孕产妇死亡医疗纠纷案法医病理研究

第一篇：孕产妇死亡医疗纠纷案法医病理研究

【摘要】目的探讨孕产妇死亡医疗纠纷案的特点、主要死因及其防范对策。方法采用回顾性研究的方法，对我室1985年

至2003年12月的法医尸体解剖案例资料进行统计，并对其中存在医疗纠纷的孕产妇死亡案例进行分析。结果31例存在医

疗纠纷的死亡孕产妇法医尸检案例中：(1)围产期死亡26例(83、9％)，妊娠早期人工流产后死亡5例

(16．1％)；(2)产科出血

引起的失血性休克死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其它原因死亡4例(12．9％)；(3)乡镇医疗机构17例

(54．8％)，地县级医院占7例(23．6％)，市级医院占4例(12．9％)，其他占3例(9．7％)；(4)纠纷产生的原因中疑为误治14例

(45．2％)，误诊的9例(29．0％)，抢救不及时的7例(22．6％)，其他1例(3．2％)。结论孕产妇死亡医疗纠纷案主要发生在围产

期．其次是妊娠早期；产科出血是导致孕产妇死亡的最主要因素之一；乡镇及县级医疗机构易引起纠纷；引起纠纷的主要原因

是误诊、误治和抢救不及时。

【关键词】医疗纠纷；孕产妇死亡；法医病理学

【中图分类号】d919．

1【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(2005)04-0305—0

4forensic pathological study on maternal death cases involved in medical dissension． sun xing-wang，ya ng zh—ihui，ca0 ling1，yu gi．0-hlza，dong hui．department of forensic pathology,luzhou medical college，luzhou 646000, luzhou

medical college hospital

【abstract】objective to study primary cause and the characteristics of maternal death cases involved in medical dissension

and to improve the ability to prevent it．methods 3 1 maternal death cases of legal medical autopsy involved in medical dissension

were reviewed and analyzed．results of 31 maternal death cases involved in medical dissension：11 26 cases died in perinatal pe—

riod，5 cases died of artificial abortion in the forepart of pregnancy；2)22 cases died of obstetric hemorrhagic shock，5 cases died of

amniotic fluid embolism，and 4 cases died of other reasons．3)17 cases died in medical institution of town，7 cases died in medical

institution of county，4 cases died in medical institution of city，3 cases died in other medical institution；4)the reasons for medical

dissension：14 cases died of improper treatment，9 cases died of misdiagnosis，7 cases died of lingering salvage，1 ease died of oth—

er reasons．conclusions maternal deaths happen most frequently in perinatal period．secondly in the forepart of pregnancy；the

primary cause of maternal death was obstetric hemorhage； most medical dissensions were caused by town or county medical insti—

tutions；the main reasons for medical dissension were misdiagnosis、improper treatment and lingering salvage．

【key words】medical dissension；maternal dea山；forensic pathological

随

着人们法律意识进一步增强．自我保护意识不

断提高，近年来医疗纠纷诉讼案明显增加。正确合理

地调解和处理医疗纠纷已成为各级医疗行政部门和

医院普遍面临的问题．如何防范医疗纠纷也成为广大

医务工作者关注的焦点。虽然医疗纠纷在临床各科室

均有发生，但以妇产科和外科多见。[1,21本文就我院法医

学教研室十多年来受理的存在医疗纠纷的孕产妇死

亡法医病理尸检案例进行分析，探讨其特点及防范对

策。

材料和方法

一、资料来源

存在医疗纠纷的31例孕产妇死亡案例均来源于

四川泸州医学院法医学教研室1985—2003年间受理

当地各级卫生行政部门委托的医疗纠纷法医尸检案

例．每例尸检案例资料完整，死因明确。

二、方法

31例死亡孕产妇均在死后8～64小时内行系统尸

体解剖，并做组织学(he染色)检查及相应的特殊检

查，由3位病理医生观察诊断。制定统一表格，逐项登

记，然后进行统计分析。

三、纳入标准

严格按医疗纠纷的概念为选择标准，无论死因为

[作者简介】孙兴旺(1965一)，男，副教授。研究方向：法医病理，医疗纠纷鉴定。m-mail：lzsunxw@163．com

· 306 ·

何，不管医疗机构一方有无责任，只要引起了医疗纠

纷并涉及孕产妇死亡的尸检案例均纳入本研究。

结 果

一、年龄与城乡分布

本组3l例死亡孕产妇年龄2l～43岁．平均29．6±

5．2岁，其中21～24岁7例，25～29岁8例，30～34岁ll

例，35岁～39岁4例，40岁以上的1人；均为育龄期妇

女，超过30岁的l6例(51．6％)，超过半数。农村人el

2l例(67．7％)，城镇人el 10例(32．3％)，以农村人el死

亡率较高。

二、死亡与妊娠时间

妊娠早期(停经后第8～l4周)死亡5例(16．1％)，围产期(受孕后第37周以后至产后9天)死亡26例

(83．9％)。孕产妇产后50min～9 d死亡20例(其中产

后剖宫产后死亡2例，产后转院途中死亡4例)，产程

法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

中死亡5例，待产中死亡l例，人工流产后2～6d死亡

5例。

三、发生纠纷的机构

纠纷发生的医疗机构为地市级医院4例

(12．9％)，县级医院7例(23．6％)，乡镇医院l7例

(54．8％)，其他3例(个体1例，无证行医2例)

(9．7％)。

四、死亡原因构成法医病理尸检结果见表l。3l例存在医疗纠纷的死亡孕产妇尸检病例中各种原因引起的失血性休克

死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其

他原因死亡4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有

产道严重撕裂伤出血、宫外孕破裂出血、子宫破裂、手

术后残端出血、胎盘滞留出血和低位前置胎盘残留

等

表1 31例死亡孕产妇法医尸检病理结果

table 1．the autopsy results of 31 maternal death cases involved in med ical dissension

五、临床诊断与病理诊断比较

临床诊断与病理诊断结果比较见表2。本组3l例

存在医疗纠纷的孕产妇死亡尸检案例中，临床诊断与

病理诊断的符合率为38．7％，其中各种原因引起的失

血性休克死亡22例，临床诊断符合率40．9％(9／22)，误诊率59．1％(13／22)，其中内出血8例中仅有l诊断

符合，其余7例诊断失误；因此误诊是导致失血死亡的重要因素。另外羊水栓塞死亡5例均诊断失误；其

表2 31例死亡孕产妇临床诊断与病理诊断结果比较

table 2．the result comparison of clinical dignosis and pathyological diagnosis of 31 maternal death cases

他原因死亡4例中有l例诊断失误。

六、纠纷产生的原因

3l例死亡孕产妇医疗纠纷产生的主要原因是误

诊误治，见表3。怀疑死亡原因为误治所致产生纠纷的l4例(45．2％)，其中助产不当6例(19．4％)，引产不当

5例(16．1％)，手术失误3例(9．7％)；怀疑死亡为误诊

所致产生纠纷的9例(29．0％)；怀疑死亡为抢救不及

时所致产生纠纷的7例(22．6％)；为其他原因的l例

(3．2％)。从以上可见，对各种治疗处理的怀疑明显多

于最终诊断，其中有的表面看来是在治疗过程发生的死亡．但实际上是诊断不明而延误了有效的治疗时机

而造成法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

表3 31例死亡孕产妇医疗纠纷产生的原因

table 3．the reasons for 31 maternal death cases becoming involved in medical dissension

讨论

处于育龄期的孕产妇一般比较年轻，身体素质较

好，在医疗过程中死亡后易引起纠纷。本组31例死亡

孕产妇，死亡年龄2l～43岁，平均29．6~5．2岁，年龄30

岁以上的16例(51．6％)，超过半数。孕产妇死亡产生的医疗纠纷，主要发生在孕妇临产前后和要求终止的早期妊娠。本组死亡孕产妇法医尸检案例中，临产前

后死亡26例(83．9％)，早期妊娠人工流产后死亡5例

(16．1％)。

导致孕产妇死亡的原因较多。据全国孕产妇死亡

检测协作组1989—1995年检测结果显示[3]：我国死亡

孕产妇主要死因占首位的是产科出血(48．5％)，其次

为妊高征(11．8％)、妊娠合并心脏病(8．3％)、羊水栓

塞(5．1％)、产褥感染(4．6％)、妊娠合并心脏病

(8．3％)、其他(17．5％)、不详(0．9％)；产科出血的主要

原因为胎盘滞留、宫缩乏力、子宫破裂、前置胎盘、软

产道损伤、胎盘早剥、子宫内翻、凝血障碍等。本组资

料中各种原因引起的失血性休克死亡22例

(71．o％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其他原因死亡

4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有产道严重撕

裂伤出血，宫外孕破裂出血，子宫破裂、手术后残端出

血，胎盘滞留出血和低位前置胎盘残留等。这与国内

检测结果有一定出入．最主要的是由于本研究样本涉

及的是存在医疗纠纷的病例资料，具有一定的局限

性；其次可能也与临床诊断和病理尸检诊断结果不可

能完全符合有关。

优良的医疗服务，有赖于对疾病准确的诊断和及

时有效的治疗，任何一个环节发生问题都可能产生医

疗纠纷。及时有效治疗的前提是准确的诊断，因此．准

确及时的诊断显得十分重要。然而，临床诊断和病理

诊断客观上总是有一定距离．尽管将尸体解剖和临床

表现结合起来的病理诊断准确可靠，对医学发展起到

极其重要的作用，但临床上医生只能根据临床症状和

各项检查得出临床诊断，且有时病人病情危重，有的检查受到限制，所以不能要求临床医生与病理医生的诊断完全相符合。据统计资料显示，医疗水平较高的发达国家和地区．一般医院临床诊断与病理诊断的符

合率多在60％～80％，即使在医疗水平较高的医学院

校附属医院，二者的符合率也只有80％左右。本组病

理诊断与临床诊断符合率仅38．7％ ．明显较低．主要

是由于尸检材料多来源于边远农村的医疗纠纷案件。

在我国广大农村，导致孕产妇死亡的因素更复杂，不

仅要受医疗条件比较落后、专业医师缺乏、医师临床

经验不足、血液来源困难等诸多与医疗有关的因素限

制，而且还要受交通欠发达、经济条件较差以及思想

观念落后等诸多主客观因素的影响和限制．因此．应

根据实际情况具体分析，不能一概将临床诊断不符合病理诊断的都定为医疗事故。

孕产妇死亡是国际社会普遍关注和十分重视的一个问题。临床上，医务人员采取积极措施，对有效减

少孕产妇死亡意义重大。从本组资料结果分析看．各

种原因引起的失血性休克死亡是导致孕产妇死亡的主要因素，避免和减少导致出血原因的发生，能有效

减少孕产妇死亡，降低死亡率。诊疗中应做到：(1)重

视产前(术前)诊断，治疗前(产前)认真检查病人，做

必要的辅助检查．医生应防止只凭借经验诊断，减少

误诊，可以有效减少治疗过程中的处置错误。本组资

料中5例人工流产孕妇均未作b超检查而误诊，其

中4例行刮宫和药物人流后又未留观，病人及家属医

学知识欠缺．未能及时发现内出血送往医院抢救，致

失血性休克而死亡；另l例被镇医院的医生误诊为急

性盆腔炎，输液治疗中死亡，未考虑到宫外孕的诊断。

(2)产时认真观察产程，积极处理并发症、合并症；合理控制宫缩强度．防止子宫破裂；有效保护产道，防止

产道严重损伤．减少大出血发生；胎儿娩出后，给予催

产素．促进子宫收缩，减少因宫缩乏力引起产后出血。

本组资料中．有3例因宫口未开全时错误使用大量催

产素致子宫破裂大出血母婴死亡；8例产道严重撕裂

伤致失血性休克，最终死亡。(3)产后密切观察产妇

生命体征(特别是血压)变化，特别是产后2小时内，严密观察阴道出血及子宫收缩情况，因产后出血往往

发生于产后2小时内，尽早发现有无出血，了解出血

量多少，及时正确处理，防止休克发生，可以有效减少

孕产妇死亡。(4)严格掌握剖宫产手术指征。一般而

· 308 ·

言．剖宫产死亡率高于阴道产，甚至高达7倍；[4]国内

上海市剖宫产死亡率是阴道产死亡率的2倍左右。is

1严格掌握剖宫产手术指征，提高手术质量，做好术前

准备，术中防止扩大创面，彻底、可靠止血，术后要严

密观察．及时发现手术并发症并妥善处理，也可有效

降低孕产妇死亡率。在诊疗实践中积极防止各个环节

中的差错，可以有效减少孕产妇死亡，有利于减少产

科医疗纠纷的发生。

法医病理学尸检既可查明医疗纠纷的死因，为判

断是否是医疗事故寻找科学证据，又可验证临床诊断

结果，反馈医疗信息，对正确合理地处理医疗纠纷、提

高诊治水平和医疗质量具有十分重要的意义。目前我国医疗纠纷尸检(多由患方提出)虽然有上升趋势同，但由于种种原因，总的尸检率仍然很低。故大力宣传

和重视尸检对调解、处理医疗纠纷和提高医疗水平均

有重要的作用和积极的意义。提倡移风易俗，破除迷

信，弘扬科学，做好家属工作，努力提高尸检率。医疗

纠纷尸检案件，专业性、技术性强，责任重大，法医参

与医疗纠纷鉴定．要求检验者不仅要有扎实的专业技

· 法医学理论与实践·

法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

能和较高的鉴定水平，而且要有高度的责任心和良好的职业道德；在检验工作中要认真仔细地对待每一个

环节，制订严密的尸检方案，防止错检和漏检；做到科

学、公正地鉴定，为保护医患双方的合法权益提供科

学依据。

参考文献

[1】骆啸．浅析医疗纠纷增多现象[j】．中国卫生政策，1997，5：23-25

【2】罗斌，林少虎，林俊莲，等．医疗纠纷法医尸解136例分析叨．中国卫

生事业管理．2001，2：91~92

[31 全国孕产妇死亡监测协作组．全国孕产妇死亡监测结果分析叨．

中华妇产科杂志，1999，34(11)：645～648

【4】lilford pd，vn coeverdell groot ha，moore pj，et a1．the relative

risks of cesareall and vaginal delivery： a detailed analysis to exclude

the efects of medical disorders and pre-existing physiological disturbances

肌．br j obstet gynecol，1990,97：883-892

【5】朱丽萍，周冰华，秦敏，等．上海市20年剖宫产产妇死亡原因分析叽．

中华妇产科杂志，2000，35(3)：153～156

【6】张益鹄．涉及死亡医疗纠纷的发生一27年医疗纠纷法医尸检回顾研

究之一【j】灌 医学杂志，2000，16i7 74

(收稿：2004—07—15；修回：2005—10-15)

第二篇：第八章法医病理司法鉴定

第八章

法医病理司法鉴定

本章重点内容：

本章主要介绍法医病理鉴定的概念、主要任务、检验对象、鉴定工和程序和鉴定方法，法医病理鉴定意见书制作要求以及法医病鉴定意见的表述方法和评价要求。

本章学习要求：

学习本章内容，应当熟悉法医病理鉴定的检验对象和主要工作任务；掌握法医病理鉴定实施程序、鉴定方法；了解法医病理检材送检及保存要求。掌握法医病理鉴定文书制作的基本要求；熟悉法医病理鉴定意见的表述方法。学时：2小时

第一节

法医病理司法鉴定概述

一、法医病理鉴定的概念

法医病理学是应用病理学及其他医学、自然科学等理论与技术，研究与法律有关的人死亡原因、方式和发展规律及其检验鉴定的一门应用科学。

其研究范围包括：

1、死亡与死亡学说。

2、尸体变化及现象。

3、各种暴力因素引起的死亡。

4、非暴力性死亡尸体（猝死及其发生机制）。

5、涉及医疗纠纷死亡的尸体。

6、涉及事故造成的中毒、伤亡或危害公众的烈性传染病死亡的尸体。

7、吸毒死亡的尸体。

8、实施人工流产或非法堕胎死亡的尸体。

9、其他可能涉及法律问题的伤亡人群。

法医病理鉴定是指法医病理鉴定人运用法医病理学相关理论、知识和技术方法对诉讼过程中有关伤亡的专门性问题进行检验、分析并作出科学结论的过程，其目的是运用相关的医学专业知识解决有关暴力性和非暴力性死亡的死亡征象、死亡原因、死亡方式、死亡时间、死亡地点、个人识别以及致伤物的推断和确定，最终为审理暴力性案件提供医学证据。

在实际工作中，法医病理鉴定人是应用医学知识和理论来解释和论证个案中的死亡过程和机制。

二、法医病理鉴定的任务

在实践中，法医病理鉴定的任务主要是通过确定死亡原因、死亡方式，推断死亡时间和个人识别等，阐明死亡是否涉及违法事件或帮助分清导致死亡的因素。同时，还应证实或揭露隐藏在“正常死亡”中的虚假行为；区别暴力性死亡或非暴力性死亡；研究各种暴力所引起的损伤或窒息的形态学改变及其特征；推断和认定致伤工具，判明不同的凶器致伤的程度；鉴别死前和死后伤；区分损伤与疾病、损伤与中毒、中毒与疾病之间关系；区分自然因素或人为因素对尸体的破坏；研究在不同环境下，尸体组织器官结构的改变和体液中化学成分的变化等。

上述问题的鉴定不仅涉及诉讼和裁定，还关系到劳保待遇以及医源性损伤和医疗纠纷等问题的处理。

由于法医病理鉴定主要为诉讼活动服务，有时根据委托要求，还需要对致伤方式、损伤经历时间等问题进行鉴定，有时根据诉讼需要，还要依据尸检所见并结合现场勘查和调查，确定死亡当时的情况。

三、法医病理鉴定的检验对象

法医病理鉴定的检验对象主要是尸体，通过对尸体的研究获取医学证据，查清案件的真相。有时亦须对离体的器官组织进行检验。

四、法医病理鉴定的主要程序

在不同的类型的案件、不同诉讼阶段中决定委托鉴定的主体有所不同。如根据诉讼的不同阶段（侦查、起诉、审判阶段），法医病理鉴定分别接受公安机关、人民检察院、人民法

院的委托。

凡符合下列条件之一者应进行法医病理鉴定：

1、暴力性死亡尸体；

2、各种灾害和交通事故死亡的尸体；

3、自杀死亡的尸体；

4、猝死或死因不明的尸体；

5、无名或无合法死亡证明书的尸体；

6、狱中死亡的尸体；

7、公安、司法机关监护下死亡的尸体；

8、电流、高温或低温引起死亡的尸体；

9、非法流产引起死亡的尸体；

10、断离尸体（碎尸）；

11、恶劣工作环境引起中毒或疾病引起死亡的尸体；

12、涉及医疗纠纷或事故死亡的尸体；

13、烈性传染病死亡的尸体；

14、毒品滥用引起死亡的尸体。

在诉讼案件中，犯罪嫌疑人、被告人、被害人及其辩护人、诉讼代理人等有权向公安、司法机关提出补充鉴定或重新鉴定的申请。鉴定委托是法医病理鉴定的必经程序。不同案件类型、不同诉讼阶段决定委托鉴定的主体。鉴定机构应当依法接受委托，并根据本鉴定机构的力量决定受理与否。法医病理鉴定需要现场勘验、尸体解剖的，应通知公安、司法机关派人到场并要在勘验、解剖记录上签名或盖章；如通知不到场的，可根据委托要求在不影响现场勘验尸体解剖的条件下进行，但需要把此情况记录在案。司法鉴定人在做各项检验、鉴定时，应全面、严格、细致地进行技术操作，对鉴定过程中的每一项检验结果均应认真做好记录（必要时拍照备案）。检查记录、实验记录等不能替代鉴定文书，鉴定、检验过程的有关记录应随档案存档。

五、法医病理鉴定的档案及标本管理

法医病理鉴定的档案包括委托书、现场勘验记录、尸体解剖记录、法医病理鉴定书、照片、底片、声像材料等，必要时应附上案情调查记录、预审笔录、病史及其他有关材料。随着科学技术的发展，现今法医病理学档案管理已应用电子计算机将资料建成数据库，并利用摄像机、照相机或扫描仪，将照片和病理切片图像等输入电子计算机保存。

法医病理学的标本包括器官大标本、石腊组织块、组织切片、电子显微镜标本等。《解剖尸体规则》第7条规定：“凡病理解剖法医解剖的尸体，可以留取部分组织或器官作为诊断及研究之用。但应尽量保持外形完整为原则。如有损坏外形的必要时，应征得家属或死者生前所在单位的同意。”法医尸体解剖后应保留必要的标本，以备有要求时出示或供重新鉴定。大体标本由于体积较大，除某些特殊案例必须留作证据外，多在解剖后放回尸体体腔内，保存到诉讼结束或保留5年。组织切片体积较小，可以大量长期保存。作为证据的标本必须妥善保管，不能毁坏或丢失。尸体解剖后不得将其他尸体的器官放入此次解剖尸体内，这在嫌疑为他杀者或存在纠纷的案件中尤为重要。

第二节

法医病理司法鉴定的方法

法医病理司法鉴定的方法包括现场勘查、法医学尸表检验、法医学尸体解剖、法医病理学的组织取材、固定、送检及证据保存、特殊类型尸体检查。

一、现场勘查

法医病理鉴定人现场勘查的任务是了解案件的发生经过，观察发现尸体的现场情况及尸体与周围环境的关系，收集包括血痕、呕吐物、服剩的药物或毒物以及其他与死亡有关的物证，进行尸体外表检查和记录。

现场勘查记录应包括下列内容：

1、发案时间、地点。参加现场勘查的人员、在场人及旁证人等。

2、案情经过。应记录提供案情者的姓名、性别、年龄、职业、地址、与死者的关系；目击者叙述的案件经过情况；死者临终前的情况及可能与死亡有关的因素；发现尸体的经过及尸体位置等。

3、现场情况。主要包括尸体所在环境情况的描述（注明是否原始现场），尸体在现场的状态、位置及其与周围物体的关系（应有准确的距离测量），尸体周围能说明案

情的物品情况（可疑的致伤物、电源、热源、痕迹、呕吐物、药瓶、注射器、饮料或食品容器等）。现场除尸体以外的有关物品，如药瓶、饮料或食物容器、衣袋内容物、尸体佩戴的装饰物等，均应由法医与公安、司法人员或家属共同清点列单，并共同签名，注明由何部门负责保管。

现场必须从各个不同的角度和距离拍照，以显示尸体的情况及与尸体现周围物品的关系。

二、法医学尸表检验

在脱去衣服检查尸体之前，应仔细检查尸体的衣着情况。确定衣服上的撕裂口或其他破孔与尸体的损伤是否相符并记录所见。若衣服上有留有血迹、油漆等污物，则应规范提取备检。初检后即可解开衣扣、拉链及衣钩，脱去衣服，不能将衣服撕扯或铰断，记录并标记每一件衣服。为进一步检查，应将标记好的衣服妥善保存。

尸体外表检查应记录尸体的死后变化（即尸体现象）、尸体的特殊体位及形态变化、体表个人特征、体表附着物、体表血痕及损伤情况。头、颈、胸、腹、生殖器及四肢均需按顺序全面描述。如有多个损伤时应逐个用文字说明其大小、方向、与解剖学标志的关系以及损伤种类或程度。尸体在不同时间进行检查，应分别记录，分别照相。各次检验可能结果不同。

尸表检查的具体操作按照《法医学尸表检验》GA/T149-1996的规定进行。

三、法医学尸体解剖

尸体解剖是法医病理鉴定的基础。尸体解剖不仅包括系统的大体解剖，还应对器官进行组织病理学检查。如需要，还应进行毒物分析、法医生物学、微生物学、尸体化学等检验。

尸体解剖的具体操作按照《法医学尸体解剖》GA/T147-1996的规定进行。

法医病理尸体解剖时应按操作程序进行规范化尸解。但因不同案件的要求不同，其操作程序可有区别。常用的解剖术式包括：直线切法、T字弧形切法、Y字形切开法、倒Y字型切开法等；尸体解剖程序主要分为：腹腔-盆腔-颈部-胸腔-颅腔，腹腔-盆腔-胸腔-颅腔颈部，颈部-胸腔-腹腔-盆腔-颅腔等。上述几种不同解剖术式和程序，在特殊情况下，尸解者可以灵活应用，以不破坏损伤和病变，有利于寻找致死原因和死亡机制、确定致死方式为原则。

尸体解剖记录是编写法医学鉴定书的依据。除体表检查所见外应注明解剖的时间、地点、在场人。解剖的步骤及所见体内情况可用事先拟定的备有空格的已成文的记录纸，按解剖所见逐项填入。

四、特殊类型尸体检查

（一）无名尸体检查

无名尸体检查与法医学一般尸体检查方法基本相同，但应重点检查以下内容：（1）根据尸体现象推测死亡经过时间。

（2）根据身长、发色、面部皱纹、牙齿萌出、生长情况及牙齿磨耗度，骨骼发育生长情况等推测死者年龄。

（3）根据人体穿戴衣物、随身物品，手足、皮肤状态、指甲磨损情况，甲缝、甲沟及皮肤皱壁中污垢残留物的性状和特点，局部肌肉的发育状态，有无职业病特征等推测生前职业。

（4）根据人外貌、五官特征，发式衣着特点，佩戴的装饰品的差异等特征推测生前居住地区。如南方农民常赤脚、足底皮肤厚、粗糙；风沙大的地区，面色黑；少数民族穿着打扮有民族特色；高氟地区有氟齿。

（5）其他个人特征。检查死者容貌特征，如面颅、五官形状、皮肤特征，发型，胡须特征，牙齿情况，有无口腔疾病；全身有无痣、疤痕、纹身，色素沉着、瘢痕、肿瘤及其特征及分布，有无畸形、生理缺陷，体内有无异物，取血液进行

DNA分型，捺印死者指纹等，备做个人识别用。

（二）碎尸检查

法医病理碎尸检验有种情况：（1）犯罪行为人杀人毁证将尸体离断或粉碎，隐藏丢弃，即所谓碎尸案。（2）意外灾害致肢体断离，如交通事故、飞机失事、爆炸、高层建筑灾害等。（3）动物对尸体的毁坏。（4）丢弃的手术截肢和解剖器官。碎尸检查有意义的是碎尸案和意外灾害造成的支离断碎尸体。碎尸一般为无名尸体，检查除按无名尸体检查进行外，还要注意以下几点。

1、详细调查案情及现场情况，注意排除非犯罪原因所致的肢体断离，对碎尸现场特点仔细检查，重点是包装物或容器，查记有无标记，号码、绳索、结扎及特征，进行拍照。

2、碎尸的个体识别除按无名尸体检查方法外，还应根据碎尸块形态特征及断端间的吻合程度，确定其部位；尸块是否属同一个体，应进行DNA鉴定。并判断身长、体重、发育营养、性别、年龄、血型、职业、个人特征等。

3、根据碎尸断端创面特点、性状、附着物、遗留物推测碎尸的方法、手段、作案工具等。

4、检查方法按一般法医学尸体检查常规，对碎尸各部位进行检查，必要时进行组织学检查，以确定死亡原因。

5、根据尸体现象及其他检验，还要判明生前伤与死后伤。各尸块发现时间可能不同，各弃尸现场自然条件可能差别较大，尸块死后变化差别也较大。帮推测死亡和碎尸经过时要考虑上述因素的影响。

（三）尸体发掘（开棺检验）

尸体未经检查或检查不完全或对原鉴定有怀疑时，将已埋葬的尸体挖出进行检查，称为尸体发掘或称开棺检验。

尸体发掘及检验应按法律程序进行并应注意以下情况：

（1）死者生前健康状态、病史、死亡经过、尸体当时情况、埋葬时情况，衣着、装饰、时间、地点、深度，棺材质料、形状、厚度，周围环境情况。根据具体情况确定检验重点及取材部位和数量。

（2）请参加埋葬人员及死者亲属参加，以确认埋葬地点和死者。

（3）尸体检查一般就地进行。怀疑外伤者着重检查头部、内部器官有无损伤、穿孔、破裂、出血、骨折；疑为窒息者详查颈部软组织、舌骨、甲状软骨和环状软骨；怀疑溺死者检查硅藻；疑为中毒者提取器官、组织块进行毒物检验并提取棺周泥土作对照检查；尸体软组织腐败消失时，查骨骼、牙齿、毛发有无损伤，并取材检验。

（4）从开始到结束每一过程均应照相并记录，如墓穴方位、外貌、墓碑、棺及尸体外貌，尸解发现等。

（5）结束工作前复查有无遗漏检查部位、检材、清点工具。

（四）死胎及新生儿尸体检验

死胎及新生儿体征具有特异性，有些检验方法与成人不同。应注意以下几点：

1、案情调查及现场尸体检查了解婴儿母亲健康状况，婚姻、生育史、妊娠及分娩情况，出生时及生后情况，病史及死亡经过，查尸体包裹物及衣着情况。

2、根据肺和胃肠浮沉试验和肺组织学检查判定死、活产，死胎应查皮肤有无浸软表现，检查成熟度，判定月龄、确定性别。

3、根据肺扩张程度、新生儿黄疸程度、脐带变化等判断婴儿存活时间；根据尸体现象及其他检查判定死亡时间，尸体现象有时有助于死因分析。

4、注意调查和检查母体是否存在疾病、中毒、外伤等；若分娩时死亡应注意检查形成

宫内胎儿窒息的因素和征象，产程中有无产伤；分娩后死亡者应检查有无疾病、损伤、窒息，注意区别暴力死和非暴力死。

（五）传染病尸体检查

由于传染病的传染特点及其对人类的危害性，故应引起法医工作者的高度重视，既要做好自身防护工作，也要防止传染他人。尸体解剖时，除应按常规进行检验外，要做好自身防护。

1、了解案情时要关注临床病史和个人生活史，分析是否可能患有传染病。

2、对任何疑为传染病死亡的尸体进行法医检验时，一定要做好有关防护准备工作。

3、尸检者应精通业务、技术熟练、动作轻柔，勿使液体、组织外溅、减少地面和空气污染，避免自身损伤；应尽量使用器械操作，减少不必要的身体接触。

（六）群体性事故的尸体检验

群体性的重大事故，由于情况复查、伤亡人员多，给法医学尸体检验增加了检验难度和工作强度。检验时应注意以下几点：

1、群体性事故因伤亡人数多、工作量大，法医检验时要统一组织安排、分工合作。

2、尸检时，除按常规方法对各个尸体进行检验并进行个人识别外，还要将所收集的不同尸块按照解剖部位拼拢查对。若死亡人数多、尸块较小难以合拼时，应将不同尸块分别包装、编号存放，并绘简图标明发现地点，这对于飞机失事案件尤为重要。

3、采取检材、物证时除应注意收集与查明死因、死亡方式有关的检材、物证外，还应注意发现和收集与事故的性质有关的检材和物证。

五、法医病理学的组织取材、固定、送检及证据保存

一个完整系统的尸体解剖除了肉眼检查外，组织病理学检查应是其中一个重要的组成部分。原则上，每一例尸检的各个器官和重要组织，无论大体检查有无病变，都应取材备查。

组织病理学检材取材过程由两个步骤组成：尸体解剖时从器官上可能有病变或外伤处切下小的组织块，放入福尔马林中固定；从固定后组织块上再提取制片用的组织块，以适合于制片、染色的要求。

第三节法医病理司法鉴定的主要内容

一、死因鉴定与死亡时间推断

死因是指直接或间接促进死亡的疾病或损伤，即导致死亡发生的疾病、暴力或衰老等因素。死因分析、鉴定是法医病理学的核心，关系到当事人（死者或嫌疑人）的名誉，甚至罪与非罪的问题。

死因可分为根本死因、直接死因、辅助死因、诱因、联合死因等。

根本死因是指引起死亡的原发性自然性疾病或暴力性损伤，如晚期恶性肿瘤致死，冠心病心肌梗死致死等。

直接死因是指直接引起死亡的原因。如果根本死因不经过中间环节直接引起死亡的，则此死因既是根本死因，又是直接死因，也是唯一死因；若根本死因没有立即致死，而是由其继发的后果或合并症致死，则后者为直接死因。在法医学中常见的直接死因主要有感染、出血、栓塞、中毒、全身衰竭等。

辅助死因是根本死因以外的自然性疾病或暴力性损伤。这些疾病或损伤本身不足以致命，但在死亡过程中起到辅助作用，例如严重脂肪肝患者因酒精中毒死亡，则酒精中毒为根

本死因而脂肪肝为辅助死因。

诱因是诱发身体原有潜在疾病恶化而引起死亡的因素，包括各种精神情绪因素、劳累过度、吸烟、外伤、大量饮酒、性交、过度饱食、饥饿、寒冷等，这些因素对健康人一般不会致命，但对某些重要器官有潜在性病变的人，却能诱发疾病恶化而引起死亡。

联合死因，又称合并死因，是两种或两种以上原因在同一案件中联合在一起共同引起死亡的因素，包括病与病联合致死、病与暴力联合致死、暴力与暴力联合致死等。暴力死如何得以实现，称为死亡方式。死亡方式的鉴定是法医病理学工作者的重要任务之一，是确定刑事侦查方向和审判中罪与非罪的重要证据，对民事调解、灾害赔偿同样也具有重要意义。通常可分为以下几种：自杀死、他杀死、意外死、不能确定的死亡方式、安乐死等。

死亡时间推断也是法医病理鉴定实际工作中常遇到的重要问题，对划定侦查范围、确定犯罪嫌疑人和排除嫌疑对象有非常重要的意义。法医学上往往根据死亡后尸体变化发生规律推断死亡时间。依据尸体变化发生的先后及法医学实践的需求，将死亡时间推断按时候分为早期死亡时间推断、晚期（腐败）尸体死亡时间推断及白骨化尸体死亡时间推断三个阶段。

二、损伤时间推断

操作时间推断是法医病理鉴定中的主要事项之一，是运用形态学或其他检测技术推测损伤形成的时间，主要包括生前伤与死后伤的鉴别、伤后存活时间的推断。

三、机械性损伤

机械性损伤是指机体受到机械性暴力作用后使组织和器官的结构破坏或功能障碍，如打、踢、咬、刺、切、砍、射击、爆炸和交通损伤等。机械性损伤常可涉及违法犯罪活动或疑有违法犯罪行为，其发生率和死亡率皆高，是法医病理鉴定最基本和最重要的内容之一。

根据法医学的特点，机械性损伤按以下几个方面分类：

（1）按致伤物的种类，可将其分为钝器伤、锐器伤、火器伤、交通伤。（2）按死亡方式，可将其分为自杀死、他杀死、意外死等。（3）按损伤发生时间，可将其分为生前伤、濒死伤和死后伤。

四、机械性窒息

机械性窒息是指因暴力作用引起的呼吸障碍所致的窒息。主要包括缢死，勒死、扼死、压迫胸腹部所致窒息、捂死和闷死、哽死、性窒息、体位性窒息、溺死等。

五、高温与低温损伤

高温与低温所致的损伤与死亡属于特殊的外因性损伤和死亡，常被怀疑可能与其他死因合并存在，因此鉴定时需特别注意。一般高温损伤，包括中暑和中暑死、烧伤和烧死、烫伤和烫死；低温所致损伤主要是冻伤与冻死。

六、电流损伤

电流通过人体引起可感知的物理效应，称为电击。电流通过人体所引起皮肤及其他组织器官的损伤称为电损伤。因电流作用导致人体死亡称为电击死。雷电属超高压直流电，故雷电损伤也属于电流损伤。

七、杀婴及虐待儿童死亡

杀婴是指非法用暴力手段，加害分娩过程中或娩出后不久的已具有生活能力的新生儿生命的犯罪行为。胎儿或新生儿因其本身的疾病或母亲的疾病或在分娩过程中遭受损伤而死亡属于自然死亡，不属于杀婴的范围。新生儿尸体的法医学鉴定，必须确定该婴儿是否新生儿、有无生活能力，活产还是死产、分娩后存活时间以及死亡原因。其中以有无生活能力和死亡原因最为重要。

虐待儿童是指对儿童有义务抚养、监管及有操纵权的人作出的足以对儿童的健康、生存、生长发育及尊严造成实际的或潜在的伤害行为，包括各种形式的躯体和（或）情感虐待、性

虐待、忽视以及对其进行经济性剥削。

八、猝死

猝死是指貌似健康的人，由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然死亡。猝死的最根本属性就是它的自然性（非暴力性）。判定猝死，必须排除暴力因素，因为猝死的根本原因在于潜在的、能致人死亡的、器质性的病理改变和生命器官的急性功能性障碍。同时猝死应具有死亡的急骤性、意外性和潜在性等特点。猝死常见的诱因有精神因素、外伤、冷热刺激、过度疲劳、暴饮暴食等。

猝死者因死亡突然且出人意外，易被疑为中毒或其他暴力性死亡，特别是案情复杂或疑有他杀嫌疑时，查明死亡原因显得尤为重要。鉴定时，应详细了解死者的既往史、家族史、死前的状态和死亡时间等；必须进行详细的现场勘查，寻找有无他人遗留的痕迹，有无挣扎、搏斗迹象，有无血迹，有无嫌疑的中毒遗留物（包括药品、食物、呕吐物）等。

尸体解剖是判断猝死、查明死因的关键。大部分猝死通过解剖均可查获病变作为鉴定依据。因此必须全面、细致、系统地进行尸体解剖工作，并取材进行组织学检查。

九、医疗纠纷与医疗事故

医疗纠纷与医疗事故的鉴定是法医病理鉴定的主要任务之一。

医疗纠纷是指患方因对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其产生的原因与医方认识不一致而发生纠纷和争议，要求追求医方责任和赔偿，而向卫生行政管理部门提出处理或向司法机关提起诉讼的案件。

医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律法规和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。非法行医是指为谋取非法利益，在没有取得当地医疗卫生行政主管部门颁发的医生执业资格和营业许可证（执照）的情况下，擅自从事医疗活动。

为了做好医疗纠纷、医疗事故、非法行医的法医病理司法鉴定时，应注意：（1）尸体解剖前应向医患双方了解有关情况，同时听取双方对纠纷中提出问题的陈述，以明了尸体解剖的重点。（2）尸体解剖前要获得有关病历资料，查阅主要材料，核对双方的陈述及审查病历材料的可靠性，并复印其中重点部分以备查。（3）尸体解剖时要求双方代表见证尸体解剖全过程，以示公平、公开、公正。（4）尸体解剖时注意正确撮有鉴定价值的检材，并进行病理组织学、细菌学、免疫学、理化检验或毒物分析，必要时还应注意做相关的检查，如空气栓塞、肺动脉栓塞、气胸等。

第四节 法医病理司法鉴定文书的制作 第五节 法医病理司法鉴定意见的评价

法医病理学检验意见书

法医病理学检验意见书

[20l0]法医病理XXX号

一、基本情况

委托单位：湖南省岳阳市XXXXXX 委托鉴定事项：死亡原因及与外伤的关系 受理日期：2010年2月10日

鉴定材料：委托鉴定书1页，岳阳市XX医院病历复印件22页，岳阳市XX人民医院首次住院病历复印件19页、第二次住院病历复印件10页，湘雅XX医院司法鉴定中心司法鉴定意见书复印件5页，岳阳市XX司法鉴定报告书复印件5页、尸体检验记录复印件3页，有关起诉书、民事诉状和答辩状6页，死者XXX的脑、心、肺、脾、肾等器官 鉴定日期：2010年2月10日 鉴定地点：XXXXXX 在场人员：XXXXXX

被鉴定人：XXX，男，52岁，湖南岳阳人

二、检案摘要

据送检材料综合：2009年2月6日，被鉴定人XXX在岳阳市洞庭湖大桥前路段驾驶三轮车时因车祸致伤头和腰部等处，伤后昏迷，醒后感头晕、头痛，被急送岳阳市XX医院住院治疗，次日转至岳阳市XX医院，住院1l6天后于6月2日出院。9月3日在湘雅XX医院司法鉴定中心被鉴定为脑挫伤综合征；9月29日在岳阳市XX司法鉴定所被鉴定为轻伤(偏重)。2010年1月31日在家因突发头痛、右侧肢体活动乏力伴呕吐再次入住岳阳市XX医院，抢救无效，于2月7日23时15分死亡。2月9日岳阳市XX司法鉴定所法医在当地进行尸检后，为查明死因及与外伤的关系，提取脑、心、肺、脾、肾等器官送我中心进行法医病理学检验。

岳阳市XX医院出院记录(住院号6507)载：因车祸致头痛、头晕、活动性渗血1小时伴短暂昏迷、呕吐2次急诊入院。患者因车祸致伤头部、胸腹、腰部及右小腿。当时有短暂昏迷史。醒后感头痛、头晕、恶心、呕吐2次。入院查体：T36.8℃，P92次／分，R18次／分，Bpl62／110mmHg；神清，急性痛苦病容，头顶部及右颞顶部分别可见长约5cm伤口，活动性出血，深达颅骨，伤口挫伤严重，局部可扪及血肿包块，颈部轻度抵抗感，右侧胸部平胸骨角水平压痛明显，胸部挤压征(+)，全腹轻度压痛，脊柱胸腰段压痛，腰椎活动受限，右小腿后侧软组织肿胀、压痛。入院后予清创缝合、抗炎、护脑、脱水、心电监护等处理，当日仍呕吐较剧烈。经治疗，患者症状明显减轻，生命体征渐平稳。颅脑CT(7476号)报告：右侧环池内高密度影原因待查，左侧颞顶部头皮血肿。X线检查(487号)报告：胸部平片未见异常，L1椎体稍变扁。出院诊断：(1)颅脑损伤：头皮挫裂伤，头皮血肿，脑震荡；(2)全身多处软组织损伤；(3)腰1椎体压缩性骨折。

岳阳市XX人民医院(住院号865650)病历记录单记载：入、出院日期： 2009年2月7日、6月2日。入院诊断：(1)中型闭合性颅脑损伤：弥漫性轴索损伤，蛛网膜下腔出血，头皮血肿；(2)胸12椎压缩性骨折，腰2横突骨折。患者因车祸致头部及腰部受伤后入院。查体：Bpl37／85mmHg，P90次／分，神清，精神差，头部伤口已缝合包扎，胸前区、上腹部、腰部疼痛明显。本院头部CT示：弥漫性轴索损伤，蛛网膜下腔出血，头皮血肿。外院X线片示：胸12压缩性骨折。入院后予完善相关检查，并给予护脑、促醒、抗炎、改善循环、营养神经及对症支持治疗。治疗中又因血压升高而予降压处理。经处理后，患者病情稳定。出院情况：一般情况可，诉偶有头晕、头痛。出院诊断：(1)中型闭合性颅脑损伤：弥漫性轴索损伤，蛛网膜下腔出血，头皮血肿；(2)胸12椎压缩性骨折，腰2横突骨折；(3)继发性高血压；(4)陈旧性视网膜炎。2月20日常规脑电图监测(2 009022003号)报告：正常范围脑电图；经颅多普勒报告单(466号)报告：双侧MCA供血不足，VBA供血不足。住院病历记录单3月18日记载：患者近2天血压控制欠佳，心内科会诊考虑外伤性高血压。3月21日记载：患者仍诉头痛、头晕，较前未见明显好转，无呕吐、抽搐等症，精神差。3月17日会诊单载：患者因车祸于2月7日入院。近2天来测血压出现145/98mmhg、181/85 mmhg、170/93 mmhg，既往无高血压史。会诊意见：心内科考虑：症状性高血压，与外伤有关。处理：镇静、镇痛，对症支持(治疗)。9月24日X线检查报告单(162078号)载：T12、L1、L2横突骨折，建议进一步检查。

9月9日，湘雅XX医院司法鉴定中心司法鉴定意见书([2009]精鉴字第276号)记载：根据提供的材料悉，被鉴定人既往体健，无精神异常史，车祸前一直从事蔬菜生意。被鉴定人的家属反映，其外伤后出现生活自理能力差，吃饭需要督促，晚上易惊醒，记忆力差，常诉头晕头痛。检查时意识清晰，交谈接触被动，合作差，能理解医生问话意思，言语表达能力尚可。未查及幻觉、妄想等精神病性症状。智力检查不合作，存在近似回答，记忆力稍减退。无明显的交流障碍。鉴定意见：根据材料及检查，被鉴定人XXX目前诊断为脑挫裂伤后综合征。

9月29日，岳阳市XX司法鉴定所法医学司法鉴定报告书(XX司鉴 [2009]法临检字第388号)记载：检查情况：一般情况可，精神萎靡，少言寡语，自

诉经常头痛头昏，有时难以忍受，记忆力下降，逆行遗忘。参照《人体轻伤鉴定标准(试行)》第八条、第四十三条规定，构成轻伤(偏重)。

岳阳市XX人民医院第二次住院病历(住院号888936)病程记录单2010年1月31日载：患者以“突起头痛、右侧肢体活动乏力6小时，加重2小时，伴呕吐”入院，1月30日18时左右，患者吃饭时突发右侧颞顶部剧烈头痛，呈持续性伴右侧肢体活动乏力，行走困难，在家未作处理。晚10时左右突发呕吐，呈喷射性，呕吐物为胃内容物；右侧肢体活动乏力进行性加重，站立困难，不能行走，有小便失禁，无头晕，四肢抽搐，急送我院。头部CT示：右顶叶出血。以“头痛待查入院"。既往史：2009年2月8日因车祸致头部受伤入院。2009年患“高血压病”，未规律服药。个人史：无烟酒等特殊嗜好，无毒物及疫水接触史。家族史：无特殊遗传病史。查体：T36.8℃，P82次／分，R19次／分，Bp209／104mmHg；昏睡状，双瞳孔等大，双眼球向左凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈软，左侧肌张力低、肌力0级，左侧巴氏征阳性。呼吸音稍粗，心律齐。入院诊断：右顶叶脑出血，高血压病3级(极高危)；补充诊断：蛛网膜下腔出血，肺部感染。cT扫描报告单1月30日报告(76630号)：右顶叶出血；1月31日报告(76596号)：右顶叶脑出血，蛛网膜下腔出血。2月2日X线检查报告(CP3098号)：右中下肺及左下肺感染。2月8日死亡记录载：入院日期；1月31日零时20分，死亡日期：2月7日23时l 5分。患者入院后即告病危，请神经外科会诊建议手术治疗，家属表示要求内科治疗。1月31日复查CT示脑出血量明显增加，血常规示WBCl 3.3×1 09／L。2月2日胸片示右中下肺及左下肺感染。2月4日15时SPO2下降(85％左右波动)。2月7日病情再次加重，SP02下降至68％左右，Bp85／4 5mmHg；22时30分出现点头样呼吸，节律不规则，口唇发绀，22时45分呼吸停止，心跳微弱，抢救无效，于2月7日23时l5分宣告临床死亡。最后诊断：右顶叶脑出血，高血压病3级(极高危)，蛛网膜下腔出血，肺部感染。死亡原因：脑疝形成。

2010年2月9日，岳阳市XX司法鉴定所法医在岳阳市殡仪馆对其进行尸检。其尸体检验记录载：左顶枕部见愈合伤痕长3.5cm，后枕部见愈合伤痕2cm，头右顶部见愈合伤痕长0.6cm。右下、左下中切牙脱落。腹部明显凹陷。解剖见两肺呈黑色，胸腔内有液体约300ml，切开颅骨见右侧硬脑膜下有凝血，范围5.5×6.5cm大小。

三、检验过程

检验方法按照中华人民共和国公共安全行业标准《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》(GA／T148—1996)及湖北省同济法医学司法鉴定中心《法医病理学检材的提取、固定作业指导书》(TJFY／QM3-BL-5)进行。(一)法医病理学检查

脑重1457g，大脑右颞叶7×1.5cm范围见蛛网膜下腔出血，右颞、枕叶脑买质出血，大小为10.5cm×6cm×2.8cm；基底动脉轻度粥样硬化；镜下见脑组织轻度淤血、水肿灶、片状出血，有的神经细胞变性坏死；有的血管旁漏出性出血，有的血管壁及血管旁见少量淋巴细胞浸润；蛛网膜下腔淤血、出血，有的血管壁轻度增厚。

心重366g，左、右心室壁分别厚1.2cm和0.2cm，心腔内见较多的鸡脂样凝血块，各心腔及心瓣膜未见异常；心瓣膜周径：二尖瓣9.7cm，三尖瓣10.2cm，主动脉瓣5.8cm，肺动脉瓣7.6cm；冠状动脉检查：开口未见异常，左主干长1.2cm，左前降支见3级动脉粥样硬化斑块，右主支病变2级。镜下见心外膜点灶状出血，心肌纤维断裂，心肌间质淤血、点灶状出血、纤维结缔组织轻度增多；冠状动脉左前降支内膜环形加，偏心性增厚，管腔狭窄约60％，右主支内膜轻度环形增厚，管腔狭窄约40％。左、右肺分别重603g和624g。表面和切面见较多的黑色炭末沉着，切面淤血，部分切面质实。镜下见肺重度淤血、水肿，伴灶性出血，有的部位的细小支气管及周围肺泡腔内见较多的中性粒细胞渗出，有的肺泡内可见脱落的肺泡上皮。

双肾重242.5g，表面未见异常，切面皮质厚度0.5cm。镜下见肾重度淤血，近曲小管上皮细胞自溶，有的部位的被膜下见少量淋巴细胞浸润。脾重103g，表面未见异常，切面淤血；镜下见脾重度淤血，小动脉管壁轻度增厚。肾上腺肉眼观未见异常；镜下见淤血，皮质上皮细胞内脂质脱失。胃大体观未见异常，镜下见胃粘膜自溶、粘膜下血管淤血。(二)法医病理学诊断

1.大脑右颞、枕叶脑出血，神经细胞变性坏死，脑轻度淤血、水肿，蛛网膜下腔淤血、出血；

2.冠心病(心重366g，左前降支病变3级，右主支2级，心肌间质纤维结缔组织增多)；

3.轻度支气管肺炎，肺重度淤血、水肿，伴灶性出血； 4.脾重度淤血，小动脉管壁轻度增厚； 5.肾重度淤血，近曲小管上皮细胞自溶，6.胃淤血，粘膜自溶。

四、分析说明

1.根据对送检XXX主要器官的法医病理学检查结果，见右颞部蛛网膜下腔出血(7cm×1.5cm)，大脑右颞叶、枕叶见10.5cm×6cm×2.8cm的脑出血：镜检见脑组织轻度淤血、水肿灶、片状出血，有的神经细胞变性坏死；其它器官除见冠心病和轻度支气管肺炎外，未见明显病变。因此认为，死者符合大面积脑出血引起颅内高压致中枢性呼吸循环衰竭而死亡。

2.通过审核送检文证资料，2009年2月6日被鉴定人XXX因车祸致伤头部等处的外伤史明确，其伤后有昏迷，头顶部及右颞顶部均有约5cm长的伤口，深达颅骨，伤口处挫伤严重；医院诊断为“中型闭合性颅脑损伤(弥漫性轴索损伤，蛛网膜下腔出血，头皮血肿)，胸12椎压缩性骨折，腰2横突骨折，继发性高血压”；说明其当时受伤较重。虽经住院治疗，但仍常有头晕头痛，精神萎靡，少言寡语，记忆力下降，生活自理能力差。9月9日被鉴定为脑挫裂伤后综合征；9月29日被鉴定为轻伤(偏重)。提示其伤后恢复不佳。3.病理检查除见脾中央动脉管壁和大脑蛛网膜下腔有的管壁轻度增厚外，全身细小动脉管壁未见明显增厚和玻璃样变；脑组织检查未见动脉瘤和动静脉畸形，但在小血管壁及血管旁见少量淋巴细胞浸润，提示脑血管有一定的慢性炎症病变；联系其出血主要位于右颞部和颞顶部颞枕部脑组织，与当时头部受伤部位基本一致。伤后第一次入院检查血压为l62／110mmHg：次日在岳阳市第二医院血压为137／85mmHg；2010年1月3 0日1 8时左右，患者在家突发头痛、右侧肢体活动乏力，伴呕吐再次入院，查体：昏睡状，血压209／l 04mmHg；头部CT报告为右顶叶出血，蛛网膜下腔出血。在内科抢救无效死亡，其死亡是发生在因车祸受伤的一年后。说明其死亡系自发性脑出血所致，可能与高血压所致的脑血管破裂有关，但不能排除因车祸致脑组织和脑血管损伤的影响。因此，综合分析认为，XXX因脑出血致死与生前车祸所致严重的颅脑损伤存在一定的因果关系。五：鉴定意见

根据法医病理学检查结果，结合案情、临床病例资料及死亡经过综合分析，认为XXX系因脑出血引起颅内高压致中枢性呼吸循环衰竭而死亡；其脑出血主要与高血压所致的自发性脑血管破裂有关，但与生前车祸所致的严重颅脑损伤存在一定的因果关系。

鉴定人:

XXX XXX 复核人:

XXX XXX

二○一○年四月七日

案例

（一）：

2007年5月24日，XXX（男、58岁）在某饭馆吃饭，由于饭菜问题与饭馆伙计发生口角，随后二人发生相互拉扯动作，在此过程中，XXX突然倒地，意识丧失，急送医院抢救，抢救无效死亡。据公安人员调查：有人看见饭馆伙计用拳头击打XXX头部；饭馆伙计称二人只是相互轻微推搡，自己并无动手殴打对方；死者家属认为死者是被饭馆伙计殴打致死，因家属发现死者头部有血肿，医院急诊记录也证明死者后枕部有头皮血肿。为查明死者死亡原因，xx市公安局委托我所对死者尸体进行法医病理学检验鉴定。检验结果如下：

体表检验：死者后枕部可及片状头皮血肿，其余未见明显损伤痕迹。

内部检验：后枕部头皮血肿，枕骨无骨折，打开颅骨，硬脑膜外及硬脑膜下无出血，蛛网膜下腔无出血。颈部逐层暴露皮下及各深、浅肌群，未见出血等异常改变。胸腔内纵隔居中，胸腔内少量液体，左肺与胸壁粘连，气管及支气管内未见异物；打开心包，心包腔内少量淡黄色液体，心脏表面多量脂肪，心脏较死者拳头大。腹腔内脏器正常。

组织病理学检验：冠心病（冠状动脉Ⅲ级狭窄），高血压病，慢性肺炎，脑水肿，全身多脏器淤血。

毒物分析：未检出常规毒物，血液中乙醇浓度低于饮酒标准。

鉴定分析：（1）死者体表检验发现后枕部头皮血肿，但内部检验未见颅骨骨折、血肿形成及脑组织损伤表现，仅表现为脑水肿，我们分析认为其头皮血肿为濒死期跌倒形成。体表检验及内部检验，未发现有致死性外伤，可以排除外伤性暴力致死。（2）毒物检验未检出常规毒物，血液中乙醇浓度低于饮酒标准，故可以排除常规毒物中毒及酒精中毒致死的可能。（3）组织病理学检验发现死者患有严重冠心病（冠状动脉Ⅲ级狭窄）、高血压病。我们分析认为死者原患有冠心病、高血压，由于吵架并相互拉扯，情绪激动，诱发冠心病急性发作而猝死。死者本身疾患是导致其死亡的主要原因，吵架并相互拉扯是促使其疾病发作的诱因。鉴定结论：死者XXX因吵架致冠心病急性发作而猝死。

第三篇：法医临床、法医病理工作汇报

法医临床、法医病理两专业

半年工作汇报

支队长办公会：

刑科所法医临床、法医病理两专业经过多年发展，通过几代人共同努力，正逐步走向规范化建设。多年来一直以热情、及时服务一线实战单位，获得良好评价。随着2010年法医人员工作的调整，目前仅有三名正式法医人员。在这种情况下，法医人员仍顶着巨大压力，任劳任怨。截止六月底，共出具伤情鉴定100余份，伤残等临床法医学鉴定270余份，尚有各类鉴定50余份未发，总计420余份。各种尸体检验52具，尸体检报告。现场勘查15次，非工作时间出现场5次，同时参加各类值班备勤，如长期参加反扒、治安巡逻、交通高峰期参加治安维护，夜间治安设卡等。法医人员平均每周就要出具鉴定书，检验尸体具，这么大的工作量，已经远远超出公安部规定的法医人员人均年办案不得超过100-120起的好几倍！

法医人员一方面克服人员严重不足，事情繁重的现实，无怨无悔埋头苦干，但又深感忧虑。因为超额的工作量带来的直接负面效应就是事情积压，不能及时发放鉴定书，易引起当事人不满。鉴定质量控制粗糙。再则，根据公安部规范化实验室建设和地级市实验室仪器配备要求，两专业亦有较

大差距，在发展上存在许多困难。亟待解决的问题有：

一、损伤检验仪器急需补充

如对于目前损伤鉴定存在较大争议的听力问题、视力问题，本所法医对伤者提供的鉴定材料只能进行简单的审核，对其可靠性无法予以甄别。

没有固定检验损伤情况的基本设备，如照相机、摄像机、谈话录音设备等。

对于尸体的骨折检验，无便携式X光机可用，只能依靠检查者扪诊，不能作客观检查；对其内脏的损伤，也无便携式B超机可用，只能凭经验笼统下胸腹部损伤的结论。

二、未建立有效的专家顾问制度

过去针对疑难复杂的鉴定，若需解决其中专门性的问题，都是以通过熟人关系或他人介绍，才能向市人民医院、市职工总医院等单位的有关专家进行咨询；但这也仅限于咨询，因为咨询专家是不提供书面的专家咨询意见等证明材料的。

三、案件商请制度未建立

过去针对疑难复杂的鉴定，邀请市检察院、区检察院及外地专家会诊，只是电话联系，没有正规的函件，专家来会诊也仅限于案件讨论，不出具正式的专家会诊意见书。

四、办公地点人员混乱，人员安全得不到保障、鉴定材料得不到妥善保管

现法医鉴定门诊部各类鉴定材料一起堆放，无专人保管鉴定材料；且社会闲杂人员及无关人员随意出入，级易造成鉴定材料丢失和产生纠纷矛盾。

六、再学习再培训落后

长期以来，再学习、再培训落后，法医人员只是啃在学校的老本，凭经验办事。对新知识、新技能只能听说了解，有些甚至都不能听到，就更谈不上掌握了。法医专业人员陷于一般的日常性工作，泛泛而为，无创造性思维，提不出独到见解，攻坚克难的本领不足。

七、法医专业人员不能固守专业岗位，荒废专业

法医人员工作量巨大，还要不停参加各种大量非专业活动，其精力必然分散。专业人员不能固守专业岗位，必然荒废专业，更不用说检验水平快速提高，整个法医队伍发展壮大了。

以上汇报不足的地方。恳请领导批评指正！

第四篇：过敏性反应死亡法医病理学研究

【摘要】目的探讨过敏性反应死亡的法医病理学特点，从而解决困扰法医学工作者对过敏性反应死后诊断的鉴定要点。

方法对华西法医鉴定中心1995-2004年尸检检出的26例药物过敏性死亡案例进行回顾性分析。结果本组26例药物过敏

所致死亡案例的死者年龄以31—40岁的例数最多，占了38％；26例因药物过敏所致死亡的案例中，12例

为青霉素类药物过

敏，为引起过敏最常见的药物；而药物使用途径引起过敏反应死亡的案例中以注射为主，共20例；以个体诊所及基层医院多

发生过敏反应死亡的案例；18例在使用药物后出现典型的严重的过敏性反应的临床表现；15例为在用药后半小时内发生死

亡；病理解剖可见咽喉粘膜水肿20例，其中咽喉腔阻塞大于75％2例，50 75％5例，25—50％7例，小于25％6例，显微镜下检

查嗜酸性粒细胞浸润咽喉粘膜者21例、肺组织18例；6例血清ige检测值呈现出显著的升高。结论过敏性反应的死后诊断

应结合死者的生前临床病史，死亡时间，生前临床表现，病理解剖发现及血清lge检测值综合分析。

【关键词】过敏性反应；法医病理学

【中图分类号】d919．

1f文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(2005)04—0297—0

4the forensic pathological study on death of anaphylaxis．lln xia yi x，chen xiao-gang，xie ying guo shao_j；eng．

the school ofbasical and forensic medicine ofsichuan university chengdu 610041

【abstract】objective to study the characteristics of anaphylaxis in forensic pathology，to clarify the puzzling critic points

of the postmortem diagnosis．methods data was collected from 26 autopsy cases of anaphylaxis in forensic medical identification

center of west china sichuan between 1995 and 2004． results 38％ of the cases were between 3 1 and 40 years old． the most

common reason resulting in anaphylaxis was penicillin，which cause the anaphylaxis often by injection(20 cases)．the alergic cases

usually happen at the private clinics and the base hospitals． 18 cases have the characteristic symptoms； 15 cases died in 30 min·

utes after the use of certain drugs． th e edema of throat of 20 cases was found in autopsy，thereinto，the block of throat were over

75％ in 2 cases．between 50％ and 75％ in 5 cases，between 25％ and 50％ in 7 cases，less than 25％ in 6 cases．under the microscopy，the eosinophil were observed in the mucous membrane of throat of 2 1 cases and in the lung of 1 8cases． th e serum ige

increases notably in 6 cases． conclusion th e postmortem diagnosis of anaphylaxis should synchronously consider clinical history，time after death，symptoms before death，observations in the autopsy and the serum ige．

【key words】anaphylaxis；forensic pathology

近年来．医疗纠纷明显呈上升趋势．其中过敏性

反应的死亡占较大比例。患者往往是在口服药物、肌

肉注射或静脉滴注药物过程中或不久死亡，死者家属

认为是医疗致死．而医方则认为是本身潜在疾患所

致．由于死者家属不愿让医

方参与解剖鉴定，而往往

要求法医进行解剖。然而，这方面的鉴定，法医接触较

少．且国内法医文献未见系统报告。本文复习近平年国

外文献．结合临床表现、尸解发现及心血ige检测等结

果，就一些长期困扰法医工作者的关于过敏性反应如

何鉴定的问题进行初步探讨。

材料来源与方法

一、材料

本组26例尸解材料来自四川大学华西法医鉴定

中心1995—2004年解剖档案。绝大部分案例资料完

整．均做系统尸体解剖及组织病理学观察，部分案例

进行血清ige检测．死因可靠。

二、方法

(一)纳入标准

生前均为在使用该药物过程中或不久发生死亡；

所有案例均经过系统解剖确定无其他致死性病变存

在；器官组织大体和镜检有过敏性反应的病理改变；临

死前均有严重过敏性反应的临床表现；部分案例进行

血清ige检测结果。

(二)过敏性死亡的诊断依据

【作者简介】~(1978一)，女，汉，四川射洪人，法医病理学在读硕士，从事法医病理学研究。tel：+86—028—85578738；e-mail：linxiaqiuo1@163·com·

· 298 ·

有过敏原的作用；有相应的过敏性反应的临床表

现：尸体解剖有喉头水肿，显微镜下看组织切片可见

大量嗜酸粒细胞浸润；心血血清ige大于150iu／ml。

(三)排除标准

既往无过敏史：无家族性遗传性过敏症及其他原

因(如食物等)所致过敏。

结果

一、年龄与性别

在发生药物过敏性反应的26例中，10～20岁年龄

段为2人，均为女性，占8％，4人为21～30岁年龄段，占15％，其中男性3人，女性2人；31～40岁年龄段10

人，占38％，其中男性7人，女性5人；41～50岁为

3人，占12％，其中男性2人，女性1人；51—60岁年龄段

7人，占27％，其中男性3人，女性4人。

二、医院及科室分布

26例死亡案件中，10例发生在个体诊所；8例发

生在区级医院：4例发生在县级医院；3例发生在市级

医院；1例发生在省级医院。18案例发生在门诊，6例

发生在住院部内科，2例死于家中。

三、过敏原的分类及临床治疗情况

26例案件中15例有确切过敏原，占58％ ；11例

生前有药物使用，但因为该药物鲜有致过敏的情况，在未做过敏原试验的情况下难以确定过敏原，占

42％。26例经过一系列检查鉴定确定为药物过敏所致的死亡案例中，12例为青霉素类药物过敏，15例为其

他药物过敏；其中庆大霉素2例，链霉素2例，普鲁卡

因1例，肌氨肽苷、淋必治、黄芪、消炎痛、先锋必各

1例，5例用药不祥。根据药物使用原则，庆大霉素、链霉

素、普鲁卡因、肌氨肽苷、淋必治、黄芪、消炎痛、先锋

必均无须提前做皮试；而使用不详的药物则不能确知

其是否应该先做皮试。青霉素类药物使用前均应先做

皮试，而12例青霉素类药物过敏者中有5例未做皮

试：2例使用了非同批号非同种类的青霉素类药物做

皮试，而结果为阴性；5例使用与所用的青霉素类药物

同批号的药物做皮试，结果阴性。但所用的皮试液是

否现配制，皮试液的浓度、剂量是否符合医疗常规，医

院均未提供检材。

26例死亡案件中的给药途径以注射为主，共20

例．其中静脉滴注8例，肌肉注射12例，口服用药6

例。在12例青霉素类药物过敏者中，有4例是在静脉

滴注青霉素类药物的过程中发生，6例在肌肉注射后

发生，2例在口服青霉素类药物后发生。

26例案件中有17例在过敏反应发生后被及时给

予肾上腺素及地塞米松的治疗，但终未能挽救生命。

法律与医学杂志2005年第12卷(第4期)

17例中有2例在个体诊所救治，6例在区级医院就救

治，5例在县级医院救治，3例在市级医院救治，1例在省级医院救治。

四、临死前表现与死亡时间

典型的过敏性反应死亡的临死前临床表现有呼

吸循环衰竭症状，可见不同程度的面色苍白或发绀、冷汗、烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细弱、血压急剧下降，甚至心跳呼吸停止，同时伴有呼吸道阻塞症状：胸闷、心悸、喉头阻塞感、呼吸困难、濒死感，甚至还伴有中

枢神经症状，表现为晕厥、昏迷或抽搐。26例过敏性反

应的死亡案例中18例(80％)有资料记载在使用了过

敏药物后先后出现了这些临床表现；6例有资料记载

无这些典型的临床表现；2例因死亡在家中，临死前具

体临床表现无资料详细记载。在26例过敏性反应死

亡的案例中，用药后发生过敏性反应的时间早晚不

一，其中15例是在用药后0．5 h内发生，6例在用药后

0．5 h至4 h内发生，3例在用药后4 h至12 h内发生，2例在用药后12h至24h内发生，病人死亡以0．5h内

发生多见。

五、病理改变

从患者死亡至解剖检查的间隔时间多数集中在48 h，其中24 h内8例，48 h内15例，共23例，占

88％。解剖中大体标本可见咽喉粘膜水肿20例，其中

咽喉腔阻塞大于75％2例，50％一75％5例，25％～50％7

例，小于25％6例，余6例咽喉粘膜水肿不明显。显微

镜下检查有嗜酸性粒细胞浸润的组织依次为咽喉粘

膜21例、肺组织18例、肝组织9例、心脏组织7例、胃肠组织5例、脾组织2例、肾组织1例，且上述组织

都同时存在嗜酸性粒细胞浸润。经过大体解剖及组织

病理学检查未发现致死性疾病。虽然1例支气管哮喘

肺组织亦有嗜酸性粒细胞浸润，但其病变不足以致

死，而大体发现咽喉粘膜水肿，镜检其他组织有嗜酸

性粒细胞浸润，仍诊断为过敏性反应死亡。本组案例

中胃肠腔内未见蛔虫及其他寄生虫，肝组织镜检未见

血吸虫卵等，从而可排除因寄生虫引起上述组织嗜酸

性粒细胞浸润

六、实验室检查

26例死者中，5例因尸体福尔马林灌注未抽心血

查ige，另6例未查ige，是因未考虑到过敏性反应而

未抽心血进行ige检测：对15例抽取的心血进行血清

ige检测，结果显示：6例呈现出显著的升高。该6例

ige检测值升高的标本中，ige检测值最低1例为

213 iu／ml，最高的1例为1 150 iu／ml，3例集中在500～

600iu／ml的范围内，对较低的ige检测值213 iu／ml

法律与医学杂志2005年第12卷(第4期)

考虑可能存在死后降解的影响；较高的ige检测值l

iu／ml则可能因存在脓毒血症等影响。血清ige正

常参考值范围为0．1—150 iu／ml。8例i 检测值均在正常值参考范围内，可能系死后尸体未能及时冷冻保

存，或没有及时检测有关。

七、临床诊断及尸检死因诊断

26例死亡案例中，8例生前诊断上呼吸道感染．

3例急性尿路感染，3例化脓性扁桃体炎．2例慢性支气

管炎急性发作，3例急性胃肠炎。淋病、支气管哮喘、肺

结核各l例。4例生前诊断不详。26例中20例有记录

记载死者生前有药物使用，并在用药后短时间内出现

严重的过敏性反应临床表现。考虑为过敏所致死亡：6

例无典型过敏性反应临床表现的记载．死因不明，诊

断为猝死。经过死后尸体解剖检查及实验室检查．死

后病理诊断8例上感病人中有2例未发现上感的病

理表现：4例生前诊断不详者中死后病理诊断也未发

现特殊病理表现：余同生前临床诊断。而26例的死后

死因诊断均考虑为过敏性反应致死。

八、死亡时间与药物种类、治疗方式、尸解发现及

ige检测值关系

26例死亡案例中．15例0．5 h内死亡，其中l0例

为在使用青霉素后。8例为肌注．2例为静脉输液；解

剖发现l5例均可见咽喉粘膜水肿．其中咽喉腔阻塞

大于75％2例，50％一75％4例，25％一50％5例。小于

25％4例：显微镜下检查组织中有嗜酸性粒细胞浸润。

其中咽喉粘膜有嗜酸性粒细胞浸润l5例、肺组织l

4例、肝组织7例；10例作ige检测。结果l例为l 150

iu／m1．2例在5o0 600 iu／ml。6例在用药后0．5 h至

4h内发生，3例在用药后4 h至12 h内发生。2例在用

药后12h至24h内发生．病人死亡以速发型多见。0．

5h后死亡的ll例中，2例使用青霉素，l例为口服。l

例为静脉输液．余9例为无须皮试的药物；ll例中5

例可见咽喉粘膜水肿．其中咽喉腔阻塞50％~75％ l

例。25％ 50％2例。小于25％2例；显微镜下检查有嗜

酸性粒细胞浸润．咽喉粘膜5例、肺组织l0例、肝组

织8例：其中5例作ige检测的结果3例为213—6o0

iu／ml之间。

讨论

pumphrey i 】对于1992-1994年英国因为过敏而

死亡人数进行统计学研究发现．过敏源分布：昆虫叮刺

47例(主要为蜜蜂所致)。坚果核32例，食物3l例；抗

生素27例。其中卞青霉素l例。氨基青霉素l例，头

孢菌素l2例，环丙沙星1例。万古霉素1例，两性霉

素2例；麻醉药35例，其中琥珀胆碱l9例，维库溴铵

· 299 ·

7例，阿曲可宁6例，诱导过程7例：其他药物l5例，其中ace抑制剂3例，nsaid 6例，凝胶5例，(鱼)精

蛋白2例，维生素k 2例，丹木斯l例．依托泊苷l例．

哌鱼替啶l例，海洛因l例，链激酶l例．局麻l例；

介质ll例，其中碘酸盐9例，锝l例，荧光素l例：其

他4例，橡胶l例，头发染料l例，包虫l例．先天的(非特异性)l例。表明药物引起的过敏性死亡在过敏

源中占第二位．由此推算在英国每年过敏性死亡约20

例，即每年300万人口中有1人因此死亡。在易患人

群中。其年龄与性别情况：食物过敏平均年龄为2l岁．

昆虫叮刺过敏为56岁．药物过敏为6l岁，75％的女性

对坚果类的食物过敏．其他食物过敏男女均等．昆虫

叮刺过敏男性多于女性。药物过敏男女均等。发生过

敏反应死亡时间：食物过敏反应为10 min一6 h．平均为

25—35 min，昆虫叮刺过敏平均为12 min．药物过敏平

均为5 min。临死前的临床表现为：(1)下呼吸道症状

(类哮喘症状)．药物ll例，叮刺3例，食物35例；(2)

上呼吸道症状(类似窒息症状)，药物7例，咬刺8例，食物8例；(3)上、下呼吸道症状：药物6例，咬刺

4例。食物l6例；(4)休克症状：药物32例，叮刺l8例，食物2例。休克及呼吸道症状药物2l例，叮刺4例，食物2例；(5)dic：药物5例，叮刺、食物各1例。提示

临死前的临床表现主要为呼吸困难及休克症状，而造

成过敏死亡的严重的临床表现不仅仅是过敏性休克。

治疗情况：因上感或皮肤生疮在家中口服抗生素药物

死亡多见，而在医院治疗者具体疾病不祥，多因注射

药物发生过敏反应．且死亡较家中死亡少。进一步研

究过敏反应后未死亡者发现。每l0万人中过敏者为

8．4人。从而提示国外的对药物的使用严格，首先遵照

医嘱认真做皮试，对发生过敏者及时抢救，这样做的结果是减少其发病率及死亡率。至于在医院过敏者由

于过敏发生太快．可能来不及抢救或患者病情对抢救

药无效．其死亡是不能控制的，与个体特殊性有关。家

中死亡率相对较高可能与得不到及时抢救有关。

本组26例因药物过敏所致死亡的案例中，l2例

为青霉素类药物过敏，为引起过敏最常见的药物，而

引起过敏反应死亡的药物使用途径以注射为主，共20

例．其中静脉滴注8例。肌肉注射l2例，与国外报告

相同。本组26例药物过敏死亡者的年龄以3l~40岁

最多．占38％ ．但是否青壮年更易对药物产生过敏反

应，有待进一步研究。而发生过敏死亡的男女比例较

接近。本组26案例中病人就诊时的临床诊断主要是

上感等不严重的疾病，由于病情都比较轻，所以去个

体诊所及基层医院多，因此发生过敏反应死亡的案例

以个体诊所及基层医院多见。本组26例过敏反应的死亡案例中80％，即l8例有资料记载在使用了药物

后出现了这样典型的临床表现：呼吸循环衰竭症状，可见不同程度的面色苍白或发绀、冷汗、烦躁不安、四

肢厥冷、脉搏细弱、血压急剧下降，甚至心跳呼吸停

止：以及呼吸道阻塞症状：胸闷、心悸、喉头阻塞感、呼

吸困难、濒死感：甚至伴有中枢神经症状，表现为晕厥、昏迷或抽搐。尽管部分药的使用，无须做过敏试验，但

当出现过敏反应时不能立即认识到并进行及时有力的救治，亦是过敏反应死亡率高的原因。同时，我国个

体诊所及基层医院的卫生医疗条件差、医疗技术水平

较低及常常不按照医疗操作常规进行皮试。是造成人

为的过敏死亡的原因之一。

weedn[21报道因药物过敏性反应致死的解剖主要

发现是喉头和会厌的水肿、肺水肿、气道粘液的堵塞，显微镜下检查咽喉粘膜、肺组织存在嗜酸性粒细胞浸

润。本组26例死者的解剖中。大体解剖可见咽喉粘膜

水肿不同程度的阻塞有20例，余6例咽喉粘膜水肿

不明显。显微镜下检查咽喉粘膜、肺组织等都同时存

在嗜酸性粒细胞浸润，其中咽喉粘膜21例、肺组织18

例，与国外报道一致。但不同的是肝组织、心脏组织、胃肠组织、脾组织、肾组织亦有嗜酸性粒细胞浸润．足

以鉴别其中l例哮喘病例的细小支气管组织有嗜酸

性粒细胞浸润(该例病变较轻，不具有哮喘的典型病

理改变)，本组所有死者经过大体解剖及组织病理学

检查未发现致死性疾病，并可以排除因寄生虫等引起

上述组织嗜酸性粒细胞浸润。因此过敏反应的尸解最

好能做系统解剖及组织学检查。

血清总ige长期被用来确认过敏反应，[31死后血清

标本ige亦可作为诊断过敏反应的指标之一。有报道

称有外伤、脓毒血症[41和其他非过敏性情况下血清

ige亦会增高，因此检测死后血清ige只能辅助诊断

过敏反应。本组对抽取的15例心血进行血清ige检

测，结果显示其ige检测值：6例呈现出显著的升高，而9例处于正常范围内，可能系死后降解影响ige检

测的结果。鉴于血清ige诊断过敏反应的特异性不高。

有人用类胰蛋白酶来检测过敏反应，其稳定性适于检

测在室温下保存了几周的标本和被标记的冰冻标本，其特异性比ige高，圈因此对疑有过敏反应的尸解。在检

测ige时，最好亦检测类胰蛋白酶。

法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

对本组资料的进一步研究发现过敏反应的发生

及死亡时间与药物种类、治疗方式、临床表现、尸解发

现及ige检测值有关。发生过敏反应死亡时间短者多

见于青霉素注射者，且以临床表现重、咽喉粘膜水肿

重及ige高居多，显示过敏反应发生及死亡时间与咽

喉粘膜水肿不同程度、临床表现分期和ige检测值呈

反比。反过来，过敏反应发生及死亡时间越快，阻塞程

度越高，其呼吸困难越严重，ige检测值越高。

由于过敏性反应死亡的解剖无特异性。因此其死

因诊断应根据临床病史、生前的临床表现、尸解发现

及血清ige检测结果，综合评定。

由此通过本组过敏性反应死亡的研究。提出过敏

性反应死亡诊断标准，在既往无过敏史，无家族性遗

传性过敏症及其他原因(如食物等)所致过敏的前提

下，死者符合以下条件中的第(1)、(3)或(1)、(2)、(3)

或(2)、(3)、(4)或(1)、(2)、(3)、(4)均可以诊断过敏

性反应死亡：

(1)临床病史：在使用某药物过程中或不久后发

生死亡：

(2)生前的临床表现：临死前有严重的过敏性反

应的临床表现：

(3)死后解剖发现：经过系统解剖确定无其他致

死性病变存在；器官组织大体和镜检有喉头水肿、肺水

肿，显微镜下看组织切片可见大量嗜酸粒细胞浸润等

过敏性反应的病理改变：

(4)lilt清ige检测结果：心血清ige大150iu／ml。

如果仅有(1)、(4)则不能诊断过敏性反应死亡；

如果有(1)、(2)或(2)、(4)则考虑过敏性反应死亡。

参考文献

[1】pumph~y r．anaphylaxis：can we tell who is at risk of a fatal

reaction?[j】．current opinion in allergy and clinical immunology，2004，4：285~290

[2】weedn vw．anaphylactic deaths[j1．j forensic sci．1988．33：1 108～

lllo．

[31 gilstad cw．anaphylactic transfusion reactions叨．current opinion in

hematology，2003，10：419~423

[4】dipiro jt，hamilton rg，howdieshell tr，et a1．total ige in plasma is

elevated after traumatic ii】jury and is associated with sepsis syndrome

[j】．ann surg，1992，215：460~466．

[51 horn kd，halsey jf，zumwalt re：utilization serum tryptase and

immunoglobuin e assey in the postmortem diagnosis of an aphylaxis

[j】．am j pathol med，2004，25(1)：37~43

(收稿：2005—05—24；修回：2005—09～o1)

第五篇：孕产妇死亡报告卡

孕产妇死亡报告卡 20

年

编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村 姓名暂住址省市区县乡村相关联系电话 户籍□

1.本地

2.非本地 计划内外□

1.计划内

2.计划外 年龄□□ 民族□

1.汉族

2.少数民族(请注明____)文化程度□

1.大专及以上

2.高中或中专 3.初中

4.小学

5.文盲 家庭年人均收入（元）□

1.<1000

2.1000～

3.2000～

4.4000～

5.8000～ 居住地区□

1.平原

2.山区

3.其他地区 孕产次 孕次□□ 产次□□

人工流产、引产次□□ 末次月经 年

月

日

分娩时间 年

月

日

时

死亡时间 年

月

日

时

分娩地点□

1.省(地、市)级医院3.街道(乡镇)卫生院2.区县级医院4.村接生室

5.家中

6.途中

7.其他 死亡地点□

1.省(地、市)级医院

2.区县级医院 3.街道(乡镇)卫生院

4.村接生室 5.家中

6.途中

7.其他 分娩方式□

0.未娩

1.自然产

2.阴道手术产 3.剖宫产 新法接生□ 1.是

2.否 接生者□

1.医务人员 2.乡村医生 3.接生员 4.其他人员 产前检查□ 1.有

2.无

初检孕周□□ 产检次数□□

致死的主要疾病诊断

(a)直接导致死亡的疾病或情况(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况 死因诊断依据□

1.病理尸检

2.临床

3.推断 根本死因分类□□ ICD-10编码□□□□□

区县级医疗保健机构评审结果□

1.可避免

2.不可避免 影响死亡的主要因素□□ □□ □□

调查结论□□□

1.就诊延误

2.交通延误

3.医疗机构延误 市地州级医疗保健机构评审结果□

1.可避免

2.不可避免 影响死亡的主要因素□□ □□ □□

调查结论□□□

1.就诊延误

2.交通延误

3.医疗机构延误 省级医疗保健机构评审结果□

1.可避免

2.不可避免 影响死亡的主要因素□□ □□ □□ 调查结论□□□

1.就诊延误

2.交通延误

3.医疗机构延误 国家级评审结果□

1.可避免

2.不可避免 影响死亡的主要因素□□ □□ □□

调查结论□□□

1.就诊延误

2.交通延误

3.医疗机构延误 死亡病历摘要或调查小结（请加附页）

填报单位填报人填报日期______________

孕产妇死亡死因分类编号 01 流产 静脉血栓形成及肺栓塞症

02 异位妊娠 肺结核

03 妊娠剧吐肺炎

04 死胎 支气管哮喘

05 妊娠期高血压疾病 急、慢性病毒性肝炎

06 前置胎盘 特发性脂肪肝

07 胎盘早剥 肝硬化

08 产后宫缩乏力 各类胆道系统疾病

09 胎盘滞留

各类胰腺炎软产道裂伤

蛛网膜下腔出血子宫破裂

癫痫子宫内翻

缺铁性贫血羊水栓赛

再生障碍性贫血产褥感染

其他血液病产褥中暑

妊娠合并糖尿病 产褥期抑郁症

妊娠合并内分泌系统疾病晚期产后出血

妊娠合并急、慢性肾炎其他产科原因

肾病综合症风湿性心脏病

系统性红斑性狼疮先天性心脏病

获得性免疫缺陷性综合症其他心脏病

妊娠合并各系统恶性肿瘤慢性高血压

其他疾病

《孕产妇死亡报告卡》填写说明 填写的注意事项

1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。

4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。

卡中具体项目填写说明

1．住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。

2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的 公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。4．填写实足周岁。5．文化程度：以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。6．居住地区：“山区”项目中含半山区，坝区归在其他地区项目中。

7．孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28周及以后的分娩。双胎妊娠分娩，算一孕次、二产次；三胎妊娠分娩，算一孕次、三产次，依此类推。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。

8．末次月经：如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0，如末次月经不详者，此项目填999999。

9．分娩时间：日期年、月、日按阳历填写，时间按0～23点的格式填写，不详者不填，如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。

10．分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者不填。

(1)省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。(2)区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。(3)街道(乡镇)卫生院：包括街道(乡镇)卫生院及平级的厂矿医院。(4)村接生室：为村医或接生员接生的场所。

11．分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。12．新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇的外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。13．接生者：

(1)医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士。(2)乡村医生指村医或个体开业医生。(3)接生员指受过培训的接生人员。

(4)其他人员指未受过培训的接生人员及家属、周围邻里等。

14.致死的主要疾病诊断：填写原则即注意寻找根本死因，如死亡直接由根本死因所致，则填写该死因的疾病全称，如根本死因又导致了其他的疾病或并发症，应按a、b、c顺序分别将各疾病的全称填写清楚，如：某孕妇因妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥大出血死亡，在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤情况，胎盘早剥；在(b)中填写引起(a)的疾病或情况，此处应填的疾病是妊娠期高血压疾病，而根本死因也应诊断为妊娠期高血压疾病。

15.死因分类：根本死因是指引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤。根据所附的“孕产妇常见疾病死因分类编号”及ICD-10编码对根本死因进行分类。如果上级单位评审确定的根本死因分类与下级单位评审结果不一致，请修改死因分类。各级孕产妇死亡评审的根本死因和相应的ICD-10编码通过网络直报系统填写。ICD-10编码采用4位国际疾病分类代码。

16.死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。

17.医疗保健机构评审结果：应围绕死亡的主要原因填写评审结果，影响死亡的主要因素应从个人、家庭、居民团体，医疗保健部门，社会其他部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理等方面进行综合评价及讨论。调查结论如果无“延误”，请填“9”。如有“延误”，请在方框内填写相应的编码（可多选），并根据评审结果填写依据。