文档一体化与文件中心的理论依据及其必要性（共五篇）

第一篇：文档一体化与文件中心的理论依据及其必要性

历史学院档案1班 万里颖学号：100202122

一、文档一体化与文件中心的理论依据及其必要性

所谓文档一体化就是将目前档案工作现实中各机关相对分散独立的文件管理和档案管理统一成一个有机整体进行管理而文件中心是介于文件产生形成机关和档案馆之间的一种过渡性文件保管机构国内学者一致认为它们的理论依据是文件生命周期理论。

课本上的“文件生命周期理论”告诉我们文件从其产生形成到最终销毁或作为档案永久保存是一个完整的生命过程这一过程可分为若干阶段由于各阶段有其不同的价值、作用和特点各阶段文件存在着与之相对应的保管地点和存放方式。国内外学者对周期理论阶段划分不一各执一词。现在认为比较适合我国国情和比较合理的是国内学者陈兆的四阶段划分法将文件的生命运动过程划分为制作阶段、现实使用阶段、暂时保存阶段和永久保存阶段。

文件生命周期理论强调文件从始至终都是一个完整的、动态的、连续的生命运动过程。而我国档案工作通过归档口的设置将文件的第一、二阶段作为文件将第三、四阶段作为档案并采取非统一的标准和方法进行管理使文件运动的不同阶段相对独立因此造成文档分离的不正常现象。要解决这一实际工作的难题必须实现文档一体化将文件和档案即将原来分离的二、三阶段揉合起来这种揉合是符合文件运动的特点的这两个阶段的文件都处于现行和半现行阶段都具有不稳定性、中间性和过渡性的特点都主要是为产生文件的机关、为发挥其原始价值服务的。从本质上四个阶段都是文件只是其价值、特点、存放地址不同因此文档一体化在现实中主要是对二、三阶段文件的一体化

管理。

依据文件生命周期理论文件运动的不同阶段需要不同的管理方式、保管场所其中暂时保存阶段文件尤为特殊这一阶段的文件要经受时间的考验有的可能没有价值可以销毁有的一段时间内有价值然后再销毁有的具有永久保存价值将来还需要进馆保存因此需要一个过渡性的中间机构来专门对其进行整理、保管和利用。于是文件中心这一机构便应运而生了。国内外学者对文件中心的实践范围各说不一但其管理的对象、内容是一致的。

文档一体化和建立文件中心具有理论依据在理论上是成立的在实践中是否切实可行是否确有必要呢?回答是肯定的。

文档分离带来大量的弊端造成大量失控的具有重要价值的账外文件档案部门由此馆藏质量降低进而导致不能很好的发挥参考服务作用导致档案部门信息服务功能降低也导致了档案部门地位的降低。随着我国高新技术的发展文件档案的计算机管理提上了议事日程。文件档案的计算机管理克服了以往工作环节、工作程序的重复雷同将文件和档案作为统一的系统工程加强文件管理的超前控制保证了档案的质量从而充分发挥了档案的作用。档案工作者提前介入文件的生命周期从信息源头做起的思想在世界范围内受到一致欢迎这种思想主要来源于为解决文档分离使电子时代档案工作从根本上动摇而提出的也是解决现实文档分离的根本办法。

最早产生于美国并在国外许多国家广泛流行的文件中心是否适合我国国情、能否在我国建立和推广至今在学术界仍未取得完全一致的认识。我国档案工作在集中统一管理原则指导下在全国范围建立了各级各类档案室、档案馆和档案事业管理机构构成一个严密完整的组织体系文件也经历着从现行文件阶段到机关档案室阶段再到档案馆档案阶段的生命运动过程也存在着类似文件中心的管理中间性过渡性半现行文件的机关档案室。然而笔者认为这并不排斥文件中心在我国建立推广只要注意文件中心的适用范围后文将详述它可以成为我国档案管理机构的有益补充。从目前试点的模式来看文件中心在我国是可行的而且是必要的，文件中心能改变中小机关档案工作薄弱的现状。

二、文档一体化与文件中心比较

文档一体化与文件中心是有区别的对其分别进行研究是目前档案工作改革的两条思路同时二者又是有联系的但这种联系并不是将文件中心简单地作为文档一体化实现的一种方法模式。

一文档一体化与文件中心比较

从文件生命周期理论角度来分析文档一体化是将文件生命运动阶段中相对分离的第二、三阶段统一起来将以前分离的两个工作环节作为一个整体系统有序地结合起来使文件在生命运动的各个阶段都能得到连续的、统一的、标准化的管理。文档一体化要求在一个统一的行政管理体制下、在一个统一的组织机构内有统一的制度、统一的互相衔接的工作程序和方法有统一的控制中心。把现行文件和半现行文件纳入统一的管理体系将原本相对独立的、具体环节互相雷同的两种管理体系揉合在一起加强文件的超前控制走信息开发一体化的道路不仅适合于纸质等载体形式的实体档案也适应电子时代信息化的需要。就现在而言机关档案室的职能从收集、整理、鉴定、保管、统计、编目、编研利用等８个环节来说都有其实际工作内容实行文档一体化以后档案工作独立的职能将渗入到文件的第一、二阶段形成一个不可分割的整体，加强了对文件整体宏观的控制它的功能将更侧重于信息的开发利用而非保管。而文件中心的建立是坚持将文件生命运动的第三个阶段作为独立环节对多个单位处于暂时保存阶段的文件进行集中管理从文件生命运动的整体性来说它使文书处理和档案管理更加分散独立。近年来我国在永靖等地进行了建立文件中心的具体实践探索取得不少成绩但有些作法也值得进一步研究和完善。其中有两个很明显的问题一是文件中心人员没有深入各机关工作独立于各机关之外在对各机关文件形成不太了解的基础上进行整理分类组卷势必影响案卷质量。本来由于一个机关文书与档案成为两个相对独立分散的环节而致使文档一体化迫在眉睫而今将一个机关内部的两个相对独立分散的环节扩大到更大范围的机关外这势必对文档一体化提出更高的要求。这也要求研究工作者不能把文档一体化和文件中心作为两条平行的思路来研究在研究文件中心管理方式的时候要更多地考虑到应适应文档一体化的要求。其次可能增加更多的账外文件。一个机关内部就已出现很多档案部门收集不到的账外文件当档案集中到文件中心后由于交通、距离、通讯等方面条件的限制机关归档时会将使用频繁、价值较高的文件留待自用而拒不归档。由于文档的分散文件中心又对各机关具体工作办理不了解，因而会出现机关

不交文件而中心又不知的情况会形成更多的账外文件造成重要价值档案的流失造成国家档案财富的损失。

三、展望未来：文档一体化趋势对文书学归为档案学分支学科的要求

文书与档案在我国古代就是不分的，文书包括了档案，档案工作包含在文书工作之中，没有明确具体的档案工作。到了上个世纪30年代国民政府时期文书档案连锁法，其实质是将文书工作与档案工作相结合。“文书档案连锁法‘混淆’了文书与档案的界限，这正是连锁法的精髓所在。不混淆其界限，‘一体化’就无从谈起。

需要我们注意的是，我们今天所谈的“一体化”不是将文书档案混淆不分，我们所提倡的文书学士档案学的分支学科也不是要回到古代将二者合二为一的旧路子，而是在模糊二者界限的基础上有所发展地将二者有效紧密地结合，作为一个整体运动型态来研究，并统一管理。

上世纪80年代正式提出的文档一体化管理理论，是以文件生命周期理论为依据的。有其今天电子文件大量涌现，文件生命周期理论说明了电子文件各个阶段的管理，反映电子文件的前端控制和全过程管理过程，新的电子文件生命周期理论更突破了文件向档案的单向运动过程，提出实现档案的数字化、网络化管理。文书、档案一体化管理的要求就是要“在协调档案部门与文书部门关系的基础上，保证整个文件管理活动工作效果统一、前后衔接，使档案中存在得有些问题能在文件形成、使用过程中得到解决，避免不必要的重复的劳动.。”可见，随着社会的发展、档案学研究的发展，文书工作与档案工作的关系将会越来越紧密，越来越不可分，文书工作与档案工作是同一事物运动过程的两个阶段，我们怎能将其分割开来独立地研究其现象及本质规律呢？

在国外档案学界研究中，文书与档案的概念就是模糊的，例如，records是记录的意思，它既可以表示documents(文件)，又可以表示Archives（档案），这同我们今天所提出的文书档案一体化的原理也是一样的，“文档”这一概念将文书与档案的概念模糊后再结合，也充分显示了文书、档案不可分的密切联系，他们是文件运动这一过程的两个阶段。因此，在未来电子信息飞速发展的时代，文书档案一体化是必然趋势，档案学应坚定地将文书学作为档案学的分支学科，完善档案学学科体系，丰富档案学研究，扩充档案学发展空间，提高档案人员的综合素质，像图书馆学那样，抓住发展的机会，紧跟时代的潮流。

参考文献：

1.吴康宝 《“文件周期理论”问题引起的若干思考》，《档案学通讯》，1993年第1期

2.徐拥军 《对档案学研究对象、文书学和档案学关系的反思》，《档案

学通讯》，2003年第4期

3.潘连根 《一个必须重新认识的文图——秘书学和文书学、档案学的关系》，《秘书之友》，2000年第6期

4.王丽，张芬，霍振兴 《电子时代下的文档一体化》，《兰台世界》，2006年第1期

5.倪道善 《文书档案连锁法对我们的启示》，《北京档案》，2000年第1期

第二篇：一体化教学的必要性

一体化教学的必要性调研报告

一、调研目的

随着我国市场经济和现代加工技术的迅速发展，社会及企业对技能人才的知识与技能结构提出了更新、更高的要求。要求既要有一定的理论如识又要有很强的实际操作能力，既要能解诀实际生产的问题又要有技术创新能力的人オ。目前中等职业院校的职业教育很难满足社会和企业的人才需求，普遍存在一些问是题。企业反映职业院校的学生实跋能力差，到了企业之后不能直接上岗，有些基本技术问题不会。针对问题我们进行了深入的分析，论究其原因在于职业学校教学内容重复且落后，难以适应企业，市场发展的要求；过于强调概念，忽视经验性知识而偏重纯理论知识；基于以上两种原因导致自身学习能力较差的中职学生更加的对学习技能没有兴趣，缺乏学习主动性，更有甚者扰乱课堂秩序，造成学校的教学难

管理难的局面。因比，为适应社会和企业用人的需求，我们必须继续实践探素能够更好满足社会和企业人才要求的教学模式，明确企业的需求，适应社会经济发展的需要。

二、调研对象

调硏对象王要是以下几个层面

1）主要生产焊接的企业的工程技术人员、线从事本专业的高级工

技师、管理人员

2）主要使用焊接的企业的工程技术人员、一线从事本专业的高级工

技师、管理人员

3）职业院校、技工院校焊接制造专业毕业两年以内的学生

三、调研内容

1．企业对人才培养的求和建议

2．毕业学生结合工作情况对在校的学校内容、教学模式、教学手段等方面的感受

3．企业文化与校园文化的区别与联系？

4．工程技术人员对知识和技能的要求以及对人才培养方案和教学模式等方面的建设性意见

四、调研方式

采用走出去，请进来的基本方法。

请进来就是把企业的技术老总、责任工程师、技师高级技师请进学院围绕如何使企业岗位要求和专业学习实现无缝对接进行广泛的研讨。重点对人才标准、教学大纲、教学实施、教学内容的整合、教学手段、教学场地以及对教师的要求等方面进行有实效和可操作性进行探讨。

走出去就是组织教学团队对省内外知名企业进行了现场调研。和企业相关人员共同到生产一线了解情况，从工位到工段，从流水线到车间实地考察和参观，和一线的师傅们交流，倾听他们的想法和建议。

五、调研时间

六、调研人员

贾新卫 范晓辉 王少军 李鹏飞 韩慧丽 祝改荣 屈旭斌 候佩龙 孟春丽 李磊 张少华

七、调研结果

教学团队前后花费近四个月的时间进行谔硏工作，召开座谈会和研

讨会先后共五次，发放调查问卷120份收回有效问卷108份，发放职业

生涯自我规划表30份。

1）、认为所在企业现有的焊接技术人才匍能满足需要的占209％；不能完全 满足需要的占70％。

2）、认为企业缺少初、中级技工焊接人才的占25．59％；缺少高级技工的

占23．7960；缺少技师及高级技师的占50．8％ 3）、认为企业现有的技工在技术能力方面不足的占81．390；在数量上不

足的占71．5％；在职业道德、敬业精神、创业能力方面不足的占18．8％

D、认为现在技工各方面存在不足的主要原因是员工自身问题的占

70．39％x；是学校教育教学的回题的占25．4％；是国家政策导向可题的占

115％。

4）、认为焊接专业人オ的帥养教育中应侧重解决的主要可题是：岗位技

能、敬业精神、进取精神、纪律观念等方面的加强。5）、认为焊接专业人才在使用方面不能满足需要的主要原因是：数暈、技术能力、进取精神等方面 6）、认为焊接技工的岗位技能要求应侧重的主要可是题是：基本操作技能、焊接装配与调试技能、焊接维修技能、焊接制造新技术等方面印。

7）、认为焊接技工对CAD、CAM软件的使用要求85％的达到熟练掌握

程度

8）、认为企业与相关专业的学校应建立的主要联系方式接纳学生进行生

产实习。）、认为职业技术教育目前存在的主要问题及改革的方向是：课程设置

课程内容、实训训教学、师资力量、和企业生产的对接等。

10）、对焊接设计与制造专业在教学上95％认为要加强实训教学。

2、学生部分：

1）、93．76的学生打算在本专业的基础上工作几年后再继续深造。2）、769的学生对自己未来的专业发展设计是成为技术能手；84．69的学

生想成为工程师；869的学生想成为企业管理人员 3）、75％的学生认为在学校的学习中最重视是：技术的掌握、解决问题

能力的培养、创新能力的培养。

4）、63％的学生对本专业的兴趣是一般；41％的学生对本专业的兴趣是

十分感兴趣。并且98％0的学生希望在本专业的发展上能有所成就

5）、73％的学生对学校所开设的文化课程执一般悫度，认为与实际工作

联系不大。

6）、认为学校的文化课程的内容与自身的发展不符的主要原因是：枯燥、空洞。

7）、认为学校的文化课程应进行改革的主要方面是：课程内容、教材的

处理。8）、认为通过本专业的学习最大的收获是：增长了专业知识、掌握了专

业技能、培养了解決问问是题的能力

9）、80％的学生认为所使用的专业课程教材不能完全满足学习的需要。

10）、72％0的学生认为学校实训不能完全掌握操作技术，建议能与企业做

一些产品零件。

11）、80的学生认为专业教师在教学中就加强相关知识的改进。

12）、85％的学生现在从事的具体专业是对口本专业 13）、909c的学生认为在课程设置、新工艺、新技术的传授上加大改进力

度，使培养的学生能够满足企业的要。

14）、95％的学生认为焊接专业的实习训练应是计算机仿真训练与焊接加

工及下厂实相结合。

15）、认为对焊接专业的学生，应注重培养扎实的焊接设计理论和工艺分 析能力、车辅助加工和软件应用能力。

16）、809的学生认为焊接专业最有用的课程是焊接设计与制造工艺学

应用软件、机床工艺学。

17）、90％的学生认为焊接专业业最无用的课程是微机原理、电工学及电工

电子。

18）、1009的学生认为焊接专业改革的侧重点是削减不适合课程。

19）、1009的学生认为在焊接专业教学中可以实行学分制评价体系

20）、100％的学生认为学院在焊接专业教学中最成功的地方是理论与实

训的完結合并突出实训。

21）、609的学生有重回母校进行焊接设计与制造技师深造的计刘。

调研结论

为了能更好的话应企业技能型人才的需求，职业教育模式的改革势在必行。一体化教学模式能的特交好的实现企业技能型人才需求和职业教育的无缝对接。这就要求摈弃原来的课程体系，从新构建以就业为导向以国家职业标准为依据，以产品为载体，以一体化教学模式为平台，从新构建新的业教育模式，重点实现下述五个转变。教学从“知识的传递”向“矢知识的簖专化和运用”车转变；教师从“单一的讲师型”向“行为引导的师傅型”专变学生由“被动接受、模仿型的要我学”向“主动实践、手脑并用的创新型的我要学”车转变；

教学组织形式由“固定教室、集体授课”向“企业模式、产品模式”专变教学手段由“讲授、黑板、挂图”向“多媒体、网络化、现代化教育技术”车转变教学内容由“基础狭미识、专业基础知识、专业央快识这种三段式模式”向“以产品任务为核心，所学即所需的一体化模式”车转变。

第三篇：浅谈文件与档案一体化管理

浅谈文件与档案一体化管理

卫建萍

随着办公自动化管理在办公领域的普遍应用，政府机关和社会各行业都在逐步实行“文档一体化管理”,以提高工作效率，加快办公现代化的进程,实现全面、科学的“文件连续体”档案全程管理。

文件、档案及其相互关系

尽管各国基于不同的需要和角度对“文件”定义的表述不尽相同,但还是呈现出明显的共性。文件有狭义和广义两种类型。狭义的文件是专指公共文件，即仅仅由“政府部门”或“公共机构”形成的文件，广义的文件则是指一切公私文件。20世纪70年代中期以来，西方国家对文件的认识开始倾向于广义化文件定义，对文件的界定从专指型转向泛指型。我国在20世纪80年代后期也提出泛指型的文件定义。即文件是组织或个人在社会活动中，为了相互联系、记载事物、处理事物、表达意志和交流情况而制作的又构成该项活动组成部分的记录材料。

而“档案”是人们在长期的社会实践中逐渐形成的概念。尽管西方国家在档案定义表述上千差万别，但是定义的共性也是显而易见的，即：多以文件定义作为基础，通常选择“文件”作为档案定义的属概念。而我国的档案定义一直是档案界的问题之一，争议的焦点主要集中在对档案定义的属概念存在不同选择。80年代后给档案下的定义是“机关”、社会组织和个人在社会活动中形成的，作为原始记录保存起来以备查考的文字、图表、及其它各种方式和载体的文件材料。它的主体是党政机关，因为党政机关处于领导和指导地位，其所形成的档案的价值也相对重要一些，无论过去、现在、还是将来，党政机关的档案都将是档案馆馆藏的主要来源。但人类社会是一个复杂的系统，作为这系统的每一个组成部分，都通过行使自已的职能从而维护整个系统的运转，少了任何一个组织部分,这个系统都是不完善的。推而言之，少了任何一类组织的档案，这个社会的历史都可能是片面的，因此,档案应从党政机关扩展到事业单位、再扩展到企业、其他社会组织。涉及公民个人档案（也就是人事档案），是档案的主体。

“档案界”普遍认为文件是特定形成者在社会活动中逐渐产生的,其形成状态是分散和零乱的，而档案是经过分类、立卷、归档而构成一定系统并集中保存起来的文件，不再是一份份孤立、零散的文件，而是具有内在联系的文件整体。文件经过单位文书的处理后，可转化为档案,其中的精华部分是“领导批示”,具有永久保存的价值。此外，文件纸张的质量好坏也决定了文件的质量，文件纸质最好是“种毛纤维”,其纤维素最纯、最多，一般可达90%以上。文件的质量好坏又直接决定着档案的质量，文件管理的好坏也直接决定着档案管理的优劣，反之，档案管理作为文件管理的延伸和发展形式，在文件管理中继续发挥着重要作用。

文档一体化的概念

所谓文档一体化，就是利用计算机技术的强大功能，遵循文件运动周期理论，对文件从制作、现行使用、暂时保存到永久保存四个阶段实行全过程的管理，达到文书与档案数据资源的最佳管理和利用效果。“文件、档案一体化管理”的理论依据是文件生命周期理论，该理论认为，文件从其产生形成到最终销毁或作为档案永久保存是一个完整的生命过程，这一过程可分为若干阶段，由于各阶段有其不同的价值、作用和特点，各阶段文件存在着与之相对应的保管地点和存放方式。

目前国内外学者对文件生命周期理论的阶段划分还没有统一的认识或划分标准。笔者认为比较适合我国国情和比较合理的为四个阶段划分法，即制作阶段、现行使用阶段、暂时保存阶段和永久保存阶段。

文件生命周期理论强调文件从始至终都是一个完整、动态、连续的生命运动过程。而我国档案工作通过归档口的设置将文件的第一、二阶段作为文件,将第三、四阶段作为档案,并采取非统一的标准和方法进行管理,使文件运动的不同阶段相对独立,因此造成文档分离的不正常现象。要解决这一实际工作的难题必须实现文档一体化，即将文件和档案揉合在一起。从本质上看四个阶段都是文件，只是其价值、特点、存放地址不同，因此文档一体化在现实中主要是对二、三阶段文件的一体化管理。依据文件生命周期理论，文件运动的不同阶段需要不同的管理方式和保管场所，其中暂时保存阶段的文件尤为特殊，这一阶段的文件要经受时间的考验，有的可能没有价值可以销毁，有的一段时间内有价值然后再销毁，有的具有永久保存价值，因此需要一个过渡性的中间机构（档案室）来专门对其进行整理、保管和利用。文档一体化就是把文件的形成、运转、处理和管理与档案的收集、整理、鉴定、检索、编目和利用等环节有机地联系在一起，从而使文件到档案的全过程都得到有效控制，再按照各阶段统一的规范和标准，组织成一个科学的大系统，从整体相互联系的角度对若干系统进行处理和统筹安排，尽量消除或减少重复工作，以取得系统的最优化，求得系统的最高效率。

文档一体化的实现

1、以“OA”为基础

在OA办公系统平台中,文件承办完后，通过一个数据接口，将需归档的文件材料自动转入档案管理系统中，实行文件和档案一体化管理。福建科易档案管理系统是一个功能完善,操作简单,兼容性和安全保密性强的档案管理系统,对硬件设备要求相对较低,具有管理实体文件、档案目录和电子文件、档案原文的双重功能，能根据单位的自身职能特点和专业信息要求制定数据标准和规范，并随着业务处理平台的变化而改变工作方法，提高工作效率。各科室可以通过本单位局域网,对本单位的文件及档案资料进行查询利用,充分借助OA办公系统平台的基础，实现文件数据库和档案数据库的信息资源共享，提供给各级领导及业务人员利用，并从系统的角度出发，对文件工

作和档案工作进行统筹规划和科学管理，使之实现系统化和规范化，以期发挥各自及总体最大效能，从而提高各类机构管理效能。该系统还可以统一管理档案原文和档案目录著录项目，著录目录涵盖公文标题、密级、发文字号、发文机关、成文日期及收发文日期等。这就为档案室在今后管理工作中不再重复著录奠定了基础。同时，还可以省略收文登记手工操作，从而达到文件处理精炼化、完成案卷系统化和查找利用标准化，档案室也就摆脱了繁琐立卷任务。

2、对文书工作的要求

抓文件登记管理，根据多年的工作实践体会，我们在年终就着手拟订下文书立卷类目，以不同问题内容，按问题―分类法来分类,并随着问题变化对立卷类目作相应的调整或补充并按文件的形成规律，保持文件之间历史联系的原则，首先登记范围要明确，凡是本单位发文和内部使用的文件要登记，上级机关来文，不相隶属单位相互发文和下级保送文件中，凡需贯彻执行、办理答复或有一定查考价值均需登记。因为收文登记是文书档案管理的关口，只有做好登记工作，才能掌握文件的来龙去脉，使文件管理者做好心中有数，为立卷工作打下良好基础。

3、设备与软件的投入

目前，全省档案管理软件采用福建省档案局推广的福建科易档案管理系统，但在使用科易单机版软件时期OA办公系统对接存在较多问题，究其原因是在进行数据转入时，数据流量较大，对网络需求较高，同时，如果各部门要利用档案资料也不方便。所以档案管理系统与自动化办公系统相统一是文档一体化管理的前提，也是档案管理自动化、信息化、规范化和科学化的基础。因此，必须加大设备与软件的投入，如建立OA办公系统和福建科易档案管理系统网络版软件的无缝衔接，需购置容量大、速度快的计算机和高速批量扫描仪等。

加快档案信息资源的开发和利用，是社会需要和形势所需，同时，也是一项专业性和技术性很强的系统工程。通过开发利用,发挥档案价值潜能,才能使文档一体化管理顺着信息时代的步伐前进。

总之，增强对文档一体化管理的认识，才能使档案管理适应新时期要求。只有将文档一体化的理念深深植入新的文档一体化管理工作中，才能把文件管理和档案管理整合为一个系统，进行前编控制和全程管理，以适应信息时代的要求并积极推进信息化建设。

（作者单位：福建省水产研究所）

第四篇：胸痛中心必要性可行性

建立胸痛中心

一、胸痛都是些什么病? 该急救系统的倡导者之一，中华医学会心血管病委员会主任委员胡大一教授表示：胸痛或胸闷是许多重要疾病的常见症状，最常见的如急性心肌梗死、心绞痛、肺栓塞、主动脉夹层，张力性气胸;也有食管疾病、带状疱疹等疾病，随时可能威胁患者生命。因此，急救的第一步就要分清病人的疾病种类，以便对症施治。

二、建立“胸痛中心”的必要性

ACS的发病率和死亡率在我国逐年增加，且呈年轻化趋势，成为我国居民致死、致残和导致劳动力丧失的重要原因。中国急性冠脉综合征临床路径研究（Clinical Pathway for Acute Coronary Syndromes in China，CPACS）显示，我国ACS治疗存在明显不足。一是患者求治延迟明显，从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时；二是诊断流程不规范，20％的患者出院诊断可能存在错误；三是治疗欠规范，只有1/3的急性ST段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治疗，接近60％的低危患者接受了介入性的检查和治疗，而2/3的高危患者没有接受介入检查；四是临床预后差。ACS患者院内事件，特别是心力衰竭的发生率，高于国际发表的注册研究数据，二级医院尤为明显，心力衰竭的发生率达到18％。

另一项北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究，结果显示我国STEMI治疗存在明显不足。北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为80.9％。其中15.4％接受了溶栓治疗，65.5％接受了急诊介入治疗。平均开始溶栓时间(Door-to-needle,D2N)为83分钟，入门-球囊时间（Door-to-baloon,D2B）为132分钟。只有7％接受溶栓患者D2N时间<30分钟，只有22％的患者D2B时间<90分钟。

2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4％，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4％，主动脉夹层占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。急诊胸痛收住院比例12.3％，未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75％，其余25％包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高。

上述的研究数据提示，我国急性胸痛和ACS的治疗流程中存在着诸多问题，治疗规范亟待改善。“胸痛中心”的概念正是为改善治疗流程中的不足、优化治疗流程而设计，在我国推广胸痛中心概念非常必要。

三、建立“胸痛中心”的可行性

目前我院拥有的硬件已经具备建立胸痛中心条件：院前急救（EMS）同120联动，还有DSA、CT、MRI等大型医疗设备，以及超声心动图，12/18导联心电图，血气分析，心肌酶学检查，D-二聚体等检测项目。胸痛中心的难点在于在急诊科的背景下，协调其他相关学科，包括急诊科、心内科、心胸外科、神经外科、消化内科、肝胆外科、呼吸内科、检验科、影像科，当然还包括医院的后勤保障。“胸痛中心”区域化医疗模式一方面需要各级医院医学专家的通力合作，更需要结合先进的IT信息化技术，通过快速的信息传输和资源共享，来为患者提供及时、快速和恰当的医疗救助，这需要多学科、多部门的联合。在达到要求时在网络上通过“中国胸痛中心认证体系”认证。（详见附录：中国胸痛中心认证体系，第一版）。

建立胸痛中心的软件体系：人员培训（包括对胸痛中心医护人员、全院及基层医疗人员培训），社区教育均按照中国胸痛中心认证体系严格操作，有完善的持续改进计划和良好的质量控制及监督机制。

四、建立胸痛中心的社会效益及经济效益 由于胸痛中心覆盖面广，包括观山湖区、白云区以及部分云岩区、南明区。胸痛中心成为广大患者首选，更短的治疗时间，更好的治疗效果，治愈率高，收益人多，社会效益良好。从而有较好的经济效益。初步估算：每年5万。

附录（第一版）

目 录 第一章 前言

第二章 认证的组织机构

第三章 认证的组织程序及实施规则 第四章 认证标准 第一章 前言

胸痛中心是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率而提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统、急诊科、心内科和影像学科等）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高早期诊断和治疗急性冠状动脉综合征（ACS）的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者减少心肌梗死面积，并准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以改善患者临床预后的目的。全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地（的）摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家。目前全球多个国家如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有“胸痛中心”。美国胸痛中心协会通过对胸痛中心的认证工作大大推动了美国胸痛中心的标准化进程，推动了专业指南尤其是ACS相关指南在临床实践中的落实，使美国对ACS的整体急救水平大大提高。除美国之外，德国心血管病学会也启动了德国胸痛单元的认证工作，德国胸痛单元的认证对推动全德甚至部分欧洲其它国家的ACS的救治水平发挥了极其重要的作用。

我国的ACS救治的总体水平与发达国家及指南的要求仍有很大的差距，主要体现在患者发病后就诊时间延误和就诊以后医疗系统内的延误过长，使许多患者错过了最佳救治时间，从而导致ACS的死亡率较高和长期预后较差，这与我国尚未广泛开展胸痛中心的建设有着密切的联系。2010年发表的《胸痛中心建设中国专家共识》对我国胸痛中心的建设起到了积极的推动作用，全国先后有十余家胸痛中心挂牌成立，并有两家胸痛中心通过了美国胸痛中心协会的认证。总体来看，我国的胸痛中心建设刚刚起步，各家胸痛中心的运作模式、管理机制和实际运作效果差别很大,其中很重要的原因是我国还没有自己的认证标准，多数是按照自己对美国胸痛中心的认识结合自身条件而设计。为使我国的胸痛中心建设达到规范化要求，急需建立中国自己的认证标准。为此，由中华医学会心血管病分会牵头制订中国胸痛中心认证标准，以指导全国胸痛中心的建设和发展。

第二章 组织机构

胸痛中心的认证是一个复杂、系统和持续性的工作，主要目的是推动胸痛中心工作质量的持续改进。同时，必须有权威性的常设机构负责认证工作，引导全国胸痛中心的建设。

胸痛中心的建设涉及到多学科，因此应当由多个学科共同组成的机构负责胸痛中心的认证。但是鉴于目前我国的实际情况，多学科的联合实施条件尚不成熟。为尽早推动认证工作的开展，现阶段由中华医学会心血管病分会成立专门的《胸痛中心认证专家委员会》负责组织和实施全国的胸痛中心认证工作。待时机和条件成熟时，将成立更具有代表性的多学科联合的全国性胸痛中心组织及认证机构。

认证专家委员会下设认证工作委员会和办公室，工作委员会负责认证标准的制订和组织实施的具体工作，常设办公室负责认证工作的日常事务，其人员组成由中华医学会心血管病分会任命，实行动态管理。

第三章 组织程序及实施规则

凡在中国境内注册的医院所建立的胸痛中心在实际运行至少6个月后可以申请中国胸痛中心的认证，申请认证的基本程序如下（见图1）：

1.拟申请认证的胸痛中心在中国胸痛中心认证专用网站(http://www.xiexiebang.com)上注册获得认证申请编号；提交申请认证的基本要求（表格）；

2.经认证办公室在线初步审查合格后，申请者在线提交正式的认证申请书及认证所要求的相关材料；形式审查合格后提交纸质材料；

3.认证工作办公室负责进行申请书及（和）认证材料进行形式审查，资料齐全后提交认证工作委员会三名专家对申请材料进行全面评估；

4.评估专家应在2个月内完成对认证材料的全面评估，对照认证标准和评分细则进行量化评估，并作出以下三种结论之一：①基本符合认证标准，同意进行现场核查：是指申请单位已经满足认证的基本条件和资质以及其它要素中要求必须达到的条件；②需要补充相应材料后再次评估（需明确指出补充的材料种类），提交补充材料后再次评估；③不符合认证基本条件；

5.由认证工作办公室汇总三名专家意见，按照少数服从多数的原则决定是否进行现场核查，两名以上专家同意进行现场核查者启动现场核查程序，与三名专家协调确定具体现场核查时间，并提前1个月通知申请单位；

6.三名认证专家进行现场核查，原则上现场核查的时间是两天，核查的内容包括认证标准中的所有评审项目，并进行细化评分，按照三名专家的平均分作为最后评分。总分³90分以上者为通过认证的标准，但需要将考核情况及评分提交认证工作委员会进行讨论，至少需要7名以上工作委员会成员（含参与资料审核和现场核查的3名专家在内）参与讨论，经投票（超过半数以上同意）决定是否通过认证。

7.对于通过认证的胸痛中心授予中国胸痛中心认证标志，未通过或材料审查不合格者可以在整改至少半年后再次提出申请。再次认证时申请单位可以要求1-2名认证专家回避。

8.认证有效期为3年，申请再认证的胸痛中心应在最后有效期达到前4个月在线提交再认证申请，再认证费用减半，再认证通过者继续使用认证标志，再认证的有效期延迟至5年，未通过者收回认证标志。

9.中国胸痛中心认证专用网站实时公布获得或取消认证资格的胸痛中心名称，并同步向社会公布。

认证标准

中国胸痛中心的认证标准共包含五大要素，分别是：基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对ACS患者的评估和救治、持续改进、培训与教育。

要素一 基本条件与资质

胸痛中心申请认证之前必须满足此要素的全部条件。

一、胸痛中心的组织机构与管理制度 ㈠ 胸痛中心的组织机构

由于胸痛中心是通过整合院内外相关优势技术和力量为急性胸痛患者提供快速诊疗通道的机构，既可以是在不改变现有结构基础之上实体运作的虚拟机构，也可以是重新组建的实体机构。但不论何种方式，胸痛中心的建设均要涉及到医院内外许多部门，必须有一套相应的组织机构进行协调和管理。组织机构的形式可以因不同医院的实际情况而定，但基本要求和任务是相同的。

1.医院成立胸痛中心委员会

1）由医院院长或副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心委员会的建设和重大决策；

2）书面文件明确胸痛中心委员会的工作职责； 3）明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力。2.胸痛中心医疗总监

1）指定一名医师担任胸痛中心医疗总监，且该医师经过专业认证，具备对 ACS 患者进行急救和诊断的能力；

2）书面文件正式明确胸痛中心医疗总监的职责。

3.胸痛中心协调员

1）指定一名医师担任胸痛中心协调员，协调员必须具备正确处理ACS的能力；

2）书面文件明确协调员的具体工作职责；

3）协调员每年至少参加ACS和胸痛中心相关的培训³10学时；

㈡ 胸痛中心的管理制度

健全管理制度是胸痛中心建设的必备内容之一，其基本的管理制度包括联合例会制度、质量分析会制度、典型病例分析会制度、培训制度、奖惩制度等，各类管理制度的基本要求如下。认证时除了提交上述管理制度外，应有实际落实管理制度的客观记录，如各类会议记录、培训计划、培训记录及照片、培训材料等。

1.联合例会制度：是胸痛中心为协调院内外各相关部门的立场和观念、共同为胸痛中心的建设和发展而设立的专门会议，要求在提交认证材料和现场考查时均要有胸痛中心与院前急救系统（120或999）以及其它具有转诊关系的单位的联合例会制度和会议记录。

2.质量分析会制度：通过对胸痛中心运行过程中的阶段性数据分析，肯定取得的工作成绩、发现存在的问题并制订改进的措施是质量分析会的主要内容，为胸痛中心委员会提供胸痛中心建设和运行质量的评价依据。该制度必须为质量分析会制定出标准的规则。

3.典型病例分析会制度：典型病例分析会是改进胸痛中心工作质量的最有效的工作形式之一，可与质量分析会同时举行，但主要是针对急诊科、心内科等胸痛中心的实际工作人员。一般是从质量分析会中发现宏观问题，再将存在问题的典型病例挑选出来作为剖析的对象，将所有与执行胸痛中心流程相关的人员集中进行讨论和分析。典型病例分析会制度就是为病例分析会制定规则，主要内容包括会议主持人的界定、参与讨论的人员范围、举行会议的时间间隔、会议流程等。

4.培训制度：教育和培训是胸痛中心的重要职能之一，因此，建立培训制度是胸痛中心正常运作的重要保证。培训制度应就培训对象及范围、培训形式、培训内容、每次培训时间、培训周期以及培训授课人员等做出明确的规定。

5.其它制度：如与质量分析会制度配套的奖惩制度、各类人员值班制度等。

㈢ 医院对胸痛中心的支持与承诺

1.由院主要领导担任胸痛中心委员会的第一责任人，并主持委员会的工作；

2.医院书面承诺全力支持胸痛中心的建设与认证，承诺分配相应人力、设备和财政资源，确保认证成功，并做好监察、考核、质量控制等工作，确保胸痛中心规范化运行；

3.授予总监（主任）和协调员的充分授权，以保证工作顺畅；

4.医院与院前急救系统（120和999）签署联合救治胸痛患者的书面协议，并定期对院前急救人员进行相关培训；

5.医院与基层转诊医院、社区医疗机构等签署联合救治ACS的协议，并定期对基层医院、社区医疗机构进行培训；

6．医院承诺对胸痛中心在优化诊疗流程改进过程中所涉及的医院各部门的工作流程、管理制度进行相应的调整，以适应优化的诊疗流程；

7．医院应为胸痛中心作出专门资金预算：在合理分配内部资源的前提下，对每个项目作出具体预算，包括内部培训、基层和社区教育、固定资产支出、技术支持、机构职能规划设置和标识、人力资源、急救单位报酬等；

8．承诺不能因无床位、人力紧张、患者无力支付医疗费用等原因将ACS转诊到其它医院，以防延误救治； 9.支持并协助胸痛中心对医院进行全员培训，使在院内任何地方发生ACS的患者均能得到及时救治。

二、胸痛急救的配套功能区域设置及标识

1.在医院周边地区设置醒目的胸痛中心或急诊标引指示牌，并注明急救电话；

2.在门诊大厅、普通门诊或其它所有通往急诊科的入口设立醒目的路牌；

3.在急诊科的周边区域要设置显眼的外部入口标志； 4.从急诊科有地面标示线指引到导管室，以方便不熟悉的人能从急诊科快速到达导管室；

5.对其内部和外部路牌标识进行评估，寻找反馈并进行改进，以方便急性胸痛患者更快地进入急诊区域；

6.通往急诊科的入口或停车场等处应设置应急电话或标识急救电话号码，以便紧急呼救；

7.急诊科应设置急诊分诊区、胸痛门诊、急诊抢救室（或EICU）、胸痛观察室等功能区域，上述功能区应可以直接获得所需要的设施（例如心电图机、氧气、监护仪、除颤器、呼吸机等以及急救药品）；

8.急诊分诊区应易于识别且靠近抢救区，方便步行患者进入时发现；

9.急诊分诊区应配备轮椅和担架车，方便进入急诊入口的患者使用；

10.急诊分诊区配置多路电话、有传真机、无线通讯系统和相关的网络系统，以便同时接受多线呼入/呼出，并进行院内外的沟通协调；

11.急性胸痛患者达到分诊区后分诊护士应优先接诊，并进行初步评估和需要时的紧急救助；

12.分诊区有标准的胸痛分诊流程图，指引分诊护士在初步评估后将患者分流到胸痛门诊、急诊抢救室、胸痛观察室或直接送入导管室。

13.抢救室或EICU应有专人（护士或医疗辅助人员）负责胸痛患者的急救、办理手续等相关事宜。

三、急诊介入诊疗基本条件 ㈠ 导管室基本条件

1.具备能进行急诊冠状动脉介入诊疗的导管室基本设备（状态良好的数字血管影像设备、监护设备——含无创和有创性血流动力学监护设备、呼吸机、主动脉内球囊反搏仪等生命支持系统）；

常备冠状动脉急诊介入诊疗所需的各类耗材； 具有冠状动脉介入诊疗资质；

导管室过去3年冠状动脉介入治疗手术量平均200例/年； 365天/24小时全天候开放能力； 导管室从启动到开放时间＜30分钟；

如果心导管室暂时不可用，应启动相应方案和程序。有时心导管室会出现设备故障、进行维护或有占台现象，此时需要制定相应备用计划，确保高危患者能立即治疗。

㈡ 人员基本资质

1．至少2名以上具备冠状动脉介入诊疗资质且能独立进行急诊冠状动脉介入治疗的副高级以上介入医师，且每人年冠状动脉介入治疗手术量不低于75例；

2．具有3名以上经过专门介入辅助技术培训、熟悉导管室工作流程的导管室专职护士；

3.具有经过专门培训且获得大型放射设备上岗证书的放射技术人员；

4.所有冠状动脉介入诊疗技术相关人员每年至少接受一次4学时以上的介入诊疗和ACS的新知识培训，并获得证书；

㈢ 救治STEMI患者的院内绿色通道

1.有针对不同来院途径的STEMI患者的救治流程图； 2.急诊科医师直接或院前急救医师通过传输院前心电图后由心内科医师启动导管室； 3.从启动导管室到导管室接收STEMI患者的时间以及介入医师到达导管室时间均＜30分钟，若当前无法达到则应有具体改进措施；

4.有指引针对STEMI患者实施先救治、后收费（先手术、后补办住院手续）的专用流程图；

5.对自行来院的STEMI患者，有缩短从首次医疗接触到实施再灌注时间的具体措施；

6.对于经救护车入院或转诊入院的STEMI患者，有旨在缩短再灌注时间的绕行急诊方案；

7.有传输院前心电图的相应途径（远程实时心电图或手机照片等）以及与之配套的心电图会诊机制，若当前尚无传输院前传输心电图的能力，应有逐步实现的计划；

8.制订并落实了从首次医疗接触开始直至完成STEMI关键治疗手段结束的时钟统一方案；

9.完善的ACS数据库，并且必须包括所有ACS患者在内。

㈣ STEMI患者的住院治疗

1.应设有开放床位不小于30张的胸痛中心病房或心脏专科病房；

2.应配有不少于6张床位的心脏重症监护室（CCU或EICU）。

四、胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件 ㈠ 学科要求

1.心血管内科的诊疗技术水平具有区域性优势，所有医生（师）每年接受有关ACS的新知识培训不低于4学时，护士不低于2学时；

2.急诊科人员均要接受胸痛及ACS的全面培训，以后每年接受新知识培训不低于2学时；

3.心血管内科与急诊科具有良好的协作关系； 4.胸痛相关的其它学科如呼吸科、心脏外科、胸外科、消化科、皮肤科学科齐全或者在需要时能得到相应的学科支持；有支持急诊胸痛诊断及鉴别诊断的及时会诊机制。

㈡ 必备的辅助检查条件

1.具备多排螺旋CT及全天候开放能力，能随时接受急诊冠状动脉及主动脉的CT增强扫描及三维重建等图像处理，从接到启动CT室的指令到接受患者进行CT检查的时间＜30分钟；如果目前无法达到，则应有具体的改进措施；

2.具备随时进行超声诊断的条件，包括心脏超声及主动脉超声；对于急性胸痛患者，从接到启动超声检查指令到实施超声检查的时间＜30分钟；

3.运动心电图应在正常工作时间内随时可用于对低危胸痛患者的评估；

4.快速检验：急性胸痛鉴别诊断所需要的肌钙蛋白、D-二聚体、BNP等检验项目应可以在20分钟内获得检查结果，且为全天候开放项目。

要素二 院前医疗急救系统与院内绿色通道的整合 提高胸痛患者的诊治效率是胸痛中心运作的直接目标，这要求整个胸痛中心的运作高效、流畅、有序。面对不同来源的胸痛患者，例如来自急救系统、其他医院转送、自行就诊等，胸痛中心应该建立相应的应急处置流程，整合急救系统、转诊或急救网点医院、医院内各临床科室等医疗资源，使医务人员在遇到突发胸痛患者时，有章可循、有据可依，选择最优、最高效的分诊与转运方式，减少中间环节，尽可能在最短的时间内妥善安置患者，从制度上优化流程，为后续抢救赢得时间与机会。

一、与当地医疗急救服务系统建立正式合作关系，须符合下列至少四项条件：

1、定期举行联席会议（早期至少每3个月、以后每半年一次）并详细记录讨论的内容和达成的协议（应有具体的讨论内容：如制定流程、改进工作、协调冲突、区域合作等）；

2、胸痛中心与院前急救系统共同进行病例回顾，总结成功和失败的经验教训，并有改进措施，和取得的进步；

3、为简化和规范ACS患者的救治流程，医院应评估和分析现有的急救模式和调度方案，对急救系统的现有急救模式提出改进建议，提供正式的（医院胸痛绿色通道与EMS无缝连接的）书面材料，包括流程图、文字、表格等，列出具体的部署和双方要共同达到的目标；

4、以书面形式列出根据不同地域、距离和再灌注策略确定运送ACS患者到能实施PCI的医院的方式和标准，制定快速转诊和接收患者的方法和流程；

5、与医疗急救系统合作，共同制定和完善各项流程，尽早实施或完善远程传输院前心电图至胸痛中心的能力和设备，若当前无法实现实时传输院前心电图，应每年对院前急救人员进行心电图培训，提高其识别ACS心电图的能力；

6、急诊调度中心应参与认证工作及胸痛中心建设方案的制定，需提交正式合作文件；

7、在救护车、急诊科及心内科值班医师之间部署远程医疗信息系统，建立相应流程，将转诊来的所有STEMI患者直接送入心导管室；

8、急救人员从接诊现场能直接启动心导管室或通过传输院前心电图后由院内心血管医师启动导管室。

二、与急救中心制定相互服务、合作和交流的正式条款，必须至少符合下列四项条件：

1、与急救中心合作，演练STEMI救治流程；

2、与急救中心协作，为社区提供ACS培训课程；

3、与急救中心和调度中心合作，培训心脏病早期识别、治疗以及 ACS 体征和症状的相关知识；

4、培训不同级别的院前急救人员（如初级、中级急救技术人员等）；

5、与院前急救系统使用相同的溶栓方案；

6、向院前急救系统提供有关STEMI患者转诊和接收流程的快速通路方案的培训；

7、培训急救中心采集和传输心电图的能力；

8、与急救中心共同寻找可改进流程和提高ACS患者治疗效果的其他措施；

9、与急救中心一起使用流程改进程序来改进流程。

三、与急救中心使用相同的时间参数，衡量治疗效果改善情况，并不断改进救治流程（胸痛中心的数据库中应包含下列指标）。从急救中心接诊开始，计算下列时间：

1、呼救到出车时间；

2、出车到接触病人的时间

3、首次医疗接触到再灌注时间；

4、首次医疗接触到完成首份心电图的时间；

5、首次医疗接触到启动心导管室的时间；

6、患者出现胸痛到拨打急救电话的时间；

7、拨打急救电话到首次采集心电图的时间；

8、转运PCI时，从拨打急救电话到再灌注的时间。

要素三 对急诊胸痛患者的评估及救治

胸痛中心的最终目标是提高早期诊断和治疗ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性疾病的能力，减少误诊、漏诊，防止过度治疗以及改善临床预后的目的。要素三主要包括快速对急性胸痛患者进行临床甄别、典型ACS（STEMI、NSTEMI、UA）的诊断方法、评估手段、危险分层、辅助检查策略和时机及低危ACS、不明原因胸痛患者的相关诊治方法，并不断优化和改进ACS诊治流程。

一、急性胸痛患者的早期快速甄别

此部分的重点是在急性胸痛患者就诊后早期进行病因的初步判断以及对生命体征不稳定的高危胸痛患者的识别。1-5条为必须达到的条件，6-8条如果目前达不到，则应有改进措施争取在半年内达到。

1.制订急性胸痛诊疗流程，指引首诊对胸痛的原因做出快速甄别；

2.制订急性胸痛分诊流程，指引分诊护士在进行分诊初步评估时快速将生命体征不稳定的患者识别出来并尽快送进急诊抢救室；

3.所有首次接诊急性胸痛患者的医师和护士均应接受上述流程、ACS、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞的症状和体征的培训；

4.所有急性胸痛患者在首次医疗接触后10分钟内完成12导联心电图检查并由急诊医师初步解读；

5.急诊医师初步判断为ACS的患者，心血管内科医师应在10分钟内到达现场或通过远程12导联心电图监护系统进行远程确认心电图诊断；

6.初步诊断怀疑主动脉夹层或急性肺动脉栓塞的患者，应在30分钟内进行主动脉或肺动脉CTA检查；

7.临床初步评估急性胸痛病因难以确定的高危患者，应在60分钟内进行“胸痛三联CT扫描”(即同时完成冠状动脉、主动脉和肺动脉的CTA扫描）；

8.建立床旁快速检验手段，首次医疗接触后20分钟内完成肌钙蛋白、D-二聚体、BNP的快速监测。

说明：提供流程图、培训资料、签到表、照片或视频资料、数据库中近半年的统计资料。

二、对出现典型 ACS 症状患者的评估

主要包括ACS（STEMI、NSTEMI、UA）的诊断方法、评估手段、危险分层、辅助检查策略和时机，重点是不断优化和改进ACS诊治流程。认证要求胸痛中心参照最新指南，制定ACS处置流程，对患者进行快速、准确、规范、可行的诊断、危险评估和相应治疗，还包括溶栓策略、PCI选择、术后指导等。大量的流程图设计是这部分内容的特点，对流程图的设计，有相应的标准和要求。

1、针对 ACS 症状（包括非典型症状）制定详细的急诊分诊方案，该部分为必须全部满足的条件。

1）必须由参加过正式急诊分诊培训的护士承担分诊工作，如果在第一时间接触患者的不是急诊分诊护士，那么此人必须接受过识别 ACS 症状的培训；

2）建立评估流程，对前来就诊的疑似ACS的患者进行初始评估；

3）如果在急诊分诊时没有第一份心电图，则接诊护士应立即采集标准12导联心电图；

4）建立流程确保护士初始评估判断为高危ACS的患者能立即得到急诊医师的评估；

6）急诊医师应把心电图解读结果进行记录和标注； 7）对于经救护车入院的患者，如果不能从急救现场远程传输院前心电图，则应有方法确保胸痛中心急救人员接诊时能立即看到心电图；

8）应确保急救中心送来的疑似 ACS患者有病床可用； 9）最好从首次医疗接触（如果目前不具备条件，至少应从分诊）开始，为ACS患者建立急救病例及数据库，对每一位ACS患者的诊疗过程均进行以时间轴为线索的记录和跟踪。

10）建立因非心血管病住院患者在住院期间发生ACS时的救治流程，并进行医院的全员培训。

2、STEMI患者从急诊科到开始再灌注的诊治流程，须至少符合下列三项条件（其中前两条为必须具备的条件）：

1）根据最新的STEMI诊治指南制定标准的用药方案； 2）建立院前或急诊启动导管室的流程；

3）建立相关流程，确保被启动的介入医师在10分钟内回复；

4）STEMI诊治流程适用于因 ACS 入院或因无关诊断入院但发生 STEMI（入院诊断误诊或院内发生的）患者的治疗程序，并规定所有团队成员在 STEMI 治疗流程中的职能和责任。

3、与其他急救系统和非PCI医疗机构建立正式合作关系，建立转院流程和方案，简化转运流程，应有专线电话或程序化的联络路线图启动转运流程，以确保联系畅通。以下三项中第一和第三项为必须具备的条件。1）该流程包括缩短入门到再灌注时间的策略； 2）院前急救医师拥有启动溶栓或PCI的权限； 3）建立相关流程，对STEMI患者采用以下后续治疗步骤：转诊到具备急诊PCI能力的医院接受急诊介入治疗或进行溶栓治疗。该流程必须至少符合下列四项条件：

a）制定相关流程确保所呼叫的医师在10分钟内回复； b）心脏科和急诊医师合作，实施所有再灌注方案； c）如果需要其它单位参与转诊服务，例如空中转运或地面运送服务等，应与之签订书面协议，详细规定其参与服务的质量和保障，例如设备情况、时间控制等；

d）建立相关流程，明确溶栓后的转运时机和方案，包括对溶栓失败后进行补救PCI的方案以及对溶栓成功后的冠状动脉造影时机的选择；

e）只有无法按指南建议的时间范围内实施转运PCI的情况下，才考虑溶栓治疗；

f）建立相关制度，对未达到预定再灌注目标的患者进行审核和总结,通过查看具体参数和流程，了解哪些环节出现纰漏，可在以后的流程中改进；

g）使用流程改进工具，减少STEMI治疗流程中的不确定性和随意性。

4、建立相关流程，对因NSTEMI 或 UA 送至胸痛中心的患者进行评估和治疗。

与STEMI一样，NSTEMI 或 UA 也需要相应的检查和治疗方法。因为血清肌钙蛋白和/或 CK-MB 水平在新发症状几小时内可能无法检测出来，所以在初始评估要考虑此种情况，不能完全依赖生化标记物的结果。以下条件中1-6项为必须具备，7-13项中至少具备三项。

1）确定心肌生化标志物诊断NSTEMI的标准界値，生化标志物中必须包含肌钙蛋白；

2）制订风险分层方法，在对 NSTEMI 或 UA 患者进行风险分层时，应运用公认评分工具，例如GRACE评分等；

3）对临床考虑 ACS但不能确诊的患者进行胸部 X 线检查，排除其他胸痛疾病，例如气胸、胸膜炎等，并酌情行冠脉CTA及主动脉CTA检查，以进一步了解冠状动脉病变及排除主动脉疾病；

4）制订对NSTEMI 或 UA重复心电图检查的时间间隔和/或进行持续 ST 段监护，NSTEMI或UA可能会随时变化为STEMI，此举的目的是能及时发现并采取相应再灌注策略；

5）强调一旦NSTEMI或UA转变为STEMI，应立即按STEMI流程执行后续治疗；

6）根据NSTEMI或UA指南制定用药方案；

7）建立相应流程，可以迅速将NSTEMI或UA患者从急诊科或留观区转入住院部，在转移过程中，应尽可能考虑各种细节，避免延误；

8）制定当患者因其他诊断入院但最终诊断为NSTEMI 或 UA 时的后续处理程序；

9）基于具体诊断（STEMI、NSTEMI和UA）给予详细的出院指导。出院指导中应明确说明诊断、预后、随访检查时间和注意事项等；

10）向患者说明ACS体征和症状、何时复诊以及可能需要再次呼叫急救系统或到急诊科就诊的具体体征和症状；

11）为 ACS 患者提供医疗监督方案（包括心脏康复方案）；

12）为患者提供心电图复印件，以便下一次就诊时，可前后对比心电图；

13）为患者提供冠心病急救、预防的知识性宣教小册。

三、对低危 ACS及不明原因胸痛患者进行评估

对低危胸痛患者，应给出具体的评估方法，确保既不浪费医疗资源又不漏诊。可采用的方法包括：短期住院、门诊留观、影像学检查、心脏负荷试验、心脏生化标志物等。对于那些因胸痛就诊而排除ACS的低危患者，出院后应随访，并记录整理成数据库。

1、制定流程，对可能不是ACS的胸痛患者进行初筛，流程图中应尽可能全面考虑其他非心源性疾病；

2、制定流程，按指南要求使用危险分层工具如GRACE积分等对低危患者进行风险分层；

3、明确指出心脏生化标志物的阳性诊断标准，如果使用单一心肌标记物，应使用肌钙蛋白；如果检测多种标志物，其中至少包括肌钙蛋白。要注明心肌标志物的“获得时间”，最佳时间为20分钟或更短；

4、按规定的时间间隔进行心肌标记物检测和心电图监测，应满足以下三项：

1）如果检测单一标记物，使用肌钙蛋白；如果检测多种标志物，其中至少包括肌钙蛋白；

2）初始心电图和/或持续 ST 段监护结果为阴性时，按规定的时间定期复查心电图；

3）症状复发或恶化时，重新采集 12 导联心电图。如果第一份心电图不能确诊，但患者仍出现相应症状，应该按照 15-30 分钟的间隔重复心电图检查；

5、有专职的心脏运动负荷测试和/或影像学检查时的负责医师，负责检查、结果汇报，确保有连续的监管方案，并满足以下要求：

1）建立流程，按照最新指南进行心脏负荷测试，列出适应证、禁忌证以及注意事项；

2）如果7天内未行心脏运动负荷试验，应有相应流程重新评估； 3）门诊患者若需要行心脏负荷试验，但无法及时完成，则应安排入院；

4）规范运动负荷试验，包括检查时间、人员配备、设备要求，必须配备除颤仪以及常用急救药品；

5）建立流程，明确低危患者接受冠状动脉造影的适应证；

6）可行一项或多项负荷试验：标准等级运动负荷心电图、核素负荷（锝、铊、运动或药物）、超声负荷（运动或药物），制订冠脉CTA成像替代心动负荷试验的适应证。

6、建立流程，对负荷试验异常的患者进行评估，有诊断、治疗和收入院标准，流程要明确指南出处；

7、针对经过辅助检查及临床评估判断可能为STEMI、NSTEMI 或 UA 的低危胸痛患者制定相应的流程和路径，包括：

1）STEMI相应流程——及时开始再灌注治疗（如上所述）；

2）NSTEMI相应流程——及时开始相应治疗（如上所述）；

8、如果新发严重症状、心电图缺血变化或严重心律失常，应有相应流程，以便能及时完成再次评估、立即开始适当的治疗；

9、建立流程，为最初在急诊科诊断为胸痛但心脏生化标志物和心电图阴性并出院的患者，给予适当药物治疗并安排随访复查。

1）在患者出院前，主治医师制定出院带药和门诊治疗方案；

2）如果需要对门诊患者进行负荷试验，要根据最新指南及时完成该试验；

3）出院 72 小时内，由主治医师或心脏科医师进行随访。必须对患者进行复查，在排除ACS后进一步评估引起胸痛的可能病因；

4）出院时应说明出现类似症状或症状恶化时应及时采取哪些措施；

5）出院时告知容易诱发心脏病的行为；

6）提供出院患者改变生活方式的具体建议（戒烟、节食/减重、锻炼），分发冠心病预防及急救的小册子；

7）告知出院患者缺血性心脏病的风险（即Framingham评分），对患者及家属进行教育。

说明：要素三种除有特别说明的条款外，均为必须达到的条件，需要提交各种流程图、管理制度、教育计划和实施教育的资料（小资料册）、照片或视频等材料。

要素四 持续改进 持续改进是胸痛中心认证工作的精髓，要求胸痛中心具备各类督促流程改进的措施和方法，并对数据进行归纳整理，实施相应的流程改进计划。

1、要求提交原始流程图以及最新流程图，证明为流程改进做了大量的具体工作。评审人员到现场检查时会查看流程图，将看到的实际流程与流程图本身进行比较。

1）制定流程改进和质量监控计划，应有相应的规范流程制订和改进的管理制度并建立流程改进机制；

2）胸痛中心管理层应对ACS患者的诊疗流程进行长期的质量监督和评估，根据流程执行过程中的一些关键节点，明确监管和改进计划。在流程改进计划中，应对某些关键节点进行详细说明，开始时选择少数几个指标，避免节点太多导致混乱和脱离实际。例如可以选择第一次采集心电图的时间、生化标记物的获得时间等，给出评估和审查的标准，并落实到具体责任人；

3）对参与流程改进的工作人员进行教育和培训，使他们理解流程改进的重要性，发挥主观能动性并根据具体实践共同研究出使各方均能切实完成的流程。记录项目参与人员的培训记录、签到表。培训课程的日期、时间、内容和地点，以及参与人员的数量及其所在科室信息等。建议同时提供培训相关图片或视频资料；

4）必须掌握流程改进的具体方法，比如数据归纳、总结、对比等，并学会使用标准的流程图制作方法；

5）必须建立严格的时钟同步系统，并有逐步改进的记录；

6）对执行流程的责任人的工作表现给出反馈和评估，并进行适当奖惩和改进措施；

7）建立相应的制度和流程，可对未达到机构预定目标（通常是以D-to-B时间等作为标准）的ACS病例进行回顾性分析，以寻找延误的原因并制订改进策略；

8）对各种需要记录的时间节点定义进行详细的说明和规定，所有工作人员都应明确这些定义并理解其重要性。

2、应提供至少6个月以上的数据，并且通过下列至少五项以上指标证明，通过流程改进已改善ACS患者的疗效或呈现改善的趋势，用真实数据显示流程改进的成果。以下这些数据各单位可根据自身条件和具体情况，选择全部或部分指标进行数据整理和追踪，并建议定期形成直观的图表和文字材料，便于审查与总结。

1）缩短了首次医疗接触到首次心电图时间； 2）缩短了首次医疗接触到医师解读心电图的时间； 3）缩短了入门到生化标志物结果的时间；

4）D-to-B时间已明显缩短，平均时间应在 90 分钟以内，且至少75%的病例能达到此标准，或者目前至少50% 的病例达到此要求，且已制定合理计划以确保在通过认证后的第1年内达到 75% 的合格率；

5）首次FMC-to-B时间已经逐渐缩短； 6）STEMI患者的死亡率已降低；

7）从急救现场远程传输心电图的比例增加； 8）急救人员在现场确定STEMI 的能力已提高； 9）从导管室团队启动时间已缩短（非正班时间）； 10）从确认第一个心电图提示STEMI 到进入心导管室的时间缩短；

11）非PCI机构与PCI机构之间的转诊时间缩短； 12）对于溶栓治疗者，D-to-N或FMC-to-N时间缩短； 13）对于转运PCI患者，door-in and door-out(入门到出门）的时间已缩短；

14）ACS 漏诊率降低（因 ACS 在 72 小时内再次回到急诊科）。

15）改善社区教育（出现症状后2小时内就诊的患者比例增加）。

3、流程图制订和改进的基本要求

1）将从急救中心接听急救电话到将患者送到急诊科的过程制成流程图，目的是通过流程运作，简化中间环节，缩短急救单位将 ACS 患者送到急诊科的时间，其中包含关系流程图（所谓关系示意图，是指将参与流程的每个单位、每个工作模块与相应的工作人员联系起来，这样能做到各负其责，使工作人员充分了解自己需要执行流程的哪一步。），而且该流程图必须被列入医院新员工培训手册之中。要通过认证，必须完成该项目；

2）对于自行前来急诊就诊的胸痛患者，急诊分诊流程图要从进入急诊科开始、到第一次开始采集心电图结束；

3）对于心电图提示STEMI的患者，急救治疗流程图包括从FMC到确诊再到再灌注或转诊到 PCI 机构的全过程，此流程应包含关系流程图；

4）NSTEMI和UA患者的流程图从FMC到转诊或开始治疗的全部过程，从确定FMC开始，到患者离开急诊科结束，包括症状的评估、生化标志物检查策略、心电图注意事项、转移地点（当前机构或转诊到另一机构或转运到导管室）以及其他内容。要通过认证，必须完成该项目。患者可能自行到急诊科，也可能由急救单位从家中或另一机构送到，或者也可能是其他科室突然发生ACS的情况，救治这些患者的标准流程应该相同。上述流程图的制订应包含关系流程图在内；

5）对 ACS 低危或无法确定病因的患者进行评估的流程图包括从进入急诊科到转移到其他地方或转诊到其他机构（或科室）的过程。从排除 ACS 症状、且已判断为低危开始，到进入观察病房或出院结束。要通过认证，必须完成该项目。对于已收治到病房但没有进行 ACS 患者常规治疗的患者，需要建立流程以继续观察是否还存在或者新发ACS 体征和症状，为他们采集心电图并迅速引导到相应路径中去，上述流程应包含关系流程图。

要素五 培训与教育

教育和培训工作是胸痛中心建设的重要内容和职责之一，因为胸痛中心的最终目标是建立“在合适的时间内将合适的胸痛患者送至合适的医疗机构接受合适的治疗”的机制，可以简单地理解为，胸痛中心的终极目标就是要建立针对急性心肌梗死等急性胸痛患者的区域协同快速救治体系，以提高急诊胸痛患者的整体救治水平。由于胸痛中心建设所涉及到的部门较多，例如在医院内部，除了以心血管内科和急诊科为核心外，心脏外科、胸外科、呼吸科、皮肤科等相关临床学科、放射科（含CT室）、超声科、检验科等辅助检查科室以及医务管理等部门均与胸痛中心的规范化建设与日常运作具有密切的关系；此外，胸痛中心必须与当地的医疗急救部门即120系统和周边的基层医院或社区医疗单位等进行紧密的合作才能充分发挥其技术和社会效益。因此，规范化胸痛中心建设是一个系统工程，必须建立整体的救治原则、快速反应体系、协同和管理机制以及制订相应的实施细则，但上述原则通常是由心血管内科和急诊科协调制订，其它相关部门对胸痛中心的运作原则、要求、体系和各项流程并不了解，必须经过反复的教育和培训，使胸痛中心所涉及到的各有关部门、人员在全面了解胸痛中心的主要目标和运作机制的基础上，明确自身的职责和任务，才能使整个胸痛中心系统正常运行，并发挥各部门和人员的主观能动性，推动胸痛中心工作质量的持续改进，最终达到提高区域性协同救治水平的目的。

胸痛中心的培训和教育包括以下几个方面。

㈠ 胸痛中心所在医疗机构的培训，又分为以下几个不同的层次。

1.针对医师的培训：必须满足以下全部项目。1）已制定医学继续教育计划；

2）每年为胸痛中心的所有执业医师进行有关 ACS 病理生理学和/或早期诊断和/或治疗、ACS相关的最新指南的培训；

3）心脏科医师或急诊科医师定期就最新指南对其它专业医师进行正式培训；

4）对全院医师进行院内发生ACS的处理流程培训 5）定期就胸痛中心工作路程、ACS患者治疗及心脏病早期发作和识别等基本知识对胸痛中心的住院医师、实习医师进行强化培训；

6）向医疗人员定期展示 ACS 病例总结（即胸痛中心的质量分析会和典型病例分析会），以达到进行持续教育和改进流程的目的。

说明：需提交培训计划、继续教育课程的时间表、课程目标和签到表、文字和图片、视频资料等。

2．针对ACS护士的培训：对于护理ACS患者的所有护士，每年都要进行与 ACS 有关的继续教育、资质认证或培训，需满足以下至少三项：

1）心电图诊断知识培训，使接诊、护理ACS的护士能够识别急性心肌缺血、严重心律失常；

2）能够采集12导联和18导联心电图；

3）每年进行ACS基础知识培训：与性别或年龄相关的ACS症状差异、有关早期诊断 ACS 的培训、有关 ACS 病理生理学和治疗的培训、有关 ACS 前驱症状的培训、合并ACS症状的其他并发疾病识别等。

4）针对胸痛中心所制订的ACS流程图的培训； 5）有关ACS最新指南的培训。

说明：此类条款是对护士培训的要求。在诊疗流程中各个环节所有护士都需要证明已通过本单位的资格认证。护理培训是成功运营胸痛中心的基础。胸痛中心需要每年提供有关胸痛流程的培训，作为其总体护理培训计划的一部分。建议选择的培训主题有：心电图解读、心脏生化标志物基本知识、ACS 症状和体征、运动负荷测试、疾病再发的预防、药物治疗、PCI介入治疗基本知识、临床路径以及有关ACS 的其他内容，这些内容可以让护士掌握更深入、更丰富的知识，更好地理解自己所从事工作的意义。

认证时需提交培训计划（含培训时间、地点、培训内容、授课人员、受训人员类别及人数）、实际培训日期、时间、课程、授课人在内的签到表，以及每个护理单位和护士的资格认证列表。

3.医院全员培训，至少包括以下6项。

1）制订针对全院工作人员的全员培训计划，并得到医院管理层的支持；

2）已经完成针对管理层的培训计划，使医院管理人员理解胸痛中心的工作内容和意义；

3）已经建立针对全院心血管和急诊科以外的其他医师的培训计划，使全体医师掌握ACS症状的识别、诊断方法、紧急处理、心肺复苏以及院内发生ACS时的处理流程；

4）已建立针对非心血管和急诊的其它专业护士的培训计划以及医疗护理章程，对所有护士进行ACS培训；

5)已建立培训计划，对所有辅助员工（医疗辅助人员包括从事辅助护理、药剂、检验、辅助检查、挂号、收费、管理、保洁、保安等工作的人员）进行有关 ACS症状和体征、心脏病早期发作时紧急救治、遇到急性胸痛患者后应遵循的流程培训；

6）为胸痛中心的所有新员工在入职培训期间进行胸痛中心的专门培训；

7）非胸痛中心的其他新员工的入职培训中应包含胸痛中心的相关内容；

8）已与本单位体检部门或者保健部门合作，定期为员工体检以确定员工是否有患 ACS 的风险；

9）为本院员工ACS知识培训，提供戒烟、营养和其他心脏健康的课程，可使用数据证明在经过培训后其内部员工的健康状况有所改善；

说明：需要提供培训计划（含培训时间、地点、培训内容、授课人员、受训人员类别及人数）、课程讲义、签到表、培训现场照片、视频等实证材料。

㈡ 对基层医疗机构的培训

对基层医疗机构的培训是胸痛中心的重要职责之一，申请认证时必须满足以下至少5条以上条件，其中1）、5）、7）条为必备条件。

1）胸痛中心已与周边的基层医疗机构建立胸痛急救协作关系，签署了包含胸痛患者的转诊及人员培训在内的合作协议，至少提供与5家以上基层医疗机构的合作协议； 2）已制订针对基层医疗机构的ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞等急性胸痛的诊断与鉴别诊断、治疗常规等培训资料；

3）与基层医疗机构共同制订了针对STEMI患者的再灌注治疗策略和流程图，包括实施转运PCI或溶栓治疗的适应证、禁忌症；

4）制订了针对提高基层医疗机构心肺复苏水平的培训计划；

5）已经在至少5家以上的基层医疗机构实施上述培训计划；

6）建立了针对基层医疗机构的培训效果和急救技术水平的考核机制；

7）至少提供以下2项以上的指标说明基层医疗机构对STEMI患者的救治水平提高：①首次医疗接触到首份心电图的时间；②首次医疗接触到明确诊断的时间；③首次医疗接触到溶栓时间；④首次医疗接触到负荷量阿司匹林和氯吡格雷时间；⑤转运PCI患者的入门-出门时间（Door-in and door-out）。

说明：需提交协议书、培训计划、培训材料、签到表、数据库统计图表、照片、视频资料。

㈢ 社区教育 社区人群教育是指胸痛中心积极参与对社区内外进行有关早期心脏病发作的体征和症状以及适当治疗方法的培训，这是胸痛中心的重要职责之一，胸痛中心必须承担相应责任并积极致力于通过对公众进行培训来降低心脏病发作死亡率。其中对社区人群的教育是缩短从发病到就诊时间的最有效手段。

1．为社区人群提供ACS症状和体征以及心脏病早期诊断的培训，至少包括下列项目中的五项：

1）通过定期举办讲座或咨询会，向社区提供有关心脏病症状和体征以及早期诊断的培训；

2）向社区发放有关心脏病症状和体征以及早期诊断培训的书面材料；

3）提供“及时处理心脏病相关症状”的处理方法和急救措施，为社区进行疑似ACS体征和症状的培训；

4）胸痛中心向社区提供心脏健康筛查服务； 5）通过网络提供心脏病的体征和症状以及早期诊断的培训；

6）向学龄儿童提供有关心脏病体征和症状以及早期诊断的培训；

7）向社区提供饮食健康及营养课程培训指导； 8）向社区提供戒烟课程；

9）向社区提供体育锻炼的培训指导； 10）向公众宣传拨打120急救电话的重要性； 11）向女性提供有关心脏病体征和症状以及早期诊断的培训；

12）参与社区健康评估、体检与咨询；

13）有数据表明社区培训计划的成果以及社区健康状况得到了改善。

2.为社区医疗保健人员提供有关ACS体征和症状以及心脏病早期诊断的培训。至少满足以下一项。

1）胸痛中心社区医疗保健人员按照ACS的最新指南进行继续教育;2）胸痛中心为初级保健医师提供资源和书面材料，用于对其所在社区医疗机构员工或单位员工进行有关心脏病症状和体征以及早期诊断的培训。

第五篇：抽屉原理指导思想与理论依据

学指导思想与理论依据：

数学课程标准指出，数学课堂教学是师生互动与发展的过程，学生是数学学习的主人，教师是课堂的组织者，引导者和合作者。因此对于抽象的抽屉原理借助于游戏教学可以寓教于学，使学生在轻松的游戏活动中完成学习任务。

抽屉原理这节课不同于六年级其他课型，与前后知识点没有联系，比较孤立。其实，“抽屉原理”在生活中的应用很广泛且灵活多变，可以解决一些看上去很复杂、觉得无从下手，却又是相当有趣的数学问题。所以首先要激发学生的学习兴趣，引发学生的求知欲。这样从教师站在教室不同的位置，引出“存在”这种现象，然后从学生熟悉的“抢椅子”游戏开始，让学生初步体验不管怎么坐，总有一把椅子上至少坐两个同学，这里蕴含着一个有趣的数学原理，使学生明确这是现实生活中存在着的一种现象。课将要终结时，再次与学生一起玩扑克牌游戏，进一步体会抽屉原理，从而让学生体会抽屉的形式是多种多样的。

二、教学背景分析：

（一）学习内容分析：

“数学广角”是人教版六年级下册第五单元的内容。本课时的教学内容为例1和例2。例1介绍了较简单的“抽屉问题”：只要物体数比抽屉数多，总有一个抽屉里至少放进2个物体。它意图让学生发现这样的一种存在现象：不管怎样放，总有一个文具盒里至少放进2支铅笔。例1呈现的是2种思维方法：一是枚举法，罗列了摆放的所有情况。二是假设法，用平均分的方法直接考虑“至少”的情况。通过例1两个层次的探究，让学生理解“平均分”的方法能保证“至少”的情况，能用这种方法在简单的具体问题中解释证明。

在数学问题中，有一类与“存在性”有关的问题，本节课教材借助把4枝铅笔放进3个文具盒中的操作情境，介绍了一类较简单的“抽屉原理”，即把m个物体任意分放进n个空抽屉里（m>n，n是非0自然数），那么一定有一个抽屉中放进了至少2个物体。让学生通过本内容的学习，帮助学生加深理解，学会利用“抽屉问题”解决简单的实际问题。在此过程中，让学生初步经历“数学证明”的过程。

（二）学生情况分析：

六年级学生的年龄特点是既好动又内敛，要适当引导，创造条件和机会，引发学生的学习兴趣与学习主体性，让学生发表见解，使他们的注意力始终集中在课堂上；知识掌握上，六年级的学生对于总结规律的方法接触比较少，尤其对于“数学证明”。

抽屉原理在生活中运用广泛，学生在生活中常常能遇到实例，但并不能有意识地从数学的角度来理解和运用“抽屉原理”。有时要找到实际问题与“抽屉原理”之间的联系并不容易，即使找到了，也很难确定用什么作为“抽屉”，要用几个“抽屉”。教学中应有意识地让学生理解“抽屉原理”的“一般化模型”。六年级学生的逻辑思维能力、小组合作能力和动手操作能力都有了较大的提高，加上已有的生活经验，很容易感受到用“抽屉原理”解决问题带来的乐趣。

（三）教学方式与教学手段说明：

以学生为课堂的主体，采用创设情境，提出问题，让学生大胆猜测、动手操作、自主探究、合作交流。

教法：采用“枚举法”、“类推法”、“假设法”等方法。注重为学生提供自主探索的空间，引导学生在观察、猜测、操作、推理和交流等数学活动中初步了解“抽屉原理”，学会用“抽屉原理”解决简单的实际问题，经历“数学化”的过程。学法：采用“讨论法” “观察法” “操作法”等方法，发挥学生的主体作用，采用从简单情况入手，即从最简单的数据开始摆放，有利于学生观察、理解，有利于调动所有的学生积极参与进来。再引导学生用平均分的方法解决问题。发展了学生的类推能力，形成比较抽象的数学思维。

教学手段：应用课件，将抽象、生涩、陌生的抽屉原理直观化、形象化，活跃课堂气氛，加深巩固教学内容，使学生感受到学习的喜悦，寓学于乐。激发学生学习兴趣，调动其主动学习的积极性。

（四）技术准备： 多媒体课件、书、练习纸。

三、教学目标：

1．经历“抽屉原理”的探究过程，初步了解“抽屉原理”，会用“抽屉原理”解决简单的实际问题。通过猜测、验证、观察、分析等数学活动，建立数学模型，发现规律。渗透“建模”思想。

2．经历从具体到抽象的探究过程，提高学生有根据、有条理地进行思考和推理的能力。3．通过“抽屉原理”的灵活应用，提高学生解决数学问题的能力和兴趣，感受到数学文化及数学的魅力。

四、教学重难点：

重点：经历“抽屉原理”的探究过程，初步了解“抽屉原理”。难点：理解“抽屉原理”，并对一些简单实际问题加以“模型化”。

五、教学过程：

(一)、创设情境，以游戏激趣导题。

询问：老师现在站在哪里？（站在讲台前）；（走到教室后面）现在呢？就是说，不管老师站在讲台的前面还是教室的后面，老师都存在这个舞台上，是吗？（板书：存在）。【设计意图】先以老师站在教室不同的位置入手，引出“存在”，更好的服务于抽屉原理的学习。

过渡：在美丽的数学世界里有一类问题与存在有关系，今天我们一起来研究它好吗？在研究之前，请允许我给大家提一个小问题好吗？

课件出示：老师任意点13位同学就可以肯定，至少有2个同学的生日是在同一个月，你们知道为什么吗？。

过渡：咱们在数学中经常用到一种方法，就是遇到难题时，从简单情况入手。今天不妨再用一下。

老师这里有2把凳子，请3个同学上来，知道老师要干什么吗？（学生猜测）

有的同学还真猜对了，是让他们玩抢凳子的游戏。在玩游戏之前，先请同学们猜一猜，3个同学要在2个凳子上都坐下，会出现什么结果？

询问：是这样吗？请这三个同学玩一玩看看吧。我们大家给他们拍手，等拍手停下时，请你们3个快速坐在凳子上，每个人必须都坐下，好吗？ 生：（好）。师：开始。师点拨：果然有2个同学坐在了同一张凳子上了。

【设计意图】此处让学生自由猜测，引起探究问题的兴趣。再通过游戏进行验证，逐步引导学生把具体问题与抽屉原理接轨。

师再次指向课件询问：刚才这个小游戏有没有给你带来一点小启发呢？这个问题会解决了吗？ 没关系，咱们继续往前走。(二)、通过操作，探究新知 1.教学例1，枚举法证明。

(1)课件出示题目：有4枝铅笔，3个盒子，把4枝铅笔放进3个盒子里，怎么放？有几种不同的放法？板书：铅笔

盒子 提示：请你用竖杠表示铅笔，用圆圈表示铅笔盒，动手画一画，看看有几种放法？ 提问：谁来展示一下你摆放的情况？（指名摆）根据学生摆的情况，师板书各种情况（4，0，0）

（3，1，0）（2，2，0）（2，1，1）。用课件分析比较4种不同的方法。

【设计意图】此处设计从简单情况入手即从最简单的数据开始摆放，有利于学生观察、理解，有利于调动所有的学生积极参与进来。

点拨：3个人坐在2把椅子上，不管怎么坐，总有一把椅子上至少坐两个同学。4支笔放进3个盒子里呢？

生：不管怎么放，总有一个盒子里至少有2枝笔？ 提问：是这样吗？谁还有这样的发现，再说一说。

找规律。提问：那么，把5枝铅笔放进4个盒子里，怎么放？有几种不同的放法？（板书：5 4）请同学们再画画看。（师巡视，了解情况，个别指导）

提问：谁来展示一下你摆放的情况？（指名摆）根据学生摆的情况，师板书各种情况。提问：还有不同的放法吗？（没有了。）

提问：你能发现什么？（不管怎么放，总有一个盒子里至少有2枝铅笔。）

【设计意图】通过操作让学生充分体验感受：不管怎么放，总有一个盒子里至少有2枝笔。过渡：同学们观察的可真仔细，学习数学需要的就是这种认真细致的态度。是呀，把4枝笔放进3个盒子里，和把5枝笔饭放进4个盒子里，不管怎么放，总有一个盒子里至少有2枝铅笔。这是我们通过实际操作现了这个结论。那么，我们能不能找到一种更为直接的方法，只摆一种情况，也能得到这个结论呢？请同桌交流一下。提问：哪一组同学能把你们的想法汇报一下？

组1生：我们发现如果每个盒子里放1枝铅笔，最多放3枝，剩下的1枝不管放进哪一个盒子里，总有一个盒子里至少有2枝铅笔。

【设计意图】让学生参与思考——组内交流——汇报等活动，鼓励学生积极的自主探索，寻找不同的证明方法，在枚举法的基础上，学生意识到了要考虑最少的情况，从而引出假设法渗透平均分的思想。

提问：你能结合操作给大家演示一遍吗？（学生操作演示）点拨：同学们自己说说看，同位之间边演示边说一说好吗？ 提问：刚才这位同学给我们演示了他的分法，非常棒，她是这样分的，先把每一个盒子里都放一支铅笔，然后再把剩下的一枝放在任意一个盒子里。这种分法，实际就是先怎么分的？（平均分）

师：对，是平均分（板书：平均分）你会列出算式吗？老师把这位同学说的算式写下来，（板书：4÷3=1„„1。）同位之间再说说对这种方法的理解。提问：为什么要先平均分？

生1：先平均分,余下1枝，不管放在哪个盒子里，一定会出现“总有一个盒子里至少有2枝铅笔”。

生2：这样分，只分一次就能确定总有一个盒子至少有几枝笔了？ 点拨：同意吗？那么把5枝笔放进4个盒子里呢？

师：哪位同学能把你的想法汇报一下？（可以结合操作，说一说）

生：（一边演示一边说）5枝铅笔放在4个盒子里，不管怎么放，总有一个盒子里至少有2枝铅笔。

点拨：把6枝笔放进5个盒子里呢？还用摆吗？

生：6枝铅笔放在5个盒子里，不管怎么放，总有一个盒子里至少有2枝铅笔。点拨：把7枝笔放进6个盒子里呢？ 把8枝笔放进7个盒子里呢？ 把9枝笔放进8个盒子里呢？„„ 你发现什么？

生1：笔的枝数比盒子数多1，不管怎么放，总有一个盒子里至少有2枝铅笔。提问：你的发现和他一样吗？（一样）你们太了不起了！

【设计意图】在有趣的类推活动中，让学生自主探索，引导学生得出一般性的结论：只要放的铅笔数盒数多1，即物体个数必须多于抽屉个数，化繁为简，总有一个盒里至少放进2支。通过组织开展的扎实有效的教学活动，学生学的有兴趣，发展了学生的类推能力，形成比较抽象的数学思维。

提问：通过游戏和摆放铅笔的操作，你知道用抽屉原理解决问题的关键是什么吗？同桌讨论一下。哪个小组能把你的想法说说。

小结：同学们分析的不错，用抽屉原理解决问题的关键是找准什么是抽屉什么是物体。所以这里的铅笔数代表着物体数，文具盒数代表着抽屉数。（板书：物体数

抽屉数）解决问题：再次课件出示“老师任意点13位同学就可以肯定，至少有2个同学的生日是在同一个月，你们知道为什么吗？”这个问题你知道为什么了吗？说说看。对，一年有12个月，把12个月看作抽屉，13个同学看作物体，就好解决了。过渡：你会用抽屉原理解决问题了吗？试一试好吗？ 2.解决问题。

(1)课件出示：7只鸽子飞回5个鸽笼，至少有2只鸽子要飞进同一个鸽笼里，为什么？

(2)交流、说理活动。

3、扑克牌游戏： “抽屉原理”在现实生活中引用也是非常广泛的。下面，老师再带大家做一个小游戏。扑克牌游戏。我这里有一副扑克牌，去掉了两张王牌，还剩52张，我请五位同学每人任意抽1张，听清要求，不要让别人看到你抽的是什么牌。请大家猜测一下，同种花色的至少有几张？为什么？

【设计意图】课即将结束时，再次运用扑克牌游戏，继续保持学生学习的兴趣。过渡：同学们真的好棒哟，那你知道抽屉原理是谁最早提出来的吗？

3、全课总结： “抽屉原理” 最先是由19世纪的德国数学家狄里克雷提出来的，所以又叫“狄里克雷原理”，也称为“鸽巢原理”。用它可以解决许多有趣的问题，你学会了吗？那就赶快说说你的收获吧！

六、板书设计：

抽屉原理

物体数

抽屉数

（铅笔数）

（盒子数）4 4÷3=1„„1 至少数：1+1=2

七、学习效果评价设计： 1.学习效果评价分析：

在具体分的过程中，运用平均分方法的学生多，也能就一个具体的问题得出结论，但是这些学生中大多数只“知其然，不知其所以然”，为什么平均分能保证“至少”的情况，他们并不理解。所以，在教学中，我借助游戏从简单情况入手引导学生，再加上运用鼓励性的语言激励学生，使他们在摆摆的过程中，突破了这一难点。

鉴于以前课堂中主动举手回答问题的学生太少，我就用鼓励性的语言逐步引导，同时同学之间、小组之间互相评价，再加上老师的鼓励性评价，所以很多没胆量举手的学生也都能抢着回答问题，逐步突破了重难点，效果很好。2.教学效果评价分析：

我以“3人坐2把凳子，总有一把凳子至少要坐两人”的游戏导入新课，激发学生的兴趣，初步感受至少有两位同学相同的现象，激发学习新知的欲望。

本节课创设了一些活动如，让学生通过活动，产生兴趣，让学生经历探究“抽屉原理”的过程，初步了解了“抽屉原理”，并能够应用于实际，学会思考数学问题的方法，培养了学生的数学思维。

除了使用课本的例题外，还增加了三个对比的由易到难的例题，如鸽飞笼就是简单的，而扑克与花色就是复杂的。通过这种有坡度的安排，使学生通过对比，掌握规律就容易多了。

八、本课例游戏运用的说明

马丁.加德纳说过：“唤醒学生最好的办法是向他们提供有吸引力的数学游戏。”因此本节课从学生熟悉的“抢椅子”游戏开始，让学生初步体验游戏中蕴含着一个有趣的数学原理，使学生明确这是现实生活中存在着的一种现象。因为这个游戏简单却能真实的反映“抽屉原理”的本质。能非常直观的让学生参与其中，通过参与游戏引发思考，不但使学生带着兴趣去学习，而且给予学生思维的导向，引发了学生的求知欲，为学生学习新知做好心理上的准备，使学生一开始就以一种跃跃欲试的愉悦状态投入到整堂课的学习当中，为后面开展教与学的活动做了铺垫。课将要终结时，再次与学生一起玩扑克牌游戏，进一步体会抽屉原理。从而让学生体会抽屉的形式是多种多样的。从游戏的导入到游戏的终结，始终以一种愉悦的心情贯穿着。使学生在轻松愉快的氛围中经历了“数学化”的过程。

九、课后反思：

亮点一：创设情境----从学生熟悉的“抢凳子”游戏开始，创设切合学生认知特点的探究情景，使学生明确这是现实生活中存在着的一种现象。引导学生在观察、猜测和交流的数学活动中初步感知抽象的 “抽屉原理”。游戏简单但却能真实的反映“抽屉原理”的本质。亮点二:充分放手，自主探索。从最简单的情况入手，让学生自主思考，动手摆摆画画，采用自己的方法“证明”：“把4枝铅笔放入3纸个盒中，不管怎么放，总有一个纸盒里至少放进2枝铅笔”，然后交流展示，有利于学生观察、理解，为后面开展教与学的活动做了铺垫。

亮点三：评价语言贯穿全课。在评价学生各种“证明”方法时，针对学生的不同方法给予针对性的鼓励和指导，让学生在自主探索中体验成功的快乐，获得发展。

不足之处：虽然在教学过程中结合简单的生活实例进行设计，学生容易理解。但是，对于一种现象有两种不同的方式描述，学生一时难以转化，如“总有一只鸽笼至少飞进2只鸽子”和“至少有2只鸽子飞进同一只鸽笼”的理解引导不够，这必须让学生充分进行对比描述，且要一边思考一边表述才能很好地理