外伤后肾萎缩医疗纠纷的思考

第一篇：外伤后肾萎缩医疗纠纷的思考

【摘要】病人腹部外伤后，诊断为腹内闭合性损伤，紧急手术后确诊为肝门裂伤，肝肾韧带、肝结肠韧带撕裂伤，后腹膜血

肿。经治疗好转出院。八个月后复查时发现右肾萎缩。患者认为其肾萎缩与医疗行为有关，要求医院经济赔偿。经司法鉴定

确认，病人右肾萎缩、功能受损与医院的诊疗失误有关系。法院判决认为医疗机构应承担赔偿责任。医疗机构应当

从本案中接

受深刻教训，认真书写病历，完善注意和告知义务。同时作者在讨论时还提出，司法鉴定不能完全代替医疗事故鉴定，法官在使用自由裁量权时，对本案还应当考虑医疗水平原则和病情紧急性原则。

【关键词】外伤；肾萎缩；医疗纠纷

【中图分类号】r69

2【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)04—0255—0

3诊疗情况

李某，男，28岁。2001年9月23日被机动三轮车

撞倒后轧伤腹部，收住某市中医院(县级，以下同)，当

时感到腰腹部剧烈疼痛。查：t36-3℃ ．p80次／分．r 18

次／分，bp120／75mrnhg。痛苦貌，被动体位，腹软，脐

平面压痛，肝区叩痛，肝未触及，肠鸣音低．无移动性

浊音，脊柱压痛，未及骨折感，腰椎ct扫描未及异常。

临床诊断：腰腹闭合性损伤。2001年9月24日9时40

分，查腹肌紧张，有压痛及反跳痛，以右下腹为主，经

腹穿抽出不凝血。b超示：下腹部有少量液性暗区．符

合腹内闭合性损伤。行剖腹探查术。手术经过：切开后

鞘及腹膜，见腹腔内较多积血，吸出积血后．探查肝结

肠韧带撕裂，右侧腹膜大血肿，延长切口后加右侧缘

下切口，长约6 cm，见肝肾韧带撕裂．较多渗血，探查

胆、脾、胃、小肠、结肠、膀胱未见异常，拟行撕裂伤修

补术⋯ ⋯术后诊断：(1)肝门裂伤；(2)肝肾韧带、肝结

肠韧带撕裂伤；(3)后腹膜血肿。术后10天拆线，部分

切口愈合差，经换药而愈。多次要求做ct复查，医生

认为不需要做ct。2001年10月28日去某市医院(县

级，以下同)做ct，复查肝撕裂伤手术后愈合情况，ct

报告为肝脏愈合良好。扫描层内两侧肾脏未见异常。

2001年11月8日出院。2002年6月6日在某市医院

复查，b超显像报告：左肾大小形态正常，右肾区可及

4．9 cm×3．1 cm的非均质回声区．边界不规则。考虑：

右肾萎缩。20o2年6月7日某省医院二维及彩色多普

勒超声报告：右侧肾脏体积缩小．大小为1．7 cm x 4．

2(3／／1。2002年6月10日某省放射性核素显像报告：提示

左肾功能大部分正常，右肾功能重度受损。某省医院

门诊证明：右肾萎缩．右肾功能重度受损。预计需行肾

切除术、有关检查及手术费用约计1万元；可行肾脏

移植术，费用15万元。李某拿着诊断证明和有关检查

报告，把市中医院和市医院告上法庭，理由是右肾萎

缩与市中医院手术有关．要求做ct检查．医生拒绝做

ct，不能及时发现右肾病变，导致了右肾萎缩；市医院

做ct，右肾已明显萎缩，还报告双肾未见异常，使右肾

更加失去治疗机会。要求经济赔偿。从此引发了长达

3年的医疗纠纷。

司法鉴定

患者申请某司法鉴定中心鉴定．司法鉴定人员认

为：

1．李某被机动三轮车撞倒后，因腰腹剧痛入院。

人院后为尽快明确诊断．拟定治疗方案，在腰椎ct排

除了脊柱外伤情况下。应考虑其他脏器外伤的可能

性．如肾脏位于腰部脊柱两侧肾窝内，腰腹部较大外

力作用较易伤及。因此应做腹部检查，了解肾是否创

伤．肾皮质是否完整，腹部血肿的大小、血肿与周围组

织的关系及其影响。同时，了解其他脏器有无损伤，为

诊断提供依据。

2．术中探查发现右侧后腹膜巨大血肿时，应寻找

出血原因．大血肿对周围组织器官的压迫情况，周围

组织及器官是否合并损伤，这些都是探查不能忽略的问题．不能仅满足于有无血尿及b超的检查，否则就

【作者简介】张关生(1953一)，男，汉族，山东肥城人，本科学历，主任医师，山东省肥城市人民医院医疗服务质量监控办公室主任。从事医疗纠纷的研

究。tel：+86—538-3212864—3062 ： email：zgsaz@126．corn

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会留下不可弥补的过失。

3．根据受伤部位及术后对脏器情况了解，伤者术

后要求做腹部ct检查，并不过分，起码将获取的资料

可与今后的检查做比较分析，为临床提供有价值的资

料和诊

断信息，做到及时发现问题，及时治疗。

4．市医院ct片上观察，右肾大小、形态与左肾对

比有明显差异．应将这一检查信息如实提示给临床，由临床决定是否进一步检查诊断，防止病变进一步的发展。

综上所述：市中医院，术前未做必要的检查、术中

探查不到位与右肾萎缩之间有部分过失；市医院有少

部分过

失。

市中医院和市医院不服以上鉴定结果，向另一司

法鉴定中心申请鉴定，该司法鉴定中心鉴定认为：

1．根据病历及有关资料，被鉴定人李某目前有肾

萎缩，右肾功能重度受损应予认定。经多次检查分析，这一后果可以排除为先天因素所致。

2．李某被机动三轮车撞倒后，因腰腹疼痛入院，入院后经检查诊断为腰腹闭合性损伤，复查b超示下

腹少量液性暗区后，诊断内脏破裂，行剖腹探查术，术

中探查发现右侧后腹膜巨大血肿时，应当弄清出血原

因、血肿对周围组织器官压迫情况、周围组织器官是

否合并损伤等，但据有关材料，手术者未对血肿采取

任何措施，之后也未对血肿有关情况做进一步检查，在2001年l0月28日外院ct反映右肾有问题时，也

未采取相应的诊疗措施，这是诊疗过程中的失误，与

李某右肾萎缩、功能受损这一后果有关系。

3．2001年l0月28日市医院ct片已反映出李某

右肾大小、形态与左肾有明显差异，但检查报告却诊

断两侧肾脏未见异常，这对患者进一步检查治疗、防

止病变进一步发展有一定的不利影响。

4．李某目前左肾功能良好，暂不需进行移植，今

后病变情况应根据其肾功能变化等确定。

结论：中医院的诊疗失误与李某右肾萎缩、功能

受损有关系：市医院ct检查报告对李某的诊疗有一

定的不利影响。

法院审理

市法院(县级，以下同)经对本案审理后认为：司

法鉴定机构的鉴定书在排除先天性因素导致原告右

肾萎缩的情况下，认定中医院诊疗失误与李某右肾萎

缩、功能受损有关系，应认定原告要求中医院赔偿的理由充足，对其要求中医院赔偿的请求应予支持。市

医院在给原告做ct检查后，在ct片上原告左肾和右

肾有差异的情况下，报告两肾无异常，鉴定书认定，市

法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

医院ct报告不够准确，对李某的诊疗有一定的不利

影响，但原告是在中医院就诊治疗的，中医院对其诊

疗失误造成的后果，应承担主要责任。最后法院判决，市中医院在该法院作出的判决生效后15日内赔偿原

告医疗费、误工费、精神损害抚慰金等47 541．60元；

市医院对其ct报告不够准确承担一定的责任，赔偿

原告医疗费、误工费、精神损害抚慰金等5 282．4元。

机动三轮车车主的赔偿，李某在出院后已立案处理。

中医院不服以上判决，上诉至中级人民法院，中

级人民法院审理认为，上诉人(市中医院、市医院)的医疗过失行为与被上诉人(李某)右肾功能受损具有

相当的因果关系，司法鉴定机构作出的鉴定结论予以

采信，上诉人的行为侵害了被上诉人的健康权，应承

担与其过错相应的民事责任。遂作出驳回上诉，维持

原判的判决。

讨论

一、几点深刻的教训

本案例发生在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》和《医疗事故处理条例》颁布实施之前，医护人员的法律意识还没有发生根本的转变，对举证

倒置还很生疏，因此，在治疗行为中还存在随意性和

非程序性，表现在以下几个方面：

1．没有进行告知或者告知不充分。患者被机动三

轮车轧伤后，神志清楚，其母也在身边，应当向病人告

知病情，如果不便向病人告知，也应当向家属告知内

脏破裂的后果、手术的风险、手术中的并发症以及预

后情况．取得病人家属支持和谅解。但是在实际工作

中，医生没有向家属及病人告知，患者的正当权益受

到了损害，甚至病人提出做ct复查，也遭到了医生的拒绝。无奈，病人在没有取得医生同意的情况下，到其

他医院做了此项检查。ct反映右肾有问题时，也未采

取相应的诊疗措施。8个月复查时，发现右肾萎缩，导

致医疗纠纷发生。

2．病历记载治疗情况不全。患者入院后．查腹肌

紧张，有压痛及反跳痛，以右下腹为主，经腹穿抽出不

凝血，b超示：下腹部有少量液性暗区，符合腹内闭合性损伤。医生认为手术指征明确，行剖腹探查术治疗。

手术过程中．见腹腔内较多积血，吸出积血后，探查肝

结肠韧带撕裂，右侧腹膜大血肿，延长刀口及增加刀

口．见肝肾韧带撕裂，较多渗血，探查胆、脾、胃、小肠、结肠、膀胱未见异常，拟行裂伤修补术⋯⋯ 术中探查

发现右侧后腹膜巨大血肿时，病历中没有把出血原

因、血肿对周围组织器官的压迫情况、周围组织器官

是否合并损伤、血肿的体积、血肿的张力等病情，为什

法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

么对血肿没有实施处理，ct反映右肾有问题时，为什

么没有采取相应的诊疗措施等治疗意见在病历上记

载。因此司法鉴定认为右肾萎缩与医疗行为过失有因

果关系。

3．自我保护意识欠缺。患者住院1个月后，要求

做ct了解受伤部位及术后脏器的情况，但医生拒绝

病人这一要求。作者认为伤者术后要求做腹部ct检

查，并不过分，一是起码将获取的资料可与今后的检

查做比较分析，为i临床提供有价值的资料和诊断信

息，做到及时发现问题，及时治疗；二是明确诊断防止

医疗纠纷的产生，有保护自己的作用；三是增加医院

经济收入。但医生忽视病人权益，损害医院利益，最终

导致医疗纠纷发生。

二、司法鉴定不能代替医疗事故鉴定

司法鉴定人员根据病历及有关资料，认为术中探

查发现右侧后腹膜巨大血肿时，应当弄清出血原因，血肿对周围组织器官的压迫情况，周围组织器官是否

合并损伤等，手术者未对血肿采取任何措施，之后也

未对血肿有关情况做进一步检查，这是诊疗过程中的失误，与李某右肾萎缩、功能受损这一后果有关系。医

生发现右侧后腹膜巨大血肿为什么没有处理?作者认

为：李某外伤后，医务人员按照医疗机构有关医护诊

疗常规、规范，尽职尽责认真积极地接诊、检查、治疗，没有延误病人的病情。手术中医生为什么对血肿没有

处理，病历中没有记载，但从手术记录中可见一斑，“切开后鞘及腹膜，见腹腔内较多积血，吸出积血后，探查肝结肠韧带撕裂．右侧腹膜大血肿．延长切口后

加右侧缘下切口，长约6 cm，见肝肾韧带撕裂，较多渗

血。”患者内脏损伤面积较大，出血之多，病情危重，如

果进一步处理腹膜后血肿，就会有生命危险。医生根

据病情和医院现有的技术状况．选择保护患者生命是

对的。如果不顾当时的病情和现有的技术条件，强行

处理血肿，所导致的医疗不良后果是生命的终结。生

命终结与右肾损伤，首先应当选择生命。肾萎缩是血

肿所引起，血肿是外伤所导致，血肿无法处理，所致肾

萎缩的主要原因是驾驶机动三轮车的司机和患者，与

医生的医疗行为无关。司法鉴定认为，右肾萎缩与没

有处理右腹膜下血肿有因果关系。但这一因果关系，是病人愈后根据有关材料在推定过错责任原则下认

定的，是逆向推理，是在静态下向动态推理。也就是

说，医疗过错认定的思维方式是医疗损害一医疗行

为一是否过错一因果关系，从法的领域认定是正确的，但从医的领域认识，血肿究竟能否处理?处理与否的后果是什么?应当由医学专家判断。医学专家认定

· 257 ·

医疗事故事实是顺向思维，是在动态下向静态思维，也就是说病情一医疗行为一医疗损害一是否过错一

因果关系。医与法都在追求结果的确定性．但是两者的方式不同。在各自宗旨的实现机制中，法是用一般

约束具体，医是用一般认识具体。在处理个案时法律

规范是一个适用过程，医学规范则是一个适应过程。

因此，在法的领域，法理上可以假定对任何具体纠纷

都可以做出法律上是正确的判断：而在医的领域，无

论医术多么高明、医生多么努力．医学理论也不能假

定对具体患者的诊断都会正确，对具体疾病的治疗都

有效果。所以，当用法律评价和规范医疗活动时，只能

要求行医者在医疗活动中尽责，而不能要求其医疗结

果正确，否则就是在用法律实现医疗目的。[1]本案例司

法鉴定人员，从法的角度认定医疗机构过错是正确的，而在具体的医疗过程中，涉及医生的诊断或处置

是否符合医疗常规、规范，医生是否有过错行为?过错

行为与患者病情变化是否有因果关系等医学专业问

题，必须由医学专家做出专业判断．那就是医疗事故

鉴定，司法鉴定不能完全代替医疗事故鉴定。或者说，医疗事故鉴定是在法的一般约束下认识具体，是对司

法鉴定的补充。

三、医疗纠纷案件的法律适用

法院根据鉴定结论做出了判决，认为医院不作为

医疗行为与李某的右肾功能受损具有相当的因果关

系，被告行为侵害了原告的健康权，应承担与其过错

相应的民事责任。但笔者认为，法官在使用自由裁量

权时，还应当对本案考虑：(1)医疗水平原则：患者当

时是急症外伤，就诊于基层中医院．医院的客观条件

和现实的技术人员水平、设备较大型综合现代化医院

是有一定差距的，在当时的紧急状况下，接纳并抢救

病员，已尽到了医务人员应尽的职责。(2)病情紧急性

原则：由于病情危重，医生在紧急状态下达到的注意

程度与一般情况下的注意程度具有本质的区别。紧急

状态下首先注意的是生命，一般情况下注意的是并发

症，只有在稳定的生命体征下，才能注意并发症的发

生。因此，法官在审理案件过程中应当考虑，在判决书

中给予体现。

总之，医疗纠纷发生后，医院应总结这次纠纷的教训，加强对有关法律、法规的学习，完善各项规章制

度，强调对病情的注意义务、对病人的告知义务，认真

书写病历，真实记载病情变化，防范医疗纠纷的发生。

参考文献

[1】陈建．处理医疗纠纷应把握医与法的区别[n】．人民法院报，20o4一o4—

f收稿：2005—03—24

第二篇：外伤后误诊误治死亡5例医疗纠纷分析

【关键词】外伤；误诊；误治；医疗纠纷

【中图分类号】d919．4；r6

41【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)02—0087—0

2外伤后又有诊治失误的医疗纠纷案例是法医学鉴定、医疗

事故鉴定及审判或调处的一大难点和重点。现报告5例，并就

其误诊误治的原因、事故责任等进

行简要分析。

案 例

【案例1】 某男，31岁，农民。某日下午2时30分横穿马路

时被微型面包车撞伤，当时无昏迷，诉左胸部疼痛，送某医院就

诊，透视未见异常，被给活血化瘀药物治疗；5时17分，仍觉不

适，左腹疼痛，再次就诊，拍胸片未见异常。开药后让其回家休

息。当晚睡觉时反复翻动，并发出哼声。5日晨5时许，同房间

民工发现其死亡。尸检见左肘关节有4 cm×2 cm创口；左第10、11肋腋前线处肋间肌有3 cm×3 cm 出血；腹腔积血及凝血

块共2 500 ml。脾重150 g，脾被膜稍皱缩，脏面有5处破裂口，大者4 cm×2．3 cm，其间有一2．9 cm ×1．6 cm×1．3cm 的凝血

块，小者1．3 cm×1．7 cm。镜检见脾重度贫血，多发性小血肿形

成，周围有较多的中性粒细胞反应性浸润；未见细小动脉硬化、血管畸形、寄生虫病等病变。病理诊断：左肘关节皮肤裂创；左

第10、11肋腋前线处肋间肌出血：腹腔积血及凝血块2 500 ml；

脾破裂出血并多发性小血肿形成。鉴定结论为外伤性脾破裂致

急性失血性休克而死亡。

【案例2】 某男，40岁，个体屠夫。某日晨3时骑自行车摔

倒时被车把顶伤左上腹部，当时感腹痛，到某市医院就诊，经对

症处理后嘱回家休息，不适随诊。因症状无好转，于当天上午复

诊，b超示脾破裂、腹腔积液。即被收入院，并于下午1时行剖腹

探查术，术中见腹腔积血2 000 ml、脾破裂，行脾切除术。手术经

过顺利。但术后血压逐渐下降，抢救无效于晚上9时死亡。尸

检见尸体呈贫血貌，腹腔内有血性液体2 500 ml，脾窝处有凝血

块500 ml，各器官贫血。鉴定为急性失血性休克死亡。

【案例3】 某男，53岁，保卫干部。某月9日在办公室上班

时被人刺伤右手和右上腹部。急送某医院，诊断为右前臂贯通

创、右上腹部刺创、急性失血性休克，给予清创缝合，保守治疗6

天后，于14日再行剖腹探查术。术中见肝右叶、结肠肝曲破裂。

并有腹膜炎，行结肠修补术。但术后持续昏迷，病情日渐恶化，抢救无效于24日死亡。尸检见腹膜、肠系膜、腹腔器官之被膜

有较多的炎性渗出物和脓苔样物附着，并有急性脾炎、支气管肺

炎、肺曲菌病和肺小脓肿形成。鉴定为外伤致腹壁贯通创、肝右

叶、结肠肝曲破裂后。发生急性弥漫性腹膜炎，致脓毒血症和多

器官感染，终因多器官功能衰竭而死亡。

【案例4】 某男，36岁，小学教师。某月23日晚11时许在街道天桥行走时被人误刺前额及胸背部，被急送某医院，检查见

前额有一2．5 cm皮肤创口，深达颅骨；右肩胛部有5 em创口，与

右胸腔相通；血压50／30 mmhg。经清创缝合后急行开胸探查

术、右上肺叶修补术，并以“右上肺裂伤、开放性血气胸、失血性

休克、头皮裂伤”收入院。手术顺利，但术后病情不稳。24日出现

癫痫样大发作一次，时诉头痛、胸闷，被诊断为外伤性癫痫。28

日开始出现精神症状，29日神志不清，四肢持续抽动，抢救无效

于30日凌晨3时40分死亡。尸检见前额部创口穿破颅骨、硬脑

膜至右额极，其脑组织创口长1．4 cm，深1．6 citi，创内有小凝血

块，周边脑组织点状出血；脑底有较多黄白色粘稠的脓液约20

ml；镜检见蛛网膜下腔有大量以中性粒细胞为主的炎性渗出物

聚积，亦见纤维素渗出，脑实质淤血、水肿，围血管性浸润多见。

右肺表面有少量黄白色渗出物附着。下叶后侧面有一长1．6 cm、深1．4 cm的创口。病理诊断：开放性颅脑损伤，前额部颅骨贯通

创，右额极脑组织刺创，并发急性化脓性脑膜炎，脑淤血水肿；右

背部胸壁贯通创，右肺下叶刺创并发化脓性纤维素性胸膜炎，融

合性支气管肺炎，肺淤血、水肿；右心室及室间隔心内膜下条纹

状出血；门脉性肝硬变，肝细胞灶性坏死；肾淤血；脾淤血。鉴定

为开放性颅脑损伤(刺创)致严重颅内感染，又并发全身感染而

死于中枢性呼吸循环衰竭。

【案例5】 某女，42岁，下岗工人。某年10月29日不慎在家中从2楼摔下，当即感腰痛、双下肢

无力，但活动尚可，在当地

医院被对症处理后，于11月1日到某市医院就诊，ct检查示ll

粉碎性骨折，椎管占位近2／3。入院后术前检查见腰痛，双下肢

无力，活动障碍，大小便功能障碍。13日上午在全麻下行ll椎

板减压、脊髓探查、骨折复位及椎弓根螺钉内固定术。术中见u

水平硬脊膜破裂，神经纤维外露，椎体后

下缘压迫明显。术后行

常规抗炎、康复治疗。24日出现腹泻、大小便失禁，经内科会诊

为肠炎，予对症治疗。26日下午5时许，患者突发精神差，口唇

发绀，血压未测及。急请内、外科会诊，考虑为休克，原因待查，给以吸氧、心电监护及对症治疗；晚6时10分呕吐胃内容物一

次；8时40分在行右下肢静脉切开术中，突然神志不清，心跳停

· 88 ·

止，抢救无效，于9时死亡。11月7日血常规：wbc 6．6×10。／

l；11月24日大便常规无特殊。11月26日血常规：wbc 48．9×

10。／l，n 0． 75，l 0．06，m 0．19；血生化检查：k 5．2 mmol／l，na 20 mmol／l，ca¨ 1 mmol／l。尸检见双上肢有8处注射针

眼；右内踝有1 cm×0．5 cm切口；腰部正中有一长16．5 cm 条状

手术切口，缝合20针。右大腿根部有两处疤痕，大者2．5 cm×

2cm。颈胸段脊柱未见异常。第一腰椎上下有两对螺钉钢条固

定，周围无出血或血肿；骨折相应处硬脊膜有一条2．3 cm 长裂

口，脊髓被膜破裂，脊髓外露，但肉眼及镜检未见损伤。胃和小

肠肉眼观及镜检未见明显异常。结肠重度水肿．肠壁增厚，粘膜

面可见大小不等的小溃疡和出血点，以乙状结肠和横结肠为重。

镜检见乙状结肠部分粘膜坏死脱落，溃疡形成，部分粘膜面有较

多的纤维素和炎性细胞渗出，粘膜下层重度水肿，肠壁各层均见

较多以中性粒细胞为主的炎细胞浸润，以粘膜下层为重；其他结

肠均有类似病变，但程度较轻。病理诊断：l1椎板减压、脊髓探

查、骨折复位及椎弓根螺钉内固定术后；急性重症溃疡性结肠

炎，并发轻度腹膜炎；腹腔积液900 ml、胸腔积液500 ml；肝细胞

轻度水变性、脂肪变性并轻度出血坏死；急性脾炎；肾淤血，近曲

小管上皮细胞轻度水变性；脑轻度淤血，水肿；二尖瓣轻度狭窄，心肌间质轻度淤血；肾上腺皮质细胞脂质重度缺失，散在小灶性

出血坏死。鉴定排除手术失误致死的可能，为患急性重症溃疡

性结肠炎，并发感染中毒性休克而死亡。

讨 论

一、外伤后误诊的原因

外伤在临床上和日常生活中很常见，但由于外伤发生的原

因、地点和受伤的部位、数目及其程度不同，因而对伤者的影响

和危害性明显不同。作为临床医生，既要掌握外伤的一般知识

和规律，又要对每例外伤的特殊性有所认识和重视。因此检查

外伤既要全面，又必须有重点。外伤后误诊的主要原因，一是检

查不全面而漏诊。检查时只注意某一部位或某一方面而忽视了

另一(些)部位或方面。如例1是因车祸受伤，本应考虑到损伤的严重性。但医生根据伤者胸痛的自诉，仅对胸部作胸透检查；

当再次就诊时又只作胸部拍片，而未对腹部做进一步的检查。

使脾破裂、腹腔积血这样常见而重要的损伤没有及时被发现而

贻误救治时机。二是检查不全面彻底而误诊。只对伤者做一般

检查，而未认真深入检查，直至明确诊断。如例3的右上腹被刺

伤后只作一般的外表检查，虽然试探了创腔，但不准确，没有探

明是贯通创，更未发现肝右叶和结肠肝曲破裂，故未手术治疗。

例4在治疗了胸部损伤，出现头疼、抽搐后，未对头部进行详细

检查而误诊为外伤性癫痫，因而未能对症治疗。

二、外伤后误治的原因

一是因误诊而误治，如上述例1因未发现脾破裂、腹腔积血

而没有对其进行手术处理；例3因没有查明贯通创并有肝、结肠

破裂而误认为仅是一般的外表损伤，故未及时手术处理肝和结

肠破裂。

二是只治疗某一方面而忽视了其他方面，或者说只治疗其

一而不及其他。如例4的头、胸部均被刺伤，虽然当时必须紧急

处理胸部，但理应继续对头部损伤进行检查和处理，但从入院至

出现明显神经系统症状、体征时，甚至到死亡前均未进一步检查

和治疗头部损伤及颅内感染，而误诊为外伤性癫痫，失去了最后的抢救良机。本例两处创伤仅注意其一，而忽视了对另一创伤

法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)的检查处理，是其发生误诊误治的主要原因。例5腰椎骨折的诊断和手术无误，但却忽视了疾病因素，特别是出现了与其损伤

无关的肠道症状后，也未及时检查，进行相应处理，从而错过了

治疗、抢救时机。本例进一步说明，外科医生不仅仅要做好外科的本职工作，还应时刻注意非外科疾病的检查、诊断和治疗。

三是外科手术本身的失误，此或是手术时损伤有关器官、组

织和血管，抑或对手术应该进行处理而未作及时有效的处理。

如例2在明确脾破裂、腹腔积血行剖腹探查、脾切除术后，当天

发生腹腔内急性失血性休克死亡。特别是当该病人术后血压持

续下降、未能有效控制时，没有对腹部及手术情况及时检查和处

理，仅靠输血、输液无力挽救其生命。因此，外科医生对病人术

后的观察、处理极为重要。

四是手术时机选择不当，有时可能无须手术，有时可能因手

术过晚而错失抢救时机。如例3在开始尚未发现腹壁有贯通

创，暂时保守治疗尚可。但后来出现明显的腹膜刺激症。本应及

时手术而未行手术治疗，从而错过了最后抢救时机。到伤后第6

天再行剖腹探查则为时已晚，故手术后持续昏迷直至死亡。如

果在受伤当天发现肝和结肠破裂并进行手术修补，完全有可能

治愈。这说明临床医生把握手术时机的重要性。

三、事故责任分析

本文5例均是外伤后住院期间发生死亡，且5例均进行了手

术治疗。虽然都有外伤在前，每例情况又各不相同，但综合分析

医疗机构都应负不同程度的责任。

例1虽然是车祸在先，但主要损伤是脾破裂出血。由于医

务人员未检查、发现并及时处理较易救治的损伤，终因急性失血

性休克而死亡。应负部分责任。

例2在骑自行车摔倒时被车把顶伤右上腹部致脾破裂出

血，在行剖腹探查、脾切除术后，仍因腹腔内持续出血致急性失

血性休克死亡。应负大部分责任。

例3在办公室被他人刺伤右上腹部入院后未检查出是腹壁

贯通创、肝和结肠破裂，给予保守治疗，甚至在出现手术指征后

也未进行手术处理，而发生急性弥漫性腹膜炎，进一步发展为脓

毒血症和全身多器官感染而死亡。应负部分责任。

例4被人误刺头和胸部，医院仅对胸部做了处理而未对头

部损伤做进一步的检查、处理，最后因开放性颅脑损伤致严重颅

内感染，又并发全身感染而死于中枢性呼吸循环衰竭。可见院

方也应负部分责任。

例5的发病虽然与医院的诊治无直接关系，但作为急性肠

炎这样的疾病最后因未发现和及时有效治疗而死于中毒性休

克，也与院方治疗失误有一定的关系，故应负小部分责任。

四、检验鉴定时的注意事项

外伤后发生的死亡，虽然外伤是因，但并非伤后必然死亡。

由于医院误诊误治，使本可得到及时有效的救治而失去或延误

了抢救时机，最终发生死亡。因此，要查明死因和相关责任，首

先必须全面系统地进行尸检，查清损伤和疾病情况及其因果关

系。鉴定时，不能因外伤在先而开脱院方的责任，也不能因有一

定的诊治失误而将责任全部推向医院。要判明诊疗措施是否得

当，认真仔细地分析损伤和误诊误治对机体的影响及其在死亡

中所起的作用，保护医患双方的合法权益，从而为正确调处和审

判这类案件提供客观、公正、实事求是的科学依据。

(收稿：2003一o9—12)

第三篇：医疗纠纷后感想

医疗纠纷现状的分析

眼科 张夏薇

医疗纠纷是当前社会的热点问题之一。我院最近发生了几起医疗纠纷，感触颇深，随着社会的发展．病人及其家属对医疗期望值和医疗需求不断提高，医院作为一个特殊的消费场所，医疗纠纷逐年增多，处理难度日益加大。如何正确处理已经进入情绪化状态的病人或家属，如何正确认识和防范医患纠纷的发生已成为各级医院关注的焦点。

当前．我国的医疗纠纷呈逐年上升趋势。医疗纠纷已成为消费者投诉的首要问题。针对我市近几年不同医院、不同科室医疗纠纷的特点、诱因及防范措施等问题归纳出以下几点： 1当前医疗纠纷的主要特点

①医疗纠纷的数量逐渐增多，涉及范围逐步扩大，以诉讼方式解决纠纷的数量也在增加；②以经济赔偿作为解决医疗纠纷方式的处于主导地位，患方要求的赔偿金额越来越大：③医患矛盾日趋尖锐，病人及其家属自我保护意识增强，对赔偿要求的过分奢求，处理难度日渐增大；④外科纠纷的比内科纠纷的多，医疗后果严重的比医疗后果较轻的多；⑤社会影响增大。有些医疗纠纷因病人高额赔偿的要求不能满足。则反复向卫生行政部门、司法部门及相关媒体投诉。更甚者聚众闹事。破坏医院财物，打骂、恐吓医护人员，或动用地方势力给医院施加压力。加之有些媒体缺乏医学知识，不明事实真相，盲目炒作，使医疗纠纷很快传及社会，给医院的声誉造成极大的负面影响。2形成当前医疗纠纷的主要原因

2．1患者缺乏相应的医学知识，医患双方缺乏沟通由于医学科学的复杂性和特殊性，决定了来就医的病人不可能都对自己的疾病有一个客观及全面的认识；有的缺少相关的医学知识，对病情的病程及其归转不了解，认为责任全在院方，而与医院发生纯纷；有的对疾病诊断的客观难度不理解，认为诊断不明就是误诊；还有的病人认为并发症是由“治疗不当”造成的后果，院方应负全部责任等等。而一些医务人员在诊治过程中，对患者的病情及预后未向患者或其家属进行客观、准确的交流，忽视沟通的作用，或者缺乏沟通的技巧．也易引发医疗纠纷。2．2医生技能水平不高，敬业精神不够由于某些医务人员自身技术水平低，不能胜任高难度、高风险的手术，为顾及面子，或是怀着一副试试看的态度，不顾国家有关手术分类的条款，对病人施以手术，或在术中不及时向上级医生报告患者病情发展过程，导致延误最佳治疗时机造成的医疗纠纷。有的则是由于部分医生尤其是一些年轻医生缺乏职业素质修养，对自身工作的责任心不强，临床查体不全面，辅助检查不到位。先人为主，尤其对某些必要的阴性体征不予描述而导致漏诊发生。

2．3患者及其家属对疗效的期望值过高．动机不良，对经济利益的追求过大人们的价值观念普遍提高，因此对医疗服务质量的要求也越来越高。在诊治的过程中，他们不仅需要服务周到热情．而且因经常把服务与诊疗效果联系起来，如果治疗效果不能达到其主观的期望，或服务不到位，在市场经济追求经济利益的驱使下，就容易引发医疗纠纷。3医疗纠纷的防范措施

3．1加强医德医风教育，提高医务人员素质当前．应当尽快在全体医务工作者队伍中树立起良好的医德与医风，引导医务人员在思想观念和行动上，处处为病人着想。提高对医疗服务艺术水平的教育，经常鼓励广大医务工作者学会一点心理学社会学和伦理学知识，提高自身

素质与修养。加强理论、业务学习，和三基训练，提升自身技能水平，使全体医务工作者牢固树立全心全意地服务于人民大众的思想，坚持“一切为了病人健康”的职业宗旨，以更好地服务人民大众。3．2提高医院管理水平和医疗服务质量

完善和落实现有的各项规章制度，如首诊负责制、三级查房、“三查七对”、交接班、会诊和重大手术审批等。各部门及科室严格把关，使医院管理规范化、制度化以及标准化。加强纠纷高危患者的管理．及时消除纠纷隐患，与患者及家属进行必要的沟通，增进了解，加大正面宣传力度，改善医患关系。3．3强化谨慎服务观念．加强防范

医务人员对病情的解释要简单明了．合乎逻辑。不能因出言不慎造成病人不必要的误解和思想顾虑，也不能因有所顾忌而闭口不谈。到最后却因为没交代清楚而惹来不必要的麻烦。因此，镶位医务工作者必须遵守的行为准则，也是防范医疗纠纷的不可缺少的一个方面。

3．4新闻媒体应以正面宣传为主，加强舆论的正确引导

医疗行业是技术性强、风险大的特殊行业，以救死扶伤，治病救人为根本目的。在社会宣传方面应当以正面宣传教育为主，增强医学及法学知识的普及，增加社会对卫生行业．特别是对医务人员工作的理解．正确运用法律武器，而不是无理取闹和胡搅蛮缠。以此改善医患关系．建立良好的医患沟通平台。

医疗纠纷的现状、成因及对策

眼科 张志鹏

最近，我院发生了几起医疗纠纷，其中有些纠纷给人的第一反应是震惊，患者及家属为得到更高的经济赔偿，往往把问题扩大化，有意识利用社会力量加压于医院，更有甚者动用地方势力组成“医闹”队伍，寻衅闹事，破坏医院财物，打骂恐吓医护人员，往医院送花圈，设置灵堂等，造成极坏的社会影响。下面浅谈一下我在日常工作中的个人体会：

首先分析一下医疗纠纷产生原因：

1、无过失医疗纠纷产生原因

（1）医方---态度不好、解释不同、语言不当、第三方挑拨、不遵守保密原则、出具假文书；

（2）患方---不配合、知识缺乏、为私欲而无理取闹，认为“打架”比“打官司”划算；患者对医院及医学存在误解或偏见，期望值过高，对治疗效果不理想或出现正常的并发症不满意，有些患方就千方百计找医院麻烦；

（3）社会原因---社会矛盾的反映，我国医疗保障体制与百姓承受能力还不相适应，患者自付比例较高。

2、有过失医疗纠纷产生原因

（1）法制意识弱。极少数医疗机构和医务人员法律意识淡薄，违反国家法律法规和诊疗护理常规开展执业活动，无证上岗、超范围执业等。

（2）管理体制差。一些医疗机构管理体制不健全、制度落实不到位，忙于抓经济收入，忽视了医疗质量及科学管理，造成医疗安全隐患较多。

（3）医护素质低。个别医务人员责任心不强，服务不到位，或业务素质差，专业技能不强，很容易在诊断、治疗或护理上出现差错而酿成事故，给患者造成不应有的伤害。加之人性化不够，缺乏交流沟通，引发医疗纠纷。

（4）医疗风险高。医学是非常复杂的自然科学，有些领域研究还很粗浅，认识比较局限，有的甚至还不一定准确；加之诊疗护理技术的局限性和两面性，不可能治愈所有的疾患，有些技术本身既能治病又致病，很难截然分开，致使患者及家属不能理解和接受。

3、其它原因（1）思想认识有误区。社会上少数人把医院看成盈利性单位，一旦出现纠纷，便把医院当作“摇钱树”，不能遂愿就纠缠不休。

（2）社会舆论易误导。出现医疗纠纷，极少数不负责任的新闻媒体不能客观、公正地报道，反而故意炒作，容易造成误导，激化矛盾。

（3）医疗纠纷常误断。由于各种原因，政府及相关部门在处理医疗纠纷时，随意放宽政策，甚至对冲击医院、围攻殴打医务人员的违法行径，不依法秉公处理，而是放任自由，容易产生一出纠纷就聚众到医院闹事的恶性循环。

其次，作为医护人员，我现就防范医疗纠纷浅谈点滴体会：

1、强化医疗管理，严格执行核心医疗制度

加强医院自身建设，强化医务人员业务技术培训，严格执行规章制度和技术操作规程，严格遵守和执行核心医疗制度，不断提高医疗质量，防止和减少医疗事故的发生。

2、建立和谐的医患关系与畅通的医患沟通渠道

要加强医德医风建设和廉洁自律，坚持依法治院，加强职工的思想政治教育，使医务人员恪守职业道德、爱岗敬业；要切实改善服务态度，融洽医患关系，关心、爱护、尊重患者，为其提供礼貌、热忱、便捷、优质、高效、费用合理的医疗服务和病人沟通思想，加深感情，让病患者消除疑虑，配合医疗。

3、注意发现和认真处理医疗纠纷的苗头

医疗纠纷初起时，往往有很多征兆，如发生医疗意外或不良后果、患者病情突然恶化等。院方要及时介入了解情况，迅速采取应急措施，以挽救患者生命和减轻病痛为第一要务，同时，完善病案以备鉴定，尽量安抚病员家属的情绪波动，切忌言语不慎致矛盾激化。

4、树立正确舆论导向，创造良好的舆论环境

社会媒体应坚持正面引导为主，尽量让报道能客观公正。医院应加强与社会媒体的经常性接触，主动接受媒体监督，做好宣传解释工作，使医院工作得到人民群众的理解和支持，正确对待社会媒体善意的批评，不断改进工作。

5、加强法制建设，建立医疗责任保险制度

建立健全维护医患双方合法权益的相关法律，把医患关系纳入契约合同管理；医院聘请常年法律顾问，及时有效地为医院提供法律咨询；进一步健全医疗责任保险、医疗意外保险及医事赔偿保险制度，有效化解医院运营中的风险。

浅谈医疗纠纷的防范

眼科

杜松龄

医疗纠纷是目前围绕医院的一个焦点和热点问题，其发生率呈不断上升趋势，客观地讲，医疗纠纷的发生有多方面的原因，医院要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，但尽量避免一些不必要、不值得或可控的纠纷是完全可以的。根据近期我院发生的几起纠纷，浅谈医疗纠纷的防范医院应从以下做起：

一、进行医疗安全的全员培训，提高职工的忧患意识

当前医疗纠纷上升，已经使医疗卫生机构处于了一种很尴尬的局势，而纠纷的滋生可在医院的任何一个部门、任何一个环节上或任何一个人身上，因此，必须定期对全院职工进行医疗安全的教育，使他们转变观念，增强职工的责任感、归属感，充分认识到医疗安全无小事。

二、提高依法执业、依法行医意识

目前在全省各县、乡卫生院发生的医疗事故中，以无证行医、超范围行医较为突出。医院必须有计划地对医务人员进行医疗法律法规的培训，如《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》、《输血管理规范》、《传染病防治法》等，必要时进行考试，尤其是行政领导及部门管理者。通过各种形式的培训，强化职工法律意识，自觉做到依法行医、依法执业。

三、改善服务态度

医院作为特殊服务部门，服务态度的优劣直接影响到医院的社会效应及质量，也是引发纠纷的重要因素。良好的服务意识和态度可以缓和和化解很多的矛盾和不足，相反，不良的言语和态度可引发很多不满、猜测、误解和纠纷，所以医院一定要抓服务，营造和谐的医患氛围。

四、狠抓病历书写质量及管理

病历作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效应，当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据，尤其是在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要。通过对病历重要性的学习，使医护人员充分认识到每份医疗文书的重要性和法律意义，严格按规范书写、及时完成，并且各类文书要完整。同时还要加强病案管理，对病历的收集、整理、归档一定要专人负责保管，严格病历借用制度，保证病历的安全、客观、真实、完整。

五、认真履行必要的告之签字义务

医务人员要充分尊重病人的知情权、选择权，同时也是在保护医护人员自己的医疗行为。病人入院后须进行一系列告之签字，如入院告之、病情告之、治疗风险告之、特殊检查、病情危重、“四新”的应用等，而且须让患者签字为证，通过告之，遵循了知情同意原则，同时在医疗纠纷发生时，是帮助判定法律责任的重要书证，有利于“举证责任倒置”。

六、强化医疗安全的部门管理

医疗安全作为医院质控的重要内容，职能在医务科。医务科要安排专职人员负责患者和家属对医疗投诉的接待工作，健全医疗投诉、纠纷登记制度，做到件件有登记、事事有答复，同时在接待各类投诉和纠纷时，工作人员要能识别事故的性质、纠纷“苗头”，及时客观的进行分析和处理，并及时汇报院领导，在最短的时间内用最简捷的方式使纠纷消除在萌牙状态。

七、抓重点防范环节

在医院的运行中，虽然医疗纠纷无孔不入，但风险发生的概率迥然不同，因此对一些纠纷的高发点或关键环节，如总值班、急诊科、输血科、妇产科、骨科等高风险科室要重点防范，严把入口关、技术关，严格落实首诊负责制、护送制、抢救制、会诊制及报告制度，严防差错事故的发生。

八、严格执行规章制度和技术操作常规

规章制度和技术规范是科学管理的结晶，是各级各类人员的行为准则。严格执行规章制度和技术操作常规对于保证医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生意义重大。因此，要求各级各类医护人员要具有高度的责任心，保证各项规章制度及技术规范在医疗活动中得以执行。总之，医疗纠纷防范是一项艰巨而长期的工作，需要不断强化，警钟常鸣。

浅谈医疗纠纷的防范及处理技巧 眼科 张志鹏

近期我院发生了几起医疗纠纷，目前全国各地医疗纠纷均呈增加趋势，这不仅严重影响了医院正常的工作秩序，也增加了医疗单位的经济负担，损害了医院合法的经济效益，挫伤了医务人员的积极性，影响了医院和医务人员在社会上的声誉。因此，调解和处理棘手的医疗纠纷成了医院的一项重要内容。作为一名医务工作者，多年的工作经历，深刻体会到医疗纠纷的调解和处理工作，具有难度大、技术性强、环节多、工作量大的特点。面对形形色色、令人头痛的医疗纠纷，医院投入了大量的人力和财力。不论何种原因引起的，也不论是何种类型的，更不论最终采取什么方式予以解决的医疗纠纷，均会对社会、医患双方造成很大的不良影响。因此，在加强医疗纠纷调解和处理的前提下，必须重视医疗纠纷的防范工作。只有有效地防范了医疗纠纷，才能从根本上消除医疗纠纷造成的不良影响。医疗纠纷的防范

1.1 加强医疗管理，提高医疗质量 首先要加强医务人员的医德医风教育，增强工作责任心，规范服务语言，积极提倡礼貌用语。在诊疗过程中通过加强对病人疾病知识的健康教育、解释沟通、心理护理等，建立融洽的医患关系，努力提高对病人的服务满意度。其次是建立健全医疗服务质量控制体系，对违反诊疗护理规范的人员要认真查处，责任到人。建立培训考核制度，严格实习生、进修人员的管理，明确带教人员的责任。加强医疗质量监督管理，定期进行医疗技术质量的动态分析、评估和跟踪调查，从严把好质量关，使医疗技术操作达到规范化、制度化、科学化的标准。医疗机构医务人员不能存在侥幸心理，在医疗活动中绝不能违反医疗卫生方面的国家法律或职业规范，杜绝失职行为是医院避免医疗纠纷的根本方法。

1.2 改善就诊环境，方便病人就诊 积极改善诊疗区的医疗条件和基本设施，努力为患者创造良好的就医环境，根据患者的需要，调整门诊布局，方便病人就诊，努力创建“花园式环境，宾馆式服务”的现代化医院，彻底消除病人挂号、收费、取药排队的现象。建立便民服务措施，如供应茶水、免费邮寄化验单、设立健康教育咨询台、值班主任及时解决病人的需求等，形成便民服务流程和网络。

1.3 强化法律意识，树立法制观念 组织医务人员学习有关法律、法规。如医疗事故处理条例等，使其懂得如何用法律武器保护自己，更重要的是使医护人员自觉的依法行医，有效避免医疗纠纷的发生。因此，医务人员通过法律的学习应具备以下2点意识。

1.3.1 纠纷意识 医院医务人员应更新观念，树立法律意识和纠纷意识，在诊疗活动中保持清醒的头脑，认识到自己的一言一行、一举一动若稍有不慎就会引起病人的不满，就有可能引发医疗纠纷。1.3.2 举证责任意识 新的医疗事故处理条例，在举证责任的分配上使医疗机构承担了较大的责任。在医疗诉讼案件中，原告病人只需证明自己曾在被告处接受过诊疗并在诊疗后出现了人身损害后果，就算完成了原告的举证责任。此后，举证责任的“皮球”就踢给了被告———医院，由医院提供证据来证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，如果医院不能提供充足有利的证据，即举证不利，将承担败诉的结果。因此，医务人员应当有举证责任意识。在诊疗活动中不能重治疗、轻病历，不能光做不记或光说不记。病历不仅是记载病人病情和医务人员诊疗理活动的医疗文书，也可能成为以后出现医疗纠纷时的法律文书，成为决定自己在医疗官司中命运的重要证据。

1.4 要有预见性 医务人员面对不断增多的医疗纠纷，不仅要有高尚的医德和精益求精的医疗技术，而且要有预见突发事件的能力，利用各种条件预防医疗纠纷的发生，以确保医疗安全及医疗活动的正常进行。我们发现以下的疾病种类和人群容易引发医疗纠纷： 1）酒后之人。患者或家属酒后，控制能力下降，容易发生争端。个别人发酒疯制造事端。2）经济拮据者，对用药、治疗费用易产生怀疑，担心被开大药方或无关的治疗检查项目。3）慢性、复发性疾病，因不能根治，花费较多，心情烦躁，往往对治疗效果不满，易产生抵触情绪。4）患者家中有从医人员者，由于医务人员熟悉医疗行业中的瑕疵，如某项医疗活动影响医疗效果，很容易引起纠纷。5）应用激光、外科手术进行美容、整形的患者，因收费较高及期望值较高，如果没有达到预期的效果，易产生纠纷。6）本院职工的熟人，往往减少医疗程序，减少检查项目。因是熟人不做详细交待，不签协议书，留下了纠纷隐患。对于上述疾病和人群，医务人员应严格执行医疗制度，多和病人解释沟通，完整书写病历和各项记录，努力避免医疗纠纷的发生。

处理医疗纠纷的技巧

2.1 一些纠纷在现场燃起“战火”时，病人或家属往往情绪激动、大吵大闹并在现场引起围观，有时还会引起其他病人的打抱不平。这时首要的任务是想方设法让矛盾双方分开，以维护医疗秩序，保护医护人员安全。可让患者离开现场，或请病人到办公室坐下商谈，耐心倾听病人的投诉，使病人逐渐息怒。

2.2 对于病人由于医护人员服务不到位、就诊不方便引起的不满，在耐心倾听病人的诉说时，表示理解和赞同，这时病人的愤怒往往有所下降，我们代表院方向病人表示歉意，并尽量满足病人的要求，必要时由当事人当面向病人赔礼道歉。

2.3 对于医院没有过失，只是由于患者缺乏医学常识，对诊疗行为不理解造成的纠纷，我们耐心向他们讲解有关医学知识、诊疗的风险性、可能出现的副作用及副作用的预防等，赢得他们的理解和信任，使矛盾大事化小，小事化了。

2.4 有些病人无论你如何解释，非要医院赔钱，否则就会曝光媒体。在医务人员没有过失的情况下，我们要据理力争，正告患者医院是不怕病人的胡搅蛮缠和媒体曝光的，可告知病人索赔的依据和方法，让病人通过法律等正常途径获得赔偿。

2.5 对于目无法纪、围攻辱骂、毁坏公物、行凶殴打、无理取闹的少数病人和家属，我们也要有自我保护意识，处理此类纠纷，要协同保卫科、地方公安部门一起处理，对医务人员、财物造成损伤的，坚决要求赔偿道歉。

2.6 对于重大医疗纠纷的处理，要上报医院领导。当然医院领导的态度非常重要。医院不要怕病人打官司，动不动就花钱息事宁人，这样既纵容了某些人的不法行为，又会损伤医务人员的积极性。因此，对于重大的医疗纠纷的处理，一定要以法律为准绳，以事实为依据，依靠卫生行政部门和司法部门走法律的途径解决。在整个医疗活动过程中，医院要做到每个环节都万无一失非常困难。因此医疗纠纷的发生亦在所难免。如何降低医疗纠纷的发生，给医院管理带来了新的研究课题和思索。我们认为，作为医院应通过提高医疗质量、改善就诊环境、加强法制学习等，防范医疗纠纷的发生，及时解决和处理医疗纠纷，防止医疗纠纷的恶化和扩大，使医疗纠纷逐渐减少。

对于医疗纠纷的几点思考

眼科

最近，我院发生了几起医疗纠纷，尤其是最近的一次医疗纠纷发生时，我的第一反应是震惊，虽然以前也曾看过类似的报道，但亲生经历却还是第一次！作为一名刚刚参加工作的医学生，我不禁感叹：难道我们的医学界真的就这么可恨？为何医疗纠纷如此频发？谁又该为如此频发的医闹负责任呢？

医疗行业是高风险行业，有些疾病出现并发症是在所难免，通过分析我院几例医疗纠纷，我对于近几年医疗纠纷事件频发的原因简单归纳为以下：

一、医闹。近几年，“医闹”这一新词走进了我们的视线，并已经成为了一种“职业”。他们时刻准备着为医院的病人“讨回公道”，成功后就能获得高额的报酬，这种行为与黑社会敲诈勒索有何区别。

二、院方的处理方法。每次出现医疗纠纷医院都是赔钱以达到息事宁人的目的，很少通过法律途径，这种做法已经给大家形成了“大闹大赔，小闹小赔，不闹不赔”的想法，也给了“医闹”这种不法组织绝好的发财机会，使得他们发扬壮大。从眼前来看，的确能减少院方的麻烦，可是却给我们的医疗界，给我们的社会形成了不良之风，这是得不偿失的。

三、政府机关的态度。当发生纠纷后，甚至已经导致人身伤害了，公安机关的态度让我觉得很气愤，他们从来都是处于“待命”的状态，他们的解释是“为了不让矛盾激化、安抚病人家属的情绪”，可是我们医护人员也是人，也是公民，你们也有义务保护我们，至少你要保护我们的人身安全不受到威胁。另外，对于医闹组织从没听说过有人受到过惩罚，难道他们真的这么神通广大？还是你们的不作为？

四、媒体。我想有些媒体为了吸引眼球，从而弯曲事实，夸大报道也是形成目前的医疗环境的原因之一。

五、医护人员。俗话说：一个巴掌拍不响。我们医护人员也需要付一部分责任。随着经济的发展，人民生活水平的提高，老百姓更加重视他们自己手中的权利了。然而我们很多医护人员仍未意识到我们的行业是服务性行业，那种高高在上的态度也导致了一些本可避免的纠纷发生。

作为一名新员工，我想我能做的只有更加努力学习，只有学习好医学知识才有资格做一名好医生，另外要求自己有严谨的工作态度，对病人负责，尽量减少工作中的错误，因为这才是纠纷的源头。希望随着医疗保险的改善，人民法律意识的提高，以及各方面的努力，在不远的将来能迎来医疗行业的春天。

医疗纠纷的防范

一,医疗纠纷的概念

医疗纠纷是指医患双方及双方相关人对医疗机构和医务人员对患者的诊疗行为所致的后果存有不同看法,引起争议并诉诸法定程序解决的事件.二,医疗纠纷产生的原因 1,责任心不强.(1),病历记录缺陷.如病史询问不详,对病人病情变化和处理方案记录不及时,不全面,未检查病人,凭主观想象编写病志,或病历记录,手术过程记录与病人病情和实际不符,特殊检查,治疗,手术前的病历讨论及与病人家属交待病情谈话记录不全面.(2),检查和观察病人不认真,不仔细,不全面,不及时,尤其是值班医生,护士对病人主诉和家属反映不耐心,不重视,一旦病人病情变化,发生严重后果,成为病人家属投诉医院延误治疗的主要内容.(3),治疗计划制定草率,缺乏有效的治疗措施,或病人病情变化时不能及时调整治疗方案,盲目自信,不请示,不汇报,不及时请相关科室会诊.(4),对危急重疑难病人以不是本科疾病为由,互相推诿,不积极抢救.造成不良后果.(5)执行医嘱不认真,不及时,粗心大意,如发错药,打错针,输错血,造成治疗错误.(6)检查报告描述不清楚,结果不准确,如张冠李戴,对有疑问的报告结果不复查,不分析,造成诊断治疗失误.(7),丢失重要医疗诊治资料,如病历,检查报告单,X片,病理腊块,标本等.(8),术后主刀医生外出,不做交代,不做记录,病人出现紧急情况,影响及时抢救治疗.2,技术水平有限,临床经验不足.(1),医学知识掌握不全面,对某些疾病鉴别,诊断,认识不足,对病情的严重程度估计不足,未能及时会诊和转诊治疗.(2),对疑难病症治疗手段和特殊检查,特殊治疗的复杂性,风险性认识不足和缺乏操作经验,不能有效地防范和减少并发症,治疗效果不满意.(3),缺乏药理知识,用药适应症选择不当,药物用法用量不准确,未能采取防范药物副作用的有效措施.(4),不能正确理解或简单照搬检查报告结果,不结合临床实际中的情况,造成误诊误治.(5),实习,进修医务人员,临床经验不足,执行医嘱和治疗措施处理不当.3,规章制度不落实

没有按规定认真执行首诊负责制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病历讨论制度,会诊制度,危急重症病人抢救制度,术前讨论制度,死亡病人讨论制度,查对制度,病历书写规范与管理制度,交接班制度,技术准入制度等.4,违反诊治操作常规.5,非医疗行为引起纠纷

1),患者对医疗结果的期望值过高.2),患者不配合诊疗.3),患者不遵守医院的规章制度.擅自离院出走或自己采取其他治疗手段,出现意外追究医院管理上和治疗上的责任.4),患者出现病情外的特殊意外.如自杀,自残或斗殴致人伤害的行为.5),不良的医德医风,医务人员的职业道德问题.6),因服务态度引起的医疗纠纷

7),患者及家属对医疗收费不满意,帐目清单不准确,多记或少记乱记,造成纠纷.8),病案书写问题.随便修改病历,造成原始病历记载不一.给患者造成疑虑.三,医疗纠纷的预防

医疗纠纷 不管是何种原因或何种类型,或最终采取何种方式解决,都会给医患双方带来许多负面影响,有时会持续多年,涉及许多部门,干扰医务人员的工作,影响医院工作,牵扯医务人员的精力,因此必须重视医疗纠纷的防范工作.(一)医务人员的思想观念的转变

在构建和谐社会的今天,医务人员的思想也要跟上时代发展的变化,转变以疾病为中心的传统观念,树立以病人为中心的现代理念.要注意维护医患双方的权利和义务,在医疗行为的每一个过程中,充分体现一切为病人服务的宗旨.(二)医务人员要增强防范医疗差错事故的意识,要有正确的思想认识和态度.要认识到,一旦发生医疗差错会给患者及家属带来痛苦,造成不幸.也会给自己带来心理压力和精神负担,影响工作.同时也会给医院带来经济损失,影响医院在社会上的声誉形象,扰乱医院的正常工作环境.要消除医疗纠纷与己无关的错误观念,应当认识到防范不是某个人的事,而是全院职工共同的责任.(三),加强医疗服务质量,提高医疗技术水平,加强责任心的培养.作为一名医务人员要有高度的责任感,把患者当成自己的亲人,一切为病人着想.应当不断提高自身诊治技术水平和医疗质量,加强基本理论,基本知识,基本技能训练.强烈的工作责任心和良好的医疗技术都是避免医疗事故的重要的因素.(四)严格执行规章制度,遵守法律法规,加强医院管理,要健全建立各项规章制度,制定各项工作规范,有一套完善的医疗安全保证制度和管理机制,这是避免医疗缺陷过失的可靠保证.(五),坚持以病人为中心,强化服务意识.及时服务,提高服务工作效率.急诊抢救24小时在岗,不能推诿病人,尤其是涉及多科室的病人应特别注意首诊负责制.注意服务态度,尊重病人.对病人的回答解释要细心,尊重患者的权利,与患者交流,沟通,建立良好的医患关系

(六),提高病历书写质量,加强病案管理.病历是医疗过程的真实记录,是解决纠纷时的重要证据,具有法律上的重要意义.1),重要病情变化的记录,时间准确,用词贴切.2),实施检查和治疗应及时记录,尤其是重病人,采取治疗手段后应严密观察,详细记录.手术前的讨论,会诊意见,术式选择,出现问题的处理,记录要详细全面.3),对患者的术前谈话,操作前的交代,预后的考虑,特殊的治疗应当详细记录,一定要让患者或其家属签字,患者家属拒绝签字要记录在案,并有第三者在场.4),不要随意涂改,更换病历,对需要补充更改的部分的原稿要保留,注明所改日期.出具的医学诊断证明要准确,真实.不得开具假证明.5),加强病案管理,保管好各种原始资料,避免发生丢失,要有一套收集,保管,借阅系统和管理措施.(七),讲究语言艺术和效果.不要说不确定和不负责的话,手术台上不要乱说话,介绍病情时不能用没事、不可能、一定会等过于肯定的话.(八),完善医疗设备检测制度,维护医疗仪器设备,使仪器在良好的状态下运行.(九)加强医德教育,强化廉洁服务观念,提高医院声誉和尊严,自觉抵制不正之风,严厉打击商业贿赂.(十)病人及家属伤害医务人员的防范.医务人员被围攻时,要打110报警,医务科保卫处解决纠纷时应当备有照相机等必要的机器,随时录下重要的证据.以上是我在日常工作中的个人体会,以供广大医务工作者和医院管理者参考,要营造学法,懂法,用法,依法的氛围,维护人民群众的根本利益,为构建和谐的医疗环境贡献自己的微力

第四篇：外伤后输液致死1例

【关键词】输液；死亡；医疗纠纷

【中图分类号】 d919．4．16；r4

52【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)03—0001—0

1输液是临床上重要的资料给药措施。然而，在输液

治疗过程中，由于治疗条件、输液环境、药品质量或患者

个人体质等诸多因素，输液后时常会引起输

液反应，但

大多数都能及时的予以处置，不会出现严重后果。现就

一例因外伤到医院输液，lh后发生热源反应，经全力抢

救无效于9h后死亡，法医介入，针对致死原因，通过全

面系统的尸体检验、鉴定，得出正确的鉴定结论。

案例资料

2003年1月5日上午8时，张某(男，48岁，工人)

因纠纷被人刀砍伤头部，急诊入某市医院。入院检查：

神清语利，呼吸、脉搏、血压正常，左顶部有一2．5 cm创

口，深达骨膜，头颅ct平扫未见异常，清创缝合后，9时

25分输入l0％葡萄糖、先锋v。当输入250ml时(10

时20分)，患者突然出现高热(36℃ 升至4l℃)，寒战、出汗、烦躁不安、血压下降、昏迷等症状，经全力抢救无

效，于下午6时45分死亡。

法医检验鉴定：死者除头部有斜行2．5 cm锐器创

口外，无其他外伤。双眼球、睑结膜点状出血，全身皮肤

呈散在点、斑状出血。解剖见：肺叶间、肺表面及心脏表

面散在出血斑点，胃粘膜点状出血。脑水肿、脑疝。提

取有关脏器病理检验，镜下见：各脑叶实质血管淤血并

均可见dic(弥散性血管内凝血)，蛛网膜下腔静脉淤

血，血管周围有红细胞渗出，桥脑实质灶性出血。肺间

血管及肺泡壁毛细血管淤血并可见透明样血栓。肝、脾、肾淤血。

综合临床症状、体征、化验报告及尸检征象和病理

结果，作出“张某符合输液后发生热源反应致循环衰竭

合并dic死亡”的结论。

讨 论

这是一起典型的输液后发生热源反应导致死亡的案例。热源反应是指在输液过程中的药品制剂、输液器

具及输液操作中带入一定量的致热源，当这些致热源积

累超过人体耐受量时，便发生热源反应。在法医与临床

实践中．由于热源反应和过敏性休克的临床表现很相

似，二者往往很难区别，极易引起医疗纠纷，鉴定时必须

充分结合临床资料，全面系统的尸体检验，并对过敏原、致热源作进一步的检查，才能得出科学、客观、公正、准

确无误的鉴定结论。针对热源反应和过敏性休克的鉴

别，除在发病原因上要仔细甄别外，还要从发病时间、临

床表现、死亡原因、致热源、过敏原的检查等方面认真研

究分析，并结合个体差异综合判断，才不会出现误诊误

鉴的不良后果。过敏性休克常呈闪电样发病，一般在rain之内发病占70％，5 min内发病占50％，约10％

出现在、小时后，表现为胸闷、气急、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、烦躁不安、皮肤瘙痒、血压下降等症状，死亡

原因多为喉头水肿及支气管痉挛引发窒息或过敏性休

克。热源反应发生的早晚，视致热源进入体内的量、致

热源的性质和病人耐受性而决定，可在输液后20min出

现，也丌f任输液后二三小时、液量400～500 ml时发生，还可在输液后五六小时、液量1 000～2 000 ml时发生，主要表现为寒颤、高热、头疼、恶心、呕吐，一般无四肢湿

冷，以持续发热为突出表现，可高达4l℃ 以上，死亡原

因主要为脑水肿、脑疝及循环衰竭合并dic。

此外，在致死性医疗纠纷中，尸体解剖对确定诊断、判明死因、分清是非起到非常重要的作用，是获取原始

证据、直接证据的重要手段。由于科学对人体病理机制

认识的有限性，加之患者个体差异性、有的甚至具有特

异性体质，不当的医疗行为往往与非医源性损害(如自

身疾病、外部损伤等)共同导致不应有的危害结果的发

生，使得临床诊断常常带有或然性，只有通过尸体解剖，才可将这种或然性减少到最低程度，才能有利于争纷的解决。但在现实中，由于人们受传统“全尸”观念的影

响，往往不愿或不让进行尸体解剖检验，从而错过了最

佳取证时机，导致纠纷不断升级，使自身的合法权益得

不到保障，最终成为难以审理的诉讼案。

(收稿：2004—06—08，修回：2004—07—25)

第五篇：关于医疗纠纷的几点思考

市公安局、卫生局领导、各兄弟医院同仁们：你们好，非常感谢内保分局和老大哥人民医院组织并提供的这次机会。全市医疗机构坐下来一起研讨医疗纠纷，这在我市卫生系统是第一次，这必定会在防范和遏止医疗纠纷的发生上起到积极作用。下面，结合我院近两年的医疗纠纷处理上谈一下我的感受。一.医疗纠纷的成因当前，尤其是在新《医疗事故条例》实施之后，医疗纠纷呈明显上升趋势，据有关部门统计，医疗纠纷每年以10%-20%的速度递增，频频发生的医疗纠纷导致医患关系紧张，而紧张的医患关系又促使医疗纠纷频频发生，结果恶性循环。目前产生众多医疗纠纷的原因比较复杂，但总的归纳起来，主要不外乎以下几个方面：1.患者维权意识增强，而医务人员的法律观念淡薄，体现在患者就医时，医方对患者应有权力知情选择权、隐私权名誉权等的不尊重，结果被患者当作一种无法忍受的侵权行为而引起的纠纷。2.社会矛盾转嫁而引起的医疗纠纷，体现在经济承受能力较差的患者无力承担大额医疗费用或各类伤害案中因某种原因无人承担医疗费用时，故意指责医务人员工作中出了差错和事故而引起的纠纷，从而达到不交或少交医疗费用的目的。3.患者对医疗服务的要求和期望值过高，如患者住院就认为进了“保险箱”，不能正确理解病情的变化和疾病发展的自然规律，一旦病情恶化或死亡，就指责医方治疗有过失。4.医疗机构存在过失和不足。如医德医风差、服务态度恶劣，同时，存在误诊或漏诊的情况。另外，还有因医疗收费，个别心态不健康的人想敲诈医院而引起的医疗纠纷等。

二、医疗纠纷的危害医疗纠纷发生在医院，不仅影响医院的正常工作秩序，还要耗费医院大量的人力、物力。频繁发生的医疗纠纷，特别是医方无过错的纠纷，对医务人员的身心造成很大伤害，对医疗环境影响也很大，增加了社会对医务界的不信任，恶化了医患关系。医方为避免医疗风险，不敢收治危重病人，不敢开展高难度手术，在治疗中墨守陈规，不敢越雷池半步。这在客观上阻碍了医学技术的发展。这不仅是医学的悲哀，也是患者的悲哀。医疗服务本身是一种不同于其它服务的特殊服务，它既服务躯体，又服务于精神，医疗服务的对象也是特殊的，——接受服务的大多是痛苦中的病人和情绪焦虑的患者家属，因此，当你帮助患者解除痛苦，恢复健康时，医护人员容易被患者千恩万谢；但当服务出现缺陷时，医务人员也最容易受到指责，在去年我院的发生的一例医疗纠纷中，就曾出现过这么一幕，一方面是患者因纠纷纠集一帮人在医院大门处大闹，另一方面一名住院患者因康复前来医院送锦旗，这是一种很无奈的现象。

三、医疗纠纷的防范如何防范医疗纠纷的发生呢？反观我院两年来的医疗纠纷，真正因医疗技术欠缺而引发的纠纷没有，连续发生的多是因为医护人员责任心不强，病情解释不到位，服务态度差引起的纠纷。这个结果符合有关部门在调查全国医疗机构中医疗纠纷的调查结果。我想，如果我们医务人员不仅仅把“以病人为中心”作为一个口号，而是真正体现在工作中，许多医疗纠纷是可以避免的。作为医院的一名管理者，我认为医院本身在防范医疗纠纷上还应再加强以下三个方面的工作：

1、加强管理是杜绝医疗纠纷的根本措施。主要两个字“规范”，要严格按照医院的医疗操作规程去对待每一位患者，强化临床一线责任，进一步规范操作规程，加强病历质量管理和医疗质量检查，结合医院发展肿瘤专科特点，借鉴和制定肿瘤诊疗常规，使“依法行医”成为医疗实践的行为准则。规范入院病人“一日清单制”，严格按收费标准收费，规范收费行为，增加收费透明度，使病人在医院花钱不再“雾里看花”，而是心中有数。

2、强化服务是减少医疗纠纷之源。如果能以患者满意不满意作为医疗服务的最高标准，那么就能避免大部分医疗纠纷。服务无巨细，它体现在患者就诊的每一个环节，这需管理者与医务人员的细心揣摩，从而进一步完善。头些天，人民医院推行的出入手续代您办都是在围绕服务上做文章。事实证明，高尚的医德可以化解医疗高风险，优质的服务可以减少医疗纠纷！

3、提高医务人员法律意识是防范医疗纠纷之本。随着社会进步和法制意识的增强，患者作为一个特殊群体，与医生之间有平等的法律地位。他们对自己的疾病、治疗、费用等方面有知情选择权，同时患者也重视自己的隐私权和名誉权。如果医务人员不学习相关法律法规，不改变家长制的医疗作风，容易对患者构成侵权，从而引发医疗纠纷。防范医疗纠纷，还需要整个社会的大力支持。

1、加大政府投入，保证医院生存与发展的必需资金来源，这样可以避免医疗机构因发展资金短缺而转嫁患者的不合理收费，减少患者因收费而与医院产生的纠纷。政府应重新审视把医疗机构推向市场后的政策。

2、尽快建立和健全全民医疗保障体系。邢台作为一个经济欠发达的内陆中小城市，许多患者无力承担高额的医疗费用，这在一定程度上助长了医疗纠纷的增加。

3、改变新闻～导向。目前，医疗机构似乎成了各类媒体暴露社会问题的焦点，一些媒体对发生在医患间某些不可避免的纠纷和矛盾连篇累牍地进行炒作、曝光，而内容有的有一定依据，有的基本偏离事实。医疗机构接受新闻～部门监督是必要的，但大量媒体的不客观报道，事实上给公众形成了一个“现在医院不可信”的概念，在一定程度上激化了医患矛盾，有意无意地促使了医疗纠纷的发生。所以，从根本上解决医疗纠纷，不能仅限于医患双方，还需要全社会的共同参与和支持，医患双方需要在相互信任中化解，医疗纠纷需要在理智和法制基础上解决。

四、关于医疗纠纷的处理所有的医疗纠纷，患者要达到的最终目的是向医院索要补偿，可是现在，医疗纠纷经济补偿远远大于交通事故的赔偿，这于情、于理、于法都是不合理的。补偿数额像滚雪球一样越滚越大。发生医疗纠纷，一旦医院满足不了他们提出的赔偿金额或医院不承认是医疗过失，他们就会纠集亲朋好友甚至纠集地痞流氓围攻医院。威胁恐吓医院领导及医务人员，造成医院或科室停诊，从而胁迫医院达到他们的目的。在医疗纠纷处理上我重点谈三个问题。

1、在纠纷伊始，患者或家属因病情变化不理解前来质询医院时，医院应引起足够的重视，各相关科室应本着对患者负责的态度处理这件事。满足患者的合理要求，如封存病例等。切勿踢皮球一样推诿患者，激化矛盾。对患者应有足够的理解和耐心，这样可避免一部分医疗纠纷向恶性发展。

2、当患者认定是医院造成的医疗差错时，医院应提醒他申请医疗鉴定并提供法律范围内允许提供的材料。但相当一部分患者拒绝鉴定。一是因为没有胜诉的把握；二是对医疗鉴定机构的不信任；认为病人是在你医院诊治的，出了问题我就找你说事。所以，在僵持之间就激化了矛盾。极易引起群发性事件。（能否医院率先提出鉴定？）

3、在赔偿上，一方面一部分领导和普通群众认为，出一点钱把事摆平了算了，人家好歹死了人或受到了伤害，这么大医院，何苦让他闹呢。但是另一方面，医院也有难言之隐。医院作为国家的医疗机构，上级部门和医院也不允许国有资产随意流失；其次，一闹就妥协，只会助长各种无理的医疗纠纷越来越多；第三，患方拿到钱后，反过身来就告医院，这样的事屡见不鲜，并口口声声称，如果不是事故，你们给我钱干什么；第四，患者的漫天要价使医院不能忍受。一旦发生医疗纠纷，并引发群体事件，这时，医患双方已没有信任度可言，这就需要上级部门和公安机关的及时介入，避免事态进一步趋于恶化。

五、公安机关处理群发事件中责任重大一旦引发群发性事件，公安部门的及时介入在处理医疗纠纷过程中尤其显现重要意义。在去年我院出现的一例医疗纠纷中，患者因妊高症入院，生产时出现大出血和羊水栓塞。后并发DIC，经抢救无效该产妇死亡，患者家属一口咬定是医院出现医疗事故，向医院索要赔偿，一开口就要60万，遭到医院拒绝。患者家属纠集数十人包括十多名外地在邢打工人员数次围攻医院。辱骂推搡医务人员，焚烧冥纸，围堵相关科室，严重扰乱医院的正常工作秩序，造成极坏影响。内保分局数次及时赶到，制止了患方的一些过激行为，保护了国家财产，使局面得到了有效控制。这说明，公安部门的震慑力量是促成解决医疗纠纷的有效途径之一。2001年，由卫生部、公安部联合下发的卫通（2001）12号文明确通告了任何人不得以任何理由和手段扰乱医院正常工作秩序。对患者在医疗机构的行为进行了明确规范，对构成违反治安管理行为的，由公安机关依据《治安处理条例》予以处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。但这份规定至今执行起来不容乐观。像目前只要发生群体性事件，患者常见的行为如侮辱、威胁、恐吓、殴打医务人员、非法限制医务人员自由的，故意损坏医院公私财物的，在医疗机构寻衅滋事的都是屡见不鲜，但是并没有得到应有的处罚，这在一定程度上助长了群体事件中患方的嚣张气势。所以，我建议公安机关应进一步加强执法力度，还医疗机构和医务人员的安全感。出现医疗纠纷，这是所有人都不愿看到的，我希望医疗机构与全社会共同努力，减少和化解医疗纠纷，营造一个和谐的医患关系，使医疗机构能够更好地为人民健康服务！