浙江省新型农村合作医疗绩效评估暨深化改革研究

第一篇：浙江省新型农村合作医疗绩效评估暨深化改革研究

浙江省新型农村合作医疗绩效评估暨深化改革研究

总第285期

编辑:admin 时间:2010-2-2 16:13:00 [摘要]

● 经过几年的探索实践，我省的新型农村合作医疗取得了较好的进展。在覆盖面、筹资渠道、筹资水平、管理信息化等方面走在全国前列，呈现出补偿方式多样化、经办管理效率高、制度创新成果多等较为鲜明的特色。

● 我省新型农村合作医疗虽然取得较快的发展，但仍有一些普遍存在的问题，如统筹层次低（区县统筹），政策差异大；农民待遇分化，苦乐不均；在管理经办上，制度分立，多头管理；在财政投入上存在重复问题等。

● 从理论层面看，新型农村合作医疗制度要提高统筹层次，坚持个人缴费原则，整合管理经办资源，加强统一管理；从新型农村合作医疗改革发展的政策上来看，要进一步完善绩效评估体系，合理地、实事求是地设定参合率指标，做实“农民个人上缴基金到位率”指标，加大宣传发动和认知意愿类指标的分值权重，要进一步深化改革，从实际出发扩大参保率，把握好新型农村合作医疗改革策略，立足城乡统筹和社会公平进行新型农村合作医疗改革的制度设计，加大农村居民参加医疗保障财政投入力度。

《浙江省新型农村合作医疗绩效评估暨深化改革研究》是浙江工商大学郭竞成主持完成的省社科联研究课题。课题总结了我省实施新型农村合作医疗以来取得的成绩和特色，分析了普遍存在的问题，并从理论和政策层面提出了进一步完善新型农村合作医疗制度的建议。主要观点如下：

一、我省新型农村合作医疗的成绩和特色

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。浙江省作为全国4个试点省份之一，于2003年8月启动了新型农村合作医疗试点工作，经过几年的探索实践，浙江省的新型农村合作医疗取得了较好的进展。在新型农村合作医疗覆盖面、筹资渠道和筹资水平、管理信息化等方面走在全国前列，在以下几个方面形成了自身特色：

1、因地制宜，补偿方式多样化

第一类型重在“保大”。只报销住院医药费用或住院医药费用加上指定病种的门诊大额医药费用，将肿瘤、尿毒症等重病的门诊后续治疗费用也列入报销范围，突出大病为主，重点预防因病致贫。这一类型对人均筹资水平要求相对不高，农民的交费负担较轻，主要在经济欠发达或中等水平的地区推行。

第二种类型“保大”加“保小。”报销住院医药费用加上乡镇卫生院普通门诊医药费用。采取从筹资款中拿出部分资金，按辖区人口数量多少包干给乡镇卫生院用于统筹门诊报销，参保农民到乡镇卫生院门诊当场减免10%-20%左右的医药费用。主要在经济条件较好、交通便利的地区推行。

第三种类型“门诊费用”加“住院费用”。如湖州市为了让农民小病小痛也能及时得到诊疗，该市自2005年起从人均筹资经费中切出10元-20元，专门用于农民在各乡镇卫生院、农村社区卫生服务站看病的小额报销，而且不设起报线。这一乡镇小额医疗补助制度，与大病统筹、大病救助一起，构成了富有湖州特点的新型农村合作医疗“三条保障线”。杭州市本级的新型农村合作医疗，门诊保障不封顶，住院医疗费统筹基金支付最高限额达10万元。

2、服务便民，经办管理效率高

浙江大部分地方新型农村合作医疗实行区（县）统筹，一般归口卫生部门管理，由下属的经办机构或委托医疗机构经办医疗费用报销。如萧山、镇海等地的参保农民在办出院手续时同时给予报销补偿。开化、德清等县经办机构在办完手续后，直接将报销款汇入金融机构，农民到就近金融机构取款。秀洲等地由联村干部将报销款（支票）送至农民家中，避免参保农民为报销而往返奔波。为了更好地方便群众，提高费用结报效率，各地还探索了多种形式的费用管理和报销的方式。

⑴社保机构代理。在农业人口较少的县和部分城郊的市辖区，推行了由县社保机构代理新型农村合作医疗日常报销业务的形式。这种形式可实现人、财、物公共资源共享，节省管理成本，并为未来合作医疗与城镇医保制度接轨打下了基础。

⑵商业保险代理。由县财政每年支付给商业保险公司一定数额的代理费用，商业保险公司代理报销业务，基金结余留作下一年度使用。基金超支由政府承担。主要在市场经济意识较强且商业保险网络健全、管理规范的地区推行。

⑶商业保险运作。把经费交给保险公司，保险公司实行“自负盈亏、自担风险”的形式运营，农村居民住院医疗保障基金必要的运行管理成本费用由县（市、区）政府承担，不得在农村居民住院医疗保障基金中提取。台州市在这方面进行了有益探索。

3、深化改革，制度创新成果多

⑴嘉兴：四级筹资，两级管理

嘉兴市以实施城乡一体化工作为契机，大力推进城乡卫生一体化建设，从1999年开始，就在县、市、区普遍实行了“四级筹资、两级管理”的大病统筹合作医疗制度，初步形成由政府引导、集体资助、居民自愿参加、多方筹资的比较完善的新型合作医疗制度框架。

⑵义乌：城乡一体，扶助弱势

城乡居民大病医疗保险分为小额大病医疗保险和大额大病医疗保险，小额大病医疗保险的住院医疗费用年内最高可报销3万元；大额大病年内最高可报销4.8万元。此外，对五保户、低保户和特困残疾人、被征地农村居民、退职民办教师等人员的个人出资部分全部由政府解决。

⑶杭州：整合资源，统筹城乡

针对医疗保障城乡统筹和可持续发展问题，杭州市在充分调研基础上于2007年底出台《杭州市基本医疗保障办法》，对包括新型农村合作医疗在内的各项医疗保障制度进行整合，同时理顺管理经办体制，统一业务和技术标准。

二、新型农村合作医疗制度存在的问题：以杭州为个案

1、医保制度因人而设，有失社会公平

杭州市在整合医疗保障体系前，各项城镇医疗保障因人而设，单独运行。如新型农村合作医疗只适用农村居民，城镇职工医保主要适用城镇职工和城镇灵活就业人员，居民医保只适用城镇“一老一小”。这种缺乏考虑参保人员医疗需求和个人经济承受能力的制度，有失公平，也无法兼顾效率。

2、参保要求不符合实际，导致重复参保严重

新型农村合作医疗在实施过程中要求以家庭为单位参保，事实上由于许多青壮年外出就业已参加了职工医保，而在居民医保实施过程中，农村少儿也已被纳入少儿的参保范围，从而造成了部分农村居民重复参保的现象。另外，已享有新型农村合作医疗的农民进城务工以后又参加了城镇基本医疗保险的情况也大量存在。

3、村集体垫资现象普遍

不少行政村用村集体经济为个人缴费全额垫资。其中有困难群众自愿参保率低，为完成年度考核指标而垫资的；有集体经济相对宽裕的村作为一项村民福利垫资的，甚至也有个村干部为迎合群众攀比心理，不顾集体经济状况，把全额垫资作为自己的竞选承诺。这在很大程度上制约了新型农村合作医疗的可持续发展。

4、经办管理标准不统一，参合农民和定点服务单位无所适从

目前杭州的医疗保障体系在制度层面实现了由劳动和社会保障部门统一管理，但不同的医疗保障项目的经办管理办法差异较大，经办规则、操作软件等都不一致，影响工作效率，也不利于集中管理。

5、新型农村合作医疗资金结余不实

从报表上看，杭州市各统筹地区新型农村合作医疗资金结余率处于1%-10%的理想水平，但事实上由于重复参保或村级经济直接垫资的原因，许多农村居民根本不知道自己已经参保，即使参保了也不会去享受相关待遇，同时，由于大多数新型农村合作医疗的费用结算采用时候报销方法，农村居民报销不便，也限制了参合农民的收益，因此，新型农村合作医疗资金结余存在虚假的情况。

6、统筹层次过低，制度运行存在风险

新型农村合作医疗以区、县委统筹地区，由于各地城镇化推进速度不均匀，有些统筹地区纯粹意义的农村居民仅有几千人，基金筹集有限，运行风险较大。

针对上述问题，本着“城乡统筹、全民覆盖，一视同仁、分类享受”的原则，杭州市委市政府酝酿出台了《杭州市基本医疗保障办法》（以下简称《办法》），并于2008年1月1日正式实施。《办法》有两大特点，一是整合了城乡各类医疗保障制度，将职工医保、居民医保、新型农村合作医疗和医疗救助整合到一个保障体系中；二是理顺了管理经办体制，原由卫生部门管理的新型农村合作医疗、原由民政部门管理的医疗救助转归劳动保障局统一管理，具体业务由市医保局经办，其中新型农村合作医疗实行市区统筹，加大筹资标准和财政补贴力度，统一了业务和技术标准，提高了政策执行力度和财政资金的投入效率。

三、新型农村合作医疗制度设计的理论思考

1、现收现付制要求提高统筹层次

新型农村合作医疗不存在个人账户，财务管理上实行统筹账户的现收现付。在提高参合农民受益率和补偿率的政策导向下，基本不存在基金结余，即使在经济发达的杭州地区，2006年后基金仅有零星结余。从社会保险实践看，世界各国工伤保险和失业保险实行现收现付制，这个体制得以维持的必要条件有两个：一是经济快速发展，财政实力雄厚；二是在尽可能大的范围内统筹。我国新型农村合作医疗现收现付体制因统筹区小影响了其可持续性，一旦财政支持弱化，马上面临支付危机。

2、新型农村合作医疗本质是政府支持下的农民合作保险，个人缴费原则不可动摇

从组织形式看，新型农村合作医疗是合作保险。合作保险是一些对某种风险具有同一保障要求的人自愿集股设立的非盈利保险组织以较低保费来满足成员的保险需求，成员与投保人是一体的。合作保险成功的关键是足够多的会员人数实现风险的分散，如日本从事人身保险的合作保险组织“全劳济”会员约占日本人口数的10%，保费收入占日本保险市场的11%－20%。新型农村合作医疗作为合作保险组织实现可持续发展的关键不是政府主导，而是能否真正在较大范围内促成农民互助合作。或者说，政府之于新型农村合作医疗的作用，应该更多地体现在通过适当机制引导农民合作互济，新型农村合作医疗个人缴费的原则不可动摇。

3、医疗保障复杂性要求统一管理，应整合管理经办资源

医疗保障计划中，医疗服务通过第三方即众多的医疗机构实施，涉及政府、用人单位、医疗机构、医药机构、社会保险机构、个人等多方复杂关系，导致医疗保障计划成功实施的难度较大。在实践中，表现为医疗保险管理体制由专门机构集中统一管理，医疗保险支付制度发展到极其复杂和精细的程度。新型农村合作医疗是建立在农民互助合作、政府扶持基础上的医疗保障制度，由于农民人数众多、区域发展不均衡，涉及关系的复杂性远远超过城镇医疗保障，这势必需要更为集中统一的管理。杭州市将新型农村合作医疗纳入医疗保障体系由医保局统一管理的做法值得推广。

四、对我省新型农村合作医疗改革与发展的政策建议

1、进一步深化改革。新型农村合作医疗深化改革是一个长期、渐进的过程。城市化发展较快的地区，农民不再从事传统意义上的农业生产，无论生活环境还是工作环境都和城市紧密联系，已经成为城市居民。但是，从户籍上来看，他们仍然是“农民”，所享受的各类社会保障待遇和城镇居民有较大的不同。从长远看，医疗保障必然要朝着城乡一体化发展，有经济实力的地方应该率先解决城乡统筹的问题，将新型农村合作医疗纳入到统一的医疗保障体系。经济发展相对滞后地区，医疗保障的城乡统筹则需因地制宜，循序渐进。

2、从实际出发扩大参保率。新型农村合作医疗从制度层面的全覆盖到实际参保的全覆盖，任重而道远。不但政策贯彻有一个逐步扩大的过程，群众认识也有一个逐步提高的过程。在城市化和农业劳动力向非农产业转移过程中，新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险、农民工医疗保险、城镇居民医疗保险等各种制度安排之间存在一个衔接整合的过程。在这个过程中，参保率应从实际出发逐步扩大。

3、把握好新型农村合作医疗改革策略。将“提高统筹层次、统一待遇、整合制度”作为深化新型农村合作医疗改革的指导原则，鼓励城镇医疗保障和新型农村合作医疗之间的制度融合，鼓励政府部门管理经办资源和网络资源的整合。优化现有的医疗保险经办机构。加强经办机构建设，统一基本医疗保障的技术标准，规范基础信息管理，优化业务服务流程，进一步提高经办管理能力，同时避免再出现重复参保重复享受的情况。政府应继续在新型农村合作医疗改革中发挥主导作用，特别是在促进农民在更大范围实现互助合作方面发挥主导作用，坚持新型农村合作医疗个人缴费的原则。

4、立足城乡统筹和社会公平进行新型农村合作医疗改革的制度设计。根据有否雇主（即有否在用人单位就业）设计不同的筹资方案，参保范围和保障水平不再因人而设，以确保制度公平。建议放开户籍限制，允许农村老年居民可参加新型农村合作医疗，也可选择参加城镇居民医疗保险或城镇职工医保。

5、加大农村居民参加医疗保障财政投入力度。以杭州市为例，财政对城乡居民医疗保险的投入力度已较大，其中，对老年居民参加城镇居民医疗保险的，财政补贴500元/人，对少年儿童参加城镇居民医疗保险的，财政补贴250元/人，对农村居民参加新型农村合作医疗的，财政补贴260元/人，均高于个人缴费标准，城乡居民中的困难群众免费参保，所需资金由政府解决。建议各地也进一步加大对新型农村合作医疗的资金投入。

6、完善绩效评估体系。一是要合理地、实事求是地设定参合率指标。由于大量农民外出务工并在务工地参加了各种形式的医疗保险，按户籍实施的新型农村合作医疗参保率不会太高，新型农村合作医疗参保率高则意味着农民重复参保交费，却不能相应受益。既不公平也不合理。二是要做实“农民个人上缴基金到位率”指标。统计报表虽然显示农民个人上缴基金到位率良好，实际情况是普遍存在村集体垫资。这是一个严重的问题，个人出资是社会保险的基本原则，这个问题不解决势必影响新型农村合作医疗的可持续发展。三是要加大宣传发动和认知意愿类指标的分值权重。调研发现，农民受益率低的原因之一是知晓率低，再加上集体垫资问题，很多农民甚至不知道自己加入了合作医疗。通过宣传，也可加强农民对个人缴费意义的认识。

第二篇：山东新型农村合作医疗绩效调查评估

山东新型农村合作医疗绩效调查评估

【摘要】本课题对山东新型农村合作医疗在制度设计、运行过程、基本目标、配套措施等方面进行调查研究并给出评价，共涉及4个方面20项内容。在此基础上对进一步调整完善山东省的新型农村合作医疗提出了对策建议。

【关键词】新型农村合作医疗绩效调查评价

一、制度性评价

1.新型农村合作医疗的保障模式是否适合中国农村实际？

我国农村的新型合作医疗制度，其政策目标是提高合作医疗的覆盖率和减少因病致贫现象，政策实施的内涵在于通过国民收入的再分配，来实现公共卫生资源的公平利用，即保证有相同实际需求的任何人都得到同等享有医疗卫生服务的机会，并按农户支付费用的多少来进行比例不同的补偿，从而解决低收入群体“看不起病”和“因病致贫”问题。从调查情况看，这项制度的设立得到了广大人民群众的衷心拥护，支持率达到95%以上。

2.资金分摊比例是否合理？

按照国家规定，中央政府从2003年起，对我国中西部地区每个参合农民补助资金10元，从2006年起，提升到20元，并要求政府配套资金不低于10元，原来对东部地区，中央政府不予补助，从2006年起，中央政府也给予一定补助，如山东参合农民中央政府每人补助8元。这样，全国参加新农合农民每人平均筹资达到40元以上，在一定程度上解决了农民的大病统筹问题。

以山东的筹资水平为例来讨论新型农村合作医疗的筹资比例。目前，山东大多数县对农民的筹资水平是10元，中央政府，地方政府补助资金为30元（目前是捆绑使用，省政府根据各地市经济发展水平和财政实力给予补助。）按山东的筹资水平，40元中农民出资10元，仅占25%，2006年，政府补助资金已达到40元，农民出资比例降到20%，这样实际上，新型农村合作医疗“合作”的成份越来越少，而政府资金已从“补助”变为出资主体，承担了农村居民医疗的重要责任。“合作医疗”已名不副实。在这一制度中，农民出资实际上变成了加入合作医疗的“入门证”。

从政府为广大农村居民提供医疗保障这种公共产品的角度看，政府多出资金，为农村弱势群体提供最基本的医疗服务，无论从扶贫的角度看，还是从公共卫生资源的公平配置来看，都是应该的。随着社会进步，人们对医疗卫生的需求将不断增加，医药费用也会不断增加，因此筹资水平也将进一步提高。除向农民筹资可以根据农民收入的增加而适度提高外，政府还需要承担更多的责任。

3.资金的拨付办法是否科学，能否及时到位？

目前，农村新型合作医疗政府补助资金的拨付办法，是由下而上逐级进行。即先由农民缴费，确定参合人数，根据参合人数，县级财政首先按比例拨付资金，同时，将人数上报至市、省和中央。如果以一年为一周期，省级以上财政的补助资金一般要到下半年方能拨付到位。根据山东全省88个省级新农合试点县2006年上半年运行情况的汇总，省级以上财政拨付的资金基本上未能到位。据课题担8月下旬到莱芜、临沂、枣庄三市调查，各试点县的运行均依靠农民筹资和市县财政补助资金，省级以上财政补助资金须9月份才能陆续到位。因此，建议在参合农民人数比较稳定的条件下，省级以上财政拨付的补助资金应尽早到位。争取上半年到位。如果有困难，也可以年初采取预拨50％的办法，将基层统计准确的数据上报后，再拨付另一半资金。

4.大病统筹与家庭账户相结合的设计是否合理？

新型农村合作医疗主要是为了解决大病统筹问题。但是在中国农村，许多人小病拖着不去就诊的现象也很普遍，结果使小病也拖成慢性病或者大病，从而增加了患者的开支。为解决农民“小病不看”的问题，同时也为了扩大新农合的受益面，让更多的农民享受到新农合带来的好处，山东省在试点过程中，普遍采用了大病统筹与家庭账户相结合的方式。

总体上看，家庭账户的设立既有积极意义，也有消极意义，但在新农合制度建立的初始阶段积极意义大于消极意义。作为一种试点中的探索，在初始阶段，特别是农民参加新农合的前三年，还是有必要设立的。随着新农合运行的正规化和向农民筹资难度的降低，家庭账户可以逐步取消，但前提是，农民看门诊，也要给予一定的报销比例。

5.政府补助资金的功能如何，起到了什么作用？

政府补助资金，其作用主要是大病统筹。在参合农民平均每人每年40元的合作医疗基金中，自己缴纳的10元，主要用于家庭账户的支出，用于门诊支出。而政府补助资金，主要用于大病统筹。事实上，政府补助资金已成为实现新型农村合作医疗政策目标的主体，也是农民医疗保障的主体。所谓“补助”，已名不副实。新型农村合作医疗作为农民的医疗保障，政府投入资金事实上发挥了主导作用。农民生大病获得的补偿，实际上是由政府买单的。因此，政府投入资金的多少，是新型农村合作医疗制度建立的根本，也是试点工作成败的根本，决定着农民医疗保障水平。

6.农民看病报销的补偿方案是否合理？

根据省新型农村合作医疗管理办公室的统一要求，各试点县在确定参合农民的看病报销比例及起付钱、封顶钱时，均需按照省里发布的基线调查提纲进行基线调查，并根据调查结果来确定对参合农民的补偿比例，根据课题组对十多个试点县调查了解，各试点县均做了基线调查，但有的县比较认真，有的不够认真，所提供的基线调查报告有的数据太少。在制定补偿方案时有的参考意义不大。不少试点县制定补偿方案时，往往参照先行试点县的做法较多。从总体上看，各试点县为避免入不敷出的资金风险，绝大多数方案比较保守，有的县资金沉淀率过高，影响了参合农民的积极性。有的县在下半年看到沉淀资金过多，又调整补偿方案，造成工作被动。

山东的补偿方案大体上有四种模式。一是住院大病统筹。即门诊看病不予补偿，只对住院大病进行补偿。二是住院统筹与门诊统筹结合。即既对大病进行补偿，也对一般门诊小病补偿。三是家庭账户与住院统筹相结合。四是家庭账户和门诊统筹及住院统筹相结合。即既实行家庭账户，又实行门诊及住院统筹。综合上述四种模式，各有优缺点。按照政策目标，既要重点解决好大病补偿的问题，又要照顾到参合农民的受益面，因此，第一种模式显然缺陷较大。第二、三、四种模式都照顾到了两个方面，并且都有可取之处。根据课题组讨论，我们认为第二种模式，即住院统筹与门诊统筹相结合在运行中更易操作，也能降低成本。其最大的问题是，随着筹资水平的提高，门诊报销比例也将提高。而门诊报销比例越高，可能资金风险会越大。

二、目标性评价

7.是否覆盖了大部分农村人口？

覆盖大部分农村人口，让居住在农村的居民能够通过新农合来享受到最基本的医疗保障，是实施新农合的主要目标。从山东调查的情况看，试点县农民的参合率（参合农民占已建立新农合制度的比例）是86.6%，应该说还是比较高的。

8.特殊困难人口是否参加了合作医疗？

据调查，在农村，特殊困难人口的约占总人口的5%，主要有五保户、家庭无劳动力、家有长期重病号、家庭供养一个以上的大学生、家庭因重病负债或其它原因负债几种类型。其中五保户占比例较高。在山东各地，如济宁市嘉祥县、曲阜县,临沂市沂南县、费县等，都对五保户等特殊户有特殊政策，一般是由民政部门从大病扶助资金中拨出专款，资助这部分人参加新农合。对于除五保户之外的其它特困户，如因供养大学生或负债而特别困难的，虽不在救助范围，但是一般都是通过亲友资助或借债来参加新农合。

9.在何种程度上解决农民“看不起病”问题？

解决农民看不起病，和因病致贫、因病返贫问题是建立新农合制度的最大目标。如果这一目标不能实现，则这一制度设计的功能就存在问题，需要改进。评价这一目标的实现程度，主要取决于大病的补偿比例。从全国情况，农民住院费用的25.7%得到补偿，平均住院补偿达到731元。农民就医的经济负担有所减轻。从山东的情况看，农民住院费用的补偿比为21.03%，平均住院补偿费用为461.5元。低于全国平均水平。从对2006年新增几个试点县的调查情况看，农民住院费用的补偿情况也不容乐观。

据调查分析，补偿比例较低的原因有以下几方面：

第一，筹资水平较低。截止2005年底，全国开展新农合试点县为678个，覆盖农业人口2.36亿，占全国农业人口的26.7%，总筹资额度为109.03亿元，平均每个参合农民46.2元。山东2005年的平均筹资额度只有23 元，2006年政府补助金额为30元后，人均筹资才达到42.03元，筹资额位列全国倒数第一位。2005年，山东农民的医药费支出186元，人均筹资额仅占22.6%，这是大病报销比例低的根本原因。山东住院报销比例比全国平均水平低

4.7个百分点，与山东的筹资水平低有直接关系。

第二，报销比例不合理，沉淀资金过多。据山东省调查，各试点县都是自主制定自己的报销比例。由于基线调查工作做的不扎实，加上怕担风险，出现入不付出的透支现象，因此，一般制定的报销比例比较保守。特别是新列入试点的县，既没有经验，又怕上级财政补助资金不能到位，因此制定的起付线偏高，报销比例和封顶线偏低。

第三，报销的限制项目太多。各试点县在报销范围上都进行了限制。如莱城区设定了11条限制范围，费县设置了12条限制范围。

10.是否提高了农民的就诊率？

根据山东省制定的既 “补大”又要兼顾受益面的补偿政策，试点县在制定方案时都注意了受益面的扩大。2006年上半年，88个试点县（市、区）受益1267.49万人次，占参合总人口的31.84%。其中补偿1052.75万人次，占83.06%,享受体检的参合农民167.33万人次，13.2%。这说明参合农民看门诊的积极性较高。其次是部分试点县除了家庭账户用于门诊补偿外，还设立了门诊统筹资金进行补偿，进一步提高了农民看门诊的积极性。88个试点县2006年上半年基金支出32132.43万元，其中用于住院补偿的21918.45万元,占68.21%；以家庭账户形式进行门诊补偿4164.1万元，占12.96%；以门诊统筹形式进行补偿5675.1万元，占17.66%。后两者相加，占基金支出的30.62%。第三是门诊就诊人次比实施新农合前有较大幅度增加。

11.农民的医疗负担是否减轻？

从山东省调查情况看,试点前三年46个试点县已为725万人次补偿医药费2.5亿元，补偿数额超过5000元以上的1929人，超过万元以上的58人。2006年上半年，46个原有试县有966.36万人受益，受益率达到52.31%，高于全国平均水平18个百分点。

三、运行过程评价

12.资金筹集成本是否过高，是否有可持续性？

农民参加合作医疗的前提是每年需缴纳10元钱。如何向农民筹集10元钱，各地都想了一些办法。从山东的调查情况看，各县多是采用乡村干部进村入户收缴合作医疗资金的办法，每年收缴一次。这就使筹资成本较高，因为会发生村干部上门多次找不到人，有的农民经催要不愿意上缴，村干部为保证参合率又多次催要的情况。由于经常性的筹资机制尚未建立起来，每年一次的筹资增加了乡村干部的负担。

13.资金的管理监督是否严格、到位？

总体上看，在新农合试点初期，资金管理比较严格，尚未发现严重的资金挤占，挪用或其它安全问题。但是运行的时间越长，资金安全的风险越大。在个别地方已出现医疗机构或医生想办法套取新农合基金的情况。为此，山东省监察厅、人事厅、卫生厅、财政厅联合出台了《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）》，对新农合运行中的违纪违规行为制定了处罚办法。要做到新农合资金的长期稳定，安全运行，还需要不断完善制度，加强监督。

14.县乡两级新型农村合作医疗管理机构和体制是否健全？

从调查情况看，目前各试点县，县乡两级新农合管理机构已建立起来。根据省新型农村合作医疗管理办公室的要求，县级新农合管理办公室，一般编制为5～8人，为附设在县卫生局内的副科级或正股级事业单位，人员部分由卫生、财会部门调配，部分招聘。乡一级新农合管理办公室，在各试点县也普遍建立。人员的组成多数是由乡镇卫生院内部抽调，也有部分乡镇政府比较重视，由乡镇从财政所抽调财务人员加入，以使监督。应该说乡镇卫生院在新农合运行中起到了重要的枢纽作用。

在管理机构建立的同时，管理网络也普遍建立起来。各试点县普遍投资购买了计算机及处理系统，购买了处理新农合信息的专门软件。70%左右的县已实现了乡镇合管办与县合管办计算机联网。管理好的试点县，已经加入新农合的人员名单全部录入计算机。

15.资金利用与资金风险状况

从目前新农合资金运行的情况看，主要矛盾是资金利用不足。原有46个试点县运行半年后，资金利用仅有28.7%，而理论上应利用45%左右，说明了资金利用严重不足，同时也说明补偿方案还可以进行调整完善，进一步提高参合农民的报销比例。

新农合资金运行的风险也是存在的。目前，大多数试点县因资金结余较多，一般都超过了当年资金筹集总额的10%，从长远看，为在更大的范围内规避资金风险，可以将各试点县的风险基金实现省级统筹，以应对局部地区突发卫生事件或报销透支。

16.农民报销、转诊是否方便？

从典型调查看，门诊报销在村级卫生服务机构，大多采用的是当场抵扣或报销方式。即参合农民在看病时，如果医药费用额在家庭账户内可以支出，就当场记入家庭账户，不再缴费。或者按报销比例，当场扣除需报销的钱数。这样，农民感到非常方便，但医务人员需逐笔记账。在乡镇卫生院，大多采用的是先交费后报销的方式。即参合农民到乡镇卫生院看门诊或住院，先全部交费，然后再持医疗证和单据到新农合开设的窗口按比例报销。在县级及以上医院，参合农民一般不能当场报销，而是需要先交费后，将医院收据，各项住院诊疗费用目录拿回乡镇合作医疗管理办公室报销。报销时首先将费用中不在新农合规定用药、检查等范围的费用剔除，余额按比例报销。乡镇合作医疗管理办公室负责审核。

关于转诊，从调查情况看，总体上也比较方便。一是部分试点县已实现全县定点医疗机构计算机联网，参合农民到县级以上或县外医院看病，才需要到县合管办转诊或备案。二是试点县实行的是逐级转诊。即由乡镇合管办批准，持本乡镇卫生院《转院证明》转院；到县级以上医疗机构治疗的，须向县合管办备案，由县级医疗机构出示《转院证明》，所发生的费用再回本地按规定和比例进行报销。三是多数试点县均规定，对于急重病号，可以先住院，然后在规定期限内（一般5～10天）补办转院手续。在实践过程中，参合农民对于逐级转院，仍感到不太方便。部分医疗机构为留住病员，也有在转院方面刁难农民的现象，这方面还需要探讨改进的办法。

四、配套措施评价

17.是否建立了一体化的乡村医疗卫生服务体系？

新农合制度的实施，客观上为基层医疗服务体系的重建和完善带来了新的历史机遇。为

新农合制度的建立和顺利运行，80%以上的试点县都在建立和完善基层一体化的卫生医疗服务体系上做了大量的工作，初步建立起了县、乡、村三级网络健全的基层卫生服务体系。据典型调查的十多个县，一体化管理服务体系健全并运行较好的约占50%；一体化服务体系基本健全并正常运行的约占30%；一体化服务体系尚未建立的约占20%。

18.是否加强了医疗监管，降低了医疗费用？

目前山东各试点县在加强医药监管，控制医药费用等方面都做了很大努力。特别是实行药品集中招标采购，既杜绝了假冒伪劣药品，又减少了进药的中间环节，降低了药价。各试点县对定点医疗机构也提出了具体要求，因此，这方面目前尚未暴露出很大问题。在一些试点县，如平邑县、峄城区人民医院，墙上还贴出了“拒绝医药代表”等字样的标语，但是，就目前的体制来看，定点医疗机构的公益性质还不十分明确，多数县级医院和乡镇卫生院都属于自收自支的事业单位，财政拨款很少或没有，医务人员收入与医院总收入挂钩，医疗机构是较为独立的利益主体。如果对医疗费用，特别是药价监管不严，极可能会出现医院追逐利润最大化的现象，从而出现药价虚高，开大处方，做大检查，增加参合农民的医疗负担。更为严重的是，如果这个环节解决不好，极可能出现政府对参合农民的补助，变相地进入了各医疗机构，农民得不到实惠，这种可能性应该引起高度重视。

19.大病救助制度是否建立，有无可靠的资金来源？

新型农村合作医疗制度是目前农村居民基本的医疗保障制度，由于其在筹资水平上的局限，因此保障水平也有限，如大病报销最高封顶线山东一般都在1.5～2万元。而住院平均报销比例仅有20%左右，不能从根本上解决农民因病返贫、因病致贫问题。因此需要有相应的配套制度，如大病救助制度。2004年开始已有83个县进行试点。到2005年底山东各县（市、区）已基本建立起农村医疗救助制度。

20.农村医疗卫生机构服务条件是否改善？

近几年来，山东在推进“三农”工作中重点抓了“水、路、电、气、医、学”几个方面公共产品和公共服务的供给。在“医”的方面，除了扩大新农合试点外，还对明确政府的初级卫生保健责任，加强农村疾病防控工作，做好农村妇幼保健工作，加强农村卫生环境整治，建立健全农村社会化卫生服务网络，理顺农村卫生管理体制，全面提高农村卫生队伍的整体素质，鼓励和引导城市卫生技术人员到农村服务等方面提出了明确要求。同时，还提出加大对农村卫生投入力度，调整卫生支出结构，重点向农村倾斜。近几年来，各级财政部安排了资金对乡村两级医疗卫生机构进行改造，提升其医疗服务水平。

五、总体评价

——新型农村合作医疗制度是符合中国国情的探索，获得了广大农民群众的认可和拥护。

新型农村合作医疗制度，政府补助资金已成为筹资主体，占资金筹集总量的75%左右。政府补助资金的投入，减轻了农民的医药负担，使更多的农民由放弃治疗转向积极治疗，农民的就诊率有所提高，大病有了一定程度的补偿，从而提高了农村人口的健康水平，特别是低收入人口的健康水平。从调查情况看，这项制度的设立得到了广大人民群众的认可和拥护，支持率达到95％以上。

——目前的资金筹集水平尚未达到政策设定的目标，政府补助资金还需要大幅度增加。目前农村卫生的主要矛盾已不是过去的“缺医少药”问题，而是农民收入低，看不起病的问题和因病返贫问题。因此，我们的政策目标，应该围绕解决农民看不起病的问题来制定。解决农民看不起病，和因病致贫、因病返贫问题是建立新农合制度的最大目标。评价这一目标的实现程度，主要取决于大病的补偿比例。从全国情况，农民住院费用的25.7%得到补偿，农民住院个人缴费仍达到75%左右，无法从根本上解决农民“看不起病”和因病致贫、返贫问题。

筹资水平的高低，决定了报销水平的高低，同时也决定了新农合政策目标的实现程度。如果将住院报销比例提高到50%，则相应人均筹资额需达到90元左右。如提高到75～80%，则相应人均筹资额需达到140元左右。这是按现有的报销标准推算的。目前城市医疗保险人均筹资水平已达1000元左右，农村人均只有46元，仅相当于城市医保的4.1%，很难达到新农合的主要政策目标。因此，提高筹资水平是解决农民“看不起病”问题的根本出路。——新型农村合作医疗的“合作”成分降低，政府补助资金已成为农民医疗保障主体。山东各地绝大多数县对农民的筹资水平是10元，政府补助资金为30元，农民出资仅占25%。2006年政府补助资金将达到人均40元，农民出资比例降到20%。这样实际上新型农村合作医疗中“合作”的成份越来越少，而政府已从“补助”变为出资主体。“合作医疗”已名不副实。事实上，政府补助资金已成为实现新型农村合作医疗政策目标的主体，也是农民医疗保障的主体。在这一制度中，农民出资实际上变成了加入合作医疗的“入门证”。为使政府的“补助”更公平地惠及全体农村居民，可以探讨改“农民自愿”为“农民义务”，促使全体农民加入。并且随着筹资水平的增加，使新农合逐步与城镇医疗保险接轨。——新型农村合作医疗试点工作积累了一定经验，体制、机制尚须进一步完善。

通过近几年来新型农村合作医疗工作的试点，各地都积累了一定的经验，体制已基本建立，运转基本正常，特别是在资金筹集、资金管理、补偿模式、补偿比例、配套措施、医疗服务改善等方面，进行了积极地、行之有效的探索，为下一步在全国全面铺开打下了比较好的基础。但是，在许多环节还存在着问题和不足，需要进一步探索、研究和完善。

要达到新型农村合作医疗的政策目标，提高农民就诊率，需要两个条件：一是提高报销比例，让农民感到确实能减轻医药负担，为此，需要提高筹资水平；二是要降低医疗费用，特别是药价。使医疗机构药价低于市场价格。否则，农民靠新型农村合作医疗报销的费用，赶不上医药涨价的费用。新型农村合作医疗制度的设立便失去意义。

课题主持人:

秦庆武（执笔）

工作单位：山东社会科学院农村经济研究所

课题组成员:

乔尚奎许锦英李 爱高利平苏宝利董晓姚圣宽韩震郭春卢进王新志许英梅

编 辑：李宗宝

第三篇：新型农村合作医疗制度研究综述

筹资问题

资金问题并没有得到很好的解决

赵丕和李学军认为建立新型合作医疗制度的困境在于多方博弈.认为“地方套中央的钱”，农民想赚中央政府的钱。并指出，需加大对农村卫生的投入以及卫生扶贫、卫生支农的力度，建立新型农村合作医疗制度等措施来解决问题。但是，这些解决办法都只是一些象征性的措施，并不是实质的解决办法。

世界银行（1993）年在《投资与健康》的年报中明确指出，政府要对公共卫生和基本医疗服务的公共产品进行投资和管理。政府加大对医疗行业的投入，促进医疗事业的发展。但今天的医疗事业，出现诸多问题，政府的管理需要进一步改善和提高。世界银行2006年指出，中国实施的新农合制度存在诸多问题，不如：保大病，会引发逆向选择。因此，世界银行建议，提高补偿水平，降低供付比例，保大病的同时，保障农民的基本医疗权利。

G布罗姆（2002）提出政府在新型农村合作医疗可持续发展中所承担的责任，并指出新型农村合作医疗发展的道路：富裕地区可以利用当地有利的资源支持当地医疗事业发展，贫困地区的合作医疗制度可以通过上级政府转移财政来支持。这一解决合作医疗制度的方法，并不能长久维持这一制度的存在和发展，特别是对于贫困地区的合作医疗制度。

Jutting（2003）提出农村合作医疗制度的三个主体：参加合作医疗的成员、合作医疗组织、医疗服务机构。三者形成合作医疗制度的分析框架。他认为，合作医疗组织要可持续发展，就要求这一医疗合作组织具有非营利性特征，避免选择和道德风险，并保持资金平衡。但在文中并没有详细具体阐明如何防御避免选择和道德风险，也没有说明如何保持资金平衡。

第四篇：我国新型农村合作医疗制度改革研究 - 副本

我国新型农村合作医疗制

度改革研究

院系班级 姓名 学号

我国新型农村合作医疗制度改革研究

【摘要】

改革开放近三十年，我国在经济发展和社会进步方面取得了长足的进步，人民生活水平不断提高，但是与此同时，我们在改革中也面临着许多不得不解决的问题。在比较严重的城乡二元化结构的社会形态下，农村和城市之间的差距日益扩大。其中之一就是广大农民的医疗保障问题，如果这个问题得不到解决，那么它将会损害我国这些年来所取得的成果并制约着我们以后的经济发展。新型农村合作医疗制度的提出和试点，一定程度上减轻了农民的医疗负担，改善了农村的医疗环境，取得了可喜的成绩。然而该制度本身仍然存在着很多缺陷，导致制度实施效果不理想、运行困难。本文将结合参考大量的文献资料，为我国新型农村医疗合作制度的改革提出些建议。

【关键词】

新型农村；合作医疗制度；医疗基金；道德风险

一、我国新型农村合作医疗制度的建立

2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，该意见对新型农村合作医疗制度作出了界定：新农合是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助制度。同时，该意见还要求：“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2—3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标。”此后，新型农村合作医疗制度的试点工作在全国迅速展开。到2010年，新型农村合作医疗制度已全面覆盖农村地区，参保人数达8.35亿，参保率达95%，报销最高限额达到当地农民人均年纯收入的6倍。

二、我国新型农村合作医疗制度建立的理论基础

（一）社会保障法的基本要求

社会保障法是调整社会保障关系的法律规范的总称，一般认为社会保障包括社会保险，社会福利，社会救济三个大部分。农村合作医疗问题属于社会保障的分支社会保险的一个重要组成部分。

（二）农村合作医疗保险制度的发展

我国是一个农业大国，农村人口占总人口的70%，作为人口中的主体，广大农民的健康问题一直困扰着农村的发展，影响着国民素质的提高和经济社会的协调发展。党的十六大提出了在本世纪头二十年“全面建设惠及几十亿人口更高水平的小康社会”的目标。而这一目标的实现，在很大程度上取决于农民的生活状况如何，其中农民的健康状况更是一个不可忽视的关键因素。在历史上也存在着农民医疗保障问题，而我国的主要对策就是农村合作医疗保险制度，现在逐渐演变成为了新型农村合作医疗保险制度。

（三）保障农民基本人权的需要

农民和城镇居民一样都是我国的公民，那么相应地国家就有义务像保护城镇居民的人权一样来保护农民的人权，首当其冲的就是要保护他们的生存权。按照我国宪法规定，国家应该给予所有公民以一视同仁的保障。农村合作医疗制度可以理解为国家提供给农民的一个保障表现，是国家的义务。虽然在不同的历史阶段情况不尽不相同，就目前而言，新型合作医疗是构建新型农村社会保障制度的重要内容，在农村实施社会保障的目的不仅在于保障受疾病威胁的那一部分农民的基本健康和基本生活，它着眼于为全体农民提供生活的安全感和发展条件，维护农民的人格尊严。

三、我国新型农村合作医疗保险制度的现状

新型农村合作医疗制度(简称新农合)是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003 年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2 至3个县市先行试点新农合，取得经验后逐步推开，到2010 年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新农合制度的目标。2003 年，新农合试点工作在全国陆续展开，制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，全国只有333 个县开展试点，8000 万农民参加。到2008 年底，东部地区有810 个县(市、区)开展新农合，参合人口达到2.89 亿，参合率为95.7%；中西部地区有1919 个县(市、区)开展新农合，参合人口5.26亿，参合率为89.9%。截止到2009 年9 月底，全国开展新农合的县(市、区)数达到2729 个，覆盖了所有含农业人口的县(市、区)，参加新农合人口是8.33 亿，参合率为94%。从总体来看，新农合试点工作进展

顺利，参合农民、卫生服务提供者以及政府都有收获：一方面，农民就医通过新农合获得一定补偿，对减轻农民医疗负担、缓解“因病致贫、因病返贫”状况、保障农民健康方面有重大的促进作用;另一方面，医疗机构尤其是乡镇卫生院，收入、年诊疗人次数、病床使用率均有提高，服务质量、效率也有很大改善；另外，政府通过新农合制度的运行密切了与农民群众之间的联系，促进了社会的和谐发展。

四、我国新型农村合作医疗制度存在的问题

（一）制度本身运行机制不健全

1.资金沉淀问题。新型农村合作医疗实行“以收定支、量入为出 ”的原则，但是试点县大多将补偿标准定得比较保守，因而出现资金沉淀现象。很多地方还处在新型农村合作医疗试点初期，由于担心超支，因而一般报销控制的较严。由于财政补助资金往往难以根据规定足额及时到位，导致基金管理部门难以确切计算资金流量，因而在下半年甚至年底财政资金到位以后，又出现了大量资金沉淀问题。

2.自愿原则问题。目前，在推进新型农村合作医疗试点方面，国家的政策一直强调要坚持自愿的原则，尊重农民的参合意愿。但是自愿参合方式本身就违背了社会保险强制性这一基本原则，导致制度在参合机制上存在着漏洞，难以有效约束农民参合时的逆向选择行为。

3.信息不对称问题。首先，在新型农村合作医疗制度的三方主体中，农民与医疗机构这两方，由于信息不对称，是最具容易诱发机会主义行为的；其次，医疗卫生市场是一个具有典型的信息不对称特征的市场，使得各方利益主体的机会主义行为更容易出现且更难以识别；再次，我国新农合还没有形成以农村医疗卫生实际状况为基础、包含逐级转诊、医生考核、定点医院资格评估等多方面内容在内的监控医患双方行为的监管体系。

（二）制度保障体制不完善

1.对医疗资源的配置安排不当。新农合在医疗资源配置上把大部分的建设资金投向了县级医疗机构，没有重视建设乡镇卫生院、村卫生室这两类与农民距离最近的医疗机构，造成了整个农村地区医疗资源分布不合理、医疗卫生服务可及性差的状况，同时，对农村初级卫生保健工作建设滞后，对重大疾病的预防控制

缺乏，造成农村整体健康状况难以改善，也增加了参合农民逆向选择及新农合基金收支失衡的风险。

2.对医疗卫生市场的监管不力。新农合在医疗卫生市场的监管上缺乏对医疗用品供给和农村医务人员行医资格监控方面的措施，导致农村地区假药、游医等现象屡禁不止，农民难以用合理的价格换取安全的医疗服务。例如不少地方开大处方，重复做检查的现象时有发生，更有甚者，医方凭借其在专业技术上的信息优势，向农民提供超出基本医疗保障水平的服务，造成了相同病情参合反比不参合贵的怪现象，既增加了参合农民的医疗费用支出，也加重了新农合基金运转的压力。

（三）制度变迁过程中政府的地位和作用不明确

1.缺乏相应的法律保障。新型农村合作医疗制度提出至今，仍然主要依靠政策性文件的保障，缺乏规范性的法律保障，因此，新型农村合作医疗制度主要是建立了制度的框架，制度具体实施过程中的许多法律问题仍有待通过法律进一步规范。

2.缺乏稳定的筹资机制。目前，地方政府都普遍规定了最低限度的新农合参合率，而且越是层次低的政府所规定的参合率指标越高，导致基层工作的干部为了争取更多的农民参保，不得不动用大量人力、物力直接向农户收取参保资金。造成筹资成本的加大。其次，农民参保资金与政府补贴比例方面缺乏稳定的机制，政府补贴比例各地很不相同，补贴的具体数额又具有很大的随意性，不利于新农合基金形成稳定健康的筹资机制。

3.缺乏有效的管理体制。目前，新型农村合作医疗制度实行卫生部门参与管理新农合基金的体制，由于大多数县市新农合经办机构设在卫生局，机构的人、财、物基本由卫生局管理，并不是一个独立的事业机构。在这样一种隶属关系下，卫生局和经办机构对定点医疗机构的管理、约束往往只能停留在表面上，一些管理方面的政策、做法，甚至与约束定点医疗机构的目标背道而驰。

4.缺乏有力的基金监管机制。自2003年起在全国实施的新型农村合作医疗制度是政府给农民编织的一道医疗保障“安全网”“新农合”，基金也因此被称作农民的“救命钱”。但在广西、河南、吉林等地自2010年以来诈骗、套取 “新农合”资金的案例有增多趋势，一些农民和定点医院工作人员不惜铤而走险，采

取开具虚假病历、假发票、假证明、大处方等方式，将“新农合”基金作为套取、诈骗目标并屡屡得手，令人担忧。

五、完善“新农合”制度的建议 1．巩固 “三个试点”工作成果

2008年和2009年新农合关键词应该是三个课题或三个试点, 即新农合以地市级为统筹层次、大病统筹与门诊统筹相结合和新农合与城镇居民基本医疗保险相衔接三个试点。目前三个试点工作正在紧锣密鼓地进行中, 试点地区成功经验也有不少, 比如焦作经验、公安经验等, 同时课题报告、实证研究也纷纷面世。但是, 由于时间短、学术研究成果相对较少, 所以无法做出系统性的经验总结和意见建议, 只望各地政府、卫生行政部门以及试点地区的农民积极配合试点工作, 并提供各种方便条件, 使专家们能够尽快地完成试点工作的经验总结, 并将经验拓展、应用至全国。

2扩大筹资渠道, 提高筹资水平

从新农合开展到现在, 我国政府已经向农村及农村卫生事业投入了大量的资金, 这表示了政府预解决农民看病难、看病贵问题的决心.但是由于农村人口数量庞大,这些资金均摊到每个人后已经杯水车薪,必须要动用社会的力量。政府可以通过各种媒体广泛宣传新农合的重要性, 鼓励和动员集体和社会团体扶持与捐助, 并通过减低营业税、公开表扬等方式给扶持和捐助单位以激励, 城乡彩票市场潜力巨大, 可以引导人们将剩余的资金投入到风险性小的村卫生事业发展彩票中去。当然, 筹资水平不是越高越好, 它要与当地农村的具体情况相符合, 绝对不能为了提高农民的医疗基金水平需多缴保费而成为农民的负担。我们只能说, 在条件允许的情况下, 扩大筹资渠道, 提高筹资水平, 提高参合农民的补偿率, 提高农民的参合积极性, 最终实现农民医疗保障逐渐提高的目标。

3落实补偿制度和二次补偿制度

各地新农合在充分考虑起付线、封顶线、农民受益面、新农合的运营成本和风险资金预留等问题基础上, 遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则开展具体工作, 可结果是, 新农合医疗基金相对结余的情况比较严重。医疗基金结余在某种程度上来看有利于新农合的持续发展和阶段性的稳定, 但是从另一角度来看, 医疗基金没有物尽其用, 致使农民需要的医疗服务与保障得不到满足。所以，在基金有结余的地方, 适当的留存后要进行二次补偿, 即将剩余资金充分用于提高农民的受益面, 比如适当提高某些病种的门诊补偿率。目前, 很多地区已经制定出自己的二次补偿办法, 要将该办法真正落到实处, 保证结余资金不落入个别人的口袋。

4改自愿原则为半强制原则

在新农合政策的实际运行过程中, 自愿参加的原则会导致一系列问题, 比如动员和收缴费用的难度很大、医疗保障的需求方存在逆选择的行为等。我国新农合具有社会保险的性质, 其应具有适当的法律强制性, 但是,完全强迫执行目前来讲显然不能为人们所接受,更可能会物极必反,所以,半强制性的参合原则是目前乃至将来一段时间内较为可行的方案。可以将新农合建设成多标准、可选择的设计方案,使农民有一定的选择权, 即在是否选择新农合问题上具有强制性, 而在选择何种新农合方案问题上具有自愿性,充分考虑到农民的意愿。

5．建立多模式的合作医疗制度

我国国土辽阔, 各地农村由于所处的地理条件和历史、文化背景不同而发展各异, 造成各地农民收入、医疗服务的支付能力、医疗需求、当地医疗供给(包括药品、护理、床位)都有很大差别。因此,新农合政策要充分考虑到这些条件, 国家应给予各地卫生行政部门更大的自主性, 总的新农合宏观政策要体现方向性和指导性,而不能将思路固定在几个县、几套模式上。同时,各地卫生行政部门要积极发挥能动性, 积极制定适合本地区、具体的新农合政策, 其中包括各个指标的定值、特殊人群的参合办法和如何做好农民的参合思想工作等。

6．加快新农合法制化建设,提高农民参合意识

随着新农合工作的深入, 我国急需出台一部农村合作医疗方面的法规, 比如全国统一的农村合作医疗法, 其中规定农村合作医疗的实施办法、参合农民的权利和义务以及村级合作医疗卫生所医生的选拔方法等等, 同时, 各省、市也应该在此基础上制定适合本地区特点的实施办法和细则。2008年12月22日, 在第十一届全国人大常委会第六次会议上,新农合已被写入社会保险法(草案)医疗保险专章。这表明农村合作医疗单独立法已经迈出了关键性的一步。

加快法制化建设还有另外一个积极方面的作用,那就是,各级政府通过立法表现出建立农村医疗保障的迫切性和重要性, 以此来带动全体农民和相关主体 的热情, 也只有通过政府的正确宣传和引导, 通过立法的形式, 农民才能真正地认同和积极参与到“新农合”中来。

7．鼓励商业保险机构参与地方“新农合”日常管理

目前, 我国很多地方的农村合作医疗都有本地商业保险机构的参与。在新农合中引入商业保险机构有其独到之处,双剑合璧主要有以下几方面的优点:(1)由商业保险机构管理医疗基金可以使基金运作相对规范,有利于克服传统合作医疗管理上的弊端,有效地保障了农民的权益。(2)商业保险机构拥有遍布城乡各地的营业网点, 有规范化、专业化的保险服务队伍,因此, 广大农民可以享受到优质、高效的服务。(3)商业保险机构的行为不属于政府等相关行政部门的行为, 所以从某种意义上来讲,商业保险机构第三方可以通过对基金支付的管理和控制, 成功实现对医疗服务提供方的监督和引导。这样不仅可以对其不合理的过激行为进行制约,而且可以通过相应的支付措施促使卫生机构降低卫生费用。

8．完善农村药品市场

政府重视“新农合”制度主体改革的同时,也应注重农村药品市场等配套措施的建设和完善,只有二者齐头并进, 才能取得事半功倍的效果。比如,中医药由于具有简、便、效、廉的特点,因此它既符合防病、治病的要求,又符合当前新农合筹资水平相对较低的现实条件,所以它可以被广泛地包含在新农合的药品目录中另外,各级政府配合逐步完善农村药品(无论是西药还是中药)市场工作的同时,各地的医药企业也要承担起一定的社会责任,主动维护农村药品市场秩序, 以较低的价格向新农合医疗机构供应药品, 降低医疗机构的成本,最终受益者还是农民。

9．加强营利和非营利性医疗机构的管理,重视培养农村医疗卫生人才 加强营利性医疗机构的业务和资金监管,动员广大群众共同监督医院的行为, 对于多开药和进行不必要的医疗检查等项目,农民群众可以举报至当地的卫生监管部门,监管部门应该向举报人给予相应的奖励。除此之外,每个进行一次医疗机构的评审活动,通过下发给农民的新农合满意调查单来了解每个医疗机构的医疗服务水平和医疗服务质量、药品价格,从而了解医疗机构上报材料是否属实。最后根据评审结果为每一个医疗机构定级, 级别高的医疗机构以后的就诊量自然会增加,级别低的医疗机构很可能因为贪图一时之快而面临无人就医,以至于

倒闭的危险。

另外,建议每个乡和县至少建立一所完全国有经营的大医院,由卫生局统一、直接管理,实行收支两条线。通过国有医院的典范作用,间接地为本地营利性医疗机构施压,逐渐规范地区医疗机构的良性竞争, 公平、公正地对待国家下拨的每一分钱。

第五篇：我国新型农村合作医疗制度研究

我国新型农村合作医疗制度研究

摘要：

关键词：新型农村合作医疗制度贫困医疗卫生农民

1、新型农村合作医疗制度概述

1.1新型农村合作医疗制度的提出

随着社会进步与经济发展，越来越多的人认识到“三农”问题的重要性，而不解决好农民的医疗保障问题，就无法真正实现全面建设小康社会的目标，也谈不上社会主义现代化的完全建立．大量的理论研究和实践经验已表明，在我国建立新型农村合作医疗制度势在必行。

2002年lO月29日，‘中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。2003年1月10日，国务院办公厅转发了由卫生部、财政部、农业部联合下发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》．《意见》指出：“建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践三个代表重要思想的具体体现，对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。” “从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均lO元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”。“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗制度的试点工作在全国各地开始推行。

1.2新型农村合作医疗制度的内容

1.2.1新型农村合作医疗制度的目标

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2—3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因

疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。

1.2.2新型农村合作医疗制度的实施原则

自愿参加，多方筹资原则。合作医疗资金由政府、集体、农民三方负担，农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡(镇)、村集体给予资金扶持；中央和地区各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。以收定支，保障适度原则。新型农村合作医疗制度坚持平衡的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。先行试点，逐步推广原则。

1.2.3筹集标准

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人每年缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。乡镇企业职工是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定；有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。扶持新型农村合作医疗的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。地区财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和负担比例由省级人民政府确定。

1.3新型农村合作医疗制度的特点

1.3.1政府支持

政府的作用在早期主要是制定合作医疗的发展政策、宣传和发动群众。

由于农村合作医疗是一项社会公益事业，所以，给予合作医疗一定的资金支持是政府的一种责任。在实践中也大多以村为单位，在当地政府的支持下举办。

1.3.2集体扶持

农民作为农村合作医疗的参加对象，不像城镇职工那样有可以归属的工作单位，因此，他们只有依靠最基层的集体组织——村民委员会。作为农民自治组织的村委会承担着国家和政府管理农村和农民事务的绝大部分职能，故农村合作医疗的实施也同

样离不开农村集体组织的扶持。这种扶持不仅仅是在操作层面上，而且还包含一定的经济支持。

1.3.3自愿参加

自愿参加的原则考虑到农村的实际和农民的自主权，合作医疗的实施主要靠政府的宣传和动员，让农民充分了解合作医疗的政策和可能带来的福利，在此基础上让农民自主选择。

1.3.4具有互助共济的合作保险性

农民以户为单位参加合作医疗，交纳的费用和享受的补偿不是完全对等的，村办村管或乡办乡管的合作医疗实现了特定区域内的参加者之闻的相互共济，具有一定的费用分担、风险共担、互助互济等合作保险的特性。

1.4新型农村合作医疗制度的创新

从制度设计看，新型农村合作医疗制度与以往在农村实施过的历次农村合作医疗制度有较大不同，主要表现在以下方面：

1.4.1政府承担主要筹资责任

对合作医疗，中央政府在以往发布的相关政策文件中，都强调要加强领导，规范管理和民主监督，但对政府的经济责任从未做出规定，以往的农村合作医疗主要由村集体和农民承担筹资责任，政府财政一般不予直接支持。但是，目前的实际情况是农村集体经济实力普遍衰减，农民收入水平普遍较低，在这种情况下，仍然主要依靠农村集体和农民为主进行筹资就难以在市场经济条件下建立起合作医疗制度，改革开放后历次重建农村合作医疗制度的努力均归于失败的教训已经充分证明了这一点。因此，在市场经济条件下建立有效的农村合作医疗制度，首先要在合作医疗的筹资制度的设计方面有创新。2002年，中央《关于进一步加强农村卫生工作的决定》规定“实行农民个人缴纳、集体扶持和国家补助相结合的筹资机制”。并明确指出，从2003 年起中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每人每年给予lO元的补助资金，地方财政的补助每人每年不低于lO元钱，农民也出lO元钱。政府在新型农村合作医疗的制度设计中成为筹资主体之一，并且承担主要的筹资责任。

1.4.2目标主要是减轻农民的大病经济负担

与以往农村合作医疗主要以保“小病”为主不同，新型农村合作医疗主要内容之一是大病统筹．基于近年来农户因无力负担大病，致贫、返贫的问题严重，已经成为影响农村经济发展和社会稳定的不利因素，从现实需要的紧迫性出发，政府明确规定实行大病统筹是新型农村合作医疗制度的主要内容之一，这实际上表明减轻农民的大病经济负担、遏制农村因病致贫和返贫是新型农村合作医疗制度设计的主要目标。由此可见，将大病统筹作为新型农村合作医疗制度的主要目标具有相当的合理性和重要的现实意义。

1.4.3政府是组织制度实施的主体

以往农村合作医疗由村集体和农民筹建，其主要形式是“村办村管”、“村办乡管”和“乡村联办”，乡(镇)及其以上政府不承担合作医疗制度的组织、发动和管理的责任，而新型农村合作医疗则由政府推动。省及省以下的政府部门都设立了管理机构或经办机构，这些机构的人员和办公经费需列入同级财政预算，这就使得组织和管理新型农村合作医疗制度成为政府日常工作的内容之一，政府成为组织实施新型农村合作医疗制度的主体。政府系统拥有强大的社会资源，它的动员力量和组织力量在推行新制度方面具有不可比拟的优势。同时，按照新型农村合作医疗制度的设计要求，政府还承担着为农村合作医疗制度筹措主要资金来源的重要责任，而且地方政府的筹资责任有下限而无上限，农民和中央政府的筹资水平有明确标准，从而在农民筹资力量薄弱的情况下地方政府就要承担新型农村合作医疗制度的主要筹资责任。这样由于新型农村合作医疗制度的实施力度事实上成为考核

地方执政绩效的重要内容，地方政府具有推动和实施该制度的积极性。

(4)制度实施以县(市)为单位

传统的农村合作医疗制度基本上是在一个行政村的范围内或乡镇范围内统筹医疗资金，合作医疗制度的覆盖范围以行政村和乡镇为界。新型农村合给予lO元的补助资金，地方财政的补助每人每年不低于lO元钱，农民也出lO元钱。政府在新型农村合作医疗的制度设计中成为筹资主体之一，并且承担主要的筹资责任。

(2)目标主要是减轻农民的大病经济负担

与以往农村合作医疗主要以保“小病”为主不同，新型农村合作医疗主要内容之一是大病统筹．基于近年来农户因无力负担大病，致贫、返贫的问题严重，已经成为影响农村经济发展和社会稳定的不利因素，从现实需要的紧迫性出发，政府明确规定实行大病统筹是新型农村合作医疗制度的主要内容之一，这实际上表明减轻农民的大病经

济负担、遏制农村因病致贫和返贫是新型农村合作医疗制度设计的主要目标。由此可见，将大病统筹作为新型农村合作医疗制度的主要目标具有相当的合理性和重要的现实意义。

(3)政府是组织制度实施的主体

以往农村合作医疗由村集体和农民筹建，其主要形式是“村办村管”、“村办乡管”和“乡村联办”，乡(镇)及其以上政府不承担合作医疗制度的组织、发动和管理的责任，而新型农村合作医疗则由政府推动。省及省以下的政府部门都设立了管理机构或经办机构，这些机构的人员和办公经费需列入同级财政预算，这就使得组织和管理新型农村合作医疗制度成为政府日常工作的内容之一，政府成为组织实施新型农村合作医疗制度的主体。政府系统拥有强大的社会资源，它的动员力量和组织力量在推行新制度方面具有不可比拟的优势。同时，按照新型农村合作医疗制度的设计要求，政府还承担着为农村合作医疗制度筹措主要资金来源的重要责任，而且地方政府的筹资责任有下限而无上限，农民和中央政府的筹资水平有明确标准，从而在农民筹资力量薄弱的情况下地方政府就要承担新型农村合作医疗制度的主要筹资责任。这样由于新型农村合作医疗制度的实施力度事实上成为考核

地方执政绩效的重要内容，地方政府具有推动和实施该制度的积极性。

(4)制度实施以县(市)为单位

传统的农村合作医疗制度基本上是在一个行政村的范围内或乡镇范围内统筹医疗资金，合作医疗制度的覆盖范围以行政村和乡镇为界。新型农村合作医疗制度实行以县(市)为单位进行统筹，即使在起步阶段以乡(镇)统筹的，也要逐步向以县(市)统筹过渡。与传统的农村合作医疗制度相比，新型农村合作医疗制度的覆盖范围扩大到县一级，打破了乡村界限。通过在更大范围的农民群体共同筹资和县级财政支持，可以较大幅度地提高合作医疗的筹资水平，从而为实现“大病统筹”的政策目标创造有利条件。

(5)制度设计上考虑到相关政策的协调

任何一顼制度的顺利实施都需要有协调的制度环境，传统的农村合作医疗制度常常在执行中遇到政策冲突，例如在过去曾经将合作医疗筹资列为农民不合理负担而予以限制，这在一定程度造成改革开放以后重建农村合作医疗制度难以奏效。新型农村合作医疗制度的设计考虑到了与相关政簧的协调性问题，在政策上明确了“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行交费义务不能视为增加农民负担”，从而使得新型农村合作医疗制度的发展具备了良好的外部条件。