院感科对重点科室、重点环节检查存在的问题与整改

第一篇：院感科对重点科室、重点环节检查存在的问题与整改

对科室重点人群、重点环节与高危因素 的检查存在的问题与整改措施

一、存在的问题

（一）一次性用品针灸针重复使用

（二）抗生素使用未严格按照抗菌药物合理化应用。

（三）消毒隔离措施不到位。(四）医疗废物收集未落实到位。

（五）手卫生依从性率低。

二、整改措施

（一）一次性使用的医疗器械、器具和用品得重复使用。

（二）合理使用抗生素，监督科室落实多重耐药菌预防与控制措施。

（三）加强消毒隔离知识培训，工作中严格执行。

（四）医疗废物明确分类，处置室每日消毒。

（五）严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染。

第二篇：重点科室院感存在的问题2015

重点科室及重点部门医院感染存在的问题和建议整改措施

一、存在的问题

1.新生儿洗澡用物未体现一婴一用。

2.新生儿所需的母乳无消毒设备，奶粉品牌杂乱无章，不利于统一管理。3.消毒新生儿使用后奶嘴的消毒剂无名称及配比浓度的标识说明。4.多耐药的新生儿无标识。5.ICU多耐药的患者未全部贴标识。6.一次性注射器有反复使用的现象。7.无菌溶液无开瓶日期及时间。8.呼吸机消毒管理存在漏洞。

8.麻醉导管及面罩未一人一用一消毒。10.快速高压灭菌锅消毒记录无锅号登记。11.层流手术间回风口清洁记录不规范。12.洗手设施为非手触式不符合规范要求。

13.产房空气消毒机无消毒时间的记录，无滤网更换的记录。14.胃镜、喉镜、膀胱镜未纳入统一管理。

15.内镜室的空气消毒机清洁不到位存有灰尘。且根据面积计算消毒机数量不足。16.内镜室存放碘伏的容器未注明配制及开瓶日期、时间。17.口腔科门诊的工作台面存有污垢未做清洁消毒处理。18.个别医务人员进行诊疗操作时未戴帽子、护目镜。19.口腔科门诊使用的无菌冲洗液存在过期使用现象。

二、建议整改措施

1.新生儿科护士长反应，洗澡池使用过程中存在一些问题，至今未启用新生儿洗澡间。建议后勤部门尽快与护士长联系，改建洗澡间设施，规范新生儿洗澡间的使用。

2.对于新生儿需要的母乳的消毒，建议科室配备巴氏消毒柜。3.再次强调一次性用品不能重复使用，无菌溶液应在2小时内使用。4.对于短期使用的呼吸机应悬挂标识，以备及时消毒。5.建议将不符合规范的所有洗手设施，改为非手触式。

6.关于空气消毒机建议各科室根据产品说明书要求，记录消毒机使用的时间，滤网清洁更换的时间，并及时记录。

7.建议加强口腔科门诊的管理，增强无菌操作观念。

8.建议为口腔科门诊的工作人员购置护目镜，防止职业暴露。9.建议将胃镜、喉镜、膀胱镜纳入统一管理。

三、关于多耐药患者的管理流程建议

1.科室建立多耐药管理病历夹，粘贴多耐药标识。

2.病历夹的号码采用不固定方式，根据患者的床号随时粘贴，患者痊愈后将床号取下，病历夹备用。

3.在病例车的固定位置粘贴多耐药标识，将病历夹插入病例车内备用。4.在多耐药患者的床头悬挂多耐药标识。5.严格无菌操作，严格执行消毒隔离制度。6.规范使用抗生素。

感染管理处 2015、02、02

第三篇：重点科室院感管理

重 点 科 室 院 感 管 理

门诊部、急诊科院感管理制度

1、急诊室，儿科门诊应设有单独的出入口，并设立预诊台，由有经验的护士举行分预诊，门诊部应设巡诊护士，负责作好预检，发现可疑病患者，应指导病人去有关科室就诊。

2、室内保持整洁，工作有序、布局合理，严格区分无菌区、有菌区，清洁区与污染区有明显标志。

3、无菌物品专柜放置，并有灭菌日期。失效日期，摆放有序，有每日每周定期清洁消毒制度。

4、室内每日紫外线灯或臭氧消毒一次。有使用时间登记，监测记录。

5、各种无菌技术操作要正规，注射器、头皮针做到一人一针一管，用后毁形称重后送医疗废物暂存处。

6、注射：治疗时应铺无菌盘，抽出的药液，开启的静脉输入用无菌溶液注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒不能超过24小时。

7、碘酒、酒精瓶应密闭保存，每周更换2次，镊子罐使用时应注明使用时间，4小时更换，常用无菌敷料罐内的灭菌物品一次打开，使用时间不得超过24小时，治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

8、病人留观后，住院、出院、转院或死亡后要认真做好终未消毒。留观病人的枕芯、棉絮、床垫用床单元消毒机进行消毒后待用。

9、静脉注射用的止血带一用一更换，用完泡入消毒液内。氧气湿化瓶和皮管吸痰器及胃肠减压皮管每个病人用后清洁消毒处理，并更换己消毒皮管备用。

肠道门诊院感管理制度

1．一般隔离要求

①肠道门诊为一般门诊与其它建筑物应保持一定距离或有严密的隔离措施；以防止交叉感染。肠道门诊应设有专门的出人口，遇有可疑者，立即隔离。

②肠道门诊诊室定期消毒，作好消毒登记。

③肠道门诊应设立隔离观察室，以便收治需要隔离观察的病员。

④传染病员的排泄物和分泌物必须经过消毒或净化后再排下水道。

⑤工作人员进肠道门诊前，必须穿工作服，接触肠道传染病人时必须穿隔离衣、工作帽和口罩，条件许可时应穿特殊胶鞋，但不能穿出肠道门诊，接触病员后应洗手。

2．肠道门诊防止交叉感染

①肠道门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。②肠道门诊或急诊室发现或疑似传染病时应立即就地隔离消毒，并送转院。

③传染病员离开或死亡，室内床单等应一律更换，并进行终末消毒(方法视病种而定)。

④传染病流行时，应设检疫岗，对就诊病人需经初查后，才挂号，可疑者隔离处理。

⑤病员应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处走动，以防交叉感染。

发热预检室院感管理制度

1、保持室内通风良好，每日用紫外线灯对各室进行空气消毒一次。

2、每日对物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦试消毒，地面用1000mg/L含氯消毒剂拖地消毒，卫生间地面用500mg/L含氯消毒剂拖扫或喷洒、消毒。

3、医护与保洁人员应当穿保护性隔离衣，戴口罩和手套，脱掉手套后应洗手消毒，用后的手套、口罩等防护用品放置在专用容器内消毒后送特垃圾处置。

4、医生诊断或治疗每位病人后须更换手套，洗手并消毒。

5、卫生工具专用，专池消毒洗涤。

6、侯诊病人及陪伴应戴口罩，避免近距离交谈。

7、产生的医疗废物按感染性废物处置。

手术室院感管理制度

（一）布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，严格区分污染区（非限制区）、办公区、清洁区（半限制区）、无菌区（限制区），区域间标志明确。手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。

（二）医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。进入手术室必须更换手术室的衣、帽、口罩、鞋，帽子必须盖住头发。菌物品专室或专柜存放，标记明确，有消毒日期和有效日期，按时间顺序固定排列。备用刀片、剪刀等器械可采用小包装高压灭菌。洗手刷一用一灭菌。

（三）手术器械及物品必须高压蒸汽灭菌，一用一灭菌。

（四）麻醉机每次手术前由麻醉人员负责安装，调试、登记，接触病人的用品应一用一消毒；一次性麻醉用品用后按医疗废物处理，术后麻醉机表面、麻醉用器具、袖带、听诊器、回收镇痛泵等用75%酒精擦拭消毒。擦拭不同单元的物品时应及时更换消毒巾。

（五）严格执行卫生消毒制度，必须湿式清扫。手术室每日常规清洁消毒物体表面2次，连台手术之间应对水平面物体表面清洁，未经保洁不能连台手术，手术造成污染后随时用消毒液擦拭物体表面和地面。污染布类和清洁布类应分开放置。每周大扫除一次，每月进行一次细菌学监测，并作纪录，保存备查。

（六）严格限制手术室内人员数量，控制医院感染的发生。

（七）手术室用专用对接车接送病人，车辆每天清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后随时消毒。

（八）空调送风口每日清洗表面，过滤网每周冲洗1-2次。各种过滤器根据手术使用次数和时间的不同设定清洗时间。

（九）损伤性医疗废物（刀片、缝针等）直接投入利器盒，其他医疗废物须置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

（十）感染手术间应用于感染病人，手术通知单上应注明感染情况，须使用一次性敷料，严格消毒隔离管理。参加手术人员须加穿一次性隔离衣、戴双层手套、专用手术鞋，手术器械用后置密闭容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用医疗用品用双层黄色包装袋严密封扎，禁止参观感染手术。

（十）手术室的感染管理措施

1、控制人员流动：尽量减少手术间人员活动，．尤其不允许由污染手术间直接进入无菌手术间。

2、医护人员做好呼吸道隔离，有呼吸道感染者一律不得参与手术或护理病人。

3、限制手术台上翻动患者：尽量减少患者在手术台上的翻动，有必要翻动患者盖单时尽量轻柔，以免带菌飘浮物沉降于无菌手术区。

4、手术间的门户管理：手术进行中尽量减少人员活动，更不应开启通向走廊的门户。加强管制，严防污染空气进入。

5、洁污控制：无菌手术与污染手术必须分室；如果不得不同室进行，应先行无菌手术，后做污染手术。接台手术人员在两台手术之间要严格实行刷手、消毒手臂及无菌手术衣、手套等的更换。两台手术之间。若条件允许，应尽量做好环境净化和药液湿式消毒，包括湿拭地面。

产房院感管理制度

一、产房应包括待产室和分娩室两部分。产房周围环境必须清洁，无污染源，应与产前病房和母婴同室病区相临近，便于管理。室内布局合理，严格区分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区）。各区有明显标志。产房内不得挂窗帘。分娩室内不得放置与分娩无关的物品。

二、工作人员进入产房必须更换专用衣裤、鞋、帽，不佩戴戒指及带坠耳环。严格执行无菌技术操作规程。

三、产房每日一次2小时常规空气消毒，每周大扫除一次，每月进行一次细菌学监测并作好监测记录。产房接产后立即进行清洁和消毒。

四、接产所需器械应行高压灭菌，一人一份一用一灭菌。无菌物品专室专柜存放，消毒标记清楚并标明消毒日期及有效日期。

五、辐射台、氧气湿化瓶、吸痰瓶、各种导管、接头、雾化器、早产儿暖箱等接触皮肤和粘膜的器具，一人一用一消毒，干燥保存。

六、地面应采用湿式清扫，随脏随扫。当有血迹、粪便、体液、病原菌污染时，立即以含氯消毒剂拖洗（浓度≥500mg/L）。每周进行一次卫生大扫除。产房专用的拖鞋，定期清洗，保持清洁。

七、对患感染性疾病的产妇，在分娩过程中所用的物品、器械等应按相关规定严格进行处理。

八、接生和手术中的预防措施

1、接生或手术前，应严格刷手及穿无菌手术衣、戴无菌手套，尤其要杜绝不刷手接生。手套被刺破及处理脐带和缝合伤口前，应更换新的无菌手套。

2、严格遵守无菌操作规程，并防止弄湿手术衣及无菌布单。

3、无菌包在使用前，必须经巡回护士核对包装原样，有效日期和灭菌指示带。

4、只有穿着无菌手术服装者才能接触手术台和无菌区域，其他人员必须保持30cm以上的距离。不可越过接产手术台传递器物，台上的物品不可越出台边。

5、助产用的器械应视为是相对污染的，必须与处理脐带的器械分开使用。严禁用侧切剪刀断脐。

6、处理脐带前必须用消毒液纱球擦手；缝合侧切伤口前应更换无菌手套；脐带残端消毒后应用2%碘酒烧灼，以预防感染。

7、台上剪刀、针头等锐器应远离新生儿，或用治疗巾覆盖，防止误伤新生儿。

8、羊水有臭味或疑有宫腔内感染时，应立即留取羊水培养，以便决定产后或术后抗生素的运用。

9、手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。

10、可重复使用的新生儿复苏设备，每次使用后均应进行消毒或灭菌。

11、重复使用的无菌布单，一经打开，无论是否使用，均必须重新送洗并灭菌。一次性物品，一旦开启，若未用完，也应视为已污染。

12、废弃的缝针，刀片等锐器，须放置于锐器盒内，达2/3量时即送医疗废物暂存处。

13、吸引器、吸引瓶及吸引管等用完后应尽快消毒、清洗、消毒。

14、使用后的器具，应用流动水冲洗，擦干后放入多酶清洗液中浸泡，再清洗、打包、灭菌。

15、使用压力蒸汽灭菌后的干燥持物钳，并保存在灭菌后的干燥镊子罐内。每台手术或每次接生使用一套无菌器械及无菌持物钳(镊)罐。

16、氧气湿化瓶应每次使用前才加入蒸馏水，使用后进行终末消毒，并干燥保存备用。

灭菌后的物品必须在有效期内(夏天1周，冬天2周)使用。产包一经打开，超过4小时未用即视为已污染。

母婴同室院感管理制度

一、医务人员严格遵守无菌技术操作各项规程。

二、患者安置的原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

三、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其它正常母婴隔离，产妇在传染病急性期，应根据情况决定是否中止授乳及母婴同室，以防止感染扩散。

四、产妇哺乳前应洗手，清洁乳头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

五、严格探视制度，探视者应着清洁服装，任何人接触新生儿前必须洗手后方可接触婴儿，杜绝借手传播疾病，在感染性疾病流行期间，禁止探视。

六、母婴同室每天进行室内空气消毒及上下午各开窗通风一次，每次至少20min。注意产妇及新生儿的保暖，防止感冒，每日空气消毒一次，地面应湿式清扫二次，遇污染时即刻消毒。

七、病人床单、被套、枕套每周更换一次，病员出院后枕芯、棉褥、床垫用床旁消毒机进行消毒。被血液、体液污染时及时更换。禁止在病房走廊清点污染被服。

八、病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜应一桌一抹布，用后需消毒，病人出院、转科后，床单元必须进行终未消毒处理。

九、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。体温计、输液网套、压脉带、氧气湿化瓶及导管，用后应立即消毒处理。一次性盆子、便器固定使用，定期消毒，用后先浸泡消毒后毁形，再送入特种医用垃圾桶内。

十、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十一、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

十二、垃圾置塑料袋内封闭运送，医疗废物与生活垃圾分开装运，感染性废物置有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

十三、新生儿的感染管理(一)设施基本要求

1、洗手用的水龙头不可缠裹纱布，以防细菌滋生。洗手用的肥皂应保持干燥。擦手用的毛巾应为灭过菌的小毛巾或纸巾(不能采用共用巾)。洗手池经常保持光洁，每日至少洗刷、消毒一次。

2、新生儿室应有淋浴设备。淋浴用具应每人一套，以减少交叉感染的机会。浴室内注意通风，保持相对湿度不超过70％，以防止细菌繁殖，加温40-45℃。浴巾应灭菌后使用。

3、各种器械、用具固定专用，非特殊情况不得外借。如若外借，归还后应经消毒或灭菌后再使用。无菌物品必须存放在无菌柜内，并在有效期内使用。

（二)人员管理及卫生环境要求

1、加强医护人员的健康监测，每年对其进行一次健康检查，项目包括胸透、咽培养、大小便培养、HBV标记物等。

2、工作人员必须保持个人清洁卫生，不留长指甲，不涂指甲油，不戴首饰。非必要的个人用物不应带进新生儿室。

3、工作人员在做各种操作前均应洗手。洗过的手要用无菌巾或纸巾擦干，必要时可进行手的消毒。操作时的工作程序是：先行无菌操作，后行污染操作；先护理正常新生儿，后护理隔离新生儿。

4、非婴儿室工作人员不得随便进入。本室人员应着本室专用工作服、帽子、口罩和鞋，离开时应脱去专用着装。

5、严格执行各项消毒制度和卫生制度，每日必须做好清洁卫生工作，每周固定一日为卫生日。室内要求达到环境清洁，无卫生死角，保持空气新鲜，定期通风、消毒。卫生清扫工具必须固定专用，用后经洗净、消毒。

6、室内的水池、水龙头等有水的场所，应每日进行清洁消毒。

7、新生儿出院后，对其床单应做好终末消毒，换下的布类、浴巾等不得随意扔弃，必须装入专用污衣袋内，送洗衣房清洗，并经消毒后方可重新使用；必要时进行灭菌处理。

高危新生儿室院感管理制度

一、工作人员入室前必须用肥皂及流动水洗手15秒，保持个人清洁卫生，不留长指甲，不涂指甲油，不戴首饰。非必要的个人用物不带进高危新生儿室。

二、非本室人员不得随意进入。本室人员应着本室专用工作服、帽子、口罩和鞋，离开时应脱去专用着装、操作时的工作程序是：先行无菌操作，后行污染操作；先护理正常新生儿，后护理隔离新生儿。

三、高危新生儿室原则上不准家属进入，即在探视时间也只允许父母中一人探视，并必须经认真洗手、穿隔离衣后才能入室，必要时戴口罩。感染流行期间严禁探视。

四、认真执行各项消毒和卫生制度，每日必须做好常规清洁卫生工作，每周固定一日为卫生日。室内要求达到环境清洁、无卫生死角，保持空气新鲜，每日开窗通风两次、消毒一次。卫生清扫工具必须固定专用，一用一清洗、消毒。

五、室内各种医疗仪器设备和固定装置等直接接触新生儿的部分，都必须进行彻底消毒，并用无菌蒸馏水冲洗，或擦拭后方可使用。室内的水池、水龙头等有水的场所，应每日清洁消毒一次。氧气湿化瓶、雾化器等应每天用后消毒，更换湿化液、听诊器等诊疗器具应固定专用，用后进行酒精擦拭消毒。体温表一用一消毒。

六、隔离新生儿的各种用具，必须先经严格的浸泡消毒、洗刷，再经压力蒸汽灭菌后方可重复使用。

七、每次直接接触或护理隔离患儿或某一个腹泻患儿时，必须带一次性手套，或一用一消毒，不能戴同一手套同时护理几个腹泻患儿。

妇科、产科、儿科病房院感管理制度

1、医护人员上班衣帽整洁，不佩带耳环、戒指、首饰等，穿软底工作鞋。

2、治疗、护理前后均应洗手或进行手消毒，各种无菌操作时要严格遵守无菌技术操作规程。

3、治疗室每天通风换气．用≥500mg/L氯制剂擦拭物品及拖地，紫外线或动态消毒机空气消毒每天1次，每次1小时，每周一次大扫除。

4、晨扫床及抹床头柜均按“一床一巾”进行，毛巾用≥500mg/L氯制剂溶液浸泡消毒30分钟后凉干备用。

5、住院病人床上用品每周更换一次，换下脏被服不得随地乱丢，应放人污物袋，不在病室内清点。

6、有严重感染及危重病人。应安置在单人病室，病室要事先消毒。

7、传染病人未转院前应严格隔离，病人用物和病室每天要认真消毒，出院或转院后认真做好终未消毒。

8、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人应严格隔离，用过的器械物品，均应严格消毒灭菌，敷料要严格按特殊垃圾处理。

9、病人使用的注射器、输液器、各种导管和引流管，严格一人一针一管，使用一次性备皮刀架，用后严格按医疗废物处理。

10、病房备用各种无菌包应随时检查，杜绝过期包。无菌和污染物品应严格分开放置。

11、使用一次性大小便器，每次用后放入≥500mg/L氯制剂溶液内，浸泡30分钟后毁形送医疗废物暂存处。

12、病人出院后棉絮、床垫、枕心等物品用床旁消毒机进行消毒后待用。

13、静脉注射用的止血带一用一更换，用完泡入≥500mg/L氯制剂溶液内消毒清洗后干式保存。

14、氧气湿化瓶和皮管用≥500mg/L氯制剂浸泡消毒后清洗干式保存。

15、遇有传染病或感染情况．要立即报感染管理办公室。

治疗室、换药室、注射室、处置室

院感管理制度

一、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作。

二、严格执行无菌技术操作规程，各类物品必须严格按无菌清洁、污染点放置。无菌物品放置专柜。无菌物品应有明显标记及消毒(过期)日期，凡消毒物品开包超过24小时应重新处理灭菌。

三、每日工作结束后，工作室、注射处置台必须作清洁消毒处理，有污染时随时消毒，清洁工作应实行湿式打扫，清洁区、半污染区、污染区的清洁用具应分开使用。

四、各种直接检查病人的诊疗器械，必须严格消毒，实行一人一份，一用一消毒。各种注射用具一人一针一管，用后按医疗废物处理。

五、室内每日用动态消毒机或紫外线消毒1次。

六、对发热、腹泻专科门诊等传染病人的治疗、注射，各种检查等，应与普通门诊病员分开，严格消毒。

七、治疗车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区。

八、注射、治疗时，应铺无菌盘，抽出药液不得超过两小时。

九、开启的无菌溶液须在2小时内使用，并注明启用时间。

十、碘伏、酒精瓶应保持密闭，每周更换及灭菌2次。

十一、无菌持物钳、瓶灭菌后干式保存，使用4小时更换。

十二、置于容器中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，保存时间不应超过24小时。

十三、换药操作应按无菌伤口，感染伤口、隔离伤口进行。感染性敷料应放在指定容器内，送特殊垃圾桶。

内镜清洗消毒制度

1、使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液，粘液等残留物质，并擦干。

2、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡2-10分钟。

3、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水抢彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗器清洗5-10分钟。

4、器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。

5、适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，温度和时间按内镜说明书。

6、不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可以使用2%碱性戌二醛浸泡10小时灭菌。

7、用消毒液进行消毒，灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入。

8、采用化学消毒液浸泡灭菌的消毒液，内镜及附件，灭菌后应当用无菌水彻底冲洗，再用无菌纱布擦干。

9、灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品的储存要求进行储存。

10、消毒剂浓度必须每日定时监测做好记录。

11、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。

12、灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好录。

口腔科院感管理制度

一、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗，消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械情况、消毒工作的基本需要。

二、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液，体液喷溅时，应当戴护目镜，每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。

三、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、钻针、根管治疗器械，敷料等，使用前必须达到灭菌，做到一人一用一灭菌。

四、按触病人完整粘膜，皮肤的口腔诊疗器械尽量使用一次性产品，做到一人一套，对需反复使用的各类用于辅助治疗的物理测量器，印模托盘等使用前必须达到消毒。

五、凡接触病人体液、血液的修复，正畸型等物品，送技工室操作前必须消毒。

六、口腔门诊患者，在检查前用1%过氧化氢或500mg/L洗必泰漱口。

七、治疗室地面，工作台面用≥500mg/L含氯消毒剂擦拭和拖地面，当地面明显被污染时，用1000mg/L含氯消毒剂进行拖地。

八、每日中午工作结束后用紫外线灯照射消毒1小时，用后一次性用品1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后毁形丢特殊垃圾箱。

九、每周进行一次彻底清洁消毒，用上述消毒液擦试或喷洒桌面、椅子、门窗、墙面、地面等，然后进行空气消毒。

十、每月进行一次空气监测和使用中消毒液的监测。

检验科院感管理制度

一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

五、各种器具应及时消毒、清洗或灭菌；各种废弃标本应分类处理(入污水池、消毒或灭菌)。

六、报告单应消毒后发放。

七、检验人员结束操作后应及时洗手，用一次性纸巾擦干。

八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

九、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理

供应室院感管理制度

工作人员上班时衣帽整洁，着装符合要求，室内保持清洁整齐。

一、各工作间每日定时通风换气，保持室内空气流通，每日用紫外线消毒2小时，地面用湿拖布擦洗每日2次，拖布严格按三区专用，各工作台每日工作结束后，用1000mg/L有效氯的消毒液擦拭一次，每月进行空气培养一次，并有记录。

二、无菌物品存放间每日用动态消毒机消毒，每月进行空气培养一次，记录完整。

三、清洁物与污染物、消毒与未消毒物品严格分开放置，传染和特殊感染用后物先消毒后清洗。

四、回收的医疗器械用多酶清洗液浸泡分钟，然后进行常规清洗、高压灭菌消毒。

五、灭菌器每日消毒完后外壳用清水擦拭，作到无尘。

激光室、荧光室院感管理制度

一、工作人员衣帽整洁，进行各项妇科检查或治疗前应先用肥皂水洗手或进行手消毒，并戴一次性手套。

二、妇科检查治疗使用一次性臀垫，做到一人一巾一换。

三、窥阴器使用后应先用1000mg/L含氯消毒液浸泡后再清洗打包灭菌，做到一人一用一灭菌。

四、治疗室地面，工作台面每日用≥500mg/L含氯消毒剂擦试和拖地面，当地面明显被污染时，用1000mg/L含氯消毒剂拖地。

五、每日工作结束后进行空气消毒。

六、每周进行一次彻底的清洁消毒，用上述消毒液擦试或喷洒桌面、椅子、门窗、墙面、地面等，然后进行空气消毒。

B超室院感管理制度

1、保持室内清洁，空气流通。每天湿式拖地2次。

2、每天换床单1次，传染病人及时更换。

3、探头每天用中性肥皂水及清水清洗一次，用75%酒精擦一次。

4、腹部探头每人使用塑料薄胶套1个，阴氏B超阴道探头用优质安全套每人1个，一人换一张消毒臀垫，防止交叉感染。

洗浆房院感管理制度

一、布局合理，符合功能流程和洁、污分区要求。路线由污到洁强行通过，不得逆行。

二、运送车辆应洁、污分开。

三、不得在病房清点污、脏被服，应直接放置污衣袋内运送洗衣房统一处理。浸有血液和体液的布类应置于防水袋内封闭运送。

四、各类衣服应分类清洗。

1、工作人员工作服必须与病人衣、被分机或分批洗涤，婴儿衣、被应单独洗涤。

2、一般衣被用1%洗涤溶液溶于70℃以上温度在洗衣机内洗25分钟后再用清水漂洗。

3、感染病人衣服必须用70℃含有效氯500mg/L的洗衣粉溶液洗涤30-60分钟，然后用清水漂净，烈性传染病人的衣服应先用压力蒸汽灭菌后，再送洗衣房洗涤或烧毁。

4、有明显血、脓、便污染的衣服先用冷洗涤液或1-2%冷碱水将血、脓、便等有同物洗净，将该洗涤液煮沸消毒，再按传染性衣服洗涤消毒。

5、洗衣机洗可能有传染性的衣、被被后，应用90℃以上的热水或消毒剂消毒。

第四篇：院感管理的重点部门及重点环节

院感管理的重点部门及重点环节

重点部门：

（一）手术室

1、独立设置、分区明显、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。

2、凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行，如在同一手术间进行，应先安排非感染手术、再安排感染手术。

3、手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐热耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。

4、麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。

（二）治疗室

1、保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。

2、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

3、各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废弃物袋内并及时密封。

（三）普通病房

1、床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。

2、病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒。

重点环节：

（一）安全注射

1、进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动，严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。

2、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。

3、尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。

4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。

5、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。

6、药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。

（二）超声检查

1、超声探头（经皮肤、黏膜或经食道、阴道、直肠等体腔进行超声检查），须做到一人一用一消毒或隔离膜等。

2、每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。

（三）医疗废物管理

1、当地有医疗废物集中处置单位的医疗机构，医疗废物严格分类、收集后，置于医疗废物暂存处的周转箱内，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。

2、自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。

3、基层医疗机构污水处理应依据《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。

第五篇：2009年医院管理年院感检查重点

2009年医院管理年院感检查重点

1.现场查看重症监护病房，重点为留置深静脉导管、气管插管、导尿管的病人。预计深静脉导管留置时间超过5天者，尽量采用锁骨下静脉部位；重症或其他原因不能下床活动的病人如无反指征尽量采用半卧位；严格的口腔护理；呼吸机螺纹管定期消毒等，发现一项不符合要求扣4分，扣完16分为止。2.查看外科近期手术病人是否手术当天备皮，围手术期抗菌药物预防性使用是否带入手术室。

3.现场询问重点部门如ICU、新生儿病房等科室的医护人员医院感染暴发、疑似医院感染暴发的定义和处理报告流程，1人回答错误扣2分，扣完8分为止。熟知标准预防的概念和措施。

4.现场查看新生儿病房，接触新生儿的物品是否专人专用或一用一消毒、特殊感染病人是否进行隔离、床间距不得少于1m，对高危新生儿是否采取额外保护性隔离措施（暖箱的消毒隔离）一处不符合要求扣2分，扣完12分为止。

5.现场查看手术室、心脏导管室和产房的工作流程，如人流和物流的区分、特殊感染病例的手术等。发现一处不符合要求，扣4分，扣完8分为止。

6.在口腔科、ICU、手术室或内镜室等处使用消毒/灭菌剂的部门，抽查2处，检查是否有常规监测的记录或制度；测试使用中的含氯消毒剂和过氧乙酸或戊二醛浓度。不合格者，每处（共2处）、每项（监测记录或制度，消毒剂浓度）扣4分，扣完12分为止。7.从临床微生物室的检验结果，追踪MRSA、VRE和多重耐药鲍曼阳性的感染或定植病人，了解病区是否有相应的消毒、接触隔离、标识等制度和措施落实情况。

8.现场查看重点部门的人员手卫生情况、医疗废物的分类处置，发现一处不合格，扣2分，最多扣8分。

9.培训：检查过去5年内（2004年后），医院内的重点部门（新生儿病房、血透室、ICU、感染性疾病科、血液科、手术室、中心供应室、微生物实验室、内镜中心等）负责人及医院感染兼职护士参加医院感染培训情况：

（1）至少参加一次时间不短于2天的市级或以上的医院感染管理会议或培训班；（2）累计参加过上海市或全国性有关医院感染管理或消毒隔离方面的知识培训15个学时。发现一人缺少培训内容扣2分，扣完8分为止。