对中国医疗体制改革的再思考

第一篇：对中国医疗体制改革的再思考

对中国医疗体制改革的再思考

2008-04-23 21:03:51| 分类： 【医疗保险】 | 标签： |字号大中小 订阅

对中国医疗体制改革的再思考

胡 涛

(本文字数：3206)《改革与战略》 2008年第3期

[摘要]在医疗领域，“看病贵、看病难”的问题现在比较突出。很多学者对此进行了分析，并提出了相应的医改建议。文章在重新思考这两大问题的基础上，对目前一些流行的建议和政策进行了反思。分析既有对目前医保思路的质疑，也有对完善医疗转诊制度的思考。其中对于在医疗保障体制中引入医疗券是较

新的想法。

[关键词]医疗体制改革；市场化；政府主导

[中图分类号]F121 [文献标识码]A [文章编号]1002-736X(2008)03-0145-0

4On China's Medical System Reform

Hu Tao

(School of Economics, Peking University, Beijing 100871)

Abstract：Poor access and high fee are the two major problems in China's health system.It is analyzed and suggestions are addressed.Based on re-considering of these two issues, some popular suggestions and policies are re-considered.The analysis in this paper includes questioning present policy in health security system, consummating the ideas of establishing transfer system;and the idea of

“Medical Voucher” is very original.Key words: medical system reform;marketization;government-directing

一、前言

我国医疗体制改革自1985年国务院批转卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》算起已经启动了22年。其后推进医疗体制改革的政策也是频繁出台：1992年9月国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》；1997年中共中央、国务院发布《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》；2000年出台《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》等。虽然医疗体制的改革取得了不少成绩，但是随之凸显的“看病贵、看病难”的问题也慢慢成为医疗领域的两大顽疾。2005年，针对医疗卫生体制改革后产生的各种问题，国务院发展研究中心课题组撰写的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》一文激起了

社会各界对这些年来医改历程的反思。

无疑，“看病贵、看病难” 已成为目前医疗领域诸多问题的一个集中体现。它反映出整个医疗领域的供给和需求之间处于明显的失衡状态。“看病贵” 是指医疗价格高昂，患者往往不堪重负。据统计资料表明，1993年我国居民因经济困难有病放弃就诊的比率只有5.2%，到了1998年这个数据上升到13.8%，而2003年该比率更是达到了18.7%（顾昕，2005）。“看病难” 则意味着医疗供需之间存在巨大的缺口，以至于医疗服务的可及性比较差。由于存在的问题已经较为严重，同时又因为医疗服务关乎全民切身利益，社会各界对继续推进我国医疗体制改革的呼声日渐高涨。近日，随着《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》的下发，进一步医疗体制改革已拉开序幕。社会普遍预期新的医改方案将会在2008年推

出。

与政府对医疗体制改革的重视相呼应，在学界众多学者也纷纷把脉中国医疗体制中存在的种种问题并且提出针对性的改革思路。粗略看，改革的思路既有框架性的设计，也有对具体改革细节方面的建议。对于医疗领域如何配置资源，大体上可以分为两条：一条强调以政府主导的方式来配置医疗资源（葛延风，2005；李玲，2005）；一条则强调以市场化的方式配置资源（顾昕，2005）。值得指出的是，主张政府主导的并没有完全否定市场在提高配置效率的补充作用；而主张市场主导的也没有忽视政府在医疗领域促

进公平的天然优势。

事实上，无论哪种医改建议无非都是一种具体的制度设计，而设计的核心就是如何在公平和效率之间找到合适的平衡点。经济中效率和公平是难以两全的目标，寻找两者之间的平衡点不可避免的带有一定的倾向性。如果认为医疗领域主要的问题是诸如医疗费用负担不公平，医疗资源在农村和城市之间以及在高收入和低收入人群之间分配不公等，那么进一步医改的重点就应该更加注重公平；如果认为医疗资源的配置效率低下，那么改革就以效率优先。就笔者所了解，目前大多数的意见都判断我国医疗领域出现的不公问题更为严重，因此，主张政府主导的改革意见成为了下步医改的主流声音。笔者并不否认公平问题的突出性，同时也认为在某些方面政府的介入至关重要，但是忽视市场在调配资源方面的功能很可能使得改革的目标无法达到促进公平的初衷。

二、医疗中“看病贵”的分析

笔者认为，看病贵的主要原因有两个方面：药价虚高和医疗保障体系不健全。当然收“红包”这种灰色收入也是看病贵的一个不可忽视的原因。不过其产生的原因从表面上看似乎是医疗领域缺乏有效监管所致，其实更为根本的原因还是医疗领域竞争不够。笔者认为，下文对于药价虚高的分析对于医生“红包”问

题是基本适用的。

（一）药价虚高问题

可以说药价虚高是普受诟病的问题，很多文献对此有过分析，各种观点在这个问题上也是见仁见智。较为有代表性的观点大致有三种。一种认为医疗服务供需双方的信息不对称造成了药价虚高（吴建文等，2006）。因为医师相对于患者有天然的信息优势，这使得其有开大处方或诱导病人做过多检查的激励。第二种是从药品流通环节找原因。这种观点认为药品批零环节中广泛存在的制药企业、“医药代表”和医院及医生之间的“灰色利益链”是药价虚高的原因。据张映光、戴维（2005）调查，一个生产成本8元的药剂经过批零整个过程后实际售价达到78元。这之中存在的巨大差价除了医院和制药厂的正常利润外，还存在不菲的医生回扣和以“医药推广费”为名的公关费用。第三种观点和第二种有着紧密的关系。它认为医院直接经营药房这种“以药养医”的方式方便了制药方和医院之间的共谋，从而为抬高医药价格提供了温床（中国

卫生发展报告，2006）。

上述三种观点虽然各不相同，但是基本上都是将矛头指向了医疗领域的市场化改革，其纠正的办法都是带有较强的“政府主导”色彩。比如自1998年以来发改委共出台了24次药品降价政策，即政府部门直接对药品市场限价。从1999年开始试点的药品集中招标采购也是卫生部为规制药价而出台的针对性的管理办法。2002年由国家发改委等九部委联合发文，并选取青岛等三个城市作为医药分家的改革试点城市（中

国卫生发展报告，2006）。

那么，这些措施的实行效果到底如何呢？众所周知，尽管多次政府的降价令所涉及的降价幅度不小，但是广大患者基本没有感觉到多少实惠。因为药品一旦降价就很快被一些价格高昂疗效类似的药品替代。药品的集中招标制也没有使药价有实质性的下降，即使一些低价药经常中标，但是在医院的实际用药中难觅其踪迹（张映光、戴维，2005）。医疗领域的这些实际情况使得我们不得不重新思考问题的关键，即我们不能将问题简单的归于医疗领域的“市场化”之错。

笔者认为，医疗市场缺乏有效的竞争压力是问题的关键。经济学的基本常识告诉我们，一个自由竞争的市场其产品的定价是等于边际成本的，凡是高于边际成本的价格标高（price markup）行为背后都能找到市场竞争不充分或者垄断的痕迹，甚至在很多时候恰恰是“政府失灵”所导致的政府职能错位限制了竞

争。当然，有人可能会指出医疗领域由于其自身固有的信息不对称使得竞争也无法降低药品和医疗服务价格。诚然，信息不对称是“市场失灵”的原因之一，但是其实任何市场都存在着或多或少的信息不对称，甚至在很多产业其信息不对称的程度并不弱于医疗行业。比如汽车和电脑行业，买卖双方对于产品的信息是相当不对称的，可是这两个行业的价格远远没有像医疗行业这样高得离谱。产业组织理论中著名的伯川德（Bertrand）模型指出：即使是两个寡头，只要价格竞争足够激烈，其市场的均衡定价也是等于边际成本。值得指出的是这个结论的成立并不需要假设买卖双方的信息是对称的。这意味着，信息不对称与某个产业价格虚高没有直接的关系。事实上，经济学的常识指出只有存在一定的市场势力（无论这种市场势力是如

何获得），其价格才能高于边际成本。

而我国医疗体制中缺乏竞争往往是与政府部门职能错位相关联的。目前，我国的医疗体系还是政府办的医院占据着绝对的主导地位。以总资产来看，国有医院达到7300亿，而私营医院仅156亿。公立医院是私立医院的近47倍（中国卫生统计年鉴，2006）。公立医院的巨大优势是非常不利于医院之间的竞争的。政府也采取了促进竞争的改革，比如鼓励“以公有制为主体，实行多种形式办医”格局。但是由于各种原因特别是相关的政策不配套，使得民营医院处于竞争的劣势。首先，现在实行的医疗机构分类办法将民营医院置于不平等的竞争位置。依该分类法，大多数公立医院归为“非赢利性”医疗机构，民营医院归为“赢利性医疗机构”。这两类不同的医疗机构的税收待遇差别很大，后者要缴纳包括所得税在内的多种税收，而前者则是全部豁免。仅此一项，民营医院就无法同公立医院相竞争，更不用谈给公立医院带来竞争压力了。其次，存在劳动要素流动的壁垒。公立医院的医师到民营医院工作或者“走穴”存在着很大的障碍，比如一些公立医院内部规定如果本院医生接收民营医院支付的劳务费并为其诊断病人，那么这个医生可能会被辞退。要素的自由流动是自由竞争必不可少的条件，公立医院限制医生去其他医院服务的做法无疑障碍了医院之间的竞争。第三，医保定点的隐性歧视（中国卫生发展报告，2006）。虽然没有显性排斥民营医院被确定为医保定点机构的规定，但在实际执行过程中民营医院得不到与公立医院平等的待遇。第四，政府的财政投入。公立医院在购置设备以及修建门诊大楼时可以获得政府的财政资助，而民营医院却是一切都靠自己掏腰包。由此，我们不难发现，医院之间缺乏竞争在很大程度上源于政府的相关规定或者政府职能错

位。

因此，要解决药价贵问题，在注重纠正“市场失灵”的同时，还要足够重视政府职能错位的问题。笔者甚至认为，依照我们现在改革的实际情况，后者应该是今后医疗体制改革的主要关注点。至于“医药分家”，通过直接隔离医院和药房的经济联系的确对于抑制药价有着不可忽视的作用。笔者认为，这正好是政府职能到位的表现，政府通过拆分药房隔离医疗领域的上游产业和下游产业，可以消弱医院市场势力的作用。值得强调的是，医疗体系的垄断行为主要来自医院而非制药方，所以单纯靠“医药分家”虽然可以降低药价的水平，但是如果不对医院系统做促进竞争的改革，看病贵的问题还是得不到解决。因为只要医院还是缺乏竞争，那么医生会通过其他的替代办法比如多要患者做一些不必要的检查甚至直接接收贿赂就可弥补以前通过药品回扣可以获得的收入。简言之，药价贵、“看病贵”的主要原因是公立医院的强势垄断，其解决的关键在于政府从直接介入医疗市场的价格控制职能转变为通过各种措施促进医疗市场的公平竞争。

（二）医疗保障体制问题

在我国，医疗保障体制包括公费医疗制度、劳保医疗制度、医疗保险制度和农村合作医疗制度。在此，笔者将注意力集中在医疗保障的具体思路方面。

据调查，2003年我国仍然有70.3%的居民没有任何医疗保险（中国卫生统计年鉴，2006）。几乎没有人否认现在我国低覆盖的医疗保障体制也是“看病贵”的重要原因之一。说到底，“看病贵”是指相对于患者的收入水平医疗费用的负担过重。而医疗保障体制的建立可以通过政府资助和社会成员之间的共担来降低个人发生的医疗支出。另外，医疗保障的低覆盖也使得医疗负担在社会成员之间分配不公。日前，国家在多个城市开展了城镇居民的基本医疗保险试点工作。这种广覆盖的医保方向无疑将促进医疗费用负担的公平性，使得老百姓获得实惠。但是，笔者认为，在保障思路和具体实施细节上还需要慎重的思考。现在有一种较为流行的思路是“保大病”。这种形式的保险还是没有脱离“大病统筹，小病自费”的思路。

其基本的想法是，很多人因病致贫、因病返贫的主要原因是由于大病的治疗费用过于高昂，而小病相对来说并不能构成对家庭经济的实质影响。这种想法是值得商榷的。首先，“大病统筹小病自费”至少具有两方面的缺陷。其一，这种思路无法体现医改的公平。虽然大病给任何家庭都带来严重的经济冲击，但是人们多数的医疗需求还是感冒发烧之类的常见病和多发病，这些小病如果都是自费，低收入群体实际上很可能因为负担不起而放弃治疗。另外，对于大病来说，低收入群体也不会得到真正的保障。因为大病的治疗费用高昂，虽然自付的比例不高，但是其绝对数额相对于低收者也是一笔不菲的开销。综上，不难发现，这种医疗保障思路有可能造成逆向补贴，即实际上高收入者获得了医疗保障而低收者基本获得不了多少实惠。其二，大病统筹的预算可能无法平衡。现实中经常有这样的例子，极少数的人将统筹资金消耗殆尽，其他人如果生大病将面临无钱可用的境地。

当然，并没有一种完美的医疗保障方式可以既做到对全体人群公平，又使得资金可以预算平衡。不过相对于大病统筹，小病自费这种方式而言还是可以找到更好的办法。首先，医疗保障网的建立应该切实体现公平，使得低收入的弱势群体体会到真正的实惠。笔者认为，医疗保障的重点应该是小病和常见病，同

时兼顾大病保障。

具体来说，笔者提出一种新的思路：政府对符合资质的人群派发医疗保障券。在医院，医疗保障券完全可以等同于现金使用。医院接受了患者的医疗保障券之后可以直接到政府的财政部门或银行兑换等额现金。医疗保障券的发放数额可以暂时以人均医疗保健支出为参照。医疗保障券的合乎资质的人群应该是真正的城市低收入者和全体农民。至于如何界定城市低收入者，暂时可以考虑以城市低保户和那些没有任何医疗保险的人口为主。低保户和无任何医疗保险的人群可能有部分重合。同时具备双重身份的人不能派发

两次医疗券。

这种医疗保障券的方式不仅体现了公平而且也兼顾了效率，同时也不会给政府的财政造成不可承受的压力。就医疗负担的公平来说，医疗保障券的发放对象是有选择性的，它仅仅只是针对低收入人群。这样可以缩小低收入者与富裕人口之间医疗支付能力之间的差别。医疗保障券相对于现金补助来说，前者切实缩小了贫富人群之间医疗支付能力之间的差距，而后者则不一定。因为贫困人口可能直接将医疗补助的现金用于其他方面的花销。同时，还因为医疗保障券的选择性，并不是所有人口都可获得，这又在一定程度上减轻了政府的财政压力。就其效率方面，由于患者可以拿医疗保障券在任何医院求诊，所以只有医疗服务好，价格水平低廉的医院才能够吸引患者。而其他一些比较通常的广覆盖的基本医疗保障制度没有这种优点。比如，在医疗公费制度下，医院根本没有吸引患者前来就医的激励，其服务质量和服务态度以及服务的价格都没有改进的压力。而采用医疗保障券就可以有效地促进医院之间的竞争。因此，医疗体系的整

体运行效率可以得到改进，医疗领域的资源配置也会相应得到提高。

不过，医疗保障券并不能完全取代传统的医疗保险。对于大病还是采用医疗保险的方式更为合适。为了避免大病保险中逆向补贴的问题，政府可以对那些获得医疗券的人群适当降低自费比例。总而言之，本文提出的医疗保障的构建思路是：对低收入者派发医疗券并配合现在实行的“大病统筹”医疗保险来达到低收入者“小病免费”、大病社会共同负担。需要指出的是，这个思路并非是歧视高收入者，其主要目的是促

进医疗负担的公平，即缩小贫富人群之间的医疗支付能力的差距。

三、医疗中“看病难”的分析

在分析“看病难”的问题时，有不少人将“看病贵”和“看病难”混淆，并且简单地认为“看病贵”是导致“看病难”的原因。“看病贵”是指医疗费用高，而“看病难”主要是指医疗服务供给相对于需求短缺（比如很多患者半夜等候挂号就医的现象屡见不鲜）。也就是说前者与医疗市场的均衡价格相关，而后者是一定价格下供给和需求之间的相对状况。经济学常识指出，如果一个市场达到均衡，那么该市场的供给和需求的缺口将消失。而我国医疗领域同时共存“看病难、看病贵”这两个现象，不能不说是一件令人费解的事。深入的考虑我们医疗市场的问题后，其实也不难找到问题的根源：政府部门的职能错位是其主要根源。因为医疗服务的价格是政府制定，并且低于市场均衡价，这造成了医疗服务的需求大于医疗服务供给，因此形成了“挂

号难、看病难”。既然政府将医疗服务价格固定在较低水平上，为什么还发生了“看病贵”的现象呢？这个问题在前文已有充分的讨论，其根源在于医疗领域缺乏有效的竞争导致公立医院垄断势力大，它可以通过各

种办法来获得事实上的高服务价格。如开大处方、多做检查项目甚至收红包等。

因此，撇开“看病贵”仅考虑如何解决“看病难”的问题的方法很简单。政府放开医疗市场服务和药品的价格，即将医疗市场“市场化”，“看病难”将很快消失。事实上，对于放开医疗市场能否解决“看病难”的问题，我国宿迁市“市场化”的医改已经给出了答案。尽管对于宿迁医改有多种争议，但是有一点是达成了共识的，即医改后宿迁市民“看病难”的问题得到了基本解决。另外，从其他一些国家医疗领域的实际情况我们也能发现，凡医疗市场化程度高的国家，“看病贵”是其主要的问题，而“看病难”基本不存在。比如说美国的医疗市场就是如此。凡“看病不贵”的国家，其“看病难”的问题比较突出，比如英国和印度的患者等候就诊的时间长是一种普遍现象。由此，我们可以大致得出“看病难”其实并不难解决，难的是如何在解决了“看病难”的基

础上防止医疗费用的大幅上升。

当然，同时解决“看病难、看病贵”本身就是各国医疗改革实践中碰到的难题，无论哪个国家采用何种改革方式都还没有找到一种彻底解决的方案。不过笔者认为，结合我国目前的实际情况，可以采取一些措

施达到帕累托改进的效果，即在不加重患者费用负担的基础上，尽量减轻“看病难”的问题。

笔者认为，政府现在扩大社区卫生服务体系的倡议为解决“看病难”的问题提供了一个契机。现在我国医院的布局是按三个等级来划分的，病人对于就医地点的选择没有限制。由于所有医疗服务以及很多药品的价格是国家规定的，各个公立医院之间基本没有差别。既然价格的差别不大，病人理性的选择当然是到那些等级高且名气大的医院就诊。这就造成了一个奇怪得现象：一方面，那些三级医院特别是所谓的三甲医院“门庭若市”，另一方面，大多社区诊所和一级医院“门可罗雀”。病源在医院之间的分配非常不均衡不仅使得大家普遍感到“看病困难”，同时还有大量医疗机构的人员和设备处于闲置状态。其实，到三级医院看

病的患者有相当多的都是一些感冒发烧之类的普通病症，而这些病症到一级医院完全可以治疗。针对我国目前“看病难”，同时又有很大一部分医院的医务人员和医疗设备空转的现状，可以采取合理分流病源来缓解“看病难”的问题。具体的做法可以参照英国的情况，即全科医师负责初级医疗服务，医院负责专科治疗，病人如需专科诊疗必须由全科医师推荐转诊。借助现在政府提倡社区卫生体系构建的机会，可以将三级的医院布局简化为两个层次：将街道卫生室、乡镇医院甚至部分二级医院分散布局到各社区，将其定位为社区医院，主要负责类似于英国全科医师的责任；将三级医院和部分实力雄厚的二级医院定位于专科医院，主要负责接收从社区医院转诊来的病人。同时，病人如需到专科医院治疗，需要有社区医院开具的转诊证明。有了这样的转诊制度后，病源不仅得到了合理的分流，“看病难”的问题将大大缓解。同时医疗领域的效率也会提高。因为随着转诊制度的实施，定位不同的医疗机构可以越来越专业化，随着分

工的加细，不同的医疗机构在其专门化的领域内诊疗水平就会有明显的提高。

值得指出的是，上述“转诊”解决“看病难”的思路并非笔者首先提出，已有不少学者已经提出过这种办法，不过大多都忽略了一个重要的问题，即转诊制度的推行有可能强化专科医院的垄断势力，进而使得专科医疗费用飞涨。这其中的道理很简单，专科医院使得不同医院各自都有明显的特色。比如一些医院擅长骨科、一些医院擅长眼科等。而这种优势其实形成了医院之间医疗服务产品的差别化。产业组织的经典理论指出，差别化可以软化竞争，使厂商获得超额利润。对于这个问题，笔者依然认为，引入市场竞争是解决问题的关键。也就是说，政府在推行转诊制度的同时，放开专科医院的准入制度，积极推进外资医院的引入。为了更好的促进市场竞争，政府还需要转变监管职能，将注意力集中在促进公立医院与其他所有制

医院的公平竞争上，特别是要解除一些造成不公平竞争的隐性障碍。

四、结论与政策建议

对于我国医疗体制改革的意见一致存在着“政府主导”和“市场化”之辩。前者主要根据医疗服务领域存在的信息不对称以及一些医疗服务的公共品性质，认为只有政府的介入才能矫正这些“市场失灵”。同时大多持“政府主导”观点的学者还认为，现在医疗费用的飞涨在很大程度上也源自药品市场一味追求收益的市场

化行为。另外一部分学者则认为，“看病难”和“看病贵”的问题根源并非“市场化”之错而是政府职能的“错位”。笔者认为，将目前我国医疗领域效率低下，医疗费用负担不公的问题归因于任何单方面的责任都有失偏颇，应该结合政府和市场各自的优势来推进医疗体制的改革。具体而言，本文提出的医改建议分为以下三个方

面。

1．政府逐步将医疗领域的定价职能交还给市场。在医疗领域，目前政府的某些职能错位。比如现在医疗服务的价格、很多药品的价格还有新药的审批都是由政府相关部门负责。但是这种直接控制市场价格的做法已经由实践证明收效甚微。经济学基本原理指出，任何市场都只可能通过竞争才能降低价格，政府直接控制价格往往不仅不能降低价格，实际上还可能有失公平。这从我国医疗领域多次降价无果，以及其他行业如铁路春运限价后“黑票”猖獗等实际情况中得到了不少教训。因此，政府应该从直接规制市场价格和审批的职能转变为“裁判员”的角色，让价格由一个充分竞争的医疗市场来形成。具体而言，政府应该改变医疗领域政府单一投入的体制，鼓励社会多种资本以及外资的进入，打破公立医院一家独大的垄断局面。同时，政府部门还需要严格监管医疗市场，消除诸如医保定点、医务人员流动以及财政投入和税收等方面违反公平竞争的显性及隐性壁垒。只有政府切实完成了公正的“裁判员”职能，医疗领域的公平竞争才有希

望。而只有医疗市场的竞争充分了，“看病贵”的问题才有望真正缓解。

2．政府积极推动并建立公平的医疗保障体系。毋庸置疑，政府在推动公平方面具有不可替代的优势。“看病贵”的问题后面还隐含着医疗费用负担不公的问题。上文已经指出，我国现在仍有大部分人没有医疗保险，而这些人大多都是低收入者。现在流行的医保思路是“小病自费、大病统筹”。在上文中已经指出了这种方式很可能会造成医保资金流向富裕人口的不公现象。在此笔者提出一个更加公平的思路：“小病基本免费，大病统筹”。小病如果对全部居民免费，政府的财政负担会很重，同时也没有必要。针对于此，笔者提出医疗保障券的想法，即政府通过对特定人群——城市低收入者和农民派发医疗保障券来缩小贫者和富者之间医疗购买能力的差距。值得指出的是，医疗保障券除了在促进公平方面不弱于其他医疗救助方案。它还有一个不可忽视的优点，即它可以促进医院之间的竞争。这使得在促进公平的同时还兼顾了效率的提

高。

3．改变现有医院布局，建立转诊制度。现有“看病难”的问题在很大程度上是患者无论病的大小都喜欢去等级高、名气大的医院求诊。这样常常使得一方面大医院看病非常困难，一方面大量的小医院无病可看。将现有的三级医院格局改为社区和专科医院两个层次，患者有需要时先到社区医院就诊，如遇到社区医院不能提供的医疗服务，患者需持社区医院开的转诊证明去专科医院治疗。这样通过合理分流病源，“看病难”的问题将大为缓解。考虑到建立了转诊制度后，各专科医院可能因此在不同的如眼科、骨科等领域拥有过大的垄断力量，也许会造成患者无法承担在专科医院的费用，笔者认为，对于这个问题，完全可以照搬前面解决“看病贵”的思路，即通过放开专科医院准入，促进医院之间的竞争来达到降低医疗费用的目的。

第二篇：浅谈我对医疗体制改革的思考

浅谈我对医疗体制改革问题的若干思考

政法学院

08社工

牛丹丹

摘 要 ：随着我国市场经济体制的建立，医疗体制改革也在逐渐深入。在这一过程中，我国的医疗体制暴露出了一系列问题。看病难，看病贵成了广大人民日益关注的问题。它的成功和失败关系到社区医疗和农村的新型农村合作医疗能否顺利发展以及城市中小医院的生存。本文希望通过对医疗体制相关问题的论述，探讨适合我国国情的医疗体制模式。

关键词：

医疗体制

市场失灵

政府失效

新制度

2007年，中国政府公开表示确保每个公民能够享受基础医疗是政府的基本责任。这给广大人民特别是低收入群体带来了期望。但我国现行医疗体制中存在众多问题，涉及范围较广，治理难度较大，这就决定了我国医疗体制改革的任重而道远。

一、我国医疗体制改革的主要问题及原因分析

1、市场失灵——医疗服务提供方

医疗资金不足迫使医疗机构专注于提供高利润的而不是提供成本效益的医疗服务。过度收费、滥用诊断和处方开不必要的药品的事件时常见诸报端。由于天然的医患之间的信息不对称，患者在判断医疗的适当性、费用、有效性和质量方面处于弱势地位。医疗机构体系和医务人员也存在低效和差异问题。许多机构，如健康中心、家庭计划中心和其他垂直相关的机构，由于职能交叉重迭未能充分发挥自身的作用。尽管中国相关的合格医务人员的规模已经达到了新加坡和韩国的水平，然而分布却非常不均匀。广大农村地区的医疗机构人员众多，然而，他们大多没有受到与其职称和头衔相符的正规培训。

众多问题归结起来主要是以下几点：一是公立医院公益缺乏，趋利性增强；二是区域卫生规划未能很好制定和施行，医疗资源配置不合理，城市大医院盲目扩张，社区及农村医疗薄弱；三是药品医用耗材生产流通领域还比较混乱，价格虚高和不正之风仍不同程度上存在；四是预防为主的方针未能真正落实，存在一定程度的重医疗轻预防现象；五是医院管理还需创新和加强，以全心全意为人民服务的价值体系需要进一步确立，医务工作者在广大群众心目中的天使形象急需回归等。这些都是市场失灵的表现。

2、政府失效——管理阶层

市场竞争的无序，高级医疗市场的天然垄断高级医疗服务，医疗市场天然的信息不对称这些问题仅靠市场自身是无法有效调节的，这时就需要政府部门制定强制政策，调节资源配置，使医疗市场健康有序发展。从医疗体制运行的现状来看，我国政府管理、监督和执行的组织结构和能力比较薄弱。医疗体系中的各方无需面对责任和约束，这样薄弱的管理令人担忧。比如医院、制药厂、门诊部都在从事着积极的商业行为，与它们自身的公有制、提供公共服务和产品的职责极不相称。在中国医学领域取得巨大进步的背景下，制药方面却存在着扭曲的激励机制和薄弱的管理。医疗体制改革和卫生、财政、劳动保障、技术监督、工商管理、纪检监察、农村和社区等部门有关，没有这些相关部门的积极努力工作和通力合作，要在短时间内完成医疗体制改革任务是根本不可能的。

二、对更加合理有效的医疗制度模式的探讨

医疗体制改革之路何去何从，可谓仁者见仁智者见智。纵观国际社会各主要工业国家，医疗体制也不尽相同。像英国把卫生服务视作为全民的福利，强调公平性原则和政府的主导作用，美国是发达国家中唯一没有全民保险制度的国家，想获得医疗保健服务，必须参加健康保险或自己直接掏钱看病。德国医院可分为公立医院、非营利性医院、私立营利性医院，分别占医院总数的 37%、40%和 23%，走的是半自由化、半市场化的卫生保健制度。各主要工业国家也是从自身的实际出发，走的不同的发展之路。那么我国的医疗体制改革必须从我国的实际出发，才能探索出一条适合自己的道路。

一、针对市场失灵问题

首先，我国初级卫生服务的特点是：服务受众面广，服务技能要求低，服务所需条件较易实现。在这种情况下，初级医疗市场应该做到出资主体多元化，医疗机构所有制结构多元化，以实现充分竞争。其次，在高级医疗市场，应该由公有制医疗机构构成服务的提供主体。这样可以避免高级医疗市场的自然论断性。政府通过直接出资实现对相关医疗机构的控制，采用公共定价法对医疗服务定价，以实现高级医疗服务的相对廉价化。

二、针对政府失效问题

国务院出台区域卫生规划指导意见，各地政府应尽快制订区域卫生规划，使卫生资源有效合理配置，使有限的卫生资源更多的向城市社区和农村配置。按照区域卫生规划，对各卫生单位施行全行业管理，避免城市大医院盲目扩张和重复建设。城市二级以下综合性医院转为社区卫生服务中心，基层疾病控制中心、妇幼保健院、计划生育指导站都可并入社区卫生中心或卫生站。这样一来可以最大限度利用现有卫生资源，又可使多数基层医院和站所摆脱生存困境。针对药品、医用耗材流通中存在的价格虚高和不正之风，除加强对其开发、生产、销售等环节的管理外，要实行药品医用耗材专管或专营。实行政府集中招标、统一配送，减少流通环节。成立基本医疗服务专卖机构，对基本医疗服务药品和器材实行专管、专营。对生产基本医疗服务产品的企业，予以税收方面的优惠，保证平价药品和医用耗材的有效供应。对救命的进口医用耗材免除关税，减少环节，使价格降低，让广大人民群众享受到现代医学的最新成果。

参考文献：

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【2】孔德斌．医疗卫生领域的政府职能转型．行政论坛．2007(01)【3】张理智．从医疗的本质谈医疗体制改革［J］． 卫生经济研究，2008． 【4】胡坤，孟庆跃．我国公立医院改革相关因素的规范性分析［J］． 中国卫生经济，2006(25)．

【5】孟锐．国家基本药物制度在我国医疗卫生体制改革中的地位［J］ 中国药事，2008(22)．

【6】梁振东．《远东经济评论》．2007年11月．

第三篇：论中国医疗体制改革

论中国医疗体制改革摘要说到中国社会热点问题，医疗问题无疑是凸显的无法回避的，看病难，看病贵，成了百姓的口头禅，成了相声小品的段子，足以见得医疗问题有多么影响民生。医疗改革被视作医疗问题的救星，过去的医疗改革有没有成效，今后的医疗改革又要往哪个方向走。关键词医疗改革 医疗卫生服务 农村 城镇

背景在中国无论是农村还是城镇，看病难、看病贵都是普遍存在的问题，医疗改革迫在眉睫，改革的目的从我自己的看法上来说，一是要改善医疗经济体制，减少医疗成本，降低看病费用，二是完善行医道德标准，提高医疗机构的道德水平，让医疗真正去作用于治病救人，三是完善工作体制，优化工作流程，缩短就医等候时间，提高医疗的便利性，进而达到普及。

一、1985-2005医疗改革20年的变化主要体现

（一）在医疗卫生服务体制方面，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化。

（二）在医疗保障体制方面，改革开放后，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解，各级政府试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区，随着体制改革的深入，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难，一种新型的统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障(保险)体制逐步建立。

（三）医疗卫生体制变革的是商业化、市场化程度逐步加深。在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。

（四）在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。

（五）在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综

合健康指标却没有明显的改善。但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。

二、20年改革的不足

（一）政府卫生支出过低

我国改革开放以来，居民个人卫生支出占卫生总费用的比重，从1980 年的20%上升

至目前的60%左右； 而政府同期的卫生支出占卫生总费用的比重却从36.2%下降到17.2%。而在欧洲发达国家，这一比例高达80-90%；与我国经济发展水平相近的泰国和墨西哥，这一比例分别为56.3%(2000年)和33%(2002 年)，也比我国高得多。

（二）医院的收费构成不合理

医院的经常性收入分为四块：财政补贴、医疗服务收费、药品差价和大型设备检查收费。政府补贴已经急速下降, 医疗服务收费如挂号费、治疗费、床位费、手术费的价格, 又远远低于实际成本。那么,医生的工资就只能指望后两项了。以药养医、重复检查, 也就在所难免了。

（三）将医改混同于企改, 走“市场化”道路

医改核心思路是放权让利，扩大医疗机构自主权，鼓励自主创收获利，基本上复制了国企改革的模式。在这种“市场化”政策的引导下，医疗服务机构逐渐成为具有独立经营意识和机制的利益主体，依靠市场来谋求发展。然而，医疗市场不同于一般的商业市场。医疗行为的严重市场化不但导致高价医疗，更使得现行医疗保障制度中的道德风险问题日益严重。

三、当前医疗改革的思路诟病

当前的一些改革思路和做法，不少仍与医疗卫生事业基本规律和发展要求存在矛盾，难以取得突破性进展

（一）目前的不少改革思路与做法都值得商榷

中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注，全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同，各个领域的改革也都开始进一步推进。能够面对问题、正视现实，加快推进改革固然值得肯定，但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。从总体上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得进一步商榷。

（二）公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质

政府投入不足的确是近年来公共卫生事业出现问题的一个重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生组织体系之间的条块分割问题、公共卫生机构组织与管理上的体制缺陷，以及由此导致的行为偏离等问题都是非常严重的。没有综合性的配套改革，仅靠增加政府投入，解决不了以上这些矛盾。即使在投入问题上，也需要以体制完善为基础，尤其是要建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。否则即使增加了政府投入，也无法确保公共卫生事业的稳定发展。

（三）医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向严重

“抓大放小”难以保证“可及性”。尽管商业化、市场化的医疗卫生服务体制改革已经带来了极为严重的社会后果，但至今国内学术界对此不愿意进行认真的反思，商业化、市场化的舆论和呼声依旧很高。很多地方政府在医疗卫生领域实际推行的改革措施依然是进一步商业化、市场化。不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出

售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。

四、今后应如何确立医改方向

医疗体制改革是一项系统的工程，必须综合考虑各方因素。结合以往经验教训以及现存在的问题，可以考虑从以下几个方面着手

（一）加强立法

通过立法来保障公民的基本医疗权利。建设社会注意法制国家，强调立法先行。尽快完善医疗卫生体制各项政策，确保医疗改革法制化和科学化。

（二）建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制

在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成份共同发展等形成的障碍。

（三）明确政府职责

医疗制度改革仍要走市场化的方向，这是被各国验证了的，但市场化必须走有管理的市场化之路，走符合中国国情的市场化之路。各级政府要把医疗卫生工作作为关心群众、促进社会和谐的大事，摆上重要议事日程，不断加强和改善领导。政府要强化在规划、筹资、服务、监管等方面的职责，确定各有关部门的职能，建立责任制，各负其责，密切配合，形成合力。完善公共财政体制，增加对卫生事业的经费投入加大财政投入，确保医疗的公益性。

（四）加大国家财政支持力度

在具体运作上，公众就医时可以只支付需要个人付账的那一部分，其余由医院定期凭详单向医保机构结算。医保机构聘请专家项目和价格进行审核，然后商谈价格，约束医疗费用的不合理上涨。

（五）优化卫生投入结构

确定保障重点，扩大医疗保障覆盖面，落实预防保健、卫生监督、社区卫生、农村卫生和医疗保障补助经费。加大转移支付力度，合理分配卫生资源，加强对中西部、贫困地区的转移支付，防止资源向高端服务、高购买力地区集中，逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距。扶持中医药和民族医药发展，发挥中医药在基本卫生保健中的作用，中西结合，取长补短，充分发挥各自的优势。

（六）建立并逐步完善筹资与组织管理体制

正确处理好政府、企业和个人在费用负担方面的比例。在加大政府财政支持力度的同时，可以考虑增加企业特别是国有企业在医疗费用中所占的比重，以减轻个人负担。

总的来说，保障所有人的基本医疗卫生服务需求，实现人人享有基本卫生保健，构建符合中国国情的医疗卫生保障体制是中国医改的目标与方向，才是我们国家应该努力的方向，相信未来，中国将会有一个全新的医疗面貌，看病不贵，看病不难。

参考文献：

[1] 北京电视台新闻评论部.话说北京医疗改革..专利文献出版社，2001.12

[2] 编委会.医疗卫生体制改革方案解读与新型城乡医疗保障服务体系构建实施手册，2008

[3] 王红漫.大国卫生之难.北京大学出版社，2011.4

[4] 欧高敦.医疗改革从何入手.上海人民出版社，2011.5

[5] 金大鹏, 医疗卫生绿皮书.医院院长论坛,2006.3

[6] 杜乐勋/张文鸣/黄泽民.中国医疗卫生发展报告.社会科学文献出版社,2006.[7] 人保部.医保付费实行三大改革.人民日报,2011.6

[8] 弋玄.中国医疗体制改制规划书.个人博客,2007

[9] 金光华.农村医疗项目商业计划.农村医疗专项研究服务站,2003.4[10] 葛延风、贡森等著.中国医改：问题·根源·出路.中国发展出版社,2007.6

第四篇：对中国汽车业现状的再思考

对中国汽车业现状的几点思考

李永钧

入世10年，中国汽车业发展速度之快，为世界汽车发展史所罕见；但与此同时，许多积聚的问题和深层次矛盾逐渐凸现出来，再次拷问中国汽车产业。

思考一：“盛世危机”决非危言耸听

有人说，目前中国汽车业“盛世危机”，正处在一个关键的时代，又处于一个危急的时刻！套用狄更斯在“双城记”中的一句名言，这是最好的时代，也是最坏的时代。有业内人士不敢苟同，认为这是危言耸听；但笔者认为，此话实在，决非危言耸听。

所谓“关键年代”，是指改革开放30年，中国汽车产业结构性的主要矛盾从产业内部转移到产业外部，汽车产业在从国家的短板成为长板的同时，将能源、环境和交通基础设施建设的领域转变为短板。中国汽车产业的未来仍面临一些不甚明朗的问题，今后汽车产业的发展不能像原来那样只顾自己，必须要兼顾汽车与经济、与社会、与环境的协调发展。但这些问题目前还没有解决，中国汽车业究竟向何方去？所以正处在中华民族汽车工业发展的关键时刻。

所谓“危急时刻”，是指面对世界汽车产业格局的变化，中国本土汽车正在遭遇生存危机。在入世10年后，跨国公司在中国完成了三大转变，产品从中低端向中高端转变、市场由一线城市向全国延伸、盈利从整车向全产业链推进。如今，在产业环境发生转变的时刻，跨国公司的动作更加迅速，他们的新的中国战略已经进入实施阶段。中国本土汽车产业正越来越处于“边缘化”。

改革开放30年是中国汽车业快速发展的时期。从这个意义上讲，中国汽车业确实赶上了“最好的时代”，中国成为全球最大的汽车市场，中国车市的强势表现已经引来全球汽车厂商的无限觊觎，世界汽车发展的重心正向中国转移。与此同时，由于世界汽车强国的“重重包围”日趋紧迫，全球没有哪一个市场，像中国这样竞争得那么厉害。欧美日韩的品牌，在中国已经牢牢站稳了根基，而我们的自主品牌份额却在不断蚕食、下滑，从这个意义上讲，中国汽车业遭遇“最坏的时代”。

笔者十分赞同“盛世危机”的观点，也就是说，中华民族汽车工业既有“危”也有“机”，而且发展的机会绝对大于危险。

从品牌到市场、从技术到人才、从整车到全产业链，尽管中国汽车已经有了巨大的进步，但依然没有摆脱对跨国公司的依赖。引领中国汽车市场发展的是众多国际品牌，不是自主品牌。中国汽车产业的主力企业，特别是国有汽车企业，几乎无一例外地要依靠合资企业中的外方产品和技术赚取利润，刀把子攥在别人手里，这不是“危机”是什么？

中国人口和市场之庞大，确实是为任何一个跨国公司、任何一个品牌所羡慕的。作为中国自主品牌，要在中国市场扎下根，为中国消费者提供优良的产品和服务，这个市场确实给了我们一个重要的机遇。过去两年，我们的汽车市场在全球排名第一位，说明中国汽车市场的重要性，更说明中国的经济和人民的收入已经进入了高速成长期。这应该是一次通向成功的希望，期待中国本土车企在创业之后各自闯出一条创新之路。

对于中国汽车30年的发展，我们要看到它的成绩和进步，不能妄自菲薄。因为我们30年走过的历史，可能是西方花了上百年走过的历史。但“盛世”中必须保持头脑冷静，看到问题，正视危机，这也是我们面向未来发展的信心和基础。其实，汽车产业面临的这些问题和挑战，是任何一个行业，以及人类发展过程中必然面临的问题。因此，大可不必忌讳“盛世危机”，相信人类能够以他的智慧解决这些问题，正确引导汽车产业健康地发展。

思考二：其选择乐观，不如选择审慎

今年以来，车市在持续几个月的煎熬之后，从制造商到经销商们，都迫不及待地需要一轮销量增长，减少满仓的库存，也顺带修饰下难看的财务报表。或许他们可以从中汽协公布的4月份销售数据中寻找到一 1

些好消息。中汽协数据显示，4月国内乘用车共售出127.60万辆，环比下降8.85%，同比增长12.46%。从数据上明显看出，4月国内乘用车销量重现两位数同比增速。于是，业内有人判断：4月份销量显现汽车市场已经复苏，5月份预计还将继续回暖。

不过，笔者觉得，这种判断是一种经验型的判断，因为在井喷的车市发展中，这种规律是存在的，但值得注意的是，从2009年开始，中国车市已经开始掉头向下，所以在一个存在衰退可能的市场中，对于这种盛世的经验是不是可以沿袭到下滑的市场，只能打一个大大的问号。

笔者以前也是这种经验型判断的支持者，入世后这几年，中国汽车市场似乎印证了这一点。当时，即便再有先见之明的预言家，也无法预知中国将成为全球最大的汽车消费国。既然中国车市的高增长出乎所有人的预料，那么未来市场的突然变化，也同样可能出人预料。2001年以前，人们总是低估中国车市的潜力，之后，大家又走到另一个极端，以为中国车市是一个永远挖不完的金矿。

近几年发生的事实开始慢慢模糊了笔者的判断，在豪迈地登上1800万辆、跃居全球第一大汽车市场之后，我们有幸见证了可能是有生之年最深远的一场经济危机。中国车市增长乏力，连续两年都没有如行业预料的那样跨越2000万辆大关。与此同时，在前几年车市高增长的巨大数字背后，是汽车数量快速增长下带来城市的诸多问题——交通负荷拥堵、环境污染、能源短缺等越来越成为城市发展的“瓶颈”。无怪乎就有悲观人士称：“灾难性的后果将慢慢显现！”

也许我们被太多的中国市场可以免疫的论断迷惑，但是急转直下的局面让决策者和我们普通人一样目瞪口呆。特别是今年，不仅普通品牌持续低迷，连一贯爆发式增长的豪华品牌日子也颇不好过，虽然销量增幅还是很迷人，但是终端价格体系几近崩坍。实事求是地说，世界上没有一个可以永远增长的市场。波动，甚至是不可思议的波动，这才是真实的市场。面对无法预知的市场，应该冷静下来，与其选择乐观，不如选择审慎。

其实，对于今年中国车市的真正走向，现在谁都无法给出明确的判断。我们的经济学家和决策者，几乎没有在衰退环境下发展和腾挪的经验。但无论心态是悲是喜，谨慎的布局和行动是市场回归理性的体现，也是企业稳健发展的前提。今年以来市场环境变化快，不确定性增加。2012年，应该是中国车市的一个转型年，高增长已经是过去时，从此，车市上演的是残酷的份额大战。对汽车企业来说，重要的是要加强建设风险管理能力，促使认真、有效地实施转型，以应对宏观环境大变量中求生存、求发展，多点心眼看市场，防范于未然，总是好的。

思考三：新能源车的春天到来了吗？ 今年4月，历时数载的《节能与新能源汽车产业发展规划(2012-2020年)》终获通过。在前不久举行的以“创新、跨越”为主题的2012北京国际车展上，88辆新能源汽车高调出现在观众的面前，几乎所有的参展车企都推出了自己的新能源汽车，包括纯电动、混合动力、增程式等等，车展俨然成为新能源汽车的热身舞台。

车展外的不争事实是：我国加快新能源汽车的发展无疑有着自身的现实压力。一方面是能源压力。随着我国汽车保有量的不断增长，汽车燃油消耗量不断上升，预计2020 年将达到2.5亿吨，石油对外依存度不断提高，预计2030 年将达70%；另一方面是环保压力：中国政府承诺到2020 年中国单位GDP CO2 排放比2005 年下降40%～50%，从这个意义上看，新能源汽车势在必行。

《规划》指出，要以纯电驱动为汽车工业转型的主要战略取向，当前重点推进纯电动汽车和插电式混合动力汽车产业化，推广普及非插电式混合动力汽车、节能内燃机汽车，提升我国汽车产业整体技术水平。业内人士认为，《规划》的推出，为我国节能与新能源汽车产业的发展确立了清晰的战略路线图，使相关政策更加明朗，打消了汽车生产企业的顾虑，统一了行业思想，为产业下一步的整装上阵开启了机遇之门。

《规划》为新能源汽车的发展列出了时间表，根据这个时间表，未来中长期我国新能源汽车产业的发展目标为，争取到2015年纯电动汽车和插电式混合动力汽车累计产销量达到50万辆，到2020年超过500万辆。

不过笔者对此表示担忧，认为实现这个目标并不乐观。据中国汽车工业协会不完全统计，一季度汽车整车企业生产节能与新能源汽车8626辆，其中，纯电动汽车1655辆、混合动力汽车1300辆、代用燃料汽

车5671辆；销售新能源汽车10202辆，其中，纯电动汽车1830辆、混合动力汽车1499辆，代用燃料汽车6873辆。按照目前的产销状况，如果没有各地政府的大力推动，实现上述目标有一定难度。

笔者坚持认为，目前我国混合动力的产业化条件比较成熟；纯电动车是未来发展方向，但鉴于技术差距，“十二五”只是起步阶段，“十三五”期间才会有较快发展。因此，目前两者应齐头并进。从“十二五”开始，中国的新能源汽车总体进入了导入期，这个时期具有两个特征，一是企业成为研发的主体，二是上升为国家新兴产业战略高度。但要真正完成导入期，还有相当长的路要走，对于中国而言，新能源汽车是一场汽车产业变革。它的变革之大，可能远远超过乔布斯的“苹果”。因此包括政府和企业，切不可浮躁与急于求成。

对于《规划》提出的极具针对性的多项重点工作，许多业界人士认为，节能与新能源汽车产业要想跨越式发展，在产业化未到来前，国家必须强力扶持，因此紧随《规划》之后，应该就是内容的细化实施。并出台配套的实施细则，防止低水平盲目投资和重复建设。此外，发展节能与新能源汽车，不能光靠政策支持，关键要靠企业自身能力，努力突破核心技术，解决新能源汽车发展中亟待解决的问题。

思考四：中国汽车出口“内忧外患”

根据中国汽车工业协会2012年5月发布的《中国汽车工业产销快讯》，2012年4月，中国汽车生产企业完成汽车出口87437辆，同比增长29.50%，其中，汽车企业出口乘用车48716辆，同比增长31.79%；出口商用车38721辆，同比增长26.73%。今年1～4月，我国汽车企业累计出口汽车278940辆，同比增长23.75%。其中，乘用车出口量为155311辆，同比累计增长26.01%；商用车出口量为123629辆，同比累计增长21.03%。

然而，在这漂亮的数据背后，由于一系列“瓶颈”的制约，中国汽车出口正处于摆脱“内忧外患”窘境的重要关口。

受到我国汽车主要出口市场贸易壁垒抬头、出口“门槛”提升以及国内车企加快海外产业布局等多重因素影响，今年以来我国汽车出口增速明显放缓。以一季度为例，出口增速较去年同期回落46.1个百分点；据统计，一季度一般贸易占比提升，加工贸易出口大幅减少，所占比重由去年同期的14.6%下降至6.4%。

2011年，巴西曾是我国汽车最大出口市场，但自2011年12月15日起，巴西正式将进口汽车工业产品税上调30%，致使我国汽车在巴西市场上的进口成本大幅上涨25%至28%，这极大地抑制了我国汽车对其出口。今年1季度，我国对巴西汽车出口量净减少1.7万辆，拉动我国汽车整体出口增速下滑10.8个百分点。

此外，震后日本汽车业加速扩张海外市场，对我国汽车市场空间形成挤压。2011年日本地震与海啸之后，日本重要零部件供应短缺使全球市场供应格局发生转变，但随着恢复工作的展开，日本车企纷纷开始大幅增产。去年8月份日本汽车产量震后首次出现同比上升。不仅如此，日本企业更加大把整车、供应链转移到海外的步伐，在东南亚和南美市场的表现突出。相关数据显示，2011年泰国和印尼汽车产量分别为146万辆和84万辆,其中约90%为日本企业生产。同时，日本车企对墨西哥和巴西的投资也加速扩张，建立了面向整个南美大陆的供给体系。这些均为我国汽车出口的主要市场，日本车企全球化产业链布局加速，一定程度上加大了我国汽车在上述地区的竞争压力，挤占了我国出口市场份额。

抛开外界环境这个因素不谈，质量偏低、强势品牌缺乏困扰中国汽车出口业；我国汽车出口目的地集中于北非、南美、中东等欠发达地区或新兴市场，出口企业相互之间的竞争仍局限在低成本、低价格、低利润的层面。随着我国汽车出口环境进一步的复杂和恶化，国内车企贸易风险正逐步积累。此外，我国汽车产品同质化比较严重。由于产品差异性小，大部分企业主要通过价格战手段进行竞争；而且有时由于价格战打得过于激烈，导致企业的研发、售后、品牌建设能力不断削弱。这不利于行业的长期发展。笔者认为，透过中国汽车出口的表面繁荣，我们需要更多的思索，更多的警惕。中国汽车要真正走出国门，任重而道远。

思考五：60亿节能车补贴能激活车市吗？

在日前召开的国务院常务会议上，决定安排60亿元支持推广1.6L及以下排量节能汽车。会议指出，扩大节能产品消费既能稳定增长、扩大内需，又能促进调整结构、节能减排。但业内人士认为，此次补贴

力度不及2009年每年100亿元的补贴力度，缩水较多；且购车、用车环境已经不及2009年，更可视为一种鼓励信号，提振消费信心的作用大于实际的补贴力度。

从理论上讲，今年车市增长低迷，而1.6L以下车型表现尤其较差。因此60亿节能车补贴，应该是能够促进节能车消费和车市增长的一项针对性很强的政策。尤其有利于改善微型轿车严重负增长的车市结构性危机。但在高额的技术升级投入面前，国内大多数汽车企业却兴奋不起来。

按照现行规定，工信部从去年10月1日开始，将纳入补贴范围的节能汽车“门槛”提高，百公里平均油耗从6.9L降低到6.3L，并于2011年10月19日公布了仅有49个车型的第七批节能汽车推广目录。这就意味着，如果百公里平均油耗不能做到低于6.3L，那么就意味着购买该企业产品的消费者将拿不到政府3000元/辆的补贴。

对于国内大多数汽车企业来说，技术升级不是一件容易的事，特别是自主品牌技术升级压力更大。现在做一台好发动机的投入差不多占整车投入的三分之一，假如一辆车5万元，基本上发动机成本要在1.6万元左右，且要两三年之后才能上市。从第七批节能汽车目录的车型比例上便可明显看出，共49个车型中，合资企业31个车型占比超过六成，而自主品牌共入围18个车型，仅占37%。

较为严格的油耗标准对于合资企业同样是一道“紧箍咒”，近期排量在1.6L以下车型节能车审核明显加严格。自从2011年9月中旬开始明确提高油耗标准，各企业开始加速新车的油耗目录的申报，从申报效果看，去年11月1.6L以下排量的新车申报中符合新标准的车型占总量的58%，12月突破到73%，但从今年1月开始的申报达标比例明显下降，2月仅有34%的车型达到新的补贴标准，3月更是低到23%。惨淡的车市对汽车企业盈利能力是较大考验，利润下滑对于技术研发的投入比例自然会降低。

值得一提的是，即便目前仍然享受政府节能补贴的汽车产品，在低迷的车市环境中，也未必一片坦途，1～4月1L以下车型实现15%负增长，未出现好转迹象。更何况目前车市终端价格战愈演愈烈，动辄几千甚至上万元的降价比比皆是，数千元的官方补贴在实际拉动销量方面的作用十分有限。即便政府没有补贴，汽车厂商也会给消费者让利，决定销量的还是产品的口碑以及品牌知名度。

与此同时，笔者对中国汽车产业过度依赖政策的现状表示担忧，认为目前的汽车市场陷入低速增长，是对于以往高速增长的一种正常回调。过去几年，救市政策刺激下的高速增长，实际是对于未来需求的透支，造成了汽车生产储备不足，产能仓促扩张，产品品质下降，产品价格抬升，供求关系严重失衡，最终导致未来许多企业生产规划趋于过度乐观，以至于造成未来产能过剩。笔者认为，政府过度干预市场会破坏市场自身的生理机能，如消费潜能被过度透支、企业肆无忌惮地扩充产能等，刺激汽车消费的重点应该是改善消费环境。

思考六：汽车上市公司业绩分化加大

最近公布的汽车类上市公司一季度报显示，受销售不畅、燃油价格上涨的影响，超过六成的公司在第一季度出现业绩同比下滑。但在低迷中亦不乏亮点，有近四成的公司业绩上升，汽车类公司业绩分化加大，体现出各公司产品竞争力的差异。

据统计，24家汽车整车企业在今年第一季度合计实现营业收入2163.08亿元，同比增长9.18%；实现净利润104.94亿元，同比下滑了1.04%。不过，仍有8家整车公司由于销量稳定增长而实现业绩的同比增长。

17家净利润均下滑的上市车企中，一汽轿车、曙光股份、中航黑豹和亚星客车均出现亏损。其中，一汽轿车受市场竞争压力，一季度实现利润总额-4，240.46万元，同比减少109.30%；净利润-1，086.16万元，同比减少102.77%。除四家亏损的企业以外，长安汽车、江淮汽车、海马汽车、东风汽车、金龙汽车、中国重汽、比亚迪和ST金杯今年第一季度净利润降幅均超六成，净利率均在2%以下。

其中，长安汽车净利润下降近八成；比亚迪净利润下降九成。

8家净利润上升的上市整车企业中，净利润增长最快的是福田汽车，一季度净利润同比增长225.6%；不过，仔细分析发现，福田汽车净利润主要是靠营业外收入得来，其营业利润(4.87亿元)实际较去年同期(4.93亿元)略有下降。受益于SU V市场的快速增长，长城汽车业绩取得了较快增长。长城汽车营收和净利润分别同比增长25.6%和24.9%。上汽集团和一汽夏利净利润均以个位数增长。其中，上汽集团营收增长13.7%，净利润增长7.0%；一汽夏利净利润增长6.6%。

而市场占有率较高的中通客车和宇通客车业绩保持稳定较快的增长。而其他客车企业却出现了不同程度的业绩下滑。

上述车企一季度业绩走势显示，企业分化明显，各家企业盈利能力与收入同步变化，收入增长较好的企业盈利能力保持得也相对较好，甚至有一定增长，而收入下滑的企业盈利能力亦处于下滑。此外，产品竞争力强、谱系结构合理的企业收入增长大幅超越行业，而部分渡过产品密集投放期、车型结构老化的企业收入下滑明显；收入、盈利、竞争能力的多重作用加剧了行业内企业的业绩分化。

零部件公司受影响

受整车销量下滑影响，据统计，具有可比数据的55家汽车零部件及汽车服务业上市公司在今年第一季度合计实现营业收入524.58亿元，同比下滑了6.96%；实现净利润40.20亿元，同比下滑了23.62%。其中，仅有17家零部件公司在一季度实现净利润的同比增长，而由于拥有向外资和合资车企大批量配套的优势，精锻科技的业绩增幅居汽车零部件类公司之首。公司在第一季度营业总收入超过1亿元，同比增长27.30%；实现净利润2877.60万元，同比增长68.50%。

零部件类公司业绩分化的主要原因，则是其下游整车厂商是否保持着销售的增长。预计，随着市场竞争进一步加剧，今年汽车类上市公司业绩分化还将继续下去。

思考七：经销商上市融资孰凶孰吉

日前，筹谋上市已久的经销商集团——永达集团已成功通过港交会上市委员会聆讯，不久后有望正式登陆H股市场，业内人士预计，永达集团将借此融资约31.54亿港元至37.85亿港元。

据了解，目前除了联拓集团选择在美国上市外，庞大集团（601258.SH）、亚夏汽车（002607.SZ）、中进汽贸（600335.SH）、物产元通（600704.SH）、中升控股（00881.HK）及正通汽车（01728.HK）等经销商集团，都已经登陆了A股或H股，而现在，除了永达集团即将登陆资本市场之外，惠通陆华、内蒙古利丰、山东润华等经销商集团，也都在谋划上市融资。

国内汽车市场目前正处于调整期，经销商应当积极转型和创新，合理布局营销网络，择机低成本进行收购、重组、扩张等行为，而这些扩张行为势必带来资金难题，上市融资也就变得十分必要了。

长期以来，经销商在库存、价格等方面均受到整车厂的制约，尤其在市场形势不理想的情况下，经销商相对较弱的话语权势必会给他们带来较大的生存困境，因此，对经销商而言，只有继续做强才能增加自己的话语权，以便在与整车厂的对话中，争取到更多的谈判条件。资金保障是汽车经销商做大做强的必然需求，而上市就可为经销商提供稳定的融资渠道，引得汽车经销商趋之若鹜地奔向资本市场。

不过，也有许多业内人士质疑，上市融资这条路对汽车经销商而言究竟有多大帮助，这一问题至少从现在来看并不乐观。

去年4月28日，庞大集团正式登陆国内A股市场，但上市当日，其股价便从发行价45元暴跌至34.58元，在跌破发行价的同时，大批投资机构也被深度套牢。此后，庞大集团将募集来的资金大量用于经销商网点建设、支付购车款、支付银行保证金、偿付银行贷款等方面，但由于汽车市场整体走势不佳以及在与整车厂家的合作中缺乏话语权等因素，庞大集团经营业绩越来越低迷，整个2011年，净利润锐减了56%，并计提坏账4.1亿元。

更为严重的是，中国汽车市场的整体走势一直未见好转，这导致庞大集团今年第一季度归属于上市公司股东的净利润同比下降了33.26%。与此同时，截止到5月16日，庞大集团股价在一年多的时间里从发行价45元一路狂泻至7.28元，股价缩水幅度达到了83.8%。

更何况，今年前4个月出现利润下滑，在汽车产销情况整体委靡以及股市投资环境不佳的情况下，经销商集团的上市前景已经笼罩在一层阴影中。经销商急于圈钱的形象以及已上市经销商不佳的市场表现，让众多投资者的心态较之前更加谨慎，因此，今后上市的汽车经销商将会遭遇更严峻的投资市场考验。而对于永达上市后的前景，还是要看其发行股价以及上市时机，今年前几个月的市场利润下滑、进口车市场库存增加等情况都将影响投资市场对此类股票的看法。

笔者认为，尽管融资之路注定不平坦，但这丝毫不会阻挡汽车经销商大步迈向股票市场的决心。由永达集团开启的新一轮经销商集团上市局面，掀起了行业里对经销商发展模式的广泛探讨，经销商们显然还

是希望以一种更积极的心态去面对不断变化的中国汽车市场，“重金之下必有勇夫”。

思考八：零部件何以“破茧成蝶”

入世10年我国汽车产业发展留下的不足之一是对零部件产业重视不够，零部件发展滞后于整体汽车工业发展，与我们1800万辆的年产销量、世界第一的宝座很不搭调，汽车零部件已经成为中国汽车业的最大软肋。

其一，虽然中国汽车零部件产业盈利水平全球最高，但在全球汽车零部件100强上都看不到中国企业的名字。目前上汽、一汽、东风三大汽车企业的销量可以进入世界整车前十的行列，但世界汽车零部件100强中没有一家中国企业。

其二，中国汽车零部件工业缺少自主知识产权的核心技术、关键技术。汽车关键零部件大都是在华的外国独资企业和中外合资企业生产的。在汽车电喷系统、发动机管理系统、ABS、微电机、安全气囊产量中，外资企业所占比例分别为100%、100%、91%、97%和69%。极大地制约了汽车工业的自主创新和自主开发。如果说过去中国零部件与国际差距有20年，现在则是25年。

其三，目前全球排名前100位的汽车零部件供应商中有70%已来华开展业务，在中国大陆进行汽车零部件生产的外资企业超过1200家，在中国汽车零部件市场已经占到60%以上的份额。中国本土汽车零部件企业越来越被“边缘化”。据不完全统计，国内本土零部件企业共有2万多家，其中规模以上汽车零部件企业近8000家。然而中国零部件企业始终无法突破技术壁垒，在国际上无法确立话语权，这是失守半壁江山的重要因素之一。

面对国内零部件行业的先天弱势和国外零部件大鳄的咄咄逼人，汽车配件企业该如何“破茧成蝶”，跟上快速发展的中国汽车产业呢？ 笔者认为，中国汽车零部件发展的战略要有系统的规划和设计。对汽车零部件产业必须要有高度的重视，要导入国家政府的资源予以大力的扶持。此外，必须重新审视整车和零部件的关系，整车企业特别是自主品牌的企业要用战略的眼光来扶持零部件企业的发展，同时呼吁更多有眼光、有抱负的企业进入零部件产业，尽快突破我国汽车零部件企业面临的技术研发、产品结构、质量和成本控制等几大“瓶颈”的制约。

与此同时，汽车配件企业要“破茧成蝶”，还需要加大自主研发力度，产出高技术含量、高附加值的产品。企业技术创新能力的提高，不仅有利于企业竞争能力的增强和效益的提高，而且有利于缩小行业与国外先进水平的差距，优化产业结构，保证行业持续、快速、健康的发展。只有这样，中国汽车零部件才能摆脱“生产上、技术上、技术研发上被越来越边缘化”的局面，并努力进入国际汽车零部件采购体系。

当前世界汽车零部件产品的生产供应方式已发生革命性的变化，这对国内零部件企业提出了更高的系统集成技术能力的要求。汽车配件企业要加快企业的重组和升级，形成规模效应，在激烈的竞争中有一席之地。

总之，是追求扩张和盈利水平，还是从规模转向技术导向，中国汽车零部件该何去何从？这是摆在中国汽车零部件行业面前一道待解的题。（责任编辑石荣）

本文在2012年8月份《汽车工业研究》杂志发表

第五篇：医疗体制改革

医疗改革一直是各界关注的话题，关于日前召开的十八届三中全会，国内外对中国改革新启程充满期待。11月15日，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》发布。通篇布局深化改革，渗透民生之情。

《决定》提出：深化医药卫生体制改革。统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制。加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。加强区域公共卫生服务资源整合。取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。改革医保支付方式，健全全民医保体系。加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。完善中医药事业发展政策和机制。鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保定点范围。

《决定》的主题是“全面深化改革”。这意味着，深化医改要纳入到经济、政治、文化、社会和生态建设“五位一体”的改革中去。总体上看，三中决议提升了医疗卫生综合改革的统筹层次，强调了城乡一体化发展的思路，对政府明确提出了建机制的要求，对公立医院改革要求提速，对医疗服务体系一体化整合进行了谋篇布局。

《决定》对比十八大报告、医改十二五规划和2013全国卫生工作会议等重要文件，有几点重要不同：一是关于五个重点领域综合改革，第一次在中央文件中突出“统筹”二字，五个领域不再是“单兵突进”，提升了综合改革的地位。

二是“网络化城乡基层医疗卫生服务”也是新提法，相对于过去 “农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务体系”的说法，体现了未来城乡一体化发展的重要方向，这隶属于新型城镇化战略的一部分。三是关于公立医院改革，强调了“加快”二字，并且在取消“以药补医”方面，没有区分县级公立医院和城市公立医院，二者要求相同。四是在落实政府责任中，提出了“建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”的要求，这在落实政府办医、强化政府监管职责的基础上，还强调了政府建立公益性运行机制的职责要求；其中，“适应行业特点”区别了医疗卫生同一般事业单位人事分配制度改革的不同。五是关于分级诊疗，首次将与居民建立契约服务关系的主体由“全科医生”拓展到“社区医生”，这将扩大“健康首诊制度”的实行范围；而且首次明确了“信息化手段促进优质医疗资源纵向流动”，美国住院医师匹系统等机制创新或将成为参考经验。

《决定》第十二部分明确提出“完善中医药事业发展政策和机制”，行文虽短，却内涵丰富，意味深远，照亮指引中医药事业发展的前进之路，对中医人来说，更添了一重欣喜和振奋。

在《决定》推进社会事业改革创新部分的深化医药卫生体制改革中，中医药的发展再次被放在党和国家事业发展全局的战略高度部署安排，其受重视程度不言而喻。从2009年《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》颁发，到国家“十二五”规划单列一节中医药内容，再到不久前《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》将中医药单列为第四项主要任务，中医药的发展日渐进入党和国家的大局谋划，越来越与国家命运、民族前途、民众利益紧密相连。如今，眼下，中医药系统要做好“完善中医药事业发展政策和机制”这篇大文章，先需在深化医药卫生体制改革的背景下，找准方位，谋划布局，完善政策，健全机制。比如，在统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革中，发挥作用，彰显优势；在深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制中，深度参与，勇担重任；在健康服务业发展大潮中，瞄准市场需求，找准切入点，善用社会力量拓展各类中医医疗保健服务等。

医患关系也是一个普通医生十分关注的问题，2012年3月哈医大杀医事件、2012年11月天津杀医事件„„近些年我国各地频频爆发医患矛盾，重则杀医，最终酿成世间悲剧。有人指出，医患矛盾急剧恶化的背后，是国民素质低下，各种职业医闹、蛮横无理的病患家属把就医治疗当作只赚不赔的买卖。这样的批评绝非无道理，毕竟医学再发达，也还没到拯救众生的地步。对医学常识、医疗水准的信息匮乏，兴许能够通过更卖力的宣传来引导人们理性思考，接受医学的有限性。

建立和谐医患关系是广大医务人员和人民群众的共同愿望，是社会公平正义的体现。医患纠纷高发的原因是多方面的，跟医疗管理体制、社会价值观、社会保障制度不完善、社会治理制度不科学以及道德意识都有关系。医疗管理体制起到了很大的作用。

医疗体制的病态首先体现在公立医院制度上。我们的公立医院制度实行着一种僵化的规则，其表现就是拥挤、排队、疏离和冲突。由于医疗资源大量集中在一线城市三甲医院，对病患群体形成了聚拢效应。大量病患拥挤于这类医院，而资源又极其短缺。为了应付庞大的病患人数，院方不得不执行僵硬的制度规则，整个公立医院的就医诊治的流程就像流水线。医生看诊也只能分配给每个患者平均5-10分钟左右，有的医生抱怨甚至连上厕所时间也没有。

《决定》提出加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。这些给广大的医生指出了新的出路和希望。

在现行医疗体制下，卫生行政部门既监督医疗机构日常行为，保证医疗质量，又要承担公立医疗机构的举办职能。同一部门既负责监管又负责举办，容易造成顾此失彼，难以充分发挥管理和举办两项职能。

据报道，深圳作为公立医院改革试点城市之一，已经迈入政事分开和管办分开改革的“深水区”，挂牌成立了深圳市公立医院管理中心。原来由深圳市卫生和人口计生委承担的公立医院举办职责被划归市医管中心，深圳公立医院人、财、物的监管将由医管中心全面接管，而市卫生和人口计生委的职能也将进行转型。

医管中心的成立，实施“管办分开”可以让卫生部门专门进行行业管理监督，切断监管部门与卫生机构之间的利益联系，推动监管的统一、公平、公正。解决了体制中存在的问题，深圳公立医院走向政事分开和管办分开是一个值得借鉴的方法，期待今后在这方面有所突破。