19-肠内营养导管应用[五篇材料]

第一篇：19-肠内营养导管应用

肠内营养导管应用

作者：朱明炜 陈鄢津 刘晓红 第一节 肠内营养导管临床应用

肠内营养符合生理，是胃肠功能正常患者进行营养支持的首选治疗手段，为患者选择正确的管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件。经鼻插管管饲是最早应用的管饲途径，1790年Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌肉麻痹的患者，1910年Einhorn首次通过鼻胃通路进行十二指肠喂养，1918年Andersen首次通过鼻胃通路进行空肠喂养。各种消化道造口技术的发展也有近200年的历史，1837年Egeberg最先提出将胃造口用于肠内营养，1857年首次人体胃造口术成功；1878年Surmay施行首例空肠造口，1942年Panikow首次报道空肠穿刺造口术，1979年Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG)，1985年，Ponsky首次报道经皮内镜下胃造口－空肠置管术，以及近年来出现的腹腔镜下的空肠造口技术。医疗技术的不断进步和管饲途径的越来越多，为不同疾病患者的肠内营养治疗提供了个体化的选择。

肠内营养导管材质的也经历了数百年的演变，1617年出现银质喂养管，1646年发明可弯曲的皮质喂养管，1879年软橡胶喂养管开始应用；随着新型材料的不断发明，也陆续被应用在肠内营养的导管上。20世纪50年代，聚乙烯和硅胶喂养管的应用，极大改进了导管的耐受性，方便了接受肠内营养治疗患者的较长时间留置导管。近年来，聚氨酯喂养管的出现逐渐取代了聚乙烯及硅胶喂养管，更好的生物相容性和柔韧度，促进了肠内营养管路途径的发展。

肠内营养管饲途径的选择原则包括以下几个方面内容：满足肠内营养需要；置管方式尽量简单、方便；尽量减少对患者损害；患者舒适和有利于长期带管。肠内营养的管饲途径分为两大类；一是无创置管技术，主要指经鼻胃途径放置导管，根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是有创置管技术，根据创伤大小，再分为微创(内镜协助，如PEG、PEJ)和外科手术下的各类造口技术。

1.鼻胃管、鼻肠管：鼻胃管、鼻肠管喂养法适用于无法经口进食或经口进食不足、需短时间进行肠内营养支持的患者。鼻胃管是经过鼻腔、咽喉、食道，管尖留置在胃腔内的导管，是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点。鼻胃管的优点是胃容量大,因此对营养液的渗透压不敏感,适用于要素饮食、匀浆饮食、混合奶等，缺点是鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、堵塞、返流性肺炎、有可能返流并吸入气管等，因此对昏迷、有胃排空障碍或严重的食道返流病人应将喂养管放过十二指肠,即放置鼻肠管。鼻胃管有单腔和多腔两种，其适应症为：①经口不能进食者，如口腔疾病或口腔和颌面部手术后，以及昏迷患者，咽部肌麻痹者，需要肠内营养治疗；②对食管癌，贲门癌术后早期肠内营养；③胃和结直肠手术患者术后早期肠内营养；④拒绝进食或厌食者。禁忌症包括：①胃肠道功能衰竭；②肠梗阻；③代谢性昏迷；④食道出血；⑤急腹症等。

根据患者病情选择适合的管饲途径非常重要，目前观点是，对于仅需要2～3周的肠内营养，首选经鼻胃管给予。抬高患者头部30°～45°可以减少吸入性肺炎的发生；没有证据显示细的管路、连续或间断的喂养方式、以及导管远端位置不同(幽门以远或空肠)可以减少肺炎发生。

鼻十二指肠管和鼻空肠管适用于肠道功能基本正常而胃功能受损的以及/或吸入风险增高的病人，如术后早期阶段的患者。可通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠进行肠内营养。目前有螺旋管和重力管两种。对于合并食道静脉曲张、食道出血、肠道吸收障碍、肠梗阻和急腹症等疾病，不宜留置鼻十二指肠管。鼻肠管的缺点与普通鼻胃管相同。

2.咽造口：咽造口是通过手术的方法将喂养管从口咽部置入胃内,其优点是保留了正常的食道-胃-肠的运送和消化功能,手术操作简单,并发症少,避免了腹部手术操作以及由此导致的腹部并发症,也避免了长期放置鼻胃管所导致的鼻咽部及肺部并发症。同时,咽造口可以在头颈部手术中进行,操作方便。咽造口适用于上颌部和颜面部畸形、颈部及上颌颜面部创伤和手术、口咽部损害和部分梗阻性食道肿瘤放疗过程中的支持治疗；禁用于食道中下段以下梗阻、广泛性颈部肿瘤及上腔静脉阻塞综合征病人。

3.胃造口：胃造口是将导管经过腹壁置入胃内,可以进行减压或喂养。胃造口入路便捷，同时由于胃具有很大的储存能力,并能调节渗透压、延长食物通过时间,因此胃造口是不能口服患者长期给予肠内营养的首选途径。经口摄食障碍是胃造口的适应证。胃造口可通过手术或内镜进行。开腹行胃造口虽然并发症很低,但由于需要进行营养支持的患者多合并有营养不良及其它不利因素,因此仍有一定比例的并发症发生。而内镜下经皮行胃造口（PEG）操作更简单安全,无需全身麻醉和开腹手术,手术时间短,术后并发症发生率及病死率均较低,有人甚至认为,只要在左上腹能看到内镜光亮均可施行此手术。PEG比鼻胃管喂养更简单，患者易耐受，肠内营养使用的连续性更好，可减少食道返流和吸入性肺炎的发生。如果患者需要超过2～3周的肠内营养治疗，在没有禁忌证的前提下，应考虑经PEG给予肠内营养。

PEG近年来在国内发展较快，适用范围不断扩展，日益受到临床医师的重视。PEG的适应证包括：①神经疾病，包括吞咽反射损伤（多发性硬化，肌萎缩性脊髓侧索硬化，脑血管硬化等）、中枢性麻痹、意识不清（重症监护室病人等）、痴呆等；②躯体疾病，包括耳鼻喉科肿瘤（咽、喉、口腔）、颌面部肿瘤、液体需求增加或严重分解代谢等；③较为严重的营养不良和由治疗（化疗、放疗等）引起的恶液质；④有正常吞咽功能，但摄入不足，如烧伤、获得性免疫缺陷综合症(AIDS)、厌食、骨髓移植后等；⑤慢性疾病，如囊性纤维化、先天性心脏病；⑥胃扭转等。PEG的前提条件是胃肠道有功能、非短期存活和肠内营养超过30天。对于有胃瘫、幽门梗阻和晚期肿瘤导致的肠梗阻患者，PEG可替代鼻胃管进行胃肠减压，较为舒适和易于护理。PEG的绝对禁忌证是胃镜不能进入胃腔、生存时间不超过数天或数周以及各种原因导致的胃前壁与腹壁不能贴近；相对禁忌证包括大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、腹膜透析、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃底静脉曲张、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮肤感染、心肺功能衰竭和脑室分流等。PEG并发症的发生率为3%～6%，其中致死性并发症发生率为0.3%～1.0%。严重并发症包括腹膜炎、出血、误吸、内垫综合征和胃瘫；轻微并发症包括切口感染、导管移位、造口旁渗漏、导管堵塞和切口血肿等。目前没有检索到关于PEG的RCT文献报道，有病例报告认为，PEG比鼻胃管喂养更简单，患者易耐受，肠内 3 营养使用的连续性更好，可减少食道返流和吸入性肺炎的发生。因此，如果患者需要超过2～3周的肠内营养治疗，在没有禁忌证的前提下，应考虑经PEG给予肠内营养。熟练的内镜操作技术可以减少PEG并发症的发生。通过PEG途径，可以在内镜的辅助下，放置十二指肠管或空肠管，国内外已有直接进行内镜下十二指肠造口和空肠造口的报道，但后两者技术操作较为困难，术后并发症也多于PEG，因此，应根据病情和操作者经验慎重选择。

手术胃造口技术适用于需要长期肠内营养的患者，也可用于胃减压术。其适应症与PEG基本相同；其禁忌症包括：①已进行PEG或PEJ的放置；②不可进行透视检查；③胃肿瘤；④不可能将胃壁和腹壁贴近者(胃大部切除、腹水、肝肿大等)；⑤急性胰腺炎或腹膜炎等。胃造口并发症包括手术并发症、护理并发症及导管并发症。手术并发症有胃与腹壁分离、伤口感染、切口裂开、出血、幽门梗阻、胃瘘、胃扭转、胃脱出、胃排空延迟及延期性肠梗阻等。护理并发症包括皮肤刺激、喂养管堵塞和误吸。导管并发症包括导管意外脱落、胃内容物漏入腹腔、胃造口不愈、胃内导管迁移导致幽门梗阻、肉芽过度增生、围绕放置不当的导管发生的肠扭转及胰腺炎等。

3.空肠造口：空肠造口是肠内营养常使用的喂养途径之一,其主要优点是: ①较少发生液体饮食返流而引起的呕吐和误吸；②肠内营养可与胃肠减压同时进行,对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病尤为适宜；③喂养管可长期放置于肠道,适用于需长期营养支持的病人；④病人能同时经口进食；⑤病人无明显不适,机体和心理负担小,活动方便。空肠造口作为上消化道手术的辅助手术,已广泛用于需要进行围手术期营养支持的病人,空肠造口可单独进行,更可在原发病手术的同时附加完成。可采用切开空肠置入导管的传统方法,也可以采用空肠穿刺造口的方法。如病人没有接受腹部手术,可以采用内镜下空肠造口术。空肠造口的禁忌证包括Crohn 病、广泛性肠粘连、放射性肠炎、消化道出血、腹水、免疫功能障碍和凝血机制障碍等。其并发症与胃造口类似,其中造口管堵塞最为常见。

手术空肠造口技术的适应症包括：①术前合并营养不良；②重大复杂的上腹部手术，术后接受早期肠内营养和需要的长期喂养，如食道癌、贲门癌、胃癌、胰头癌、十二指肠断裂、急性胰腺炎和坏死性胰腺炎、需要剖腹探查的多发性损 伤等；③术后短期需要接受放化疗；④食道、胃或十二指肠手术后备用性空肠管等。其禁忌症包括：凝血功能障碍、严重的伤口愈合障碍、败血症、腹膜炎、免疫抑制、腹水、腹膜肿瘤、肠梗阻、急腹症和克罗恩病（有形成瘘的可能）等。

腹腔镜下胃造口技术临床较少应用，腹腔镜下空肠造口少有报道，其适应症与手术造口基本相同，除各种原因导致腹腔广泛粘连不能进行腹腔镜操作外，合并以下情况也不宜使用该技术：凝血功能障碍、严重的伤口愈合障碍、败血症、腹膜炎、免疫抑制、严重腹水、腹膜肿瘤、肠梗阻和急腹症等。

对于接受腹部外科手术需要进行肠内营养的患者，建议在术中放置较细的空肠造口管或鼻胃管。对于接受近端胃肠道吻合的患者，空肠造口管留置在吻合口远端能减少对胃肠吻合口的影响，有利于进行早期肠内营养。目前国内外尚无关于各类肠内营养管饲途径对患者临床结局影响的多中心随机对照研究（RCT）报告。

肠内营养可采用一次性投给、间歇重力滴注或连续输注的方式进行,采用何种方式取决于配方饮食的性质、喂养管的类型与大小,管端的位置及营养的需要量。一次性投给是将营养物用注射器缓慢地注入胃内,每次200mL 左右,间隔6～8h。由于容易引起腹部不适和恶心呕吐,多数病人难以耐受这种方式,因此更不宜用于鼻肠管或空肠造口的病人。间歇性重力滴注是将配好的液体经莫菲滴管缓慢滴入胃肠道内,每次250～500mL ,30～60min 滴完。由于同样采用了间歇性供给的方法,因此也只能用于鼻胃管或胃造口患者,但由于输注速度明显慢于一次性投给,因此患者的耐受性好于前者。连续输注是通过重力或输液泵连续12～24h 输注,除输注匀浆饮食外,目前多采用此种投给方式,尤其适用于危重患者及空肠造口喂养的患者。如果胃内连续输注,应注意输入的肠内营养制剂的容积、浓度与速度。应从低值开始,逐渐调节至患者能够耐受的程度,速度与浓度不可同时增加。如系小肠内连续输注,配方饮食的浓度不宜过高,速度由40～ 60mL/ h , 以后增至80mL/ h , 3 ～ 5 天后可达100 ～125mL/ h ,再逐渐增加浓度,直至达到能够耐受并满足营养需要的浓度、速度和总量,通常需7～10 天的时间。

中华医学会肠外肠内营养学分会关于肠内营养导管的临床应用有以下推荐意见：

5（1）鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2～3周的患者；管饲时，头部抬高30°～45°可以减少吸入性肺炎的发生。(C)（2）接受腹部手术且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造口管。(C)（3）当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。(B)（4）非腹部手术患者，若需要接受大于2～3周的肠内营养，如严重头部外伤患者，首选PEG作为管饲途径。(C)第二节 肠内营养导管置管技术操作规范

一、概述：

途径及置管方式的选择（图20.2.1，图20.2.2）：(一)

1.鼻饲多采用无创或微创（内镜）置管方式，适用于短期（少于4周）的肠内营养支持。

2.食管造口术、胃造口术和空肠造口术适用于需要长期营养支持的患者，建议采用微创（内镜）置管方式，也可采用手术方式进行。

(二)喂养管的选择：

1.柔软，表面光滑，头端平滑，易通过胃肠道，对咽部及消化道组织的刺激尽量小。

2.强度可耐受胃肠道内的酸碱环境，并能承受肠内营养输注泵的压力。3.合理的内外径比，管道不易折闭、打结，且满足内径可适应不同粘度的营养制剂的要求。

4.内壁光滑，利于导引钢丝的插入和拔出。

5.管壁带有刻度标记，易与确定深度；管壁最好不透X线或带有X线标记线，以利于透视定位。6.未端具有适合的连接接口，以满足不同规格及口径的管道连接并易于封闭。

7.橡胶、乳胶、聚乙烯、硅胶/塑、聚硅酮、聚氨酯等材质的导管均可被应用，聚硅酮、聚氨酯材料的导管更接近理想的导管要求。

图20.2.1 肠内营养管饲途径的选择

图20.2.2 肠内营养管道位置

二、置管技术：

(一)无创肠内营养置管技术（鼻胃/空肠管）（图20.2.3）

图20.2.3 鼻胃管及鼻空肠管

1.鼻胃管（Naso-gastic feeding tubes，NGT）

适应证：需要肠内营养治疗但因手术或其他原因不能经口进食者，如：口腔疾病或口腔，颌面部手术后、食管癌，贲门癌术后等；因神经或精神因素所致的进食不足或拒绝进食者，如：昏迷、咽部肌麻痹、厌食等；胃，结肠，直肠手术患者术前准备及术后早期肠内营养；由全胃肠外营养过渡到肠外加肠内营养或由肠内营养过渡到自主经口进食；烧伤患者、某些胃肠道疾病、短肠综合征以及接受放化疗的患者。

禁忌证：严重的胃肠道功能障碍，完全性肠梗阻，消化道穿孔，代谢性昏迷，消化道出血，急腹症。

操作规范：

 向病人解释插管过程。

 患者取坐位或上半身抬高30°半卧位，无法坐起者取左侧卧位，头部略前倾，下颌靠近胸部，戴无菌手套，铺治疗巾。

 取出管道，若有导引钢丝应装置好并妥善固定；测量预计插入的深度，一般为从鼻尖到耳垂折向剑突再加10-15cm，多数病人为45-60cm。

 橡胶材质的胃管用液体石蜡润滑前端，带有水溶性涂层的导管用无菌水润滑导管头端及插入部分的管壁。

 选择相对宽大通畅的鼻孔，轻柔地插入导管。

 插入10-15厘米至咽部时，嘱患者做吞咽动作，同时将管道轻轻插入，若发现病人出现呛咳，高度怀疑误入气管，应将导管拔出至咽部重新插管。 当胃管插入预定深度时，通过抽取内容物测定pH的方法确认导管尖端在胃内，或通过X线确认后，将导管妥善固定。并发症及危险因素： 发生率为0.3%-15%，包括：高龄、神经系统功能受损、解剖变异、出血、误入气管、胃肠道穿孔等。

2．鼻肠管（Naso-enteric feeding tubes，NET）包括带有头端螺旋或重力头的导管，长度一般为100-145cm。

适应证：适用于需要直接通过十二指肠或空肠进行肠内营养的病人，包括肠道功能基本正常而胃功能受损，以及/或吸入风险增高，经胃给予肠内营养可能导致病情加重，胃或十二指肠连续性不完整，如胃瘘、胃排空障碍、全胃切除术后食管空肠吻合口狭窄、远端胃大部切除术后胃空肠吻合口狭窄、幽门不全梗阻、重型胰腺炎恢复期等。

禁忌证：同鼻胃管。

操作规范：对胃肠动力正常病人，可采用常规方式插管  向病人解释插管过程。

 使病人处于坐位或半坐位，戴无菌手套，铺治疗巾。

 取出管道，将导引钢丝完全插入管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。测定需要插入的管道长度：测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离，然后在离管道头端同样距离处作第一标记，另外再在该标记外25厘米和50厘米处分别作第二及第三标记。

 管道头部用无菌生理盐水或灭菌水湿润，以利于插管。

 选择相对宽大通畅的鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入。当管道进入咽部时，将病人的头轻轻向前弯曲，要求病人尽量多做吞咽动作，同时将管道轻轻推进，不应强行插入，注意避免误插入气管。继续插管至第一标记处。 通过X线透视或抽取胃液测定pH值以确定管道位置。

 管道位置确定以后，向管道内注入至少20毫升无菌生理盐水或灭菌水。 将导引钢丝撤出管道约25厘米，然后继续插管至第二标记处，最后将导引钢 10 丝完全取出。

 不应将管道固定于鼻部，而应将管道悬空约40厘米，再将管道固定于近耳垂部。

 在胃动力正常情况下，管道会在8-12小时内通过幽门，当管道第三个标记到达病人的鼻部后固定管道。

 通过X线确认管道位置正确后即可开始应用导管输注营养液了。

胃肠道动力较差病人可应用药物以促进导管的尽早定位，可应用红霉素(Erythrocin)3 mg/kg 体重，置管前1小时内静脉注射或应用胃复安(Primperan)10-20 mg，置管前10分钟静脉注射。对胃肠道蠕动差的病人，可采用X线或内镜辅助插管，亦有采用磁铁吸引带有金属头导管方式辅助插管。

X线辅助插管：

 采用常规方法插管至第一标记处。

 在X线透视下检查管道头部在胃中的位置，并调整管道，使其头部朝向幽门方向。将引导钢丝向外退出约2至3厘米，使管道头部易于弯曲，便于其通过幽门。当管道通过幽门后，推进钢丝使其归于原位。

 根据需要进一步插入鼻肠管，直至越过屈氏韧带，管道第三个标记到达病人的鼻部。

 鼻肠管到达理想位置后，经引导钢丝末端向管道内注入少量无菌生理盐水或灭菌水，随后小心撤出引导钢丝。 固定管道，开始应用。

若采用头端开口型导管，也可采用软头J型导丝插入胃内，在X线监视下通过手法调整，使其进入空肠上段，再导入鼻肠管。

内镜辅助鼻肠管插管（Endoscopic Naso-enteric feeding tubes，ENET）

 采用常规方法插管至第一标记处。 插入内镜后，用内镜的异物钳夹住管道头部，随内镜一起通过幽门进入小肠，并尽可能的深入至屈氏韧带附近，再进一步推送管道超过屈氏韧带，管道第三个标记到达病人的鼻部。

 将异物钳与鼻肠管停留在原地，内镜尽可能的向外退出一段距离，随后撤出异物钳，同时保持管道位置不变；再次以异物钳夹持管道，内镜后退；依次操作，直至内镜退回胃内。将异物钳收回，内镜小心撤出。

 经导引钢丝末端向管道内注入少量无菌生理盐水或灭菌水，撤出导引钢丝，用X线透视确认鼻肠管在小肠中的位置。 固定管道，开始应用。

并发症及危险因素：见鼻胃管。(二)有创肠内营养技术置管

1.内镜下消化道造口技术

经皮内镜胃造口（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy，PEG）经皮内镜空肠置管（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy，PEJ）适应证：适用于长期肠内营养的病人，也可用于胃减压术。如吞咽反射损伤（多发性硬化，肌萎缩性脊髓侧索硬化，脑血管硬化等）、中枢性麻痹、痴呆等神经疾病，意识不清的重症监护室病人，耳鼻喉科肿瘤、颌面部肿瘤、食道肿瘤，长期机械通气，液体需求增加或严重分解代谢，由放化疗引起的恶液质，囊肿性纤维化等。

禁忌证：不可进行透视检查、食管阻塞、不可能将胃壁和腹壁贴近者(腹水．肝肿大等)、急性胰腺炎初期、腹膜炎。胃肿瘤、胃壁的渗透性问题、脓毒病、严重的门脉高压、凝血障碍(如：血友病)等情况下放置PEG管会十分困难和危险，应慎用。预计生存期 <30天的晚期肿瘤病人不建议放置PEG；肠道吸收障碍、麻痹性肠梗阻、急腹症等状态下不建议放置PEJ。

操作规范：常用的是拖出法（图20.2.4）：  管道的正确放置应在胃镜或X线监控下。

 通常在轻度镇静情况下放置PEG管，如果不是这种情况，可以考虑局部声带麻醉。将胃镜插入胃中，并向胃内注气。

 将室内灯光变暗，手指点在腹壁上胃镜透亮的最亮点即是最适当的穿刺点，这点通常于胃的左上四分之一触诊腹壁，确认结肠没有阻挡胃的穿刺通道。 用消毒剂消毒整个腹部，在穿刺点周围放置消毒孔巾。用带长针针筒在腹壁各层注入局麻药。将针头刺入胃腔，用异物钳钳住长针。

 用手术刀在靠近注射长针处作一个4-5mm的皮肤切口。用套管针从切口处刺入腹壁进入胃腔，用异物钳钳住套管针，拔除长针。

 打开异物钳，抽出套管针针芯，套管留在原处。经套管将拉线插入胃内，用异物钳钳住拉线，经口腔拉出。

 将造口管的顶端在消毒液中浸泡约10秒钟，使顶端的润滑材料激活后变得更润滑。将导线的线襻穿过管道的线襻，再套过管道的胃内固定片，拉紧管道和导线的襻，使其紧密连接。

 将留在腹壁外的导线的另一端向外拉，使管子由口腔进入胃内，利用激活的造口管顶端由胃腔内穿过胃壁及腹壁，由穿刺点切口处将管子拉出。管子的胃内固定片留在胃内，紧贴胃壁。

 在管道35cm处剪去圆锥形部分及相连的管子，用腹壁固定盘片将管子固定在腹壁上。保持盘片紧贴皮肤至少24小时。为确保盘片的固定位置，在其远端立即放置一个固定安全夹。在造口管上放置快速释放夹。将喂养管连接器的金属部位浸入无菌生理盐水或灭菌水中，将该处完全插入喂养管。在医疗护理记录上记下管子的商品名，管径数字和进入体内的PEG管长度。

 若有必要，置管后6-8小时可开始经胃造口管喂养，最好在24小时后开始。 在置PEG管后24小时，腹壁固定盘片和安全夹可以略放松。在腹壁固定盘片和皮肤之间允许有大约2mm的距离。（“安全通路法”：上述操作步骤中，先用细长针穿刺，再用内镜异物钳钳夹细长针并固定，使胃壁与腹壁紧贴，以避免误伤其他脏器，并避免消化道内容物外漏，这种保证安全穿刺的方法，又被称为“安全通路法”。在保证胃内充气、确认胃壁与腹壁紧贴状态下可直接在穿刺点切皮5mm，应用拖出法。）

图20.2.4 PEG（拖出法）

还可采用球囊导管插入法（图20.2.5）：

 前期步骤同拖出法。

 当用带长针针筒在腹壁各层注入局麻药。将针头刺入胃腔。用异物钳钳住长针后，可采用胃壁固定器将胃壁与腹壁缝合固定。

 检查球囊胃造口管完整性，同时通过球囊液体注入口注入管道上标注量的无菌生理盐水或灭菌水，旋转球囊，检查是否有泄漏以及胃造口管是否处于球囊中间，如是，则仍将球囊放空，关闭喂养接口的盖帽。

 用手术刀在靠近注射长针处作一个10-15mm的切口，切开皮肤、皮下及腹直肌前鞘。

 保持胃内充气状态，沿长针插入穿刺器引入导丝，再沿导丝插入带有可裂鞘扩 张器或直接应用止血钳扩张腹壁并穿过胃壁形成造口，并以胃镜监视确认。 放松异物钳，拔除局麻用长针。

 拔除扩张器，经可裂鞘或自造口处插入球囊胃造口管置胃内，内镜确认球囊部已全部进入胃腔，撕裂除去可裂鞘，再次通过球囊液体注入口注入管道上标注量的无菌生理盐水或灭菌水，将管道轻轻向上拉使球囊将胃壁与腹壁压紧。 按拖出法相同步骤，装置皮肤固定盘，固定安全夹并完成后续步骤。

图20.2.5 球囊导管胃造口

PEG基础上的空肠喂养管的放置（PEG-J）（图20.2.6）：

 前期步骤同PEG。

 放置PEG安装完快速释放夹后，打开PEJ独立包装，以生理盐水或润滑剂润滑小肠喂养导管的管壁，然后经由胃造口管上将其置入胃腔。

 在胃镜及/X线的监护下将导管插入，用胃镜异物钳钳夹导管的金属头端或头端引导线环，穿过幽门，采用X线辅助鼻肠管置管或ENET方式将空肠喂养管送至预定位置。

 依靠金属导丝将空肠导管保留在原位，退出胃镜，撤除导丝。

图20.2.6 PEG基础上的空肠喂养管的放置（PEG-J）

直接法经皮内镜下空肠造口（Direct Percutaneous Endoscopic Jejunostomy，DPEJ）多用于食道/胃-空肠吻合术后，内镜可直接达到上段空肠患者的长期肠内营养支持。基本步骤同PEG。进镜定位后，须采用“安全通路法”完成置管。

其他内镜下置管方法：

对行PEG有禁忌征的患者(如全胃切除及大量腹水的患者等)，有采用爆裂气球(RFB)进行经皮经食管胃管置入的食管造口术，获得了与PEG同样的肠内营养和胃肠减压作用。具体方法是:将RFB经鼻在胃镜辅助下放入食管的颈部并将之充气，再用针在超声引导下在左颈部刺破RFB，然后穿入导线，用扩张器对该部位进行扩张，最后放人营养管。

并发症及危险因素：多与内镜操作有关，严重并发症发生率为1%-4%，轻微并发症为4%-33%，死亡率<1%。包括：造口处感染、出血，其他节段的消化道（如小肠、结肠）穿孔、腹膜炎，内垫综合征、吸入性肺炎等。

2.X线透视下经皮胃造口术（Percutaneous Fluoroscopic/Radiologic gastrostomy，PFG/PRG Radiologically Inserted Gastrostomy，RIG）

适应证：头颈部肿瘤或食道肿瘤导致胃镜无法通过，而不能应用PEG的病人，且无法行食道扩张或放置食道支架。

禁忌证：同PEG。操作规范：

 确认胃内无明显潴留，远端消化道通畅。

 经已放置的鼻饲管或经口腔引入导丝、导管至胃腔内，向胃腔内注入气体500-1000ml，并在X线透视下观察胃形态及其与腹壁的关系，使胃壁与腹膜贴紧。

 在肋弓下左上腹直肌鞘外侧正对膨胀胃的中点附近选择穿刺点，皮肤消毒后以细针局麻并在X线透视下按照“安全通路法”穿刺；穿刺后抽吸，顺畅抽得空气时，注入少许造影剂，如显示胃粘膜，证实针尖在胃腔内。

 用导丝将T形胃壁固定器（锚钉）送出穿刺针的尖端进入胃腔内，拔除导丝，将穿刺针沿固定器尾端缝线回抽到体外。依次应用2-3个将穿刺点周围胃壁与腹壁固定。

 在胃壁固定器中点的穿刺点做一小切口，并钝性分离皮肤及皮下组织，插入穿刺针，置入导丝后拔除穿刺针，或应用带有可裂式套管的穿刺扩张器扩张，拔去内芯，沿导丝或套管置入PFG管，注入造影剂证实管路在胃腔内后，拔去导丝或套管并分离除去套管。

 先实施导管内固定（依照各品牌导管固定方式，如：抽紧拉线使导管头端盘曲、使头端自定型导管膨胀或将球囊型导管充水膨胀成型），再在腹壁外应用固定装置将导管妥善固定。

 术后第2天即可经胃造口管给予肠内营养液或流质食物。3.手术造口技术

开腹手术时胃造口术多用于开腹手术结束前完成，常见胃造口术式主要分两类，一类是造瘘处内衬以粘膜，另一类内衬为浆膜。临床上常用的胃造口术式主要有三种，即：荷包式（Stamm）胃造口术、隧道式（Witzel）胃造口术、胃粘膜管型胃造口术。

适应证：胃减压，建立放置在胃的长期使用肠内营养输注管道。

禁忌证：对放置胃造口管有禁忌的病人，如胃部感染，腹水，腹膜恶性肿瘤。操作规范（以隧道式胃造口术为例）：  胃造口部位应选择在偏幽门侧。

 先在胃壁上作一层荷包缝合，在荷包缝合中心切开胃壁，插入一Fr 20-24号普通导管，头端深入胃腔3-5cm，收缩荷包缝线。

 再沿导管缝一排顺长轴的浆肌层间断缝合（Lembert），使胃壁浆肌层内翻，形成一长约5cm的潜行隧道，包埋导管。

 于侧腹壁另戳小孔引出导管尾端，并将导管上、下胃壁与戳孔上、下腹膜各缝一针，使胃壁固定于壁层腹膜上  逐层缝合腹壁切口。

并发症及危险因素：多发生于老年人、营养免疫功能低下的病人，如肿瘤患者。常见的并发症有：造口处渗漏、感染，胃壁出血，导管滑脱等。

空肠造口

适应证：手术时有营养不良的患者，重大复杂的上腹部手术，用于术后早期空肠管内的长期喂养，如：食道癌、贲门癌、胃癌、胰头癌、十二指肠断裂、急性重型胰腺炎、多发性损伤等，术后行放/化疗，食道/胃/十二指肠手术后备用性空肠置管。

禁忌证：凝血功能障碍，严重的伤口愈合障碍，败血症，腹膜炎，免疫抑制，腹水，腹膜肿瘤，肠梗阻，急腹症，克隆氏病（有形成瘘的可能）。

操作规范：

开腹手术时在原发疾病手术结束后，选择空肠造口位置，若采用常规造口方式，可参考胃造口操作规范进行；若采用穿刺式空肠造口则需确定穿刺位置，并在左中上腹壁选择穿刺点，一般选在脐与肋弓连线的1/3处。 用腹壁穿刺套管针在腹壁上斜行穿刺进入腹腔

 置入空肠造口管后，退出套管针，保留空肠造口管于原位

 用肠壁套管针在远端肠系膜的肠壁上作穿刺，刺入粘膜下层，穿刺点应在屈氏韧带之后15-20cm处，被穿刺部委的肠壁应展平，套管针尖应避开十二指肠空肠曲进行穿刺。

 推出套管针内的钝头导芯针，沿粘膜下层作钝性游离5-10cm.。 退出钝头导心针并将套管针尖端刺入肠腔。

 将腹腔内的空肠造口管道通过白尾套管针内芯插入肠腔10-20cm。 套管针退出肠壁，并撕裂分离，脱离空肠造口管。

 用可吸收线将肠壁的造口管入口处作荷包缝合包埋。再用同一根缝线作腹壁固定，防止小肠扭转。

 将导管腹壁外盘片在距离穿刺点1-2cm处缝在腹壁皮肤上固定。

腹腔镜手术时

 在左上腹取两点将空肠肠壁缝合在腹膜上。

 选择腹壁相应位置，用套管针穿刺腹壁进入腹腔，在腹腔镜监视下将套管针刺入肠腔。

 将造口管通过套针内芯插入肠腔10-20cm  退出套管针，撕裂分离，将造口管保留在原位  用可吸收线在肠壁穿刺点处作荷包缝合包埋，并将肠壁与腹壁缝合固定（直至腹腔镜下看不到造口管）

 将造口管腹壁外固定盘片在距穿刺点约1-2cm处缝合在腹壁皮肤上固定。

并发症：常见的并发症有：造口处渗漏、感染，肠出血，肠梗阻、肠坏死，导管滑脱，脓肿及瘘形成等。参考文献

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第二篇：肠内营养的注意事项

肠内营养的注意事项

1、防止管道阻塞：管道使用后用温水冲洗干净。添加的米汤、菜汁要经过过滤，不可太稠。营养液中不可加入药物。

2、防止管道脱落：每日更换固定管道胶布，发现胶布松动及时更换，加热器固定好，防止加热器将管道带出，及时告知患者及家属营养管重要性，防止脱出。

3、遵医嘱进行鼻饲，鼻饲绝对禁止静脉使用。

4、注意输注速度和温度：根据患者耐受情况开始每分钟30滴，逐渐增加滴速到每分钟60—70滴，速度过快容易引起腹胀、腹泻，温度过高容易烫伤消化道粘膜，根据患者耐受力合理调整速度和温度。

5、输注营养液要现配现用，每次输注的营养液悬挂时间不得超过8小时，冬季输注要加温。输注装置每日更换一次。糖尿病患者用专用的营养液。

6、输注过程中患者取半卧位（头高位30—45度），防止食物反流。

7、整个操作过程要避免食物污染。

8、心理护理：肠内营养前，应提前告知患者肠内营养的作用及注意事项，以取得患者的配合。

第三篇：肠内营养试卷2018.02

1、EN是指（B）

A 完全肠内营养

B 肠内营养

C 肠外营养

D 完全肠外营养肠内营养的2、最常见并发症是（D）

A恶心

B呕吐

C腹胀

D腹泻

E 吸入性肺炎

3、肠内营养最严重并发症（E）

A恶心

B呕吐

C腹胀

D腹泻

E 吸入性肺炎

4、肠内营养小于6周，有高度肺吸入风险应选择哪种管喂途径（B）

A鼻胃管

B鼻肠管

C胃造口术

D空肠造口术

5、肠内营养大于6周，有高度肺吸入风险应选择哪种管喂途径（C）

A鼻胃管

B鼻肠管

C胃造口术

D空肠造口术

6、肠内营养无菌配置后在4℃冰箱内可存放（D）

A 4h

B 8h

C 12h

D 24h

7、鼻饲前抽取胃残余量，大于（D）应减量或暂停鼻饲

A 50ML

B 100ML

C 150ML

D 200ML

8、肠内营养液在常温下可以保存（C）

A 12h

B 4h

C 8h

D 24h

9、肠内营养时应将床头摇高（D）灌完后（）h可放平

A 15°，1/2

B 20°,1/2

C 30°,1/2

D 30°,1

10、下面哪项可判断不能开展肠内营养治疗（D）

A 胃残余量<200ml

B 美蓝吸收实验阴性

C 无肠鸣音 D 严重腹胀

多选题

1、肠内营养的正确投给方法（ABC）

A、用注射器缓慢注入6-8次/日，200ml/次

B、用输注管缓慢注入4-6次/日，250-400ml/次，30ml/分钟持续30-60分钟

C、用输注泵连续12-24小时输注，总量、浓度和速率从低值递增

D用输注管缓慢注入6-8次/日，200ml/次

2、肠内营养的重要作用有（ABCDE）

A、维持和改善肠粘膜屏障功能

B、促进肠蠕动功能的恢复

C、加速门静脉系统的血液循环，保护肝脏功能

D、促进免疫球蛋白及胃肠道激素的分泌

E、降低应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质的合成3、肠内营养的禁忌症（ABCD）

A肠梗阻

B消化道活动性出血

C腹腔或肠道感染

D休克

E短肠综合征

4、肠内营养代谢并发症（ABE）

A高血糖

B低血糖

C高血脂

D高氮血症

E高碳酸血症

5、早期肠内营养的益处（ABCDE）

A降低死亡率

B降低感染率

C改善营养摄取

D减少住院费用

E保持肠道功能及完整性

第四篇：鼻饲、肠内营养护理要求

鼻饲、肠内营养护理要求

【鼻饲管固定】

要求：牢固 美观 舒适 清洁 通畅

方法：采用分叉交织法、蝶翼法、吊线法、固定带法、挂耳法固定 【间断鼻饲】

1、备齐用物至患者床边，解释，取得合作。

2、根据病情协助患者取半卧位、斜坡位，将治疗巾铺于患者颌下。

3、胃管外端接注射器，先回抽，见有胃液抽出，即注入少量温开水（准备温度38~40

oC），再注入温度适宜的肠内营养（准备温度38~40 oC），注入的量需根据医嘱决定，最后注入温开水10-20ml。

4、然后将胃管开口端反折，用纱布包裹，夹子夹紧或胶布裹紧。有盖子的胃管直接将盖子盖紧。【肠内营养输注】

1、肠内营养配置后置冰箱保存，24h内使用，输注前30min－1h取出恢复至室温。

2、尽量使用肠内营养输注泵输注。无肠内营养输注泵时建立输液巡视单，根据医嘱和病人的耐受程度调节滴速。输注前先询问患者有无腹胀，并回抽胃液，胃液量小于 200ml，即可开始输注肠内营养；若胃液量大于500ml，说明有胃储留存在，应暂时停止输注向医生报告。

3、遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原则。速度由每小时25－30ml开始，根据病人情况每日增加10－20ml不等。

4、营养液输入的温度一般为35oC－37oC左右，寒冷季节输注时先加温再输入，常用的加温方法有：恒温器加温法、热水袋加温法。

5、每2－4h用温开水10－20ml冲洗体内导管一次，输注管道每日更换一次。管腔较细的经皮内镜下造口管或鼻饲管经常冲洗以防堵塞。

6、经营养管给药时，先将药物碾碎溶解后注入，再用温开水20ml冲管，以防阻塞营养管。

7、对吞咽和咳嗽反射减弱、胃排空不良者要防止返流、误吸的发生。

8、采用30-45o半卧位喂养，控制速度。一旦发生误吸应立即停止输注，用力咳嗽、吸引器吸引等方法清除气管内液体或颗粒。

9、记录24h尿量、排便次数与性状。根据医嘱监控血糖的变化。

10、肠内营养期间严密观察有无腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等不适。出现症状，立即停止肠内营养。

11、高温季节肠内营养输注时间过长容易变质，对于输注速度较慢的，可用250ml 输液瓶分装输注。

12、可根据病人治疗及活动需要，采用持续输注法和循环输注法。【注意事项】

1、经鼻胃管输注肠内营养时每班检查鼻胃管是否在胃中。其它营养管在喂养之前，必须确证管端的位置。

2、胃内喂养时，床头抬高30-45o，气管切开者气囊充足可减少误吸。

3、喂养时掌握好三度：速度、温度、浓度。速度由慢到快，温度30-40oC为宜（鼻饲管末端夹加温器），浓度由稀到浓。

4、鼻饲过程中注意保持清洁，营养袋及输注管每24小时更换，每次输注的肠内营养悬挂于常温中时间不得超过8小时。

5、管道的维护：为避免发生堵管并确保管道长期正常使用，每次暂停输液时，用30~50ML生理盐水或灭菌注射用水冲洗管道，平时每隔8小时冲洗管道一次。

6、鼻部护理：经常更换固定管道于鼻部的胶带。每日用生理盐水清洁鼻部皮肤和鼻腔，如有必要，使用能去除胶带的试剂。如果胶带下的皮肤破损了，应拔除鼻胃管并通过另一侧鼻腔重置一根新管。对破损皮肤加强护理。可用0.2%碘甘油涂抹局部，如有必要，局部使用消炎剂或保护物。

7、口腔护理：即使患者不能进食，对口腔，牙齿和嘴唇的良好护理也是非常重要的。要求患者每天刷牙1~2次。如果是昏迷患者，应每天冲洗口腔数次（1/4h）。为防止嘴唇脱水及增强患者舒适度，应使用润唇膏。

8、不要在已置入体内的管道中再插入导丝，以免钢丝刺破管道或进入侧孔引起胃肠道损伤。

9、更换时间，普通鼻胃管两周更换一次、带导丝鼻胃管45天更换一次。10.评估营养状况。每天留24尿测定氮平衡，每周称体重1-2次；测定血浆蛋白1次周，测定上臂臂围等参数。

第五篇：肠道外营养药物合理应用[推荐]

肠道外营养药物合理应用

药剂科

封春香

2012.11.12 肠外营养药物使用管理制度

• 为加强临床合理应用肠外营养药物，保证医疗质量和医疗安全，制定本制度。• 1.肠外营养药物的使用

•（1）营养支持应有适宜的适应证。

•（2）应针对患者的疾病与营养状态，选择合适的营养治疗方案。

•（3）根据肠外营养药物的临床治疗效果调整治疗方案，同时及时发现、预防和处理可能的并发症，根据不同的原因，采取相应的措施。• 2.肠外营养药物的配制

• 肠外营养药物的配制的操作规程应按照规范的操作规程配制，保障静脉用药安全。• 3.肠外营养药物的管理

• 3.1定期对胃肠外营养药物合理应用规范的培训和学习。

• 3.2药事管理与药物治疗学委员会会同医务科每年1-2次对各临床科室的胃肠外营养药物使用情况进行专项点评，并通报检查结果。

• 3.3定期对临床科室上报的关于胃肠外营养药物的不良反应进行分析，提出改进措施，并公示。肠道外营养的概念

• 肠外营养（parenteral

nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养（total

parenteral nutrtion，TPN）。

• 肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证

营养系统

• 1.不同系统的肠外营养（多瓶串输、全合一与隔膜袋）：

①多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。

②全营养混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑剂可致一定的毒性反应，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作为目前肠外营养袋的主要原料。为保证TNA液内各成分的稳定性，配制时应按规定的顺序进行。

③隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料（聚乙烯/聚丙烯聚合物）已用于肠外营养液成品袋生产。新型全营养液产品（两腔袋、三腔袋）可在常温下保存24个月，避免了医院内配制营养液的污染问题。能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输注。缺点是无法做到配方的个体化。

2.肠外营养配液的成分

根据病人的营养需求及代谢能力，制定营养制剂组成。

3.肠外营养的特殊基质

现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。整理新型特殊营养制剂有：

① 脂肪乳剂：包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂等，②氨基酸制剂：包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。

TPN处方的合理性和稳定性 1.TPN品种和剂量的选择 2.TPN的稳定性 合理性 • 糖脂比

• 氨基酸的种类 • 二价离子 • 胰岛素 • 肝素 配制程序

肠道外营养的配制要求在层流净化工作台上按无菌操作原则，按规定的混合顺序进行①将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素等加入氨基酸液或葡萄糖溶液中。②脂溶性维生素加入脂肪乳剂。③充袋完毕时尽量挤出袋中剩留空气。

脂肪乳稳定性的两大高危因素

• 高浓度的二价离子 • 低浓度的氨基酸溶液

• 实例：Ca2+ Mg2+ 的量超过标准处方 注意事项

1.电解质或未经稀释的葡萄糖液绝不可直接加入脂肪乳剂中。

2.TPN的最终pH应控制在5～6之间，在此pH范围内TPN的稳定性最大。每种协定TPN处方均应检测实际的pH值，若pH低于5可用碳酸氢钠调整。

3.注意避光，配好的营养液应在24 h内使用，暂不用时置于4℃保存。

脂肪乳有关注意事项

• 脂肪乳输注速度应尽可能的慢，成人最初30分钟内输注速度不应超过每分钟10滴，在此期间若无不良反应，可将速度增至每分钟20滴，每天脂肪乳输注时间不应少于16小时。

• 不良反应：即发型：呼吸困难、发绀、变态反应、恶心、呕吐、头痛、潮红、发热、出汗、寒战等。迟发型：肝脾肿大、血小板减少、白细胞减少等

等级评审中各科室协作条款

• 病区药品管理

• 医用耗材管理 • 药品不良反应管理 • 超说明书用药管理 • 临床药师制 病区药品管理

– 4.14.2.2[B]3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。– 3.5.1.1 特殊管理药品管理

– 3.5.1.2 高危药品、易混淆药品管理

医用耗材管理

– 6.9.7.1[C]1.有医用耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械管理制度与程序及相关记录(采购记录溯源管理等)药品不良反应管理

• 药品不良反应药品不良反应的报告程序

1、医师、护士或药师等一旦发现可疑的药品不良反应，应当立即报告患者的主管医师、并通告药剂科。•

2、各临床科室指定专人负责可疑药品不良反应联络工作（科室联络员），负责本科室的药品不良反应的搜集、汇总、上报，监督协调医护人员不良反应的报告。

3、各临床科室医师、护士应重视药品不良反应与药品损害事件报告和监测工作，应密切关注并随时收集本科室的可疑药品不良反应，一经发现可疑药品不良反应须及时进行详细记录、调查，真实、完整、准确、及时填写《可疑药品不良反应/事件报告表》,并按规定将填好表格上交科室联络员或医院联络员。•

4、发现可疑严重的不良反应病例或在外单位使用的药品发生可疑不良反应后，来本单位就诊的病例，应先经医护人员诊治和处理，并做好药品的留样、保存和记录工作。•

5、药品不良反应监测小组安排专门的临床药师（医院联络员）（电话：8897,***）负责向临床科室发放药品不良反应报告表，及时收集、整理，并按规定日期向莒南县食品药品监督管理局报告。•

6、药品不良反应实行逐级、按规定报告。发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在24小时报告给本科不良反应联络员，严重的药品不良反应立即报告医院联络员。

7、医院联络员及时将各科室报告的药品不良反应进行调查、汇总、分析评价，对本院发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告

超说明书用药管理

• 超说明书用药管理规定 •

一、超说明书用药的定义

• 超说明书用药，即“药品未注册用法，是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。

二、超说明书用药应具备以下条件

• 在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。但必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。

• 用药目的不是试验研究。用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究，这体现医疗人员的基本职业权利

• 有合理的医学实践证据。有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应证的研究结果等。

• 经医院药事管理与药物治疗学委员会批准。在超说明书用药前，应向医院药事管理与药物治疗学委员会提出申请，由药事管理与药物治疗学委员会研究批准，但紧急抢救情形下不受此条限制。

• 对患者要实行告知并签署知情同意书。在使用药品未注册用法时，医师应充分告知患者用药方案、治疗步骤、预后情况及可能出现的危险，双方签署知情同意书后方可使用。签署的知情同意书一式两份，一份给患者，一份存使用科室。

• 附件一：莒南县人民医院药品未注册用法知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

科室：

床位：

住院号：

临床诊断： 涉及药品未注册用法药品（以下简称被告知药品）名称：

规格：

剂型：为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“药品未注册用法”。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：1．您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的未注册用法是您目前的最佳治疗方案。2．药品未注册用法是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利，也是一种合法的用药行为。我们认为，根据您的情况，我们的用药建议符合相关要求。3．药品未注册用法不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。4．您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。5．您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：

如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。

我声明：经医师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的药品未注册用法,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。

患者或家属（监护人）签名：_______________ 与患者关系：_______________

医师签名：____________

日期：

****年**月**日

时

分如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意（或近家属要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人（或近家属）签署本知情同意书。• 附件二：超说明书用药流程

• 临床科室提出申请--医院药事管理与药物治疗学委员会批准-提供循证医学证据--统一制定目录--纳入医院药品处方集医师开具处方时，患者签署知情同意书--药师调剂时，审核超说明书用药并存档

临床药师制

临床药师——朱正传，杨美，汲长莹

• 临床药师职责

• 在药剂科领导下，以病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。日常主要做好如下工作: • 1.对配备的设备、设施负责，保持其良好的工作状态。

2.深入临床了解药物应用情况，经分析、综合，结合国内外最新用药的成功经验，对药物临床应用提出改进意见。

3.参加查房、危重病人的救治和病案讨论，提供用药咨询，宣传合理用药知识。有较完整的记录。建立重点病人的药历，有总结分析，指导临床用药等。

4.向临床提出个体化给药方案，有临床治疗效果反馈信息，有文字方案和记录。•

5.指导临床护士做好药品请领、保管和正确使用等工作。

6.协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。

7.负责药物安全性（药物不良反应、药物相互作用、药物配伍禁忌、药物中毒、药物滥用和不合理使用）报告的收集、整理、存档和反馈工作，参加药源性疾病的会诊。

8.为医师、护士和患者提供药物咨询服务和正确给药、用药知识。当前重点要为临床做好抗菌药物、抗肿瘤药物、肠外营养药物等的合理用药服务工作。

9.每年参加各种学习班或学术研讨会。

10.及时有效地收集和评估临床医师、护士和患者对药学服务的效率、质量评价、意见的反馈,并组织持续改进。

退药管理制度

• 医疗机构药事管理规定

• 第二十八条：为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换 • 借药：药品账务相符率100% 抗菌药物专项整治

• 抗菌药物品种数35种

• 住院患者抗菌药物使用率不超过60% • 门诊抗菌药物处方比例不得超过20%，急诊处方不得超过40% • 住院患者抗菌药物使用强度不得超过40DDDS • 一类切口抗菌药物预防使用比例不得超过30% • 分级管理