落实党风廉政责任制与作风建设紧密结合起来，与各科室签定了党风廉政建设责任书，形成了一级抓一级，层层抓落实的责任制网络，使党风廉政教育、作风建设成为中心一项经常性工作。在工作中，凡涉及基金稽核和费用报销、经费使用等敏感问题，中心领导做好表率，坚持做到不说情、不批条，一切按章办事。领导作风廉政为职工们做出榜样，中心自成立以来未发生一起重大经济犯罪案件和社会治安重大刑事案件，也未出现违反计划生育政策问题。

四是开展“五心”服务。由于医疗、工伤、生育三项保险服务对象主要是患病、工伤等弱势群体，他们在遭受疾病或意外伤害后，情绪低落，甚至极易冲动。为此，中心深入开展了以“爱心、关心、细心、热心、耐心”为内容的“五心”级服务，设立“共产党员模范服务岗”，积极营造争先、创优的良好氛围。

五是丰富便民服务手段。中心不断创新工作机制，在全省率先将慢性病门诊结算由医院拓展到药店，并积极开展慢性病进社区试点管理工作；专门安排机构服务异地人员帐户提现和费用报销，梳理业务流程，提高办事效率，减少参保人员为办理业务的奔波之苦，“排队报销”的现象成为历史。

二、建立环境优美、科学有序的服务管理平台

着眼于提高服务水平，适应人们生活方式的新变化、思想活动的新特点，中心不断丰富工作手段，打造科学有序的管理服务平台。

一是加大硬件投入。2005年，我市将建立社会保险综合服务大厅作为政府为民办实事项目，投资1000多万元，建立了功能齐全、环境优美的社会保险综合服务大厅。大厅一楼为医疗、工伤、生育三项保险服务区域，面积1500平方米，分为服务区、休息区和办公区。服务区设有打字、复印、免费茶水、雨具、老花镜等便民设施，休息区摆放坐

椅、写字台，办公区配置2座大型电子显示屏、6台触摸屏、24条滚动电子屏等设备，用于发布和查询各类政策信息。

二是建立信息化管理平台。着眼为参保人员提供便捷高效的服务，中心大力加强网络建设，依托信息中心投入2400万元建立了具有8台小型机、10台服务器的现代化信息管理平台，170余家定点单位遍布全市各街道社区，全市参保

人员均能方便持卡就医、网络结算。

三是建立“一站式”服务平台。为提高办事效率，方便参保人员，中心专门设立了综合服务台，制定值班长制度，中层干部每天轮流值守，为参保人员答疑解惑、引导服务。同时，根据业务流程设置了城镇职工医疗、城镇居民医疗、工伤保险、生育保险、基金结算、大病救助和费用核报7个服务区、14个服务窗口，形成了三项保险政策咨询、待遇审核和支付、大病救助的“一站式”服务平台。

四是加强内部管理健全规章制度。中心不断完善服务体系，建立健全了服务承诺、首问负责、一次性告知、限时办结、补位工作、离岗告示、否定报备等二十项工作制度。“微笑服务、统一挂牌、统一着装、使用文明用语”已成为中心工作人员自觉遵守的行为准则。中心认真做好事务公开，向参保人员免费提供三项保险办事程序和健康知识手册。开通了医保网站，将各项保险服务指南、工作流程统一制作公示栏，制作了工作人员公开监督栏，设立了投诉电话、监督箱，接受群众监督。同时，把提高内控执行力作为中心能力建设的重要内容，科学设置工作岗位和多级控制制度，从源头上杜绝了基金违规违纪问题的发生。

五是加强定点单位监管。在坚持每对定点医疗机构重点检查、日常巡查、突击抽查150次，网络抽查病历30万人次的基础上，在全省率先建立了定点单位分类管理制度，引入了末位淘汰机制，先后出台《医疗工伤生育保险处方医师管理办法》、《**市基本医疗保险违规行为举报奖励办法（试行）》和《医疗工伤生育保险义务监督员管理办法》等办法，进一步促使定点单位加强主动管理，为参保人员开展优质服务，减少保险基金不合理支出。这一做法被劳动和社会保障部向全国推广。

三、打造保障有力、人民满意的工作业绩

中心以帮助参保群众解决实际困难为出发点，坚持以人为本，顺应城乡一体化发展趋势，不断开拓创新，打造保障有力、人民满意的工作业绩。

一是不断完善职工基本医疗保险制度。几年来，为切实保障职工基本医疗待遇，我市在确保基金收支平衡的前提下，采取取消乙类药品个人自付、降低起付线、提高报销比例、扩大门诊慢性病种类等措施，不断调整提高职工的医疗待遇水平。几年来职工医保参保人员基本医疗费用个人负担比例维持在16%左右。

二是率先建立城镇居民医疗保险制度。为解决城镇居民医疗保障真空的难题，市委市政府于2006年将建立城镇居民医疗保险制度列为当年为民办实事项目之一，采取个人缴费与市、区政府资助相结合的办法，把市区全日制大中小学在校学生、婴幼儿以及其他城镇居民全部纳入居民基本医疗保险范围，在我省率先建立起城镇居民基本医疗保险制度，使我市基本医疗保险制度改革取得历史性突破，当年参保居民达9.45万人。该项工作受到了国务院高度关注，温家宝总理、吴仪副总理亲自听取了我市工作经验汇报，并将我市列为全国首批城镇居民医疗保险试点城市之一。目前，参保居民已经达到28.02万人，参保人员基本医疗费用基金平均报销比例达59%。

三是建立完善多层次医疗保障制度。我市在城镇职工和居民基本医疗保险实现全覆盖的基础上，着力解决患重大疾病参保人员个人负担过重的问题，2008年出台了大病医疗补助制度，即参保人员基本医疗个人负担超2000元以上部分可享受50-70%的补助。该补助制度与公务员医疗补助作为基本医疗保险的补充，形成我市多层次医疗保障制度。实施大病补贴后我市职工和居民医保个人负担比例将分别再下降6%和18%。

四是探索建立城乡居民一体化医疗保险体系。2008年11月，我市出台了《关于建立城乡一体化基本医疗保障体系的实施意见》，按照“制度全覆盖、筹资多渠道、保障分层次、政策可衔接、管理趋统一”的原则，在不增加农民个人交费和财政补贴标准的基础上，将新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度进行整合。通过整合两项制度，一是在我市形成了统一的、可选择、可转换的城乡一体化医疗保障制度，避免了以往“重复参保、重复享受、财政重复补贴”问题。二是加大了行政执行力，解决了目前费用结算中定点医疗机构与多个管理部门同时结算和参保个人与各个经办机构分头结算的矛盾，提高了工作效率。三是通过共享定点医疗资源，农村居民就医更加方便。四是通过均衡医疗保险待遇，农村居民参加居民医保后可享受待遇水平较高的居民医疗待遇。今年，我市农村居民参加居民医疗保险人数达到10.47万人，参保率达99.6%。

五是构建和谐的“医患保”三者关系。为保障医疗保障制度的平稳运行，我市不断完善基本医疗保险管理制度。一是积极推行医疗保险管理的规范化、制度化建设。组建全市医疗保险专家委员会，明确门诊慢性病的鉴定和确认标准，规范医疗费用支付范围。率先以“准入法”制定医疗保险诊疗服务项目目录，改变了以往诊疗服务项目目录采用“排除法”导致的基金支付范围界限不明确等难题。二是不断探索科学合理的医疗费用结算模式。根据基金收支情况，我市及时调整住院结算办法，保证基金平稳运行，遏制过度医疗行为，积极推行住院医疗费用单病种结算，并将33种规定病种门诊购药范围放宽到定点药店结算，达到了降低参保人员负担，节约统筹基金支出的目的。将住院结算办法由最初的“定额结算、大额补贴”方式完善为“总额控制、定额结算、大额补贴、单病管理”的综合模式，不仅有效地保证了医保基金安全，使其最大限度地用于医疗消费之中。几年来，在基本医疗药品目录不断放宽、新增诊疗项目不断扩大以及人口老年化等不利因素下，我市连续多年实现了职工医保住院率控制在8%左右，居民医保住院率控制在4%左右。基本医疗费用个人负担比例维持在较低水平，并有效遏制了医疗费用过快增长，使参保患者充分享受到保障又降低了个人负担。定点医疗机构也受益于医保事业的发展，取得长足进步。

下一步，我们将进一步增强服务意识，优化、简化办事程序，坚持把以人为本、服务人民作为创建工作的出发点和归宿，努力为广大参保人员提供优质、高效、便捷的服务。同时，将着眼医疗、工伤、生育三项保险事业可持续性发展，深入推动三项保险事业改革，进一步完善三项保险政策，深入推动城乡一体化基本医疗保障体系建设，为建立和谐**做出积极的贡献。

第五篇：[劳动局]2010年医疗工伤生育保险工作计划

[劳动局]2010年医疗工伤生育保险工作计划

一、全力以赴推动医改有关工作

通过强化措施，突出重点，加快扩大医疗保险覆盖面，2010年城镇医疗保险参保总人数达到16、5万人以上，将参保率巩固在90%以上；调整完善政策，健全二次医保补助制度，依托社区等基层卫生服务机构，开展门诊医疗统筹试点，努力提高参保人员受益面和满意度，使城镇职工医保、城镇居民医保报销比例分别达到78%、52%以上；进一步健全制度，探索异地就医和医保关系转移接续办法，合理控制基金结余，规范医疗保险管理服务；探索建立新的医疗服务成本控制机制，全程参与医保药品、医用材料的招标配送，发挥医疗保障对医疗费用的监控作用；积极探索整合城乡医保制度、统一机构的有效办法，解决二元分割、标准多样、待遇不一，政策之间不衔接、不协调、不接轨等问题，力争医疗保障城乡统筹工作取得实质性突破；重视协调沟通，积极参与和推动其他医改相关工作。

二、全面解决好困难企业职工参加医保问题

根据四部委《关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》精神和省政府批准的工作方案，联合财政、国资、监察等部门开展专门督查，落实地方政府责任，落实地方配套资金，精心组织参保工作，确保将中央在州和中央下放我州政策性关闭破产国有企业退休人员、全州地方依法关闭破产的国有和已参加基本养老保险的集体企业退休人员全部纳入属地职工医保，同时做好中央补助资金结算和迎检工作。在此基础上，通过降低参保费率，从同级财政借资、社会保险补贴等多渠道筹措资金，并适当安排奖励资金，督促和帮助各地在年内基本解决困难企业职工医保问题。

三、全力推进工伤保险各项工作

配合《工伤保险条例》修订，配合做好《XX省实施办法》修改工作，在此基础上，协调相关单位和部门做好我州实施《工伤保险条例》办法的修改工作。全面推动商贸、餐饮、住宿等服务业农民工参加工伤保险，努力扩大服务业农民工覆盖面，确保完成“平安计划”二期工作目标，工伤保险基本覆盖城镇单位从业人员。继续推动矿山、建筑等高风险行业参保，积极探索吨煤、吨矿及烟花鞭炮行业参加工伤保险的实施办法，实现高风险企业从业人员全覆盖。统筹规划，明确责任，落实资金，争取到2010年底基本解决好老工伤人员的待遇问题。积极推行工伤预防和工伤康复试点，探索形成比较完善的工作机制。调整辅助器具配置和停工留薪期标准。

四、进一步加强基础工作

积极推行城镇居民生育医疗费用纳入居民医保支付范围试点；进一步健全经办机构内部控制制度，对医疗、工伤保险经办业务的风险点和关键环节实行重点监控；努力推进公务员医疗补助制度建设，加大宣传力度，确保医疗保险制度的全覆盖；全面推行医保基金统一向用人单位征缴模式，解决部分地区财政拖欠医保基金的问题；大力推进“大医保系统”的安装和联网等工作，实现医保信息系统对接、网络通畅和数据共享，方便参保人员看病就医。