医保患者使用自费项目签字制度[大全五篇]

第一篇：医保患者使用自费项目签字制度

医保患者使用自费项目签字制度

为保障参保人的费用知情权，制定本制度。

一、为参保人提供医疗服务时应执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及地方补充医疗保险药品目录、诊疗项目目录等有关管理规定。

二、在诊疗中医师应优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。凡需提供医保目录外医疗服务（自费项目），需由参保人承担费用时，必须事先征得参保人或家属同意，并签署《桂林市人民医院使用自费药品、医用耗材和医疗服务项目告知同意书》，对于一些大额的自费项目须在病历中记录使用的指征。

三、未征得参保人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引发费用纠纷的，按医院相关规定处理。

第二篇：医保患者权益保护制度

医保患者权益保护制度

根据三级综合医院评审细则要求，为维护医保参保患者的权益，严格履行医保定点医疗机构职责，树立我院良好的社会形象，特制定本制度。

一、所有医保从业人员均有责任认真学习、严格落实医保政策，并有义务积极向参保患者做好宣教；

二、严格执行各级医保经办机构协议规定的总额预付、定额管理、单病种付费等办法，努力为患者提供快捷的医保预付服务，尽量较少患者的医药费用预付；

三、公开医保服务项目和收费标准，并严格规范执行，主动接受社会监督；

四、患者享有医保服务获得权，任何人不得推诿患者、无故拒收患者；

五、临床诊疗过程中主动向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。

六、因病情需要应用医保目录外或需患者自费的诊疗项目，主管医护人员必须事先告知患者，并按要求签署知情同意书；

七、不断优化医保工作流程，提升医保服务水平，改善患者就诊体验；

八、公示服务投诉部门、电话等投诉途径，保障患者投诉权。

第三篇：患者拒绝检查签字

患者林元水，男性，77岁，ID：1346362

本次住院期间不同意进行下列检查（在“□”内打“√”）： □

1、血常规

□

2、尿常规

□

3、粪常规

□

4、生化（肝功、肾功、心功、血脂、电解质、血糖）□

5、腹部B超

□

6、胸部X线

□

7、心脏彩超

□

8、心电图

患者或家属签字： 时间：2011-11-19

第四篇：自费诊疗项目、药品、材料使用知情同意书

自费诊疗项目、药品、材料使用知情同意书

尊敬的患者：

欢迎来到我院就医,我院将竭诚为您服务,让您清清楚楚就医,明明白白消费。

新农合患者：根据《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理操作规范》，参合人员住院使用不可报销类诊疗项目、药品、及材料时须征得本人或亲属同意；不可报销类由个人自付100%。

您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：、2、3、4、5、6。

（1）使用上述自费药品（诊疗项目、医用材料）是因为疾病诊治需要，而该药品（诊疗项目、医用材料）未列入新型农村合作医疗使用目录，且暂无其他药品（诊疗项目、医用材料）可替代。

（2）该药品（诊疗项目、医用材料）的费用不在新型农村合作医疗住院病人报销范围内，须住院病人自理。

（3）使用该药品（诊疗项目、医用材料）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员不能向您承诺效果。

（4）使用该药品（诊疗项目、医用材料）在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意使用，并承担全部自费费用。

被告知患者（或家属）签字：

日期：

****年**月**日

第五篇：自费项目协议书

大竹县人民医院

参保人员接受医保不予支付、支付部分费用项目协议书

参保者姓名年龄科

诊断。

因病情需要使用等自费药品；

因病情需要使用“乙类目录 ”药品

医疗设施项目。

ml，u），蛋白类制品：（克、支）

上述情况院方已明确告知参保者或其家属，我们同意使用，并按规定自付（全部、部分）

医疗费用，签字为据。

参保者（签字）

家属（签字）关系

大竹县人民医院