浅论医疗保险管理工作的难点与防范措施

第一篇：浅论医疗保险管理工作的难点与防范措施

浅论医疗保险管理工作的难点与防范措施

浅论医疗保险管理工作的难点与防范措施

作者：赵凯

[关键词] 基本医疗保险管理 防范措施

[内容摘要]内蒙古自治区巴彦淖尔市医疗保险自1999年医改运行至今已有十二年的历程，在参保筹资、医疗管理、宣传服务等方面进行了积极探索，医保工作基本步入良性循环的轨道，医疗保险制度改革取得了很大成果。但是，在一些在医疗保险管理工作中，还存在一定的问题和不足，等待解决。随着全市基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的课题之一。本文总结了我市近两年来医疗保险工作中的一些情况，并结合实际提出了相应的防范措施。

一、巴彦淖尔市医疗保险管理工作存在的难点和问题

随着社会与经济的快速发展，人口老龄化的提前到来，医疗保险基金的支付能力将日益面临巨大的压力。参保单位、定点医疗机构和定点零售药店逐渐增多，人们对医疗保障要求的日益提高，管理难度越来越大，加之医疗监督力量匮乏，医疗监督管理工作很难到位，不规范医疗行为仍然存在，医保基金支出压力越来越大。主要表现在以下几个方面：

（一）事实依据取证和处罚难。

医疗行为是专业技术特点非常明显的行业，而且医疗市场信息十分不对称，对医疗主导方行为的正与误很难准确判定。有些住院行为违规行为，比较隐蔽，医患双方利益侧重点不同，医疗机构的借口专业，患者的知识层面参差不齐又很难得到患方的协助，在医疗过程中经过某种合作来增加一方的收入或减少一方的支出。如果缺乏当事双方某一方的指证，事实查证就难成立，这样一来就造成处罚依据的不足。

（二）实时有效的监督和控制难。

由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制度等改革措施，医院实行“以药养医”的政策，使医院卖出药品的多少、价格的高低直接关系到医院的利益。医生的个人收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成了“开大处方、多做检查”的激励机制。而对医保患者来说，在药品消费方面已缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖，因此在花了很多冤枉钱的同时，也加大了医保基金的支出，也降低了参保人员的统筹支付率。

（三）规范化管理监管难。

全民医保网虽然在逐步建立，医疗专业类别涉及广、把握难，各类专业人员相对比较缺乏，稽查队伍力量薄弱，难以对各种复杂情况作出一个具有权威性的综合判断，监督管理体系有待进一步完善。因此，要对医保监管工作进行规范化管理监管有一定难度。

二、医保定点单位及参保职工对医保基金使用中存在问题

（一）定点医疗机构不严格执行医保政策。

少数定点医疗机构片面追求经济效益最大化，在执行医保政策的时候变形。对参保人员住院指征掌握不严格，甚至弄虚作假，挂床现象，小病大养、冒名检查，违规辅助检查依然存在，人为增加了医保管理难度，增加了医保基金管理风险。

例如：

1、冒名住院骗取基金。由于目前医疗保险参保面仍然不能做到全覆盖，只覆盖到城镇职工和部分城镇居民，仍有一部分人没有医疗保障。因此，有一部分未参保人员在个人遇到疾病风险时，会采取非法手段，将风险转嫁到医保基金上。一些参保人员的亲戚、子女没有医疗保险，在其生病后使用本人医保卡为其办理住院治疗，骗取医保基金。

2、挂床住院套取基金。目前基本医疗保险实行个人帐户和统筹基金板块式管理，有效改变了通道式管理时存在的弊端和矛盾，但同时又出现了新的问题，少数参保职工在门诊个人账户用完后通过定点医疗机构进行挂床住院，门诊费用向住院统筹基金转移支付的现象日趋严重。一些参保职工，病情较轻，采取挂床住院，为本人或其亲友换取药品，甚至将套取药品出售获利，变相套取医保基金。

（二）以物代药窃取基金。

一些医保定点单位为了拓展业务，扩展业务总量，允许甚至动员参保人员使用医保卡进行违规消费，在医院或药店直接使用医保卡出售保健品或生活日用品。定点零售药店违规现象时有存在，定点零售药店以药换药，特别是用磁卡购买保健品、化妆品等现象也时有发生。违规现象在一定范围内难以得到根本遏制。

（三）区外就诊的跟踪检查难以到位。

异地安置人员由于其分部区域较广，比较分散；随着人们治病自我要求逐渐提高，转外就医人员数量日益增加，这部分人群数量大，分部区域较广，加之医疗监督力量匮乏，导致其发生的医疗费用真实性难以保证。

（四）医生对病人大量使用乙类药品和自费药品增加了患者的负担。

当前参保对象待遇享受存在这样一个现象：同一病种，居民医保对象待遇享受低于新农合。实际上通过测算和调查分析，主要原因是：定点医疗机构没有严格按照服务协议执行，大量使用乙类药和自费药品使患者自负比例增大，统筹基金支付比例就相应减少了。

（五）参保身份转换及多重参保套取医保基金

由于参保对象在待遇享受、缴费不一样的情况下，以停保或者多重参保骗取医保基金。例如：原本市参加职工医保的参保人员，在下岗或单位倒闭时身体健康的为降低缴纳医保费金额，转为居民医保或停保，而后在得病的情况下，以补缴上年医疗保险费的方式转回职工医保并免除等待期，可直接获得更高的报销比例；更甚者参加职工医疗保险同时参加居民医疗保险双重报销骗取医保基金。

三、医疗保险管理工作的对策与思考

（一）完善政策体系，加强规范宣传，提高经办能力。在医疗保险运行和对定点单位管理过程中，医保管理应及时发现新问题，研究新办法，不断规范和完善各项政策和措施，在政策体系上防范定点单位不规范行为的发生，并且为医疗监管提供良好的外部环境和法律政策保障。如建立定点单位准入、退出和奖惩制度；建立不同的费用结算方式；医保管理应将医保政策的培训和宣传放在重要的位置，以达到定点单位、参保人员的自律管理。一是对定点单位的宣传，必须坚持“合理施治、减少浪费”的原则，熟练掌握好有关医保政策，努力为医保患者提供质量高效、费用低廉的医疗服务，杜绝违规行为的发生；二是加强对参保人员的宣传，重点使参保人员了解医保政策，了解自己的权利，正确认识和使用个人医疗保险，同时宣传医疗保健和常见病防治知识，提高自身健康，减少医疗行为的发生。

（二）对定点医疗机构实行分类管理。

为了进一步规范定点医疗机构的医疗行为，医疗保险管理部门对定点医疗机构实行分类管理。同时将加大对定点医疗机构的管理力度，对不同类型的医院制订不同的监控重点。建立预警制度，对超标的单位，重点检查，对规范执行医疗保险政策成绩显著的，将根据其申请和等级资格以及服务能力等情况相应提升其定点类别。对违反医疗保险规定的，可根据医疗保险管理协议的有关规定处理，情节严重的，将降低其定点类别，直到取消定点。

（三）成立医保管理稽查小组，强化对定点医疗机构的监管。

要分别抽调有医学临床经验、懂医保业务、懂法律、懂网络的专业人员组成医保管理稽查小组，加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理。主要从检查医院的病历和药店的售药处方入手，注重“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费及合理售药等方面，对定点医疗机构进行监督检查。以及医院、患者、医保三方之间出现的重大问题进行协调处理并负责对定点机构每年度的服务水平、服务质量等方面进行了综合测评，并与信誉等级评定、与年终费用清算相挂钩、与是否定点相挂钩，同时制定相应的管理办法，对采取不正当手段骗取医保基金的个人行为，进行有力的打击和处罚，双管齐下，保证医疗保险市场能够有序运转。

（四）加强对新参保人员的审核。

为保护好广大参保人员的医疗保险基金，加强对医疗保险新增人员审批、审核工作，防止不符合参保条件的人员和已经患有大病的人员直接参保并享受医疗保险待遇，骗取统筹基金，各环节要严格把关单位及个人新参加医疗保险人员的审批手续及补费手续，符合参保条件人员补费可从执行医保年度补起。实行全市医疗保险经办机构联动，防止一人多保套取医疗保险统筹基金。

（五）建立医疗保险异地协查机制。

除报销外调发票外，加强地区间医疗保险机构的合作，建立协查联动机制，提高反欺诈的有效手段。由于条件的限制，在全国范围内建立异地就医协查制度目前还难以实现。但是，可以考虑首先在自治区范围内建立异地就医协查制度，统一管理规范异地定居及转外就医人员，实现全省范围内的异地就医病人跟踪管理，增强各地协查的责任意识。

医保管理部门需要有先进的医保计算机信息系统提供支撑，对定点单位基金监管系统是整个医保系统中一个重要的组成部分，通过先进的管理手段，实施科学、严谨、快捷、高效的基金监管，对定点单位服务过程实施全程、实时、动态的基金监控。建立信息系统后，参保患者门诊就诊、药店购药与住院治疗费用全部持医保卡实时结算，其处方明细、住院日清单、病情诊断等情况全部通过网络实时传递，为医保管理部门开展医疗费用审核和分析提供准确、完整的数据，也为网上适时监管创造条件。

第二篇：浅谈大连市医疗保险监督管理工作的难点及对策

浅谈大连市医疗保险监督管理工作的难点及对策

大连市医疗保险管理中心路方为

[摘要] 如何有效使用医疗保险基金和保障参保人的合理权益是医疗保险监督管理工作的重要责任。文章阐述了大连市目前的运行现状、在医疗保险监督管理过程中存在的难点,并从完善政策、完善流程、提高定点医疗机构自身管理、扩大宣传力度等六个方面阐述了解决难点的对策。

Abstract: As a result of the medical insurance enterprise's rapidly expand, the medical insurance fund's unceasing growth, how to use the medical insurance fund and the safeguard insured person's reasonable rights is the important responsibility effectively of the medical insurance management by supervision.This article elaborated Dalian present movement present situation, the difficulty of the medical insurance management by supervision, and from the consummation policy, the consummation flow existed in the medical insurance management by supervision process, enhances appointed Medical establishment own management, expanded propaganda and so on , from six aspects to elaborate countermeasure for solving difficulty.[关键词] 医疗保险监督管理难点对策

Key word: Medical insurance Management by supervision Difficult Countermeasure

大连市医疗保险作为“两江试点”之后的第一批试点城市，已有12年的历史。2007年9月又作为全国城镇居民医疗保险的试点城市之一，参保人由之前的155万增至188万；2007年医疗保险基金征缴已接近22.5亿。为保障医疗保险基金安全的合理支出，使有限的医保基金发挥最大的效益，总结医疗保险监督管理工作中的难点，进一步完善医疗保险监督管理工作，显的尤为迫切。医疗保险监督管理工作的运行情况

目前，大连市医疗保险监督管理工作是以医疗保险相关政策为依据，以协议管理为基础，以结算方式为手段，结合医疗保险监督流程而形成的体系。政策规定是路标，指引着医疗保险发展的方向；协议管理明确规定了医疗保险经办机构和定点医疗机构双方的权利和义务，并且确定了定点医疗机构的违规责任，对定点医疗机构起到了监督和制约的功能；结算方式保证了基金的有效使用，可以在一定程度上控制过度治疗，避免医疗资源的浪费；医疗保险监管流程，充分利用网络监控，减少了人工操作的耗事费力及监管死角，使监管工作更科学、更具体、更有效。通过四方面的相互协调，规范定点医疗机构的行为，确保医疗保险基金的合理使用。

1.1 医疗保险监督管理的政策依据

目前,执行的医疗保险监督管理依据的相关政策以《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《关于印发〈大连市城镇职工基本医疗保险实施办法〉的通知》（大政发〔2000〕34号）、《关于印发〈大连市城镇职工基本医疗保险监督检查办法〉的通知》（大政发〔2000〕41号）等约40个文件为基础（截止到2007年末）。

1.2 按照协议管理定点机构

医疗保险经办机构每年定期与各定点医疗机构签署协议，协议内容根据定点医院、定点社区卫生服务中心一级医院、定点门诊、定点零售药房等类别不同而有所不同，协议中明确了双方的权利、义务和违约责任。每年根据工作需要对协议进行必要的修改。

1.3 根据结算方式实施监管

目前,大连医疗保险统筹基金的结算方式为按指标结算，即住院普病结算指标、住院单

病种结算指标、门诊慢病结算指标、门诊大病结算指标和家庭病床结算指标等。对个人帐户的结算为按实结算。普病结算指标按定点医院级别不同指标不同，单病种住院结算标准全市

统一。目前大连设立了住院单病种23种、公务员门诊慢病16种、企业门诊慢病15种，结

算指标按病种不同结算费用不同。普病住院医疗费用超标可以平衡，原则是“总量控制下，每月按实结算，季度平衡结算，半年适当补偿，年终平衡决算”。单病种超标不予补偿。对

承担城镇居民中低保人员的定点医院实行包干结算、超标平衡。

1.4 监督管理流程

大连市医疗保险监督管理工作以网络信息管理为基础，结合实地检查形成立体的监管模

式。监督流程分为网上复核、网上监控、实地检查、举报投诉调查及违规处理等。

（1）网上复核。对照定点医疗机构上报的《住院人次汇总表》，查询定点医疗机构按

医保规定上传的出院医保患者信息，包括上传住院普病和住院单病种数量、起付标准等信息。

（2）网上监控。要求定点医疗机构上传医嘱、首程和费用明细等医保患者信息，按照

3个目录和相关文件要求进行网上监控，将疑问数据打印，到定点医疗机构实地核实。

（3）实地检查。检查定点医疗机构入院标准执行情况、在院率情况、冒名顶替住院情

况、重复住院情况、多次住院情况及对网上监控的疑问数据核实情况。

（4）举报投诉调查。对来电、来访及书面的举报和投诉进行实地核查，按照医保有关

政策、规定及《协议书》有关条款拟定处理意见。

（5）违规处理。根据医疗保险相关政策、规定和《协议书》内容要求，将网上复核、网上监控、实地检查和举报投诉调查等，对确定的违规定点医疗机构，填写核减单由定点医

疗机构医疗保险负责人签字确认，由结算部进行费用核减。根据《协议书》规定，对于违规

性质严重，需要中（终）止协议的，除按协议规定核减违约住院人次及费用，同时撰写《提

请中止或终止医保协议报告》交上级部门审批，批复后由经办机构具体落实。医疗监督管理工作存在的难点

目前,大连市医疗保险按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,在上述四方面相

辅相成、相互促进下，基本实现医疗保险的稳定.但随着医疗保险事业的高速发展，在监督

管理工作中，很多难点亟待解决。

2.1 医疗保险监督管理仍未立法，监督管理缺少法律依据。

我国医疗保险实施至今仍然没有立法，对于监督管理工作十分不利。在韩国是立法先行，早在1963年就已经制定《医疗保险法》〔1〕。而中国医疗保险从1994年“两江”试点至今，仍然没有医疗保险相关法律，最权威的依据仅为《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决

定》（国发〔1998〕44号）。目前对定点医疗机构的约束仅靠协议管理，其局限性太大，致

使医疗监督管理部门的工作缺少法律的保护和依据。并且目前的医疗保险政策，没有涉及对

参保人的要求和参保人承担的责任，因此存在参保人与定点医疗机构相互勾结套取医疗保险

基金、参保人与药品收购人员勾结，套取个人帐户基金等情况，给监督管理工作增加了难度。

2.2 医疗保险相关政策有待完善，医疗技术发展不能满足。

目前，大连市医保监督管理所依据的政策，多于2000年制定，部分政策与社会的发展、医疗技术水平的进步不符合。如关于恶性肿瘤放射治疗的文件《关于恶性肿瘤患者实行门诊

放射治疗的通知》大医改办发〔2000〕14号，其中规定了钴60放射治疗的费用指标、各种

恶性肿瘤直线加速器治疗的费用指标，而目前大连医疗市场已经基本不用钴60放射治疗，故费用指标与治疗实际发生的费用相比要低很多。

2.3 医疗保险监控流程需要完善，网络监控存在盲点。

目前，医疗保险监督管理部门已经实行网络监控，与人工监控相比不但节省了人力、物

力，更提高了效率，而且能做到实时监控。但监控网络还不完善，如目前慢病仍为年终人工

核算，部分门诊统筹支付项目未实现网络监控。由于目前各定点医疗机构院内系统的供应商

不同，使得医疗保险网络连接和数据交换时，会出现不同系统导致的数据上传不全或上传有

误等情况。出现定点医疗机构结算数据与上传费用明细存在不符现象等，不但增加监督管理

工作的负担，也给医疗保险基金的合理使用留下隐患。

2.4 医疗保险监督管理人员相对不足，任务繁重成果不显著。

目前，大连市参保人员已达到约188万，定点医院58家、定点社区卫生服务中心59

家、定点门诊452家和定点药房805家，而目前医疗保险监督管理人员不足20人。医疗保

险监督人员相对不足，很难保证监督管理的覆盖面和深度。

2.5 医疗卫生体制改革尚未实行，医保基金的合理使用存在隐患。

医疗保险的监督管理，以不干涉临床治疗为原则。而目前的医疗卫生体系下，医院要生

存发展，就要谋取利益，势必会出现“小病大治”的情况。医药未分开情况下“以药养医”的状况仍然未改善。这些造成医疗保险监督管理存在很大难度，给医疗保险基金的合理使用

存在隐患。

2.6 宣传力度不够，参保人享受信息不能平等。

由于目前的医疗保险监督工作仅针对定点医疗机构，对定点医疗机构的表彰或处罚，广

大参保人很难了解到。由于不能了解到各定点医疗机构在医疗保险政策执行过程中的是否存

在违反规定的行为，因此缺少对定点医疗机构选择和评价的依据，由于不能得到最新的政策

信息，致使参保人不能合理的享受到医疗保险待遇。参保人与定点医疗机构之间不能实现信

息平等，也就不能很好的保障参保人的合理权益。完善医疗保险监督管理工作的对策

3.1 立法先行，提供依据。

建议政府下发关于医疗保险的地方性管理条例，作为医疗保险监督管理的法律依据，做

到有法可依、依法行政。在约束定点医疗机构的同时，还要明确参保人的权利、义务和责任。

明确违法行为的性质、类别和责任，对医疗保险监督检查中的告知、调查取证、处罚听政等

程序性事项进行规定。提高医疗保险监督管理工作的科学性、权威性和公正性，可促使定点

医疗机构规范医疗行为。

3.2 完善政策，与时俱进。

一般来讲，政策的出台往往相对滞后于社会的发展，医疗保险政策也同样如此。医疗卫

生事业的特殊性和医疗技术的飞速发展，使部分医疗保险政策的滞后性尤为突出，已不能满

足现阶段医疗保险监督管理的工作需要，为此政策完善要做到：

一是政策制定部门应加大调研、统计的力量。设定专职部门对大连医疗行业进行调研，收集经办机构、定点医疗机构和参保人三方面的需求。积极寻找阻碍医疗保险事业发展的瓶

颈，结合三方需求，进行统计分析，形成规范性材料和可行性计划，报政策制定部门审批、下发。二是政策的制定，需要前瞻性。在总结、调研和统计的同时，不要仅把目光限制在本

市内，还要汲取其它省、市或国外医疗保险管理的先进经验。充分预计医疗保险事业的发展、医疗技术水平的发展和监测政策的执行情况和可能带来的一系列问题，要随时做好总结，提

前分析、科学调研，使政策具有前瞻性，让可能出现的问题在最短时间内得以解决。

3.3 完善流程，弥补盲点。

医疗保险事业不断发展，监督管理流程也需要不断完善。要将流程建立作为提高监督管

理工作效率、保障医疗保险基金合理使用的有效手段。同时，避免由于信息系统技术问题，而影响到医疗保险监督管理工作和医疗保险基金的使用安全。

一是充分利用网络功能，扩大网络监控范围。将涉及到医疗保险统筹费用支出的项目都

应纳入到网络监控中，实现实时监控，这样才能保证医疗保险基金的合理使用。

二是拟补网络系统盲点。应将各定点医疗机构与医疗保险信息系统相关的系统程序进行

统一编制，按照统一要求修改。保证网络监控数据的完整性和可靠性，使医疗保险监督管理

工作有的放矢、提高效率。

3.4 内部管理，提高自律。

医疗保险覆盖面的不断扩大，使得监督管理人员相对不足，加强定点医疗机构自身的管

理势在必行。

一是加强定点医疗机构自身管理。对于医疗保险现行规定的执行，各定点医疗机构不能仅依

靠医疗监督管理部门上门检查指导，应加强自身学习，掌握政策要求或请医疗保险监督管理

部门进行业务培训。要积极探索适合自身的有效管理模式、制定适合自身的管理规范、建立

适合自身的管理机制和奖惩处罚办法。定期进行内部检查，让问题解决在萌芽状态〔2〕。

二是建立医疗行业之间的自律管理。由于医疗行为的特殊性，不同的定点医疗机构的医疗行

为可能存在差异。应由医疗监督管理部门组织和建立各定点医疗机构之间有效的、良性的沟

通，形成相对统一的医疗行为。在整个医疗行业内形成互相监督、自律管理的有效模式。

3.5 体制改革，保障基金。

目前医疗卫生体系存在的系列问题，要求进行新的体制改革，这对医疗保险监督管理有

着深远的影响。定点医疗机构作为医疗保险基金的使用者，其行为影响着医疗保险基金的合理使用。要结合卫生行政部门的相关要求，将医疗保险监督管理工作由整个定点医疗机构细

化到临床科室、甚至到执业医师个人。建立临床科室和执业医师的信息库，将其基本情况及

医疗违规行为备案，作为医疗保险执行情况的考核指标之一。这样可以从根源上保证医疗保

险基金的合理使用，提高医疗保险监督管理的效率〔3〕。

3.6 加大宣传，共享信息。

医疗保险监督管理工作更应充分利用各种媒体进行政策宣传和监督检查情况通报要让

参保人享受到更多的信息，更好的把握自身的合理权益，对定点医疗机构的行为也起到监督

和制约。

一是加强政策宣传。在各种媒体中宣传参保人关心的政策和最新颁布的涉及到参保人合理权益的政策。并且采取多渠道、多种时间段宣传，让各类参保人群都能充分获取政策信息

〔4〕。

二是完善奖励、处罚细则。公开监督结果。医疗保险政策制定部门，应针对医疗保险运

行中存在的问题及时总结。在不断完善政策的同时，也要尽快完善医疗监督的奖励、处罚细

则，医疗保险监督管理部门对定点医疗机构监督检查过程中发现的问题以及处罚方案，要通

过媒体向参保人公布，对参保人负责。这样不但可以为监督管理部门的下一步工作提供方向，更重要的是充分发挥社会舆论作用，促进定点医疗机构加强自身医疗保险管理，为参保人营

造良好的就医渠道，最大限度的保障参保人的切身利益。

参考文献

【1】郭金龙,段家喜;韩国社会医疗保险制度的特点及改革措施〔J〕.国际问题研

究,2007,(21):33-34.【2】李万华,张艳芳;医疗机构医保管理面临困难的原因分析及对策〔J〕.实用全科医

学,2007,5(4): 365-366.【3】彭佳平,李建梅;浅谈医保监督管理工作实践与设想〔J〕.中国医疗保险,2008,(03):

50-52.【4】龚舒琴,规避医疗保险道德风险的对策探讨 〔J〕.医院管理论坛,2005,7(105): 16-17.

第三篇：医疗保险管理工作责任书

医疗保险管理工作责任书

为认真贯彻落实上级文件精神及有关规定，强化医保管理工作，规范医保医疗行为，更好地为参保病人服务，最大限度地满足参保人员的基本医疗需求，确保医保管理各项工作任务的完成，结合我院医保工作实际，制定本责任书。

一、责任目标

⒈认真贯彻执行上级基本医疗保险政策规定，增强责任心，严格执行工作程序，把各项任务落实到实处，诊疗过程中因病施治，合理检查，合理用药，严格执行收费标准，全方位为参保人员做好医疗服务。

⒉严把参保人员入院审核关，收住科室要认真填写《宁阳县城镇职工基本医疗保险住院审核单》，认真审查参保人员是否人、证相符，并出具门诊病历，对不列入基本医疗保险基金支付范围的情况（因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒及参与违法犯罪引发的医疗费用，不纳入统筹基金支付范围，由责任人自己负担。因交通违章事故，医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用，应由事故责任者负担），不予办理医保入院手续。已经办理的，其发生的医疗费用由收住科室承担。

⒊严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》有关规定。参保人员住院期间确需使用《药品目录》以外的药品和属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目、医疗服务设施项目时，一定要填写《医疗保险统筹基金不予支付费用项目审定表》（一联交住院病人，一联附入病历中），向患者或家属讲明使用理由并签字后方可使用。否则发生的费用由收住科室负担。“目录”外的药品费用要控制在参保患者总药费的内。

⒋参保人员大型仪器设备检查阳性率要达到上级规定要求。检查阳性率≥，磁共振检查阳性率≥，毫安×光检查阳性率≥，超检查阳性率≥。

⒌严格执行转诊转院审批手续

参保病人因病确需转诊转院治疗的，须由收住科室患者和科主任提出转诊、转院意见，并填写《城镇职工基本医疗保险转诊转院审核表》，经院医保科审核、分工院长同意签字后报县医保处批准方可实施。转往医院必须为医保定点医院。

⒍严格特殊病种门诊诊疗手续

对持有县医保处发给的《基本医疗保险特殊病种门诊病历本》的患者，就诊时相关专业批准的专（兼）职医师要认真审验参保人员的有关证件。因病施治，合理用药做到人与证、病与药、药与量相符，每次处方量一般控制在两周内，并将每次就诊时的病情、检查治疗，用药等情况在《特殊病种门诊病历本》上做详细记载，使用《药品目录》以外的药品及统筹基金不予支付费用的诊疗项目，医疗服务设施项目时，要向患者讲明理由，由患者在《特殊病种门诊病历本上》签字同意后方可使用。用药及各种检查治疗一定使用特殊病种门诊专用处方及检查表格。

⒎切实做好离休人员医疗管理服务工作。

认真履行与医疗保险经办机构签订的服务协议，保障离休人员的医疗需求，规范医疗行为，做到因病施治，合理检查，合理用药。严禁弄虚作假，索要药品或重复检查等现象发生。

⒏做好异地参保人员医疗管理服务工作。

严格按照上级和医院各项管理规定，做好选定我院为定点医院的外地参保人员医疗管理服务工作，门诊用药、检查、治疗提供复试处方、检查治疗通知单，并将病情及治疗情况详细记载到门诊病历本上，住院及其他事宜按我县及医院各项管理规定严格执行。

⒐严格执行各项政策规定和各项工作程序。认真书写医保病历，不准涂改、伪造，现病史要准确详细地描述（尤其是不列入参保范围的病种）。各种检查治疗及用药都开写医嘱，临时用药要在病程记录中讲明用药理由。出院带药只能带与病情有关的继续治疗药物，急性病不超过天量，慢性病最多不超过天量，中草药不超过剂，并在病历中记录。否则其费用由收住科室负担。

二、检查落实

对以上责任目标，院医保科将采取日常检查与定期、不定期检查相结合的办法进行。定期检查每季度一次。检查结果作为年终考核依据之一，对违反上级及医院医保规定的科室责任人及指定医师，要给予相应的行政和经济处罚，触犯刑律的移交司法机关处理；对严格执行基本医疗保险政策规定，服务质量特别优良的科室，医院予以表彰。

本责任书自年月日至××年月日止

县第一人民医院科室

院领导签字：负责人签字：

第四篇：我国商业医疗保险的难点与对策

我国商业医疗保险的难点与对策

关键词：保险意识薄弱 道德风险 保险监管

摘要：我国的商业医疗保险面临困境，其主要原因即以上三点保险意识薄弱、道德风险严重、保险监管存在漏洞。本文将从这些不利因素产生的原因入手，进行分析找出解决这一系列问题的适用办法。我国医疗保险的发展现状 1． 商业医疗保险的含义

所谓商业医疗保险，是指当被保险人患有某种疾病或因遭受意外伤害及疾病而导致支出医疗费用时，由保险人支付保险金的商业保险，属于健康保险的一种。在这里需要说明的是，商业医疗保险有别与社会保险中的医疗保险项目。商业医疗保险是由保险公司开办的一种险种，相对于政府主办的社会医疗保险（就是我们所缴纳的4金中的一金）来说，它的保障更为全面，例如，社会医疗保险对于药品的限制较严格，许多我们常用的进口药都不在报销范围，而且政府对医院每年的医保支出都有指标，对于医保卡看病的费用都有严格的限制。而商业医疗保险的保障更为全面些，许多疾病都在保障范围。2． 我国商业医疗保险的发展现状

日前，保监会人身保险监管部负责人就中国保监会发布的《健康保险管理办法》回答记者提问时表示，我国保险公司已有100家，销售健康保险产品的有81家。截至2005年底，有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保险业务，人保健康和平安健康等4家专业健康保险公司开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面。

据统计，2002年以来健康保险保费收入年均增速为37%，2005年实现保费收入312亿元，累计承保2.5亿人次，承担保险金额13万亿元。2006年上半年，健康保险保费收入193.73亿元，同比增长21.23%。2006年全年健康保险保费收入为376.8亿。

目前，我国的我商业医疗保险的发展现状主要有以下几个特点：

（1）.业务总量很小。2006年保险业保费收入5 641.4亿元，健康保险保费仅占全国保费收入的6.68%，占人身保险保费收入的9.12%，显然与健康保险在整个保险业中的地位极不相称

（2）.业务比重很低。健康保险在人身保险中所占比重： 2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，2006年为9.12%，而英、美等发达国家健康保险业务比重均在20%以上。

（3）.保险深度、保险密度极微。从保险深度来看，2005年全国健康保险保费收入312亿元，GDP为182 321亿元，仅占0.17%，2006年全国GDP为209 407亿元，健康保险也占0.17%。从保险密度来看，2005年健康险人均保费24元；2006年健康险人均保费29元。

（4）.业务覆盖面极小。我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占全国总人口的3%左右。而发达国家的这一比例一般都在60%左右。2005年我国卫生费用总支出7 590.3亿元，其中人均医疗保健支出583元，个人支出313元，占53.68%，人均商业健康保险消费支出仅占个人卫生费用支出的7.66%，而美国这一比例为50%以上。

由此可以看出，我国的商业医疗虽起步较晚，基础较差，保费规模仍然较小。但是发展趋势可以从增长幅度看出，还是有很大的发展空间的。随着我国商业医疗保险制度的完善、公司产品服务的专业化改进，在不久的将来相信会有喜人的成果。

一、我国商业医疗保险发展的困境分析 11 从投保人、被保险人角度分析

(1)保险意识薄弱:由于在建国初期，我国的商业医疗保险还未创立，政府面向全国实行的是公费医疗制度，不论是生病住院还是一般用药，都可以进行报销。现如今国家建立了社会保险的医疗保险项目，作为一个福利性的保障，当被保险人产生了医疗费用，政府即可为他承担相应的医疗费用。这就致使人们认为拥有了公费医疗和社会医疗保险就足够了。其实不然，由于社会医疗保险是费用型，补偿能力有限，它只能对一般疾病产生的医疗费用进行补偿，但是面对重大疾病，对其治疗所需的费用补偿能力相当有限。而且根据数据表明，有百分之80的人一生中都会罹患重大疾病，所以仅仅有社会医疗保险是远远不够的。而商业医疗保险则正是针对病重进行补偿的险种，它对社会费用型的社会医疗保险是一个很好的补充。（具体的内容你可以写：因为以前都是公费医疗，现在有了社会保险中的医疗保险后，很多人都觉得保障足够了，但是社保的医疗保险是费用型，补偿能力有限，特别是对费用高额的疾病，所以需要商业医疗保险作为补充····）（2）道德风险突出

由于现如今我国的商业医疗保险制度尚不健全，致使道德风险发生严重，很多“客户”为了保险金的补偿会去进行“逆选择”。如：有的“客户”已身患保险条款中的对应重大疾病，但是他们却钻了体检的空子或者串通保险营销员去带病投保，然后再去诈骗保险金。还有些投保的“健康体”，在他们购买了医疗保险之后，身体稍有不适，就回去医院进行一些不必要的治疗，因为有了保险金的补偿，这些人就会抱着“小病大治”的念头，也许一个小小的感冒，他们会当作肺炎来诊断和治疗，以此来获得更多的保险金补偿。诸如此类，还有很多通过各种手段诈骗保险金的形式，一人投保，全家吃药。利用医院的关系出具虚假的住院、诊断证明来诈取保险金。如此众多的道德风险的发生也是如今阻碍着我国商业医疗快速发展的一个重要因素。（3）购买能力有限

由于保险的射幸性，人们普遍会认为买了医疗保险如果不生病的话，那么所缴纳的保费就“白搭”了。另外对于商业医疗保险的需求和购买能力存在着这样一个矛盾：那些经济条件较好的家庭或者个人一般都拥有稳定的工作和不错的经济待遇，其单位所提供的保障也往往相当完善和充裕，这一人群对疾病医疗风险的抵御能力较强，于是他们选择了自留，觉得即使不买保险凭着自己的经济实力也能够支付；而对于经济条件一般甚至比较困难的家庭和个人，他们的经济条件很难重大疾病的侵袭，也许一场不幸的大病就使得他们的家庭风雨飘摇，他们才是真正最需要购买医疗保险的人群。但是正是这一类人群对医疗保险的购买能力却不强，再加上侥幸心里，他们也可能认为“没必要”或者“不舍得”去购买价格偏高的商业医疗保险。2.从保险人的角度分析

而对于保险人而言，当前我国开展商业医疗保险的保险公司普遍存在着以下的种种问题，它们也成为了阻碍我国商业医疗快速发展的重要制约因素：（1）产品种类较少（2）产品费率较高（3）核保、理赔流程不规范（4）保险营销人员误导客户

3.从医疗机构的角度分析——道德风险明显

医院受利益驱动，对患者进行不必要治疗，使得医疗费用难以控制。

三、我国商业医疗保险发展的对策研究 1、1对投保人、被保险人而言

首先，广大人民群众应增强保险意识，正确认知保险的功能，认识到商业医疗保险是对社会保险医疗保障最有力的补充.目前我国已经出台了由政策上支持的将商业医疗保险作为对大额医疗保险项目的补充的明确通知。《福建省劳动和社会保障厅 福建省财政厅关于新一轮省级医保大额医疗费用商业补充医疗保险有关事项的通知》 对保险人而言

对于保险公司而言，就应从上述的几个问题入手

增加可参与的险种，险种也应“与时具进”，不仅要完善以往可保疾病的种类范围，并且要将当前我国的医院最近新增的或者临床病例有增长趋势的重大的、治疗费用较高的疾病列入可保范围，从而更全面地为投保人着想，切实地为他们分散医疗风险

合理控制费率在进行核保的过程中，保险公司要加强与医院的合作与沟通，从体检开始，就由保险公司与医院双方派专人进行监管，避免带病投保情况的发生。当被保险人发病后，医院需出示明确的诊断证明以及患者病历，交由保险公司核保部门严格审核。

（1）保险公司要加强对其所属的保险代理人员的岗前、岗中培训。使其对公司所销售的所以医疗保险的险种烂熟于心，明确保险条款、保险责任以及它的适用人群。加强公司的思想道德精神文明建设，使其形成一种企业文化，杜绝逆选择保单、“人情保单”，力求把保险做高尚。

3.对医院及相关监管保险而言

加强医疗服务管理。建立医疗服务信息平台，实现定点医院、医疗保险管理中心、商业保险公司的信息共享，实时查阅患者的就医用药记录，加强对就医、用药合理性的审查，积极探索更加有效的医疗风险管控办法。商业保险要认真做好参保人员信息的保密工作，发生泄密、将信息违规挪作他用或侵害参保人员个人隐私的，按有关规定处理。各级医疗保险管理中心应及时向承保的商业保险公司通报新出台的医疗保险政策，并就新出台的政策进行沟通，研究、确定相应措施。保险公司要主动采取有效的风险管控办法，早介入、早防范，杜绝不合理的医疗费用支出。医疗保险管理中心应督促相关医院配合保险公司的理赔查核工作

从以上分析可以看出，只有政府、企业、医疗部门、个人、保险机构等协同作业，才能够使得老百姓尽快享受到“无微不至”的保险服务。如果保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，由于保险公司的人力和财力有限，就目前已销售的医疗险种来说，已让保险公司不堪重负了，完全是一种无利经营，再增加普通的门诊医疗，势必会加大保险公司承保的风险。因此，推行商业医疗保险的前提应是社会各方携起手来，并且急需改革目前的就医体制，如果医疗体制得到根本改善，那么商业医疗保险的发展就有了更好的发展环境和前景。

第五篇：社区档案管理工作的难点与办法探究

社区档案管理工作的难点与办法探究

摘 要：近年来，我国城市的体制不断变革，社区的建设力度也在不断加强，在推进城市现代化进程、提高人们生活水平、强化民主建设等方面起到了重要的作用。社区档案是完整而真实的记录着社区管理工作开展情况的文本资料，直接反映了社区工作的开展情况。本文旨在分析社区档案管理工作的难点，并分析相应的解决办法。

关键词：社区档案；管理工作；难点；办法

随着我国文化、经济、综合国力等多个方面的发展，城市的体制不断变革，社区的建设力度也在不断加强，而社区作为一个城市的基本构成单元，其对于推进城市现代化进程、提高人们生活水平、强化民主建设等占据着不可或缺的地位[1]。社区档案是完整而真实的记录着社区管理工作开展情况的文本资料，直接反映了社区工作的开展情况，是评价社区工作的基本。本文旨在分析社区档案管理工作的难点，并分析相应的解决办法。社区档案管理工作的难点

1.1 对档案的认识不全面，档案管理的工作不能完全落实

研究发现，许多的社区居委会的工作人员和领导由于平日工作内容繁多复杂，另外还有许多精力都被平日里的考核、检查所占用，大都不会投入很多精力和时间放在档案处理工作之中。因此导致这样两种现象[2]：（1）档案一般储存在工作人员手中，只有有检查的时候才将档案拿出来做准备，以便应付检查，基本上是检查一次准备一次，为了方便档案大都不会被装订成册，大多数档案都处在处置不当的状态下；（2）许多社区都不会讲档案规划到平日的标准考核中，导致大多数的档案管理人员的工作积极性不高，同样其他岗位的人员也不把档案管理放在心上，很少主动上交档案统一管理。

1.2 档案工作薄弱，档案缺失严重

许多社区的工作条件较差，大多不会设有单独的档案管理室；许多社区是有几个小的居委会组成的，因此会经历搬家等流动，整个流动过程由于比较杂乱，很多资料由于没时间打理都会被堆放在库房里，无人管理，久而久之也许就会被丢弃；档案由于没有经系统的规划，装订很容易出现丢失，破损，出现档案不全，丢失，且电子档案管理系统还没有建立起来，对于档案的保护工作任重道远。

1.3 档案员的工作大多不稳定，综合素质低

社区的工作大都较为复杂，内容较多，比较繁重，然而工作人员又比较少，现在大多是内个人干多个人的事。加之社区换届都较为频繁，导致各个岗位上的工作人员变动较快，因此导致许多档案管理人员在未经过一定培训的前提下没有专业的档案管理知识就进行档案管理，对档案工作了解甚少，不能很好的认识到档案工作的重要性，另外由于社区领导的不重视，使整体的档案管理人员工作水平一直处在较低的状态。社区档案管理工作的办法

2.1 加强公众对档案管理工作的认识

可以通过宣传的方式，让大家了解档案法，认识档案法的重要性和严肃性。可以做海报、条幅宣传，在人员较多的地方做集会宣传，印发一些关于档案工作的法律文件进行宣传等，进而让广大的人民群众意识到档案管理在生活中的重要性，同样也增加社区领导和工作人员的重视。

2.2 领导要重视社区档案管理工作

可以说要做好档案工作，没有各级领导的带头支持是纸上谈兵的事情。因此我们首要的任务就是做领导的工作，我们可以联系一些档案管理的行政部门，做好与这些部门的领导的沟通，说服他们，令他们意识到档案管理的重要性，使其加大对档案管理的财政投入，加大档案工作在社区建设中的分量，给予社区必要的人力、物力、财力的投入，这样可以使没有档案室的单位建立适当的办公条件，改善工作环境，做好档案的存放管理工作。将档案工作放到社区考核内容之中，加大档案工作的责任性，做好明确关于档案工作的奖罚措施，使档案管理人员有更高的工作积极性。

2.3 建立起全面完善的档案管理模式

规定社区的档案管理工作要严格依照现有的相关法律和规定进行，在收集和管理档案的过程中要做到全面管理，过程要仅仅有条，不能杂乱，做好分管领导的安排和任命，任命更多的档案员，必要时可以聘请兼职。强制要求各岗位的工作人员要定期做好档案的上交工作，整个工作进程要做好层层的把关，不能出现任何环节疏漏。建立起统一的管理制度，加强规范要求。

2.4 加强档案管理工作人员的综合素质

档案工作人员的业务能力和水平直接决定了档案管理工作的实施，所以应该对社区档案工作人员进行定期的培训和考核。培训方式主要为档案管理专业人员实地操作、示范、讲解；或者有上级档案行政管理部门开设档案管理培训班，并让档案管理工作人员积极参加，认真学习管理技术，提高其基础知识的掌握情况，并训练其实际工作操作能力，同时激发档案管理工作人员的工作热情和主观能动性，强化其工作的责任意识。

2.5 强化指导和监督工作

大量的实践显示，指导工作和监督工作是社区档案工作顺利开展和进行的重要保证，在整个档案管理的工作中，都需要时刻贯穿着指导和监督工作。指导工作应该根据各个社区工作的基本情况和特点，开展较为适合的指导工作：如果该社区的资金情况较为丰厚，可以聘请一些档案管理的专业人员，请他们一对一的传授相关工作者档案整理、归档等方式和经验；如果该社区的资金相对较为匮乏，那么想过的档案管理部门应亲自指导相关工作者，教授档案处理方法。同时，在进行指导工作的时候，值得注意的是，应该将档案利用工作摆放在首要地位，指导社区工作者在档案归档时注意利用档案，以便更好地为社区人们提供服务，和社区工作的顺利开展，促进社区档案工作的持续发展。

社区工作的顺利开展是保障人们生活水平的基本，因此社区的工作人员应该强化日常工作，定期对档案材料进行整理和归档，特别注意收集和整理民政救助、劳动保障、老年保障、残疾、保险等民生资料[3]，务必保障材料齐全。在社区档案管理工作中，面临着多种问题，档案管理人员应在实践中积极发现问题、分析问题，并解决问题，努力完善档案管理工作，促进社区发展。

参考文献

[1]郝丹丹.社区档案管理工作现状与发展研究[J].赤子（上中旬），2014，11：241.[2]辛红军.认真做好社区档案规范化管理工作[J].兰台世界，2014，S5：112-113.[3]钱海峰.社区档案管理工作的现状、问题及对策[J].北京档案，2014，06：30-33.