医院管理部分材料目录

第一篇：医院管理部分材料目录

医院管理部分材料目录

1、医疗法律法规文本汇编及考试记录

2、医院岗位职责汇编

3、医疗核心制度汇编

4、常见疾病诊疗常规

5、ADR工作小组

6、医院《章程》、《董事长职责》、《院长职位说明书》、《监事会职责》

7、院长行政查房记录、院周会记录

8、院长培训证书

9、医院年度工作计划和中长期发展规划

10、医院职能委员会成员名单及职责

11、医院职能委员会活动记录。

12、医疗职能部门对全院质量检查考核记录

13、医疗质量与安全管理活动记录

14、突发公共卫生事件应急预案及演练记录

15、院内突发事件的应急预案

16、病案工作委员会章程（活动记录同前）

17、成立医疗服务安全管理小组的决定

18、医疗安全监督评价小组

20、医疗安全事件与隐患缺陷报告登记表

21、医疗纠纷防范及应急处理预案

22、重大医疗安全事件应急程序

第二篇：医院管理所需文件目录

（一）依法执业

一、1．医院制订的医疗技术应用管理制度、考核办法。2．医院已开展的医疗技术服务项目的清单。

3．卫生行政部门对其开展的二、三类医疗技术准入文件。4．评审周期内的医院依法执业情况报告。

5．卫生行政部门出具的评审周期内未发生群体性、组织性违规违纪事件的证明材料。6． 职能部门对诊疗活动进行检查的记录、通报。

二、1．全院医护人员花名册（学历、专业、执业资质、技术职称）。2．医院制定的各工作岗位执业准入与执业资格审核规定。3．医院制订的进修生、研究生执业管理规定与检查制度。

4．全院在岗执业卫生技术人员执业资格档案（进修生应建临时档案，研究生应有相关信息登记册）。

（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 1．医院制定的“三重一大”事项决策制度。

2．医院讨论“三重一大”事项的会议记录和相关论证资料。3．职代会对“三重一大”事项讨论表决的记录和相关资料。4．医院采取公开的方式公示相关事项、决议的信息（《院讯》、网站资料）。

（三）医疗技术管理

一、1．查看医院提供的开展医疗技术服务项目清单。

2．查看医院提供的经卫生行政部门核准的医疗技术项目清单与审批材料。3．查看医疗技术管理委员会和负责医疗技术管理部门的相关材料。

二、C1、医疗技术管理制度。

C2．医疗技术安全性、有效性和合理应用情况的定期评估报告。C3．卫生行政部门对二、三类医疗技术临床应用的审批文件。C4．医院对一类技术审查批准的文件。

C5．医院对已经废除或者禁止使用的医疗技术的文件。B1．医疗技术分类目录、高风险诊疗技术目录。(0.5分)B2．医疗技术临床应用追踪管理制度。(0.5分)B3．医疗技术管理档案，其中记载其专业技术职称、专业能力及被授予的手术权限。

三、1．医院制订的新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等管理程序）与新技术应用风险管理规定。

2．新技术、新项目的相关技术档案资料。3．医院制订的新技术应用风险处置预案。

四、1．医院制订的高风险诊疗技术操作授权管理办法、审批程序。2．医院提供的高风险诊疗技术项目目录。3．医院开展高风险技术操作授权的相关资料。

4．职能部门的检查报告、督查整改报告、整改效果评估总结。

5．高风险医疗技术项目操作人员技能考核、能力评估及资质数据库。

（四）、应急管理

一、1、医院成立的应急工作领导小组、明确具体负责职能部门的相关文件

2、明确各部门、各科室、总值班、应急队员的工作职责与考核办法的文件

3、应急工作程序、启动程序和响应机制的规章制度

4、院长参与应急管理的资料（会议记录、讲话与批示）

5、负责日常应急管理工作职能部门的会议记录（至少每年召开一次专题会议）

6、医院组织相关医务人员开展相关培训、应急演练或应急实践的相关资料（照片、影像、评价报告、整改意见）

7、院内、外和院内各部门、各科室的应急协调工作方案

8、医院制订的相关信息报告和信息发布制度（新闻发言人制度、新闻发言人及职责）和已发布信息的存档资料

二、1、各种专项预案、操作程序、人员职责

2、应急物资清单、应急通讯方式

3、应急手册（其中有岗位职责、流程）

5、节假日及夜间应急工作预案

三、1、医院及各科室每年至少1次对安全生产和应急相关知识及技能进行培训并考核的相关资料

（五）后勤保障管理

一、1．医院制订的水、电、气等后勤保障的操作规范，、岗位职责、流程、应急预案。2．二次供水管理资料。

3．医用气体采购与安全管理文件。(0.3分)4．水、电、气等后勤保障应急预案和演练记录（文本、图片、音像等）。5． 医院制订的节能降耗计划、节能规划。6．能量计量器具配备清单资料。(0.3分)

7、能源消耗统计资料

8、各计划的执行、落实情况的记录。

二、1．医院制定的消防安全管理制度、教育制度和应急预案。2．医院下发的消防安全管理部门的设置、管理人员岗位职责。3．新员工培训考核和每年对全院职工进行消防安全教育培训记录。4．消防安全检查、季节性检查、专项检查等检查记录。5．消防部门的监管记录。

6． 医院每年组织1次消防演练资料（文本、图片、音像等）、及总结和整改效果评估资料（含特殊部门的）。

（六）急救类、生命支持类医学装备管理

1、急救类、生命支持类医学装备应急预案。

2、职能部门对急救类、生命支持类医学装备完好情况和使用情况与进行实时了解的记录。

第三篇：第二章 医院管理部分

第二章 医院管理部分

1.三重一大制度的定义（全员知晓）三重一大制度是指医院重大决策、重要干部任免、重要项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。

医院将“三重一大”等重要院务信息通过医院网站、公示栏、院周会、科室晨会、职代会、院报等形式向全院员工进行公开。

2.医院有哪些征求病人、员工及社会意见的渠道（全员知晓）

（1）院长信箱

（2）院内员工投诉通道

（3）满意度问卷调查

（4）医院定期回访出院病人

（5）社会监督员会议

3.医院主要会议形式（全员知晓）

党委会（党政联系会）：由当党书记支持，全体党委成员参加，每两周一次，研究制定医院重大决策和事项。

院长办公会：由院长主持，全体院领导及相关科室负责人参加，每两周一次，传达上级指示，研究和安排行政工作。

院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）

职能部门联席会：解决跨部门工作会议形式，根据工作需要召开。

4.院领导深入科室制度（全员知晓）

院领导深入科室的主要形式是行政查房、专题工作会议

5.行政总值班电话（全员知晓）

医院总值班电话为61023

6.院领导接待日（全员知晓）

每月第一周周一14:30—17:00

7.办公电话报修电话（全员知晓）

61374

第四篇：医务科医院管理资料目录

医务科医院管理资料目录

一、依法执业

1、医疗执业许可证正本、副本复印件

2、单位登记证书复印件

3、组织机构代码证复印件

4、税务登记证复印件

5、医院法律法规、工作制度培训计划

6、法律法规过程反馈意见表

7、执业注册医师、护士、专业技术合格证名单

二、法律法规、规章制度

1、医疗法律法规汇编

2、工作制度与人员岗位职责汇编

3、继续医学教育工作制度

4、尊重和维护患者合法权益管理制度

5、医疗安全管理制度

6、病历复印规定

7、高危妊娠管理制度

8、医疗安全（不良）事件防范措施及登记报告制度

9、麻醉医师资格分级授权管理制度

10、门诊医疗质量管理体系及方案

11、临床路径管理指导原则

12、医疗机构基本标准

13、国务院 医疗事故处理条例

14、医院查房制度

15、病案管理制度

16、围手术期预防使用抗菌药物点评标准

17、手术分级管理制度

18、手术审批制度

19、手术知情同意制度

20、新技术准入制度

21、围手术期管理制度

22、危重患者管理制度

23、合理使用抗生素的管理办法

24、开原市妇女儿童医院抗生素使用授权表

25、医疗差错事故登记报告处理制度

26、临床住院医师规范化培训试行办法

27、铁岭市卫生局 《关于进一步规范全市高危妊娠管理

工作的通知》

三、计划总结

1、妇女儿童医院二0一二年工作计划

2、医院科教工作计划3、2012年医疗医技人员“三基”培训考核计划4、2012年医疗卫生法律法规、医院规章制度培训计划

5、妇女儿童医院医疗安全知识教育培训计划

6、妇女儿童医院重点专科建设及人才梯队建设规划

四、医疗质量管理

1、关于成立开原市妇女儿童医院医疗质量管理组织机

构的通知

2、医疗质量管理委员会工作制度与职责

3、药事管理委员会工作制度

4、护理质量管理委员会工作职责

5、输血管理委员会工作制度与职责

6、病案管理委员会工作制度及职责

7、医院感染管理委员会工作制度及职责

8、医学伦理委员会工作制度及职责

9、临床路径管理委员会工作职责

10、医疗质量管理手册

11、医疗质量管理会议记录

12、妇女儿童医院医疗质量管理计划

13、妇女儿童医院全面质量管理和持续改进实施方案

14、医疗质量考核标准

15、医疗质量检查反馈意见表

16、医院妇幼保健工作材料

17、产科自然分娩、剖宫产临床路径

五、应急管理

1、妇女儿童医院突发事件应急预案

2、突发事件应急处理领导组织及医疗救护队名单

3、妇女儿童医院突发公共事件应急处置流程图

六、医疗技术管理

1、医疗技术临床应用管理制度

2、医疗技术风险预警机制及处理程序

3、妇女儿童医院医疗技术目录

4、开展腔镜外妇科手术等医疗技术的备案申请书

七、科教工作

1、医院科教工作计划2、2012年医疗医技人员“三基”培训考核计划

3、妇女儿童医院继续医学教育工作制度

4、医院教育培训记录表

5、医师定期考核工作资料

八、门诊管理

1、妇女儿童医院门诊医疗质量管理体系及方案

2、医院门诊服务流程图

3、医院高危妊娠门诊管理制度

九、医疗安全

1、医疗事故处理条例及配套文件汇编

2、医院医疗安全管理制度

3、妇女儿童医院医疗安全（不良）事件防范措施及登

记报告制度

4、妇女儿童医院医疗安全（不良）事件、医疗事故防

范预案及报告处理程序

5、医疗安全（不良）事件处理流程图

6、医疗安全（不良）事件报告表

7、医疗安全（不良）事件登记本

8、妇女儿童医院患者安全目标实施方案

9、妇女儿童医院患者安全目标(十大安全目标)

10、医院医疗安全知识教育培训计划

11、安全教育培训记录表

十、药事管理

1、医院药事管理委员会名单

2、药事管理委员会工作制度

3、妇女儿童医院药事管理制度条目及各项药事管理制

度

4、麻醉药品、第一类精神药品领导组织及管理人员名

单

5、麻醉药品、第一类精神药品管理机构图

6、麻醉药品处方管理规定

7、妇女儿童医院合理使用抗生素管理办法

8、抗菌药物临床使用指导原则

十一、传染病管理

1、妇女儿童医院传染病疫情报告、转诊制度

2、传染病疫情报告卡工作流程

3、医院传染病应急值班制度

4、传染病报告卡

5、传染病登记簿

十二、维护患者合法权益

1、关于成立妇女儿童医院伦理委员会的通知

2、尊重和维护患者合法权益管理制度

3、患者投诉流程图

十三、危机值管理

1、辅助检查“危急值”报告制度

2、病区危急值报告流程

3、危急值处理制度

4、各项检查危急值项目及正常参考值

第五篇：医院《基本药物目录管理规定

医院《基本药物目录》管理规定

一、医院《基本药物目录》是以国家《基本药物目录》和《山

东省基本药物增补品种》为蓝本，经医院药物与治疗学委员会根据医院临床需要，科学评价而遴选出来，临床应优先使用，药剂科必须保障供应的品种。

二、凡列入《基本药物目录》的药品，应能满足临床日常使

用需求，对于已列入《基本药物目录》的药品品种，应由药剂科进行常规采购，尚未列入的品种，应按药品引进规则进行组织采购。

三、《基本药物目录》原则上一年更新一次，淘汰或新增药

品品种、规格、剂型，由药剂科整理后上报医院药物与治疗学委员会审批。

四、《基本药物目录》的品种应保证不低于95%的供应率。