政府办医 破除公立医院逐利机制

第一篇：政府办医 破除公立医院逐利机制

政府办医 破除公立医院逐利机制

国务院办公厅昨日（5月17日）公布了关于城市公立医院综合改革试点的指导意见。根据这一指导意见的要求，城市公立医院要建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵的问题。今年内要进一步扩大城市公立医院综合改革试点，到2017年，城市公立医院综合改革试点要全面推开，初步建立起现代医院管理制度，使医疗服务体系明显提升。

城市公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革的一项重要任务。我国自上世纪90年代开始推行医疗体制改革以来，虽然取得了很大的成绩，但问题也是明显的，群众对医疗服务的满意度比较低，对医改的评价也比较低。此次国务院办公厅出台的指导意见没有回避现实矛盾，针对目前医疗领域出现的问题，提出了一系列有针对性和建设性的改革意见。随着城市公立医院综合改革试点的逐步推开，可以期待，我国医疗卫生体制将出现很大变化，群众看病难、看病贵的矛盾也有望得到缓解。

亮点：建立高效的政府办医体制

医疗是群众的一种生活必需，国家对此负有兜底的保障责任，城市公立医院由国有资本投资兴办，是国家承担这种兜底责任的具体践行者。但是，在前期的改革中，改革的目的是改变由国家包办医疗事业的医疗格局。虽然这有肋于改变医疗领域吃“大锅饭”的现象，但它的客观效果是使国家在群众的医疗保障上所应承担的兜底责任模糊了。事实上，国家在这方面的责任是无可推卸的，医改推行以后国家在这方面的投入并不少，但由于对于政府在医疗保障上的兜底责任一直没有明确，所以给群众造成的印象仍然是政府规避了在医保上的责任，导致医改的评价度很低。

此次国务院办公厅出台的指导意见，其中一大亮点便是明确了政府在群众医疗保障上的责任。指导意见提出，要建立高效的政府办医体制。“政府办医”，这是一个新的提法，按照这个原则，政府对公立医院负有投入责任。因此，指导意见明确要求，各级政府要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。落实对中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院以及康复医院等专科医院的投入倾斜政策，同时要完善政府购买服务机制。

一个高效的政府办医体制的建立，可以让群众得到最基本的医疗保障。通过这样的改革，政府在医疗上对民众的兜底责任得以明确，也能够使这次公立医院改革顺利推进，不再因为政府投入不足而半途而废。

重点：破除公立医院逐利机制

在过往很长时间里，尽管公开的政策面上未见“医疗产业化”的提法，但城市公立医院普遍被当作经营单位赋予了创收要求，形成了一种逐利机制则是事实。为了达到逐利的目标，公立医院普遍实行了“以药养医”的制度，医院可以对药品加成销售给病患者，医生为了创收普遍推行小病大治的手法。但与此同时，为了控制医保基金的膨胀，国家又将大量贵重药品排除在医保范围之外。正是这种双重压力，导致群众陷入了看病难、看病贵的困境。

因此，破除公立医院的逐利机制，理所当然地成为城市公立医院综合改革的一个重点，这也是体现政府办医原则的一个具体的改革目标。为此，指导意见要求公立医院建立起新的管理体制和运行机制，破除以药补医机制，降低药品和医用耗材费用，理顺医疗服务价格。在这方面，指导意见制定了比较细致的改革目标，比如，试点城市所有公立医院要推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成（中药饮片除外）。要减少药品和医用耗材流通环节，规范流通经营和企业自主定价行为。要经科学测算，在降低药品、医用耗材费用和取消药品加成的同时，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。要改革价格形成机制，逐步减少按项目定价的医疗服务项目数量，积极探索按病种、按服务单元定价。通过这一系列具体的改革措施，公立医院的药品、医疗服务价格有望规范，随意加价的行为可以得到有效的遏制。

当然，公立医院之所以会产生逐利机制，其中一个重要原因是为了提高医护人员收入，而在破除了这种逐利机制后，有可能会降低他们的收入，从而影响到医疗服务。为此，指导意见也提出，要建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。一方面，要完善绩效工资制度，公立医院通过科学的绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。另一方面，完善公立医院用药管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。通过这些制度的落实，可以让医护人员保持体面收入，心无旁鹜地提供让病患者满意的医疗服务。

难点：政府投入要有保障机制

国务院办公厅的指导意见确立了政府办医原则，要求破除公立医院的逐利机制，这既明确了政府对群众医疗的兜底保障责任，也明确了公立医院的公益属性。在这样一种机制建立完善以后，群众的看病难、看病贵问题有望得到缓解，群众可以享受到更完善的医疗服务。

但是，正像指导意见指出的，公立医院改革是一项长期艰巨复杂的系统工程，当前还存在一些比较突出的矛盾和问题。目前确立的改革目标，明确了政府办医原则，并且要破除公立医院的逐利机制，这就意味着政府需要对医疗事业进行足够的投入。在这同时，随着群众对医疗服务的要求越来越高，指导意见也表示要逐步扩大医保范围，这就意味着医保基金的支出将增加。尽管指导意见对此作出了安排，但在我国经济增速趋缓，政府财政收入减少的大背景下，政府能否保证财政投入到位，将直接关系到这项改革的成败。在以往推行的医改中，事实上对政府投入也有要求，但在具体的落实过程中，常常由于政府财政投入的不足，导致医改出现了曲折。

因此，要让公立医院改革收到实效，关键在于明确并且落实政府的领导责任、保障责任、管理责任和监督责任，各级政府对于政府办医要有明确的使命感，而不能借口市场化采取拖延对策。同时，政府对医疗事业的投入也要建立保障机制，纳入政府预算后要公开，接受社会监督，为民众建立起“长治久安”的政府保障体系。

第二篇：取消“以药补医”机制 深化公立医院改革

取消“以药补医”机制 深化公立医院改革

随着医改的顺利推进和成效的初步显现，改革逐步进入“深水区”，加快公立医院改革成为“十二五”深化医改的重要任务。取消“以药补医”机制，推进医药分开，是确保公立医院回归公益性，进一步缓解看病难、看病贵问题的关键环节。

一、统一思想，深刻认识取消公立医院“以药补医”机制的重要性和紧迫性

“以药补医”机制是我国公立医疗机构以药品加成政策为基础而形成的一项经济补偿机制。自1954年开始，我国对公立医疗机构用药实行顺加15%的差价率作价的政策。改革开放以后，公立医疗机构对药品加成的依赖逐步增强。一方面，多年来政府对卫生事业投入相对不足，2008年财政直接补助收入只占公立医院收入的7%。另一方面，体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格长期低于成本，且未能随着经济社会发展的实际需要进行动态调整。药品加成政策一定程度上刺激了公立医院和医务人员多用药、用高价药，加之医疗服务具有高度专业性、医患之间信息不对称等特点，药品加成政策逐步演化为“以药补医”机制。

当前，公立医院“以药补医”机制的负面影响日益突出，严重损害了公立医院的公益性，成为人民群众和医务人员最不满意的突出问题之一，成为医疗卫生领域必须革除的机制性弊病。

取消“以药补医”机制是深化医改的必然要求。公立医院是我国医疗服务的提供主体，群众看病难、看病贵问题主要发生在公立医院，如果“以药补医”弊端得不到彻底革除，医药费用的不合理增长就无法得到根本遏制，群众医药费用的负担就难以减轻。同时，基层首诊、双向转诊、防治结合、急慢分治、医疗机构间分工协作的机制也难以形成。

取消“以药补医”机制是广大群众的热切期盼。公立医院是政府举办的非营利性医疗机构，承担着向全体居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务的重要任务。“以药补医”机制催生大处方、高价药等现象，损害了群众利益，不利于建立和谐医患关系，广大群众热切期盼取消“以药补医”机制。

取消“以药补医”机制是医疗卫生工作者的共同愿望。医疗卫生行业是一个崇高的行业。在“以药补医”机制下，我国公立医院的建设、发展及医务人员的收入很大程度上依靠药品加成解决，这在世界范围内都是独有的。加之行业、医保及社会等相应监管机制不健全，“以药补医”机制逐步滋生出“以药腐医”机制，损害了医务人员的职业道德和社会形象。广大医务人员希望能够从体制机制上加以解决，通过劳动和奉献获得合法的、有尊严的收入，维护公立医院的社会公平和道德伦理，向社会呈现医疗卫生行业的真实本质。

取消“以药补医”机制是医药行业健康发展的现实需要。医药行业涉及群众的生命健康和国家的卫生安全。在“以药补医”机制下，出现一些药物的不规范、不合理使用现象，影响了医疗安全质量，导致抗生素滥用，给人民群众身心健康带来了威胁。同时，“以药补医”机制扭曲了医药产业发展的激励机制，导致医药企业反常的价格行为，加剧了药品回扣等不正当竞争行为，一定程度上造成了医药购销领域的乱象，影响了医药行业的健康发展。

二、坚定信心，抓住改革的有利时机

当前是深入推进医改的关键时期，也是取消“以药补医”机制、推进公立医院医药分开的有利时机。

改革政策日渐明确。2009年中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》明确提出：推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决；2011年卫生部等有关部门发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》等有关文件进一步明确了取消“以药补医”的政策要求和实施路径；2012年3月国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出：以破除“以药补医”机制为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。

改革经验日渐丰富。公立医院改革试点以来，一批国家级和省级试点城市从药品购销、收支管理、支付制度以及加成政策等环节入手，探索了多种取消“以药补医”机制的具体做法，日渐形成丰富经验。据不完全统计，全国已经有19个省（区、市）600多家县级医院启动了综合改革试点，浙江、陕西、甘肃、青海、宁夏等省（自治区）将在2012年实现县级公立医院综合改革的全覆盖，其核心是全面取消所有县级公立医院药品加成，减少的收入主要通过调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径予以补偿。

改革条件日渐成熟。当前，政府办基层医疗卫生机构均实施了国家基本药物制度，按照规定配备使用基本药物，并实行零差率销售，取消了“以药补医”机制，患者用药负担大为减轻。同时，以实施基本药物制度为突破口，基层医疗卫生机构编制管理、岗位设置、人事分配、绩效考核等方面的综合改革得到有效推进，促进建立了基层运行新机制。在此基础上，公立医院取消“以药补医”机制面临许多有利条件：一方面，基本医疗卫生制度框架初步建立，基本医疗保障制度实现广覆盖，医保资金规模不断扩大；另一方面，政府对公立医院的投入责任更加明确，财政投入持续增加，为取消“以药补医”机制提供了重要财力保障。特别重要的是，我们有各级党委、政府对深化医改的高度重视和正确领导，有广大人民群众和医务人员的理解、支持和拥护，有基层医改实践取得的宝贵经验，这些都为全面取消“以药补医”机制打下了很好的基础。

三、完善政策，全面取消公立医院“以药补医”机制

取消公立医院“以药补医”机制，涉及到医院、患者、医保机构以及药品生产流通企业等多方利益调整，涉及到公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系的建设，关系到医改全局，任务十分艰巨复杂。为此，我们必须全面落实国务院“十二五”医改规划，强化顶层设计和总体制度、政策安排，同时总结经验，坚定信心，统筹推进，力争早日取得成效。

要按照中央关于公立医院改革的总体部署和坚持公立医院公益性质的要求，以县级公立医院为重点，以减少群众医药费用负担为基本原则，以建立综合补偿机制为主要内容，取消公立医院“以药补医”机制。医院减少的收入主要通过调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径予以补偿，并将医保资金作为公立医院主要收入来源，实现医院可持续发展。实施以取消“以药补医”机制为抓手的县级公立医院改革，要在2012年实现300个左右的试点县先行推开，2015年实现县级公立医院改革阶段性目标，全面推动城市公立医院改革。

取消“以药补医”机制，必须在政府的统一领导下，加强部门间和政策间的衔接，抓住以下几个关键环节。

一是以县级医院作为改革突破口。县级医院在县域内医疗卫生单位中实力最强、影响最大，在满足群众看病就医需求、应对自然灾害和突发公共卫生事件、保障群众身体健康等方面发挥着重要作用。县级医院率先推进改革，可以为整体推进公立医院改革探索和积累经验，同时通过增强能力和水平，分流患者，缓解城市大医院的压力，为城市大医院改革创造条件和动力。取消“以药补医”机制在县级公立医院实现突破后，逐步向城市大医院延伸。

二是合理调整医疗服务价格。要遵循医疗技术服务的内在规律，合理调整医疗服务价格体系，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格，合理提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务价格，使之体现医疗服务合理成本和医务人员劳动价值，使公立医院通过提供优质服务获得合理补偿。

三是大力推进支付方式改革。支付制度是控制医疗费用的重要手段。我国现行的按项目付费机制是导致费用上涨、控制费用效果不明显的重要原因。实行总额预付以及按项目、按病种、按人头等付费方式改革后，药品变为医院提供医疗服务的成本，从而改变医院用药的激励机制，引导和促使医院及医务人员主动控制成本。从我国财力和基本医疗保障水平等因素出发，将加快支付方式改革与取消“以药补医”机制同步推进，是公立医院改革的优选途径。随着我国基本医保制度的全覆盖，支付制度改革的条件也已日趋成熟。要注意发挥卫生部门统筹管理医疗保障和医疗服务的管理和专业优势，将控制医疗费用和保证服务质量有机地结合起来。

四是继续加大政府投入力度。全面落实和完善政府对公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养等公共服务的投入政策，采取有效措施化解医院长期债务，减轻医院运行压力。中央财政要加大转移支付力度，支持贫困地区医疗卫生事业发展和取消“以药补医”机制的顺利推进，地方财政也应相应加大投入力度。

五是注重调动医务人员积极性。保护好、发挥好、调动好广大医务人员的积极性，既是深化医改的重要任务，也是取消“以药补医”机制必须考虑的重点。医疗卫生工作者的培养周期长、劳动强度大、职业风险高，但长期以来劳务收入明显偏低。取消“以药补医”机制，一方面，要让医院和医务人员摆脱对药品收入的依赖，消除药品流通过程中的回扣等不正之风和商业贿赂现象的发生；另一方面，要通过建立符合医务劳动特点和规律的薪酬制度和绩效考核与激励分配机制，解决好医务人员的福利待遇、职业发展、执业环境等利益关切问题。

六是强化行业监管。强化政府对医疗资源的调控机制，加强区域卫生规划的刚性约束，严格控制公立医院建设规模、标准，控制中心城区医疗资源过度增长，控制大型医疗机构单体规模的无序扩张。强化对公立医院医疗费用的监管机制，加强对公立医院服务质量、财务运行、药品和医疗器械采购等方面的监督。完善公立医院医疗服务信息公示制度，主动接受社会监督。

七是统筹推进各项综合改革。取消“以药补医”机制是一项综合、复杂、艰巨的工作，必须统筹推进。要把增强对农民健康的风险保护作为巩固完善新农合制度的突出重点，建立稳定的重特大疾病保障机制。要提高统筹层次，积极推进商业保险机构经办新农合，推动新农合制度由扩大范围转向提升质量。抓住落实投入政策、规范采购供应、严格零差率销售等关键环节，推动基本药物制度的健康有效运行，实现基层医疗卫生机构由强筋健骨转向全面发展，继续巩固基层综合改革成果。加强上下联动，推进便民惠民服务常态化、机制化，实现公立医院改革由局部试点转向全面推进。加强政策协同，改善服务结构和效率，促进医疗卫生体系建设由重硬件转向重服务，不断筑牢城乡居民看病就医的保障网。

（作者：陈 竺，卫生部部长；张 茅，卫生部党组书记、副部长）

第三篇：天津鼓励社会资本办医 与公立医院享同等待遇

天津鼓励社会资本办医 与公立医院享同等待遇

市有关部门和企业近日集中签署10项合作协议，引进社会资本在津建设一批高水平医院，掀开了本市社会资本办医的全新历史发展篇章。市卫生局党委书记、局长王贺胜昨日接受本报记者独家专访时表示，《天津市卫生资源调整“十二五”规划意见》明确提出，鼓励和支持社会资本举办非营利性医院和大型、高端营利性医院，到2015年末，全市民营医院床位数将由现在的2600余张扩大至

1.36万张，占全市医院总床位数的比例将由当前的5.4%大幅提升至20%，在准入、执业等方面将与公立医院享受同等待遇，真正形成多元办医格局，满足群众不同层次的医疗需求。

本市还将进一步改善社会资本办医的执业环境。社会资本举办的非营利性医院，将按国家规定享受税收优惠政策，用电、用水、用气、用热与公立医院同价，提供的医疗服务和药品执行政府价格政策。营利性医院，将按国家规定缴纳企业所得税，提供的医疗服务自主定价，免征营业税。

非公立医院凡执行政府价格政策并符合医保定点规定的，将按程序将其纳入社会保障定点服务范围，执行与公立医院相同报销政策。

此外，在土地使用政策上，社会资本举办的非营利性医院与公立医院享受同等待遇；在政策知情和信息、数据等公共资源共享上，非公立医院与公立医院享受同等权益。

同时，鼓励医务人员在公立和非公立医院间合理流动，在学术地位、职称评定、职业技能鉴定、专业技术和职业技能培训等方面不受工作单位变化影响。非公立医院在技术职称考评、科研课题招标及成果鉴定、临床重点学科建设、医学院校临床教学基地及住院医师规范化培训基地资格认定等方面，享受与公立医院同等待遇。此外，鼓励采取招标采购等办法，选择符合条件的非公立医院承担公共卫生服务及政府下达的医疗卫生支农、支边、对口支援等任务

全市各相关部门将进一步加大日常监管力度，严禁非公立医院超范围服务，依法严打非法行医和医疗欺诈行为，严禁发布虚假、违法医疗广告。卫生部门将把非公立医院纳入医疗质量控制评价体系，通过日常监管、医院校验和医师定期考核等手段，对其执业情况进行检查、评估和审核，对不当谋利、损害患者合法权益的将依法惩处并追究法律责任。

同时，建立社会监督机制，将医疗质量和患者满意度作为监管指标，纳入对非公立医院的日常监管范围，发挥医疗保险对医保定点机构的激励约束作用，促进非公立医院提高服务质量，降低服务成本。鼓励非公立医院采用按规定设立救助基金、开展义诊等多种方式回报社会，诚信执业

第四篇：政府办

加快铁路建设的保障措施

(一)加强组织领导,健全协调机制。各级政府要高度重视,从大局出发,将铁路建设作为今后一个时期基础设施建设的重中之重,加强协调,上下联动,同心协力,特事特办,积极推进,举全省之力打好铁路建设攻坚战。市政府建立铁路建设联席会议制度,对铁路建设重大问题、重点工作进行综合研究、协调。铁路建设沿线各县、区也要明确相应机构和人员,落实专项工作经费,具体负责有关铁路项目前期和建设协调等工作。铁路局项目建设主体要按建设项目组成专门班子,明确专人负责,制定项目推进计划和工程建设节点目标,加强与市有关部门的沟通联络,全力推进铁路建设。

(二)明确工作责任,实行目标考核。进一步明确前期工作阶段和工程实施阶段各环节责任分工,确保每个环节的工作都落实到具体责任单位和责任人。

建立项目前期工作对口负责制。市发展改革委统筹全市铁路建设工作,负责制订发展规划、编制实施计划、安排前期工作、明确责任单位,牵头协调解决前期工作中的问题;国土资源、环保、住房城乡建设、交通运输、水利、林业、文物、地震、电力公司、等有关部门要根据各自职责权限,及时办理铁路项目土地预审、环境评价、建设选址、线路交叉、水土保持、林地保护、文物保护、防洪、防震减灾、穿越各类保

护区以及铁路用电等环节的有关审查和报批工作,按要求限期办结。

建立项目上报审批事项对口负责制。发展改革委要根据项目进度统筹安排项目申报、审批和核准等工作,与国家发展改革委、铁道部对口衔接沟通;有关部门负责对口联系国家有关部委,及时上报需要上报审批事项,并明确专人跟踪落实;铁路建设协调办公室负责协调组织各有关部门、设计单位的沟通,按节点推进各项工作。

建立项目牵头负责制。每个铁路建设项目由市铁路建设联席会议研究确定一个牵头单位,沿线配合,共同组成项目工作班子,紧盯所负责项目前期工作各环节、各步骤的进展情况,与铁道部有关部门、设计单位和项目公司加强沟通,确保沿线关于线路走向、站位设置、线性工程交叉、穿越各类保护区方案等各方面意见落实到设计方案中,督促推进项目预可行性研究、可行性研究、初步设计编制和报批等前期工作以及工程建设。铁路建设协调办公室负责协调配合各项目工作班子加快推进相关工作。

建立项目前期工作责任考核制度。发展改革委要按照铁路建设工作安排,制订铁路项目前期工作进度计划,明确工作内容和时间节点,分解任务。铁路建设协调办公室负责督促落实。考核工作纳入省重点项目建设工作管理范围。

(三)明确出资主体,落实出资责任。根据每条铁路不同情况,合理确定承担资金份额,共同筹措铁路建设资金。按照“统一出资、集中管理、责权明晰、分路核算、全程参与”的原则,铁路建设出资统一注入铁投公司,作为各市的参股资本金,由铁投公司统一作为出资人代表,与铁道部指定的出资人代表组建合资公司,履行业主责任。

(四)创新融资理念,加强政策支持。坚定信心,创新机制,开拓渠道,千方百计筹措资金,确保铁路建设资金需求。充分发挥铁投公司融资功能,创新融资思路和方式,加强与银行、证券、信托、保险、基金等金融机构合作,积极引进战略投资者,多方筹措资金。

(五)搞好征地拆迁,优化建设环境。按照既要服从铁路建设大局又要确保群众利益得到合理有效补偿的原则,认真做好铁路建设项目征地拆迁和优化建设环境工作。铁路建设协调办公室协调组织国土资源部门与项目公司、设计单位等对接,依法依规落实征地拆迁、移民安置和社会保障政策,合理合规确定征地拆迁等相关价格和费用标准。按照市政府总体部署,征地拆迁工作由项目公司委托市国土资源局负责,征地拆迁资金由项目公司支付给市国土资源局;市政府组织征地拆迁,也可由项目公司委托省国土资源局统一组织征地拆迁,征地拆迁费用由市承担,对征地拆迁过程中需由国土资源部门办

理的事项,按照“依法合规、简便高效”的原则,简化手续,确保每个环节以最短的时间完成。国土资源局要明确具体办事机构专门负责铁路建设项目的协调工作。市政府要落实机构和充实人员,具体做好征地拆迁工作。

进一步优化铁路建设的外部环境。优化经济发展环境工作领导小组办公室要围绕铁路项目建设深入开展专项效能监察,及时发现问题、化解矛盾、督促整改。各级公安机关要重点抓好铁路项目建设周边治安环境的治理工作,及时查处、坚决打击恶意阻工、强买强卖、强装强卸、偷盗建设物资等严重影响项目建设的违法行为,做到认真履职、快速反应、规范执法、依法行政。市政府对辖区内铁路建设环境负总责,对重点、难点问题要及时协调解决,严格治理乱收费、乱罚款、乱摊派、乱检查等现象。要建立市、县、乡镇三级联动的领导工作机制,制定快速反应应急预案,及时掌握各类纠纷和不稳定因素,对可能发生的突发性群体事件要做好及时介入、依法调处的准备,对重大不稳定因素要及时报告,确保铁路建设施工顺利和环境优良

第五篇：公立医院政府采购内部控制

浅谈医院设备政府采购内部控制的设计与实施

第1章绪论

近年来，随着社会主义市场经济的不断深化，医疗体制改革日益深入，医疗卫生事业既存在发展机遇，同时也面临改革的巨大挑战。公立医院作为我国公共医疗机构的主体，承担着社会基本医疗保障和公共卫生服务的责任，是具有一定公益性和福利性的社会公益事业。但是，我国政府对医疗机构的管理既存在投入不足又存在监管不力的问题，采购资金使用不当，由于医院的药品、耗材、设备检查等的收费昂贵，医疗器械供应商伴随物价上涨，哄抬成本价以及医药购销领域不良事件的发生都使医院采购成本过高，间接导致医疗收费标准虚高不下，引起“看病难，看病贵”的现象。显而易见，降低人们的就医成本是缓解“看病贵”问题最直接有效的方法之一。而医院的采购环节是影响医院运行成本的重要因素，医院采购成本的内部控制乏力，缺乏理论和实践相结合的内部控制专业人才，医院管理层内部控制意识薄弱和内部控制理论水平不高，是导致内控实施效果差是主要因素。

2012年11月，财政部发布了《行政事业单位内部控制规范（试行）》，从2014年1月1日起正式实施。内部控制既是行政事业单位的一项重要管理活动和制度安排，又是单位治理的基石。党的十八届四中全会明确提出政府采购领域强化内部流程控制的要求，2015年3月1日正式施行的《政府采购法实施条例》也对此有明确的要求。采购活动本身是一项饱受争议的行为，往往处于人们的风口浪尖处，其背后隐藏的商业价值和利益诱惑往往使许多管理人员迷失方向，而公立医院的政府采购以医疗卫生用品为主，关系百姓健康安全，采购活动也更为人们所关注。加强公立医院内部控制建设有利于维护社会公众利益，应当抓住深入贯彻落实党的十八大精神的契机，加大宣传培训力度，使公立医院内控规范深入人心，落到实处，切实推进公立医院内部控制建设，促进公立医院有效防范和管控经济活动的风险，全面提升内部管理水平，并通过制衡机制“严格规范权力行使”，“把权力关进制度的笼子里”，科学有效预防腐败。

本文以此为契机，研究我国公立医院内控的发展现状，深入调查公立医院在采购方面的内控存在的问题。公立医院缺乏理论和实践相结合的内部控制专业人才，医院管理层内部控制理论水平和内部控制意识薄弱，导致内控实施效果差等，对采购内控的不足提出合理化建议意见。通过分析医院采购业务内控运行模式，针对医院在采购计划预算管理、招标采购风险控制、采购流程监督环节等方面，提出合理化建议及具体设计方案。在强化内部流程控制、权力制约、业务监督和风险防控方面贯彻落实和寻求突破，以期间接降低医院采购成本，提高采购业务的效率和效果，对解决人们就医“看病贵”进行有益探索，从内部控制角度提出设想。

公立医院只有通过精细管理，依法管理，加强内部控制建设，突破管理瓶颈，才能提升公立医院的核心竞争力。防止采购资产流失，提高医院效益，也是保证医院业务开展以及工作正常运行的前提；同时有助于保障人民群众基本医疗、减轻医疗费用负担。由此可见，建立一套“管采分离、机构分设、政事分开、相互制约”的工作机制，提高经济效益和社会效益的医院内部自我协调、制约和检查的控制系统，加强采购环节的内部控制、统筹管理医院采购，不仅具有重要的理论意义，更加具有重要的现实意义。

第2章我国公立医院政府采购内部控制现状和问题

我国公立医院也称为国营医院或国有医院，属于行政事业单位。行政事业单位的采购行为受单位所属上级行政部门监督管理，医院也是如此。公立医院的采购活动以资金来源划分，使用财政性资金采购即为政府采购，各级医院受国家、各省、直辖市财政部门和卫生计生委监督管理。公立医院发展初期，主要是由财政拨款注资承办的，纳入到国家财政预算管理体系，随着近些年医疗行业的不断发展，多数公立医院已经由财政拨款转为财政补助或自收自支单位。

我国对政府采购行为相关研究和法规制定起步较晚，宏观上有碍于公立医院采购行为的规范、滞缓影响了公立医院内部控制的建设。我国《政府采购法》于2003年出台并正式实施，实施细则于2015年3月1日正式实施--《政府采购法实施条例》（以下简称《实施条例》），按照《实施条例》规定，医院进行政府采购活动时，均要按照国家《政府采购法》和《实施条例》依法实施采购。根据《政府采购法》规定，公立医院的采购活动属于政府采购行为，应当执行《政府采购法》等规定制度，并建立相应内部控制制度，形成“管采分离、机构分设、政事分开、相互制约”的工作机制。2.1 公立医院采购内部控制现状

2.1.1 多数公立医院没有设立专门的政府采购管理部门

经笔者实地考察、咨询有关医疗机构人士了解到，我国现有部分公立医疗机构采购的权力分散在多个部门，属于主体分散的采购方式，对于这种分散采购模式的医院，各部门的采购职能没有予以科学、合理的界定，导致采购范围交叉，不利于采购资金总额的控制，导致采购管理混乱。不利于领导层的统一控制和决策，对资金的使用缺乏安全有效的监管，有碍于医院长期发展规划。

依据《实施条例》规定，结合我国公立医院单位性质，目前大部分公立医院在组织开展政府采购活动时，采购形式主要以分散采购方式为主，采购方式以公开招标为主，而《实施条例》的各项细则，明确规定、要求医院必须依据法规组织采购，这要求各单位必须具有专业技能的采购人员、科室，依法组织政府采购。

据本人调查，国家卫生计生委部署的44家医院中，有3家医院没有细化科室职能，采购活动由财务科执行；有41家医院设有专门的采购科室或设备管理科室。其中35家医院的采购科室或设备管理科室具有采购执行职能，其余6家医院虽设立主管采购或设备的科室，但是采购职能划入财务部门。据了解，除部属医院外，各省市所属的医院设有专职采购部门的医院比例不足50%，在已设有采购职能科室的医院，其采购部门员工人数超过15人的仅占35%，有的医院虽设立采购部，但仅有2-3个人进行采购管理，采购行为由需求科室自行采购后，到采购部门签署合同，使采购部门职能形同虚设。

2.1.2 多数公立医院没有设立总会计师、总审计师，政府采购行为监管力度不足

1.总会计师。医院主要领导应当重视政府采购活动，加强采购内控管理，科学有效的避免经济犯罪事件的发生。总会计师是本单位财务管理、采购管理、成本管理、预算管理等与经济活动相关的组织领导者，对医院而言，是属于副院长级别的领导班子成员，参与并对医院的重大经济事项具有决策权，更是推动医院内部控制建设的领军人物。总会计师并非财务部门或采购部门的部门负责人或主管人员，总会计师主要协助单位主要行政领导人员工作，直接对单位主要行政领导人负责。除设立采购部门以外，医院还需要对政府采购活动进行统筹考虑，需要有具有财务专业技能，可以结合成本分析、预算管理、风险防控等技能对采购活动进行科学、合理的掌控和指导工作，医院应该建立总会计师制度，进行科学管理采购行为。

本人对国家卫生计生委部署的44家公立医院进行调查，调查结果显示，部署医院中只有19家医院设立总会计师，其比例仅为43%，其中还包括5家医院总会计师为外聘单位兼职担任，其余25家医院是由院领导直接主管，财务部门负责人组织采购活动。全国的三甲公立医院中，仅有30%左右的医院设立总会计师，由此可见，我国公立医院体系不健全，高层领导对政府采购行为的监管力度不足。

2.总审计师。为完善内部控制结构，医院除设立总会计师以外还应当设立总审计师。总审计师要贯穿始终对医院采购活动全程监管，保障切实依法履行采购职能，同时加强医院内部审计制度建设，提高审计监督质量，制定考核考评机制。

据调查，国家卫生计生委已委派10名总审计师到试点单位履行审计监督职能，进一步完善各单位的内部控制，并取得了很好的工作成效，也说明设立总审计师职位的必要性。

2.2 公立医院采购内部控制存在的问题 2.2.1 公立医院缺少政府采购预算管理

缺乏政府采购预算意识，没有制定采购规划。据调查，医院采购医疗卫生用品时，往往是临床科室临时提出需求，毫无计划性，采购需求紧急，采购人员不懂专业，只能按照临床科室意向，购买指定产品，没有反驳权利，对于采购的医疗产品，没有进行足够的市场调研和内部会商预算安排，经常在仓促之间完成采购任务，满足临床需求，容易滋生医疗腐败事件。2.2.2 公立医院采购活动不规范

我国公立医院的采购流程建设和内控管理体系情况参差不齐，根据调查研究，大致分为三种。第一种是医院并未设立采购部门，直接由需求科室直接提出采购申请，汇报院长，下达财务，执行采购，采购行为无计划、无预算、无审批；第二种是部分医院虽设立采购部门，但存在“走过场”现象，并没有严格执行公开招标、竞价谈判、公示、中标签合同等一系列程序；第三种是医院按照国家相关规定组织采购活动，却对政策法规理解不透，采购人员业务不扎实，导致发生涉嫌违规采购行为。

2.2.3 公立医院对政府采购活动的全过程监管力度不足

据调查了解，在已成立采购部门的公立医院中，多数医院没有树立政府采购活动全过程监管意识，主观认为采购活动依仗采购部门独立完成，而没有发挥各尽其职的作用，使得采购部门独揽大权，缺乏内控监管体系。

医院政府采购应当建立全生命周期的监管，从采购预算、采购需求、采购过程、履约验收到后期使用，应当保证环环相扣，紧密衔接，医院的纪检监察部门、审计、财务、物价管理等相关职能部门对政府采购行为各个环节进行有效的全程监管，保证采购活动能够在公平、公正、公开的原则下开展实施，要全面参与采购活动，多部门协同采购工作。总体来说，公立医院对采购行为缺乏系统管理，对采购过程的监管程度不足，从招标采购的计划制定、执行采购活动、采购产品的使用跟踪以及库存管理，这些都可以通过科学有效的内控管理，建立相应的内控制度来完成监管。

第3章我国公立医院政府采购内部控制设计及具体措施

通过调研医院的采购环节内部控制管理现状，总结医院采购环节的优势与不足，以点带面，结合我国公立医院采购内部控制普遍现象，对我国公立医院采购内控管理提出设计方案及实施保障措施，并提出建设性意见。以期能够降低我国公立医院采购成本，提高采购业务的效率和效果。从而间接降低医院收费标准，对解决人们就医“看病贵”开展有益探索。3.1 公立医院政府采购内部控制设计 3.1.1完善组织结构

医院应当建立专业的采购管理部门，制定医院政府采购管理制度，落实采购部门主要责任人，保证采购岗位相互分离，权力制约，强化内部流程控制、业务监督和风险防控。不仅如此，医院还应当具有相对完善的管理体系，中层领导分工明确，在院长的管理下，设有专门的总会计师管理存在经济活动和经济活动风险的职能科室，主要包括财务部、采购部、资产管理部、审计办公室、纪检监察部门，全程参与监督采购工作。3.1.2 建立总会计师管理制度

建立总会计师制度，聘请总会计师专业人才管理采购部门，统筹管理采购与财务的衔接问题，明确总会计师的职责和工作，组织领导本单位的财务管理、成本管理、预算管理、会计核算和监督、政府采购等方面的工作，参与本单位重要经济问题的分析和决策，统筹管理采购与财务的衔接问题，灵活运用医院的资金，有计划有程序的完成采购任务。3.1.3 建立总审计师管理制度

建立总审计师制度，聘请总审计师专业人才管理对医院进行内部监督，完善内部控制建设体系，明确总审计师的职责和工作，医院组织的各项经济活动，要求审计先行，全程参与，贯穿始终，科学制定考核考评制度，保障医院绿色采购行为，一切经济活动严格按照国家法律法规进行，3.1.4 建立岗位轮转机制

公立医院采购部重要岗位工作人员进行定期轮换制度，避免专人专岗滋生集权及不良事件的发生。能够为有效防范、杜绝会计错弊及岗位投机，全面发展和提高会计审计人员业务技术，医院可实行采购岗位定期或不定期轮转。对采购关键岗位如采购员、合同管理员、库房管理员、招标成员等岗位进行重点管理，尤其是加强招标、采购活动的事中监督等，在采购科室内部建立起对所有采购岗位、采购活动的监督和稽核机制。

3.1.5医院成立专门的医疗设备管理委员会

根据原卫生部《医疗卫生机构医学装备管理办法》（卫规财发[2011]24号）文件要求，为进一步规范医学装备合理配置，强化医学装备计划、采购、使用和处置管理，保障医学装备安全有效利用，充分发挥包括医学耗材内的医学装备使用效益，各医院应成立医学装备委员会。由院领导、医学装备委员会及有关部门人员和专家组成。实行机构领导、医学装备委员会和使用部门三级管理制度。负责对医院医学装备发展规划、医疗设备采购计划、采购活动等重大事项进行评估、论证和研究，确保科学、民主地决策。并遵循统一领导、归口管理、分级负责、权责一致的原则，充分发挥医疗设备管理委员会职能。3.2 公立医院政府采购内部控制具体措施

3.2.1 增强政府采购内部控制意识，建立内部控制制度

医院主要负责人和主管领导、总会计师应该高度重视采购内控，充分领会内控规范的重要意义，切实加强领导，成立由单位负责人牵头的工作小组，以实施《单位内控规范》为全面提高管理水平的契机，明确内部控制职能部门、制订实施方案和部门任务，将责任落实到岗到人，有重点、分步骤推进实施。

医院要结合自身经济活动特点，全面、认真梳理各项经济资源、岗位设置、职责权限、业务流程和工作制度，分析管理监督的薄弱环节，抓住防范风险和制约权力的关键点，按照《政府采购法》和《实施条例》的要求，对内部管理制度进行规范、清理和填平补齐，把有关制度规定统一到《政府采购法》及相关条例上。通过完善制度、明确职责、理顺流程、改进方法和控制节点，提高内部管理与控制的有效性，制定风险防范措施，建立健全管理制度。3.2.2 医院政府采购审批管理具体措施

1.医疗耗材的审批管理措施。公立医院应对医疗耗材进行初步分类，病房常用、护士使用的产品由护理部统筹管理；医生使用诊疗、检查或设备附属耗材由医务部统筹管理；对于针对使用科室提出的采购需求，首先交由护理部或者医务部主管部门进行论证，初步筛选，经过审核后报采购部汇总，进而报院领导审核审批，统一组织采购活动。避免防止供应商与使用科室串通一致，提出指向性采购，规避正规采购行为。

2.医疗设备的审批管理措施。配置大型医用设备必须医院发展规划，充分结合技术先进性和实用性，能够达到医疗配备共享，持续提高设备使用率。在决策是否引进医疗设备时要共同遵循两个原则：经济原则和实用原则。

（1）经济原则。就是指依照经济活动开展决策行为，主要讲究采购产品经济回收利益和避免铺张浪费的原则，以节约成本，降低患者就医经费，缓解看病贵。为了达到经济原则的目的，主要是采取采购计划制度，通过编制设计规划来开展、指导、监控、灵活变动设备的发放需求行为。

（2）实用原则。所谓实用原则就是指依照医院的医疗服务目的、结合医院现有设备数量、相关专业医师能力和条件的现状，综合研究以后的发展而科学编制医疗设备计划。必须从医学技术全面发展，医院重点发展科室或项目为出发点，分轻重缓急，统筹规划，分期分批地更新设备，逐步充实配套。3.2.3 医院政府采购预算管理具体措施

根据财政部颁布新《预算法》的规定，国家卫生计生委发布通知《国家卫生计生委办公厅关于建立部门预算项目库的通知》（国卫办财务函〔2014〕874号），指出医院应规范和加强医院新增资产配置预算管理工作，提高设备有效利用率，做好新增设备配置预算的审核，计划设备更新实际需求，医院财务部门应制订医院预算管理制度，设定季度采购计划、采购计划、三年采购规划。因此，按照《通知》的精神，公立医院应建立采购预算管理制度。预算管理一要结合医院发展方向以及学科建设，整体规划、分步实施、突出重点；二要根据医院现有设备存量以及运行状况，统筹考虑新增需求与设备更新，合理配备、资源共享，杜绝设备闲置浪费以及超豪华、超标准配置；三要有利于医院发展建设，与“十三五”规划充分衔接，确定医院发展定位，明确重点学科建设策略，合理配置和更新设备，保障资源整合、设备共享；四要对设备配置进行可行性分析论证；五要统筹管理，使设备新增采购与设备更新和资金管理有效结合。

首先，树立无预算不采购的思想意识。一切采购计划纳入预算，在本第三季度统计下各科室采购需求。其次，预算的流程是：由财务科下达次预算采购金额，医院组织成立专家小组，对申报采购的设备耗材进行论证，临床科室提出设备采购需求需先上报医务部论证，保证在资源共享，合理配备的前提下，论证是否有必要购买新的医疗设备，出具专家意见并签字，提交主管医务部的副院长签字同意后转交采购部；护理组提出的耗材需求先上交至护理部论证，经主管护理部的副院长签字同意后转交采购部。最后，由采购部汇总申购产品清单，报财务科审核预算备案。3.2.4 政府采购招标环节具体措施

1.招标前准备工作。招标准备工作前，为打破信息不对称现象，采购人员应充分理解不同设备的特点，掌握国内外市场情况和产品技术信息，加强前期调研和信息摸底工作。主要做法：一是多方搜集设备最新国际动态、行业协会报告、市场销售现状和最新技术发展应用情况；二是要求投标企业提供必要的信息，努力打破信息不对称壁垒；三是医院组织使用者或采购人员前往已装机的医疗机构现场观摩、实地操作，深入了解售后服务现状；四是组织院内专家进行新产品、新技术临床效用评价；五是开好招标前的工作沟通会，邀请企业和已装机医疗机构，现场为采购单位介绍设备及临床应用经验，让临床科室充分了解产品信息，做出理性、科学的选择；六是邀请院外专家针对使用部分使用需求不明确的科室进行现场沟通，量身制订，有效指导提出合理设备配置个性化需求。通过上述有效措施，可以为医院招标采购谈判议价、降低采购成本奠定扎实的基础。

2.科学编制招标文件。在编制招标采购投标文件要求时，采购人员要坚持以临床需求为出发点，结合不同设备的实际使用情况，探索科学、规范的采购策略。针对不同的采购数量和设备配置特点，制定不同竞价方案：一是制定产品技术需求时，考虑更多供应商投标产品可以满足条件，让供应商之间充分参与竞争；二是设定最高投标限价，避免供应商形成价格联盟，发生围标现象；三是对于耗材使用量较大的设备，将所有器械、耗材细目列入采购技术文本，让供应商一并报价，避免出现后期器械、耗材价格暴涨或无序竞争；四是针对高端大型设备使用频率和维修成本高的特点，采购文件中明确限定供应商采取两种维修方式，一种是全包，固定售后维保价格；另一种是以国际平均使用水平作为依据，限定基础使用量的维修价格，超出基础使用量部分，等比增加维保费用。通过这些做法，可以体现招标采购的规模效应，也满足了不同科室的个性化需求，更实现了后续合同执行可操作性以及售后服务质优价廉完整的管理体系。

3.招标环节的具体做法。一是应明确投标书内所需产品的商务技术条款，择优选择供应商。这样做可以在投标环节筛选一部分不具备相应资质的供应商，大幅减少采购工作量。而严格谨慎的技术功能指标，可以准确有效的让产品招标过程中处于相同的竞争地位，加强同品牌供应商的激烈竞争，有助于采购金额的大幅下降，同时便于我们在相同条款下选择采购价格更低质量更高的产品。二是应建立集中采购工作制度。针对大型高端设备，尤其是全球独家生产企业的仪器设备，如果仅医院一家采购的话难以形成数量优势，可以联合国内、省内针对某大型设备有采购需求的医院，共同组织招标采购，实施集中采购工作。利用集中采购整合设备资源，充分发挥量价合一优势，组织专家团队与企业谈判，为医院争取最大利益。同时，集中采购有效防范了分散采购中可能发生的腐败行为，对防止医药购销领域商业贿赂产生积极作用。三是针对不同情况，应采用灵活多变的采购方式。财政部于2013年颁布了《政府采购非招标采购方式管理办法》，于2014年12月颁布了《政府采购竞争性磋商采购方式管理暂行办法》和《政府和社会资本合作项目政府采购管理办法》。医院应该结合实际需求，灵活掌握相关政策法规，采取相对合适采购方式组织采购活动，有利于采购工作效率的大幅提高。

3.2.5 采取信息公开方式，推行“阳光”采购流程

通过信息公开形式，将采购全过程进行网上公开，通过广大媒体和群众监督，杜绝采购腐败行为的发生。从采购投标文件开始，包括采购预算、采购需求，到中标单位、中标价格，直至合同条款、验收情况，施行全过程信息公开。通过“阳光”采购流程管理，可以有效防范医疗领域不良事件的发生。

3.2.6 增强政府采购内控管理意识，组织培训，提高采购队伍能力建设

医院高层领导应提高对内部控制重要性的认识，了解掌握内部控制对采购行为的积极作用，并组织中层领导、基层员工全面参加内部控制培训，学习了解掌握内部控制意义、实施办法、建设内部控制制度，科学有效开展内部控制管理。建议国家部门举办内部控制培训班，要求医院领导积极参与，学习国家政策，强化医院对采购政策的掌握理解，严格按照相关法规要求实施采购活动；建设一支专业素质过硬、知识结构全面、满足职业化要求的高素质队伍，是强化医院采购活动改革的前提条件。医院应该聘请专业人员，组织召开采购培训，全面提升采购工作人员素养，学习先进采购管理技巧，同时总结近几年采购工作情况，深入分析当前采购工作存在的问题。邀请或组织工作人员去外院考察学习，相互交流采购经验，这样可以使采购部上下齐心协力，努力为医院采购工作呈现新局面。

在我国无论是公立医院还是私立医院都应当加强内控管理、提高防范内控风险发生的意识。要加强内控理念宣传，进一步贯彻落实《政府采购法》和《实施条例》相关规定，结合“三严三实”，严把权利关，保障财权与事权相互分离，实施“阳光”采购，避免暗箱操作。公立医院应当形成注重风险防范、强化责任意识的风气，为贯彻实施内控规范营造良好的舆论氛围。首先医院的主要负责人和主管领导、总会计师，要高度重视，充分领会内控规范的重要意义，切实加强领导，以实施《单位内控规范》为全面提高管理水平的契机，成立由单位负责人牵头的工作小组；其次加强预算管理，编制科学有效的采购计划，对于资金的使用进行合理分配提高医院资金使用率；第三明确内部控制职能部门、制订实施方案和部门任务，将责任落实到岗到人，有重点、分步骤推进实施；第四要结合自身经济活动特点，全面、认真梳理各项经济资源、岗位设置、职责权限、业务流程和工作制度，分析管理监督的薄弱环节，抓住防范风险和制约权力的关键点，通过完善制度、明确职责、理顺流程、改进方法和控制节点，提高内部管理与控制的有效性，制定风险防范措施，建立健全管理制度；第五要结合本单位实际，加大人力、物力和经费支持力度，做好统筹规划设计，整合信息系统，推动业务管理与财务管理有机结合，改变各项业务分块管理模式，实现数据优化和数据共享，为内部控制管理提供技术支持，为强化内部控制提供刚性约束，促进内控管理程序化和常态化；最后要积极发挥各部门积极性，实施全方位的培训，培训内容务必紧贴实务，重在指导行政事业单位内控建设的实务操作，确保培训工作取得实效。具有现代管理之父称号的彼得 德鲁克说过，“医院是最复杂的社会组织”。因此，医院管理必须运用最科学、最有效的方式方法进行管理经营，建立一套“管采分离、机构分设、政事分开、相互制约”的工作机制，坚决防范出现商业贿赂现象，杜绝腐败案件的发生。通过完善医院内控建设，降低医院采购成本，达到缓解百姓“看病贵”的目的。（作者：国家卫生和计划生育委员会/王皓石）