护士交班报告书写要求

第一篇：护士交班报告书写要求

护士交班报告书写要求

交班报告书写要求：

1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。

2、根据下列顺序，按床号先后书写报告

①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。

②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。

③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。

④书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。

3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“※”。交班报告，每页交班者签全名。

4、交班内容：

（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。

（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。

（3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。

（4）危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。

（5）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。

（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。

第二篇：交班报告书写要求

高一生住院交班报告书书写规范

1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数

2、根据下列顺序，按床号先后书写报告

①先写离开病区的病员：床号，姓名，诊断，以什么状态离开医院，如“好转”“治愈”等，并注明离开的时间。

②新入病区的病员: 床号、姓名、诊断，入院时生命体征，入院时间，以什么主诉何种方式入院，入院后给予的医疗护理处置，患者的精神及心理状况。

③病区内本班次重点护理的病员，即手术、术后，及有异常情况的病员：先交生命体征，于几时在什么麻醉下行什么手术，手术过程是否顺利，术后患者的意识、精神状况，伤口包扎情况，有无引流，引流是否通畅，引流液色泽，量，术后给予什么护理，应重点观察什么等。

3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“手术”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“※”。交班报告，每页交班者签全名。注意：

除出院患者外，新入及手术患者交班第一行均应交明生命体征。其次，病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。

交清下一班需要完成的事情，如特殊治疗、检查，手术前各项准备等。门诊手术患者交班报告书写规范

1、按手术时间依次书写门诊手术患者概况。

2、交清患者姓名、年龄、性别，什么时间在何种麻醉下行什么手术，手术顺利与否，几时结束，结束后患者精神状况，给予哪些交代，换药、拆线、复诊情况，患者是否明白。

第三篇：病室交班报告书写要求

病室交班报告书写标准

护士病室交班记录是由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化书写的书面交班报告，也是向接班护士交待工作的重点。通过阅读病室交班记录，接班者可了解病室全天工作动态，病人的身心状况，继续观察的问题和实施的护理措施。通过交班报告又有助于护理工作的衔接。

一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。

二、眉栏写科别、病室及年、月、日。

三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。

四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。

五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。

六、交班内容：

１、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。

2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。

3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。

4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。

5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。

6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。

7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。

8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。

八、书写要求

1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出，2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。

3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。

4、内容要前后衔接，如白班交代渗血较多，夜班应注明是否终止或仍渗血、是新鲜还是陈旧性血液等；需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。

5、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。

6、交班内容大于1页时，在右下角标明页码，如“1、2、3……”。

7、下班前一小时开始书写，不得提前书写。

第四篇：护理交班报告书写要求

上海豪锦系养老院

医务部门管理表格

护理交班报告书写要求

护理交班报告是护理人员在护理工作中将老人在公寓内发生的具体情况而作的记录，以便使每班护理人员了解掌握老人的一切情况，做好相应的护理工作。

一、交班报告书写要求：

1、2、交班报告书写字迹端正、文字简练，不得随意涂改。

凡白斑交班的内容、中、夜班要有呼应。若交班内容有出入量等记录时，均应注明单位。3、4、5、记录必须及时、准确、真实、内容全面。交班报告用钢笔书写。记录者签全名。

二、书写内容

1、每日第一页楣栏部分内容要填写完整，填写的数字不得涂改，当天没有的项目必须划“0”，不得留空格。

2、交班顺序：

①出公寓、死亡：②新入公寓：③重危病人：④特殊情况。

3、先入住老人应书写床号、姓名、诊断、入住时间和入住方式（步行、抬入、推车等）主要护理要求，夜间睡眠等，并用笔在诊断下行居中部位标记“新”（第一天）.新入住老人交班内容须连续记录三天。

4、病情危重（由医嘱确定）老人报告床号、姓名，用蓝笔在诊断下行居中部位标记“※”。

5、中夜班如另有老人发生病情变化，需进行交班记录时，应在姓名栏内填上床号、姓名、诊断，并在相应的时段内记录老人的病情情况。最后签全名。

6、写两名老人交班内容，其中间要空格一行。

7、当交班内容未写完需要翻页书写时，应在第二页姓名栏内注明“接前页”接着将报告写完。如白班交班报告留空格少，不够中、夜班填写时，应在报告内容的最后写上“见后页”再在报告后页姓名栏重新写床号、姓名、诊断，报告内容分别在中、夜班栏内书写。

第五篇：中医院护士交班记录书写要求

中医院护士交班记录书写要求一、一般要求

（一）用蓝黑钢笔书写，格式统一，眉栏各项填写齐全、不空项，字迹清楚、内容真实、签全名。

（二）入院时间与体温单时间一致，填写主要诊断。

二、书写顺序及内容

（一）出院、转出患者，应顶格书写出院诊断、疾病的转归和出院时间。

（二）死亡患者应及时书写抢救记录（病情变化、抢救措施和经过、死亡时间），顶格书写。

（三）入院、转入患者

第一列书写内容：第一行床号、姓名，第二行中医诊断，第三行西医诊断，第四行用红钢笔或红中性红笔书写“新”或“转入”。

第二列书写内容：第一行顶格生命体征，第二行空两格，书写性别、年龄、病因、病史和主诉、入院方式，现患者病情、神志、症状与体征、心理状况、二便、舌苔、脉象，主要治疗、护理（包括护理级别、饮食、护理措施）、及实施后的效果评价、与疾病有关的重要告知和宣教内容、需要下班继续观察和完成的工作，最后记录出入量（遵医嘱）。

（四）危重患者顶格书写“详见重症护理记录”。

（五）一级护理患者应顶格书写“详见护理记录单”和停止一级护理的具体时间。

（六）手术患者

格式同新入院患者，第四行红笔书写“术”。

术前患者术前一日应记录生命体征、手术时间、麻醉方式、手术名称；术前准备、常规或特殊的健康宣教和患者心理反应，以及需下班继续完成的工作。

手术患者重点记录术后生命体征、返回病室时间、麻醉方式、手术名称、意识状态、卧位、伤口及引流情况、饮食、二便、特殊治疗、护理及下班继续完成的工作。

（七）格式同新入院患者，书写特殊检查的患者，要记录检查名称、检查前准备、检查后护理和观察；特殊治疗应记录患者治疗实施的前、中、后情况和下班继续完成的工作。

（八）需要记录引流量患者，一级护理患者应在护理记录单中体现；

二、三级护理患者应在护理交班记录中体现。

邯郸市中医院

二〇一一年八月