关于2018年调整医疗保险政策的几点说明

第一篇：关于2018年调整医疗保险政策的几点说明

关于医疗保险政策调整相关问题的说明

为维护矿区医疗保险制度健康可持续发展，根据医疗保险“以收定支、收支平衡”的原则，自2018年1月1日起矿区职工医保政策做了部分调整。为了大家更好地掌握新政策，做好政策的宣传解释工作，现将有关问题说明如下：

一、提出政策调整的原因

到2016年年底，矿区基本医疗保险基金连续7年出现透支，透支金额也在逐年增加。目前，矿区基本医疗保险统筹基金累计结余不足支付3个月医疗费，处于结余不足的状态。矿区医保基金透支的原因主要有三个方面：一是矿区老龄化程度严重，矿区平均年龄达到48岁，在职与退休人数比达到1.34：1，高于2.78:1的国家平均水平，造成享受待遇人群增多而缴费人群减少；二是企业受经济下行形势的影响，缴费金额下降；三是矿区医保待遇高，过度医疗问题突出，医疗费增速过快。2016年矿区医保基金纳入省财政统一管理范围后，省财政厅及医保局也多次就基金的透支情况提出预警，要求社保中心认真做好基金各项收支预算，及时调整医保政策，实现基金收支基本平衡。

二、政策调整后对几个具体问题的说明

此次政策调整，主要包括：提高了基本医疗保险基金的筹资比例、提高了慢性病门诊医疗费支付比例、提高了大额医疗费报销比例、扩大门诊大病病种范围，取消了住院起付

标准逐次降低的规定，取消了住院、门诊起付及自付部分的补助政策、建立了门诊慢性病管理制度等。各所在经办及政策解释过程中，需要注意以下几个问题：

（一）门诊慢性病管理

1.普通门诊统筹医疗费支付限额为3000元，在3000元门诊统筹的基础上，对36种慢性病进行门诊慢性病管理，慢病支付限额为5000元，全年门诊统筹医疗费最高支付限额仍为8000元。

2.门诊慢性病管理，是各统筹地区多年总结经验后制定的一种管理办法，是医疗保险基金合理控费、减轻个人负担的必要措施。待慢性病认证工作完成后，要求定点医院责任医师按照认证的病种开具相关药费和检查治疗费；对于没有慢性病的参保人，普通门诊3000元统筹的医疗费不得出现36种慢性病相关的医疗费，各所在门诊医疗费审核中发现未按要求开具慢性病用药的，应按违规处理。

3.对2018年的慢病认证工作，计划从1月份开始启动，先从2017年费用较高的45岁以下人员开始。45岁以上，且2015年以来已经在信息系统维护过慢性病的，以及上年已经认证慢性病的，无需再做认证，直接使用已经认定的结果；有新增病种或需要调整的，由个人向社保所提出申请，社保所汇总后，按月报送中心进行统一认证。45岁以下参保人认证结束后，认证范围再逐步扩大到所有人员，预计半年的时间完成所有认证工作。具体操作细则，中心正在研究制

定中，将就职责划分、认证方式、认证医院选择等作出说明，印发后各所按照规定执行。

（二）关于转诊降低报销比例

1.此次加强外转诊管理是各地市的普遍做法。此规定将有效地改变以往补办转诊报销的弊病，但明确三点：一是各所需事先与转诊医院说明提前办理转诊的必要性，杜绝医生先让个人外出就医，再事后补办的问题，防止事后报销降低比例导致矛盾发生；二是急诊的，可在7天内补办转诊手续（遇节假日顺延），此类补办的视同事先办理，不降低报销比例；三是没有按规定转诊的，报销比例降低10%。

2.没有办理转诊手续，在转诊范围内医院就医，个人自愿承担降低比例的，可到社保所备案，经办人员在信息系统中录入备案信息（程序在进一步完善中），医疗费降低10%比例报销。此项政策，主要解决患者自愿要求到上级医院进行诊治的医疗费。

3.到转诊范围外医院或营利性医院就医降低20%报销比例的规定，是为了解决定点医院转诊至上级医院后，由于医生放开多点执业等原因，专家介绍患者到转诊范围以外医院或营利性医保定点医院就医的医疗费。处理此类医疗费时，应提供矿区医院转诊以及转诊医院的相关证明（如转诊医院的转诊证明、营利性医院为当地医保定点医院的证明等），按降低20%比例报销。

4．因官港、沧州、保定、天津周李庄、北京经干院等地没有社保经办机构，不能及时办理转诊手续，报销医疗费时以医院出具的转诊单记载时间为准。

5.异地居住及成建制施工单位医疗费报销办法按原政策执行。未经选定的异地定点医院转诊，自行到其他公立医保定点医院就诊，所发生医疗费降低10%比例报销；由定点医院转到营利性医院就医的，降低20%比例报销。

6.临时外出发生的门诊医疗费，仍由当年账户支付；因急诊需要住院的，要向社保所备案，经办人员要及时在系统中维护备案信息（程序在进一步完善中），未备案的急诊医疗费降低10%比例报销；非急诊医疗费由医疗岗审核盖章后，降低20%比例报销（矿区的急诊目录参考省直目录确定，具体见附件）。

（三）关于大额诊疗项目补助

政策中大额诊疗项目，是指应用新技术、新治疗手段，但目前不属于医保支付范围，造成患者负担过重的诊疗项目，其中不包括已经在支付范围的项目，如中医诊疗项目、康复项目等。

（四）关于住院起付政策

取消住院按次递减政策后，在住院医疗费审核过程中，要防止出现长期挂床住院现象的发生。住院患者要符合住院指征，入院后治疗过程符合疾病的诊断及临床路径要求，不允许开具与疾病无关的药品及检查。要认真落实3个月为一个结算期的规定，连续住院超过3个月的，一是要分析住院

指征，没有住院指征的，按照挂床住院处理；二是要重新进行结算，分段支付医疗费用。依据门诊大病报销政策，在总医院开展日间病房的现有条件下，鼓励、引导大病病人临时门诊治疗，按照门诊费用结算。门诊大病是唯一保留了原补助政策的项目，今年大病范围又有所扩大，因此，门诊大病支付范围仅限于明确用于治疗大病的医疗费，其他医疗费均由门诊统筹支付。

三、有关要求

1.本次政策调整涉及到基金的收支平衡及个人切身利益，各所一定要认真学习和领会相关规定，在经办过程中，要加强责任心，依据政策调整规定做好各类医疗费的审核和支付工作。

2.加强政策宣传。各所可在公告栏内张贴医保政策调整的文件、已经发布的政策图解，同时与离退站、医院等部门共同配合，做好各项规定及问题的解释。

3.做好信息维护工作。信息系统将转诊时间或备案时间与住院日期自动关联，转诊或备案时间晚于医疗费发生时间的，系统自动降低10%比例报销。因此，社保所各岗位之间要及时沟通，如实记录转诊和备案信息，报销时要认真查验，避免出现因信息维护影响参保人待遇的情况，以及维护信息与事实不符的问题。

4.具体经办过程中出现的其他问题，各所要及时与中心联系，共同协商解决。

第二篇：2011年城镇居民医疗保险住院政策说明

2011年城镇居民医疗保险住院政策说明

1、在本市定点医院住院：学生因病就诊，先向医院出示医保证，需住院的，应填写《黄骅市城镇居民医疗保险入院审批表》，住院三日内由所在医院、学校、医保中心分别审批盖章，出院报销即时结算。

2、转外地就医：因病情或本市定点医院条件限制需转院治疗的，需在本市定点医院就诊，填写《黄骅市城镇居民基本医疗保险转诊、转院审批表》，三日内由所在医院、学校、医保中心分别审批盖章方可转院，出院时个人垫付全部费用，出院后30日内，持医保证、诊断证明、住院票据、医疗费用明细单、病例复印件（盖章）到医保中心审核报销（如用血或蛋白需另开具诊断证明）。起付标准和支付比例按转外就医标准支付。

3、在校学生放假回原籍期间患病发生的符合规定的住院医疗费用，出院时个人垫付全部费用，出院30日内，持医保证、诊断证明、住院票据、医疗费用明细总清单，病例复印件（盖章），另由学校提供放假回原籍患病证明到医保中心审核报销（如用血或蛋白需另开具诊断证明盖章有效）。起付标准和支付比例按市内定点医疗机构住院有关规定执行。

4、在校学生放假回原籍期间患病住院治疗的，应在住院之日起3个工作日内到城镇居民医保中心办理备案手续，未办理备案审批手续所发生的医疗费用医保基金不予支付。

5、在校学生在定点医疗机构就医，发生符合城镇居民基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按30%的比例报销，累计最高报销限额为每人每年10元，门诊统筹报销不能跨年累计。

6、参保居民在定点医疗机构发生符合规定的一次性住院医疗费用，在起付标准以下的由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下部分由医保基金按比例承担：一级医疗机构起付金300元，医保基金支付80%，个人负担20%；二级医疗机构起付金400元，医保基金支付75%，个人负担25%；三级医疗机构起付金700元，医保基金支付65%，个人负担35%。参保居民经批准转外地医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，起付标准为1000元，医保基金支付比例较市内医疗机构就医降低10%。在校学生的最高支付限额为13万元。

第三篇：银川市城镇职工基本医疗保险政策调整主要内容

银川市城镇职工基本医疗保险政策调整主要内容

一、城镇职工基本医疗保险门诊大病

原定的门诊特病种名称统一定为门诊大病。门诊大病起付额统一调整为 500元，统筹基金支付比例统一调整为70%。将异地居住的退休人员（不含参加公务员医疗补助的退休人员）在居住地治疗门诊大病的医疗费用纳入基本医疗保险保障范围，统筹基金按前款规定最高支付到全市上同类门诊大病的平均额度。

二、城镇职工基本医疗保险住院待遇

（一）、住院起付标准:社区卫生服务中心和一级医院（含职工医院）100元；二级医院300元；三级医院700元。急诊急救在非定点医疗机构及转往统筹地区以外和异地（含因公、探亲急诊急救）就医的，住院起付标准为700元。

（二）、参保职工符合医保政策规定的住院医疗费超过起付标准以上的费用，医疗保险甲类药品及中药饮片统筹基金支付比例为社区卫生服务中心和一级医院（含职工医院）90%、；二级医院85%、三级医院80%.乙类药品、民族药及诊疗项目费用统筹基金支付比例为：社区卫生服务中心和一级医院（含职工医院）85%、二级医院75%、三级医院65%。

（三）、参保职工住院使用符合医保政策规定的特殊医用耗材费用统筹基金支付比例为：项目价格在1050元（含1050元）以下的，支付75%,项目价格在1050元以上—5200元（含5200元）的，支付65%,项目价格在5200元以上—10300元（含10300元）的，支付55%,项目价格在10300无以上的，支付45%.（四）、参保职工因急诊、急救在非定点医疗机构就医、转往统筹地区以外和异地（含因公、探亲急诊急救）就医，符合医保政策规定的住院医疗费超过起付标准以上的部分，统筹基金支付70%

(五)、在一个医保内，城镇职工基本医疗保险最高支付限额为4万元。

三、城镇职工大额医疗费用补助

在一个医保内，大额医疗费用补助最高额度统一调整为15万元。

四、其他

城镇职工基本医疗保险待遇结算统一调整为自然，即每年的1月1日至12月31日。

五、本政策自2010年1月1日起开始执行。

第四篇：医疗保险政策

医疗保险政策

1、什么是社会医疗保险制度？

社会医疗保险制度是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。

2、城镇居民基本医疗保险的保障内容是什么？

城镇居民基本医疗保险以大病统筹为主，重点保障城镇居民住院和门诊大病发生的大额医疗费用。

3、城镇居民基本医疗保险参保范围有哪些？

有四类：一是各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生；二是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）；三是少年儿童；四是其他非从业城镇居民。

4、城镇居民基本医疗保险如何缴费？

城镇居民基本医疗保险实行家庭缴费为主，政府给予适当补助。城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户有结余的，可用于为其父母、夫妻、子女参加城镇居民基本医疗保险缴费。有条件的用人单位可以对职工供养的直系亲属参保给予缴费补助。

第五篇：连云港调整2014年学生城镇居民基本医疗保险政策

连云港调整2014年学生城镇居民基本医疗保险政策

2014港城学生城镇居民基本医疗保险缴费开始了。2014年我市学生儿童个人缴费额是60元，比去年增加了20元，不过，参保人发生的符合医保范围内费用最高报销比例也随之增加到95%，比过去增长了15%。

即日起，新参保儿童要参加2014医保，由医院集中统一办理。办手续时需携带本人身份证、户口本及复印件、两张一寸免冠白底照片。往年已参保者，统一办理续保缴费手续。

市医疗保险管理处相关负责人也表示，每年的9月至11月是集中办理首次参保登记和缴费时间，从往年的情况看，缴费的高峰期多在10月份和11月份，参保学校应在开学初及早办理，尽量避开缴费高峰。

报销比例最高提高到95%

设专项报销待遇，取消首诊

据悉，今年的缴费额度虽然增加到60元，但参保学生可享受的医保待遇更实惠了，参保学生增设了校园内门诊意外伤害待遇（无明确侵权人）和意外身亡待遇（因病或无第三方责任的意外伤害死亡）。

政策规定参保学生在校园内遭遇意外伤害发生的医保范围内门诊费用，一级医疗机构或社区报销比例为80%，二级医疗机构报销比例为70%，三级医疗机构报销比例为60%，最高报销限额为2400元。参保学生因病或无第三方责任的意外伤害死亡，我市政策还规定，给予每人5万元的补偿。

此外，在2014年学生可享受的医保待遇里，取消了首诊医院。这意味着，参保学生可以在市区自由选择医院，报销费用也可在看病医院立等报销。

链接：据市医保处不完全统计，2013年中小学学生儿童参保人数为11.6万人，1至8月份共计报销费用1156万元，符合医保范围内住院费用报销率达75%以上。