急性心肌缺血再灌注时Bax的免疫组织化学研究

第一篇：急性心肌缺血再灌注时Bax的免疫组织化学研究

【摘要】 目的 为心肌缺血／再灌注损伤所致心性猝死的法医学诊断提供形态学依据，方法运用免疫组织化学方

法，研究bax蛋白在心肌组织中不同区域的表达。结果 对照组正常心肌组织无bax蛋白表达。bax蛋白再灌注0．

5h后即可在缺血区域表达，且表达主要在心肌内层。再灌注1 h后可观察到bax蛋白不仅表达于心肌内层且已经扩

展至

心肌的全层。再灌注2 h发现心肌外层表达明显强于心肌内层，随着再灌注时间的延长可以发现bax蛋白的表达逐渐减

弱。结论在急性心肌缺血再灌注中，bax基因对心肌细胞凋亡的发生有着重要的作用，且可以作为心肌缺血再灌注的早期诊断提供一项辅助诊断依据。

【关键词】心肌再灌注损伤；bax蛋白；免疫组织化学；法医病理学

【中图分类号】d919．1；r392．

3【文献标识码】a

【文章编号】 1007—9297(2004)02—0129～0

2immunohistoc hemical study on bax protein expression in the acute myocardial ischemia／reperfusion in rats．w ang feng，wang de-guo，flu yong-liang，li yong-hong．department of forensic pathology，wannan medical college，anhui 241001，china

【abstract】0bjective to search the objective morphologic evidence for the forensic pathological diagnosis on the acute

myocardial ischemia／reperfusion in rats． method to study the expression of bax protein in the different rid& in the acute

myocardial ischemia／reperfusion(i／r)in rats with immunohistochemistry． result these was no expression of bax protein

in control group．the expression of bax protein began to increase in myoc ytes 0．5 h after i／r in the ischemic areas and the ex—

pression of bax protein in inner layer was stronger than in outer layer．however，the expression of bax protein appeared firstly

in the inner layer of myocardium and extended gradually toward the outer layer 1 h after i／r．there would find that the expres —

sion of bax protein in outer layer was stronger than in inner layer，then the expression of bax protein was weaken gradually．

conclusion m aybe bax gene is a important regulative gene in the proc ess of apo ptosis，these changes observed in the present

sudy might be useful for the f0rensic pathological diagnosis of the early myocardial ischemia／reperfusion．

【key words】 myocardial reperfusion injury；bax protein；immunohistochemistry；forensic pathology

缺血能导致组织损伤甚至细胞死亡，而缺血后再灌注又能

引起新的损害，即所谓的再灌注损伤 j。心肌缺血再灌注损伤

经历两个独特而又相关联的病理过程：内皮触发与中性粒细胞

放大。再灌注早期的主要病理生理改变是内皮细胞功能失调，它以内皮一氧化氮释放明显降低为特征，这种内皮功能状态的改变可引发一系列的病理生理变化，开始再灌注损伤的病理过

程 2 j，这就是所谓的“内皮触发机制”；紧接着再灌注过程中的第二个主要病理生理改变即“中性粒细胞放大作用”。

本实验，通过观察大鼠心肌组织，在心肌缺血后再灌注的不

同时间段的bax蛋

白的表达规律，以期能为心脏缺血再灌注损

伤及其引起猝死的法医学诊断提供依据。

材料与方法

一、实验动物分组

成年wistar大鼠30只(由南京药科大学提供)，自然光照，室温饮食，饮水不限。随机分为6组，每组5只，雌雄不限，质量

200 g左右。分为断颈处死组、心肌缺血15 min后再灌注0．5 h

组、1 h组、2 h组、4 h组和6 h组。

二、动物模型的制备

根据文献[3]的方法并加以改良，大鼠乙醚麻醉后上腹带加

压，呼吸机常压口腔通气并维持麻醉。暴露心脏，从左心耳下缘

进针，动脉圆锥左缘出针，线两端穿过一段双聚乙烯管，拉紧丝

线两端，压紧心肌表面并夹紧，根据心电图判断血流是否阻断，持续阻断15 rain，松开止血钳实施再灌注。逐层关胸，切口放少

量青霉素，分笼饲养。

三、梗死区域的判定

采用1vrc染色法，沿心脏左室长轴切块，加1％ttc溶液，37℃ 水浴15 min，置于4％多聚甲醛溶液中。

四、bax免疫组织化学

bax一抗体(美国sigma生物试剂公司)sabc试剂盒、dab

显色剂(武汉博士德公司)。各组心脏标本石蜡切片厚5衄，免

疫组化染色，按照说明书的操作步骤进行。pbs取代一抗作阴

性对照。

五、图像分析及统计学处理

形态计量法方法：每组测定5张切片，每张切片取5个视野，以视野数为单位，每组共25个视野，用hpias一1000高清晰彩

色病理图像测量系统进行测量，选取平均光密度值(optical den—

sity，od)为定量参数，测定bax蛋白的表达。

结 果

一、常规he染色

正常对照组和不同时间缺血／再灌注组心肌细胞均染色清

世圳№ 诎 但 ⅲ { tll[ “

二 x免疫组织化学染色

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讨论

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第二篇：一氧化碳中毒引起急性心肌坏死的诊治体会

一氧化碳中毒引起急性心肌坏死的诊治体会

皮山县人民医院

柳勇

845150

【摘要 】 目的：探讨一氧化碳中毒引起急性心肌坏死原因及治疗。方法：回顾分析我科自2004年1月～2011年11月我院共收治一氧化碳中毒患者205例，其中引起急性心肌坏死25例临床资料。结果：患者经过治疗后其中急性心肌坏死25例患者全部临床治愈。结论：一氧化碳中毒引起急性心肌坏死原因不明，罕见文献报道，中毒的程度、个体差异等成为一氧化碳中毒引起急性心肌坏死的主要因素。【关键词】 一氧化碳中毒；急性心肌坏死

一氧化碳（CO）俗称煤气，为无色、无味、无臭、无刺激性的气体。CO经呼吸道进入肺内，由肺泡吸收进入血液，迅速与红细胞内的血红蛋白分子中的原卟啉的亚铁相结合形成炭氧血红蛋白。我院收治的患者均是在使用煤炉或火炉取暖，通风排烟不畅引起的一氧化碳中毒的。我院急诊内科2004年1月～2011年11月共收治一氧化碳中毒患者205人，其中引起急性心肌坏死25例。总结其临床资料。现将诊治体会报告如下：

1临床资料

1.1 一般资料：引起急性心肌坏死25例患者中，男14例；女11例；年龄3月～45岁，平均28.3岁。1.2 诊断标准

1.2.1 患者均有明确的吸入CO史，昏迷，血液中的HbCO阳性。1.2.2 心电图示：窦性心动过速11例 ；窦性心动过速 T波改变14例。1.2.3 肌钙蛋白阳性25例

1.2.4心肌酶：磷酸肌酸激酶700±67参考范围（25～200）U/L； 肌酸激酶同工酶549±40参考范围（0～25）U/L；乳酸脱氢酶663±57参考范围（114～240）U/L ；a-羟丁酸脱氢酶350±17参考范围（80～220）U/L。1.3 治疗

1.3.1 所有病例入院后立即给高浓度面罩给氧（流量应保持8～10L/min）；改善脑部微循环；防治脑水肿；防止继发感染等处理。

1.3.2 25例患者均出现了血压不同程度的下降，通过补液后部分患者血压恢复正常，血压持续不升的给儿茶酚胺类药物。

1.3.3 营养心肌给予果糖，生脉，血压稳定后给予倍他乐克片。

2结果

25例患者全部心肌酶恢复正常；肌钙蛋白转阴；21例心电图结果恢复正常，4例V1～V3 T波倒置；全部临床治愈出院。3讨论

3.1 CO与氧的亲和力较之血红蛋白与氧的亲和力大240倍，而解离速度又比氧合血红蛋白慢3600倍。碳氧血红蛋白的形成不仅使血液失去带氧能力，而且还妨碍氧合血红蛋白的正常解离，从而导致组织和细胞缺氧。另外CO 还可以与肌红蛋白结合而损害细胞线粒体的功能，阻断电子传递，延缓还原型箊酰胺嘌呤二核苷酸的氧化，抑制组织呼吸，影响氧的利用。一氧化碳中毒的程度通常取决于血液中的碳氧血红蛋白的含量，含量越高，机体缺氧就越严重，中毒也就越重。

3.2轻、中度中毒的患者及时撤离有毒环境，并经积极抢救，于数小时后即可清醒，一般无明显的并发症及严重的后遗症。重度中毒的患者患者一般有深昏迷、抽搐、呼吸困难、脉搏微弱、血压下降、最后可因脑水肿、呼吸衰竭、而危及生命。

3.3一氧化碳中毒引起急性心肌坏死罕见文献报道，考虑原因如下：1.CO中毒后导致缺氧，缺氧引起体内ATP能量过度消耗和生成不足，不能维持细胞膜的钠泵功能，钠及水进入细胞内，细胞肿胀，细胞功能障碍，造成心肌内的微血管痉挛，血管的通透性增加，产生心肌细胞水肿，严重时出现坏死。2.血压下降引起组织灌流不足，细胞缺血、缺氧、葡萄糖由有氧代谢无氧酵解，ATP产生进一步减少，使细胞的超微结构发生变化最终细胞死亡。3.4 引起心肌坏死的另一个主要原因为冠状动脉粥样硬化的基础上引起的心肌梗死，心肌发生严重缺血所致的心肌部分坏死。大多数的心肌梗死均与血栓形成有关。典型的临床表现、特征性的心电图改变及血清心肌酶等三项中具备两项即可做出诊断。冠状动脉造影可明确梗死的范围。

3.5 一氧化碳中毒虽然也出现了心肌坏死但其发病基础与心肌梗死不相同，前者是由于缺氧直接引起心肌细胞坏死，后者为冠脉急性缺血造成心肌细胞缺氧后坏死。故二者的治疗也有所不同, 一氧化碳中毒引起急性心肌坏死主要以氧疗为主，同时辅以营养心肌纠正低血压等综合治疗。心肌梗死治疗主要以溶解血栓、抗凝、抑制血小板积聚、经皮冠状动脉成形术等为主。

总之，通过对本组25例一氧化碳中毒引起急性心肌坏死患者的诊治分析，笔者认为，对一氧化碳中毒的患者心肌酶、肌钙蛋白的检查应该常规化，一氧化碳中毒引起急性心肌坏死的死亡率较之心肌梗死低，但患者必定出现了急性心肌坏死，治疗期间不通过充分的休息，极早的下床活动和出院，对以后心功能的恢复不利。另外出现心肌坏死时，应该尽快的和心肌梗死相鉴别，正确的诊断，可以极大地减少不必要的检查和治疗，减少患者的医疗负担。在此应引起大家的重视。

第三篇：急性一氧化碳中毒118例致心肌损害分析1

急性一氧化碳中毒118例致心肌损害分析 龚 峥 林世荣

(福建省立医院急诊内科，福州，350000)摘要 目的: 观察急性一氧化碳(CO)中毒对心肌的损害, 使急性CO中毒患者得到更全面的治疗。方法: 采用回顾性调查方法，观察分析急性CO中毒患者118例的血清心肌酶、心肌肌钙蛋白I(cTnI)的变化及差异和心电图改变。选取健康人110例作为健康对照组, 并对两组间血清心肌酶的情况进行比较。结果: 急性CO中毒患者118例均有不同程度的意识障碍, 昏迷87例（73.7%)，出现心力衰竭20例(16.9%), 有心电图改变者共91例(77.1%), 其中ST-T改变85例(72.0%)。其中有72例(61.9%)血清心肌酶谱及心肌肌钙蛋白I在急性期变化明显,中、重度中毒组较轻度中毒组心肌酶和cTnI水平明显升高,组间差异有显著意义(P<0.01)。结论: 急性中、重度一氧化碳中毒患者有较高的心肌损害发生率,中毒越重,心肌酶、cTnI升高越显著,心电图ST-T改变越明显,心肌损害越明显，需要相应的治疗。

关键词: 一氧化碳;中毒;心肌损害;心肌酶

急性一氧化碳(CO)中毒是人体吸入过多的CO引起的全身中毒性疾病, 其死亡率在急性中毒中居首位[1]。急性CO 中毒可使多脏器损害,体内血管吻合支少, 且代谢旺盛的大脑和心脏等器官最易受损, 同时还会引起神经系统方面的改变。但由于急性CO中毒临床表现特点, 使医务工作者在重视神经系统的损害方面的同时忽略了对心肌损害的治疗。我院2006年6 月~ 2011 年6月收治急性CO中毒患者118例，旨在探讨其对心肌的损害。对象和方法

1.1 对象 选取2006年6 月~ 2011 年6月急诊入院的发病前无心脏疾患的CO中毒患者118例作为观察组, 中毒原因为职业性和生活性两大来源。其中, 男85例, 女33例, 年龄12~ 72(平均42)岁。所有病例均有引起急性CO中毒的确切病史, 典型的临床表现及血中碳氧血红蛋白(COHb)均呈阳性。发现中毒到入院时间为20m in~ 10 h(平均2.3h)，中毒程度参照按第7版《内科学》标准[ 2] , 轻度15 例、中度45例、重度58例, 全部患者入院前均排除既往患有冠心病、心肌梗死、脑梗死、高血压病、糖尿病、肝肾疾病患者,并可排除温度、电解质紊乱等引起心电图改变的因素。在健康体检者中随机选取110例健康人作为健康对照组。入选者年龄、性别、文化程度和居住环境等的构成与治疗组差异无统计学意义。急性一氧化碳中毒性心肌损害的诊断依据为: ①已确诊为急性一氧化碳中毒者;②特异性心肌酶增高者;③心电图异常改变。凡具备前两项者均可确定诊断。

1.2 方法 观察组所有CO中毒患者入院24h内采静脉血进行天冬氨酸转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)、α羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）、肌钙蛋白I（cTnI)测定。急性期行12导联心电图描记。对照组清晨抽空腹静脉血,进行上述心肌酶及肌钙蛋白I的检查和心电图描记。心肌酶测定方法为速率法，测定仪器为Roche P800全自动生

化分析仪；肌钙蛋白I的测定方法为免疫荧光法，测定仪器为西门子dimension。1.3统计学处理

所有数据用Excel建库,采用SPSS13.0软件包进行数据分析,其中计量资料用均数±标准差(x ±s)表示,组间资料比较采用方差分析,比较其差异的显著性。2 结果

2.1 心肌酶和心肌肌钙蛋白I变化

急性一氧化碳中毒患者心肌酶和cTnI的异常与中毒程度有关。中、重度中毒组较轻度中毒组心肌酶和cTnI水平明显升高,组间差异有非常显著意义(P<0.01);重度中毒组与中度中毒组比较P<0.01,差异也有非常显著意义, 见表1。

表1 轻、中、重度一氧化碳中毒患者心肌酶(IU/L)和心肌肌钙蛋白I(μg/L)组间比较

轻度组中度组重度组 n CK

58

130±30 14±8 590±236 36±11 1288±285 64±25

CK-MB

142±72 246±118 458±124

α-HBDH

173±50 24±7 356±88 62±17 569±173 133±62

LDH

AST

cTnI

0.14±0.03 1.45±0.26

0.04±0.0

2P值

P<0.01

P<0.0

1P<0.01

P<0.01

P<0.01

P<0.01

2.2 心电图改变

急性期心电图表现有异常者较心肌酶升高者少,部分轻、中度中毒患者表现为正常心电图。主要异常表现为缺血性ST-T改变、窦速、单纯T波改变、窦缓、期前收缩等(见表2),其中以缺血性ST-T改变和窦速最多见,部分患者有2项或以上的心电图异常改变。

表2 118例急性一氧化碳中毒患者急性期心电图改变(例)

轻度组 中度组 重度组 n 15 45 58 ST-T改变 0 7 16

窦速 5 15 17

单纯T波改变 0 7 8

窦缓 0 6 7

偶发 室早 2 3 5

传导 阻滞 0 4 5

正常 8 3 0

3.讨论

急性一氧化碳中毒临床常见，其机制是CO 主要经呼吸道进入人体, 通过肺泡迅速弥散入血。CO进入血液后, 约90%快速与血红蛋白中的Fe2+结合, 生成碳氧血红蛋白(HbCO)；一氧化碳(CO)是细胞原浆毒物，CO与血红蛋白的亲和力比O2大240倍, 所以很少量的CO就能与血中的O2竞争血红蛋白,使氧合血红蛋白的比例明显降低, 血红蛋白携氧能力明显下降, 产生血液性缺氧;此外, HbCO的解离比氧与血红蛋白

解离慢3600倍, 能在血液中长时间存在, 还能阻碍氧与血红蛋白的解离, 这就使得血液性缺氧进一步加重[1-2]。缺氧可引起血管内皮损伤、肿胀，内皮释放增多，使小动脉阻力增多，影响组织的血液供给，进一步加重组织缺血、缺氧。还可与含Fe2+的肌球蛋白结合，影响细胞内氧弥散,损害线粒体功能。缺氧能明显降低线粒体的功能, 严重缺氧还可导致线粒体肿胀、崩解。线粒体功能下降或结构的破坏会引起心肌细胞能量供应不足。因缺乏能量, 心肌细胞表面的离子通道出现功能障碍, 心肌细胞内外各种离子不能及时恢复到生理状态, 出现离子分布失衡。细胞浆内Ca2+超载, 可以触发心肌细胞溶解[3]。CO还与线粒体中细胞色素a3结合,阻断电子传递链,延缓还原型辅酶Ⅰ(NADH)的氧化,抑制细胞呼吸[2]。有很多实验已经发现, 缺血、缺氧的组织和器官在重新获得氧供后反而会出现更严重的损害,这就是缺血再灌注损伤。在再灌注损伤中,氧自由基是一个非常重要的媒介,它可以作用于多价不饱和脂肪酸, 引起脂质过氧化,对细胞膜和细胞器膜这些富含多价不饱和脂肪酸的结构产生明显的破坏作用, 甚至会引起细胞溶解[4]。另外,ACOP还可以引起细胞内酸中毒、氧化磷酸化被抑制和三磷酸腺苷耗竭等变化, 这些变化均参与了缺血再灌注损伤的过程, 最终导致心肌细胞更严重的损害, 甚至凋亡。

急性一氧化碳中毒通过以上机制引起机体广泛缺氧和

能量代谢障碍,而人体内脑和心脏是代谢旺盛、耗氧量最多,对缺氧最敏感的器官,所以CO中毒后它们最易受到损害。中枢神经系统损害的症状明显,而发生心肌损害的患者多无明显主观症状或被中枢神经系统损害症状所掩盖,常被临床忽视而延误诊治,若未能及时采取有效的措施,会导致严重甚至危及生命的并发症。临床对ACOP引起的心肌损害已有认识,但对于急性一氧化碳中毒性心肌损害的诊断,目前尚无统一标准,参照《职业性急性化学物中毒性心脏病诊断标准(GBZ74-2002)》,拟定标准为:(1)有明确的一氧化碳接触史;(2)心电图改变,出现各种心律失常及心肌缺血改变;(3)心肌酶明显升高,且CK-MB/CK大于5%和/或cTnI阳性。

结合本组资料,ACOP性心肌损害的患者多无明显主观症状,部分可出现心慌、气短、脉搏细数、全身乏力、血压下降,甚至出现休克。心脏听诊可有心音低弱、心率增快或有心律失常。更重要的是客观检查依据即心电图、心肌酶、心肌肌钙蛋白I。因一氧化碳中毒对心肌损害是非特异的,故在心电图上任何形式的不正常表现均可出现,本组病例以缺血性ST-T改变和窦速最多见,这种缺血性ST-T改变均是可逆的,经积极及时的治疗,可基本恢复正常。ACOP造成心肌缺氧,细胞膜通透性增加,细胞内酶由细胞内渗透到细胞外,使心肌酶增高,心肌酶增高的程度与持续的时间,可反映心肌细胞受损的程度[3]。心肌酶主要存在于心脏、肝脏、骨骼肌中，人体各组织除腓肠肌以外只有心肌含有较高的CKMB,可达40%以上。当心肌发生严重缺氧损伤时, 细胞膜通透性增强，心肌细胞水肿、坏死,心肌酶将大量释放入血，其活性明显升高。因此, AST, LDH, CK,CKMB，α-HBDH，cTnI测定可以作为急性CO中毒时心肌损害程度和疗效判定的一项指标, 其增高的程度和持续的时间, 可反映心肌细胞受损的程度[5]。在本研究中118例急性CO中毒患者中, 有心肌酶增高者72例(61.9%)。本组病例显示,中毒越重,心肌酶升高越明显,而恢复的时间亦越长。

心肌肌钙蛋白I(cTnI)是近年来研究的较多的心肌缺血临床检验指标。cTnI是心肌内特有一种调节收缩蛋白，其中的多肽链有39个氨基酸残基为心肌细胞所特有,正常时血中检测不到，在心肌不可逆损伤时间明显释放，3小时即可在血中检出，持续1～2周，特异性高。所以相对于CK-MB等心肌酶更具有特异性,且可有效检出短暂局灶性心肌缺血性损害及心肌微小病灶[6-7]。本组病例也表明,cTnI的含量变化随中毒程度加深而增高,并有显著性差异。故cTnI可作为诊断ACOP性心肌损害的特异性指标,为正确判断ACOP性心肌损害提供可靠依据。

4.治疗及预后

ACOP性心肌损害的治疗主要有:(1)高压氧治疗:高压氧治疗可以增高氧分压,0.3MPa压力的HBO可明显加速一氧化

碳、细胞色素氧化酶解离,使Hb恢复携氧功能,同时能提高机体氧含量,使组织得到足够的溶解氧, 迅速纠正低氧血症。HBO 能提高氧的弥散量和弥散距离,可调节血管舒缩功能,增加缺血区血流量,改善心肌缺氧状态,加强有氧代谢, 纠正心肌细胞酸中毒,加速心肌损伤的恢复,加速受损细胞修复,从而使心电活动正常。疗程至少20~30天,直至心电图、心肌酶、心肌肌钙蛋白均恢复正常[8]。(2)皮质激素：皮质激素有抗炎、消肿和改善机体应激状态的功能。而CO 所致心肌损害，其病理反应主要为心肌间质充血水肿及心肌纤维断裂。应用激素对减轻或消除心肌水肿、减轻临床症状、促进心肌康复极为有利，临床应用以早期、大量、短程为佳[9]。(3)一般治疗:应用保护心肌药物和抗氧自由基药物,如三磷酸腺苷、辅酶A、胞二磷胆碱、细胞色素C、VitC、VitB等,注意休息。大部分ACOP性心肌损害为可逆性,数天至数十天可恢复正常,个别有短暂加重过程,而后恢复正常。总之, 一氧化碳中毒的预后受多种因素影响, 如性别、年龄、身体健康状况、中毒时所在位置高低、离火炉远近、室内密封情况等因素的影响。同等条件下: 男重于女, 老人重于年轻人, 有基础疾病者重于健康者, 中毒时所在位置高者重于位置低者, 离火炉或墙壁近者重于远者。除此之外, 还与昏迷时间、首诊时间、高压氧治疗时间及住院综合治疗时间有关。但关键是不应过早停止治疗。

参考文献

[1] 陈灏珠, 林果为.实用内科学[M ].13 版.北京: 人民卫生出版社, 2009: 817。

[2] 陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社.2008,936 [3] 李建辉，郝国贞.急性一氧化碳中毒与心肌收缩功能损害的关系探讨[J].现代中西医结合杂志，2011；24：3114。[4] Matthew SS, Richard JM.Rhabdomyolysis admyoglobinu ric renal failure in tram a and surgical patients: areview [ J ].J Am C ol Surg,1998, 186(6): 693 – 716。[5] 张菁菁，王东霞.急性一氧化碳中毒患者血清酶学变化的意义[J].中国现代医生, 2009；2（6）：81。[6] 胡纪青，谭振雄，曾宪辉.联合检测cTnI、CRP在急性一氧化碳中毒心脑损害的临床研究[J].国际医药卫生导报, 2010；2（16）：157-158.[7]龚建明;余志彬.心肌肌钙蛋白I对急性一氧化碳中毒患者心肌损伤诊断的意义[J].中国医药指南,2010；4（8）：109-110.[8] 李媛媛;李新宇;蒲凤萍.高压氧治疗一氧化碳中毒迟发性脑病86例分析[J].中国误诊学杂志,2011；4（10）：

2437-2438.[9] 王继章.急性一氧化碳中毒心肌损害的临床诊治[J].吉林医学, 2011；12（34）：7327.

第四篇：急性脑血管病研究论文

随着我国逐步进入老龄化，脑血管疾病的发病率不断增加，给家庭和社会带来沉重负担。脑血管疾病虽然为专科疾病，但因老年患者存在不同程度的动脉硬化和器官功能衰退，涉及多个器官系统，如果处理不当可引起心脏衰竭（心衰）、呼吸衰竭（呼衰）、肾脏衰竭（肾衰）、内分泌紊乱等并发症代写论文。心衰、呼衰的认识比较早，而较多的为肾衰、内分泌紊乱。现就这些复习国内外相关，并加以整理，供大家。

急性脑血管病(ACVD)与肾衰

急性脑血管病无论脑梗死还是脑出血，均可引起脑水肿、颅内压升高，并可形成脑疝，是脑血管病死亡率和功能恢复的主要因素。甘露醇为渗透性利尿药，是临床上降颅压的首选药物，它需要快速静点，如有脑疝征象，需加压或颈动脉推注，才能起到脱水降颅压的作用，随甘露醇，甘露醇引起的老年患者急性肾损害也越来越受到重视［1］。20%甘露醇作为渗透性利尿剂，对肾血管具有双向调节作用，小剂量甘露醇（血药浓度<55mol/L）时肾血管扩张，肾血流量增加，肾小球滤过率增加，而大剂量甘露醇(血药浓度>55mol/L)可使肾血管收缩，肾小球滤过率下降；20%甘露醇250ml在30min内快速静点是出于脱水的需要，如长期大剂量使用或使用不当，可使甘露醇中的草酸钙类物质沉淀于肾小管，导致肾小管重吸收功能下降，造成药物肾脏毒性作用［2］(病理检查证实：甘露醇对肾小管上皮细胞的直接损害，使之肿胀及坏死，是急性肾功能衰竭发生的病理基础)。老年患者在不同程度上存在动脉硬化和器管功能的退变，有效肾单位减少，肾功能储备能力下降。因此，当存在有害因素侵入时，即可以产生明显的损伤效应，虽然大部分患者在应用甘露醇过程中出现肾损害为可逆性，但也必须提高造成损害的警惕性。

据统计，甘露醇用量每日达1000ml以上者，约占发生急性肾功能改变的95%。提示老年患者在应用甘露醇时，每日用量应<1000ml为宜，在必须应用时，应监测尿常规、血肌酐、尿素氮的变化；国外资料表明1.25ml/kg和2.5ml/kg的甘露醇的用量有同样效果，并主张5.0～10.0ml/kg，不可因脑水肿严重而随意增加甘露醇的剂量和次数，脑出血的患者更易导致肾功能衰竭［3］。

老年患者急性脑血管疾病用药治疗过程中出现肾脏衰竭，大部分由甘露醇应用不当引起，因此老年患者在控制颅内高压治疗中，必须严格掌握甘露醇的指征，要尽量避免与其他肾毒性药物联合应用，颅高压严重时可与速尿、甘油、白蛋白联合应用，有效控制颅高压。

急性脑血管病早期与内分泌紊乱

2.1 急性脑血管病与应激性高血糖 急性应激时，即使没有糖尿病，许多患者也可能发生高血糖或糖耐量试验异常［4～10］。尽管应激反应可以是保护性的，人类和动物试验证明：急性脑血管病（ACVD）应激性高血糖不是一个良性过 程［6］，应激性高血糖是与卒中病死率增高密切相关。

愈来愈多的研究发现ACVD后高血糖是一种常见现象，且会延长住院时间，加重病情，神经功能恢复差，高血糖多发生在急性脑血管病最初12h，血糖升高幅度与卒中的严重程度有关［10］。也有研究证实，ACVD后高血糖不论患者年龄、疾病的严重程度、卒中类型如何，均会使预后恶化［9］；血糖水平不会影响由于末端动脉受累的腔隙性梗死的预后，而与非腔隙性卒中预后的恶化有着更多一致的联系［1］。高血糖还表现为增加症状性脑内出血的危险；并使其预后变差，动物实验显示：高血糖可以引起更广泛的脑水肿和血肿周围的细胞死亡。尽管如此，仍不清楚这是否代表着一种因果关系。如何控制血糖，血糖控制在什么范围才会减轻对脑组织的损害，从而有利于患者康复，同时又不发生低血糖综合征，这些问题已逐渐成为人们关注的焦点。

2.2 急性脑血管病后高血糖控制的理想范围 Krinsley［10］回顾性地研究了1826例急症入住ICU的患者，发现死亡者中平均和最高血糖值均明显高于生存者，最低住院病死率（9.6%）出现于平均血糖4.44mmol/L和5.49mmol/L，随着血糖值升高，住院病死率逐渐增加，平均血糖值超过16.65mmol/L时，病死率高达42.5%，Baird等研究了24h内发病的25例缺血性卒中患者72h内连续血糖，Dota等研究746例急性缺血性脑卒中的患者糖化血红蛋白及血糖均提高，急性缺血性卒中血糖平均水平愈高，则预后就愈差，Clement［4］等发现ACVD发生后正常血糖患者的院内病死率是1.7%。已知的糖尿病患者是3%，新发生高血糖是16%，与我们的观察结果相一致，经校正已知的糖尿病的病死率增加2.7倍，而新发高血糖则可使病死率增加18.3倍，新发高血糖者明显增加住院时间，更需要ICU以及过度或家庭护理；绝大多数研究及观察认为，ACVD后高血糖降至6.1～8.0mmol/L以下更为理想，如此可以更好地控制病情，有利于神经功能的恢复，降低病死率，改善预后。对于急性期的病人，主张最好用胰岛素来控制血糖，等病情平稳后改为口服降糖药。

急性脑血管病与心脏衰竭

急性脑血管病患者心衰是多因素的：(1)急性脑血管病可通过脑心反射，引起心脏病或原有心脏病加重。(2)急性脑血管病几乎全部为中老年患者（血管畸形除外），老年患者几乎无一例外均有动脉硬化、高血压、冠心病等一些因素，心脏功能本身已经衰弱。(3)抗利尿激素分泌异常综合征可发生于约10%脑出血病人，引起全身血容量增加，加重心脏负荷，此外还有心钠素等。(4)诱因：急性脑出血、脑硬化、脑水肿改变是无疑的，快速静点甘露醇为公认处理脑水肿、脱水降颅压最理想的措施，8g甘露醇可带出100ml水分，为维持机体平衡，需相对增加机体补液量，高热、昏迷病人增加消耗量及能量，需要更多的液体补充，如此衰弱的心脏，已经禁不起任何风吹草动。如果专科医师只考虑脑，快速、大量补液，很快就会出现心衰，心衰引起肺淤血、肺部感染，肺部感染加重心衰，如此造成恶性循环。＞65岁大面积卒中患者中，近50%死于心脏衰竭、呼吸衰竭并发症，而非死于脑血管病本身。因此对老年患者，补液时应综合考虑，调节好补液的种类、数量、速度，治脑的同时要保心，可加用速尿脱水降颅压，与甘露醇交替，减少甘露醇的用量；可适当应用强心药，这些都对控制心衰有利。补液量一般控制在前天尿量＋500ml，有高热、不能进食者可适当加量，但应控制补加速度。4 急性脑血管病与呼吸衰竭

急性脑血管病出现呼吸衰竭可分为周围性和中枢性，中枢性呼衰多由于脑血管病本身破坏或压迫呼吸中枢引起的。此时病情较重，可通过脱水降压或呼吸兴奋剂来控制，但效果不理想；周围性呼吸衰竭多因肺部感染痰阻引起，急性脑血管病患者出现咽喉部肌肉麻痹或意识障碍出现咳嗽、排痰不能或无力，心衰肺淤血、肺水肿均可引起肺部感染、难治性肺炎，最后出现呼吸衰竭。因此对于老年患者住院期间，尤其院内感染出现的肺炎、难治性肺炎，有条件的应做病菌培养加药敏，选择敏感抗生素；对无条件做病菌培养加药敏的单位，应联合足量、足疗程应用抗生素，如有心衰者应及时控制心衰，对肺部感染控制起积极作用。

总之，急性脑血管病虽在颅内，但由于脑与全身各器官系统特殊的关系及补液的需要，它往往要涉及到全身多个器官系统，如前面已提到的心衰、呼衰、肾衰、内分泌紊乱。现在，人们开始关注、急性脑血管病后全身炎症反应。相信，随着的将会有越来越多的知识被我们认识并利用于临床，这样急性脑血管病的治疗亦将日臻完善。

赵智，杨晓光.甘露醇致老年患者急性肾损害41例临床.临床荟萃，2005,20（12）：697.2 朱笑萍，罗季安，刘泽方.脑卒中20例使用甘露醇前后电解质、血糖及肾功能变化.新医学,1997,29（6）：294.3 张宜，李慧，刘艳英.甘露醇慢滴治疗脑梗死的疗效观察及护理.护士进修杂志,2001,16（5）：390.4 Clement S，Braithwaits S S，Mage M F,et al.Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals.Diabetes Care ,2004，27(2):553-591.5 Ketnan W N，Viscoll C M，Inzucchi S E，et al.prevalence of abnormal glucose tolerance followig a transient ischemic attack or ischemic stroke.Arch Intern Med ,2005，165(2):227-233.6 Mccowen K C,Macbotra A，Bistrian B R.Stress induced hyperglycemia.Crit Care Clin，2001,17(1):107-124.7 Williams L S，Rotich J ,Qi R，et al.Effects of afmission hypergly cemia on mortality and costs in acute ischemic stroke.Neurology,2002,59(1):6,7-71.8 Coursin D B，Connery L E，Ketzler J T.peroperntive diabetic and hyperglycemic management issues.Crit Care Med，2004,32(4 suppl):S116-125.9 Baird T A，parsons M W，phanh T，et al.persistent poststroke hyperglycemia is independently associated with infarct expansion and worse clinical outcome.Stroke ,2003，34(9):2208-2214.10 Krinsley J S.Association between hypergly cemia and increased hospital mortality in a heterogeneons populatlor of critically ill patients.Mayo Clin proc，2003，78(12):1471-1478.

第五篇：谈丹蒌片对大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护作用及机制论文

再灌注治疗能快速打开堵塞血管、恢复冠脉血供，是治疗冠心病急性心肌梗死的重要手段，据统计我国2013 年冠状动脉经皮介入术(percutaneouscoronary intervention，PCI)的病例数超过40 万例，位居世界第2 位。但再灌注治疗只是一种局部治疗，并不能终止冠心病的病理发展进程，加之治疗后出现的一系列心肌缺血再灌注损伤(myocardialischemia reperfusion injury，MIRI)，严重制约了冠心病的治疗效果。有研究证实，急性心肌梗死(acutemyocardial infarction，AMI)患者即使接受最佳的再灌注治疗，仍有10% ～ 30%出现MIRI，MIRI 被认为是导致心梗后心力衰竭发生率高达25% 及年死亡率达10% 的主要原因，因此防治MIRI 是临床亟需解决的问题。动物实验发现内皮功能障碍、脂质氧化损伤、炎症反应、钙超载及能量代谢等在MIRI的发生发展中起重要作用。

MIRI 目前临床尚缺乏有效的干预药物，中医药具有作用通路广泛、作用靶点多样的特点，在临床应用中具有独到的优势。丹蒌片是痰瘀同治的上市药物，临床用于治疗各类冠心病心绞痛，临床疗效良好，目前关于丹蒌片的实验研究大都针对心肌梗死后对心脏的保护作用，而对MIRI 后心脏保护作用的研究鲜有报道。课题组前期实验研究发现，丹蒌片能降低大鼠心肌缺血程度，增加离子转运通道相关酶活性，减少短暂心肌缺血再灌注诱导的致命性及非致命性室颤发生率、室性心动过速及室性早搏的发生频率及持续时间。在此基础上，为阐明丹蒌片对已有心肌不可逆坏死的心肌缺血再灌注治疗后的心脏保护作用，本研究观察其对大鼠心肌坏死程度及心脏射血分数的影响，并从内皮功能保护、抑制脂质过氧化及细胞凋亡方面探讨其作用机制，为扩大丹蒌片的临床应用范围提供数据支撑。材料

1.1 动物清洁级雄性健康Wistar 大鼠80 只，体重(300 ± 20)g，购自北京维通利华实验动物技术有限公司，合格证号SCXK(京)2012-0001，在中国中医科学院广安门医院动物中心适应性喂养3 d。

1.2 药品及试剂丹蒌片(吉林康乃尔药业有限公司，国药准字Z20050244);羧甲基纤维素钠，2，3，5-氯化三苯基四氮唑(TTC)，伊文思蓝，水合氯醛(国药集团化学试剂有限公司，批号分别为20081023，20140507，20140228，20130201);乳酸脱氢酶(LDH)试剂盒，肌酸激酶同工酶(CK-MB)试剂盒(贝克曼库尔特实验系统有限公司，批号分别为AUZ1443，OSR61155);大鼠内皮素(ET)试剂盒(北京北方生物技术研究所，批号S20083014);大鼠一氧化氮(NO)，丙二醛(MDA)及髓过氧化物酶(MPO)试剂盒(南京建成生物工程研究所，批号分别为A012，A003-1，A044);Protease inhibitorcocktail(Roche 公司，批号11684817910);蛋白免疫印迹法(Western blot)抗体含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(Caspase)-3，B 细胞淋巴瘤-2(Bcl-2)及Bcl-2相关X 蛋白(Bax)(CST 公司，批号分别为12768，2772，2870);β-肌动蛋白(β-actin)抗体(中杉金桥公司，批号TA-09);DNA 断裂的原位末端标记法(TUNEL)反应液(Roche 公司，货号11684817910)。

1.3 主要仪器RM6240BD 型多通道生理信号采集处理系统，HX-300 型小动物呼吸机(成都泰萌科技有限公司);Pro Sound 5000 SSD-SV B 型超声仪(日本Aloka 株式会社ALOKA 医用仪器有限公司);AU640 型全自动生化分析仪(美国Olympus 公司);Image Pro Plus 6.0 图像分析系统软件(美国Media Cybernetics 公司);UV-2000 型紫外分光光度计(上海尤尼柯公司);TGL-16 型台式高速冷冻离心机(长沙湘仪离心机仪器有限公司);SPR-960 型全自动酶标仪(美国Thermo 科技公司);VE186 型小型高通量垂直电泳槽VE180 及转移电泳槽(上海天能公司)。方法

2.1 分组及给药大鼠按体重随机分为假手术组、模型组、丹蒌片组，假手术组22 只，模型组30 只，丹蒌片组28 只，预防性给药7 d，然后进行造模手术。其中假手术及模型组均以0.5%的羧甲基纤维素钠灌胃，根据文献丹蒌片给药剂量选择0.9 g·kg-1，丹蒌片研碎后溶于0.5%羧甲基纤维素钠制成混悬液，灌胃体积为10 mL·kg-1。

2.2 模型建立以10% 水合氯醛腹腔注射麻醉，经口腔行气管插管，连接小动物呼吸机，呼吸频率约70 次/min，潮气量7 ～ 8 mL，呼吸比1 ∶ 3，连接多通道生理信号采集系统，描记术前Ⅱ导联心电图。于左侧第3 或第3 肋间切口，钝性分离皮下组织及肌肉，打开心包膜，在左心耳下缘距肺动脉弓根部2 mm处结扎(3 /8 圆针)，进针深度约1 mm，宽度约2 mm，在冠脉前降支面置硅胶管连同冠脉用4 号医用缝合线一起结扎。50 min 后，剪去结扎线，连同硅胶管一同取出，进行再灌注。假手术组只在相应部位穿线不结扎。关闭胸腔，逐层缝合肌肉、皮肤，术后腹腔注射青霉素10 万单位预防感染。结扎成功标志: 结扎下方心肌颜色变灰白，同时心电图ST 段进行性抬高甚至弓背向上(较正常至少抬高2 mm)。复灌成功标志: 心脏颜色由灰白逐渐恢复正常，或30 min 内心电图ST 下降至少50%。造模前心率<350 次/min 者，未到规定时间死亡者及造模不成功者予以剔除。

2.3 标本采集及指标检测

2.3.1 再灌注2 h 心肌酶、内皮功能检测每组取6 只大鼠，采集血清，以全自动生化分析仪检测LDH及CK-MB，以放射免疫法检测血清ET-1，紫外分光光度计检测血清NO 水平，紫外分光光度计检测心肌MDA，MPO 水平。

2.3.2 心肌梗死面积测定未取血大鼠于再灌注48 h 时处死，术前与取材前B 超检测心脏射血分数，从大鼠左肺静脉注射0.5%依文思蓝约1.5 mL，待大鼠口唇爪甲变蓝后摘取心脏，以冰盐水冲洗，擦干，置于-20 ℃冻存20 min 后，沿结扎线以下切成等厚的4 ～ 5 片，放入1% TTC 溶液中，37 ℃ 孵育15 ～ 20 min，流水冲洗。非缺血区呈蓝色，缺血未梗死区呈砖红色，缺血区(area at risk，AAR)为灰白区与砖红色区域之和，梗死区(area of necrosis，AN)呈灰白色，放置于10%甲醛中室温固定24 h。然后用L2035AW Pioneer 数码照相机进行图像采集，以Version 6.0 Media Cybernetics Image-Pro Plus 图像分析软件分别计算出梗死区、占缺血区面积的比例，缺血区占左室面积的比例。

2.3.3 Western blot 法检测心肌Caspase-3，Bax 及Bcl-2 蛋白表达每组取6 只大鼠分别检测心肌Caspase-3，Bax 及Bcl-2 蛋白表达。根据试剂说明书提取蛋白，BCA 法检测组织蛋白浓度，调整蛋白浓度，上样，根据蛋白目的分子量设定电泳条件，转膜，封闭，经一抗(1 ∶ 1 000)，二抗孵育，显色曝光，将显色后的图片扫描后，使用Gel Image system ver.4.00软件(上海天能科技有限公司)对图像进行灰度分析。以目的蛋白灰度值/β-actin 灰度值表示目的蛋白相对表达量。

2.3.4 TUNEL 法检测细胞凋亡每组取6 只大鼠做心脏石蜡切片，脱水，蛋白酶K 中孵育后避光条件下加稀释液，TUNEL 反应液，37 ℃放置1 h 转化converter-POD(POD)，37 ℃ 烤箱中放置30 min，取出冲洗后加DAB，经苏木素复染，梯度酒精脱水，二甲苯溶液透明，封片。于光学显微镜下观察，其中正常心肌细胞核呈蓝色，凋亡细胞核呈现出深浅不一的棕褐色。每张切片于凋亡细胞分布相同区域随机选取5 个高倍视野，计算平均每个视野中的凋亡细胞数占总细胞数的百分比，即为凋亡指数。

2.4 统计学处理

采用SPSS 17.0 统计软件。计量资料结果以珋x ± s 表示，多组间比较采用单因素方差分析，P < 0.05 为差异有统计学意义。结果

3.1 丹蒌片对再灌注2 h 心肌酶的影响与假手术比较，模型组及丹蒌片组LDH 及CK-MB 均显著升高(P < 0.01);与模型组比较，丹蒌片组LDH 及CK-MB 均明显降低(P < 0.05)。

3.2 丹蒌片对再灌注2 h 内皮功能的影响与假手术比较，模型组血清ET-1 显著上升(P < 0.01)，NO 明显下降(P < 0.05);与模型比较，丹蒌片组ET-1 明显下降(P < 0.05)，而NO 明显上升(P<0.05)。

3.3 丹蒌片对再灌注2 h 心肌组织氧化损伤的影响与假手术组比较，模型组MDA 及MPO 均显著升高(P < 0.01);与模型组比较，丹蒌片组MDA 及MPO 明显降低(P < 0.05)。

3.4 丹蒌片对再灌注48 h 心脏射血分数及心肌梗死面积的影响与假手术组比较，模型组及丹蒌片组大鼠EF 值显著下降(P < 0.01);与模型组比较，丹蒌片组大鼠EF 值明显上升(P < 0.05)。假手术组无心肌梗死;与模型组比较，丹蒌片组心梗/缺血面积比率显著下降(P < 0.01)。

3.5 丹蒌片对再灌注48 h 心肌细胞凋亡指数影响与假手术比较，各组心肌凋亡指数均有显著升高(P < 0.01);与模型组比较，丹蒌片能显著降低心肌凋亡指数(P < 0.01)。

3.6 丹蒌片对再灌注48 h 心肌Caspase-3，Bax 及Bcl-2 的蛋白表达的影响与假手术比较，模型组及丹蒌片组Caspase-3 表达明显升高(P < 0.05，P<0.01);与模型比较，丹蒌片组Caspase-3 表达显著降低(P < 0.01)。与假手术比较，模型组及丹蒌片组Bax 表达明显升高(P < 0.05，P < 0.01);与模型比较，丹蒌片组Bax 表达显著降低(P < 0.01)。与假手术比较，模型组及丹蒌片组Bcl-2 表达显著降低4 讨论MIRI 在临床可表现为再灌注心律失常，心肌无复流现象及心肌顿抑等，此类患者预后不良，心力衰竭、心源性猝死等发生机率较高。其发生机制复杂，至今还未完全明确，综合以前研究结果认为，氧自由基损伤、炎症反应、内皮功能障碍、钙超载等在MIRI 过程中相互影响，对心肌造成巨大损害。其中内皮功能障碍是动脉粥样硬化发生发展的始动环节，更是贯穿心肌缺血及再灌注损伤的全过程。内皮损伤后其分泌功能障碍，扩血管物质NO 减少，破坏了与缩血管物质ET 间的动态平衡，一方面内皮损伤促进血管收缩心肌缺血进一步加重;另一方面造成内皮细胞的屏障作用破坏，为中性粒细胞和单核细胞及炎性细胞物质的浸润提供了场所，间接加重炎症反应。此外MIRI 发生时，缺血区心肌神经末梢释放大量儿茶酚胺，被单胺氧化酶分解后产生大量氧自由基(OFR)，超过机体的清除能力，引发链式脂质过氧化反应，损伤细胞膜、细胞器乃至细胞内核酸，进而导致细胞凋亡甚至坏死，OFR对组织的损伤要远远大于缺血本身造成的损伤。心肌细胞凋亡是MIRI 的最终环节，心肌缺血20 ～30 min 即可发生坏死并且具有不可再生的特性，故坏死周围的濒死心肌是临床治疗上争取的对象，阻止坏死周边心肌细胞凋亡成为治疗MIRI 的关键病理基础，文中提到的氧自由基、炎症因子、钙超载等共同对心肌细胞造成损伤导致细胞凋亡。Bax 和Bcl-2 是一对调节细胞凋亡的基因，Bax 促进细胞凋亡而Bcl-2 可抑制细胞凋亡，激活下一级Caspases酶系引起细胞的凋亡。其中Caspase-3 是细胞凋亡的主要执行者，活化后可分解细胞内的重要蛋白及底物，进而导致细胞凋亡。

本研究发现，丹蒌片在再灌注损伤发生的早期能促进MIRI 后内皮细胞NO 的释放，抑制缩血管物质的释放，修复受损的内皮分泌功能。MDA 反应体内自由基的多少，MPO 反应体内中性粒细胞的活动程度，丹蒌片能抑制心肌组织中MDA 及MPO 生成，改善自由基及炎症细胞对心肌的损伤。此外，丹蒌片在减少心肌梗死面积的同时还能有效阻止MIRI后心脏射血分数的下降趋势。有临床研究证实，低EF 值冠心病患者在冠脉旁路移植术前，应用主动脉内球囊反搏术可改善心功能后，能减少术后心梗、低心排血量等严重并发症的发生并能降低围术期病死率。另对择期PCI 的患者进行研究发现，白细胞计数，C 反应蛋白(CRP)升高与EF 值降低有关，提示丹蒌片改善心脏EF 值可能与降低炎症反应的作用有关。本研究结果显示，丹蒌片可抑制心肌促凋亡蛋白Bax，Caspases-3 的表达，提高抑制凋亡基因蛋白Bcl-2 的表达，丹蒌片可能通过抑制细胞凋亡保护梗死区周围的心肌，从而降低心肌梗死区与缺血区比例，保护再灌注损伤的心脏。现代药理研究表明，丹蒌片成分中黄芪、丹参、葛根、川芎等诸多药物提取物均有广泛的心血管效应，采用生物信息学方法推测它们可能通过环加氧酶2，瘦素蛋白，一氧化氮合酶3 及低密度脂蛋白受体起作用，但尚缺乏相关实验验证，这些已知化学成分协同作用于心血管系统，从多途径、多靶点发挥MIRI 后对心脏的保护作用。

丹蒌片具有活血化痰、宽胸通阳之效，在临床应用中对稳定型心绞痛、支架植入术后患者及非血运重建急性冠脉综合征患者均有确切的疗效，亦有临床研究表明丹蒌片具有一定的降血脂和稳定斑块作用，加之其降血压和减慢心率的作用共同组成缓解临床症状的基础。MIRI 是一个复杂的病理过程，心肌细胞坏死及凋亡是心肌组织学损害的最终结果，该过程有大量信号通路参与，损害通路和救助通路交织成网状。本实验探索了丹蒌片治疗MIRI 机制，至于其对信号通路及其相关调控蛋白基因的影响有待于进一步研究，明确其作用机制，为丹蒌片防治MIRI 提供基础数据和实验支撑。