护理部进行等级医院评审细则护理部分解读培训

第一篇：护理部进行等级医院评审细则护理部分解读培训

护理部进行等级医院评审细则护理部分解读培训

为使全院护士进一步理解和掌握好《等级评审标准》,确保医院评审的顺利实现。2月28日，护理部举办了医院评审标准解读培训班，全院近100名护士参加了培训。培训中，分别从评审标准的组织架构、内涵建设、检查方法、持续改进、掌握的重点、如何准备等方面深入浅出地展开讲解。通过此次培训，使全体与会者对等级医院评审的工作有了更深、更详细的理解，对今后的资料准备等工作有了比较清晰的思路，为医院迎接今年二级甲等医院的评审起到了重要作用。

护

理

部

2013年3月2日

强化模拟演练 力迎“二甲”评审

根据“二级综合医院评审标准”，结合护理部要求，2月28日下午，外二科进行模拟护理个案追踪演练，查找护理质量与安全存在的薄弱环节，以做到工作持续改进，同时使护理人员熟悉个案追踪检查模式和流程，为进一步迎接卫生部等级医院评审打下良好基础。由护士长亲自组织，按照提前设计好的病例及重点环节，通过现场查看和转运病人过程，进行评估病情、身份核对、手卫生、应急预案、上报流程等环节过程的演练，同时还邀请全院护士长及各科护理骨干观摩，查找目前护理工作中存在的不足和问题，从而找出与等级医院评审标准之间的差距。模拟检查后全体护士长进行点评、提出整改措施。

此次模拟个案追踪，使大家受益匪浅，同时认为模拟演练形

式非

常必要，也真正看到平时护理工作中的细节问题。比如，身份识别制 度落实不到位，工作流程还有待于改进，护士对应急预案的掌握还需 进一步强化培训和演练等，这些均为护士长今后加强培训提供了指导 依据。今后，我们还将不断以个案追踪的模式进行模拟检查，使护理 质量持续改进。

护

理部

2013年3月2日

第二篇：医院等级评审必备资料(护理部分节选)

医院等级评审必备资料（节选的护理部分）

十一、护理

（一）护理管理组织体系

1、四项内容 护理分级管理

责任制护理（包干到床位）4张/人 整体护理 优质护理示范工程

2、岗位说明书

3、制定实施方案

4、制定个性化护理计划

5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。

※

6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

（二）护理人员资源管理

1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

※

2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3、实行弹性调配。

※

4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。

5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。

（三）临床护理质量管理与改进

1、有质量科追溯机制

2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。※

3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。※

4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。

6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率100%

8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

9、优质护理病房覆盖率100%

10、患者和医护人员满意度高。

（四）护理安全管理

1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。※

2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

※

3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。

4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。

5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。

6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。

（五）特殊护理单元质量管理与监测

1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。

第三篇：等级医院评审护理部工作计划

等级医院评审护理部工作计划

一、对照《江西省医院评审（二级综合医院）标准》（护理部分条款）逐条实施，进行自查自纠，补充欠缺材料。

二、督促各护理单元制定和完善相关制度，并严格按照《标准》要求组织实施。

三、进行全院护士护理技术培训（《标准》规定的十项）和考核，做到人人达标（80分以上）。

四、加强新护士的岗前培训和实习生的带教工作。

五、抽查前两年归档病历，对其中的护理文书严格按照《江西省〈病历书写规范〉实施细则》进行质量评价，找出存在问题，对正在运行病历进行把关；提高临床护士文书书写水平。

六、针对我院护理薄弱环节加大整改力度。（如病房管理、病区卫生、病人安全等问题）

七、检查各护理单元护士对自身职责熟悉情况。

八、按照标准要求对各单元护士健康教育水平进行评估，并考核护士对分管病人的知晓情况。

九、不定期进行住院病人暗访，了解病人对护士健康教育的知晓情况。

十、召开护士长等级评审专题会议，共同学习〈标准〉，收集各科室的意见和建议，解决存在的问题，指导护士长完善科室资料。

第四篇：等级医院评审护理部监管项目

护理部监管项目 第二章 医院服务

HS3.1.1 急诊科布局、设备符合《急诊科建设与管理指南》（试行）的要求

有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。

HS3.1.2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。

有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。

HS3.1.3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。

有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。

有记录证实管理职能部门执行监管的责任。

HS3.1.4

急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。

HS3.1.5

医院感染控制应当遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规的要求。

有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。

HS3.4.1 实施急诊分区救治，有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。

有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。

HS3.4.1 对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

医务处、护理部能用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。

有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。

第三章 患者安全

PSG5.1

对高浓度电解质，易混淆（看似、听似）的药品有严格的贮存要求并严格执行麻醉药品、精神药品、放射药品、医疗用毒性药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

医务处、护理部、药剂科有监管记录，有改进措施（至少可查及六个月记录）。

PSG5.1

对高浓度电解质，看似、听似等易混淆的药品有严格的贮存与识别要求。

医务处、护理部、药剂科有监管记录，有改进措施（至少可查及六个月记录）。

第五章

护理管理与质量持续改进

NQI1.4.1 实行护理目标管理责任制，岗位职责明确。

护理部对科室护理管理目标、护理质量执行有监管记录。

NQI1.4.2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

护理部或科室对相关文件有执行力监管，记录问题与缺陷。

NQI5.1.3.1 手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接，安全核查，安全用药，手术物品清单、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。

护理部会同医务处对《手术安全核查》制度的执行力有监管，执行力≥90%，记录存在问题与缺陷。

NQI5.1.4.1根据《医院感染管理办法》《医院手术（部）室管理规范（试行）》《医务人员手卫生规范》《医院废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。

护理部、医院感染科对制度与手卫生的执行力有监管，执行力≥90%，记录存在问题与缺陷。

NQI5.2.1.1 建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。

护理部、院感科对制度的执行力有监管，执行力≥90%，记录存在问题与缺陷。

NQI5.2.2.1 实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。

护理部、医院感染科对制度的执行力有监管，执行力≥90%，记录存在问题与缺陷。

NQI5.3.4.1 对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。

护理部、医院感染科对手卫生规范等制度的执行力有监管，执行力≥90%，记录存在问题与缺陷。

第五篇：护理部医院等级评审自查情况汇报

护理部医院等级评审自查情况汇报

按照《广东省医院等级评审标准》，护理管理与技术水平部分占总分的100分，护理部按照《评审标准与评价细则》对全院各护理单元进行自查自评，自查得82分，共扣18分，整改后可能的得95分，现将自查自评情况汇报如下：

一、履行对住院患者的基础护理职责，共4分，自评1分，整改后可能得3.5分。存在问题：

（一）、尚未向社会和患者公开基础护理服务项目、工作内容和收费标准。该项要求基础护理服务项目和收费标准必须上墙。自评0分，整改后得1分。

整改措施：

1、要求各护理单元对照61项临床护理质量指标将基础护理服务项目列出来交护理部。

2、护理部将临床各科基础护理服务项目汇总后交物价办审核。

3、物价办审核合格后集中制作并上墙。

（二）危重患者、大手术后和生活不能自理的患者没能提供足够的生活护理和生活照顾。自评0分，整改后可能得0.5分。

整改措施：

1、人事科解决护理人员的不足，为基础护理提供足够的人力。

2、在全院4个病区开展“优质护理服务”试点，在试点病区优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照顾。

（三）病人自请陪护工，病人生活护理仍由病人家属或家属自聘护工承担。自评0分，整改后可能得1分。

整改措施：

1、补充临床护士人数，以满足临床护理工作。

2、在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院自聘助理护士或经过培训的人员，协助护士做好患者的生活护理。

二、创新护理管理体制和机制。共6分，自评3分，整改后可能得5.5分。存在问题：

（一）护士绩效工资未能与专业岗位结合，未能体现高技术、高风险、高工作量高报酬。自评0分，整改后可能得1分。

整改措施：

1、财务科协助提供全院护士绩效工资情况信息，以便护理部了解护理的酬薪占全院酬薪的多少以及临床护士比非临床护士的酬薪比例。

2、人事科协助提供全院护理工作的专业岗位、层级岗位和绩效岗位的划分，确保高技术含金量、高风险和高工作量的岗位获得相对高的报酬。

（二）未能实现不同聘用方式间护士的同工同酬及缩小医护绩效工资剪刀差。自评分0分，整改后可能得0.5分。

整改措施：

人事科根据护士的岗位、专业调整护士的绩效工资，做到不同聘用方式间护士同工同酬，护士分层不分等。

三、以病人为中心，完善临床支持中心建设。共6分，自评1分，整改后可能得6分。

存在问题：

（一）尚未建立临床支持中心。自评1分，整改后可能得2分。

整改措施：

人事科招聘临时护士7名，保证人员到位。

（二）未建立医生工作站录入医嘱。自评0分，整改后可能得1分。

整改措施：

完善医院信息系统，建立医生工作站录入医嘱。

（三）未落实药师配药/对药。自评0分，整改后可能得1分。

整改措施：

1、完善医院信息系统。

2、与药房沟通协调，口服、注射药物由药师配药及对药，建立安全给药流程。

四、充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源管理模式。共6分，自评3分，整改后可能得6分。

存在问题：

护士配备未能达到《护士条例》的要求。护士在岗率低于85%，ICU护士与床位比未达到2.5-3：1。自评1分，整改后可能得3分。

整改措施：

1、按要求及标准配备护士。

2、限制非护理岗位安排护士，制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护理岗位护士配备。

3、补充护士人力，按要求补充ICU护士的人数。

五、落实工作责任，探索临床护士管理模式的改革。共6分，自评5分，整改后可能得6分。

存在问题：

未落实“护士床边工作制”。自评1分，整改后可能得2分。

整改措施：

1、按标准要求落实护士整体护理责任制。

2、设备科协助购置解决流动护理工作站（车）、流动治疗车的配备。

六、简化不必要的护理记录。共6分，自评4分，整改后可能得6分。

存在问题：

护理记录未能进入流动护理站（车）。自评0分，整改后可能得2分。

整改措施：

设备科协助购置解决流动护理工作站（车）、流动治疗车的配备，每台流动治疗车约1900元。

护理部

二0一0年十月十八日