新型农村合作医疗管理办法

第一篇：新型农村合作医疗管理办法

新型农村合作医疗管理办法（摘要）

第一条为进一步提高农村居民基本医疗保障水平，逐步提高对参加新型农村合作医疗农民的医疗费补偿标准，缓解“因病致贫、因病返贫”现象的发生，根据省有关文件精神，结合宿迁实际，特制定《宿迁市2008年新型农村合作医疗管理办法》（以下简称《办法》。）

第二条参合对象为我市范围内的全体农村居民（包括乡镇中没有享受城镇职工和城镇居民医保的居民）。实行以户为单位，全员参合。

第三条新型农村合作医疗筹资水平为每人每年100元，其中农民每人每年缴费20元、县财政配套20元、省补助60元。

第四条参合人员可在所在县内所有定点医疗机构自主择医，需向县外转诊的，一律先向南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院转诊或向上海东方医院宿迁分院（特指心血管和普外科疾病）转诊。需转诊市外治疗的，由南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院或上海东方医院宿迁分院（特指心血管和普外科疾病）出具书面证明，并经县（区）合管办同意转往省级以上医疗机构就医。

危、急、重病人可先转院，3天内补办手续；转院手续一次有效，再次转院需重新办理。

第五条 补偿范围及标准：

（一）补偿范围：在一级以上医疗机构就诊，用药范围根据《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（修订）》（苏卫基妇[2006]1号）执行；在社区卫生服务站（村卫生室）就诊，用药范围根据《江苏省乡村医生基本用药目录（修订）》（苏卫基妇

[2006]25号）执行。

（二）门诊补偿标准：在乡（镇）参合医疗机构以及经县卫生行政部门评审合格的社区卫生服务站门诊药费按20%比例补偿。门诊药费每人每年补偿最高限额100元。

（三）住院补偿标准：在一级医院、二级医院、市内三级医院、省级及以上医院住院起报名分别是0元、200元、400元、800元，补偿标准实行全年累计分段按比例补偿，即：

10000元以内部分补偿60%；

10001—30000元部分补偿65%；

30001元以上部分补偿70%。

（四）参合人员在各级参合医疗机构住院的按照以上分段按比例补偿。其中一级医院按应补标准的100%执行，二级医院按应补标准的90%执行，市内三级医院按应补标准的80%执行，省级及以上医院按应补标准的70%执行。参合人员如果在年度内住院两次以上的，只设置一次起报点。

第六条门诊特殊病种。参合人员患肾病综合证、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、慢支合并肺心病的患者，没有住院而发生的治疗费用，按照60%的补偿标准每季度集中补偿一次，每人每年补偿限额为10000元；参合人员患恶性肿瘤、尿毒症的患

者，没有住院而发生的放、化疗费用及血透费用，按照60%的补偿标准每季度集中补偿一次，每人每年补偿限额为20000元；如患者死亡可及时补偿。

第七条孕产妇住院分娩纳入新型农村合作医疗住院补偿范围，按照本《办法》规定分段按比例补偿。其中，对于在孕期到辖区内医疗保健机构建卡并进行产前检查的孕产妇，在开展助产技术服务并取得《母婴保健技术服务执业许可证》的医疗保健机构住院分娩达3天以上、补偿所得不足400元的，按定额400元补偿。

第八条封顶线：新型农村合作医疗费用每人每年累计补偿最高限额为8万元。其中，住院费用为6万元、恶性肿瘤、尿毒症门诊费用为2万元。

第九条参合人员在住院期间作下列特殊项目的检查和治疗，所发生费用按30%比例补偿：

1、应用CT、核磁共振；

2、立体、定向放射装置（γ-刀，X-刀）；

3、超声乳化治疗白内障、前列腺气化仪治疗前列腺肥大、微电极介入治疗、心脏激光打孔、抗肿瘤免疫治疗和快中子治疗项目。

第十条在就医过程中发生的下列费用，不属于新型农村合作医疗统筹基金补偿范围：

（一）参合人员使用目录外药品发生的费用不予补偿。

（二）在各级医疗机构发生的非基本医疗（主要指高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等）和康复性医疗的费用。

（三）未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用。

（四）打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故（纠纷）、工伤及计划生育所需的一切费用。

（五）挂号费、出诊费、会诊费、陪客床费、生活用品费以及各种矫形、整容、纠正生理缺陷、男女不育、性功能障碍的检查治疗费等。

（六）在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的，所发生的费用不属新型农村合作医疗基金补偿范围。

第十一条 参合人员在申请补偿时必须提供下列资料：有效的合作医疗证；村（居）委会证明；就诊医院开具的有效票据（原件）、微机打印的住院费用结算清单和出院小结；转院审批表，长期居住在县（区）外人员在外就医的还应提供长期居住地村（居）委会或工作单位证明和本地村（居）委会出具的外出证明材料；县（区）合管办认为需要的其他凭证。

乡（镇）合管办收齐凭证后，由专人负责审核和上报工作。县新型农村合作医疗管理办公室不直接受理个人申报。

第十二条 参合医疗机构、参合农民以欺骗手段冒领医疗费用的，除追回所领取的补偿款外，对参合医疗机构要按照合同约定给予相应的经济处罚，直至取消其参合医疗机构资格；对参合农民要取消当年按规定享受补偿的资格。

第十三条 本《办法》自公布之日起施行。

第二篇：新型农村合作医疗管理办法

前郭县神经精神病医院 新型农村合作医疗管理办法

为实现十八届五中全会提出的“健康中国”建设目标，贯彻落实国务院深化医药卫生体制改革的重大决策部署，提高农民健康水平，根据《关于印发《前郭县2016新型农村合作医疗制度实施方案》的通知》（前卫计联发[2016]1号），结合我院实际情况，特制相关管理办法。

一、门诊管理制度

（一）对门诊医生相关要求

1、参合农民来院就诊，坚持“先验证，后补偿”的原则，即“挂号室”或“农合办公室”验证当年是否参合之后再进行相关操作。

2、实行门诊登记上报制度，门诊日志注明是否参合。

3、实行门诊对参合农民的告知义务及法律法规的宣传，以免造成不应有的争执和误解。

4、按照处方填写按要求填写，正规书写处方，不得缺项，所开的药必须是农合报销范围内规定用药，医生必须对自己所开的处方负全责。

5、实行统一处方，统一编号，统一管理。

6、处方不得损坏丢失。

（二）对药房的要求

1、必须核对大夫所开额度处方有无违规现象，如：大处方、人情方、药品超过五种、抗生素在两种以上等，即对处方进行初验。

2、核对无误后进行划价，价格应准确无误并签字，标明价格。

药房药师必须对自己划价的处方负全责。

（三）对收费室的要求

1、认真查对门诊参合人员的证件。

2、认真查对所开处方的价目，看有无空项。

3、认真分类登记门诊病人所有花费。

4、认真填写门诊统筹补登记表，不丢项。谁填表谁签字。

5、对每一个病人几番缴费时，告知先看病、取药后再来结算室进行直补。

6、交一项费用，填一项内容。

7、把处方原件和“备查联”一并交与药房保管。

8、把“患者留存联”交与病人，以便报销。

9、其他费用单据如平常保留，以便和科室对账。

10、结算完成后在病人合疗本记录本次看病的总费用和报销费用。

二、住院管理制度

1、新型农村合作医疗定点医院必须严格掌握住院适应症，本着方便群众、应治必治、不能救治即转诊的原则，收治（转诊）每位参合人员。

2、参加新型农村合作医疗人员住院时，可以在前郭县辖区内自由选择定点医疗机构就诊。同时，定点医疗机构合医办应立即进行登记。参加新型农村合作医疗人员住院时，就诊时须向经治医生出示新型农村合作医疗证、本人身份证或者户口本，并到定点医疗机构合管办登记。

3、经治医生要认证核对住院患者的《吉林省新型农村合作医疗证》身份证、户口本及其他相关证明，人证不符时，要查明原因，并将结果立即通知到本单位合管办负责人及县新型农村合作医疗管理办公室。知情不报、有意隐瞒者，追究其相关责任。

4、定点医疗机构合管办工作人员要掌握院内住院参合者就诊基情况，发现问题及时上报县新型农村合作医疗管理办公室。

5、定点医疗机构要正确填写相关医疗文件，并且字迹要清晰，工整规范，同时要做到病程记录与用药相符、处方和诊疗项目与医嘱相符，处方药品量与实际投药量相符，检查项目与检查报告单相符。

6、新型农村合作医疗住院处方必须专用，要求复写，单独装订结算。

7、患者出院后到定点医疗机构就诊的合管办对住院票据进行审核、登记、汇总，按照规定标准先行垫付报销资金，然后由定点医疗机构合管办统一报县合管办审批。

8、住院治疗用药管理严格按照《吉林省新型农村合作医疗药品目录》执行，患者不得点名要药，超出范围的药品须有患者或者家属签字，并自行承担费用，严禁将自费药品转为药品结算。

9、严格执行《吉林省新型农村合作医疗诊疗项目目录》，超出范围的诊疗项目须有患者或者患者家属签字，并自行承担费用。

10、定点医疗机构不得将参加新型农村合作医疗患者住院费用与医护人员工资、奖金挂钩。

11、加强住院管理，严禁挂床住院及顶替住院。出院带药不得超出三日口服量（门诊慢病可以带十五日量，居住偏远的乡镇的结核病患者可以带三十日量。）

三、处方管理制度

1、经注册的执业医师,执业助理医师在执业地点经批 准取得相应的处方权。

2、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的, 由开具处方的医师注明有效期限,但有效期最长不得超过3天。

3、每张处方只限于一名患者的用药，所开药品必须符合《吉林省新农合药品基本目录》要求。

4、一般处方不得超过7日用量;急诊处方一般不得超 过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况、处方用 量可适当延长,但医师必须注明理由。

5、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品处方用量应当严格执行国家有关规定。开麻醉处方时,应有病历记录。

6、普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年,医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年,麻醉药品处方保留3年。

四、审核制度

1、认真审核患者是否参合以及核对医生所开的药品及相关检查是否在农合报销范围内，县级定点医疗机构目录外医药费的比例分别不得超出7%，医疗康复项目、中医医疗服务项目和物理治疗项目日均费用合计不得超过230元。

2、农合办负责整个医院农合相关工作，有权对每个有关科室进行业务指导和监督。

3、对每一个环节上出现的失误，有权及时提出整改，使之正规化操作。

4、严格审核审批合疗门诊报销程序。

5、建立台帐。

6、对每天所发生的直补情况输入微机。

7、做到四相符即：登记表、合疗证、处方、台帐相符。

8、每月20号上报农合报销统筹等有关资料。

五、档案管理制度

1、档案管理实行专人负责制，专人专管。

2、质控完成后档案交接入库管理时有交接登记记录。

3、档案按年统一入库管理，以时间顺序编排存放。

4、档案复印或借阅是需要相关主治医生、分管领导及档案保管员三方共同完成。

5、如果档案发生丢失或者外传现象，责任落实到个人。

六、财务管理办法

第三篇：庆阳市新型农村合作医疗管理办法

庆阳市新型农村合作医疗管理办法

时间：2016年06月06日 文章来源： 作者： 浏览次数： 174

第一章总则

第一条为了减轻农民医疗负担，提高农民抵御重大疾病风险能力，使农民病有所医，依据《甘肃省人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见》，制定本办法。

第二条 新型农村合作医疗(以下简称新农合)是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的互助共济制度。

第三条户籍在本市的农民，以户为单位参加新农合。第四条新农合基金以县区为单位进行筹集、管理和使用。

第五条 市卫生计生委员会负责全市新农合工作，各县区卫生计生局负责本县区新农合工作。市、县(区)新农合管理机构负责办理具体业务。

市、县(区)财政、民政、审计、发改、监察等部门按照职能分工，负责新农合相关工作。

第二章基金统筹

第六条 新农合基金收入包括农民个人缴费收入、农村医疗救助资助收入、集体扶持收入、政府资助收入、利息收入和其他收入。

第七条 新农合基金筹集标准和分担比例由市人民政府公布，并根据政府财力状况相应调整。第八条 农民申请参加新型农村合作医疗(以下简称参合)，凭户口簿向所在乡镇政府登记缴费，乡镇政府向参合农民出具由省财政厅统一监制的专用凭证。

参合农民个人缴费由各乡镇按周汇总上解到县区新农合基金专户。

第九条 农民参合资金应当于每年12月底前缴纳完毕，次年享受新农合医疗费用补偿。第十条 特困供养人员、农村低保一类保障对象的个人缴费部分给予全额资助，农村低保对象中其他类别保障对象的个人缴费部分给予定额资助，资助参合费用由县区民政部门代缴;两女结扎户、独生子女领证户参合费，由县区卫生计生部门从计划生育社会抚养费中全额代缴。

第十一条鼓励家庭对即将出生的胎儿提前缴纳参合费用。

当年出生的新生儿未缴纳个人参合费用的，可以享受参合母亲同等新农合补偿政策，与母亲合并计算一个封顶线。

第十二条 政府财政补助资金应当在每年12月底前拨付到各县(区)新农合基金专户，按照实际参合人数决算。

第三章基金使用范围

第十三条 新农合基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金、大病保险统筹基金和风险基金：(一)住院统筹基金用于参合农民普通住院、单病种付费、重大疾病等补偿;(二)门诊统筹基金用于参合农民门诊特殊病以及普通门诊费用补偿;(三)大病保险统筹基金用于为参合农民缴纳大病保险保费;

(四)风险基金用于防范新农合运行中基金支出风险，从筹集基金中提取，由市财政新农合专户集中管理，风险基金规模应当保持在各县区基金总额的10%。

各县区可以申请使用风险基金，使用后应在次年补齐。第十四条 农村孕产妇住院分娩、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治、新生儿26种遗传代谢病筛查、农村妇女宫颈癌和乳腺癌检查等公共卫生项目，应当先执行专项补偿，剩余部分的医疗费用再按照新农合规定给予补偿，合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。

免费治疗项目，不得纳入新农合基金补偿范围。

第十五条 新农合基金补偿项目包括治疗费、化验费、影像诊断费、治疗必需的药品费、手术费等，不得用于自购药品费、伙食费、取暖费以及其他与治疗无关的费用。

第十六条 有下列情形之一的，新农合基金不予补偿：(一)自杀、自残的(精神病除外);

(二)斗殴、酗酒、吸毒等违法行为所致伤病的;(三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;(四)工伤明确由他方负责的;(五)有关规定不予补偿的其他情形。

第四章补偿标准和模式

第十七条 新农合补偿实行住院统筹、门诊统筹和大病保险的补偿模式。第十八条 参合农民住院费用按照下列标准补偿：

(一)在乡镇定点医疗机构住院的，起付线为150元，封顶线为15000元，按照医疗费用的85%予以补偿;

(二)在县区定点医疗机构住院的，起付线为400元，封顶线为30000元，按照医疗费用的80%予以补偿;

(三)在市级定点医疗机构住院的，起付线为1000元，封顶线为50000元，按照医疗费用的70%予以补偿;

(四)在省级定点医疗机构住院的，起付线为3000元，封顶线为60000元，按照医疗费用的55%予以补偿。

参合农民累计补偿金额不超过10万元。

第十九条 特困供养人员，农村低保一类、二类保障对象，持有一级、二级残疾证的残疾人，在乡享受抚恤定补的各类优抚对象(1-6级残疾军人除外)，两女结扎户，独生子女领证户等六类人员，住院补偿实行零起付线，补偿比例在统一补偿标准基础上提高10%。

贫困人口和农村妇女宫颈癌、乳腺癌患者的新农合住院费用报销比例提高5%，大病保险起付线由5000元降至3000元。

第二十条 《甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案(试行)》规定的50种重大疾病，实行单病种限额费用管理，按医疗费用的70%补偿，不计入参合患者当年新农合住院封顶线。

克山病按照前款标准进行补偿。

第二十一条 普通门诊应当在县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和符合条件的村卫生室就诊，参合农民每普通门诊人均补偿额为100元，补偿额度以户封顶，不结转。

普通门诊费用补偿实行零起付线，补偿比例在县、乡(社区)、村定点医疗机构分别为60%、70%、70%，当日门诊补偿封顶额分别为50元、40元、30元，实行现场补偿。

第二十二条参合农民特殊病的大额门诊费用按照下列标准补偿：(一)尿毒症透析治疗(终末期肾病)实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为60000元;(二)再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、白血病、器官移植抗排异治疗等疾病实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为20000元;

(三)18周岁及以下儿童苯丙酮尿症实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为14000元;(四)高血压(Ⅱ级及以上)、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿(类风湿)性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病(Ⅰ型糖尿病)、慢性肾炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、重症肌无力、耐药性结核病、强制性脊柱炎、脑瘫、甲状腺功能亢进症、帕金森氏症、银屑病等慢性疾病实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为3000元;

(五)大骨节病、布鲁氏菌病、氟骨症、砷中毒、克山病、包虫病等地方病的大额门诊费用，在享受国家项目补助后，按照剩余费用的70%进行补偿，补偿封顶线为2000元。

参合农民门诊特殊病由二级以上定点医疗机构确诊后进行补偿。

第二十三条参合农民在定点医疗机构使用基本药物的费用，补偿比例在统一补偿标准基础上提高10%。

第二十四条 参合农民在县级及以上中医医院和综合医院中医科使用中医药服务费用，补偿比例在统一补偿标准基础上提高20%，起付线降低30%。

县、乡、村定点医疗机构使用地产中药材和针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术所发生的费用，新农合全额补偿。

第二十五条 参合农民医疗费用报销按照新农合补偿、大病保险报销、民政医疗救助、其它救助的次序进行。

参合农民住院费用按照规定补偿后，剩余费用超过大病保险起付线的，可以享受大病保险补助;补助后仍有较大剩余费用的可以向民政部门申请医疗救助,总补偿金额不得超过封顶线和患者实际医疗费用。

第二十六条 新农合分级诊疗病种实行单病种费用管理。

第二十七条 各县区统筹基金累计结余达到25%以上的，可以对住院费用补偿后剩余费用较大的参合农民进行二次补偿。

第五章就医和结算

第二十八条 参合农民在省定医疗机构因新农合重大疾病就医或者在本市定点医疗机构就医发生的医疗费用，持“新农合一卡通”、身份证、户口簿和当年缴费发票等，在医疗机构报销窗口缴纳自付费用部分，补偿部分由医疗机构垫付。

第二十九条 参合农民外出务工期间应当在当地选择公立医疗机构就医，住院治疗的应在住院之日起5日内告知参合县区新农合管理机构，医疗费用应当在参合所在地乡镇卫生院审核报销。

参合农民由于其他原因外出期间患病住院的，按照前款规定执行。

第三十条 参合农民当年发生的医疗费用，应当在12月25日前审核报销;12月25日后发生的医疗费用，纳入次年报销。

第三十一条 参合农民报销住院费用，应当提供出院证明、住院发票、费用清单、病历复印件、诊断证明、转诊转院审批表、“新农合一卡通”、身份证、户口簿和当年缴费发票等。报销普通门诊费用应当提供“新农合一卡通”、身份证和当年缴费发票。

报销特殊病门诊费用应当提供“新农合一卡通”、户口簿、身份证、当年缴费发票、公立医疗机构发票、门诊特殊病证。

第三十二条参合农民户口迁出参合县区的，当年住院医疗费用由原参合县区予以补偿。第三十三条 各县区新农合管理机构受理定点医疗机构送审的结算材料后，应当在5个工作日内审核完毕，县区财政部门在7个工作日内拨付定点医疗机构垫付的补偿费用。

第六章定点医疗机构

第三十四条 新农合定点医疗机构原则上在非营利性医疗机构中选择，市级新农合定点医疗机构由市卫生计生委员会确定。

县(区)、乡(镇)、村级新农合定点医疗机构由县区新农合管理机构确定，并报市卫生计生委员会备案。

定点医疗机构由确定机关挂牌。

第三十五条 定点医疗机构应当设立专门科室，配备专职人员，负责参合农民门诊、住院费用审核结算，统计上报有关信息。

第三十六条 定点医疗机构对参合农民门诊和住院费用补偿实行现场审核垫付直报制度，并按月报送县区新农合管理机构复核。

第三十七条定点医疗机构应当严格执行《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录》和《甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗项目(2015年版)》，使用自费药品、自费诊疗项目和自费检查项目需告知患者或其家属并签字同意，市、县、乡级定点医疗机构自费药品占比不得超过10%、10%、5%。

第三十八条 定点医疗机构应当执行基本药物制度和药品集中采购制度，确保使用的药品安全、有效、经济。

第三十九条 定点医疗机构应当使用统一印制的新农合专用复式处方，用药、治疗、检查项目应与病情和病历相符。

第四十条 定点医疗机构实行计算机网络管理，新农合结算窗口和定点医疗机构收费窗口应当设在同一地点，做到随出随报。

第四十一条 市、县(区)新农合管理机构与定点医疗机构每年签订医疗服务协议，明确双方的权利、义务和责任。

第七章监督检查

第四十二条 新农合基金实行财政专户储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占或者挪用。新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。

第四十三条 市、县(区)政府及其新农合工作领导小组要加强对新农合工作的领导，市、县(区)卫生计生主管部门应当加强对新农合管理机构的业务指导和监督，研究解决新农合制度运行中的重大问题。

第四十四条 市、县(区)新农合管理机构应当严格执行新农合基金财务制度、会计制度和审计制度，定期公布基金账目、参合农民医疗费用补偿名单和补偿数额。

第四十五条 市、县(区)财政、审计部门应当落实对新农合基金的财务监管和专项审计工作。各县区成立由卫生计生、财政、审计、发改、监察等部门专业人员和参合农民代表组成的新农合监督委员会，邀请人大代表、政协委员和新闻媒体参加，对新农合工作实施监督，维护新农合制度的公开、公平和公正。

第四十六条 对在新农合基金筹集、使用、补偿和医疗服务中的违法违规行为，由监察部门和有关行政部门依法追究行政纪律责任或者法律责任。

第四十七条 参合农民涂改、转借、提供虚假医疗费用票据及相关证件的，新农合基金不予报销;已经报销的，由新农合管理机构追回补偿费用，并根据有关规定严肃处理。

第八章附则

第四十八条 本办法自2016年5月9日起施行，有效期为五年。庆阳市人民政府2008年3月31日印发的《庆阳市新型农村合作医疗管理办法》同时废止。

第四篇：金湖县新型农村合作医疗管理办法

金湖县新型农村合作医疗管理办法

第一章 总则

第一条 为加快农村社会保障体系建设，实现人人享有卫生保健目标，促进经济发展和社会进步，根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《江苏省农村初级卫生保健条例》及省政府《关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》，制定本办法。

第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大额费用统筹为主的医疗互助共济制度。全县统一为大额费用补偿型。

农民自愿交纳的新型农村合作医疗基金属农民正常的医疗消费支出，不属农民负担控减范围。

第三条 设立新型农村合作医疗互助基金，坚持“以收定支，量入为出，略有节余”的原则，实行“镇筹县管、分段累进补偿”。

第二章 管理组织

第四条 县、镇分别成立由党政领导和卫生、农工（经）、财政、监察、广电、审计、物价、民政等有关部门负责人组成的新型农村合作医疗管理委员会（以下称合管会），下设办公室(以下称合管办)，分别设在县卫生局、镇卫生院。

第五条 合管会职责：

l、负责管理办法的组织实施与检查监督。

2、筹集资金，审核财务收支和决算。

3、讨论决定新型农村合作医疗中的重大问题，协调各方面的关系。

4、定期向同级人民政府报告工作。

第六条 合管办职责：

l、处理日常工作。

2、负责对受委托承办机构兑付业务的日常管理和监督。

3、负责对定点医疗单位指导和监督。

4、向上一级相关部门报告工作，并负责对下一级相关机构工作的指导与监督。

第三章 参加对象

第七条 除已参加城镇职工基本医疗保险的居民外，其余农村居民均可自愿以户为单位参加户口所在地的新型农村合作医疗。

第八条 参加者按约交纳基金后，遇婚嫁、死亡、搬迁、入伍及外地求学等，当年均不办理中途退出手续。

第九条 参加者的义务

1、按期全额交纳新型农村合作医疗互助基金；

2、自觉遵守并维护新型农村合作医疗管理办法及各项制度。

第十条 参加者享有的权利

1、就诊医药费按标准获得补偿；

2、对指定医疗单位的服务质量、收费标准等进行监督、举报和投诉；

3、对新型农村合作医疗资金筹集、补偿、管理进行监督。

第四章 基金筹集

第十一条 新型农村合作医疗互助基金筹集标准，农村居民按每人全年不低于20元的标准交纳，县镇财政按省市规定标准予以补贴，并积极争取省、市财政的支持。

新型农村合作医疗互助基金具体筹集标准由县合管会根据我县农村经济发展状况及上收支平衡情况确定。

第十二条 基金筹集办法：

l、基金筹集由各镇人民政府负责，可委托各镇农经站负责与农村居民签订新型农村合作医疗合同，并代收个人承担的基金。县财政按筹资总额的4%列入预算，用于筹资劳务费用补助，由县合管会考核后发放。

2、五保户及特困户个人基金由民政部门交纳。

3、县、镇政府引导基金纳入财政预算，由两级财政部门负责按期足额划拨到县合作医疗财政专户。第十三条 新型农村合作医疗基金以当年元月1日至12月31日为一会计。当年交纳合作医疗基金只享受当补偿，住院二次以上以全年累计计算。

第五章 补偿比例

第十四条 门诊补偿：

1、普通门诊。在镇卫生院、村社区卫生服务站门诊就诊分别补偿25%、15%，镇、村卫生机构接诊参合病人时直接免收应补偿的部分。县分别按辖区内每参合人口全年12、5元的标准定额补助给镇、村卫生机构，超支不补，结余转下年使用。

2、慢病门诊。糖尿病、风湿性关节炎、风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、脑中风后遗症、精神病等慢病患者在所在乡镇卫生院门诊就诊的费用，可按40%的标准予以补偿，报销限额为1000元，慢病具体补偿办法由县合管办另行制定。

高血压病人在镇卫生院按全县统一的诊疗方案接受镇卫生院系统门诊治疗的费用按50%的比例补偿。

3、特殊门诊。肿瘤放化疗、结石碎石期间门诊费可视住院对待。安装心脏起搏器医药费用个人承担50%、尿毒症血透的费用个人承担20%后，按住院补偿比例予以补偿。

第十五条 住院补偿：

参加新型农村合作医疗患者的住院费用在剔除限补范围医药费后按以下比例分段补偿： 0~300元 补偿20% 300~5000元 补偿50% 5000~10000元 补偿60% 10000元以上 补偿70% 在本县县级定点医院、本市市级定点医院和转诊至省级以上医院就诊的分别下降10、15、20个百分点的比例予以补偿（黎城镇居民在本县县级定点医院就诊的下降5个百分点）。参加者全年累计补偿不得超过6万元。

县合管会可根据收支平衡情况对补偿范围和比例进行调整。

第十六条 扩大传染病、精神病补偿比例。除细菌性和阿米巴痢疾、淋病、梅毒和丙类传染病外，其余的国家法定传染病患者在县人民医院感染科和淮安市第四人民医院住院就诊的，按在一级医疗机构报销基础上再增加10个百分点给予补偿。在县级以上传染病院（科）诊断明确的非传染期传染病人在镇定点医疗服务机构门诊就诊的，按照住院标准给予补偿；

精神病人在县人民医院精神科和淮安市第三人民医院住院就诊的，参照一级医疗机构的补偿比例。

第十七条 当年未报销医药费的参加者可享受免费体检一次，体检单位为其建立健康档案。

第六章 限补范围

第十八条 不予补偿项目：

l、会诊费、自购药品、健字号药品、陪住费、矫型手术、镶牙、美容、健康检查费、保健保偿、预防接种、救护车费、分娩、计划生育手术、输血、特护费、取暖费、冷气费、大型仪器(CT、核磁共振、心电监护等)检查及城镇职工医疗保险规定不予报销的其它费用。

2、打架斗殴、车祸（含他伤或自伤）、服毒、自杀、酗酒及工伤事故所发生的一切医药费。

3、省、市、县新型农村合作医疗管理部门规定的目录外药品及有关项目的费用。

4、未经县级或市级定点医院转诊自行外出就医的。

第十九条 确因急诊不能在县内或市级定点医院就医的，凭病历、出差或外出打工等证明，参照省级医院就诊补助比例予以补偿（含长年外出务工者），全年累计补偿不超过5000元。

第七章 补偿办法

第二十条 补偿兑付事务由县合管会委托符合条件的机构承办。承办机构必须在县内各定点医疗机构设立兑付点。

第二十一条 新型农村合作医疗参加者，在本市内就医实行“一证通”，即参加者持合作医疗证在县合管办指定的本市内定点医院均可就医。经县级或市级定点医院转诊也可到省级以上医院就诊。

第二十二条 参加者申请补偿时，必须提供当合作医疗基金交费收据、合作医疗证、转诊证明（在省级以上医院就诊的）、医疗收费收据、住院费用清单、出院小结、个人身份证等有关证件。

第二十三条 参加者在县内定点医疗机构住院的，兑付承办机构必须在病人出院前完成参加者身份等情况审核，审核属实的出院时当场予以补偿；参加者在县外就诊的，在出院后一个月内到居住地结报点申请补偿。兑付承办机构收齐材料后，应在十个工作日内审核完毕，并将补偿资金直接兑付给参加者。

第八章 管理 第二十四条 新型农村合作医疗基金实行专户管理，县财政部门设立合作医疗基金财政专户，县合管办设立新型农村合作医疗基金收入专户，兑付承办机构设立支出专户。

财政专户用于接受省市财政配套扶持资金及收入专户划转的基金，向兑付承办机构划拨补偿专款。收入专户用于收缴农村居民个人上缴的合作医疗基金、乡镇集体经济组织、社会团体和个人对合作医疗的资助、捐赠等。

支出专户用于按规定兑付参加者的医疗补偿资金。

第二十五条 各镇政府必须加强代筹基金的管理，做到人员名册（一式三份）、合作医疗证、缴费票据三统一，人员名册同代筹基金于上年的9月31日前交至县合作医疗基金收入专户，否则不予补偿。县、镇财政扶持资金要于本内足额到位。

第二十六条 新型农村合作医疗基金的支出由兑付承办机构提出月度用款计划，经县合管办审核后，由财政部门及时将资金拨付至支出专户，确保其在规定时限内向参加者兑付补偿资金。

第二十七条 新型农村合作医疗基金筹资、管理及兑付承办机构要建立健全新型农村合作医疗基金管理的各项规章制度，做到基金封闭运行，专款专用，严禁挤占和挪作他用。

合作医疗管理机构和兑付承办机构的工作经费由县财政安排，不得使用合作医疗基金。

第二十八条 兑付承办机构应建立健全补偿核查、审批制度，严防骗取补偿，杜绝超范围、超比例等人情补偿。

第二十九条 县内各定点医疗机构、兑付机构结报点必须与县合管办实行计算机联网，以接受监督，规范补偿，方便结报。

第三十条 定点医疗机构必须严格遵守新型农村合作医疗各项规定，认真审核参保身份，严禁出具虚假证明材料；规范医疗行为，确保医疗质量，并为患者提供医药费用清单；杜绝大处方、人情方和乱用药、乱检查、乱收费等现象的发生，如需使用报销药物目录以外的药品，应事先向参保的患者说清情况，并征求患者或患者家属的意见。

实行定点医院准入退出制度，具体办法由县合管会制定。

第九章 监督

第三十一条 县、镇设立由政府相关部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的监督委员会，定期检查、监督合作医疗基金使用和管理情况。

第三十二条 县合管办及兑付承办机构要采取张榜公布等措施，每季度终了十日内向社会公布合作医疗基金的具体收支、补偿情况，让参加合作医疗的对象直接进行监督，保证参加合作医疗农民享有参与权、知情权和监督权。

第三十三条 合管办要每季度向合管会或分管领导汇报一次合作医疗基金收支、使用情况。合管会要定期向合作医疗监委会汇报工作，主动接受人大、社会各界的监督。

第三十四条 财政部门要认真履行监督职能，对经办机构办理的医疗费用补偿情况，要定期组织检查，发现问题，及时纠正处理。

第三十五条 县级审计部门每年对合管办的基金收支管理情况进行审计。审计结果报同级政府和上级财政、卫生、审计部门，并向社会公告。第三十六条 对侵占、挪用、截留合作医疗基金的单位和个人，由有权机关责令其限期归还，造成损失的应予赔偿；对直接责任人员由其所在单位或有关主管机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十七条 对合作医疗经办机构、经办人员及定点医疗机构有关人员因工作失职或滥用职权造成合作医疗基金流失的，应追究有关人员的责任；造成损失的应予赔偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十章 附 则

第三十八条 本《办法》由县合管办负责解释。

第三十九条 本《办法》自2008年4月1日起施行。2005年7月16日金湖县人民政府颁布的《金湖县新型农村合作医疗管理办法》（金政发〔2005〕75号）同时废止。

第五篇：泰兴市新型农村合作医疗管理办法

泰兴市新型农村合作医疗管理办法

第一章 总 则

第一条 为建立和完善新型农村合作医疗制度，确保农村居民获得基本医疗服务，促进农村经济发展与社会和谐，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《江苏省农村初级卫生保健条例》，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称新型农村合作医疗(以下简称合作医疗)，是指由农村居民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。

第三条 在本市区域范围内，凡参与合作医疗以及与合作医疗有关的部门、单位或个人，均应遵守本办法。

第四条 农村居民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务，不视为增加农民负担。

第五条 各乡镇人民政府以及市卫生、财政、审计、民政、劳动和社会保障、发展改革、农工办等部门应将合作医疗纳入社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理。

第六条 市卫生局负责全市合作医疗工作的管理和监督。

第二章 机构与职责

第七条 市政府成立由卫生、财政、发展改革、劳动和社会保障、物价、监察、审计、民政、农工办等部门负责人组成的合作医疗管理委员会（以下简称合管会），负责组织、协调和指导全市合作医疗工作。合管会办公室设在市卫生局内，为全额拨款事业单位。

完善合作医疗管理体制，试行“管、办”分离，全市统一集中监管。原乡镇合管办撤消，各定点医疗卫生机构须明确专门人员负责合作医疗相关事宜。市财政要根据实际需要确保市合管办监管工作经费。

各行政村成立由村委会主任、参加合作医疗（以下简称参合）的农村居民代表、乡村医生等人员组成的合作医疗管理小组，负责村级合作医疗工作。

第八条 市合管会主要职责：

1．负责合作医疗的宣传发动、组织实施和监督检查；

2．制订和完善合作医疗管理的有关规定；

3．筹集和监管全市合作医疗基金；

4．检查指导市、乡镇两级合作医疗工作；

5．委托保险机构经办合作医疗支付业务；

6．讨论决定合作医疗工作中的重大事宜。

第九条 市合管办主要职责：

1．负责处理合作医疗日常工作；

2．负责管理合作医疗基金，保证基金安全运转；

3．负责审核补偿参合人员的医疗费用，定期公布账目，接受参合人员和有关部门的监督与审计；

4．定期向市合管会报告工作，并负责乡镇合作医疗工作的考核；

5．负责监督检查定点医疗卫生机构合作医疗基金使用情况，对定点医疗卫生机构的参合病人住院、用药、出院和补偿过程实行监督；

6．负责评审、确认、管理合作医疗定点医疗卫生机构；

7．监督有关商业保险机构经办合作医疗经费的支付业务。

第三章 参加对象和举办形式

第十条 合作医疗参加对象为城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险（包括自愿在城区学校参加城镇居民基本医疗保险的学生）范围以外的农村在籍居民。

农村在籍居民须以户为单位参加合作医疗，包括自愿在学校参加商业保险的农村在籍学生和自愿参加重点优抚对象住院医疗保险人员以及外出打工人员。

第十一条 参合人员的义务和权利：

1．在规定时间内足额缴纳参合费用；

2．自觉遵守合作医疗各项规章制度，门诊或住院时应主动出示本人身份证明和合作医疗IC卡，以便核对身份；

3．患病时，按规定就诊和逐级转诊；

4．患病时，按照本办法规定享受医疗费用补偿；

5．合作医疗资金征收结束后，婚嫁、死亡、搬迁、入（退）伍及入（出）狱等，不办理资金退补手续；

6．参与合作医疗工作的民主监督。

第十二条 合作医疗举办形式

实行“大病统筹为主，小病互助为辅；医疗救治为主，预防保健为辅”的补偿模式。

第四章 基金筹集与管理

第十三条 合作医疗基金实行省、市政府资助，集体扶持和农村居民个人缴费相结合的筹资机制。

农村居民人均筹资标准为每年100元，其中农村居民个人缴费标准为每人每年20元，除省补助资金外，市政府对参合人员按每人每年40元的标准进行补助。今后根据社会经济发展情况，逐步提高政府补助标准，适时适度调整个人缴费金额。

第十四条 开辟多元化合作医疗资金筹集渠道。鼓励各类社会团体、个人、企事业单位和华侨、国际福利性组织捐赠和赞助。捐赠、赞助统一到市合管办办理手续。定项、定点捐赠、赞助的资金由市合管办按其意愿下拨。

第十五条 市、乡镇政府负责筹集合作医疗基金。市合管办负责管理合作医疗基金，并在市农村信用合作联社设立合作医疗基金收入户和支出户。

收入户用于收缴农村居民个人上缴的合作医疗资金，各类社会团体、个人、企事业单位和华侨、国际福利性组织的捐赠赞助款等。

支出户用于按规定支付参合人员的医疗补偿费用和健康体检费用等。

第十六条 市财政局设立合作医疗财政专户，所有合作医疗基金必须全部按时解缴财政专户，实行收支两条线管理。

第十七条 合作医疗基金缴费办法

1．缴费形式：农村居民凭身份证、户口簿，以户为单位，按在规定时间内到乡镇人民政府指定地点缴纳下合作医疗费用。在自愿前提下，参合人员可实行滚动缴费办法，即在结报当年医疗费用时，预缴该户下应缴纳的合作医疗费用。农村五保对象、农村居民最低生活保障对象及麻风病康复区休养人员个人缴纳的费用由市农村医疗救助资金支付。

2．缴费手续：征收合作医疗费用，应向缴款人或单位开具省财政部门统一制发的专用收款收据，并与参合人员签订合作医疗合同。

第十八条 乡镇人民政府应将参合人员缴纳的合作医疗费用在当月底缴入乡镇合作医疗基金财政专户，次月10日前由乡镇财政所划转市合管办合作医疗基金收入户；市合管办及时划入市财政专户。市扶持资金由市财政部门根据参加合作医疗的实际人数于当年1月底直接划拨到市合作医疗基金财政专户；省级扶持资金到账后，市财政部门应及时划入市合作医疗财政专户。

第十九条 合作医疗以为单位，每年1月1日为开诊日，12月31日结束。

第二十条 严格执行《江苏省新型农村合作医疗基金财务管理办法（试行）》和《江苏省新型农村合作医疗基金会计核算办法（试行）》，加强合作医疗基金管理。合作医疗基金管理实行专户储存、专款专用，任何单位和个人不得移作他用。财政、审计、监察等部门应加强审计和监督管理。

第五章 基金使用与补偿

第二十一条 合作医疗基金中，90%为统筹基金，10%为风险储备金。

第二十二条 合作医疗基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余、保障适度”的原则，以市为单位统筹使用。

第二十三条 市合管办应组织各定点医疗卫生机构对参合人员分期分批进行定项健康体检，并建立健康档案。所需费用一般不超过当年基金的5%，年末由市合管办考核后下拨。

第二十四条 医疗费用补偿范围

1.住院医疗费：符合本条第五款规定范围内的药品费、1-3级护理费，物价部门批准的手术和麻醉费、普通床位费（限额标准：一级医院15元/床日，二、三级医院30元/床日），三大常规检查、生化全套、摄片、X透视、心电图、脑电图、普通B超、CT、彩超等普通化验和检查费（限额标准：一级医院300元，二级医院和三级医院800元），普通材料费（限额标准：一级医院300元，二级医院和三级医院600元），常规治疗费（限额标准：一级医院300元，二级医院和三级医院600元）。在本市乡镇定点医疗机构符合计划生育政策分娩的一次性补助300元。

2.门诊医疗费：一般门诊补偿限在定点乡镇医疗机构和定点社区卫生服务站，每人年最高补偿额为20元，以户为单位家庭成员可以互用；特殊病种门诊,即恶性肿瘤放、化疗，慢性肾功能衰竭血透治疗，器官和组织移植后的排异治疗,慢性肝炎（中度以上，含活动性肝硬化）、帕金森病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎的治疗可到本市二级医院就诊，补偿费用的计算参照本市住院的比例，年最高补偿额6000元。

3.不符合国家减免政策，在市疾病预防控制中心定点治疗的活动性复治涂阴肺结核病人和复治涂阳化疗失败的肺结核排菌病人免费诊断、治疗。计划免疫程序外疫苗接种费按30%的比例补偿。

4.参合人员外出务工在本市以外公立医院所发生的住院费用，凭所在地的暂住证明和本办法二十九条规定的有关材料到市合管办办理相关手续后方可补偿。计算补偿费用执行在市外医院就诊的补偿标准，参合人员外出务工所发生的门诊费用不予补偿。

5.定点社区卫生服务站药品使用范围为《江苏省乡村医生基本用药目录（试行）》，本市各级定点医院药品使用范围为《泰兴市新型农村合作医疗药品目录》，本市以外医院药品使用范围为《江苏省城镇职工医疗保险用药目录》。

第二十五条 医疗费用补偿办法

1.住院起付线：一级医院300元，二级医院500元，市外医院700元。

2.封顶线：住院医疗费用全年累计补偿总额不超过60000元。

3.门诊补偿：据实限额补偿。

4.住院补偿：按医疗机构级别和发生的可报医疗费用确定补偿比例，具体如下：

住院补偿额计算方法采取分级分段累进计算。

第二十六条 补偿资金由各定点医疗机构先行垫付，市合管办预拨一定的补偿款，然后根据各定点医疗机构每月合作医疗费用补偿情况，经审核后按实核拨到各定点医疗机构。

第二十七条 坚持定点医疗和逐级转诊制度

参合人员因病住院的，可首先在全市乡镇定点医疗机构就诊；因病情需要转本市二级定点医院的，征得就诊的乡镇定点医疗机构的批准；转外地医院，须经市合管办批准。结报费用时需出具转诊证明，本市以外医院限定为公立的三级综合医院或三级专科医院。转院手续一次有效，再次转诊必须重新办理。经市合管办批准转市外非定点医疗机构的，其住院医疗费用补偿比例在原标准基础上下降5%。

第二十八条 凡因急诊、抢救的急危重症病人可就近在一级以上公立医疗机构先行就诊住院，但必须在一周内凭急诊证明补办转诊审批手续。

第二十九条 参合病人医疗费用补偿须提供以下手续：

门诊病人凭身份证、合作医疗IC卡、门诊病历、医疗费原始发票、合作医疗专用处方；特殊门诊的病人除须出具一般门诊病人需要的手续外，还须出具《泰兴市新型农村合作医疗特殊病种鉴定卡》；住院病人凭身份证明、合作医疗IC卡、出院证明和出院小结、转院批准手续、医疗费原始发票、医疗费用清单等。

第三十条 参合人员在本市定点医疗卫生机构发生的门诊和住院医疗费用，实行即发即报。在市外定点医疗机构发生的住院医疗费用，到市合管会委托的保险公司结算补偿，一般在5个工作日内完成，医疗费用补偿截止时间为次年2月底。

合作医疗筹资、就诊、费用结报等实行计算机网络管理。

第三十一条 医疗费用不予补偿范围

1.自行转院、到非定点医疗机构就诊、自购药品和使用本办法第二十四条第五款规定范围以外药品费用；

2.陪客费、救护车费、输血费、抢救费、矫形、整容、镶牙、假肢、起搏器、人体器官、气功、按摩、助听器、验光配镜、留院观察、家庭病床、特别护理、康复医疗、煎药费、挂号费、出诊费、会诊费、空调费、就医交通费、各种性病的治疗等费用；

3.体外碎石、核磁共振、器官移植、肿瘤的介入治疗费、腹腔镜、白内障乳化手术费以及特殊检查、特殊治疗、特殊材料等收费项目；

4.怀孕、流产、引产及采取其它计划生育措施等所需费用；

5.交通事故、斗殴、服毒、自杀、自残、酗酒、公（工）伤、职业病及其它凡因他人原因造成的人身损害，应当由造成伤害一方承担民事责任等所引起的医疗费用；

6.经鉴定属医疗事故或已经产生医疗争议尚未经过鉴定的；

7.参合病人医疗费用补偿手续不全，有弄虚作假问题的；

8.已经其他非商业医疗保险机构报销，属个人支付的医疗费用；

9.市合管办规定的其它不予补偿项目。

第六章 定点医疗机构管理

第三十二条 合作医疗定点医疗机构按“总量控制、优先选择非营利性医疗机构、满足参合人员基本医疗需求”的原则设置。市合管办根据设置规划和实际需求，对定点医疗机构实行准入制度。

第三十三条 经批准的定点医疗机构应与市合管办签订服务协议，明确医疗服务范围、诊疗科目、用药目录、医疗费用结算办法、滚动筹资责任以及奖惩措施等。

第三十四条 定点医疗机构应按照医疗技术规范为参合人员提供基本医疗服务，严格遵循“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，严格执行《泰兴市新型农村合作医疗药品目录》。使用目录外药品，必须经参合人员同意。参合病人住院实行实名制，定点医疗机构必须核实病人身份证明，不得为参合人员提供虚假发票和病历资料。

第三十五条 各定点医疗机构应严格执行相关规定。凡违反本办法规定的，市卫生局将依法予以查处，并追究单位负责人和相关责任人的责任，情节严重的，将取消其定点医疗机构资格，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章 附 则

第三十六条 本办法由市卫生局负责解释。

第三十七条 本办法自2008年5月1日起执行。2007年11月9日发布的《泰兴市新型农村合作医疗管理办法》（泰政发〔2007〕117号）同时废止。此前的有关规定如与本办法不一致的，以本办法为准。