保险近因原则在寿险理赔中的运用案例

第一篇：保险近因原则在寿险理赔中的运用案例

保险近因原则在寿险理赔中的运用

 案例：1998年8月12日，某市百货商店向该市人寿保险公司投保团体人身意外伤

害保险，保险期限1年，保险金额每人5000元。1999年5月8日，该商场职工吴某被摩托车撞伤，随额即入院治疗，被诊断为右侧额颞部慢性硬膜下血肿，9月20日死亡。吴某的指定受益人凭事故处理协议书与医院出具的“车祸脑外伤术后诱发肝昏迷死亡”证明向保险公司申请给付。保险公司为慎重处理本案，进一步查阅了吴某住院病历，获知：吴某1994年曾患甲型肝炎住院治疗，1999年5月8日车祸受伤入院，手术消除脑血肿，术后无异常。6月9日，吴感觉腹部不适，经检查发现肝炎后肝硬化失代偿期，转内科住院质量，9月20日肝昏迷导致全身衰竭死亡。据此，保险公司认为吴某死亡之近因为肝炎而非车祸，而疾病不属于团体人身意外伤害保险的责任范围，故拒绝给付保险金，为此与受益人发生争执

 各家看法：

一、吴某死亡的直接原因是车祸即意外伤害所致，属于保险责任范围内，保险公司应全额给付。

二、吴某死亡的近因是因为肝炎，而肝炎不属于意外伤害保险的责任范围，保险公司不需给付保险金。

 本案分析：近因是保险理赔过程中必须遵循的准则。如何判定哪种损失作为近因，比较复杂，通常有四种不同形式：

1、致损原因只有一个，此唯一的致损原因即为近因。

2、致损原因有多个，他们同时发生或先后发生，但却是相对独立的，这其中每一个原因都可视为近因。

3、致损原因多个，它们连续发生，后因是前因直接的必然的结果，是前因的合理的连续。，则前一个损因就是近因。

4、致损原因有多个，它们间断发生。造成损失的危险先后出现但后发生的危险是完全独立的一个原因，既不是前因的合理连续，也不是前因自然延伸的结果。

 本案属于第4种情形。根据调查显示，肝病（从肝炎转为肝硬化后期）是导致吴某

死亡的直接原因，而非由于车祸。前因与后因之间并不相连。吴某死于肝病而非意外事故，属于除外责任，保险公司不需给付保险金。

第二篇：保险理赔案例

1一女子驾车发生事故，却因故未向保险公司索赔，事后为骗得赔偿，竟又让人驾车故意撞在树上，再次制造事故现场，不料被民警识破。

7月6日11点左右，张家港长江路天台路口发生一起小车撞树事故。民警迅速赶赴事故现场，看到一辆奥迪轿车右侧车头顶在路边的一棵树上，右大灯、右侧保险杠损坏，右前轮爆裂。一名名叫姚某的年轻女子走到民警跟前，自称是驾驶员，因开车大意没把握住方向，故而不慎撞到了树上。“一般这种情况下不会发生爆胎啊。”民警觉得事有蹊跷，随即调出了现场监控录像。果然，监控画面显示该车从一个小巷中慢慢驶出时，右大灯和保险杠已明显损坏，只见该车轻轻在树上磕了一下，随即一名男子打开驾驶室的门钻了出来。

在铁证面前，姚某羞愧地低下了头：原来，23岁的姚某来自滨海县，目前在张家港市开了家饭店，前几日她驾车时出了一场单方事故，将车子撞损，当场却没有报警，也没有联系保险公司，事后，姚某想到要花钱去维修，却又心疼起来，于是喊来一名饭店员工，合演了一出撞树骗保的闹剧。而当民警询问为何之前发生事故时不及时报警，姚某却连连表示不方便透露。目前，此案当地派出所正在进一步处理中。

2今年2月，张某驾驶一辆帕萨特轿车在沪宁高速上发生追尾事故，在汽车修理厂初步定损后，更换保险杠、玻璃、重新喷漆等项目，估计维修费用在8000元左右。保险公司两名理赔员接到报案来到修理厂定损，张某和修理厂老板本是朋友关系，通过夸大损失、伪造照片等手段，最终将维修费用定为25000元。

这不过是许多案例中的一例———车险骗赔正蚕食着本已微薄的车险利润。目前，沪上车险的赔付率平均在55%左右，而诸如象上述骗赔案例所说的夸大损失更是屡见不鲜。有业内人士直言不讳地指出：将近四分之一的车险理赔款缘于骗赔。

为骗赔埋冤枉单

“车主自造单车事故，汽修厂‘变幻’道具车，4S店以次充好。”业内人士这样形容车险骗赔的花样。相比于个人的骗赔行为，修理厂的“大手笔”无疑杀伤力更大。太平洋(601099行情,股吧)产险上海分公司保险调查人办公室主任王慈荣表示，一般对于车主个人的调查涉及很少，这类情况最多就是伪造交警部门公章、代驾他人车辆或者自造单车事故等，涉及金额不大，而且多在2周内就能核实。

装配工小赵向记者叙述他在一家修配厂打工时的经历；“一次，一辆奥迪车来修，看样子车主和老板很熟。他们谈了一会儿，车主离开了，老板转身就让我把奥迪车的保险杠和大灯拆下来，找来两个坏灯和一套坏的保险杠换上。原来厂里有辆旧奔驰，是专门用来做假事故用的。当天半夜，老板就找人把两辆车开了出去，听说是在一个桥洞里撞了一下。”其他如用胶带制造划痕，用打蜡制造擦痕在汽修厂更是司空见惯。

人保财险上海分公司某车险理赔员表示，很多时候定损是在修理厂进行的，而修理厂出于自身的利益考虑，将车辆的损失程度夸大一些，将能修好的零部件换成新的，将低价的零部件报成高价的„„种种手段可谓屡见不鲜。在修理厂的如此“配合”下，车主往往能轻易得到超出实际金额的发票，最终保险公司埋下冤枉单。

调查难度加大

虽然对于骗赔的手法略知一二，但保险公司仍坦言，查勘和核赔工作的难度非常大。王慈荣表示，由于保险公司调查工作的成本比较高，案例发生的随意性较强，再加上各保险公司之间信息资源的闭塞，除非有人举报，要想大量查处骗赔案件，确实存在着一定的困难。

况且保险公司都没有侦查权，理赔部门的调查工作往往还需要社会相关部门的支持与协作，如检察院、法院、公安机关、医院等。但是在具体调查核赔的过程中，并不是所有的相关部门都支持保险公司的工作。

如今，服务日益被各家保险公司所强调，理赔速度已成为客户衡量保险公司服务质量的指标之一。“24小时取赔款”等快速理赔的做法在方便客户的同时，也大大增加了保险公司的经营风险。保险公司在理赔中发现可疑的单证后，往往需要一段时间加以调查取证，这段耽搁的时间在某些时候往往被视为“承保、理赔两副面孔”的尴尬佐证。

查勘力量薄弱

保险公司往往不能第一时间赶赴现场作详尽的查勘，这给了骗赔者可乘之机。事实上，保险公司的理赔人员如能及时赶赴现场进行查勘，结合案情对现场进行了解，往往就能对事故原因、保险责任以及事故损失等掌握第一手材料，从而避免被投保人自己出具的种种单证牵着鼻子走。然而，在车险走规模扩张的道路上，保险公司暴露出来的查勘定损人员不到位等服务欠缺已经使公司自身尝到恶果。

由于业务量庞大、人员短缺，直接导致查勘定损员“仓促上阵”，业务素质基本功差。业内人士表示，如今车险查勘员的培训期基本上是一周，在由老业务员带着一周后便要独立操作，其专业技能和分析能力很难保证。

人员的短缺也直接反映在查勘流程上。根据理赔原则，在处理赔案的过程中应双人查勘，逐级审批。但在实际操作中，部分公司的少数机构出现了从出险到赔偿整个理赔过程均系一个人经办的现象，一人查勘，一人定损，一人核赔，出现漏洞或“猫腻”在所难免。

目前，平安财险和太平洋产险都对定损员的工作进行监督，通过岗位轮换、交流等方式，避免定损员与修配厂之间产生“默契”。平安财险要求事故车的损坏零配件必须由定损员带回公司；太平洋产险则不定期进行数据分析，对定损金额时常高于平均水平的定损员进行特别监督。专家指出，扩张快、人员少导致后续服务跟不上的情况，必须引起保险公司的警惕和重视；保险公司还应特别强化培训体系，提高查勘员的专业素质，在规模和效益两端进行平衡

3青一男子酒后驾车发生交通事故，为了逃脱肇事责任和骗取保险公司保险赔偿金，叫来朋友顶替，蒙过事故现场勘查人员领取了保险赔偿金4万余元。保险公司事后审理时发现端倪，遂向公安部门报案，张店警方接警后经过慎重侦查，掌握了这名男子为躲避责任骗取保险赔偿金的犯罪事实，将其刑事拘留。

6月22日，张店警方接到某保险公司淄博分公司报案称，2010年年底保险公司理赔了一起交通事故，共计赔偿车主张某某4.1万元，今年保险公司在审理这起保险理赔案时发现车主张某某涉嫌酒后驾车发生交通事故。张店公安分局民警立即奔赴高青事故发生地调查。

经查，2010年11月15日16：00许，张某某酒后驾驶一辆吉利轿车拉着朋友何某行至高青县西一路宁家路口时，张某某操作不慎发生事故，其驾驶的轿车损毁严重。由于张某某是酒后驾车，发生车辆损毁保险公司不承担理赔责任，为了骗领保险金，何某打电话叫来了朋友张某。张某到达事故现场后，张某某要求张某顶替他报案。3人蒙混过了保险公司勘查人员这一关。修复被损坏车辆后，从保险公司得到了4.1万元保险赔偿金。

张店警方掌握张某及张某某等人骗取保险赔偿金的犯罪事实后，6月23日，将张某某抓获，他对骗取保险赔偿金的犯罪事实供认不讳，警方随后将其刑事拘留。3个多月后的2011年1月10日下午，史锁荣的车在江苏省溧阳市上兴镇集镇出险，当他向投保的保险公司——国寿财险溧阳支公司报案后定损金额839元。国寿财险齐齐哈尔中心支公司的一位夏先生表示，“除非有暂住证，公司明令禁止不可以跨省投保，而史锁荣正是造了假。

史锁荣，江苏溧阳的一名普通农民。

2010年9月，史锁荣花1500元找当地业务员姜某办理了拖拉机交强险。

3个多月后的2011年1月10日下午，史锁荣的车在江苏省溧阳市上兴镇集镇出险，当他向投保的保险公司——国寿财险溧阳支公司报案后定损金额839元。他交理赔资料时，溧阳支公司工作人员告诉他，他的保单不是溧阳的，而是国寿财险齐齐哈尔中心支公司的，要他将理赔资料寄到黑龙江去„„

对方的话让史锁荣吃惊不小：自己人在江苏，车险也找江苏当地的保险代理人买的，怎么保单就变成了黑龙江的呢？

更让史锁荣惊奇的还在后面：就在他提交资料三个月后，他没有等到国寿财险的赔款，却等来了法院的传票。国寿财险齐齐哈尔中心支公司在《民事起诉状》中称史锁荣通过假暂住证和机动车合格证，骗取拖拉机交强险保单，请求判处交强险合同无效。

这一曲折的理赔案背后，到底发生了什么？

保单何来保险中介：到外地买的业内人士告诉记者，按照相关规定，投保人不受投保区域的限制，车主到任何地区的保险公司投保都是可以的，但是保险公司的展业行为则有地域限制，也就是说，如果黑龙江的保险公司到江苏展业，则属违规行为。那么，这张黑龙江的保险单又是怎样跑到江苏去的呢？

据史锁荣讲述，2010年9月，他将身份证、行驶证给了江苏溧阳的保险代理人姜某，之后他就收到了一份拖拉机交强险保单，花费1500元钱。对此，史锁荣的保险代理人姜某称，她将史锁荣的身份证和行驶证交给了宿迁中介李某，由于江苏地区拖拉机很难买到交强险，所以中介公司会将拖拉机交强险业务给内蒙、黑龙江、湖南、湖北、广东等地的中介公司去做，而史锁荣的拖拉机交强险就是国寿财险齐齐哈尔中心支公司的，经办人是该公司业务员于某。

国寿财险溧阳支公司相关人士证实，溧阳支公司没有做过拖拉机交强险的业务，公司这边有规定暂时还不能做变型拖拉机交强险业务。

国寿财险齐齐哈尔中心支公司理赔部经理孟庆宏称，根据规定，保险公司不能拒保交强险，但由于当地买不了交强险，没有交强险就不能年检，史锁荣就找中介，中介为了在齐齐哈尔这里办理保险，提供了捏造的黑龙江省暂住的暂住证和车辆合格证。按照正常的程序，齐齐哈尔是不会承保外地的拖拉机交强险的。

遭起诉车主：未参与造假

2011年1月，史锁荣的拖拉机与别人车辆发生碰撞，国寿财险定损839元，而这份保单的问题也开始暴露出来。

孟庆宏表示，史锁荣的拖拉机出险后，公司在审核他的理赔资料时发现他提供的行驶证和驾驶证与投保时提供的资料不符，之后，通过调查，公司发现他用了假的暂住证和车辆合格证投保，骗取了拖拉机交强险的保单。

《每日经济新闻》记者在国寿财险对史锁荣的《民事起诉状》中看到对事件的如下描述：

2010年，作为被告方的史锁荣到原告方国寿财险办理车辆保险，在保险公司询问被告方住所地和车辆相关情况时，被告方拿出了假造的黑龙江省暂住的暂住证，称虽是外省人却在黑龙江省暂住，在原告方询问其车辆相关情况时，被告称是在2010年刚购买的新车，将在外省运营的旧车假冒新车捏造了新车合格证，向原告方递交了假造的新车合格证，在原告处骗取了强制保险单。根据相关法律规定，国寿财险请求法院判决史锁荣的交强险合同无效，并承担相应的诉讼费用。

国寿财险齐齐哈尔中心支公司的一位夏先生表示，“除非有暂住证，公司明令禁止不可以跨省投保，而史锁荣正是造了假。”

夏先生认为，史锁荣在投保时存在三点问题：一是伪造暂住证和新车合格证，欺诈投保；

二、旧车按照新车投保；

三、明明是“营运车”说是“非营运车”。夏先生称，按照投保时

提供的资料，保险公司对史锁荣的车仅收取了560元保险费，而根据真实情况，按照该车的载重量、营运性质和旧车的情况，该车的实际保费应在4800元左右。夏先生表示，交强险不存在拒保，但客户如果采取欺骗手段投保，保险公司则可以拒保。

对于保险公司方面的说法，史锁荣表示，“暂住证和新车合格证不是我提供的，我也从未去过黑龙江，对此并不知情。”史锁荣同时认为，“我是将行驶证和身份证给代理人去办的，只要我的行驶证和身份证不是虚假的就行了，保险公司给我的保单不是虚假的，(保险公司)就应当按照保单上的条款理赔才是，保险公司怎么能找个借口，以保单是以虚假信息投保而拒绝理赔呢？”

保险代理人姜某表示，“我只提供了行驶证和身份证，至于假的暂住证和新车合格证怎么来的，我也不清楚。只有保单上的经办人于某才知道。”姜某同时称，去异地投保确实是不得以，她同时呼吁大家关注江苏当地拖拉机交强险投保难的问题，“前年10月开始江苏保险公司就很难买到拖拉机交强险，只能通过代理公司在外面买，如果溧阳当地能买到，谁愿意多花钱去外地买？”

“现在看来，是中介欺骗了我们，也骗了他们(史锁荣)，我们公司起诉史锁荣也没有别的意思，就是起诉合同无效，”孟庆宏称。

曲折骗保案凸显部分险种尴尬境地

对于史锁荣的遭遇，北京市中高盛律师事务所保险专业律师李滨告诉《每日经济新闻》记者，交强险属于法定强制险种，作为车辆的所有人或是管理人，其投保交强险时，并不存在被拒绝承保的可能性，因此，投保人不存在骗取交强险保单的行为。

从双方的陈述来看，似乎在这一事件中都有点冤。

史锁荣确实有点冤：因为按照规定，没买交强险车辆不能上路，甚至不能年审；而当地保险公司却不卖，找了中介，却买了异地保单，甚至因欺骗投保被告上法庭„„

当事一方的国寿财险也感到很冤：因为异地承保是根本不被允许的，如果早知道是异地保单，可能根本就不会卖，更何况，中介把营运车辆“整”成了非营运车辆，保费还差了一大截，保险公司岂不成了冤大头„„

保险业相关人士告诉 《每日经济新闻》记者，交强险属于强制投保险种，保险公司不得拒保，2009年以来，由于亏损严重，部分地区曾出现拒保摩托车、拖拉机交强险的现象，引来保监会关注，保监会为此多次下发文件要求各地保监局加强对拖拉机交强险的监管力度，各地保监局也纷纷下文，要求不得拒保和拖延承保摩托车、拖拉机交强险，“如果反映江苏投保难的情况属实，则拒保的保险公司属于违规行为。”

上述保险业相关人士告诉 《每日经济新闻》记者，在一些地区拖拉机交强险仍存在投保难的情况下，相信史锁荣的遭遇绝非个案，通过史锁荣被诉这一案例，希望引起相关部门的关注，对于保险公司的分支机构拒保、拖延承保拖拉机交强险方面的问题，应加强监督管理。

第三篇：农业保险理赔案例

农 业 保 险 合 同 案 例

院系：政法与公共管理学院

班级：2010级法学本科班

农业保险理赔案例

在农业生产过程中需要有所保障，转嫁风险，分摊损失是农业保险基本保障范畴。考虑到各类险种的理赔是保险环节中最重要的一环，农业保险亦不例外。下面来以一则农业保险理赔案例为例来解释说明农业保险理赔的相关知识。

2007年3月，河南省正阳县农民张某，承包了村里的3座温室大棚，承包期为3年，签定了承包合同后，张某便准备与其农学院毕业的儿子一起培育果树育苗，后经儿子提议应该给大棚上保险，父子俩便到当地的保险公司咨询，并为自家的三座《农业温室大棚保险》，同年划七月驻马店地区连降大雨并伴有雷雨大风，在7月28日的晚上，张家的三座大棚倒塌了两个，导致了大棚内的育苗也都遭受了损失，倒塌后第二天张家向保险公司报了案，保险公司理赔人员经过对现场实地勘查后，确定为保险责任范围内的，就通知张某等待保险公司的赔偿结果就可以了，但是三天后保险公司却向张某出具了拒赔通知书，原因是，保险公司向当地气象部门了解到，当天的暴风风力未达到保险责任规定的8级以上，故由此造成的责任，保险公司不予以赔偿。张某不服保险公司的说法，向当地法院提起诉讼。

理赔焦点

张某认为：张家投保的温室大棚，在投保前已经对大棚的结构进行了详细的说明，是完全符合保险要求的，虽然当天的风力未达到8级以上，可是大棚的倒塌并不是因为7月28日一天的原因所吹倒的，在整个七月份，正阳地区连续大雨大风，所以才导致了7月28日晚上大棚的倒塌，大棚倒塌后自己的损失也很大。

保险公司认为：在张某投保的保险合同上，已经详细注明了，暴风、暴雨、暴雪等保险责任的相关说明。而保险公司也已经从气象台详细了解到，在7月28日之前一个星期内，正阳地区的暴风风力都未达到8级以上，而张家大棚的倒塌很有可能是由于大棚的承载结构不标准造成的，因此保险公司对于此次事故不承担保险责任。

相关法条 保险法

第十三条 投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。

依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。农 业 保 险 条 例

第二条 本条例所称农业保险，是指保险机构根据农业保险合同,对被保险人在种植业、林业、畜牧业和渔业生产中因保险标的遭受约定的自然灾害、意外事故、疫病、疾病等保险事故所造成的财产损失，承担赔偿保险金责任的保险活动。

本条例所称保险机构，是指保险公司以及依法设立的农业互助保险等保险组织。

第十条 农业保险可以由农民、农业生产经营组织自行投保，也可以由农业生产经营组织、村民委员会等单位组织农民投保。

由农业生产经营组织、村民委员会等单位组织农民投保的，保险机构应当在订立农业保险合同时，制定投保清单，详细列明被保险人的投保信息，并由被保险人签字确认。保险机构应当将承保情况予以公示。

第十二条 保险机构接到发生保险事故的通知后，应当及时进行现场查勘，会同被保险人核定保险标的的受损情况。由农业生产经营组织、村民委员会等单位组织农民投保的，保险机构应当将查勘定损结果予以公示。

保险机构按照农业保险合同约定，可以采取抽样方式或者其他方式核定保险标的的损失程度。采用抽样方式核定损失程度的，应当符合有关部门规定的抽样技术规范。

第十四条 保险机构应当在与被保险人达成赔偿协议后10日内，将应赔偿的保险金支付给被保险人。农业保险合同对赔偿保险金的期限有约定的，保险机构应当按照约定履行赔偿保险金义务。

第十五条 保险机构应当按照农业保险合同约定，根据核定的保险标的的损失程度足额支付应赔偿的保险金。

任何单位和个人不得非法干预保险机构履行赔偿保险金的义务，不得限制被保险人取得保险金的权利。

农业生产经营组织、村民委员会等单位组织农民投保的，理赔清单应当由被保险人签字确认，保险机构应当将理赔结果予以公示。第十六条 本条例对农业保险合同未作规定的，参照适用《中华人民共和国保险法》中保险合同的有关规定。案件评析

根据案件事实和《农业保险条例》第二条可知本案是一起典型的农业保险纠纷案件，张家在投保前已经对所投保的大棚进行了详细的描述、说明，而说明的内容与事实也完全吻合，说明投保人履行了如实告知义务，而保险公司在未对现场进行实际验标后便承保了，表示张家投保的温室大棚是完全符合保险要求的，根据《中华人民共和国保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”可知保险合同成立并生效。虽然7月28日当天的风力并未达到保险公司的标准，但是在整个七月份，正阳地区连降大雨并伴有雷雨大风，才导致这场事故，故保险公司主张的抗辩事由不成立，保险公司应按《保险条例》第十四条“保险机构应当在与被保险人达成赔偿协议后10日内，将应赔偿的保险金支付给被保险人。农业保险合同对赔偿保险金的期限有约定的，保险机构应当按照约定履行赔偿保险金义务。”的规定对张家的温室大棚承担赔偿责任。

本案借鉴

1、通过此案例，我们可以看出在财产保险上，对于投保标的要求我们一定要做到严格、细致，在投保前我们要对所投保标的进行实际的查勘验标的工作，以便我们能够对所要承标的标地进行详细了解、分析是否能承保，以防止出险后造成很多不必要的纠纷。

2、国家目前正在大力推动发展三农的工作，所以我们也要做好农村的政策性保险工作，在三农的问题上，国家在政策上是有一定的倾斜性的，所以我们今后在发展农业保险上，一定要认真细致的做好工作。

在农业保险出现理赔问题时，不要惊慌失措，投保人应按照规定的保险理赔流程来进行理赔。或必要时可向相关部门进行理赔知识咨询，好让理赔顺利进行。

第四篇：十大保险理赔案例

2015十大人寿保险理赔案例

一、“6•1东方之星旅游客轮翻沉事故”理赔案

涉及险种：旅游意外险、年金保险、两全保险、团体意外伤害保险

风险类型：意外风险

赔付金额：7家寿险公司共计赔付4440万元

案件摘要：

2015年6月1日晚，“东方之星”号游轮在湖北荆州监利县境内发生翻沉，事故造成442人遇难，获悉客轮翻沉事件后，保险行业启动重大突发事件应急预案响应程序，积极开展客户信息查询，安抚被保险人家属，开通理赔绿色通道，简化理赔手续，开展异地理赔、上门理赔等。在2015中国保险风险典型案例征集过程中共7家寿险公司报送了理赔案件。其中，太保寿险赔付合计3687万元、中国人寿赔付546.31万元、平安养老赔付170余万元、人保健康赔付20万元、光大永明赔付 10.5万元、中邮保险赔付 5.42万元、人保寿险赔付 2.39万。上述7家寿险公司共赔付4440余万元。

案件特点：该事件是由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件，社会影响大、公众关注度高、涉及险种多，保险业积极配合各方面快速应对、克服困难、积极理赔。

专家点评：

在重大突发全体灾难事件处理过程中，保险公司各项工作均做到了快速、及时、细致、周到，既做好了遇难家属的安抚慰问，又在最大化地尊重家属的诉求意愿的基础上完成了理赔工作，体现了保险公司专业的理赔服务，也体现了重大事故面前主动承担风险管理的社会责任，展现保险价值。

二、台湾复兴航空客机空难事故理赔案

涉及险种：旅游意外险、交通意外险

风险类型：航空意外风险

赔付金额：两家寿险公司赔付1588.89万元

案件摘要：

2015年2月4日台湾复兴航空ATR-72班机于上午近11时许在台北市基隆河坠河失联，空难事件共导致43人死亡，15人受伤。事故发生后，保险业迅速启动快速反应机制，积极配合各有关部门跟踪情况进展，及时开启绿色服务通道。其中中国人寿积极为客户家属提供交通支持、协助客户家属办理入台手续，并对入台家属进行慰问，协助家属处理在台后续事宜。本次事故中国人寿赔付1346.39万元;太保寿险赔付242.5万元。

案件特点：该事件为重大突发意外空难事件。

专家点评：

目前外出旅游的人越来越多，旅游业成为新经济增长的一个亮点。我国游客正朝散客化、个性化发展，越来越多的游客选择自驾游、自由行等方式出游，旅游安全风险不断增加。保险行业充分发挥保险的保障功能，在意外事故发生后，尽快启动应急预案，积极配合政府部门做好家属的安抚和善后工作，以实际行动兑现保险的承诺，积极履行保险社会责任。

三、湖南郴州大病保险理赔服务典型案例

涉及险种：大病医疗保险

风险类型：健康风险(医疗费用)

赔付金额：6700万元

案件摘要：

湖南郴州市城乡居民大病保险政策实施以来，均由中国人寿郴州分公司承办，2015年为全市414万人提供大病保险保障服务，其中新农合344万人，城镇居民70万人。通过采取“直接结算”、“合署办公”的模式，极大方便了百姓办理大病医疗保险的报销，患者出院时只需支付个人自付部分费用，避免了客户在社保机构和保险公司之间周折往返。截止2016年2月，全市共计赔付1.5万人次，赔付金额6700多万元。当地大病医疗保险机制实施，有效缓解了因病致贫，因病返贫的现象。

案件特点：该案实现了商业保险与社会保险的无缝对接，便于医保和大病的报账;理赔时效做到极致，避免了社保和商保之间来回跑;“医院直补”模式突破了传统的先治病后赔付的模式。

专家点评：

大病保险涉及参保人员的切身利益，是国务院领导十分关心的一项重大民生工程和民心工程，保险业站在“讲政治、顾大局、负责任”的高度，统筹规划、精心组织，切实做好大病保险各项工作，努力做到让政府放心，让百姓满意。本案例有力证明了，引入商业保险机制参与社会保障公共服务，有利于提高服务水平，方便参保民众，为广大参保人员提供便捷服务。

四、国内寿险个险最大单笔理赔案

涉及险种：万能险、终身寿险和附加意外险

风险类型：意外身故风险

赔付金额：1524万元

案件摘要：

2014年11月，张先生因外出时遭遇意外事故导致坠楼身故。接报案后平安人寿快速启动调查前置程序，核实事故经过，坚持全心服务客户的宗旨，未等客户家属提出理赔申请，迅速与家属联系，主动上门慰问及了解情况，收集客户资料，及时解答客户家属的疑难问题，主动提供专业理赔服务，快速赔付1524万元。

案件特点：该案件是2015年平安人寿最大单笔人身险赔付案件，同时也刷新了2015年国内个人寿险最高赔付纪录。

专家点评：

近年来民众保险意识日渐增强，全社会对保险的看法发生了巨大的变化。高额赔付对身故客户家属是悲怆中的抚慰，对普通大众来说则是一次现实而深刻的提醒。风险面前人人平等，经济能力宽裕的客户更该匹配与自身经济实力相符的充足保障，在风险来临时才能最大限度发挥保险的保障功能。月有阴晴圆缺，人有旦夕祸福，这是谁也无法控制的，保险正是意外来临时能够提供保障的有力后盾，为千千万万的家庭提供经济支撑和精神慰藉。

五、《人身保险伤残评定标准》实施后最大伤残理赔案

涉及险种：个人意外伤害保险

风险类型：意外伤残风险

赔付金额：302.4万元

案件摘要：

2014年12月15日，客户李某被货车意外碾压右腿，进行了右大腿膝关节以上截肢术，接到客户报案后理赔人员第一时间赶到医院安抚慰问客户及家属，立即展开事故调查与核实，理赔人员第一时间主动陪同客户完成伤残等级鉴定。由于李先生出行不便，理赔人员主动上门理赔，5个工作日将302.4万元赔款送到客户手中。

案件特点： 该案是新版《人身保险伤残评定标准》实施后，保险行业最大额伤残赔付案。

专家点评：

作为商业保险领域人身保险伤残评定标准的行业标准，《人身保险伤残评定标准》发布和推广是国内意外伤害保险产品发展进程中的一次重要改革和创新，新标准在伤残分类、残情条目以及保障覆盖范围上均处于世界同业标准的先进水平。本案例有力说明，新标准实施有利于进一步增加保险行业意外险产品的保障功能，扩大意外伤残保障范围，切实提升保险消费者的保障权益和满意度。

六、保险服务小微贷款保障金融安全理赔案

涉及险种：安贷宝意外伤害保险

风险类型：驾乘交通意外风险

赔付金额：460万元

案件摘要：

2015年10月12日，余女士在四川金川县乘坐车辆发生车祸致当场身故。太保寿险接到报案后第一时间奔赴事发地，了解事发经过，向交警、公安、医院等机构取证核实;与受益人信用社电话联系核实投保情况，告知受益人办理理赔所需资料。经审核，事故责任明确，理赔资料齐全，快速赔付受益人信用社支付保险金460万元。

案件特点：本案险种是专为在信用社或银行申请各种短期贷款借款人量身开发的保险产品，对于保障金融安全发挥积极作用。

专家点评：

案例反映了保险在服务“三农”，服务于广大中、小微企业方面发挥的积极作用，通过专业保险保障，实现了贷款客户有保障，银行资金得安全，政府监管能放心的“三赢”局面。

七、白血病客户500万元大额理赔案

涉及险种：重大疾病

风险类型：疾病风险

赔付金额：500万元

案件摘要：

2015年7月李先生经医院检查确诊罹患了急性淋巴细胞性白血病。接到报案后，泰康人寿高度重视，立即组建专案小组，启动重大疾病提前给付及理赔服务;专案小组前往医院进行客户慰问探视，告知理赔申请的相关流程等事项，考虑到客户患病昏迷，妻子怀孕，父母年纪已大，泰康人寿安排经验丰富理赔人员提供贴心理赔服务，并多方了解白血病治疗方案和就医途径，给予家属就诊方面的指导，协助客户家属搜集理赔相关资料，并完成500万元保险理赔。

案件特点：在高额重大疾病理赔案件面前，保险公司不单为客户提供专业化的理赔服务，还为客户提供额外的增值性、人性化的服务。

专家点评：

保险不是可有可无的东西，而是真真切切的一份保障。恶性肿瘤目前为人类健康的较大威胁，抵御重大疾病的侵袭，需要未雨绸缪，提前规划，所以说，保险不是奢侈品，而是生活的必需品。

八、35分钟快速赔付90万元重疾理赔案

涉及险种：重大疾病

风险类型: 疾病风险

赔付金额：90万元

案件摘要：

2015年11月12日，郑女士被确诊患子宫低分化癌，医院出具了《病理学诊断书》。案件符合平安人寿“重疾先赔”主动服务要求，2015年11月13日平安人寿工作人员带着鲜花火速赶到医院探视，使用移动APP终端受理理赔材料，并开启理赔绿色通道，仅仅35分钟就审核通过，客户获得90万元重疾理赔金。

案件特点：“重疾先赔”，35分钟90万元快速理赔。

专家点评：

近年来，民众的保险意识逐渐加强，一方面得益于宣传教育，另一方面也是国内保险产品越来越成熟的结果。保险公司的理赔速度与态度，理赔手续的繁简都是影响民众消费保险的重要因素。当然，多种类多层次覆盖全面的保险产品也是整个社会对保险市场的期望。

九、“情系海峡”，台胞客户疾病身故百万理赔案

涉及险种：两全保险

风险类型：疾病身故

赔付金额：106.5万元

案件摘要：

在内地工作的台湾客户廖女士2011年为自己投保了两全保险。2013年8月12日，返回台湾的廖女士因疾病身故。接报案后，人保寿险积极联系客户家属，告知所需全部理赔材料。同时人保寿险积极与上海的公证协会及台办等机构联系，了解相关理赔证明材料，以及被保险人的法定继承人的身份及关系证明在台湾办理进展证。理赔人员主动通过邮件，电话等多种联络方式持续与客户沟通，保证了106.5万元的理赔款顺利完成。

案件特点：这是一个异地理赔案例，法律条款有很大差异，实现跨地理赔为行业积累了宝贵经验。

专家点评：

随着两岸往来日益密切，两岸民众交流也越来越多，发生意外事故情况也越来越多，本案中保险公司通过积极主动的理赔服务，在发生意外事故之后，为台湾客户提供及时理赔服务和法律支持，保证客户利益，兑现保险保障。

十、上海交警执法时遇交通意外身故理赔案

涉及险种：两全保险

风险类型： 交通意外身故、职业风险

赔付金额： 35万元

案件摘要：

2015年3月11日17时26分许,上海市公安局闵行分局交通警察支队民警茆某某在吴中路虹许路路口处理一起机动车交通违法行为时遭遇突发意外，经医院抢救无效,不幸因公殉职。获悉事件后，交银康联人寿主动核查投保信息，确认茆某某为公司客户，便立刻启动理赔绿色通道，于3月13日将35万元理赔款送到了客户妻子手中。一方面为其家人送去一份温暖和慰藉，另一方面也在一定程度上减轻其家庭经济压力，护佑被保险人妻子和腹中宝宝。

案件特点：交通警察指挥交通发生意外交通事故的因公殉职。

专家点评：

公安交警是公共交通安全守护使者，公安交警人员在执行交通安全公务时，面临多样化的复杂意外风险，意外交通事故发生较多，日常工作处在高危环境中。保险公司勇于承保、周到服务赢得了政府公安部门的认可，也体现了保险公司高度关注公安干警群体，积极履行社会责任的担当。

十大人寿保险理赔纠纷案例

1、被保险人意外死亡，保险人不得以提供证明和资料不足等为由拒赔

2014年，被保险人王某死亡，第二天上午即被土葬。随后，当地村委会、派出所出具相关死亡证明。而保险公司认为，因王某死亡后没有进行尸检就土葬，导致现在死亡原因不明，以不构成赔偿条件为依据拒赔。

法院认为，保险人不得以保险相对人提供证明和资料不足以确认保险事故的性质、原因等为由拒赔。被保险人因突发性意外事件导致伤亡，当务之急是考虑生命健康权益，而非取得何种证明资料。最终判决保险公司给付王某亲属保险金三十万元。

2、保险公司未履行保险条款和提示说明义务免责条款无效

周某机动车在保险期间，被他人的起重机砸坏。保险公司认为周某报案的时间已经超过保险合同约定的48小时，故不承担赔偿责任。经查，某保险公司未能提供证据证明其将保险条款向周某送达，亦未能证明其就责任免除条款向周某进行过提示说明。

法院认为，保险公司未履行送达保险条款和提示、说明义务，则保险合同中免除保险人责任的条款将不产生法律效力，保险公司也因此会承担相应的保险赔偿责任。

3、合理维修费用保险公司不能拒赔

田某为其所有的汽车投保了车辆损失险。2014年5月16日，被保险车辆与大货车相撞。事故发生后，保险公司对被保险车辆给出的定损金额为63349.95元。随后被保险车辆被送至某汽车维修中心进行维修，产生维修费105495元。双方为车辆维修费用产生争议。

法院认为，定损金额并非认定维修费用的唯一依据。双方当事人一旦就维修费用产生争议，可通过鉴定的方式确定维修费用的合理性。如鉴定结论认定维修费用合理，则保险公司不能拒赔。

4、非保险专业术语产生歧义应作出有利于投保人的解释

姬某的被保险车辆被剐蹭后到修理点维修，将车停放在该修理点门前空地后，将车钥匙交给修理点人员，被保险车辆于当晚丢失。保险公司以保险事故发生在“修理期间”为由，不承担赔偿责任。

法院认为，保险人对保险合同格式条款中的非保险专业术语所作的解释应具有确定性，如有歧义且产生两种以上合理解释，应作出有利于投保人、被保险人或者受益人的解释。保险条款实际上是对“修理期间”设定了二个条件，车辆进入修理厂和办理完交车手续。本案中，车辆停放位置属于社会公共区域，不属于该免责条款约定的范畴，保险公司应承担赔偿责任。

5、违反禁止性规定保险公司不担责

田某在保险期间驾车与他车相撞，车辆受损，田某本人全责。田某就事故产生的损失向保险公司请求理赔。保险公司以驾驶人的驾驶证有效期已届满，没有验本换证出交通事故，造成损害拒绝赔偿。

法院认为，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定作为免责事由，只需尽到提示义务，无需进行解释说明。投保人、被保险人或者受益人以保险公司未尽到解释说明义务进行抗辩的，法院不应支持。

6、投保单与保险单不一致以投保单为准

焦某的投保车辆在行驶过程中，车厢升起并与人行过街天桥相撞。保险公司出具的保险单中特别约定条款中有“保险车辆在车厢举升状态下行驶、操作造成的一切损失和费用，保险公司不承担赔偿责任”。而投保单中，特别约定栏为空白。

法院认为，投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准。

7、网页投保声明免责条款有效

消费者陈某用网络方式购买了一份旅行意外伤害保险。2014年1月22日，陈某在自家楼下公园玩滑板摔伤要求保险人赔偿，保险人以并非旅行期间受到意外伤害而拒绝赔偿。

法院认为，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险公司可以通过网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明。投保人和被保险人表示同意的，该免责条款有效。陈某在电子投保过程中，有被要求必须阅读相应保险条款，还有“如不同意以上投保声明，将无法继续投保”的提示，故法院驳回陈某的诉讼请求。

8、投保人未履行告知义务保险公司担责

2013年6月，冯某作为投保人以田某为被保险人在某保险公司投保。8月，田某住院，诊断为“酒精性肝硬化……慢性肝衰竭”。后经了解，投保人隐瞒了田某“饮酒20余年，每天1斤白酒”。保险公司作出解除合同并退还部分保险费的决定。

法院认为，投保人因重大过失未履行如实告知义务，且该告知内容属于足以影响保险人“是否同意承保或者提高保险费率”等情形的，保险人依法享有保险合同的解除权，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

9、保险公司有代位求偿权

侯某的被保险车辆在小区地下车库停放时，因旁边一辆凯越轿车起火而引起燃烧，导致该车右侧车身受火烤损害。后经核查，起火原因为凯越轿车上方的地库指示灯箱电器发生线路故障。保险公司在赔偿侯某损失后向物业公司主张支付赔偿款。

法院认为，消费者在发生保险事故后，可以通过向保险公司理赔快速获得赔偿金，同时保存相对完整的事故证据，由保险公司代位追偿。物业公司未尽安全保障义务导致火灾，保险公司承担支付赔偿金后，有权向未尽安全保障义务的物业公司进行追偿。

10、改变车辆使用性质保险公司不担责

某公司为其机动车辆在保险公司投保，保险单载明保险车辆使用性质为“非营业货车”。司机张某驾驶被保险车辆为他人运送货物(收取运费350元)，途中发生追尾事故。保险公司拒绝赔偿。

法院认为，保险标的为非营运车辆，如果被保险人在保险期间从事营业运输导致保险车辆的危险程度显著增加，被保险人应将保险标的危险程度显著增加的情形及时告知保险人，被保险人未履行该通知义务的，对于因保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。

第五篇：浅谈汽车保险理赔中保险案例及其对策

四川交通职业技术学院毕业论文

浅谈汽车保险理赔中保险案例及其对策

[摘要]优化汽车保险行业保险理赔杜绝骗保、欺诈等行为对于保障汽车保险业的发展有着十分重要的作用，对汽车保险业现状以及主要理赔过程进行了简要回顾，介绍了汽车保险中出现的欺诈、骗保行为对社会的危害及其对策。对保险理赔中出现的个别骗保行为进行了初步探讨。

[关键词]保险理赔 骗保 骗保鉴别

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目录

摘要.....................................................1 1汽车理赔中骗保的形式....................................3 1.1、汽车理赔中骗保的形式.............................3 1.2、汽车保险诈骗频频发生、骗子屡屡得手的原因.........5 2 理赔中认识和鉴别骗保行为...............................7 2.1、骗保的主要识别因子：.............................7 2.2、车险“骗保”有共性。.............................8 2.3、故意虚构保险标的的鉴别...........................8 2.4、汽修中“偷梁换柱”的鉴别.........................9 2.5、汽车修理厂和汽车所有人共谋骗保行为的鉴别........10 3处理汽车理赔中的骗保行为...............................11 4杜绝骗保行为的措施.....................................13 4.1、法律制度上的防范................................13 4.2、保险意识的提高..................................14 4.3、机动车保险电子信息平台的构建....................14 4.4、加强行业反欺诈技术共享.........................15 4.5、记录出险情况，进行现场查勘.....................16 4.6、机动车保险理赔抽样调查.........................16 5总结..................................................16 谢 辞..................................................17 参考文献................................................18

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1汽车理赔中骗保的形式

随着汽车销售市场的活跃和保险公司的增多，机动车保险诈骗案件呈数量增多、案值增大、手法多样化等趋势，这不仅使各家保险公司深受其害，也对汽车保险市场健康发展和社会诚信构成了巨大挑战。

1.1汽车理赔中骗保的形式

近年来，机动车保险诈骗案件频频发生，2006—2008年，成都市金牛区检察院共受理机动车保险诈骗案14件36人。检察官分析发现，有5种作案手段侵蚀机动车保险市场

随着汽车销售市场的活跃和保险公司的增多，机动车保险诈骗案件呈数量增多、案值增大、手法多样化等趋势，这不仅使各家保险公司深受其害，也对汽车保险市场健康发展和社会诚信构成了巨大挑战。北京市海淀区检察院对近三年机动车保险诈骗案件分析发现，骗子骗保手段多样，基本可分为以下几类：

(1)、虚构不存在的保险事实或者故意制造交通事故。有的犯罪分子对不属于保险责任范围内的事故，故意虚构事实，瞒过交警部门及保险公司保险勘查，从而索取高额赔偿。更有甚者，故意制造交通事故，然后在车辆定损上作假，进而骗得大大超过实际损失的保险金。例如杨某保险诈骗案中，为了骗取保险金以支付购车贷款，杨某向保险公司虚构自己的汽车被盗的事实，骗取保险理赔金9万余元。再如孙某、张某等人保险诈骗案，四个月间先后两次驾驶自己的汽车故意制造交通事故，骗得保险金3.68万元。

(2)、在事故处理或汽车维修过程中“偷梁换柱”。有的犯罪分子在自己没投保的车辆发生单方事故后，用其他已投保车辆故意制造双方事故，通过已投保车辆负全责来进行骗保。另外还有的犯罪分子在汽车修理过程中“偷梁换柱”，将坏零部件换上事故车，向保险公司索要高额保险赔偿金，赚取差价。如在魏某、张某保险诈骗案中，只投保三者险的魏某为了获得更多的保险赔偿金，利用张某投保过全险的汽车与自己的事故车单方违章相撞，并最终从获得全额保险赔偿的

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张某那里分得部分保险金。

(3)、事故双方合谋骗保。交通事故中，当事人双方或一方因无证驾驶或其他原因在交通肇事后得不到保险赔款。为了获得利益“双赢”，双方往往相互串通，虚构具有索保条件的肇事人，为骗保创造条件。如许某等三人保险诈骗案，许某系酒后驾车肇事的车主，本不应当获得保险公司的赔偿，但是其买通事故对方张某向交警及保险公司谎称驾驶人系自己好友翁某，并最终成功骗取了保险金。

(4)、汽车修理厂和汽车所有人共谋骗保，甚至出现汽车修理厂利用自己所有的机动车骗保的情况。机动车保险理赔一个重要的环节便是定损，而定损的重要凭证便是汽车修理厂出具的保险理赔卷及修理费用发票。对于虚构交通事故及故意夸大事故损失的犯罪分子，其诈骗意图能够得逞在很大程度上取决于其是否能够获得被保险公司认可的修理发票。因此，有的犯罪分子便勾结汽车修理厂内部工作人员，向保险公司出具内容虚假的真发票，共同骗取保险金。

另外，还存在有汽车修理厂利用自身的便利条件为自己虚假理赔的现象。如张某等人保险诈骗案中，车主张甲为了通过虚假理赔获得保险金装修汽车，买通某汽车维修厂的张乙，让张乙驾驶着自己的汽车伪造了一场交通事故，并通过张乙在汽车维修厂的便利为其开具了1.6万余元的汽车修理发票，据此向保险公司理赔。再如高某等人保险诈骗案中，作为一家汽车修理厂厂主的高某，自己购买或者指使他人购买廉价的二手汽车，然后用购买的二手车故意制造交通事故，先后共计达六起，并最终通过汽车修理厂的便利条件骗得保险金。

(5)、一些职能部门工作人员帮助弄虚作假、伪造相关证明文件。机动车保险事故理赔需要相关职能部门出具交通事故责任认定书，以确定事故车辆的责任及事故发生时间。因此有的犯罪分子便买通相关职能部门的工作人员，编造并不存在的交通事故或者篡改事故的实际发生原因及时间，共同诈骗保险公司。如柴某等人保险诈骗案，柴某的机动车在向保险公司投保前已经发生过交通事故，依法是不应当获得保险公司赔偿的，但是其通过买通交警队工作人员何某，制作虚假的《交通事故认定书》，虚构新的交通事故，并将事故发生时间变更到柴某投保后，最终骗得保险金。

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1.2汽车保险诈骗频频发生、骗子屡屡得手的原因

1)、机动车保险具有其他保险不具备的特殊之处。机动车也属于高危标的，容易发生交通事故，这为犯罪分子故意制造或者编造交通事故的发生提供了方便。机动车保险理赔不同于其他财产及人身保险，其程序较为简便、快速，这使犯罪分子在低成本的情况下也可以顺利实现诈骗行为。

2)、保险公司投保及理赔制度不尽完善。上述一系列机动车保险诈骗案，特别是连续实施多次的机动车保险诈骗案，反映出保险公司在投保、汽车修理、票据、车辆定损、理赔等方面存在着管理漏洞，致使犯罪分子可以顺利蒙骗保险公司，得到高额赔付。

首先，保险公司聘用的调查员及定损员缺乏必要的侦查技能及汽车专业知识，容易被犯罪分子蒙骗。在犯罪分子虚构保险事故、隐瞒保险事故发生真实原因，乃至故意制造事故的时候，调查员不能正确地予以甄别，查清事实真相。在犯罪分子故意扩大保险事故或者对事故车辆“偷梁换柱”的时候，定损员由于专业知识的欠缺，只知道哪个部件坏了，怎么坏的根本看不出来，只有听任汽车修理厂的摆布。这也是近三年来机动车保险诈骗案件统计中存在大量连续作案现象的重要原因。

其次，由于业务竞争激烈，保险公司之间往往信息封闭，关于机动车主的理赔及修车信息无法共享，这给以重复索赔方式骗取保险金的不法分子以可乘之机。例如在张某、任某保险诈骗案中，发生事故的机动车主张某在向其先前投保的A保险公司索赔之后，又以事故车辆向B保险公司投保，在仅将相关事故认定材料日期更改的情况下便轻松获得双份保险赔偿。

再次，过分相信有关部门的证明。在保险理赔过程中，保险公司往往依赖于诸如汽车修理厂、交通警察部门以及公安经侦部门所开具的证明。但由于这些部门并不是经济赔偿责任的直接承担者，且加上社会不正之风的影响，其所出具的证明材料不免会出现虚假或者偏颇之处。

3)、修理厂利用工作便利成为帮凶

根据统计，近三年来涉及汽车修理厂的保险诈骗案件共6件18人，案件数占近三年全部案件的43％，涉案人数占三年全部人数的50％。这其中包括两类案件，一类是汽车修理厂和汽车所有人共谋骗保，另一类是汽车修理厂利用自己

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所有的机动车骗保。

汽车修理厂出具的修理发票是保险公司核定事主损失的重要依据，甚至有的保险公司会授权部分汽修厂在一定损失额度内代替保险公司进行勘查理赔。在这种情况下，机动车主为了顺利实现自己的诈骗阴谋便不得不买通汽车修理厂，而部分汽车修理厂由于禁不住金钱的诱惑而最终成为机动车保险诈骗的帮凶，甚至出现汽车修理厂为牟取不法利益，利用自己所有的机动车故意制造虚假交通事故骗保的现象。

四川交通职业技术学院毕业论文 理赔中认识和鉴别骗保行为

2.1骗保的主要识别因子：

机动车保险欺诈的因子主要有以下一些: 1 小碰撞，却产生大的修理成本 2 车辆的损失与报告的交通事故无关 3 车辆被盗，后找回，但发现己严重损毁 4 被保险人购买的是最新型的汽车 5 出现的车辆是破旧的老车 出险之前，被保险人曾反复找机动车保险代理人确认该车的承保范围 7 产险公司的代理人没有见过该投保车辆 8 被保险人投保时或者出险时处于经济困难阶段 9 被保险人的职业、收入与车辆的价值不符合 10 被保险人申请机动车保险索赔的态度急切 11 被保险人愿意接受比损失金额小的理赔数额 12 被保险人急切要求保险公司快速理赔 13 被保险人对车辆的维修知识非常了解 对于出险或者交通事故，被保险人急切接受指责 15 索赔的机动车保险是刚注册或者刚投保的车辆 16 索赔单据或证明材料中有伪造痕迹 17 被保险人曾经有过往的犯罪记录 18 被保险车辆的前任车主无法确认 19 索赔是第三方报案 保险公司理赔人员没有现场查勘的案件 21 出险车辆被快速修理完毕 出险时没有目击证人、目击证人的证明与索赔相反 23 被保险车辆单方肇事 出险事故涉及身份不明的第三方

四川交通职业技术学院毕业论文 被保险车辆已达保修期 26 被保险车辆属于高额租赁 27 被保险车辆属于贷款购买 被保险人失业、从事不景气行业、或者居住在穷人区 29 失窃车辆被被保险人自己找回 30 被保险车辆进行重复保险 31 被保险亲自现金缴纳保费 32 被保险人提出威胁性索赔 33 被保险人拒绝回答细节问题 34 事故调查期间，被保险人神经紧张 35 被保险人曾有大量索赔记录

2.2车险“骗保”有共性。

车险骗赔案件具有隐蔽性、职业化、团伙化等特点，与其他保险诈骗类型相比，车险骗赔金额小、数量多，更难察觉。如上所述，手法层出不穷，但“真的假不了，假的真不了”，只要通过认真分析，不难发现其仍存在一些共性：

(1)．事故大多不在第一现场。大部分骗赔案的报案人不在第一现场，一般都是在修理厂或已离开现场。

(2)．骗赔者前后陈述不一致。骗赔者报案时对出险经过的描述与后来调查时的当面陈述往往不吻合，前后矛盾，闪烁其词。

(3)．骗赔者精通保险索赔要点。骗赔者对车险理赔有较为深入的研究，掌握索赔要点，对保险公司的整个理赔流程较为熟悉。另外，骗保者在索赔时要求较为苛刻，态度也差，如经常威胁要投诉等，以转移理赔人员的注意力，同时不愿意保险公司追溯第一现场。

所以，无论是车主还是保险公司，一定要提高警惕，防止“骗保”。置信精典汽车专业保险代理公司为消费者提供安全放心的高品质车险服务。

2.3故意虚构保险标的的鉴别

有的犯罪分子对不属于保险责任范围内的事故，故意虚构事实，瞒过交警部门及保险公司保险勘查，从而索取高额赔偿。更有甚者，故意制造交通事故，然后在车辆定损上作假，进而骗得大大超过实际损失的保险金。交警部门及保险公

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司保险的勘查需要做到实事求是，其鉴别工作主要需要注意一下几点:

(1)无中生有，捏造根本不存在的保险对象与保险人订立保险合同。(2)先出险后保险，即为了将自己的损失转嫁给保险人，往往在事故发生之后，再去投保。

(3)恶意超额投保，即行为人一般在投保时故意隐瞒保险标的的实际价值，多报保险金额，企图在保险事故发生后能够骗取比保险价值大的多保险金。

(4)恶意重复保险，即对同一保险标的、同一保险事故分别向多家保险公司投保，以便待保险事故发生后获取超过保险价值的多重保险赔款。

(5)以不合格的保险对象冒充合格的保险对象投保。

2.4汽修中“偷梁换柱”的鉴别

有的犯罪分子在自己没投保的车辆发生单方事故后，用其他已投保车辆故意制造双方事故，通过已投保车辆负全责来进行骗保。另外还有的犯罪分子在汽车修理过程中“偷梁换柱”，将坏零部件换上事故车，向保险公司索要高额保险赔偿金，赚取差价。其鉴别方法主要为以下2点：

(1)注意当事人陈述的矛盾点，被保险人由于心理因素、阅历的差异，当事人在陈述所杜撰的焚茱过程时往详不能自圆其说，往往欲盖弥彰，这就给我们留下了判明真伪的重要线索。如陈述中逻辑上有错误;陈述情节不一致，且不能坚持不变;陈述的情况与现场实际不符等。如果当时人对汽车及各部位事故前的形态的描述和对时候各部位的新旧程度的描述存在矛盾，就有可能是骗保行为。(2)、注意车辆停放的位置与姿式。如果当事车辆个零件姿势有人为加工过的痕迹，比如应和车身某个部位连接起来的地方，却躺在路上；应该是不规则的形状却变得很规则。这些情况，都是有骗保的可能。

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2.5、汽车修理厂和汽车所有人共谋骗保行为的鉴别

机动车保险理赔一个重要的环节便是定损，而定损的重要凭证便是汽车修理厂出具的保险理赔卷及修理费用发票。对于虚构交通事故及故意夸大事故损失的犯罪分子，其诈骗意图能够得逞在很大程度上取决于其是否能够获得被保险公司认可的修理发票。因此，有的犯罪分子便勾结汽车修理厂内部工作人员，向保险公司出具内容虚假的真发票，共同骗取保险金。

其鉴别方法主要为认真核实汽车修理厂及汽车所有人提供的修车发票，如有很小的修理问题，却开出了很大的修理费用。

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3处理汽车理赔中的骗保行为

对疑似机动车保险欺诈的索赔案件进行特殊处理，这种处理包括:对现有索赔资料的深入调查;要求索赔人员提供进一步的机动车保险索赔资料:要求交通部门的证明资料或者目击证人提供的证明。

汽车保险诈骗罪是指以非法占有为目的，利用、制造、虚构保险事故，骗取数额较大的保险金的行为。

《刑法》第一百八十九条规定，个人进行保险诈骗活动，有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：

（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；

（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；

（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；

（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”；个人进行

保险诈骗数额在5万元以上的，属于“数额巨大”；个人进行保险诈骗数额 在20万元以上的，属于“数额特别巨大”

如案例：2009年10月16日，一身材娇小的中年妇女神色慌张地跑进萧山新街派出所：“我的车被偷了！”妇女说，被偷的是辆蓝色别克商务车，买来时花了二十多万。9月30日晚上，她外出办事，把车停在了新街镇某公司外，结果办完事出来，车就不见了。警方介入此案。之后，妇女又跑到保险公司，要求赔偿。保险公司调查后，赔偿了她14万余元的全车盗抢保险金。此女姓陈，47岁，萧山人，无业。2011年2月22日，萧山法院11号庭，她戴着手铐、一身囚服

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站在被告席上，因涉嫌保险诈骗罪受审。陈哭得稀里哗啦：“都是他害了我，我是受了骗的！”这个“他”是陈的高中同学，姓史，男，47岁，和陈非常要好。2008年，史向陈借了几万块钱，说要做生意。归还时，史说：“干脆还你辆车好了！”两人去挑了一辆蓝色别克，以陈名义购买，史付了首付款当做还清债务。车子是买来了，但陈考不出驾照，根本不会开车。“那就给我开开吧！”史说。2009年，史突然连人带车不见踪迹。有人说，他欠了别人一千多万元的债，逃跑了。自己名下的车被史带走了，陈心急如焚。更加让她担心的是，史开车从来不遵守交通规则，经常闯红灯，“给他开了一年不到，我帮他去处理违章就有20多次”。她担心，如果史再开着这车到外面因为什么违章或者出什么车祸，最终还是要算到自己头上的。一天，她跟朋友讲了自己的忧虑，朋友提醒她：“车子都上保险的，有盗抢险呢！”陈马上觉得这是个不错的主意：“既能追回一部分损失，又能撇清自己与车子的关系。”于是，她先后向派出所报案、向保险公司称车子于某年某月某日被盗，并且成功索赔。2010年10月，警方在一次行动中，偶然在余杭发现了这部别克“赃车”。车主说，这车是史欠自己的钱，抵押给他的。警方再次找到陈，陈马上慌了：“是的，我知道这个车子是史一直在用„„没有被偷„„ ”

法官当庭宣判：陈因虚构盗窃事实，隐瞒真相，骗取保险金，数额巨大，保险诈骗罪罪名成立，判处有期徒刑7年。

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4杜绝骗保行为的措施

至2005年底，我国车辆保险的总体赔付率水平仍然面临严峻形势，车辆保险欺诈日趋严重。为了有效的防范保险欺诈，我国从保险的相关立法，行业内的欺诈防范入手，积极倡导行业内、跨行业(与司法、交通管理部门等)的信息共享，同时，各家保险公司也积极采用更为有效的方法来反欺诈。

4.1、法律制度上的防范

构建完善的反欺诈相关法律体系，不仅仅是为防范机动车保险欺诈，也是为人寿保险、医疗保险、火灾保险等的欺诈防范建立法律基石，使今后其它险种的反欺诈做到有法可依。我国目前对于保险欺诈的规定和管理主要体现在《保险法》、《道路交通安全法》、《刑法》和全国人民代表大会常务委员会《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》。其中，《保险法》第27条第3, 4款规定:保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任;致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿:第131条规定:伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的，情节轻微，不构成犯罪的，依照国家有关规定给予行政处罚。如果情节严重、数额巨大，则依据《刑法》第198条可以追究其刑事责任。虽然《保险法》和《惩治破坏金融秩序犯罪的决定》，最终以法律形式确立了“保险诈骗罪”，为反欺诈起到一定的保障作用。但是，许多保险公司在被诈骗后，顾及自已的信誉和各方面的影响，多采取不张扬的做法，进行低调处理，这就丧失对投保方欺诈的威慑作用。而且，机动车保险欺诈中常见小额欺诈，尚未达到保险诈骗罪的程度，对其的惩罚只能是解除合同，拒绝赔付，这使得小额欺诈和软欺诈游离在法律之外.可见，机动车保险欺诈中，只有欺诈数额达到诈骗罪的，才能诉诸法律，使其受到法律的制裁。此外，仍然有一些法律的漏洞鱼待完善，例如，机动车保险中通过重复保险进行欺诈的方式较多，但是我国保险法对于重复保险的规定尚不完善，对于投保人恶意重复保险的处理没有专门的规定。并且，对欺诈的制约没有单独的欺诈法，而是嵌入在刑法和保险法中，因此，对欺诈的识别和防范、惩 罚等措施难免规定宽泛难以执行。加强欺诈相关法律制度建设尤为重要，前述在欺诈成因的风险一效用分析中已经证明，增大欺诈被识别后的惩罚成本，从而改变欺诈的博弈结构是可以在一定程度上起到反欺诈的目的。

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4.2、保险意识的提高

法律和诚信是保险稳健经营的两个最重要的基石.在前述经济伦理学视角的欺诈成因分析中，就已经阐明，保险合同的最主要原则是最大诚信原则，不论是对于投保人、被保险人还是保险人，不论是投保还是理赔都要求双方的最大诚信。因此，除了对机动车保险欺诈者进行行政、民事和刑事的惩罚外，还应该首先加强对投保人的保险意识的教育，使其对保险的保障功能，对机动车保险的承保范围，免责条款、机动车保险的索赔流程充分理解，避免善意的机动车保险欺诈。所谓的善意的机动车保险欺诈是指，被保险人对机动车保险保单不了解，将过失地将不属于承保范围的事故，不属于承保范围的金额提出索赔。这种索赔与恶意的机动车保险欺诈不同，是被保险人因不理解机动车保险承保范围导致的过失。因此，加强保险知识的宣传教育，提高全社会投保人和被保险人的保险意识有利于消除这方面的机动车保险欺诈。在欺诈成因一章中分析了基于投保人不诚信引致的欺诈，因此在保险意识的提高中，尤其要重视投保方的权力、义务教育，使其明白基于保险合同的双方当事人都应当遵循的规定。其次，加强社会道德监督，增加投保方欺诈的间接成本。我们在不完全合约理论中己经证明，在多次博弈的机动车续保中，声誉机制的存在将使投保方选择诚实索赔，以达到博弈的长期均衡，这里信誉将成为抑制保险欺诈的重要机会成本，虽然这种心理成本难以货币准确计量，但可以通过其他方式间接影响投保方的收入。我国从2001年开始开展个人信用制度建设的试点，其效应就在于通过信用惩戒，使欺诈成本大大提高，从而激励社会成员遵守信用，提高社会运行效率。

4.3、机动车保险电子信息平台的构建

信息不对称导致保险欺诈的分析使得对信息完善的要求尤为迫切，目前，解决保险公司与投保方信息不对称的实际策略是从机动车保险电子信息平台开始的。机动车保险数量庞大，并且投保人流动性较强，为了识别各个投保人的特征，方便管理，同时共同携手防范机动车保险欺诈，我国几个省市已经进行机动车保险共享信息平台的构建。例如，北京市建立的“北京市机动车保险风险信息系统气上海也建立了“机动车保险共享信息平台，该平台由保险公司、行业协会、交通管理部门、公安部门等联合构建，进行跨行业的信息共享。济南、青 岛等少数地区则实施了特定风险信息平台，所谓“特定风险信息”是指地方保险行业协会与地方保险公司对机动车保险风险水平事先做出约定，例如，根据出险的次数对车辆进行风险程度的记载;根据交通事故的损失大小，设定车辆的风险等级。然后，各保险公司手工筛选出符合特殊约定的理赔信息，传输到数据库，共享数据通过界面查询的方式供保险公司使用，特定风险信息平台统一约定了信息

四川交通职业技术学院毕业论文 的风险定义。但是，具有如下一些不足之处:一是共享数据范围狭窄，只有六种数据，这对于保险反欺诈是远远不够的;二是存在着数据标准不规范、数据人工采集导致传输效率低、数理统计基础薄弱、技术性能差.一个 有 效 的信息共享系统的主要评价参数包括:数据种类、数据规范性、采集方式、传输效率.其中，数据种类决定了共享系统的信息数量和信息范围，国际上，为了有效防范保险欺诈，机动车保险的数据要求一般是30种以上。数据规范性代表了共享信息数据标准的规范程度，是数据采集交换的质量基础和执行标准，我国由于地域限制，各个地方的信息不兼容，这使得跨区域欺诈难以识别。采集方式是指共享信息提供者或使用者采用何种方式实现数据流转，是共享系统技术性能的指标之一，实际上，采集方式会影响信息的成本和信息的准确性，在我国目前的保险欺诈中，信息成本是很重要的一项因素。传输效率是指在前三项评价参数基础上的数据传输效果，反映了共享系统在处理和生成数据时的技术效力。

4.4、加强行业反欺诈技术共享

机动车保险的高流动性和欺诈的隐蔽性、严重性决定了，我国的各产险公司之间需要加强沟通，信息共享，共同携手防范机动车保险欺诈。目前，一方面保险业的信息化建设尚不完善，另一方面很多保险公司都视对方为竞争对手.汾有沟通的桥梁，很容易给保险欺诈者提供机会。因此，保险行业应该联合采取反欺诈的行动，建立反欺诈技术共享。例如，保险公司之间加强信息交流和数据共用将能够有效的减少投保人以重复投保为手段进行保险欺诈的可能性。前述 在 欺 诈识别的外部性导致“搭便车”现象中分析了，欺诈识别具有很强的正外部性，如何鼓励保险公司主动地识别欺诈，而不是搭便车，是当前我国行业协会需要加以重视的方向。实际上，结合我国当前垄断竞争的非寿险市场格局，要使反欺诈的技术和信息能够充分共享，必须由处于垄断地位的三大财产保险公司共同携手，建立反欺诈联盟，将自身的信息、有效的欺诈识别技术加以共享，缩短各自识别欺诈的学习曲线。也许从短期来看，这种相互竞争的关系使得欺诈技术共享不利，但是，从长期的收益角度来看，这种协作是无数次重复博弈的最终均衡解，因为，一旦反欺诈的技术得以共享，任何一家保险公司都可以更好的识别出欺诈案件，减少赔付金额，同时，减少欺诈识别的成本。

对机动车保险欺诈的防范，最核心的阵地还是各家保险公司自身管理体系的完善。我国的财产保险公司也建立了一些防范机动车保险欺诈的方法，主要有定期对机动车保险理赔案件进行抽样调查，对机动车保险理赔的流程进行分流和完善，对机动车保险的被保险人进行适当的激励，并依靠外部或内部力量设立独立

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调查人制度，以对重大案件进行欺诈识别和防范。

4.5、记录出险情况，进行现场查勘

目前保险公司防范保险欺诈的第一步，是从记录出险情况、进行现场查勘开始的。现在，保险公司一般规定每个赔案都应按规定向报案专线报案，并将该报案登记表带入赔案卷宗，对未及时报案的可以不予理赔。进行现场查勘是防范保险欺诈最为重要和有效的手段，特别是要努力追溯查勘第一现场。但是，由于交通管理相关法律的规定，小额交通事故中，投保方不需要等待保险公司的查勘定损，为维持道路交通顺畅，被保险车辆事故后须快速撤离现场，这使得现场查勘工作受到阻碍。在需要查勘的案件中，查勘时应将损坏部位与投保方陈述进行认真对比，对于不相吻合的情况要仔细检查。从各方面、全方位、多角度来审视案情，并建立对查勘人员发现现场假案的奖励制度。

4.6、机动车保险理赔抽样调查

在我国产险公司中，对机动车保险欺诈最普通的防范方式是理赔案件的抽样调查。由公司内部的独立人员，定期对一定数量的机动车保险赔案进行抽样调查，以便检查理赔是否规范，核对投保时间、承保范围、索赔单证是否齐全、是否真实或有可疑之处，赔款的给付是否正确等各方面信息。当然，这只是一种时候补救的方式，但是有一定优点，因为是相对独立的其他人员进行抽查，这有利于识别理赔人员和车主合谋进行的欺诈，同时，抽样调查制度的存在，还是能从制度上给内部人员欺诈以一定的警惕和威慑。但是，人为的抽样因人手和时间限制，不可能翻阅每个案件，难免疏忽。

5总结

汽车保险中存在的骗保，欺诈行为，是当今汽车保险行业乃至整个保险行业的最大的危害、随着骗保行为的最多，次危害正在逐渐增多。保险公司应该提高对骗保欺诈等行为的防范，了解各种普遍的行为，认真做好基本工作，完善勘探，理赔等流程，从根本上杜绝骗保行为的发生。其次，公安机关应该加大普法力度，增大对骗保欺诈行为的打击力度。让公民有一个安全的生活环境。维护保险行业的正常，快速发展。壮大保险行业！最后，公民保险人投保人，受益人，都应该自觉提高自身的法制道德水平，不骗保，不欺诈，实事求是，积极举报保险中的骗保欺诈行为，自觉维护保险行业的良好环境。

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谢 辞

时间过的很快，两年半的大学生活就这么结束了，有些匆忙、有些不舍，却也很充实。感谢我的四川交通职业技术学院 让我有一段值得回忆的快乐充实的大学生活。

感谢我的辅导员谭雪婷老师。他给予我学习上的指导和生活上的无私帮助，表示衷心感谢！

感谢我的论文导师蒋小琴老师，蒋老师在我写论文过程中为我提出了许多宝贵建议，指正了我论文中的诸多不足，使我的论文得以顺利完成，在此对导师的细心指导表示衷心感谢！

在两年半的大学生活中还有很多老师和同学给予我学习和生活上的帮助 最后，祝母校蒸蒸日上！祝所有老师工作顺利！

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参考文献

[1] 蒋永辉，机动车辆包厢理赔付费率高的原因分析及对策的研究，保险学，2008年

[2] 魏冬梅。李忠鑫主编，《汽车保险与理赔》人民佳通出版社，2006年 [3] 董恩国、张雷主编，《汽车保险与理赔实务》2007年 [4]彭勇很，远程定损系统值得推广。保险中国，2009年 [5] 黄虎等.《汽车保险欺诈与发欺诈》中国财政经济出版社2007 [6] 李江天、米婷顺主编《道路交通事故疑难案例评析》中国人民公安大学出版社2007年

[7] 杨希瑞、吴立林主编《交通事故处理与索赔案例分析》人民交通出版社，2007年

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