新型农村合作医疗基金公平性与效率性研究

第一篇：新型农村合作医疗基金公平性与效率性研究

新型农村合作医疗基金公平性与效率性研究

刘波

2012-6-26 14:30:20 来源：《财经问题研究》2012年第2期

摘要：根据辽宁省新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金运行数据，利用泰尔指数和数据包络分析方法，分析了辽宁省新农合筹资、补偿的公平性与效率性。结果显示，在以收定支的原则下，新农合基金运行效率的缺乏主要原因在于新农合基金资源配置不佳和管理及运行经验不足；辽宁省各经济区域之间的基金筹资差异性是导致全省基金筹资整体差异性的主要因素，各经济区域内部的基金补偿差异性是导致全省基金补偿整体差异性的主要因素。

关键词：新型农村合作医疗基金，公平性，效率性，泰尔指数

作者简介：刘波（1962-），男，辽宁大连人，博士，副教授，主要从事社会保障、风险管理和精算等方面的研究。E-mail：liubo@dufe.edu.cn

我国的新型农村合作医疗制度是新时代下解决广大农村人口医疗保障问题的有效手段，但其在运用于各地实践时存在许多问题。在基金筹集方面，人均筹资额的提高主要体现在2008年以后，而之前的基金规模扩张主要源于覆盖面的膨胀。在基金补偿方面，总体受益面及受益水平虽有提升，但仍然十分有限。农民“看病难，看病贵”、“因病致贫、返贫”以及广泛存在的地区间差距等问题仍未得到根本解决。一些学者从公平性和效率性的角度对新农合进行了分析。在新农合制度的公平性方面，申曙光等采用基尼系数、集中指数和卡瓦尼指数测算和分析了广东省新农合制度的筹资与受益的公平性，发现参合农民的个人筹资存在较大不公平性，门诊补偿的公平性优于住院补偿，政府的筹资有利于增进新农合的筹资和收益公平。他们认为，调整筹资结构、重设补偿标准和改善财政补贴模式都将显著改善新农合的制度公平性[1]。陈嫣等利用洛伦兹曲线和基尼系数分析了河南省新农合试点县农民收入公平性的变化，评价新农合筹资、补偿以及医疗费用负担对农民收入公平性的影响，发现新农合筹资后农民收入公平性有所下降，但下降幅度较小[2]。合作医疗补偿对在乡级医疗机构就诊的人群影响最大，由于在乡级医疗机构就诊的人群比例最大、补偿比例最高，这也正体现了合作医疗“广覆盖”的特点。医疗费用对农民收入公平性有较大负面影响，尤其是住院费用。新农合对住院人群的收入公平性改善较小，说明补偿金额不足或者补偿方式不当。李晓燕利用黑龙江省两个县2007年的调查数据，借助差别指数、集中指数和卫生筹资公平性指数对新农合公平性进行研究，发现：（1）在健康公平性和卫生服务利用公平性方面，参合组居民优于未参合组。（2）在筹资公平性方面，未参合组居民优于参合组居民。（3）新农合制度对农民卫生服务利用公平性的影响不大。（4）新农合筹资公平性较低[3]。筹资的水平公平和“低保费，高共付率”的制度内缺陷导致新农合基金向高收入人群流动。在新农合的效率性方面，顾海和陶丽宁认为，“补大”模式关键是为了提高农民的大病抗风险能力，表现为一种效率；而“补大+补小”模式中之所以要强调“补小”，是为了扩大社会受益面，表现为一种社会的公平。“提高农民的大病抗风险能力”与“扩大社会受益面”的关系是矛盾的、对立的。但从大的趋势来讲，两者又可以是一致的。在公平与效率之间，既不能只强调效率忽视了公平，也不能因为公平而不要效率。应该寻求一个公平与效率的最佳契合点，实现效率，促进公平。他们认为要从几个方面着手：对新型农村合作医疗合理定位；灵活地制定各地各阶段的新农合计划；逐步统一地区间的政策差异；建立相应的大病医疗救助制度；加强对定点医疗机构的监管，减少农民医疗费用及医药费用的实际负担[4]。曹莉使用随机前沿函数模型分析我国31个省的新农合基金运行效率，发现2006年31个省的新农合基金总体效率良好，但中部地区效率偏低[5]。

一、公平性与效率性评价方法

1.泰尔指数法

泰尔指数法从信息量与熵的概念出发考察不公平性（差异性），可分解性是其突出特点。它通过分组，将总体差异性分解为各组之间的差异性和各组内部的差异性。假设将辽宁总人口划分为G组，第g组的人口和收入分别为Ng和Yg，第g组中的第p市的收人为Ygp，根据泰尔指数计算公式及其分解变形为：

等的论述[6]，其中，称为组间贡献，用以衡量组间差距；

称为组内贡献，用以衡量组内差距。

2.数据包络分析 数据包络分析是使用数学规划模型评价决策单位相对有效性的决策方法。本文选择规模报酬可变的B2C模型[7]。对于截面数据的数据包络分析，技术效率可以分解为纯技术效率和规模效率两部分，就新农合而言，纯技术效率可以理解为新农合基金符合总体要求并使之发挥最大经济和社会效益的程度，规模效率可以理解为通过优化配置对产出单元发生作用的程度。

运用截面数据进行数据包络分析缺点是每两组截面数据之间的比较性较差，为了弥补这一缺陷，常用Malmquist DEA模型来进行面板数据的包络分析。Fare等确立了描述生产率变化指数以考察两个相邻时期生产效率的变化，其基于产出的Malmquist生产率变化指数的分解形式为：

上式左端为全要素生产率变化率（tfpch）。右端方括号外的比率用于度量从时期t至时期t+1相对技术效率变化率（effch）。右端方括号内的比率用于度量从时期t至时期t+1的技术进步率（techch），而技术效率变化率又可分解为纯技术效率变化率（pech）和规模效率变化率（sech）。就新农合而言，技术进步可以理解为管理与运营水平提高所带来的产出效率提高，全要素生产率反映了政府为推进新农合筹资与补偿政策所付诸的努力程度。

二、筹资与补偿的公平性分析

为了利用泰尔指数法对辽宁省新农合基金筹资及补偿差异性进行分析，首先借助聚类分析法，以各城市的2009年农业人均产值为依据，按经济状况较好到较差将14个城市划分为4个城市组（以下简称组）：组1只有大连；组2包括沈阳、盘锦和鞍山；组3包括辽阳、本溪、营口、丹东和抚顺；组4包括锦州、朝阳、葫芦岛、铁岭和阜新。由于组1只有大连，所以在涉及组1的泰尔指数计算结果中，组内贡献始终为0，仅体现组间贡献。

1.数据来源

本文所使用的辽宁省新农合统计数据来自辽宁省卫生厅的2004—2009年统计年报，辽宁省各城市人口和农业生产总值数据来自2009年《辽宁统计年鉴》。

2.筹资 图1（A）—（D）是2005—2009年辽宁省新农合基金4个指标（基金总额、中央及省级财政补助额、市县乡级财政补助额以及农民个人缴纳额）的泰尔指数。从中可见，筹资总额的泰尔指数很低且稍有波动；中央及省级财政补助额的泰尔指数在小幅波动中下降；市县乡级财政补助额的泰尔指数保持在相当平稳的水平；农民个人缴纳额的泰尔指数在2005—2007年间略有减小，仅在2008年出现突然反弹（其主要原因在于组4中铁岭市的人均个人自付额激增）。分析造成全省总体差异的主要原因，可以发现，总体差异几乎总是取决于组间差异（唯一不同的是2008年的农民个人缴纳额）。

济实力，经济状况较好城市的地方财政筹资能力较高；中央及省级财政补助注重扶持经济相对不发达的城市，缓解了城市经济状况对新农合筹资的影响。

3.补偿

由图2可见，辽宁省新农合基金支出总额的差异性在波动中缩小。总体差异主要来自组内。唯一例外的是2008年，组间差异变得明显，成为影响总体差异的主要力量，原因在于当年组3中丹东和营口的人均基金支出额明显高于同组其他城市。

（1）门诊补偿

由图3（A）可见，随着门诊补偿支出总额的持续上涨，总体差异在2005—2007年逐年缩小（2008年除外）且总体差异主要来源于组内。由于乡镇医疗机构是农民门诊服务的主要供方，本文给出图3（B）所示的乡镇医疗机构门诊补偿泰尔指数。乡镇级医疗机构门诊补偿支出额的差异状况一直处于剧烈波动状态，但总体差异仍主要来自组内（2008年除外）。2008年门诊补偿支出总额的组内差异的突变很可能因乡镇医疗机构门诊支出组内差异突变所致。

（2）住院补偿

图4（A）—（D）显示2005—2009年辽宁省新农合住院补偿的泰尔指数。从中可见，县以上医疗机构住院补偿额的泰尔指数保持在相当平稳的水平，县级医疗机构住院补偿额的泰尔指数在较低的水平上且有所下降，乡镇医疗机构住院补偿呈现明显的下降状态，使得全省住院补偿的总体差异主要来源于乡镇医疗机构住院补偿。

县级和县以上医疗机构住院补偿的组内差异和组间差异呈现交错状态，均在2008年处于几乎相同的地位。乡镇医疗机构住院补偿的组间差异是影响其总体差异的主要因素，使得住院补偿总额的组间差异主要取决于乡镇医疗机构住院补偿。进一步分析还可以发现，2005-2006年乡镇医疗机构住院补偿组内差异主要来源于组2（原因在于盘锦的人均补偿水平明显较高），此后主要来源于组3（原因在于辽阳的人均补偿水平明显较高）。

三、辽宁省新农合基金运行效率分析

本文以辽宁省新农合筹资与补偿为视角，分析新农合基金的运行效率。由于DEA模型要求输入与输出指标个数之和的2倍不应超过决策单元数，所以选取人均中央财政补助、人均地方财政补助和人均个人缴费作为3个投入指标，选取人均住院补偿额、次均门诊补偿额、住院补偿人次和门诊补偿人次作为4个产出指标。考虑到新农合基金运行的“以收定支”原则，在计算过程中采用产出导向型衡量方法。

对于各年的截面数据，部分计算结果表1所示（因篇幅所限，没有列出技术效率，它可以通过纯技术效率乘以规模效率来获得）。从纯技术效率看，基本呈现稳定态势，其中个别城市在某些年份效率值没有达到1，但在2009年全面达到1。这说明，经过几年的发展，实现了使全体参合农民都从中受益的总体目标。从规模效率看，2006年是整体规模效率的最高点，随后3年间出现下降且规模效率不足1的城市越来越多。这说明，新农合基金资源的配置存在问题。通过分析辽宁省新农合基金运行数据可以发现，2006—2009年，人均住院补偿额和次均门诊补偿额增长率呈现波动状态，同时住院和门诊补偿人次增长率出现不同程度的下降，这从一个侧面反映了规模效率不良的原因。

2是2009年相对于2008年辽宁省新农合基金全要素生产率变化率及其分解（其中effch为效率变化率，pech为纯效率变化率，sech为规模效率变化率，techch为技术进步变化率，tfpch为全要素生产率变化率）。14个城市的pech均保持在1或以上，但其中7个城市的sech不足1，导致其相应effch低于1；仅有3个城市techch大于1；effch与techch综合作用的结果是仅有大连和辽阳的tfpch大于1。这说明，规模效率不足和技术退步是导致整体全要素生产率低下的重要原因。

首先，从筹资角度看，各经济区域之间的差异性是导致全省整体差异性的主要因素。经济发展状况和程度不一导致筹资状况的不平衡，容易因不公平性而引发农民的不满。在“三农”政策的大背景下，建议政府充分关注对经济落后地区的扶持，一方面要求经济发达的市县乡财政逐步加大补助力度，另一方面使中央和省级财政补助更多地向经济落后地区倾斜。从补偿角度看，各经济区域内部的差异性是导致整体差异性的主要因素，经济欠发达区域内部的各城市之间差异性较为突出。建议政府针对不同经济区域设计不同的新农合制度，加大对经济欠发达及落后区域的政策性扶持。

其次，在“以收定支”的原则下，辽宁省新农合基金运行效率的缺乏主要缘于两个方面：一是新农合基金资源配置存在问题；二是管理及运行经验不足。对于前者，应注意实现补偿人次与补偿额之间、住院补偿与门诊补偿之间的协调关系。对于后者，在新农合筹资资源有限的现状下，如何有效地提高补偿效率是政府应予关注的重点。

最后，对于我国的新农合政策，应采取“公平优先，兼顾效率”的原则。新农合的公平性不仅体现在全覆盖，更需体现在农民可获得与城市居民相同的医疗服务与医疗保障、不同地区农民获得相同的医疗服务与医疗保障。“公平优先”不代表放弃对效率性的追求，效率性决定了农民的医疗费用补偿受益程度。在中央政府财力有限和农民缴费能力不可能很快提高的前提下，地方政府应根据自身财力状况不断加大对新农合的补助力度，使得当地农民所获得的医疗费用补偿得到逐年提高。参考文献：

[1] 申曙光，孙健，刘巧，周坚.新型农村合作医疗制度公平性研究——以广东省为例[J].人口与经济，2009，（5）：84-90.[2] 陈嫣，张飞，张东霞，吴辉，李中琳，田庆丰.“新农合”对农民收入公平性的影响研究[J].医学与哲学（人文社会医学版），2007，28，（9）：31-32.[3] 李晓燕.从健康水平、服务利用和筹资视角看新农合制度公平性——基于黑龙江省的实证分析[J].中国人口科学，2009，（3）：96-102.[4] 顾海，陶丽宁.新型农村合作医疗补偿机制中效率与公平问题的探讨[J].中国卫生事业管理，2006，（12）：54-60.[5] 曹莉.我国新型农村合作医疗保险基金的运行效率分析[D].西安：西北大学博士学位论文，2009.[6] Conceição，P.，Galbraith，J.K，Bradford，P.The Theil Index in Sequences of Nested and Hierarchic Grouping Structures，（2000-05-12）[2010-03-12][DB/OL].http：//utip.gov.utexas.edu/papers.html.[7] Banker，R.D.，Charnes，A.，Cooper，W.W.Some Models for Estimating Technical and Scale Inefficiencies in Data Envelopment Analysis[J].Management Science 1984，30（9）：1078-1092.

第二篇：新型农村合作医疗基金工作总结

在盘县县委、县政府和县卫食药局、乡（镇）政府、各相关部门的共同努力下，我县新型农村合作医疗工作正健康稳定的发展，基本达到了农民得实惠、医院得发展、政府得民心的目标，我县新型农村合作医疗基金自实施以来实行封闭运行，从农民缴纳参合资金到中央、省、市、县下拨资金都是实行封闭式运行，严格遵照《新型农村合作医疗基金财务制度》的要求。现将2011年上半年合作医疗基金工作情况总结汇报如下：

运行情况

1、参合筹资情况

2011年全县总人口1，179，859人，其中农业人口966，762人，参加合作医疗947，387人，参合率为98%，达到县委县政府的要求（95%），筹集参合金2，842.16万元，2011年共筹集国家、省、市、县配套资金18，947.74万元，目前已到位国家级资金4，010万元，省级资金 3，007万元，总的筹集资金为21，789.9万元，相比2011年多筹集到8，526.48万元，提取风险基金1，089.5万元，全年可供使用资金20，700.4万元。按平均计划每月可供使用资金1，725.03万元。

2、资金报销情况分析

（1）全县1-6月份共报销4，521.32万元，平均每月753.55万元，占平均每月可使用资金的43.68%，占总可使用资金的21.84%。受益人数为206,911人次，收益率为21.84%；门诊补偿资金303.06万元，占补偿资金的6.7%，门诊资金补偿比为68.3%；住院补偿资金为4218.26万元，占补偿资金的93.3%，住院资金补偿比为50.72%。具体报销使用情况见下表：

从以上图表看出，就诊人次数村级、乡镇级、民营医疗机构下滑很多，接近一半；县级、慢性病门诊、外出务工、转诊转院基本没有变化。在基金使用方面，下滑最大的是乡镇级，下降56.94%；其次为村级下降40.75%；民营医疗机构下降36.1%县级下降18.75%；慢性病上升62.44%；外出务工下降3.68%；转诊转院下降3.46%。

（2）各定点医疗机构业务下降原因分析：在3月份的网络运行情况及5月份举行的合作医疗定点医疗机构考核意见征求会议上了解到，由于乡镇医院实行绩效工资以后，医院没有奖励可发，医院职工没有积极性；再是由于实行国家基本药物制度以后，很多药品供应机构供应的药品不全，导致乡镇医院没有药物可供使用，医生不敢看病，出现了“巧妇难为无米之炊”的现象产生。而从具体的情况了解下来，以前可以在乡镇医院进行平产或剖腹产的孕产妇，现在乡镇医院没有可使用的药物而不能进行接生或剖腹产，导致孕产妇要到县级或以上医院来生产，而且县级医院由于乡镇不接收病人，床位难以让出，医院已“人满为患”，导致孕产妇不能正常如院生产，而且还产生不必要的额外费用，而且违背了合作医疗“就近就地就医”的原则，望相关部门引起重视。

民营医疗机构由于启动时间相对晚一点，基本上3月份才开始正常运转，与2011年相比不具有可比性。

县级医疗机构由于还差人民医院的数据没有报上来，按前几个月的数据来核算，基本上保持正常水平，不应下降。

（3）补偿基金构成分析

在补偿基金构成情况方面，县级医疗机构占了绝大部分，比例达到40%，转诊转院占21%，乡镇占18%，外出务工占11%；从上面的比例分析，县级比例上升了，外出和转诊转院上升了，由于今年对村级进行了每天15元的统筹支付和每年100元的封顶，对村级有了一定的限制；而对转诊转院和外出务工的政策没有多大调整，比例基本维持正常。根据国家现行医疗卫生改革的实施原则，对合作医疗统筹支付应倾向乡镇及村级的原则，应加大对乡镇及村级的补偿支付，从而提升乡镇及村级的服务，以满足参合人群的正常就医。

存在的问题网络化建设过程中存在的问题由于乡镇卫生院的网络人员及医技人员对网络和软件的操作存在一定的难度，导致乡镇及村级的数据难以上传，从而导致乡镇合管办和合管中心不能及时审核数据，进而影响本基金的使用。

乡镇和县级合医机构日常工作量大，包括日常报销、处方审核、对定点医疗机构督查、人员培训等及其他相应工作，在县合作医疗网络运行中，需增加工作人员才能更好的管理合医工作。乡镇合管办人员负担过重，不但分管合医工作，有的还负责包村及计划生育工作，造成合医工作人员不能及时正常的审核上传数据，导致乡镇卫生院的补偿资金不能及时下拨到乡镇卫生院，乡镇卫生院资金链紧张。今后打算

我县新型农村合作医疗工作在县委、县政府的领导下，在县人大，县政协的监督下，在县卫食药局的指导下取得了一定的成效，面对新形势、新任务仍存在着一些问题，我县将继续以开展新型农村合作医疗为契机，大力深化农村改革，努力构建和谐社会，协力新农村建设，实现全面小康。除继续保证合作医疗的报销工作正常运行外，还要坚持以下四点：

1、进一步坚持督查制度，进一步加大督查的力度，以确保我区农村合作医疗在县、乡两级工作的正常平稳运行。

2、在原有基础上推进网络化的建设，真正做到网上录入，网上审核，网上报销，在明年实现省级平台运行后能够实现省级直补。

3、利用移动通信网络，实施农民就诊报销信息进行实时管理。

第三篇：新型农村合作医疗制度下参合农民受益公平性研究

新型农村合作医疗制度下参合农民受益公平性研究

刘盈利

（华北煤炭医学院2006级卫生事业管理专业研究生，河北 唐山 063000）

工作单位：煤医外语系

联系方式：手机—***；2049780

新型农村合作医疗制度是政府为帮助农民抵御重大疾病风险,减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平而实施的一项农民医疗互助共济制度。新农合制度能否从真正意义上使参合农民享受公平合理的医疗服务一直以来都是学术界研究的重点。本文从新型农村合作医疗制度下参合农民受益公平性状况出发，分析影响参合农民平等受益的因素并总结出促进广大参合农民平等受益的对策建议。

一、新型农村合作医疗制度下参合农民受益公平性

许多研究者从卫生服务需要与利用，医疗费用补偿情况等角度对不同收入水平的参合农民的受益情况进行研究。其结果主要形成了二种观点：第一种观点认为，新型农村合作医疗制度下参合农民受益具有公平性，医疗补助有利于穷人。胡金伟等(2008)对新型农村合作医疗受益公平性分析结果表明：从居民受益角度看，20%最贫困人群获得政府医疗总补助的45.85%，门诊补助总额的23.44%，住院补助的46.26%。20%的最富裕人群得到15.37%的政府医疗补助,18.06%的门诊补助，15.32%的住院补助。贫困人群获得补助的比重高于其人群比重，而富裕人群获得补助的比重低于其人口比重。反映在集中指数上，总补助的集中指数是负值，医疗补助有利于穷人[1]。封进等（2007）认为，目前实行的“人头税”式的缴费方式，主要的受益者并不是富人，而是收入较低且健康状况也较差的个体[2]。第二种观点认为，新型农村合作医疗制度下参合农民受益并不公平。汪宏等(2005)利用入户调查资料, 采用logistic回归模型和“四部模型”研究农民参加合作医疗的概率、合作医疗参加者对卫生服务的利用以及农民从合作医疗获得的净收益，其结果表明合作医疗受益存在着不公平性：高收入参保者从中受益相对较大，特别是高收入者中健康状况较好的参保者[3]。金凤（2007）将贫困测量方法和集中曲线法应用于新农合受益公平性研究，发现高收入人群从中受益最大，新农合受益存在着垂直不公平；在贫困人口内部也存在着受益的垂直不公平[4]。田庆丰等（2006）从卫生服务需要量、卫生服务利用率、医疗费用以及从新农合得到的费用 1 补偿等方面分析不同收入水平的参合农民的受益情况发现：河南省新农合试点县,贫困农民住院者年平均住院费为2833.34 元,非贫困农民为4460.97 元,贫困农民低于非贫困农民;每一住院农民从新农合基金中获得的补偿,贫困农民为787.22 元,非贫困户农民为1095.69 元,贫困农民低于非贫困农民[5]。任苒等（2007）的研究结果显示：新农合一定程度上缓解了医疗费用负担的不公平，但新农合在改善医疗费用不公平的作用是有限的，低收入人群从新农合医疗费用补偿中受益相对低[6]。

二、影响参合农民在新型农村合作医疗中平等受益的因素

（一）、制度因素：赵晓强（2006）通过对贵州省X县新型农村合作医疗参合率、受益面和合作方案的分析讨论得出：统一的参合费用不利于贫困群体，同时统一补偿标准对参合群体中的贫困人口也显失公平[7]。徐立柱（2007）比较了山东曲阜市和嘉祥县低收入农户的受益状况，认为两地的合作医疗补偿方案是造成两地低收入农户受益差异的原因。曲阜市经济状况较好, 没有设置起付线, 势必有利于低收入农民更多地进入合作医疗基金的补偿范围获得报销, 嘉祥县出于基金安全的考虑, 在乡镇、县、及县以上医疗机构分别设置了起付线, 虽然不高但对于当地收入较低的贫困农民来说, 形成一种门槛,阻碍了经济状况较差农民获得补偿的机率[8]。胡金伟等(2008)研究后也认为现有补偿模式引发了受益公平性问题, 首先,家庭门诊帐户的开设虽然有许多优点，但因为家庭门诊帐户只在家庭成员内部共济使用，对于整区域内的新农合资金的风险共担的功能几乎丧失，并不能体现区域内的公平性。其次, 补偿比例不高引发起了受益分配失衡, 最后, 覆盖大病医疗支出已经作为新型农村合作医疗制度的主要目标, 但是由于新型合作医疗制度在地区间、个体间的消费能力和获得补偿能力的差异，使其公平性受到一定程度的影响[9]。

（二）、社会经济因素：陈璐等（2007）认为门诊的利用更多地受到个体经济水平、文化程度、职业及医疗保障制度等社会经济因素的影响[10]。李晓梅等(2006)通过对云南省新型农村合作医疗试点县会泽县农民卫生服务需要和利用公平性的研究,发现地理位置和经济收入对卫生服务的利用有非常显著的影响。在经济发展较好的,距离县城较近的乡镇, 卫生服务的可及性明显大于经济发展差的偏远乡镇, 卫生服务的利用也会大于经济发展差的偏远乡镇。在不同经济收入的人群中, 对住院服务的利用有明显的不同, 低收入人群的利用率低, 并且随收入的增加,住院率也呈现增加的趋势[11]。沃红梅等（2007）的研究证明：受益情况存在区域的差别[12]。

（三）、卫生服务机构因素：孟庆跃等（2008）从卫生服务利用分布及新农和住院服 务资金补偿分布出发研究新农和不同收入人群受益情况, 结果显示: 卫生服务机构的层次越高，不同收入组利用的比例差异越大。各收入组居民利用不同层次卫生机构的比例总体上存在显著性差异（χ2=28.205，P<0.01）[13]。车刚等（2007）在云南省三个试点县调查后发现，医疗机构的费用上涨直接降低了农民的受益水平，使参合农民的利益受损，公平性难以体现[14]。

三、促进新型农村合作医疗参合农民受益公平性的对策建议

（一）、完善新农合政策：金凤（2007）建议从中国国情出发，建立以新农合为主体、补充医疗保险制度为延伸、医疗救助制度为托底的多层次医疗保障体系;适当提高筹资水平，扩大筹资渠道;降低低收入人群共付率,适当调整现有的新农合补偿模式；建立多层次的医疗保障制度，增强对低收入人群的筹资保护作用[15]。徐立柱（2007）建议加强基线调查,合理确定起付线和补偿[16]。胡金伟等（2008）建议限定更大的参加单位，提高补偿水平；不断完善家庭门诊账户； 扩大“基本医疗安全服务包”覆盖范围； 加快新型农村合作医疗制度的立法进程，巩固新型合作医疗，把它列入社会保障体系范围，通过立法，强制参保[17]。任苒等（2007）认为在农村医疗保障制度设计和构建过程中, 应拓宽和开辟新的筹资渠道, 提高筹资水平;建立合理的新农合补偿模式, 降低住院补偿共付率, 减少家庭自付比例, 减少农村居民家庭灾难性卫生支出的发生率[18]。

（二）、重视低收入，弱势群体

荏苒等（2007）同时提出：在制定农村居民医疗保障和卫生筹资政策时, 政府卫生筹资应按照医疗需要和家庭的支付能力进行分配, 优先向贫困者倾斜, 提高低收入和贫困人口基本卫生服务的可及性, 确保高医疗需要和高疾病风险、低支付能力的贫困者先受益、多受益。要在发展和建设健康保障制度的同时, 同步完善医疗救助制度;加快新型农村合作医疗与医疗救助制度的衔接进度, 加大对低收入人群医疗救助的力度和救助范围, 改善受益公平性[19]。金凤（2007）建议关注贫困人口，促进贫困人口间的受益公平性；重点关注处于贫困边缘的低收入人群。此外，府和全社会共同努力，帮助提高低收入人群的收入水平，缩小人群间的收入差距，是从根本上改善新农合受益公平性的前提条件[20]。陈璐等（2007）建议在追求健康公平的目标指导下, 对低收入人群和老年群体的筹资和补偿政策应有所倾斜, 保障其基本医疗需求, 从而提高健康水平[21]。卜让吉等（2006）也认为政府补助目标应将低收入人群或其他弱势人群作为政府公共卫生补助的重点目标[22]。郑振佺等（2004）建议启动贫困农民医疗救助体系，对那些花费高额医疗费用的贫困家庭给予适当的救助[23]。

（三）、合理控制医药费用

车刚等（2007）认为医疗机构的费用上涨直接降低了农民的受益水平，尽管在第三方支付存在的情况下医疗机构费用上涨是不可避免的,但并不意味着所有费用上涨都是合理的,相反,现阶段医疗机构费用上涨是因为对供方行为的监管措施缺失,而放任医疗卫生机构追求利益最大化的结果。因此,必须采取有力措施,加强定点医疗机构医药费用控制和监管,保障新型农村合作医疗制度良性发展[24]。

（四）、有效利用资金

左延莉等（2006）认为新农合要有效的利用资金,应该做好小病的防治工作,防止小病熬成大病的概率,这不仅仅提高新农合的资金的使用效率,还能减少了农民“因病致贫,因病返贫”的概率[25]。

参考文献：

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第四篇：新型农村合作医疗基金财务管理办法

新型农村合作医疗基金财务管理办法

第一章　总　则

第一条　为了保证合作医疗制度稳健运行，规范农村合作医疗基金（以下简称合作医疗基金）的财务管理，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2003]13号）和云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法，针对农村合作医疗制度的特点，制

定本办法。

第二条基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和政策，按规定筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，并如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，基金安全。

第三条　合作医疗基金纳入合作医疗基金财政专户管理，专款专用，不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

第二章　基金预算

第四条　合作医疗基金预算是合管办根据新农合制度的实施计划和任务编制，经规定程序审批的的基金财务收支计划。

第五条　合作医疗基金预算的编制审批和执行。

1、合作医疗基金经办机构于终了时，根据本合作医疗基金预算执行情况和下合作医疗基金收支测算，按照收支平衡、略有节余的原则编制合作医疗基金预算草案。

2、预算草案的编制，按照规定的报表格式、时间及编制要求进行。

3、合管办编制的基金预算草案，由县卫生局审核并报县财政局审核，经县政府批准后执行，并报上级财政、卫生部门备案。下基金预算应在当年10月底前批准执行。

4、合作医疗基金经办机构按照合作医疗管理委员会批准的预算筹集和使用合作医疗基金。在执行和使用过程中遇特殊情况需要调整预算时，应由县合管办编制调整方案，报合作医疗基金管理委员会批准，同时报县卫生局、财政局备案。调整后的预算仍要保持收支平衡。

5、合作医疗基金经办机构应按期并逐级汇总向上级卫生局、财政局报告基金筹集及使用执行情况。

第三章　基金筹集

第六条　合作医疗基金筹集实行农民个人缴费、集体补助和政府补助相结合的原则。合作医疗基金筹集的水平根据新型农村合作医疗制度的规定结合当地群众、集体和政府的经济承受能力合理确定。

第七条　合作医疗基金收入包括：个人缴费收入、财政补助收入、集体资助收入、乡镇企业保费收入、民政救济收入、转移收入、利息收入、其它收入。

1、个人缴纳保费收入是指农民自愿向合作医疗基金经办缴纳的保费。个人缴纳保费以家庭为单位按每人不低于10元的标准缴纳，具体缴费数额要因地制宜地根据当地群众的承受能力，经村民讨论，由合作医疗管理委员会确定。

2、政府补助收入是指县及县以上各级财政按规定拨付到合作医疗基金经办机构的对合作医疗的补助收入。

3、乡（镇）政府资助收入是指在财力许可的条件下，乡（镇）政府专门拨付用于扩大合作医疗基金的资金。

4、村集体经济资助收入是指在财力许可的条件下，村集体专门拨付用于扩大合作医疗基金的资金。

5、乡镇企业保费收入是指乡镇企业向合作医疗基金经办机构缴纳的本企业中农民的保费，或者是经济发达地区乡镇企业根据其使用的农民人数、财力等因素交付给合作医疗管理部门的专门用于合作医疗的资金。

6、民政救济收入是指民政部门拨付到合作医疗基金经办机构的对合作医疗的专项救助资金，该资金主要用于农村贫困家庭参保和部分农民患大病后补助其自负医疗费用的部分。

7、转移收入是指参保农民跨地区（主要是指跨县）流动而划入的合作医疗基金收入。

8、利息收入是指合作医疗基金存入银行所取得的利息收入。

9、其它收入是指社会募捐、捐赠（含捐赠物资兑现收入）、资助及其它经财政部门核准的合作医疗基金收入。

第八条　合作医疗基金收缴，使用县财政局统一印制的凭证。

第九条　合作医疗基金各项收入应直接存入鹤庆县新型农村合作医疗基金财政专户。

第四章　基金分配

第十条　合作医疗基金收入通过待收入按用途和确定的比例分为医疗基金收入、风险基金收入。

医疗基金收入是按规定比例提取用于支付补偿的收入。

风险基金收入是按规定比例提取用于弥补医疗基金超支的收入。基金的计提、上解、请领、拨回使用等按财政部、卫生部《关于建立新型农村合作医疗风险基金的意见》办理。

第五章　基金支付

第十一条　合作医疗基金支出应按鹤庆县合作医疗章程、办法和制度规定的基金管理级次、支出项目有计划地划分使用，经合作医疗管理委员会确定，任何个人不得随意改变。基金除用于补偿参合农民医疗和健康体检费用外，不得支付其他任何费用。

第十二条　合作医疗基金支出由县管理委员会办公室管理。

第十三条　合作医疗基金支出按用途可分为医疗基金支出、风险基金支出。

1、医疗基金支出指按规定的限额和补偿比例用医疗基金支付的医药费用支出、参保人员健康体检支出、转移支出、上解上级支出、其它支出。

2、风险基金支出是指由于合作医疗基金超支造成合作

医疗基金临时周转困难而按照规定程序动用风险基金所发生的支出。

第十四条　合管办在财政局和卫生局共同认定的国有银行设立合作医疗基金支出户。（以下简称支出户）

支出户的主要用途是：接收收入户或财政专户拨入的基金；暂存合作医疗基金支付费用及该账户的利息收入；支付基金支出款项。支出户除接收财政拨付的资金及该账户的利息收入外，不得发生其它收入业务。

第十五条合管办根据基金预算和月份收支计划，按月填制用款申请书，在每月5日前报送县财政局。财政局应在收到用款计划的3个工作日内进行审核，审核无误后在3个工作日内将基金从县财政专户拨付到合管办支出户。

第十六条　合作医疗基金经办机构应积极探索试行既保障农民基本卫生服务，又有利于控制医药费用的支出方式、基本药物目录和诊疗规范。

第六章　基金结余

第十七条　基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。合作医疗基金结余包括医疗基金结余和风险基金结余。基金的结余均转下年使用，不得挪做它用。

第十八条　合作医疗基金当年入不敷出时，按下列顺序予以解决；

1、经合作医疗管理委员会批准，动用历年滚存结余。

2、经合作医疗管理委员会批准，向州新农合协调领导小组申请批回县本级风险基金。

3、采取以上措施仍无法解决的，及时上报县政府和上级主管部门。

第七章　资　产

第十九条　资产包括基金运行过程中形成的现金、银行存款（收入户存款、财政专户存款、支出户存款）、暂付款项等。

第十八条　合作医疗基金经办机构应按有关规定建立健全银行存款和现金的内部控制管理制度。应按有关部门的管理要求在指定银行开设银行存款账户。现金的收付和管理，要严格遵守国务院发布的《现金管理暂行条例》中的有关规定。

第十九条　合作医疗基金经办机构应及时办理合作医疗基金存款，按月和开户行对账，保证账账、账款相符。

第八章　负　债

第二十条　负债是指基金运行过程中形成的暂存款和临时存款等，应定期清理，及时结清。

第九章　基金决算

第二十一条　合作医疗基金经办机构应按月向合作医疗管理委员会、县财政局报送合作医疗基金财务报告，半年向县卫生局报送合作医疗基金财务报告。

财务报告包括合作医疗基金收支表、资产负债表和有关附表及财务情况说明书。

财务情况说明书主要说明合作医疗基金的财务收支情况，对本期或下期财务状况发生重大影响的事项及需要说明的其他事项。

第二十三条　合作医疗基金经办机构于终了后，按云南省财政厅和卫生厅颁发的《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》统一规定的报告时间和编制要求等编制合作医疗基金财务报告，编制财务报告应做到数字真实，计算准确，内容完整，报送及时。

第二十四条　合作医疗基金经办机构编制的财务报告，经县卫生主管部门审核汇总后报县财政局审核批复。经过审核批准的合作医疗基金财务报告为基金决算，列入同级政府决算。

第十章　监督与检查

第二十五条　合作医疗基金经办机构要建立健全内部管理制度，加强基金管理，实行账目公开，民主理财，定期向社会公告基金收支和结余情况，接受社会监督。同时接受财政、审计及合作医疗监督组织的监督检查。

第二十六条　财政、审计及合作医疗监督组织应定期不定期的对合作医疗基金筹集、使用情况等进行监督检查，并将检查结果公布于众。对违纪或违法行为要进行深入调查，向政府及其主管部门领导汇报，并提出处理意见。

第二十七条　下列行为属于违纪或违法行为：

1、截留、挤占、挪用、贪污合作医疗基金；

2、违背合作医疗章程、办法和制度，擅自改变补偿项目或补偿比例；

3、未将合作医疗基金及利息等收入存入鹤庆县新型农村合作医疗基金财政专户；

4、其他违反国家法律、法规规定的行为。

第二十八条　属于第二十七条所列行为，应限期纠正，并做相应的追回、退还等处理。对违纪或违法行为的主管人员和直接责任者的处罚，按合作医疗有关规章和国家有关规定执行，触犯刑律的依法追究刑事责任。

第十一章　附则

第三十一条　本制度自2006年1月1日起执行。

第五篇：新型农村合作医疗基金报销情况说明

新型农村合作医疗基金不予报销费用的

诊疗服务项目

一、因为新型农村合作医疗，只是针对“因病”治疗所产生的费用进行报销。

1、综合医疗服务类

挂号费、专家门诊诊查费、体检费、救护车费、降温取暖费、陪护床费、会诊费、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等。

2、医技诊疗类

（1）尸体解剖与防腐处理。

（2）性病、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

（3）自身免疫病的实验诊断-蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等以及单项收费在200元以上的检验项目。

（4）医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗项目。

（5）伽玛照相、单光子发射计算机断层显象（SPECT）、正电子发射计算机断层显象（PET）、电子束CT、照相与录象监测、外照射治疗（r-刀、x-刀）、准分子激光治疗等以及其它单次收费在300元以上的大型医疗设备检查项目。

（6）物价部门未定价的项目。（7）特需服务类。

3、临床诊疗及手术项目类

（1）皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾以外的组织移植。

（2）特殊治疗（射频、激光、微波、冷冻等），心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗等诊疗项目。

（3）口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目。（4）涉及产科、计划生育手术及并发症、后遗症的诊疗项目。（5）涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目。

（6）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术（如治疗雀斑、色素沉着、口吃、兔唇、白发、脱发、斑秃、隆鼻、隆乳、矫治斜视、单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、按摩美容、洁牙、镶牙，牙列不整矫治、色斑牙治疗）等，以及使用矫形、运动和康复治疗、健美器具的一切费用（如各种牵引带、拐杖、轮椅、皮（钢）背甲、腹带、钢头颈、肾托、颈托、护膝带、疝气带、提睾带、药枕、药垫、垫敷袋等费用）。

（7）减肥、增胖、增高项目。（8）特需服务类。

（9）未核定开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。

4、中医及民族医诊疗类

中药熏洗治疗、中药蒸汽浴、磁热疗法、子午流注开穴法、经络穴位测评、内科病推拿、小儿治疗类、小针刀治疗、烫熨治疗、医疗气功治疗、足底反射治疗、辩证施膳指导等中医综合治疗。

5、特殊医用材料类

（1）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料或没有明细名称的材料以及各种进口材料。（2）属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类。（3）新型农村合作医疗不予报销费用的诊疗服务项目的医用材料。（4）各类器官或组织移植的器官源或组织源。

（5）起博器、人工关节、植（供）骨材料、生物模、泵等体内置换的人工器官、使用或置放的特殊医用材料。（6）血液及血液制品。

6、生活服务项目和服务设施类

（1）电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。（2）膳食费。

（3）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

7、其他

（1）物价部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用。（2）因他人造成伤害而引发的医疗费用。

（3）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用。

（4）工伤事故、职业病、成瘾治疗等相关医疗费用。（5）营养滋补品、调养品、就医交通费等费用。

新型农村合作医疗基金部分报销费用的医疗服务项目

住院床位费报销标准：一级医院10元/床日、二级及以上医院20元/床日，监护病房25元/床日。急诊观察床位费报销标准：8元/床日。

参保人员实际床位费低于报销标准的，按实报销；高于报销标准的，按标准报销，超出部分由个人自付。

新型农村合作医疗基金准予报销费用的诊疗服务项目

除新型农村合作医疗基金不予报销和部分报销以外的部分，新型农村合作医疗基金均准予报销。请各定点卫生院在报销结算时，对照以上报销范围，严格审核把关，参保人员发生的诊疗服务项目费用，属于新型农村合作医疗基金不予报销项目的，不得给予报销结算；属于新型农村合作医疗基金部分报销项目和准予报销项目的，及时办理报销结算。

鹤壁市卫生局 鹤壁市财政局关于印发《鹤壁市新型农村合作医疗统筹补偿方案》的通知

-------------更新日期：2008-08-24 点击： 682 各县区卫生局、财政局：

根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案》（豫卫发〔2008〕2号）精神，经市新农合技术指导小组研究，特制定《鹤壁市新型农村合作医疗统筹补偿方案》，现予印发。请各县区认真贯彻执行，如有特殊情况，要严格按照要求及程序报市新农合办研究，呈市卫生局、市财政局批准后，方可执行。

二??八年一月二十九日 鹤壁市新型农村合作医疗统筹补偿方案

规范和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）统筹补偿方案是新农合制度建设的基础和核心。为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，依据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案》结合我市实际，现制定以下方案。

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。新增各级财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（四）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。

（五）保持政策的稳定性和连续性。原则上统筹补偿方案的调整应从新的开始执行，并确保在一个运行内参合农民公平享受新农合政策。

二、具体内容

（一）统筹补偿模式

实行大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院费用按比例补偿，家庭账户基金对参合家庭成员的门诊费用直接补偿。

（二）基金补偿范围

合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不列入合作医疗补偿范围。原则上不允许利用合作医疗基金开展农民健康体检，鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。

（三）住院补偿

1、住院乡级定点医疗机构100元为起付线，报销70%；县级定点医疗机构300元为起付线，报销55%；市级定点医疗机构500元为起付线，报销50%；市级以上的定点医疗机构800元为起付线，报销40%。封顶线为3万元。

2、儿科（14岁以下儿童含14岁）住院的，报销起付线在同级定点医疗机构规定的报销起付线基础上降低50%。

3、对参合农民在一年内第二次及其以后住院的，报销起付线在同级医疗机构报销比例的标准上减半。

4、参合农民在中医院、妇幼保健院住院时，报销起付线在同级医疗机构报销起付线的基础上降低100元。

5、参合农民在市传染病医院住院报销起付线300元。

6、实行保底补偿。参合农民在市级及以上医疗机构住院的实际补偿比例原则上不低于30%。

7、要从执政为民的观念出发，新农合制度在我市的全面实施，对于各级医疗机构而言，是一项政治任务，但也是一项成长自身的契机，所以我市各级医疗机构要尽可能使新农合的各项政策便民、惠民，要贯彻全市乡级医疗机构统一报销待遇的规定，尽可能在全市范围取消限制农民就医的不合理规定，充分尊重农民选择就医的权利。要在我市乡镇卫生院实行“一卡通”，乡镇卫生院在市域范围内所接诊的参合农民住院的，各县区新农合办公室应按在辖区的乡镇卫生院住院的同等情况实行报销。

8、推行单病种限价管理。结合本地实际，在科学测算的基础上，选取部分诊断较明确，个体差异较小，治疗方法及医疗费用相对确定的常见病、多发病实行单病种限价管理。并在审核补偿时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据，只需根据病种价格，凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿。

9、为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿，对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，在对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新农合规定给予补偿。上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

10、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，本次在所住医疗机构门（急）诊检查和治疗费用可纳入住院费用进行补偿。

（四）推行特殊病种大额门诊医疗费用补偿

为解决部分参合农民患特殊病种大额门诊医疗费用负担过重问题，慢性病将纳入大病统筹基金支付范围，其方案附后。

（五）提高基金使用率

当年筹集的合作医疗统筹基金结余（含历年累计结余的统筹基金）一般应不超过15%。当年统筹基金结余较多，县区农合办应结合当地实际，酌情组织开展二次补偿，以提高基金使用率。在开展二次补偿时，应对当年得到大病统筹补偿的农民普遍进行再次补偿。同时，要做好二次补偿的组织、宣传、公示等工作，确保参合农民能够公平、公正的得到补偿。

（六）完善转诊和结算办法

1、按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。农民在本辖区乡级定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿实行定点医疗机构直接补偿的方式。原则上取消市区内转诊，逐步推行市级定点医疗机构对参合农民实行住院直接补偿。

2、简化市外就医、转诊手续和医疗费用补偿程序。参合农民确需外转的，由市级定点医疗机构开具转诊证明，报县区农合办批准并开具转诊介绍信后，即可外转至指定的医疗机构。病情紧急无法办理转诊手续的，可先转院治疗，但要及时与县区合作医疗办公室联系补办有关手续。

3、积极探索保证农民工公平享受合作医疗政策的有效措施。

（七）加强定点医疗机构监管

完善定点医疗机构管理办法，强化定点医院领导在新农合诊疗服务中的监管职能，并设立专门的监督管理机构和人员，经常深入科室指导医务人员正确合理地实施新农合诊疗服务，加强对定点医护人员的教育，提高他们对健全新农合运行制度重要性的认识，学习和掌握新农合制度的基本内容、相关要求和操作方式，自觉按规定为参合农民实施诊疗。要按照“新农合定点医院医疗服务质量考核办法”，重点从组织管理、抗生素的使用、大型仪器的检查、合理科学的用药、平均住院日、平均住院费用、床位值，使用自费药品、自费诊疗项目、诊疗价格等方面严格对定点机构的监管。坚决避免套取新农合资金，减少不必要的支出。建立定点医疗机构服务、收费、补偿和医疗服务质量定期督查、评议及通报制度，规范定点医疗机构服务行为，提高服务质量，对违规纪行为按有关规定严肃查处，确保参合农民享受质优、价廉的医疗服务。

附件：鹤壁市新型农村合作医疗门诊慢性病管理暂行办法 附件：

鹤壁市新型农村合作医疗门诊慢性病管理暂行办法

第一条 为了妥善解决部分慢性病患者门诊医疗费负担过重问题，根据《河南省卫生厅 河南省财政厅 河南省中医管理局关于印发<河南省新型农村合作医疗统筹补偿办法>的通知》（豫卫发[2008]2号），结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条 参合人员符合下列病种和指征就医所发生的门诊医疗费用列入合作医疗统筹基金支付范围。

1、恶性肿瘤（放、化疗）

条件：经病理诊断或其他辅助检查确诊为恶性肿瘤。可以纳入统筹基金支付范围的项目：放射治疗、化学药物治疗；放、化疗期间必需的检查；放、化疗期间必需的支持疗法。

2、慢性肾功能不全（失代偿期以上）

条件：有明显肾功能不全症状；血尿素氮>9mmol/L,血肌酐>180umol/L。可以纳入统筹基金支付范围的项目：必需的药物治疗;必需的检查;血液透析、腹膜透析；重症尿毒症并发症的治疗，如高血压、贫血、骨病、低蛋白血症等。

3、异体器官移植术后

条件：肾脏、骨、骨髓、血管、心脏瓣膜异体移植术后需长期抗排斥反映反应治疗者。可以纳入统筹基金支付范围的项目：抗排斥反应的药物治疗；抗排斥反应治疗期间必需的检查；并发症的治疗。

4、急性脑血管疾病后遗症

条件：有急性脑血管疾病病史并经CT等辅助检查证实；一侧（或双侧）肢体运动功能障碍或有语言功能障碍。可以纳入统筹基金支付范围的项目：药物治疗；治疗期间必需的检查。

5、糖尿病

条件：有糖尿病症状并经实验室检查证实；有糖尿病并发症状，如心、眼、肾、神经损害症状等。可以纳入统筹基金支付范围的项目：糖尿病的药物治疗；并发症的治疗；必需的检查。

6、肝硬化

条件：有肝功能损害表现；实验室检查肝功能异常，B超检查证实有肝硬化。可以纳入统筹基金支付范围的项目：药物治疗；并发症的治疗；必需的检查。

7、结核病

条件：经明确的X线及其他辅助检查证实。可以纳入统筹基金支付范围的项目：药物治疗；必需的检查。

8、精神分裂症

条件：有明显精神分裂症症状；经精神病医院专科主治医师以上确诊。可以纳入统筹基金支付范围的项目：有关药物治疗。

9、慢性心功能不全

条件：有心衰典型症状；心电图及其他辅助检查证实有心功能不全表现。可以纳入统筹基金支付范围的项目：术后心功能不全的药物治疗；必需的检查。

第三条 建立慢性病的登记、审批制度。参合人员患有本办法第二条所列疾病之一的，携带下列材料到县区新农合管理办公室办理登记手续，填写《慢性病门诊治疗申请登记表》

1、本人身份证、合作医疗证、1寸近期免冠彩色照片2张；

2、近两年内在二级以上(含二级)医院住院及门诊治疗的相关资料；

3、二级以上(含二级)医院出具的诊断证明书及相关的辅助检查报告单。

第四条 本办法第二条所列的慢性病由县区新农合管理办公室组织专家鉴定小组进行鉴定。鉴定工作每年1—2次，肿瘤患者随时给予鉴定。异地居住和外出打工人员患慢性病，凭二级以上(含二级)医院出具的诊断证明和相关检查报告单及近两年个人病史资料，报县区新农合管理办公室认定。确认的慢性病给予办理慢性病就诊卡。

第五条 参合人员可选1—2家定点医疗机构进行慢性病诊治，慢性病患者就诊时应携带本人有效身份证明、合作医疗证、慢性病就诊卡。接诊医师要依据认定的病种合理用药和治疗，门诊慢性病用药使用专用处方，处方一式两份。一次药量不得超过30天，并不得滥用辅助药物。

第六条 参合人员在进行认定的病种和治疗项目诊治期间，发生其他疾病，不在本报销范围。

第七条 参合人员发生的纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，不设起付标准，按合理医疗总费用的20%报销，每季度报销一次。

第八条 参合患者享受慢性病门诊管理的有效期限为二年（第二年不参加新农合者除外），有效期满后需重新鉴定，逾期未重新鉴定的不在纳入慢性病门诊管理。

第九条 不在慢性病定点医疗机构进行认定病种的诊治，所发生的门诊费用新农合统筹基金不予支付。

参合人员进行认定病种的诊治，在经批准的诊治期内一般不得更换定点医疗机构，期满重新办理时可提出更换意见。

第十条 鹤壁市新型农村合作医疗办公室可根据各县区统筹基金的使用情况及疾病谱的变化，适时调整门诊慢性病病种范围。各县区新农合管理机构应本着以人为本的原则，对一些确需支付门诊费用的病种可申报市新农合，经市新农合办批准列入慢性病报销范围。

第十一条 本暂行办法由鹤壁市新型农村合作医疗办公室负责解释。

第十二条 本暂行办法自2008年1月1日起施行。

二○○四年六月二十五日

河南省新型农村合作医疗风险基金

管理暂行办法

第一条 为进一步加强我省新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金管理，防范和规避合作医疗基金超支风险，维护参加新农合农民（以下简称“参合农民”）的合法权益，促进我省新农合试点工作的健康运转，根据财政部卫生部《关于建立新型农村合作医疗风险基金的意见》（财社[2004]96号）和《河南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》（豫财社[2004]78号），结合我省实际，制定本办法。第二条 本办法适用于经省政府批准开展新农合试点工作的县（市）。

第三条 新农合医疗风险基金（以下简称“医疗风险基金”）管理原则是：总量控制、分年提取、集中管理、分县核算、专户存储、专款专用。省财政厅设立“医疗风险基金财政专户”（以下简称“省财政专户”）。

第四条 医疗风险基金总量控制在筹集新农合基金总额的10％。第一年按照筹集资金的4％提取，第二年、第三年按照筹集资金的3％提取。以后，因筹资总额变动和动用基金引起医疗风险基金达不到筹集新农合基金总额的10％时，各试点县要及时予以补提。

第五条 每年在农民缴费、各级财政补助资金到位后，合作医疗经办机构按照筹资总额、规定比例，提出医疗风险基金的提取方案，报试点县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“合管会”）审批。

第六条 试点县财政部门根据合管会批准的医疗风险基金提取方案，在新农合基金中列支和办理相关手续后，将提取的医疗风险基金直接汇缴省财政专户。同时，试点县财政、卫生部门要将汇缴情况报送省辖市财政、卫生部门。

第七条 各试点县（市）上缴的医疗风险基金所有权、使用权不变，省财政按试点县（市）设立医疗风险基金明细账，分别核算，统一管理，不在试点县（市）之间进行调剂和再分配。

第八条 试点县（市）因不可抗力或突发公共卫生事件（疫情、重大事故），造成年内大病住院人数和医疗费用急剧增加，导致新农合基金支付严重困难时，可申请使用医疗合风险基金。

第九条 试点县（市）需申请使用医疗风险基金时，由试点县（市）合作医疗经办机构提出申请，报经合管会同意后，以试点县政府的名义报告所在省辖市财政局、卫生局；所在省辖市财政局、卫生局审核同意后，报送省财政厅、省卫生厅。省财政厅、省卫生厅审批后，直接由省财政专户将核定的医疗风险基金拨付到提出申请的试点县（市），并将拨付情况通报所在省辖市财政、卫生部门。

第十条 试点县（市）每次申请医疗风险基金使用额度一般不得超过试点县（市）风险基金总额的50％，内累计申请额度不得突破试点县（市）医疗风险基金总额度。第十一条 新农合基金正常超支主要通过适时调整起付线、封顶线，调整基本用药目录，重新审定保障病种和报销比例等办法来解决。也可通过完善制度，加强支出管理，堵塞漏洞等措施解决，一般不得动用新农合风险基金。

第十二条 各试点县必须按照规定提取、汇缴医疗风险基金；省辖市财政、卫生部门做好提取、汇缴的监督工作。

第十三条 新农合风险基金的使用，仅限于符合试点县新农合医疗保障政策，在保障范围、保障内容和保障比例之内的参合农民的医疗费用。

第十四条 试点县动用医疗风险基金后，下一要按照医疗风险基金动用额度和提取规定及时足额补充。对动用额度超出医疗风险基金总额50％以上的，可分二年提取补充。

第十五条 医疗风险基金是一种专项应急储备资金，用于弥补新农合基金非正常超支，不得以任何理由截留、挪用、抵押、担保、投资或转借，不得平衡财政预算。第十六条 对采取非法手段弄虚作假，以各种名义和借口骗取或套取医疗风险基金；滞留、截留、挪用、抽逃、贪污医疗风险基金等违规、违纪或违法行为的单位和个人，提请有关部门，依照国家有关法规严肃处理。触犯刑律的，依法追究刑事责任。第十七条 各试点县（市）财政、卫生部门可根据本地区实际情况制定实施细则或补充意见，报省、市财政和卫生部门备案。第十八条 本办法由省财政厅、省卫生厅解释。第十九条 本办法自印发之日起施行。