神经外科鼻饲患者误吸预防的研究进展[本站推荐]

第一篇：神经外科鼻饲患者误吸预防的研究进展[本站推荐]

神经外科鼻饲患者误吸预防的研究进展

摘要：在神经外科，大多患者均为重症脑出血或颅脑损伤，在术后往往无法自主进食，需要采取鼻饲方式进食，但鼻饲饮食极易发生误吸现象，轻则会引发相关性肺炎，重则会使患者窒息死亡，为了避免鼻饲误吸现象发生，必须要掌握鼻饲的风险，并加强预防控制。本文主要对当前神经外科中鼻饲患者误吸的预防研究进展进行综述，以供交流。

关键词：神经外科；鼻饲；误吸；风险；预防

所谓鼻饲，就是指针对不能经口自主饮食的患者，采用将导管经鼻腔插入胃中的方式来达到进食的目的。而误吸则是指在鼻饲进食或非进食的过程中发生了异物吸入情况，导致异物进入声门以下的气道中而引发相关并发症，严重者可导致患者死亡[1]。神经外科重症患者往往伴随意识障碍，机械通气影响其吞咽功能，使得颅内压升高，处在胃排空延迟的状态中，且此时机体的贲门括约肌处于松弛状态，无法及时进行咳嗽反射，因而极易发生误吸，临床显示误吸率可达40%左右。为了减少因误吸引发的并发症和降低鼻饲患者死亡率，必须要加强预防，从多个方面入手进行有效控制。对于鼻饲误吸的问题，国外也开展了很多研究，如Sajid等人[2]对鼻饲喂养的相关问题进行了评估和研究。

一、鼻饲患者误吸的判断和风险综述

目前在神经外科的临床中，鼻饲患者发生误吸的情况主要有显性误吸和隐性误吸两种情况，前者发生时患者会表现出明显的咳嗽、气急、窒息等症状，后者则不会有明显的上述症状，但反复误吸会诱发慢性支气管炎、肺间质纤维化等并发症。对于显性误吸的情况，由于症状明显，反应激烈，因而容易被诊断并作出相应处理，而隐性误吸则易被忽视，等到发现时已经形成较为严重的并发症，这类误吸的发生率在所有误吸中高达60%左右，必须要引起重视。关于误吸的判断，有研究指出一旦患者在鼻饲过程中出现了咳嗽、气喘、呼吸困难的情况，或鼻腔有异物，鼻饲2小时后吸痰时发现痰液有残留物，均可以判断为误吸。李宝香等人[3]在研究中提出可以通过加强GRV监测来判断误吸风险。也有研究提出可以采用免疫法对痰液中的胃蛋白酶含量进行检测来判断是否发生误吸，这种判断方法相对更具科学标准，但操作相对复杂，可作为辅助判断方法。

对于鼻饲患者误吸的风险进行评估可以有效预防误吸的发生，尤其是对于意识不清、有误吸史、患有胃肠疾病、使用镇静、抗抑郁等药物及可能会拔出管道的神经外科患者，更应当划分为高危风险的行列，对其进行全面的风险评估，以降低误吸发生率。孙丽凯等人[4]在临床研究中指出，加强对高龄患者的误吸风险分级和护理，能够有效降低误吸发生率。李君等人[5]提出可以通过标准吞咽功能评价量表来评定患者的误吸风险等级。目前在临床研究中，关于导致神经外科鼻饲患者发生误吸的高危因素有很多，但大多无实证依据，目前认可度较高的因素主要有年龄大、GCS超过9分、鼻饲速度超过40ml/h、床头抬高角度低于30°、有呕吐症状、有食道胃肠道疾病等几种。

二、鼻饲患者误吸的预防措施

关于鼻饲患者误吸的预防措施，很多临床研究或综述文献都提出了不同的措施方法，很多临床研究中均指出加强护理干预可以有效预防重型脑颅损伤气管切开患者的鼻饲误吸发生率[6-8]。赖丽英等人[9]在研究中指出优化鼻饲管理流程，在鼻饲前吸净呼吸道分泌物可以很好降低误吸发生率。张晶等人[10]提出可以通过建立防误吸标准化体系来加强对神经外科ICU危重患者的护理，减少误吸发生。付娟等人[11]也有鼻饲患者误吸原因和护理对策的临床研究。本文对现有文献进行整理后，将主要的预防措施综述如下：

1、加强对鼻饲管使用和维护的管理

首先，应当合理选择鼻饲管的类型，传统胃管易引发误吸，可以通过对鼻饲管进行改良来降低误吸发生率。有研究指出，采用螺旋型鼻肠管进行肠内营养，同时辅以鼻胃管进行喂药、引流，可以有效的预防误吸发生；还有研究表明采用经鼻空肠管也可以有效降低误吸发生率。另外，选择材质时，最好选较细的、光滑的、柔软的，且不会产生太大刺激的管道材质。且气管套管或气管插管的选择对误吸预防效果有很大影响，建议选择最新的锥形气囊的插管。Silk DB等人[12]提出了一种新的两用鼻胃管和空肠营养管设计方式，新鼻饲管较长，且加宽，光滑，弯刃口无“死角”陷阱，避免了粘液或凝结的饮食堆积。可以显著提高营养保健效果，避免误吸。

其次，应当合理选择鼻饲管的长度，若鼻饲管较短，也易因为误吸。有研究显示，将传统鼻饲管长度增加10cm，可以减少管道末端对胃幽门部黏膜内G细胞的刺激，保持患者胃动力，避免反流发生，从而有效减少误吸发生率，也有利于对患者胃残留情况进行监测。

再者，合理置入鼻饲管。鼻饲管置入的合理与否也会对误吸产生影响[13]。王志华[14]在临床研究中将胃管的插入深度延长了8-10cm。一般来讲，在鼻饲管置入胃部后，要对其进行检验，以判断置入正确与否。目前常采用的判断方法主要有通过听诊器过水声进行判断，这种判断方法正确率可达80%以上；还可以通过回抽胃内容物进行判断，这种判断方法准确率相对较低，仅可达50%左右。除此之外，还可以通过观察水下气泡进行判断，但这种方法有吸水入肺的风险，应谨慎使用，还可以使用PH试纸、X线等进行判断，但均有一定的局限性，临床中使用并不广泛。

最后，应做好鼻饲管的维护工作。神经外科鼻饲患者一般都为重症患者，需要一段时间的鼻饲进食过程，在临床巡视中，要对鼻饲管进行定时检查，一旦发现有外露过多等异常情况，并立即给予校正[15]。同时按照医嘱定时对胃液进行回抽以保证管道通畅。若患者面部易出油、出汗，还要经常清洁患者面部油脂，必要时可以用约束带固定患者，以免因为鼻饲管位置改变而引发误吸[16]。

2、加强对胃内残余量的监测

若鼻饲患者胃部有残余营养液，且超过一定量时极易诱发误吸。有研究认为胃内残余量不可超过150ml，也有研究指出胃内残余量若两次超过150ml或一次超过250ml，均易导致误吸，必须要对胃内残余量进行严密监测，最好每隔4h进行一次胃液回抽监测[17]。在鼻饲前应先回抽胃内容物，使其胃内残余量低于150ml后再喂养[18]。如果受肠胃蠕动的影响无法消化，则应辅以一定的胃动力药，促进胃内消化。若患者需要连续喂养，则应注意控制喂养速度，以免胃内残余量过多导致误吸。

3、规范喂养操作

在鼻饲过程中，规范喂养操作也是避免误吸的重要预防措施。包括喂养方法、喂养速度和喂养量、喂养温度、喂养时机、喂养体位在内的各项操作都应遵照规范进行。①目前在神经外科的临床中，鼻饲患者的喂养方法主要有三种，分别是注射器推注、重力滴注以及采用胃肠泵。其中胃肠泵的喂养效果最佳，可以匀速控制喂养速度，误吸发生率相对较低。②肖倩[19]在研究中显示，鼻饲速度回对误吸产生影响。若鼻饲的速度过快，或者喂养量过大，都易导致胃内压力增大，引起反流而导致误吸。在喂养速度上，有患者采用单次鼻饲，也有患者采取持续鼻饲。单次鼻饲的患者每次喂养速度要慢，通常每次的喂养量最好不超过400ml，最好在15-30分钟内喂完。持续鼻饲的患者应根据情况合理调整喂养速度，一般先慢后快，但最快也不得超过150m/h，每天喂养量最好控制在2000ml以内。③食物温度不适宜，过热或过冷都会影响患者胃部吸收，易引发呕吐而导致误吸，可以利用恒温加热棒保温，使食物温度控制在37-40℃之间。④关于喂养时机，一般选择白天喂养，以便于让胃肠道在夜间休息。若患者刚入院，接受鼻饲的时机应选择在其生命体征稳定且无呕吐等消化道症状时开始鼻饲，尽早鼻饲可以帮助患者更快改善体征，减少并发症发生率。

⑤喂养体位合理与否也与误吸发生率有很大关系，目前神经外科鼻饲患者的喂养体位多是将床头抬高15°-30°，但有研究显示，若床头抬高低于30°，发生误吸的概率更高，有研究指出，应尽量使床头抬高30°-45°，以降低误吸发生率。王斐[20]在研究中指出颅脑损伤的鼻饲患者应保持床头抬高40°-60°的进食体位，有助于营养徐守，减少误吸。Tamura K等人[21]曾对一个鼻饲患者进行相关研究，因其由吞咽困难，常出现反流引起吸入性肺炎，为了防止胃食管反流，对其喂养体位一直保持在30°以上。鼻饲后不易马上放平卧位，而应保持半卧位至少半小时，在食物消化吸收一段时间后再更换体位。

4、其他方面

除了上述因素以外，研究显示，腹内压升高、气管插管或吸痰等操作都可能会引起胃反流而造成误吸，这一点也需要引起重视。在鼻饲后不能马上对患者进行口腔护理或吸痰操作。若患者行气管切开术，则吸痰要在鼻饲前进行，注意操作方法，避免影响气道湿润度。若气道内出现分泌物聚集情况，患者会出现呼吸困难，易引发腹内压上升，因此在鼻饲后要对患者进行密切关注，一旦发现患者出现异常情况，立即给予相应处理，尽量避免误吸发生。Huang等人[22]在研究中还提出不良口腔卫生行为也是造成鼻饲危险的因素之一。Warusevitane等人[23]在研究中提出采取甲氧氯普胺的药物治疗可以有效预防鼻饲误吸，大大提高鼻胃管喂养的安全性和效果。另外，采取声门下吸引和最小闭合技术可以减少声门下与气管插管气囊间误吸物流入下呼吸道，也可以降低误吸发生率。

三、结束语

总之，对于神经外科需要鼻饲的患者，必须要给予更多的关注和重视，密切关注患者的生命体征，加强对鼻饲管的使用管理和维护管理，加强对胃内残余量的检测，严格按照规定进行操作，减少误吸，尤其是隐性误吸的发生率，减少患者因为误吸引发更多的并发症，避免因为误吸导致患者死亡，提高神经外科鼻饲患者的临床医治效果和患者家属满意度。

参考文献

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第二篇：鼻饲患者防误吸的护理

鼻饲患者防误吸的护理

对于昏迷、病情危重、不能经口进食等患者常通过鼻饲给予营养支持以及供给药物，以利疾病的早日康复但鼻饲可因患者意识改变、臵管位臵不当、呕吐等因素引起误吸，旦发生，对患者的健康和生命造成严重后果，并增加了患者的住院天和住院费用，给患者的家庭和社会带来沉重的负担。因此，预防误吸在鼻饲护理中尤重要。临床上误吸的预防从胃管入法，营养液供给方法、量、速度和温度及喂养时患者的体位等方面施行。

鼻饲患者易发生误吸的原因

胃排空延迟、吞咽困难、咳嗽、反射减退和昏迷者较易发生误吸，通常在误吸48 h后就会形成肺炎，重要的致病物质是胃酸和食物等。各不利因素的影响都会增加误吸发生率，而且往往是多因素共同参与、共同作用的结果。有学者报道,在不同状态下,误吸发生率不同，睡眠状态约为45%；意识障碍者约为70%；放臵肠内喂养管约为50%；气管插管约为50%～75%。

1.1 意识状态改变

处于昏睡、昏迷状态的患者，因咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难或无力吞咽使胃肠液反流至口腔，从而导致胃肠液体被吸入气管。在种情况下，误吸的可能性或严重程度都会大增加，其严重程度与吸入胃肠液的量和质有关。

1.2 胃管的影响

1.2.1 胃管移位

鼻饲喂养期间，导管位臵移动常见原因为脊髓损伤、鼻胃管滑脱需再放臵、换床单（或洗澡、更衣）、因诊断性检测和治疗而移动患者等因素，均可导致喂养管移位。

1.2.2 胃管留臵长度的测量

传统方法测量留臵胃管的长度，胃管插入深度为45～55 cm，通过抽出少量的胃液或仅能听到气过水声来证明胃管在胃内；按眉心至脐体表标志测量留臵胃管长度，插管深度为55～63 cm，可使胃管侧孔全部进入胃内。传统法体表留臵长度与实际胃管留臵长度有一定差距，而眉心至脐体表测量长度与实际胃管留臵长度接近。

1.2.3 留臵胃管对生理环境的改变

由于鼻咽腔、食管内留有胃管，鼻饲患者原有的消化道生理环境被改变。一方面，异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加；另一方面，胃管的留臵导致食管相对关闭不全和进一步减弱咽反射，使胃内容物易反流至口咽部经气管而误吸入肺。所用导管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会亦相应增加，误吸也更易发生。

1.3 呕吐

可从几途径产生误吸：（1）患者缺乏足够的反射来保护呼吸道,有突然、高压力的胃内容物反流到咽喉部；（2）呕吐常使胃管移位，甚至可使胃管末端进入食管。有学者分析,这主要与胃内容物过多、扩张或者与胃肠动力减弱有关。

1.4 持续输注与间断鼻饲喂养

输注的速度和容量明显影响胃内压力和胃食管反流。有些学者主张以持续滴注代替间断喂养，可减少胃残余量、降低胃内压和食管返流。滴注法匀速地将营养液输入胃肠道，使营养物质与胃肠道充分接触，延长消化吸收的时间，确保营养物质有效地被胃肠道黏膜吸收，防止胃潴留，滴速一般为100～150 ml/h。

1.5 口腔卫生不良

因口插管刺激口腔及咽喉部黏液分泌，而口腔和牙齿又是致病菌的良好栖息地。而对于长期机械通气的患者，在执行口腔护理时比较困难，有气管内插管或导管松动之虑，在一定程度上增加了误吸发生率。1.6 气管切开与机械通气

气管切开或气管插管是误吸和发生肺炎的危险因素。气管插管时，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎缩、吞咽功能障碍等更易诱发误吸。另外，机械通气可增加腹压，也是导致胃内容物反流而致误吸的一个原因。有学者报道,患者机械通气支持每增加1天，吸入性肺炎的发生率就会增加1%。预防和护理

2.1 留置胃管前的评估

2.1.1 评估患者颅内压情况 观察患者有无头痛、恶心、呕吐。因置管过程刺激咽部喉上神经引起恶心、呕吐导致脑卒中患者颅内压增高，导致脑疝或呼吸骤停，掌握置管时机非常重要，采用降颅压措施后置管，在生命垂危、生命体征不稳定时应避免置管。

2.1.2 评估患者呼吸道情况 观察患者的呼吸形态、氧饱和度，听诊肺部的痰鸣音。先清理呼吸道，清除口鼻分泌物，吸尽口咽、气管内痰液，提高置管一次成功率，降低置管后的感染率。

2.2 胃管的选择 依患者的条件选择胃管的粗细、软硬度、型号,而且尽量使用能长时间放置的材料，以延长更换时间。据观察肥胖患者宜使用稍粗、前端质地较硬的胃管；鼻部畸形、炎症患者宜使用稍细的胃管，有导丝引导及管口塞，以提高置管成功率。研究表明硅胶胃管留置适宜是21～30天，复尔凯鼻胃管患者耐受性良好，留置期可达90～180天。

2.3 胃管置入方法 在为患者插管时要注意根据患者的具体情况，采用适宜的置管方法及技巧，以防误入气管或盘折在口腔及在食管内，对于舌后坠患者,徐亚金用侧位拉舌插管法；刘亚红采用侧位置胃管方法避免昏迷患者舌后坠引起的插管困难及误吸；对于昏迷及吞咽困难者，邹萍取加大咽部通道弧度的方法，使饲管顺利插入胃内。

2.4 确保喂养管位置正确 放置胃管后需检查胃管位置。一些昏迷、咳嗽反射减弱的患者不一定有强烈反应，因此护理人员要注意区别胃管是置入了胃肠道还是呼吸道。X线摄片是确认胃管位置的最有效方法,传统检查胃管位置的方法有听诊、观察水下气泡、回抽胃内容物等。很多研究报道指出,如果导管较细或较软则不易抽出胃液,所以单独使用回抽胃内物方法并不可靠。单独使用听诊方法的准确率为84%，回抽胃内容物的准确率为50%，测pH值法的准确率为56%。传统床边方法简便易行,有助于了解胃管的位置,但需要认真加以鉴别,防止判断错误。

2.5 留置胃管固定 常规固定法是用胶布固定鼻翼两侧及颊部。用宽3 M透明胶布撕成Y型，从鼻根至鼻尖处，粘贴鼻旁，另两端螺旋绕于胃管上，但胶布黏性易受气候、时间、患者活动度、胃管上的清洁度等因素影响。也可用绷带在患者鼻孔处的胃管上打2个外科结,形成一个“8”字形,两圈并拢，套在胃管上抽紧，牢固固定胃管,然后经耳廓上缘绕过枕后在面颊部打一个活结，松紧度能伸进两手指为宜。以鼻胃管刻度线为标准,观察滑脱情况，可以及早发现胃管的移位。2.6 管饲前准备 灌注营养液前应吸尽气道内痰液、分泌物，在鼻饲后1 h内尽量不吸痰，若需翻身、拍背及体位排痰者应在管饲前进行，以免因体位、吸痰及其他刺激引起反流及呕吐造成误吸。机械通气患者气囊放气应安排在管饲前15 min进行。操作前应洗手，鼻饲用具清洁消毒，鼻饲现备现用，预防肠道感染。

2.7 患者的体位 采取不同床头角度观察发现，床头角度<30°比床头角度≥30°～35°发生呛咳显著增高。证实床头角度≥30°～35°是安全顺利鼻饲的体位，此体位可以避免呛咳、呕吐等情况的发生，对预防误吸有重要意义。所以肠内营养时主张把床头抬高30°～40°角或取半坐卧位。灌注完毕后维持体位30～60 min，防止因体位过低食物逆流发生误吸。机械通气患者的鼻饲情况，发现仰卧位患者肺炎的发生率为34%，比半卧位患者高出8%，仰卧的时间越长，误吸的发生率越高。研究发现,抬高床头30°～45°以减少误吸的危险是合理的,如果病情允许,应将患者床头抬高，这是一种简单、经济的方法。

2.8 鼻胃管灌注护理 每次注食前应准确无误地判断胃管是否在胃内，每次灌注流质饮食前后用适量温开水冲洗管道。操作者调整好“四度”，即温度（38 ℃～40 ℃）、速度（30 ml/min）、浓度、床头高度（35°～40°），以患者能耐受为宜。置管后24 h用50 ml注射器灌注流质饮食，首先灌注约50 ml，如患者无不适感，则可2 h灌注1次，并逐渐增至200 ml左右。对于颅脑损伤昏迷患者，开始每天供给量为1000 ml，逐渐增加至2000～2500 ml，分4～6次平均灌入，每次30～60 min注完，灌注时应选择高蛋白、高糖、低脂肪、易消化流质饮食，如牛奶、豆浆、鱼汤、肉汤、新鲜果汁、菜汁等。也可采用肠内营养制剂，如用荷兰Nutricia公司的能全力,该制剂为全营养配方,其成分为水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素。

2.9 及时清除口腔内分泌物 误吸入气道的物质有3种：口咽细菌、微粒物质或酸性胃内容物。将口腔、咽部分泌物中的细菌误吸入气道是老年人感染吸入性肺炎的重要危险因素，护理人员及时清除口腔内的分泌物、做好口腔护理对于预防肺炎十分必要。

2.10 气管切开、气管内插管患者 对气管切开的患者单靠小容量喂饲或小管径喂饲并不能防止误吸，气管套管上气囊不要充气，套管气囊充气后刺激气管可引起剧烈呛咳。每次鼻饲前均需验证胃管位置正确，应定时吸引，保持呼吸通畅，吸痰管插入不宜过深，以防刺激气管发生呛咳，吸痰动作要轻柔，尽量减少刺激。情况允许时，可在停止鼻饲一段时间后再吸引。

2.11 及时发现误吸 大量胃内容物误吸可导致窒息，少量误吸可引起吸入性肺炎，表现为呕吐、剧烈咳嗽后有呼吸加快，每分钟大于18次，胸部X线片示有新的渗出阴影，体温高于38 ℃。创伤后昏迷患者往往无咳嗽等症状，不易发现误吸。长期卧床患者根据情况鼓励或协助其做主动或被动活动，促进胃肠蠕动，减轻胃潴留；有胃潴留、恶心、呕吐者，停止喂养，胃负压引流，并酌情给予吗丁啉、灭吐灵等胃动力药；气管插管或气管切开患者，在管饲过程中或管饲后出现气道分泌物增多、或出现咳嗽、呼吸困难加重者，应警惕误入气管的可能，一旦发生误吸，立即吸除气道内吸入物，同时协助患者取右侧卧位，头部放低，抽吸胃内容物，防止进一步反流和肺吸入。采用多种方法判断误吸的发生,以便及时发现并尽早治疗。2.12 做好患者及家属的心理护理和健康教育 护士应做好患者及家属的心理疏导工作，尊重、关心、爱护患者，了解患者及家属的感受，在放置鼻胃管之前先讲解放置的目的、方法、时间,在放置过程中可能出现的一些异常症状及后果、放置鼻胃管后的护理,使患者及家属对鼻胃管置管有一个全面的了解,以减少紧张、恐惧和不安，提高患者及家属的合作意识。误吸的患者生活自理能力差，长期需要人照顾，亲属由于各方面的原因不能顾及，因而有59.2%由非亲属照顾，受到照顾者的文化背景、整体素质、相关护理知识以及对患者的关心程度等多方面的制约。对照顾者进行健康宣教和管理是整体护理的一项重要内容，护理中应根据不同个体发生误吸的主要危险因素加强教育和指导。

总之，重视对鼻饲患者发生误吸的研究,及时找出误吸的原因并制定相应的救护措施，对救治患者有着极其重要的意义。经过医护人员近年来的努力，这方面的研究有了一定进展，取得了较多成果，收到了积极效果，但由于患者病情的复杂性和多样性，对于误吸的原因及预防也存在着不同的认识和观点，需要作更多的研究，也需要在临床护理工作中继续给予关注。

第三篇：误吸的原因及预防措施

七月份业务学习

危重病人误吸的原因及预防措施

误吸是危重病人经口进食时常见的并发症，若得不到正确的指导和及时的救治，可引发吸人性肺炎或加重肺部感染，致使患者的病程延长和加重患者的经济负担，甚至窒息而危及生命。

误吸的原因 由于危重病人身体虚弱，咳嗽无力，吞咽、呕吐、咳嗽反射相应减弱，咀嚼功能下降，意识障碍等原因，进食时不注意就很容易发生误吸。气管拔管后也是发生误吸的高危时期，气管插管拔除后，即刻发生延迟性误吸的原因是会厌反射未完全恢复，出现胃内容物反流误吸，常见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人，以及拔管后咽喉疼痛，咳嗽、呕吐反射降低，意识障碍、吞咽障碍等。3 对危重病人经口进食的能力评估不足，未慎重根据病情选择食物和进食途径时，极易发生误吸事件。另外，对进食的指导和观察不够细致，未能对患者强调不合适的食物会严重影响病情，以取得病人的配合。进食过程未认真观察，每口食物是否被完全咀嚼顺利地吞下，口腔内是否存在大量的残余食物等。预防措施 评估病人的病情、体力、吞咽、咳嗽反射、咀嚼功能、意识状态等，根据病情选择进食途径，选择经口或插胃管进行鼻饲。2 给患者提供容易吞咽的食物，根据病人的咀嚼、吞咽功能和意识状态.食物选择应从全流食逐渐向半流食、普食过渡。患者进食进时给予端坐或半坐卧位，保持体位舒适，进食后采取右侧卧位。3 护士协助患者进食，掌握喂食技巧.每日量不宜太多。要给患者充足的时间进行咀嚼和吞咽，不要催促患者，观察食物是否被顺利咽下，是否出现呛咳，指导患者进食时要细嚼慢咽，不要讲话。4 气管插管拔管后2h内不宜进食，拔管后根据病情留置胃管1～3d，拔胃管前饮水，观察吞咽功能恢复情况，吞咽型者才可拔除胃管，经口进食。对拔除气管插管仍需鼻饲者，按鼻饲常规进行观察。鼓励患者咳嗽排痰及做呼吸锻炼，以增强保护性的生理反射恢复，协助患者排痰，保持呼吸道通畅，预防误吸的发生和减轻因

误吸造成的不良后果。加强监护、抢救意识，随时作好抢救准备。

第四篇：误吸的原因及预防措施

危重病人误吸的原因及预防措施

误吸是危重病人经口进食时常见的并发症，若得不到正确的指导和及时的救治，可引发吸人性肺炎或加重肺部感染，致使患者的病程延长和加重患者的经济负担，甚至窒息而危及生命。

误吸的原因 由于危重病人身体虚弱，咳嗽无力，吞咽、呕吐、咳嗽反射相应减弱，咀嚼功能下降，意识障碍等原因，进食时不注意就很容易发生误吸。2 气管拔管后也是发生误吸的高危时期，气管插管拔除后，即刻发生延迟性误吸的原因是会厌反射未完全恢复，出现胃内容物反流误吸，常见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人，以及拔管后咽喉疼痛，咳嗽、呕吐反射降低，意识障碍、吞咽障碍等。对危重病人经口进食的能力评估不足，未慎重根据病情选择食物和进食途径时，极易发生误吸事件。另外，对进食的指导和观察不够细致，未能对患者强调不合适的食物会严重影响病情，以取得病人的配合。进食过程未认真观察，每口食物是否被完全咀嚼顺利地吞下，口腔内是否存在大量的残余食物等。预防措施 评估病人的病情、体力、吞咽、咳嗽反射、咀嚼功能、意识状态等，根据病情选择进食途径，选择经口或插胃管进行鼻饲。给患者提供容易吞咽的食物，根据病人的咀嚼、吞咽功能和意识状态.食物选择应从全流食逐渐向半流食、普食过渡。患者进食进时给予端坐或半坐卧位，保持体位舒适，进食后采取右侧卧位。护士协助患者进食，掌握喂食技巧.每日量不宜太多。要给患者充足的时间进行咀嚼和吞咽，不要催促患者，观察食物是否被顺利咽下，是否出现呛咳，指导患者进食时要细嚼慢咽，不要讲话。气管插管拔管后2h内不宜进食，拔管后根据病情留置胃管1～3d，拔胃管前饮水，观察吞咽功能恢复情况，吞咽型者才可拔除胃管，经口进食。对拔除气管插管仍需鼻饲者，按鼻饲常规进行观察。鼓励患者咳嗽排痰及做呼吸锻炼，以增强保护性的生理反射恢复，协助患者排痰，保持呼吸道通畅，预防误吸的发生和减轻因误吸造成的不良后果。加强监护、抢救意识，随时作好抢救准备。

烫伤原因：住院期间单纯使用热水袋取暖烫伤；

偏瘫肢体热水袋烫伤； 麻醉术后热水袋烫伤；

中医拔火罐艾条炙、理疗致烫伤； 红外线烤灯致烫伤；

高频电刀铅板接触肢体皮肤意外放电烫伤； 高频电刀开关失灵致皮肤烫伤； 新生儿洗澡烫伤。

第五篇：重型颅脑损伤患者误吸的危险因素及护理进展

重型颅脑损伤误吸的危险因素及预防护理进展

误吸是指异物经喉头进入呼吸道而言。这些物质包括唾液、鼻咽分泌物、细菌、液体、有害物质、食物、胃内容物等。误吸的发生分为显性误吸和隐性误吸，而隐性误吸占50%—70%。根据吸入量的多少又分为少量误吸（吸入量小于1ml）和大量误吸（吸入量大于1ml）。在临床工作中隐性误吸或少量误吸很容易被遗漏。误吸又是重型颅脑损伤患者较严重的并发症之一，如不及时发现很容易造成吸入性肺炎，甚至给患者的健康和生命造成严重后果。通过大量的临床实践，对误吸发生的危险因素有了进一步的认识，对于相关预防措施有了更深入的了解，现综述如下。误吸的危险因素

1.1 意识障碍（LOC）LOC与误吸有明显的相关性，特别是重型颅脑损伤神志不清或Gcs评分小于9分的病人，其发生原因与张口反射下降，咳嗽反射减弱，胃排空延迟，贲门括约肌作用下降，体位调节能力丧失以及抵御咽喉部分泌物及胃内容物反流入呼吸道的能力下降有关。

1.2 气管切开与机械通气

研究表明呼吸机相关性肺炎（VAP）一直是危重病人致残致死的一个重要原因，而胃内容物的反流和吸入是VAP的重要原因之一。从理论上讲，通气装置可以预防误吸，但同时可刺激呼吸道分泌物增加。此外，机械通气可增加腹压，也是导致胃内容物反流而致误吸的原因。

1.3 呕吐

重型颅脑损伤颅内压增高易致呕吐，此时病人缺乏足够的反射来保护呼吸道。同时剧烈的呕吐可使胃管移位，甚至呕吐物进入气道而引起误吸。

1.4 胃动力功能紊乱

重型颅脑损伤的病人多采用鼻饲饮食，为使其胃黏膜不受损伤，预防应激性溃疡，通常应用H2受体阻断剂或抑酸药物，致胃蠕动减慢，胃酸分泌减少，从而减慢食物的溶解，引起食物粘性增高，延缓胃排空时间，造成胃潴留量增加。又由于中枢神经系统损伤，各组织有不同程度的缺氧，胃肠道黏膜出现缺氧水肿，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，输入的营养液潴留于胃肠内，在鼻饲时容易出现呕吐，导致误吸。

1.5 胃管的影响

重型颅脑损伤的病人多经鼻饲饮食，且置管时间较长，胃管的选择、置管的位置都将对误吸产生影响。

1.5.1

胃管的选择

管径的粗细及材料对病人的影响很大。有研究表明，导管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会也相应增加，误吸也更易发生。根据材料的不同，现在最常用的胃管有聚胺酯类和硅胶类，硅胶类价格相对便宜，但管腔内壁不光滑，易堵塞导管，引起食物反流，导致误吸，应用时应该引起注意。

1.5.2

胃管的位置

临床上胃管插入错误并不少见，尤其是昏迷、咳嗽、吞咽反射减弱的病人，往往反应比较差，当胃管误插入气管、支气管树或胸膜腔时不一定有强烈反应，如果不及时发现非常危险。胃管误置也常出现于插管的病人，气管内插管并不能防止鼻饲管进入气管。胃管插入长度与反流有很大关系，应该说越短越易反流。常规置入胃管的长度为45—55cm，很少能立即抽得胃液。经临床实践发现，插管的长度还要根据病人的具体情况而定，有些病人胃管插入长度需延长5—10cm，使胃管的前端达到幽门处，而有些病人插管长度为40cm时效果最好，注入的食物不易反流。Heyland通过33例病人的试验得出，十二指肠或空场喂养可明显降低胃食道反流和误吸的发生。

1.5.3

胃管留置时间

长时间留置胃管鼻饲的病人由于咽部受到鼻饲管刺激，加上反复吸痰刺激，环状括约肌不同程度损伤及功能障碍，增加了反流误吸发生的可能。

1.6 体位的影响

颅脑损伤昏迷和气管切开的病人多为仰卧位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃内容物极易积聚在咽喉部，易将反流的胃内容物误吸入呼吸道。而坐位时可增加腹内压，在食道下段括约肌功能低下时，可明显增加误吸的危险。

1.7 输注量过多与输注速度过快

输注速度和输入量明显影响胃内压力和胃食物反流（GER）.1.8 糖尿病或应激状态下血糖升高的情况

糖尿病患者因自主神经功能紊乱，而有显著的胃动力障碍表现。重型颅脑损伤的病人，早期因应激反应或损伤下丘脑、脑干等，易出现血糖升高。伤情越重，血糖越高。大量葡萄糖经无氧酵解途径，产生大量乳酸和氢离子，造成细胞内酸中毒，破坏血脑屏障，导致脑水肿。血糖7.77—9.71mmol／L之间可延缓胃排空时间。

1.9 口腔卫生不良 重型颅脑损伤的病人昏迷时间较长，需鼻饲进食；机械通气的刺激，口腔及咽喉部分泌物增多，口腔护理难度大；加之颅内压增高而引起的恶心、呕吐后的残留物未能及时有效的清楚干净，引起误吸。

1.10 护理不当 Mulln等研究显示：ICU内护理人员不足则病人预后不良。Amaravdi等发现，当护患比为1：3或更多时肺炎发生率增加；如护患比为1：2时肺炎发生率下降。同时肺炎发生率与注册护士的水平、工作量和责任心密切相关。预防及护理

2.1 保持呼吸道通畅，加强口腔护理

对于插管或气管切开的病人，保持管道位置正确，使之呼吸道畅通。鼻饲前将呼吸道痰液、分泌物等吸尽，在鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不吸痰，以免吸痰的刺激引起呕吐。重视口腔护理，每日4次，并及时观察口腔黏膜状态，以防感染。根据口腔内PH值采用不同清洗液。PH＞7时，采用2﹪碳酸氢钠或中性用双氧水；H＜7时，采用2﹪硼酸溶液。

2.2 鼻饲的体位 重型颅脑损伤的病人鼻饲时取头部抬高45°的半卧位，鼻饲后保持半卧位30—60分钟再恢复体位，以利于食物消化，防止因体位过低食物反流发生误吸。

2.3 掌握鼻饲食物量、速度、温度 颅脑损伤的病人特别是昏迷病人，因胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，鼻饲应缓慢逐步开始，且每餐不宜过多，一般在200—300ml为宜；速度不宜过快，以15—30分钟喂完为宜，也可用输液泵泵入或加温器输入；温度在40°左右较合适，以免冷热刺激而致胃痉挛造成呕吐。

2.4 胃管的护理

2.4.1 选择适宜的鼻饲管 尽可能选用内径小、柔软的细腔鼻饲管，也可选用一次性小儿大号硅胶胃管。虽仍有误吸的可能，但其直径小，对食道扩约肌的刺激也小，因而引起反流的可能性小。

2.4.2 确保胃管位置正确 2.4.2.1 选择适宜的置管方法

以前期刊上刊登了很多置胃管的方法，根据不同的病人均可选择性采用。而气管切开伴意识障碍的患者很难配合插胃管操作，按常规插胃管方法常难以成功。为了提高插管成功率，减轻病人痛苦，我们研究采用了“口咽通气道”插胃管的方法，即插管前先吸净呼吸道痰液，放出一次性气管套管气囊内的气体。然后将气导弯口向下瞩病人张口，如不能配合利用压舌板或开口器辅助，迅速将气导送入口中，当到达舌根部快速旋转气导使其弯口向下，对准气道，放好后根据情况用胶布固定。接下来按常规方法置入胃管即可。

2.4.2.2 确定胃管位置 每次间断喂养前或持续喂养每次更换液体前均需检查胃管位置，尤其是刚置胃管时更应确定胃管位置是否正确。传统检查胃管位置的方法有：听诊、观察水下气泡、回抽胃内容物等。有报道指出如果胃管较细或较软则不易抽出胃液，所以单独使用抽吸胃液的方法并不完全可靠。Keams研究认为，单独使用听诊方法的准确率为84﹪，回抽胃内容物的准确率为50﹪。因此一定要严密观察临床表现，必要时利用x线确定。

2.4.2.3 标记胃管

为了确保胃管位置准确，下好胃管后在外露部分做好标记，每班交接时注意观察胃管有无移位。

2.4.2.4 妥善固定胃管 胃管固定不牢会导致胃管意外脱出，增加反流机会，尤其对于重型颅脑损伤、意识障碍的病人更应引起重视。周平波等Y型宽胶布鼻梁固定胃管的方法临床应用效果很好，但由于病人出汗，鼻部分泌物等原因为了防止胶布脱落，我们要求每班更换胶布一次，以防胃管脱出。

2.4.3 保持胃管通畅 在鼻饲饮食前后及灌注药物时，应用温开水25—30ml冲洗胃管；在鼻饲饮食期间应每4—5小时用温水冲洗胃管一次，防止缓慢注入黏稠营养制剂导致导管堵塞，并防止管壁黏附食物发酵，导致腹泻发生。每次吸痰后及咳嗽、呕吐、呃逆反应等发生后，认真观察咽部情况，牙关紧闭者更应注意观察，必要时用开口器协助，以防止胃管在口腔内卷曲，或胃管末端进入气管，鼻饲食物时引起误吸。

2.5 改善胃动力，减少残余量，促进胃排空 连续鼻饲喂养期间，每4小时或每次喂养前检查胃排空情况，监测胃残余量。而胃残余量人们多通过回抽胃内容物来确定。研究表明胃内容物不应大于或等于100ml或150ml，临床常用150—200ml来诊断胃肠动力功能是否紊乱。当残余量大于100ml，需延长鼻饲间隔时间，行胃肠减压。而对于GCS评分〈4分处于濒死状态，胃肠功能衰竭的颅脑损伤病人是不能耐受鼻饲营养的，[22]所以，当胃残余量大于100—150ml时应停止鼻饲。同时，在临床护理中应根据医嘱准确、及时的应用胃动力药，以促进胃排空。如吗叮啉、西沙必利、灭吐灵等，将药片溶解后注入胃管，注意用药前后用温开水冲洗胃管。

2.6 误吸的预防

2.6.1 及早发现误吸前驱症状 大量误吸可引起窒息，少量误吸而引起吸入性肺炎。无论何种误吸都会延缓患者的康复进程甚至危及生命。因此，及早发现误吸至关重要。在鼻饲时当患者出现呛咳、呕吐、剧烈咳嗽，紫绀，呼吸音降低，应立即检查有无反流或误吸。

2.6.2 熟悉并掌握误吸的临床表现

呕吐、剧烈咳嗽后呼吸加快，每分钟大于18次，胸片示有新的渗出；发热，体温高于38°c。

2.6.3 严密观察患者SPO2 即使吸入高浓度氧气，spo2仍显示有低氧血症，应考虑有误吸的可能。因此日常工作中，一定要严密观察患者的血氧变化，如有异常及时查找原因。

2.6.4机械通气中预防误吸

对于使用带有低压高容量套囊的气管导管或气管套管，套囊充气量以刚能阻止漏气为度，但要随时观察套囊的充盈度，如充气不足或破损，应及时补充或更换。套囊放气时间应选在鼻饲后2小时或下次鼻饲前。

2.6.5 食物反流的护理 鼻饲前应吸尽气道内的痰液，以免鼻饲后吸痰呛咳、憋气使腹内压增高引起反流。如痰液过多应随时吸痰，鼻饲后应进行气囊充气后再吸痰，且动作轻柔，吸痰管不要插入过深，避免呛咳，吸痰数分钟应行气囊放气。翻身应在鼻饲前进行，出现反流时应尽快吸尽气道及口鼻腔反流物，同时暂停鼻饲。

2.7加强监护，合理安排班次，提高护理水平经常巡视检查导管深度，吸痰、翻身前后检查管道的位置，对于烦躁不安的病人适当约束，以免自行拔除鼻饲管，造成误吸。此外，根据病人情况，合理安排班次，实行弹性排班，杜绝因人员不足，影响护理质量。同时加强培训，提高护理水平，减少因护理不当而引起的误吸发生。