专题：医保自费药品同意书
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自费药品知情同意书[定稿]
新型合作医疗
自费药品使用知情同意书
科室住院号床号姓名年龄性别拟诊为：该目录之外的药品与卫生材料不在报销范围之内，但在住院诊治过程中根据病情需要可能使用，已告知患者并 -
使用自费药品耗材知情同意书
中国人民武装警察8740部队医院
使用自费药品耗材知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：
床号：住院号：ID号：
诊断：
根据有关规定，费，不属于公费、保险、大病统筹、城镇职工医疗保险、新型农 -
自费诊疗项目、药品、材料使用知情同意书
自费诊疗项目、药品、材料使用知情同意书 尊敬的患者： 欢迎来到我院就医,我院将竭诚为您服务,让您清清楚楚就医,明明白白消费。 新农合患者：根据《贵州省新型农村合作医疗定点
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使用自费药品和高值医用耗材告知同意书
使用自费药品和高值医用耗材告知同意书 患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 尊敬的患者： 根据患者病情需要，需要使用______________________
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自费药品告知书
自费药品（检查）使用知情告知书 患者 住院号 因 病在我科治疗，因病情需要，建议使用 药元，特此告知。 该自费药品（检查）已与患者或授权代理人交流，同意应用该治疗项目。 患者或代理
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使用自费药品协议书
重钢总医院使用自费药品协议书
住院号/门诊号：
患者姓名性别年龄科室床号
鉴于您的病情需要，医师认为需要使用下列药品：
1、。
2、。
3、。
4、。
5、。
根据北京市公费医疗、 -
关于在医保患者中控制个人自费药品的规定（共五则范文）
关于在医保患者中控制个人自费药品的规定为更好地为医保患者服务，努力做到医保中心放心、患者满意，根据有关规定，我院住院的医保病人个人自费药品费用占总药品费用的比例需控制
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自带药品注射知情同意书
自带药品注射/输液治疗知情同意书 患者及家属同志： 按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮
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自带药品输液知情同意书
珠海市第二人民医院 病人自带药品输液/注射知情同意书 患者姓名性别年龄 病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您从考虑本人利益角度出发要求使用自
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医保患者使用自费项目签字制度[大全五篇]
医保患者使用自费项目签字制度
为保障参保人的费用知情权，制定本制度。
一、为参保人提供医疗服务时应执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及地方补充医疗 -
代注外购药品知情同意书（最终版）
代注外购药品知情同意书 尊敬的患者及陪同人员： 按照国家卫生和计划生育委员会相关医疗操作规程要求，并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，盖亚诊所善意拒绝患者外购药
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病人自带药品输液、注射知情同意书
泸州市龙马潭区中医医院 病人自带药品输液、注射知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 住址： 联系电话： 诊断： 药品来源： 药品名称： 凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，
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病人自带药品输液、注射知情同意书
泸州市龙马潭区中医医院
病人自带药品输液、注射知情同意书
姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反 -
2014研究生自费
原标题：明年秋季起研究生将全部自费
据新华社电 国务院常务会议昨日部署完善研究生教育投入机制，决定从2014年秋季学期起，向所有纳入国家招生计划的新入学研究生收取学费。
为 -
苏州市职工医保特殊药品待遇
苏州市职工医疗保险特殊药品待遇
一、范围对象
享受市区职工医疗保险待遇，经特药治疗定点医院责任医师诊断符合特药使用适应症，持有社保经办机构发给的《江苏省医疗保险特药待 -
同意书
同 意 书 我，同意人XXX(男，一九六五年一月五日出生，公民身份号码：***799)是XXX（男，一九九八年六月三日出生，公民身份号码：***055）的父亲，XXX是XXX的母亲。 我
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同意书
兴山县中医医院 治疗方案知情同意书 姓名 詹小红 性别 女 年龄 45岁 病区 针灸推拿科 床号 12 住院号 11785 入院日期 2014.07.29 谈话时间 2014.07.29 地点 针灸推拿科患者
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同意书
同意书 致：石河子开发区劳动监察大队 我公司（新疆生产建设兵团农八师天山铝业有限公司）建设的100万吨电解车间、机修车间、阳极加工车间、3#、4#电解车间共计缴纳农民工工资保
