关于进一步规范定点医疗机构医疗保险服务有关问题的意见

第一篇：关于进一步规范定点医疗机构医疗保险服务有关问题的意见

关于进一步规范定点医疗机构医疗保险服务有关问题的意见

劳社〔2006〕58号

各市、县(区)劳动保障局、卫生局、财政局、监察局：

为切实保障参保人员的基本医疗需求，维护参保人员的合法权益，提高医疗保险基金的使用效率，促进我省医疗保险事业的持续和健康发展，现就进一步规范定点医疗机构对参加城镇职工基本医疗保险人员提供的医疗服务行为提出以下意见。

一、定点医疗机构必须认真遵守国家和省有关规定，自觉规范医疗保险服务行为

1、设立医保专用窗口，接诊医护人员必须对就诊参保人员是否人、证相符进行审核。

2、按照国家卫生部制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人。

3、对常用药品、医用材料、医疗服务项目、价格等进行公示，并及时调整公示内容。

4、为参保人员提供诊疗服务时，应严格执行“基本医疗保险药品目录”、“职工基本医疗保险诊疗项目范围”、“职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准”，并实行“费用清单”制度。

5、诊治过程中，依照临床诊疗技术规范和抗菌药物临床应用指导原则，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。

二、定点医疗机构在提供医疗保险服务时出现以下行为视为违规

1、违反临床诊疗技术常规，人为的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的分解住院行为。

2、违反卫生部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗的挂床住院行为。

3、违反卫生部门制定的住院标准，将可在门诊治疗，或门诊观察治疗的病人收治住院的降低入院标准行为。

4、挂参保人员姓名、虚构伪造住院医学文书的虚假住院行为。

5、患者或医患串通，冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院行为。

6、采用虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为。

7、违反“三首”负责制，推诿拒收可在本院住院治疗病人的推诿病人行为。

8、违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的滥用药物行为。

9、违反规定，将不可报销药品或物品串换成可报销药品的行为。

10、违反物价规定，分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的行为。

11、其他违反医疗保险管理规定和临床诊疗技术规范等行为。

三、对违规行为认定的标准及办法

医疗保险经办机构对违规行为的认定应该遵循严肃、慎重、定性准确的原则，定点医疗机构对认定结果有异议的,应提出书面复核申请，由劳动保障行政部门根据再次核实的情况和专家的意见进行认定。

1、同一种病两周内非急诊或常规疗程安排的再次入院，依据定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅住院病历资料，经过认真审核后，作出是否属于分解住院的认定。

2、发现住院病人不在院接受治疗且无合理原因的，作出挂床住院的认定。

3、对收治住院，但也可在门诊或门诊观察治疗的，根据定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅住院病历资料，经过认真审核后，作出是否属于降低入院标准的认定。

4、在对住院参保人员日常巡查时，查验人、证不一致即可作出冒名住院的认定。

5、在日常管理中发现，或通过举报线索追查核实后，作出挂名住院、诱导住院、串换药品或以药易物的认定。

6、在日常管理中发现，或对举报投诉定点医疗机构推诿病人行为进行认真核实，参考医院的实际收治能力，组织专家会审，作出是否属于推诿病人的认定。

7、通过定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅病历资料、或组织临床医学专家会审，作出是否属于滥用药物的认定。

8、通过定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅病历资料和日收费清单，经过认真审核后，作出是否属于分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的认定。

四、对违规行为的处理

对发生并经认定的违规行为，视其情节，应及时予以处理，并列入年

度考核。

1、对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为采取核减或追回当次人次定额及所拨付的费用。

对推诿病人的定点医疗机构提出批评和改正意见，并做出记录。对冒名住院，除追回基金损失外并将被冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属医患串通，责令定点医疗机构对相应医务人员做出批评教育或行政处理。

对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。

2、对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回当次人次定额和所拨付的费用外，并处2-3倍核减，核减金额从当月应拨付的费用中扣除，并责令定点医疗机构进行整改。

3、对多次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，黄牌警告，限期3-6个月整改，并予以公布。

4、对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。

5、对医疗机构、科室、医务人员、伪造病历骗取医保资金，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》有关规定从重严肃处理，处理结果向社会通报。并对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可采取责令检查、暂停执业、直至吊销执

业医师资格。如违反党纪、政纪，触犯刑律的，建议或提请有关部门给予党纪、政纪处分直至追究刑事责任。

五、切实加强对医疗保险服务行为的管理

1、建立举报制度。各级医疗保险经办机构应设立专门的医疗保险举报电话并向社会公布，同时建立举报登记备案制度，对举报反映的问题，应立即安排专人了解情况，按规定进行处理。各定点医疗机构应在就诊、结算窗口张贴举报电话号码。

2、建立专家会审制度。各统筹地区应根据医疗保险业务工作需要，建立由临床医、药学科专家组成的医疗保险专家咨询委员会，定期对定点医疗机构医疗保险服务工作过程中医疗行为的合规性、合理性进行会审。

3、实行定点医疗机构参保人员住院报告备案制度。定点医疗机构应及时将入院参保人员的医疗保险证号码、姓名、性别、入院诊断、收治科室、床位号报同级医疗保险经办机构登记备案，具体备案时间由统筹地区视管理情况决定；对未在规定时间内备案的，所发生的医疗费用由定点医疗机构承担。

4、进一步加强对定点医疗机构的定期检查和年度考核。各级劳动保障部门要根据要求，结合本统筹地区实际，制定规范定点医疗机构医疗保险服务行为的实施意见，会同卫生、财政等部门，认真组织对定点医疗机构的年度考核工作。各级医疗保险经办机构要切实加强对定点医疗机构医疗保险服务行为的日常监督检查，劳动保障行政部门对发现的问题要从严从快查处，重大违规行为要逐级上报。为促进

和引导定点医疗机构自我完善、规范医疗保险服务行为，各地区应结合实际,研究建立定点医疗机构医疗保险服务管理奖惩和约束机制。

5、继续调整完善医疗保险费用结算管理办法，各统筹地区要积极探索按病种付费、按服务项目付费等结算办法与途径，引导和鼓励定点医疗机构趋向因病施治、合理检查、合理收费，提高医疗保险基金的使用效率，不断研究和妥善解决定点医疗机构确因治疗需要，统筹费用合理超支的问题。

6、进一步完善医疗保险政策，逐步扩大医保基金支付门诊费用的特殊病范围。各统筹地区要根据统筹基金的支付能力，逐步将需较高或高额门诊治疗费的特殊病种纳入医保基金支付范围，以减轻参保人员医疗费负担，防止门诊挤住院。

安徽省劳动和社会保障厅安徽省卫生厅

安徽省财政厅安徽省监察厅

二○○六年七月十八日

第二篇：安徽省关于进一步规范定点医疗机构医疗保险服务

关于进一步规范定点医疗机构医疗保险服务 有关问题的意见

各市、县(区)劳动保障局、卫生局、财政局、监察局：

为切实保障参保人员的基本医疗需求，维护参保人员的合法权益，提高医疗保险基金的使用效率，促进我省医疗保险事业的持续和健康发展，现就进一步规范定点医疗机构对参加城镇职工基本医疗保险人员提供的医疗服务行为提出以下意见。

一、定点医疗机构必须认真遵守国家和省有关规定，自觉规范医疗保险服务行为

1、设立医保专用窗口，接诊医护人员必须对就诊参保人员是否人、证相符进行审核。

2、按照国家卫生部制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人。

3、对常用药品、医用材料、医疗服务项目、价格等进行公示，并及时调整公示内容。

4、为参保人员提供诊疗服务时，应严格执行“基本医疗保险药品目录”、“职工基本医疗保险诊疗项目范围”、“职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准”，并实行“费用清单”制度。

5、诊治过程中，依照临床诊疗技术规范和抗菌药物临床应用指导原则，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。

二、定点医疗机构在提供医疗保险服务时出现以下行为视为违规

1、违反临床诊疗技术常规，人为的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的分解住院行为。

2、违反卫生部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗的挂床住院行为。

3、违反卫生部门制定的住院标准，将可在门诊治疗，或门诊观察治疗的病人收治住院的降低入院标准行为。

4、挂参保人员姓名、虚构伪造住院医学文书的虚假住院行为。

5、患者或医患串通，冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院行为。

6、采用虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为。

7、违反“三首”负责制，推诿拒收可在本院住院治疗病人的推诿病人行为。

8、违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的滥用药物行为。

9、违反规定，将不可报销药品或物品串换成可报销药品的行为。

10、违反物价规定，分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的行为。

11、其他违反医疗保险管理规定和临床诊疗技术规范等行为。

三、对违规行为认定的标准及办法

医疗保险经办机构对违规行为的认定应该遵循严肃、慎重、定性准确的原则，定点医疗机构对认定结果有异议的,应提出书面复核申请，由劳动保障行政部门根据再次核实的情况和专家的意见进行认定。

1、同一种病两周内非急诊或常规疗程安排的再次入院，依据定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅住院病历资料，经过认真审核后，作出是否属于分解住院的认定。

2、发现住院病人不在院接受治疗且无合理原因的，作出挂床住院的认定。

3、对收治住院，但也可在门诊或门诊观察治疗的，根据定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅住院病历资料，经过认真审核后，作出是否属于降低入院标准的认定。

4、在对住院参保人员日常巡查时，查验人、证不一致即可作出冒名住院的认定。

5、在日常管理中发现，或通过举报线索追查核实后，作出挂名住院、诱导住院、串换药品或以药易物的认定。

6、在日常管理中发现，或对举报投诉定点医疗机构推诿病人行为进行认真核实，参考医院的实际收治能力，组织专家会审，作出是否属于推诿病人的认定。

7、通过定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅病历资料、或组织临床医学专家会审，作出是否属于滥用药物的认定。

8、通过定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅病历资料和日收费清单，经过认真审核后，作出是否属于分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的认定。

四、对违规行为的处理

对发生并经认定的违规行为，视其情节，应及时予以处理，并列入考核。

1、对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为采取核减或追回当次人次定额及所拨付的费用。

对推诿病人的定点医疗机构提出批评和改正意见，并做出记录。

对冒名住院，除追回基金损失外并将被冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属医患串通，责令定点医疗机构对相应医务人员做出批评教育或行政处理。

对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。

2、对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回当次人次定额和所拨付的费用外，并处2-3倍核减，核减金额从当月应拨付的费用中扣除，并责令定点医疗机构进行整改。

3、对多次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，黄牌警告，限期3-6个月整改，并予以公布。

4、对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。

5、对医疗机构、科室、医务人员、伪造病历骗取医保资金，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》有关规定从重严肃处理，处理结果向社会通报。并对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可采取责令检查、暂停执业、直至吊销执业医师资格。如违反党纪、政纪，触犯刑律的，建议或提请有关部门给予党纪、政纪处分直至追究刑事责任。

五、切实加强对医疗保险服务行为的管理

1、建立举报制度。各级医疗保险经办机构应设立专门的医疗保险举报电话并向社会公布，同时建立举报登记备案制度，对举报反映的问题，应立即安排专人了解情况，按规定进行处理。各定点医疗机构应在就诊、结算窗口张贴举报电话号码。

2、建立专家会审制度。各统筹地区应根据医疗保险业务工作需要，建立由临床医、药学科专家组成的医疗保险专家咨询委员会，定期对定点医疗机构医疗保险服务工作过程中医疗行为的合规性、合理性进行会审。

3、实行定点医疗机构参保人员住院报告备案制度。定点医疗机构应及时将入院参保人员的医疗保险证号码、姓名、性别、入院诊断、收治科室、床位号报同级医疗保险经办机构登记备案，具体备案时间由统筹地区视管理情况决定；对未在规定时间内备案的，所发生的医疗费用由定点医疗机构承担。

4、进一步加强对定点医疗机构的定期检查和考核。各级劳动保障部门要根据要求，结合本统筹地区实际，制定规范定点医疗机构医疗保险服务行为的实施意见，会同卫生、财政等部门，认真组织对定点医疗机构的考核工作。各级医疗保险经办机构要切实加强对定点医疗机构医疗保险服务行为的日常监督检查，劳动保障行政部门对发现的问题要从严从快查处，重大违规行为要逐级上报。为促进和引导定点医疗机构自我完善、规范医疗保险服务行为，各地区应结合实际,研究建立定点医疗机构医疗保险服务管理奖惩和约束机制。

5、继续调整完善医疗保险费用结算管理办法，各统筹地区要积极探索按病种付费、按服务项目付费等结算办法与途径，引导和鼓励定点医疗机构趋向因病施治、合理检查、合理收费，提高医疗保险基金的使用效率，不断研究和妥善解决定点医疗机构确因治疗需要，统筹费用合理超支的问题。

6、进一步完善医疗保险政策，逐步扩大医保基金支付门诊费用的特殊病范围。各统筹地区要根据统筹基金的支付能力，逐步将需较高或高额门诊治疗费的特殊病种纳入医保基金支付范围，以减轻参保人员医疗费负担，防止门诊挤住院。

安徽省劳动和社会保障厅

安徽省卫生厅

安徽省财政厅

安徽省监察厅

二○○六年七月十八日

主题词：社会保险

医疗

管理

意见 抄送：劳动和社会保障部医疗保险司。

安徽省劳动和社会保障厅办公室

2006年7月18日印发

第三篇：城镇职工医疗保险定点医疗机构服务协议

甲方：_________

乙方：_________（定点医疗机构）

为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发（1999）14号）、《_________城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章　总则

第一条　甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条　甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条　乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条　甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条　本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

第六条　乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

第二章　就诊

第七条　乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第八条　乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第九条　参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起_________日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十条　乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。

第十一条　乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

第十二条　乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

第十三条　乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。

第十四条　乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

第十五条　乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

第十六条　乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）；实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。

第十七条　实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。

第十八条　乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。

第三章　诊疗项目管理

第十九条　乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

第二十条　参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十一条　医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。

第二十二条　在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：

（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；

（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。

第四章　药品管理

第二十三条　乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四条　乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24天量的原则给药。

第二十五条　乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

第二十六条　乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

第四篇：医疗保险定点医疗机构自查报告

在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据xxxx号文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话3117050；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4％，对服务质量满意率98％，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，［特］定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保

第五篇：医疗保险定点医疗机构管理制度

医疗保险定点医疗机构管理制度

本所自2003年四月经市劳动保障部门批准为医保定点医疗机构以来，遵照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法，方便参保人员就医并便于管理，注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量，为参保人员提供优质廉价的基本医疗服务。

一、认真学习党和国家一系列法律法规，增强卫生技术人员的思想素质。日常工作中，严格执行国家、省、市有关医保政策规定，非医保项目不得转换成医保项目。

二、在接诊参保人员时，认真核对其《医疗保险病历》和IC卡，做到“人、证、卡”三相符，非医保人员不得冒用参保人员卡证进行门诊，并向参保人员提交收费清单。

三、确保参保人员用药安全。要坚持因病施治，合理用药。认真执行处方书写规范，严禁“大处方”、“人情方”，严格掌握用药原则和用药量，不超权限使用抗感染药物。

四、在日常门诊工作中，建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制，严格执行消毒隔离制度，门诊人员一律佩戴胸卡上岗。

五、应尽量简化手续，方便病人。做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费，尽可能减轻病人负担，认真书写门诊病历，处方

及门诊就诊登记薄，对病员做到关心体贴，态度和蔼，对疑重病员不能确诊的，及时动员其去上级医院诊治。

六、开展便民活动，为病人提供优质医疗服务，开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。

七、严格执行国家、省和市的有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅自另立收费项目，分解收费，超标准收费和重复收费。

江苏靖江叉车有限公司卫生所

二0一0年六月