健康教育需求问卷调查表

金兰镇居民基线调查及健康教育需求问卷调查表

村/居委会名称： 调查对象姓名：

一、基本情况

1.性别：①男 ②女 2.年龄：

3.你的民族？ ①汉族 ② 族

4.你的婚姻状况？ ①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离异

5.你的文化程度？

①文盲 ②小学及以下 ③初中 ④高中/技校/中专 ⑤大专及大专以上 ⑥硕士研究生及以上 ⑦不详

6.你的职业？ ①农村居民 ②城镇居民

7.总体来讲，你认为你的健康状况怎么样？

①非常好 ②好 ③一般 ④差 ⑤非常差

二、调查内容

（一）基线调查

1.您知道自己的体重吗？ ①知道，是（公斤）②不知道

2.您知道自己的身高吗？ ①知道，是（厘米）②不知道

3.您知道自己的血压吗？ ①知道，是（mmHg）②不知道

4.您是否被确诊患有主血压？ ①是 ②不是 ③不知道

5.您知道自己的血糖吗？ ①知道，是（mmoI/L）②不知道

6.你是否被确诊患有糖尿病？ ①是 ②不是 ③不知道

7.您知道慢性病高危人群标准吗？ ①知道 ②不知道

8.吸烟率调查：您家有 个成年人，现在吸烟的 人，男 人，女 人。

9.居民食盐摄入量调查：

①你家通常在一起就餐的人数？（包括非家庭成员）人

②1个月全家调味品的食用量？

调味品包括：盐（斤/月）、酱油（斤/月）、酱类（黄酱＼豆瓣酱＼甜面酱等）（斤/月）、咸菜（斤/月）、味精（斤/月）。

10.你的日常运动方式是？①走路 ②骑车 ③跑步 ④其他

11.你平均每天的运动量是多少？①0—30分钟 ②30—60分钟 ③60分钟以上

12.人群食品营养标签知晓率调查

（1）你在购买食品时，是否会看食品包装上的食品营养标签？ ①会 ②不会

（2）你会看食品营养标签上的哪些内容？ ①含有哪些营养成分 ②能量或营养成分的含量 ③营养成分对健康的作用 ④其它（请详细说明）

（二）健康需要调查

13.你认为健康教育对维护你的健康是否重要？

①重要 ②比较重要 ③不重要

14.你是否参加过以下的健康宣传活动？

①讲座 ②义诊 ③发放宣传资料 ④观看音像资料 ⑤阅读健康教育宣传栏 ⑥其他

15.你是否需要了解健康知识？ ①需要 ②不需要

16.你是否需要了解健康技能？ ①需要 ②不需要

17.你是否需要一些慢性病的健康知识？具体的疾病有哪些？

A.需要 具体疾病：①高血压 ②糖尿病 ③冠心病 ④脑卒中 ⑤肿瘤 ⑥慢支炎 ⑦肺心病 ⑧心绞痛 ⑨其他 B、不需要

18.你是否需要一些传染病的健康知识？具体的疾病有哪些？

A.需要 具体疾病：①肺结核 ②肝炎 ③流感 ④风疹 ⑤手足口病 ⑥腮腺炎 ⑦伤寒 ⑧麻风 ⑨痢疾 ⑩新冠肺炎 其他 B、不需要

19.您是否需要一些意外伤害的健康知识？具体的疾病有哪些？

A.需要 具体疾病：①烫（烧）伤 ②猫、狗抓咬伤 ③骨折 ④煤气中毒 ⑤溺水 ⑥气管异物吸入 ⑦出血导致休克 ⑧其他 B、不需要

20.除上述健康知识以外，你还需要哪些健康知识？

①吸烟的危害 ②中医预防、保健、养生等知识 ③妇女保健 ④精神疾病 ⑤儿童保健 ⑥老年人常见疾病防治知识 ⑦妇科常见疾控知识 ⑧家庭保健 ⑨食物中毒 ⑩其他

21.您希望参加什么形式的健康教育活动？

①讲座 ②发放宣传资料 ③观看音像资料 ④阅读健康教育宣传栏 ⑤义诊 ⑥健康知识竞赛 ⑦听广播 ⑧免费体检 ⑨健康促进户外活动 ⑩其他

22.您没有参加活动的原因？

①没有时间 ②地点不方便 ③没有活动信息

④内容不感兴趣 ⑤形式单一 ⑥其他

23.您参加健康教育活动后是否学到健康知识，有没有影响您的健康行为？

①有 ②一般 ③和以前没变化 ④不知道

您对社区/乡镇健康教育活动有什么意见和建议：

要求：≦20岁5人，21-49岁10人，50-59岁10人，≧60岁5人。

金兰镇卫生院

调查人员： 调查时间： 年 月 日