病历客观性审查与呼吸困难的诊断（小编推荐）

第一篇：病历客观性审查与呼吸困难的诊断（小编推荐）

【关键词】呼吸困难；病历审查；客观性

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2006)01—0057—0

3在人身伤害案件中，胸部损伤后是否伴有呼吸困

难往往是区别轻伤和重伤的关键，直接关系到案件的定性。而法医临床鉴定实践中，一方面由于病历对呼

吸

困难的诊断过于笼统，很少提供充分的客观依据；

另一方面法律条款也未对呼吸困难的诊断做出可操

作的具体规定，使得对呼吸困难的确定存在一定的困

难。[】】在评定呼吸困难时，法医对临床病历的依赖性很

大，而病历的客观性、真实性叉可能会受到诸多因素的影响，『zi法医如果不对病历资料进行认真审查，就容

易做出错误的鉴定结论。特别是当i临床记录“呼吸困

难”的症状、体征和实验室检查之间存在较大差异时，能否认真审查病历资料的客观性并做出正确评价，对

于鉴定结论的准确性就显得至关重要。下面就两个案

例谈谈加强病历审查的必要性。

案例资料

【案例1】 某男，49岁。因被人用钝器打伤胸部

1小时后入某县人民医院治疗，伤后感胸痛、心慌、气

促。查体：t 36．4℃，r 40次／分，p 112次／分，bp 85／60

mmhg，气管居中，双肺呼吸音轻，未闻及干、湿罗音。

胸部x线、ct示左第4～9肋骨不同程度骨折，其中第7后肋双骨折伴错位．左胸廓上外带有积气带。皮下软

组织可见积气，左胸少量积液和轻度肺挫伤。血rt：

rbc 3．35~10 2／l，hgb 108~／l。护理记录记载伤后第7小时伤者感呼吸困难，予吸氧，胸带外固定，继续

观察，心电监护示r 33—40次／分，spo296％一99％。自

人院后3天内心电监护示r 31—44次／分，p 100—120

次／分，bp 90—140／60—100 mmhg，多次连续spo2监测

在96％之上，6月20日co2一cp为21 mmol／l。某法医

学鉴定机构以胸外伤致血气胸伴呼吸困难鉴定为重

伤，引起争议，委托我鉴定中心重新鉴定，经鉴定属轻

伤。

【案例2】 某男，28岁。因被人用刀捅伤左胸背

刘 敏

2．连云港市公安局刑警支队，江苏连云港222000)

部，感胸痛、胸闷、气紧、心悸、乏力，伤后1小时被送

至某区人民医院治疗。人院后查体：急性病容，失血

貌，神智清，r 22次／分，p 90次／分，bp 126／90 mmhg，颈软，气管偏向右侧，左侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼

吸活动度减弱，呼吸音弱，心率90次／分，律齐，未闻及

病理性杂音，左背部近肩胛处有5 cmxl cm裂伤，渗血

明显。胸部x线片示左侧液气胸，肺压缩80％，右侧

腋缘皮下及颈部双侧皮下气肿。护理记录示，予以持

续低流量吸氧，观察，伤后1小时20分，r20次／分，p

80次／分，bp 100／60mmhg：伤后2小时30分行胸腔

闭式引流，r20次／分，p88次／分，胸腔闭式引流通畅，水柱有波动；至次日下午8时许，水柱无明显波动，咳

嗽时始有波动。此间r20～23次／分，p80～89次／分，bp

130／60 90 mmhg 人院第3日病员生命体征平

稳，复查胸片左肺基本复张，次日拔除引流管，第8日

好转出院。案件双方当事人对该伤者是属于轻伤还是

重伤争执不下，后经我鉴定中心鉴定为重伤。

讨论

根据《人体重伤鉴定标准》说明部分的解释，呼吸

困难是指由于通气的需要量超过呼吸器官的通气能

力所引起，有自觉气短空气不够用、胸闷不适症状；呼

吸频率增快，幅度加深或变浅，或者伴有周期性节律

异常、鼻翼扇动、紫绀等体征。诊断呼吸困难，必须同

时伴有相应的症状和体征。法医在评定呼吸困难时，病历作为关键材料，其记载的内容是否客观、真实、充

分，就会对鉴定结论产生直接的影响。由于病历中记

载的症状、体征的客观性、真实性容易受到病人和医

护人员的主观影响；而动脉血气分析和胸部x线检查

等i临床上常见的辅助检查具有较强的客观性，为法医

诊断呼吸困难提供了较为可靠的客观依据，这就要求

法医在参考病历时，不能仅根据病历中记载的症状和

体征就轻易诊断存在呼吸困难，还需要参考相对客观的实验室检查。对于病历记载有明确的呼吸困难症状

和体征，实验室检查又与症状和体征相一致的，评定

呼吸困难较易把握。而对于病历记载有呼吸困难症状

和体征，实验室检查与临床症状和体征不一致的；或

· 58 ·

者病历中未明确记载有呼吸困难的症状和体征，而实

验室检查证实有可导致呼吸困难存在的损伤和并发

症的，法医能否对提供的病历材料进行客观性、真实

性审查，揭示出其中隐含的客观病情，就成为影响鉴

定结论准确性的关键。此外，在强调诊断的客观依据的情况下，《人体重伤鉴定标准》的说明部分并没有就

呼吸困难的诊断提出量化的评定标准，使得目前对实

验室检查结果的判读尚缺乏可操作性。

针对这种情况．某些学者对实验室检查结果和呼

吸频率做出了量化界定，并强化了实验室检查在诊断

呼吸困难时的作用。有学者认为，评定呼吸困难，除具

备胸闷、气短的症状，如呼吸频率在28次／分以上外，胸部x线检查见气胸时一侧肺压缩7o％以上，血气

胸时肺压缩50％以上为必要条件。动脉血液气体分

析。动脉血氧分压可在8．0 kpa(60mmhg)i)2-f为可选条

件。据吴军主编的《人体损伤程度司法鉴定指南》一书

中的看法：呼吸频率增快须达32次／分，动脉血氧分压

小于8．0 kpa(60mmhg)，动脉血二氧化碳分压大于6．

0 kpa(50mmhg)作为参考。对于胸部损伤引起气

胸．临床病历中虽未记载有呼吸困难症状和体征，但

经x线摄片、ct扫描证实，一侧肺压缩50％以上，并

伴有纵隔(气管和／或心脏)向健侧移位，或两侧肺压缩

累计达50％以上．并经闭式胸腔引流治疗的，其损伤

程度应鉴定为重伤。对于胸部损伤引起血胸，经x线

摄片、ct扫描或经闭式胸腔引流证实胸腔积血量超过000ml，出血量累计达1 500ml／24h，或经开胸手术的．临床病历中虽未记载有呼吸困难症状和体征的，也应鉴定为重伤。【 】

作者认为，临床记录的呼吸困难，并非等同于重

伤标准中的呼吸困难。临床上诊断呼吸困难往往过于

宽松，而《人体重伤鉴定标准》中鉴定为重伤的呼吸困

难必须达到威胁生命安全的程度，必须有严重的胸部

损伤，必须出现缺氧的症状和体征，以及必要的实验

室检查等客观依据。i3]临床病历虽然作为记载医疗过

程的原始证据。具有记录性、报道性书证的特征，i4]有

很强的证明力，但由于形成过程中其客观性、真实性

难免会受到病人和医护人员的影响。法医在根据病历

确定呼吸困难时。应该持审慎的态度，全面、细致地分

析审查病历中存在的矛盾，寻找支持或排除鉴定结论的客观性依据。才能得出令人信服的鉴定结论。实验

室检查由于其结果的客观性。有时甚至会成为认定呼

吸困难是否存在的关键。特别是当病历中记录的症

状、体征和客观检查之间存在较大差异时，其证据价

值应该得到强化。但另一方面．也不可单凭实验室检

法律与医学杂志2006年第13巷(第1期)

查结果达到某一数值。就轻视病历中其他证据的重要

性。对于临床病历中未明确记载有呼吸困难症状和／或

体征的．可以参照上述某些学者关于实验室检查结果的量化标准，根据实验室检查结果来评定伤情；对于

临床病历中记载有呼吸困难症状、体征，而实验室检

查结果不支持的，则应在综合考虑伤者具体的损伤、并发症，采取的治疗措施【5l以及有无基础疾病的基础

上．结合客观检查资料。分析各种资料之间的矛盾关

系．审查病历中有关呼吸困难症状、体征的客观性、真

实性．寻找能够证明发生呼吸困难和呼吸困难程度的客观依据，同时也要寻找排除呼吸困难存在的客观依

据，而不能仅根据病历中记载的症状、体征就轻易认

定发生呼吸困难。

案例1中，伤者左胸部钝性外伤后，胸部x线、ct

示左侧多发性肋骨骨折，左侧少量血气胸，伤情评定的关键就是是否发生了呼吸困难。病历中记载伤者在伤后1小时入院，感心慌、气促，r40次／分，护理记录

记载伤后第3～7小时伤者感呼吸困难．某法医学鉴定

机构据此鉴定为重伤。我们审查病历资料发现。伤者

感呼吸困难时，仅予吸氧、胸带外固定、继续观察等措

施，而心电监护显示spo296％一99％，说明此时并无缺

氧发生，也未到威胁伤者生命的程度。此后3天内心

电监护更显示呼吸频率持续在31—44次／分之间．说明

所谓的“呼吸困难”是持续存在的。但多次连续sp0：

监测均在96％之上，再结合入院后第6日co：一cp为retool／1，入院查体示气管居中，双肺呼吸音清，未闻

及干、湿罗音以及采取的治疗措施。我们认为此案中

伤者左侧多发性肋骨骨折、胸带外固定出现限制性、代偿性呼吸频率明显增快，而心电监护客观地显示

spo 96～99％，说明并无缺氧发生，故而不能仅凭病

历中记载有呼吸频率增快。患者出现“呼吸困难”字样

就认定发生了呼吸困难，故应评定为轻伤。本案中心

电监护客观地记载了伤者感“呼吸困难”时的spo2。对

于日后伤情评定起到了关键作用。

案例2中，伤者左胸背部刀刺伤。病历记载入院

后查体：r22次／分，p90次／分；护理记录示予以持续

低流量吸氧、观察，伤后1小时20分，r20次／分；伤后

2小时30分行胸腔闭式引流，r 20次／分；至次日下午

8时许水柱无明显波动，咳嗽时始有波动。整个护理期

间r 20—23次／分之间。胸部x线检查显示左侧胸腔血

气胸。肺压缩80％，与临床记载的呼吸频率之间存在不一致，对病历中记载的症状、体征和实验室检查结

果之间的矛盾关系如何正确评价，如何对是否发生呼

吸困难的证据进行审查、论证就成为本案鉴定的关

法律与医学杂志2006年第13卷(第1期)

键。有关“呼吸困难”的症状、体征中仅呼吸频率显示

正常．而胸部x线检查的客观性是无可置疑的，一侧

肺压缩达8o％，且有气管偏向右侧，右侧腋缘皮下及

颈部双侧皮下气肿，在基本丧失一侧肺的呼吸功能的情况下，呼吸频率竟然没有发生代偿性增快，因此，病

历中记载的呼吸频率的客观性、真实性值得怀疑；而

且随着病情的进展，进行了闭式胸腔引流，说明存在的气胸可能威胁到伤者的生命安全。根据吴军主编的《人体损伤程度司法鉴定指南》，该伤者胸背部锐器

伤，胸部x线检查显示左侧胸腔血气胸，肺压缩80％，远超过5o％以上，且左侧胸廓饱满，气管偏向右侧，且

经闭式胸腔引流治疗，该案例的损伤程度理应鉴定为

重伤。

综上．审查病历资料中包含的能够证明呼吸困难

是否存在的客观性证据。对于准确诊断呼吸困难具有

·

重要的意义。实验室检查由于其客观科学性，具有相

对更高的证据价值，在具体的案例会体现不同的价

值。法医在评定呼吸困难时要把临床资料与实验室检

查等客观性依据科学地结合起来，综合分析，才能揭

示各种临床资料中所隐藏的客观伤情。

参考文献

【l】 张秦初．临床法医学鉴定问答【m】．北京：人民卫生出版社，2002．

3ll～318

【2】吴敬杰．论胸部损伤致呼吸困难的法医学鉴定『j]．贵州警官职业学

院学报。2002，(3)

【33 ] 邓振华，陈国第．法医临床学理论与实践【m】．成都：四川大学出版社，2004年l1月第1版。620～628

【4] 何家弘，刘品新．证据法学[m】．北京：法律出版社，2004．157~160

【5】黄安海，李军-3例血气胸的法医学鉴定『j]．中国法医学杂志，2002，17(5)

(收稿：2005一o2一o3；修回：2005—09—12)

第二篇：理论教案 病历及诊断方法

Ⅱ-⒎教学资料建设与管理

理论教案 病历及诊断方法

科目 诊断学

任课老师

授课对象 临床医学 专业

年制

年级

人数

授课章节及内容 病历及诊断方法（illness history and diagnosis means）：

一、病历书写

二、诊断疾病的步骤和临床思维方法

授课时数 2 学时

授课时间

****年**月**日 教学目的与要求 ．掌握病历书写的重要性、书写格式和方法； 2 ．掌握疾病的诊断步骤、临床思维方法。

讲授重点 ．完整病历的书写方法及格式．疾病的完整诊断

讲授难点

病历摘要的书写方法

授课方式

配合多媒体投影进行课堂讲授，辅以启发性提问。教具 多媒体

授课提要和时间安排

一、病历书写

一）概述 10 分钟．病历的定义

Ⅱ-⒎教学资料建设与管理 2 ．病历包含的内容．病历的重要性

二）编写病历的基本要求 18 分钟．内容要真实 ．格式要规范：传统书写病历与表格式病历的格式及优缺点。．描述要精练 ．填写要全面，字迹要清晰

三）传统病历格式与内容 22 分钟．一般资料．病史：

① 主诉

② 现病史 讲述现病史包括的七个内容

③ 既往史及系统回顾

④ 个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史

⑤ 体格检查（全身体查）

⑥ 实验室检查

⑦ 病历摘要：具体的内容讲解

⑧ 初步诊断（完整的诊断内容）

病因诊断

病理解剖诊断

病理生理诊断（功能诊断）

并发症诊断

伴发症诊断

⑨ 医生签名

Ⅱ-⒎教学资料建设与管理

二、诊断疾病的步骤和临床思维方法

一）诊断疾病的三个步骤 10 分钟．调查研究，收集资料．归纳分析，形成印象．临床实践，明确诊断

二）临床思维方法 10 分钟．定义 ．临床思维方法的 10 个步骤

三）临床诊断的基本原则 20 分钟．实事求是的原则 ．对待危急病人应迅速建立初步诊断，争取时间进行抢救．“一元论”的诊断原则 ．用发病率观点选择诊断的原则 ．当鉴别器质性疾病与功能性疾病等困难时，应多考虑器质性疾病。．简化思维程序的原则（排除诊断法）

四）临床思维的误区常见误诊、漏诊的原因。10 分钟

复习思考题 ．病历有什么重要性？．主诉的定义如何？．现病史包括哪些内容？．完整的疾病诊断包括哪些？．疾病诊断的基本原则有哪些？

参考书目

陈志同等．《实用诊断学》 青岛海洋大学出版社，1995.11

第三篇：病历诊断工作自我检讨书

自我检讨书我在XX年x月xx日的病历诊断工作出现了错误，对此进行自我检讨，并作出深刻反省，防止类似错误的再次出现。

xx年xx月xx日，我在工作中对病患的病历诊断时，由于专业理论知识不扎实，临床经验少，错误的将患者病症第一诊断高脂血症和第二诊断脂肪肝的顺序颠倒了，幸好有院领导及时发现并跟正，没有酿成，但从中也显现了我在工作中责任心不够强的缺点，但同时也是长期以来对自己放松要求，工作作风涣散的必然结果。在此，对自己的医疗水平和心态做出深刻的自我反省，以端正自己的工作态度，并从这次的错误中吸取教训，加强自我学习，努力补充自己的专业知识，并且在不足之处虚心向前辈们请教，以加强自己的医疗水平，真正做到让患者放心，为病人排除病痛。

作为一名医生，应该深切的感受到，医乃仁术，医学首先是“仁术”，然后才是技艺与科学。医生应以人道原则为指导，病人的生命与健康是我们医生的责任。病人来到医院求诊，是对我的信任，已经将自己的身体健康交到我的手上。然而，这次的错误，让我深刻体会到，自己做的远远不够，首先，我的心态就没有把病人的病情放在最重要的位置，正因为由于自己的心态没有足够的重视，才会有错误的出现，如果我能有医者父母心的心态去对待每一个病患，那么，这次的错误可能是能够避免的，如果有足够的重视，并且有责任心，那么，认真诊断的情况下，或许就能自己发现所犯的错误，进行自我纠正，防止错误的发生。再者，这也体现出了现在的我医疗水平的不足，基础理论知识还显薄弱，临床经验少的技能方面的不足。对于一名医生来说，基础理论知识和临床经验尤为重要，知识和经验，决定了医生是不是能够快速并且准确的诊断出病患的病情，早一分诊断，就能早一分为患者解除病痛，而正确的诊断出病患所在，才是医生的第一责任，这关乎到每一个患者的身体健康。作为一名医务人员，工作是很辛苦的.身上时刻背负着巨大的精神压力，而且还常常受到来自患者及其家属的责难和不理解不配合，但是，再怎样，自己也要清楚，自己是一名医生，从穿上医疗服就要认识到，自己肩上的责任是什么样的。所以，劳累和压力，都不可以是犯错误的理由，从成为一名医生开始，就应该时时刻刻警醒自己，那么，就不会犯这次的错误。

医生不同于其他职业，医生容不得出现的错误，或许，在其他的职业中，出现错误还可以补救，但是医生不能，每一次的诊断都与病人的生命息息相关。一次错误，就已经会影响到病人的身体健康。错误的诊断必然导致错误的病情判断，再到下药，错误的诊断必然导致错误的治疗。或许，就是那么一点的错误，就会对患者的病情造成拖延而丧失了最佳治疗时机。更严重的，甚至会因为错误的治疗对患者身体造成伤害。这些都是无法挽回的，生命相托，责任重于泰山，这句话从来都不是一句空头话，一个好医生最重要的一条就是能否把病人当作自己亲人一样对待，急病人所急，想病人所想。技术高超，医德高尚，责任心强，人格健全的医生；全心全意为病人服务，不谋取私利，对病人的生命尽职尽责的医生，才是真正的值得信任的医生，能彻底把病患治好的医生，对病人负责的医生。最深刻的，一个好的医生，是有高尚医德，时刻为病人着想的医生，也是是有医术，能够及时为病患接触病痛的好医生。这两点是我应该时刻警醒的。而我却由于自己的责任心不够的原因。在为病人诊治的过程中出现了错误，对病人的身体健康差点造成了伤害，损害了医生在病人心目中的形象，也更损害了医院在人民心中的形象，对此，我要作出深刻的自我反省。

医者之心，仁者之心，医乃仁术。从今以后，我要把这句话作为我的座右铭，以时时刻刻提醒自己的责任，提醒自己要时刻清楚自己是一名人名的医生，是病人在病痛中所唯一能够想到的求助。我要时时刻刻记着，病人是需要的是刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，救死扶伤，除病人之病痛，维护医术的圣洁和荣誉的医生，一个真真值得信赖的医生。

对于我在工作中存在的不足，我会努力的加强自己的专业理论水平。在日常工作中，多向有经验的前辈学习，学习他们诊治经验，学习他们如何为病人着想，学习他们的高尚医德。，更要要常常警醒自己，自己是一名医生。在诊治工作中提高自己的临床经验，在与病患的交流中用心去感受他们的痛苦，及患者所需，想患者所想。要在平常多想想，怎样才是一个好的医生，要时时想到，患者来求治，是多深切，是想早日的脱离病痛的折磨，更是对我的信任，要想到怎样才能不辜负病人对我的信任。作为一名医生，要反省自己是不是真正的做到认真负责，要时刻反省自己的心态是不是足够重视端正，要反省，医生，不仅仅是一种职业，自古以来，医生就是受人尊敬的人，无论是称为大夫，或是郎中，在古时候都是官员的官名，由此要警醒自己，医生在人们心目中的高度，自己要怎样做才配得起这样的高度。责任心来自于工作的热爱，只有热爱着自己的工作才会尽心尽责的做好工作，作为医生，我不但要热爱自己的工作，更要对待病人有爱心，用爱关注每一个病人，才不会再次犯下同样的错误。才无愧医生这个称号。

第四篇：消化科病历书写鉴别诊断

一.急性腹痛腹泻

1.急性细菌性痢疾：表现为腹痛，腹泻，里急后重，解粘液脓血便等症，并可查大便培养进一步鉴别；2.急性出血性小肠炎：腹痛、腹胀、腹泻、便血，可有恶心呕吐，发热，大便培养无细菌生长，腹部平片对诊断有一定意义；3.克隆病：表现为腹痛、腹泻，肛周脓肿、窦道、瘘管为其常见表现，肠镜可明确诊断；4.肠道肿瘤：可有腹泻水样便、血便，肠镜可助鉴别。

2.腹痛考虑：1.肠痉挛：为肠道平滑肌强烈收缩所致，常表现为一过性腹痛，无器质性病变，肠镜可助鉴别；2.铅中毒所致：患者为加油站职工，长期接触汽油，不排除铅中毒可能，铅中毒可引起腹痛、肠梗阻；3.腹型癫痫：常有头部外伤史、家族史，表现为反复发作的阵发性腹痛，抗癫痫治疗有效，可查脑电图以鉴别；4.肠道蛔虫症：如蛔虫寄生部位肠段的蠕动障碍，可引起阵发性腹痛，腹胀、肠蠕动亢进，大便中可查到虫卵。

3.慢性小肠假性不完全性梗阻：可继发于多种疾病，可由药物引起。该病有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、停止肛门排气等表现，查体有腹部压痛，无肌紧张，可听到气过水音，肠鸣音减弱或消失，有时呈高调，发热及白细胞增高少见，腹部平片检查显示肠腔扩张，扩张肠管中液面不多或无液面，经胃管小肠低张造影有鉴别价值。

功能性腹痛：无器质性病变，腹痛呈持续性，且与生理活动无相关性，实验室检查结果与其症状不相符，目前研究认为它可能是一种中枢性疼痛，是由于正常的内调节信号在中枢神经系统放大，而非胃肠道本身的功能异常。二.结肠息肉

1.增生性息肉，一般并不恶变，预后良好；2.炎症性息肉，又名假息肉，多见于溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病、阿米巴肠炎等病变肠道中，与患者肠镜不符合；3.腺瘤，为大肠的良性上皮性肿瘤，可进展至癌变，切除后容易复发。

三.克罗恩病可与溃疡性结肠炎鉴别。两者均属炎症性肠病，前者表现为反复发作的腹痛，可伴腹泻或便秘；可伴瘘管、口腔溃疡等肠外表现。内镜检查见跳跃式分布的纵形或匍行性溃疡，周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，主要侵犯回肠远段。后者表现为反复发作的粘液血便、腹痛等；罕见瘘管形成。内镜检查见结肠、直肠表浅溃疡，呈弥漫性分布。四.头晕

1.美尼尔病：有阵发性眩晕，可有耳鸣及听力障碍，发作时可出现短暂的水平性眼震；2.脑梗塞：多见于老年人，常有动脉硬化及高血压病史，起病较缓，可出现偏瘫、失语并呈进行性加重，与本病不符，头颅CT可助诊断；3.颅内肿瘤：可出现头痛、呕吐，视乳头水肿，偏身感觉障碍等，与本病不符，头颅CT可以鉴别。五.呕吐

1、急性胃炎，以上腹痛、恶心呕吐为主诉，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，经对症处理能较快好转，血、尿淀粉酶正常，与本病不符，可以排除。2.心肌梗死：有冠心病史，心电图显示心肌梗死图像，血、尿淀粉酶正常，与患者病情不符，可以排除。

呕吐：本病可与消化性溃疡等所致幽门梗阻呕吐鉴别，后者为呕吐宿食，查体腹部可闻及振水音，若患者治疗后症状不缓解，必要时可行胃镜排除。

1.急性胰腺炎：往往有胆石症、胆道疾病等病史，有暴饮暴食、饮酒等诱发因素，表现为持续性上腹痛，食后加重，恶心、呕吐，血、尿淀粉酶升高；2.急性胆囊炎：右上腹痛，有腰背部放射痛，恶心、呕吐，查体右上腹压痛，莫菲氏征阳性，血淀粉酶可升高但一般不超过500苏氏单位，血常规、B超可助诊断。

（1）神经性呕吐：与情志相关，恶心较轻，呕吐不费力，吐完可继续进食，患者性格内向，食入即吐，非喷射样呕吐，呕吐并不费力，考虑本病可能，但患者呕吐后不能再进食，又与神经性呕吐有异，故诊断该病尚须排除器质性病变；（2）水电解质紊乱：低钠、低氯可导致胃肠平滑肌痉挛，低钾、低镁可引起麻痹性肠梗阻，可有相应电解质异常证据，患者入院时电解质正常，血镁回报亦正常，可排除；（3）甲状腺功能亢进：患者甲状腺功能正常，可以排除；（4）妊娠：患者尿妊娠试验阴性，可以排除；（5）颅脑病变：往往有头痛、喷射样呕吐，病理征阳性，与本病不符。六.慢性结肠炎

1.肠易激综合征：常与情绪、饮食等因素有关，肠镜检查可以鉴别；2.大肠癌：表现为排便习惯与粪便性状的改变，腹痛，黑便，贫血等，有时可及腹部包块，肠镜检查可予鉴别。七.肝硬化腹水可与结核性腹水鉴别，后者多有腹外结核病史，有发热腹痛等症状，不难鉴别。

八.1.消化性溃疡：常有节律性、周期性腹痛，查胃镜可明确诊断；2.功能性消化不良：可有饭后腹胀，嗳气等症，但无器质性病变，无腹部手术史，胃镜可助鉴别；3.胃癌：常有消瘦、纳差、乏力、黑便等症，与本病不符，查胃镜可以鉴别。九.黄疸

黄疸原因考虑：1.原发性胆汁性肝硬化：瘙痒，脂肪泻，有梗阻性酶谱，抗线粒体抗体多为阳性；2.肝炎后肝硬化：病毒性肝炎的抗原、抗体测定可助诊断；3.继发性胆汁性肝硬化：结石、肿瘤、良性狭窄等各种原因使肝外胆管长期梗阻引起，除了肝硬化表现外，往往有原发病的各种表现，自身抗体阴性，可通过B超、CT鉴别。

肝细胞性胆汁淤积性黄疸：1.肝外胆汁淤积性黄疸：结石、肿瘤、良性狭窄等各种原因使肝外胆管梗阻引起，往往有原发病的各种表现，自身抗体阴性，目前腹部CT、ERCP不支持该诊断，必要时可复查腹部CT；2.肝内梗阻性胆汁淤积性黄疸：可见于原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝内胆管结石等病，ERCP可排除这些疾病。十.上消化道出血

1.消化性溃疡伴出血：既往常有“消化性溃疡”病史，可行胃镜以明确；2.急性胃炎伴出血：多有服药史、应激病史，与本病不符，胃镜检查可予确诊；3.食管胃底静脉曲张破裂出血：多有慢性肝病史，有肝掌、蜘蛛痣等表现，B超、胃镜检查可以鉴别；4.消化道肿瘤：常有纳差、消瘦，贫血，有时腹部可及包块，胃镜检查可以鉴别。

急性胃粘膜病变伴出血：多见于严重创伤、大手术、颅内病变等应激状态，胃镜下可见胃粘膜多发性糜烂，伴有点状或片状出血，有时可见浅小溃疡，患者有脑梗塞，本病应考虑。十一.消化性溃疡

鉴别诊断：1.慢性胃炎：有上腹部不适，可有嗳气、反酸等表现，胃镜可以鉴别。2.功能性消化不良：可有饭后腹胀，嗳气等症，但无器质性病变，胃镜可以鉴别；3.胃癌：常有消瘦、纳差、乏力、黑便等症，与本病不符，胃镜检查可以鉴别。十二.便血

溃疡性结肠炎：有脓血便、腹痛、发热等异常表现，肠镜检查可见结、直肠表浅溃疡，可复查肠镜以明确。2.缺血性肠炎：患者为老年女性，有高血压、冠心病、脑梗塞史，本次发病为急性起病，既往无腹痛、便血病史，需考虑本病可能，可复查肠镜以进一步明确。3.抗生素相关性肠炎：尤其是血性腹泻，常见于用青霉素类药后或使用中，病变主要位于右侧结肠，而患者近期无抗生素使用史，可以排除该病。4.细菌性痢疾：腹痛、腹泻，里急后重，解粘液脓血便，与本病不符，可查大便培养以进一步鉴别。

十三.1.巨幼细胞性贫血：患者红细胞、血小板细胞减少，大细胞贫血，肝脾不肿大，躯体、四肢常有瘀斑瘀点出现，长期食欲不振。如血清叶酸、VitB12水平低可确诊。2.再生障碍性贫血：红细胞、血小板细胞减少，若骨髓增生减低、非造血细胞增多可确诊。3.骨髓增生异常综合征：若外周血及骨髓见一系或一系以上病态造血，骨髓活检见幼稚前体细胞异常定位，可确诊。

十四.应与消化性溃疡、心绞痛、食管癌相鉴别。

十五.便秘原因考虑：1.功能性便秘：有排便困难，大便次数减少等症状，但无肠道器质性病变，可查肠镜以鉴别。2.肠道肿瘤：除有便秘情况外，可有腹痛、黑便、消瘦等症，有时腹部可及包块，肠镜结果可助鉴别。

第五篇：真理与知识的关系及其客观性论文

什么是知识？什么是真理？首先，真理和知识肯定不是同一含义，而是有一定区别而又有一定联系的。

什么是知识？我认为，知识是人有目的地反映和把握客观对象的观念和方法，并在一定时期内具有正确性。在认识世界和改造世界的过程中，我们发现并认知到关于客观世界的正确观念，从而形成知识，或是自己实践探索得到，或是通过教育、书籍等等方式获得。换一种说法，我们在实践和思考的过程中认识到真理，进而又通过学习传播的方式将其转化为知识，为人类所认知。

我们再来看看什么才是真理。以自然科学为例，《马克思恩格斯全集第一卷》中，恩格斯说：十八世纪以前的自然科学知识只是“零散地、偶然地出现的成果”，只有当知识揭示了“它们的必然性和它们的内部联系”的时候，才使“知识变成了科学”，“才取得了科学的形式”。因此，在《选集》第三卷中他说 “建立各个知识领域间的正确联系”，在每一个研究领域中有系统地和依据知识材料的内在联系加以整理，这样，“自然科学便走进了理论的领域”。

恩格斯的自然辩证法认为：客观物质世界是不断运动、变化和辩证发展的。自然科学在近代必须用辩证发展的理论去思考和研究，而不是机械唯物主义式地停留于对自然知识的整理和分类。所以，自然辩证法推崇系统地、客观地反映世界的内在本质和规律。也就是说，只有当知识能把握客观世界的内在联系和规律的时候，并且受到实践的验证为真并成为系统的理论，才成为真理。综上，可以归纳出知识成为真理的两个条件：一是成为辩证发展的系统的理论，二是能正确反映客观世界的本质，内在联系与规律。这个“正确”要靠实践来证明。

真理是客观存在的，因为世界的本质和规律是客观的。而有时我们发现，关于同一客观事物的真理在不同的时代总会被人解释为不同的内容，显得具有主观性，为什么会出现这样的情况？可以这么说，真理本身是客观存在的，真理的内容是客观的；而真理被人类表达出来的方式是主观的。而生活在一定时代的人的常识由于主客观条件的限制，不能不带有鲜明的历史印记和局限；从恩格斯的自然辩证法中，我们可以知道，客观物质世界在不断地运动，变化；认识方式和手段多样化，人类的认知限度也在不断扩展，对客观真理的主观认识也更加确切和清晰。在《费尔巴哈论》的第一部分中，恩格斯批判地分析了黑格尔哲学之后写道：“我们就把沿着这个途径达不到而且对每个个别人也是达不到的‘绝对真理’撇在一边，而沿着实证科学和利用辩证思维对这些成果进行概括的途径去追求可以达到的相对真理。”可以这么说，我们能认识到的是一种相对真理。这种相对真理也是在不断辩证发展的。客观世界和主观认识都在不断变化发展，人类的认识是向着真理逐步无限趋近的。

综合上述，知识是人有目的地反映和把握客观对象的观念和方法，并在一定时期内具有正确性。真理是以理论的形态正确把握客观世界的内在联系和规律，并为实践所证明为真的知识。真理是客观的，人类的认识是向着真理逐步无限趋近的。