(全)孕产妇死亡调查报告[推荐阅读]

第一篇：(全)孕产妇死亡调查报告

孕产妇死亡调查报告

孕妇23岁，初中文化，孕1产0。既往健康，无高血压、糖尿病、血液病史，无肝、肾疾病、心脏病，无遗传病及传染病，无药物过敏史及手术外伤史。否认烟酒嗜好。

妊娠情况及产疗经过：

末次月经2014年7月5日，预产期为2015年4月12日。

于2014年9月26日孕11+6周时，建立《孕册》。初诊检查未发现明显异常，血常规化验：血红蛋白111g/L，血小板131×109/L。

2014年12月23日，无明显诱因出现鼻出血，前往市中心医院就诊，化验血常规：血小板12×109/L，转上级医院进一步诊治。2014年12月30日，患者于某省级医院行骨穿检查，骨穿结果不详。

抢救经过：

2015年1月2日下午，患者活动后出现胸闷气短，休息后未见缓解。夜间出现呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧。3日凌晨2点就诊到某省级医院。血常规：白细胞10×109/L，中性粒64.0%，血红蛋白105g/L，红细胞3.0×1012/L，血小板10×10/L。白蛋白24.5g/L，ALT50U/L，AST113/L，尿素7.01mmol/L，肌酐67.5umol/L，肌钙蛋白I0.053ng/ml,NT-proBNP 10900ng/L。凝血APTT40S，D-dimer1456ug/L。心脏彩超：肺动高压（重度），三尖瓣返流（中度），右心系统增大，心包积液（弥漫少量），下腔静脉增宽伴体静脉回流受阻，左室舒张功能减低，左室容积减小，射血分数减低（45%）。心电图：窦性心动过速，心率140次/分，I导联深S波。11点30分转入心血管内科，轮椅推入，下肢胀痛，轻度水肿。查体：T36.4℃，BP178/120mmhg，P140次/分，R20次/分，四肢冰冷，皮肤花纹。初步诊断：急性肺栓塞？急性右心衰，I型呼吸衰竭，高血压三级（极高危），血小板减少症（原因待查）。立即予硝酸甘油静脉泵入降压，改善肺动脉高压，予凯时改善循环，雅河润抗炎。13:00患者突发双侧肾区疼痛，查体有叩击痛，自诉疼痛不能忍受，予吗啡0.005g肌肉注射。继而出现昏迷，抢救无效，临床死亡。

市级报告死亡诊断：

1、心原性猝死

2、急性肺栓塞？

3、急性右心衰

4、I型呼吸衰竭

5、高血压三级

6、血小板减少症

7、孕26周。9评审讨论内容：

1、明确死亡诊断。

2、讨论保健、医疗环节影响因素、改进措施。

3、评审结论：是否可以避免死亡？

危重症（子痫、HELLP综合征引产）病例报告

自然情况：

患者38岁，汉族，公司职员，某县城镇内常住人口，既往4年前因宫外孕于外院行腹腔镜下患侧输卵管切除术，3年前于外院行输卵管通液，1年前于外院行胚胎移植失败，后促排卵两次，取卵冰冻保存。否认高血压病史。本次妊娠为胚胎移植术后，双胎妊娠。

孕期情况：

LMP 2015.5.7，EDC 2016.2.14，2015年5月26日于市级医院行胚胎移植手术（3天胚胎），移植后肌注黄体酮、口服芬吗酮（3片/天）两月余，胚胎移植15天后有早孕反应，程度较轻。自诉定期于市级医院产检，未见明显异常。停经13+5周后突发视物模糊，持续十几秒后缓解，停经14+2周感颈部及枕部波动痛，伴眼花及恶心呕吐，平躺时头痛加重，停经14+4周头痛及呕吐症状进行性加重，未就医。停经14+5周10时患者突发右下肢无力、抽搐，后摔倒，5分钟后症状缓解，半小时后右下肢再次抽搐，12时四肢抽搐，伴牙关紧闭、意识丧失，5分钟后缓解，后阵发性右下肢抽搐。

住院经过：

2015年8月18日以“停经14+5周，下肢抽搐6小时，加重4小时”为主诉入我院，T36.5℃，P120次/分，R30次/分，BP200/120mmHg，立即予硝苯地平10mg舌下含服，地西泮10mg静推镇静，持续吸氧，心电监护，急查血常规WBC13.61×109/L，RBC4.34×1012/L，HB135g/L，PLT106×109/L，BNP216.73pg/ml，生化肝功ALT54U/L，AST57U/L, CK78IU/L, CK-MB0.18ug/L, hs-TnI0.064ug/L, PCT 0.056ng/ml,血气pH7.449，PCO228.1mmHg,PO2149mmHg,尿常规潜血3+，尿蛋白4+，酮体1+。急请神经内科会诊，完善头颅MRI示双侧基底节区、双侧枕顶叶片状T2、FLAIR高信号，DWI、MRA、MRV基本正常，结合患者入院血压升高，考虑诊断：

1、继发性癫痫

2、颅内病变（可逆性后部脑白质病可能性大）。予甘油果糖250ml Q12H ivgtt减轻脑水肿，同时密切监测控制血压在140/90mmHg以下。

2015年8月19日8时10分患者再次出现下肢抽搐，后进展为四肢抽搐，伴恶心呕吐，面色及口周明显发绀，牙关紧闭，意识丧失，查体：P102次/分，BP 190/110mmHg,双肺可及喘鸣音，未及可疑啰音。积极予压舌板预防舌咬伤、地西泮镇静、吸氧后抽搐缓解，急请心内科、神经内科、呼吸内科会诊，并经科内讨论，首先考虑颅内病变引起的继发性癫痫，但患者血压高，尿蛋白3+，且为双胎妊娠，不除外早发型子痫可能，予硫酸镁解痉、拉贝洛尔降压、镇静吸氧治疗。因考虑原发病灶为颅内病变，经科内讨论后转神经内科进一步治疗。后于上午10:50急查血常规WBC11.71×109/L，RBC4.50×1012/L，HB141g/L，PLT30.4×109/L，BNP92.28pg/ml，下午13时复查：WBC11.56×109/L，RBC4.45×1012/L，HB139g/L，PLT29.4×109/L，纤维蛋白原降解产物24.4mg/L,D-二聚体3670ug/L FEU,生化肝功ALT299U/L,AST 702U/L，总胆红素69.7umol/L,Cre67umol/L,患者目前肝酶升高、血小板下降明显伴酱油色尿，考虑为HELLP可能性大，积极予地塞米松静推、输注血小板治疗，且肾功受损、凝血功能异常，出现多器官功能障碍，发病迅速，病情危重，随时可能危及生命，取消转科，因患者病情复杂，请全院大会诊。我科认为，患者血压高，尿蛋白3+，肝酶升高，血小板下降明显，酱油色尿，HELLP综合征（完全型）诊断明确。消化科建议积极治疗产科原发病，予保肝治疗，检测血常规、肝肾功；神内科医师考虑颅内病灶与抽搐后引起脑水肿相关，患者血小板下降、肝肾功受损，应积极治疗产科原发病，必要时需给予抗癫痫药物口服治疗；肾内科建议积极补液、碱化尿液、改善微循环治疗，监测尿量。经讨论，目前诊断：1.子痫2.HELLP综合征（完全型）3.中期妊娠14+6周G2PO 4.多器官功能障碍（肝、肾），积极予以硫酸镁预防再次抽搐、降压、镇静、护肝、碱化尿液、改善微循环治疗，尽早终止妊娠。

2015年8月19日患者血压控制平稳，于19时行水囊引产术，超声下查看双胎未探及胎心，考虑胎死宫内。放置水囊过程顺利，后血压波动于122-145/ 82-93mmHg之间，患者无恶心呕吐、腹痛及阴道流血等不适。

2015年8月20日12时患者水囊已放置超过12小时，宫缩未发动，再次放入水囊一枚。复查血常规：WBC15.16×10/L，RBC4.28×10/L，HB132g/L，PLT35×109/L，生化肝功ALT 192U/L,AST 165U/L，总胆红素28.9umol/L,Cre65umol/L，LDH 1272U/L,尿常规潜血2+，尿蛋白±。

2015年8月21日16时患者行水囊引产24小时，仍未及有效宫缩，予缩宫素引产，缩宫素调至1%12滴/分，欲行宫颈扩张术，期间胎膜破裂，遂行钳刮术，钳夹出胎儿及胎盘组织，阴道流血略少，胎儿及胎盘共重80g,手术顺利，术后

912继续予保肝、降压、硫酸镁解痉、吸氧镇定、碱化尿液、改善微循环、抗生素防治感染等对症支持治疗，密切观察患者血压、体温、阴道流血情况。

术后患者血压稳定，波动于130/80mmHg左右，恢复可，2015年8月24日复查血常规WBC11.49×109/L，RBC3.06×1012/L，HB96g/L，PLT173×109/L，尿常规潜血1+，尿蛋白-，生化肝功ALT 91U/L,AST 33U/L，总胆红素7.4umol/L, Cre57umol/L。

2015年8月27日复查血常规WBC9.38×109/L，RBC3.52×1012/L，HB109g/L，PLT311×109/L，生化肝功ALT 59U/L,AST 22U/L，总胆红素7.0umol/L, Cre 65umol/L，LDH 266U/L,尿常规潜血-，尿蛋白-。患者好转出院。

孕产妇危重症评审程序及主要内容

1、孕产期保健情况

2、入院：接诊与收住院，是否有延误？

3、诊断：诊断是否正确?是否对需要鉴别的问题给予充分的考虑？包括：（1）对病史、症状、体格检查是否全面？（2）必要的辅助检查是否全面，报告是否及时？

4、处理及监测

（1）治疗原则或诊疗计划是什么？是否符合医疗常规或临床路径？（2）病情发行变化或转为危重症后，采取了哪些处理？是否及时、恰当？（3）监测是否全面？是否及时发现病情的变化？

5、转诊（转入/转出）

（1）转诊是否及时、途中是否延误？

（2）转诊前是否通知上级医院？转中有无专科医务人员陪同？途中处理是否正确？

6、病历记录情况

7、出院：诊断是否正确？时机是否恰当？交代是否充分、清楚？

8、医护人员：包括资格、技能、数量、工作状态、工作态度、沟通交流等。

9、设备：必要设备是否齐全、能否正常工作、是否容易获取？

10、药物：所需药物是否齐全、是否及时得到？

11、医疗常规或诊疗指南：针对此病的医疗常规或诊疗指南是否建立？诊治过程中是否执行？

12、组织和管理：医院每个部门的组织和管理对处理过程是否有影响？

13、病人及家庭经济能力、是否配合治疗等?

14、总结成功经验、提出需改进问题的具体措施。

第二篇：孕产妇死亡调查报告

附件2：云南省孕产妇死亡调查报告内容要求

较全面地记录孕产妇死亡经过是为了客观、真实地分析每一例死亡孕产妇的原因，提出有效干预措施提供依据。现将云南省孕产妇死亡调查报告中应包括的主要内容要求如下：

一、死亡经过描述：

根据事情发生的先后顺序进行描述，包括时间、地点、发生事件、参与人员、处理经过、结果

二、孕产妇死亡调查报告应包括的主要内容

1、死亡孕产妇的基本情况：

（1）年龄、文化程度、居住地区、经济收入状况及对此次怀孕生孩子的承

受能力

（2）属计划内或计划外生育

（3）居住地距离县、乡、村医疗结构的距离？乘车或步行所需时间是多少？

2、家庭成员对待此次怀孕、分娩的态度及采取的做法是什么？高兴？关心？主张在家分娩？支持住院分娩？碰到危急情况是否积极呼救或转诊？

3、危急情况发生经过及医疗部门的处理情况

（1）卫生人员的态度

（2）处理经过

（3）处理结果

4、社区对孕产妇发生危急情况、转诊、抢救是否提供支持和帮助？

5、卫生行政部门及有关部门是否有责任？

第三篇：孕产妇死亡报告卡

孕产妇死亡报告卡 20

年

编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村 姓名暂住址省市区县乡村相关联系电话 户籍□

1.本地

2.非本地 计划内外□

1.计划内

2.计划外 年龄□□ 民族□

1.汉族

2.少数民族(请注明____)文化程度□

1.大专及以上

2.高中或中专 3.初中

4.小学

5.文盲 家庭年人均收入（元）□

1.<1000

2.1000～

3.2000～

4.4000～

5.8000～ 居住地区□

1.平原

2.山区

3.其他地区 孕产次 孕次□□ 产次□□

人工流产、引产次□□ 末次月经 年

月

日

分娩时间 年

月

日

时

死亡时间 年

月

日

时

分娩地点□

1.省(地、市)级医院3.街道(乡镇)卫生院2.区县级医院4.村接生室

5.家中

6.途中

7.其他 死亡地点□

1.省(地、市)级医院

2.区县级医院 3.街道(乡镇)卫生院

4.村接生室 5.家中

6.途中

7.其他 分娩方式□

0.未娩

1.自然产

2.阴道手术产 3.剖宫产 新法接生□ 1.是

2.否 接生者□

1.医务人员 2.乡村医生 3.接生员 4.其他人员 产前检查□ 1.有

2.无

初检孕周□□ 产检次数□□

致死的主要疾病诊断

(a)直接导致死亡的疾病或情况(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况 死因诊断依据□

1.病理尸检

2.临床

3.推断 根本死因分类□□ ICD-10编码□□□□□

区县级医疗保健机构评审结果□

1.可避免

2.不可避免 影响死亡的主要因素□□ □□ □□

调查结论□□□

1.就诊延误

2.交通延误

3.医疗机构延误 市地州级医疗保健机构评审结果□

1.可避免

2.不可避免 影响死亡的主要因素□□ □□ □□

调查结论□□□

1.就诊延误

2.交通延误

3.医疗机构延误 省级医疗保健机构评审结果□

1.可避免

2.不可避免 影响死亡的主要因素□□ □□ □□ 调查结论□□□

1.就诊延误

2.交通延误

3.医疗机构延误 国家级评审结果□

1.可避免

2.不可避免 影响死亡的主要因素□□ □□ □□

调查结论□□□

1.就诊延误

2.交通延误

3.医疗机构延误 死亡病历摘要或调查小结（请加附页）

填报单位填报人填报日期______________

孕产妇死亡死因分类编号 01 流产 静脉血栓形成及肺栓塞症

02 异位妊娠 肺结核

03 妊娠剧吐肺炎

04 死胎 支气管哮喘

05 妊娠期高血压疾病 急、慢性病毒性肝炎

06 前置胎盘 特发性脂肪肝

07 胎盘早剥 肝硬化

08 产后宫缩乏力 各类胆道系统疾病

09 胎盘滞留

各类胰腺炎软产道裂伤

蛛网膜下腔出血子宫破裂

癫痫子宫内翻

缺铁性贫血羊水栓赛

再生障碍性贫血产褥感染

其他血液病产褥中暑

妊娠合并糖尿病 产褥期抑郁症

妊娠合并内分泌系统疾病晚期产后出血

妊娠合并急、慢性肾炎其他产科原因

肾病综合症风湿性心脏病

系统性红斑性狼疮先天性心脏病

获得性免疫缺陷性综合症其他心脏病

妊娠合并各系统恶性肿瘤慢性高血压

其他疾病

《孕产妇死亡报告卡》填写说明 填写的注意事项

1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。

4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。

卡中具体项目填写说明

1．住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。

2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的 公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。4．填写实足周岁。5．文化程度：以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。6．居住地区：“山区”项目中含半山区，坝区归在其他地区项目中。

7．孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28周及以后的分娩。双胎妊娠分娩，算一孕次、二产次；三胎妊娠分娩，算一孕次、三产次，依此类推。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。

8．末次月经：如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0，如末次月经不详者，此项目填999999。

9．分娩时间：日期年、月、日按阳历填写，时间按0～23点的格式填写，不详者不填，如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。

10．分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者不填。

(1)省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。(2)区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。(3)街道(乡镇)卫生院：包括街道(乡镇)卫生院及平级的厂矿医院。(4)村接生室：为村医或接生员接生的场所。

11．分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。12．新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇的外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。13．接生者：

(1)医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士。(2)乡村医生指村医或个体开业医生。(3)接生员指受过培训的接生人员。

(4)其他人员指未受过培训的接生人员及家属、周围邻里等。

14.致死的主要疾病诊断：填写原则即注意寻找根本死因，如死亡直接由根本死因所致，则填写该死因的疾病全称，如根本死因又导致了其他的疾病或并发症，应按a、b、c顺序分别将各疾病的全称填写清楚，如：某孕妇因妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥大出血死亡，在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤情况，胎盘早剥；在(b)中填写引起(a)的疾病或情况，此处应填的疾病是妊娠期高血压疾病，而根本死因也应诊断为妊娠期高血压疾病。

15.死因分类：根本死因是指引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤。根据所附的“孕产妇常见疾病死因分类编号”及ICD-10编码对根本死因进行分类。如果上级单位评审确定的根本死因分类与下级单位评审结果不一致，请修改死因分类。各级孕产妇死亡评审的根本死因和相应的ICD-10编码通过网络直报系统填写。ICD-10编码采用4位国际疾病分类代码。

16.死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。

17.医疗保健机构评审结果：应围绕死亡的主要原因填写评审结果，影响死亡的主要因素应从个人、家庭、居民团体，医疗保健部门，社会其他部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理等方面进行综合评价及讨论。调查结论如果无“延误”，请填“9”。如有“延误”，请在方框内填写相应的编码（可多选），并根据评审结果填写依据。

第四篇：孕产妇死亡报告制度

***县妇幼保健计划生育服务中心

孕产妇死亡报告制度

一、为了获得孕产妇死亡的准确数据，查找影响死亡的相关因素，提高妇女保健工作质量，有效的减少孕产妇死亡的发生。根据《中华人民共和**婴保健法》、《云南省母婴保健条例》和《***县孕产妇死亡报告制度》的规定，特制定本制度。

二、基层科负责本中心孕产妇死亡报告工作。

三、各科室发生的孕产妇死亡，由首诊医生立即报告基层科和分管院长。

四、基层科接到报告后应立即进行调查核实，内容包括死者基本情况、治疗经过及相关社会因素等，并于2个工作日内完成调查核实报告，填写孕产妇死亡报告卡，一式两份报州妇幼保健院。

五、关于孕产妇户籍所在地归属的上报要求：

1、属于本县范围的，由基层科负责完成死亡调查报告，并于1个工作日内通知该孕产妇户籍所在地卫生院妇幼专干并协助完成死亡调查报告。

1、属于本州外县的，由基层科核实后完成死亡调查报告，并将材料转至州妇幼保健院，由州妇幼保健院转至孕产妇户口所在地的妇幼保健机构。

2、属于本省或外省的，由基层科核实后完成死亡调查报告，并于年终报表是逐级上报，但要注明为流动人口。

六、为了准确真实地搞好孕产妇死亡调查，相关科室人员和死者家属应该如实向基层科的调查人员反映情况，提供病历、检验、特殊检查等资料。不得以任何理由拒绝调查或采取不合作态度。

七、基层科须选派政治可靠、医德优良、专业技术水平高的医务人员负责调查工作，所有调查资料要妥善保管，不得向非调查人员谈论。

八、死亡调查资料只能用于死亡评审，不能作为他用。

九、凡本中心内的所有职工均应执行本制度。

第五篇：控制孕产妇死亡措施

城子乡中心卫生院 控制孕产妇死亡具体措施

为了控制我乡孕产妇及新生儿、围产儿死亡率，降低孕产期各种合并症的发生率，提高孕产妇健康水平和新生儿素质，特制定以下措施：

一、孕期保健。对孕产妇进行专案登记，定期进行产前检查，对高危孕产妇在孕产妇系统保健手册上做特殊标记，实行专案管理。

孕早期：有异常分娩和家族遗传病史者、服用药物或接触有害物质者及有过两次以上流产者需做特殊监护。

孕中期：测量宫底高度，描记妊娠图，B超测量胎头双顶径、羊水量及监护胎儿发育情况，发现异常及时治疗或终止妊娠。

孕晚期：动员孕妇及其丈夫开展胎动计数、胎心率监护，必要时测定胎盘功能及胎儿成熟度，并做羊水量及质量检查。

定期检查，测量血压及验血红蛋白指数，以便及时发现妊娠高血压综合症，描记心电图，以及时发现心脏病等合并症。纠正异常胎位，监护胎儿宫内发育情况，对有严重传染病和胎儿畸形可疑者，及早进行产前诊断，果断终止妊娠，以减少某些疾病的发展导致的严重后果。加强产前宣教，建立产前咨询门诊，进行产前咨询、检查指导和矫治工作。同进还根据孕产妇具体情况，早期决定分娩方式和分娩地点，以确保母婴安全和健康。

二、产时保健。对孕产妇实行计划分娩、科学接生。正确处理各产程，防滞产、防产伤及产后出血等产科并发症。成立由妇产科、内科、儿科、麻醉科、外科等有关人员组成的孕产妇急救小组，配备相应的急救药品和设备，对高危孕产妇必须24小时随时监测，必要时由妇产科和儿科医务人员共同进行产时监护，发现异常情况及时处理，对危重症者要由孕产妇急救小组进行会诊，采取有利措施，以保证母婴安全。同时严格掌握催产素、米索等引产药物使用的医学指征，禁止乱用。并做好产后防视工作。

三、及时转诊。对高危孕产妇实行分级管理、逐级转诊。高危评分在12—21分者为C级，可在乡卫生院住院诊治；22—44分者为B级，可在中心卫生院诊治；45分以上者为A级，要转诊到县级以上医疗保健单位诊治。并建立孕产妇急救转诊绿色通道，以确保高危孕产妇得到及时转诊和治疗。

城子乡中心卫生院