三十三 除颤技术

第一篇：三十三 除颤技术

三十三

除颤技术

【目的】

纠正患者心律失常

【准备】

护士：着装整洁，仪表端庄，会熟练使用除颤仪 环境：宽敞、安静、安全。

用物：除颤仪，导电糊（或浸湿生理盐水的纱布），治疗碗内清洁纱布1块，弯盘。【方法】

1、评估：了解室颤的类型及有无伴随症状。

2、备齐用物，携至床旁。

3、核对床号，准确判断室颤类型，暴露病人胸部。

4、取下电极板，打开除颤仪电源，涂抹导电糊，选择非同步除颤及除颤能量360WS（双向波选择能量200WS），按下充电按钮。

5、准确安放电极板，一个电极板（STERNUM）置于胸骨右缘第二肋间(心底部)，另一电极板（APEX）放在左侧腋前线第五肋间(心尖部)，电极板与胸壁紧密接触，嘱所有人离开病床，再次确认室颤类型，两手同时按压放电开关、除颤。

6、再次观察心电监护仪，室颤波形有无改变。

7、恢复窦性心律后，继续给予持续心电监护，整理病人及床单位。

8、若除颤无效，继续胸外心脏按压2min，并根据医嘱用药，产生粗颤，然后再重复电击，再次观察。

9、仪器清洁、消毒，指定地点充电、备用。

10、洗手、记录。

第二篇：心脏电除颤发展史

心脏电除颤发展史

何庆万智

心肺复苏是20世纪医学领域及社会大层面上普及得最为成功的急救知识、技能。确切地讲，从徒手CPR的创始人PeterSafar教授自1958年开始在欧美各地报告用口对口人工呼吸挽救濒死者生命，到1960年胸外心脏按压被推荐面世之后，在“任何地方”不借助医疗器械、对呼吸、心跳骤停徒手进行的紧急救命术——徒手心肺复苏术正式步入社会，从而构成了现代急救的主题。40年间，以口对口人工呼吸、胸外心脏按压为标志的现代心肺复苏风靡全球，猝死者复苏成功病例像雨后春笋般涌现。研究发现心脏电击除颤带来的复苏成功率更胜于徒手心肺复苏、药物等。电除颤技术已是最基本和最重要的急救手段，在现代心肺复苏中执行的是“尽早除颤”的理念。

电除颤的发展是一个多学科研究人员协作的成功范例，这项临床突破来自于医生、生物医学家、生理学家和两个非医学产业(电力业和电话业)研究者的通力合作。

一、对于电与心室纤颤、电击除颤关系的初步探索阶段

任何关于电除颤技术发展史的研究都无法绕开的一个话题是当代医学对心室纤颤的认识的发展过程，事实上，电除颤的历史是与医学对心室纤颤认识的历史交织发展的。

有文字记载的使用电除颤进行心肺复苏的历史可以追溯到1788年，Kite在英格兰皇家援救溺水协会年鉴上发表了一篇获得银奖的论文，描述了可能是首次成功的电除颤。文章中描述了一个手提式设备，将电无意中击向“所有目击者都认为已经死亡”的溺水女孩，挽救了生命。事实上这套电工用的设备具有许多现代除颤器特征，包括一个贮能的电容器、一个充电调钮和两个电极。早在19世纪中叶，欧洲医学家开始研究电对实验动物和人的影响。

1849年德国生理学家和波动曲线的发明者CarlLudwig教授和学生首次发现并记录了由电刺激诱导产生的快速心肌收缩，导致心脏骤停。1879年，德国医生HugoyonZiemssen首次完成了电流对人心脏影响的重要实验。他提出可以用直流电直击心脏，也可以通过在胸壁上电击来改变心率和节律。这是对心脏具有明显治疗价值的阳性干预，但由于一位英国医生进行动物实验后提出反对意见而一时被认为前途渺茫。

1887年Ludwig的学生MacWilliam首次阐释室颤的病因学及其临床意义。他认为“纤维状收缩”是心室肌肉不规则、无节律的收缩，同时动脉血压显著下降的状态。当心室壁快速颤动而不能将血液向前推动的时候，心肌活动也成为不协调的颤动。两年后，MacWilliam明确地将心脏骤停的原因区分为心脏停搏和心室纤颤。他认为“心脏骤停时仍表现出不规则的、不协调的能量(颤动)，而不是静止的”，认为心室纤颤是猝死的重要原因，而且心室纤颤引起的猝死可能在各种心脏状态下发生。但由于当时其他研究者都在关注刚刚兴起的细菌学，所以MacWilliam理论未得到应有的重视，这个发现被后来很多的研究证实和发展，直到1915年，ThomasLewis才肯定的评价MacWilliam是第一个提出室颤是猝死主要原因的学者。另一方面，1880年以后电开始广泛应用，意外触电身亡明显增加，1882年人们发现250伏的交流电可以致命。瑞士生理学家Prevost和Batelli在1899年报道了不同电压和电流经过心脏后所产生的作用，发现一个微弱电刺激可以引起心室纤颤，但是一个更高强度的电刺激也能够终止心室纤颤，并且恢复规则的节律。这一发现使成功救治触电身亡的患者成为可能，但仍有两个难题没有解决，使之难以用于临床：没有复苏时最佳电压和电流强度的人类实验证据；在当时要现场或者很短的时间内提供要求电压下的电流也十分困难。第一份室颤的心电图于1911年发表。20世纪20年代，贝尔试验室开展了对于室颤和除颤的研究，同期还成立了5个委员会研究触电。当时发现室颤是氯仿麻醉时发生猝死的常见原因，在这种致命的心律失常之前往往会发生多形性室性期前收缩和室性心动过速。

二、电击除颤器的发明和推广使用阶段

1933年，约翰·霍普金斯大学的Hooker，Kouwenhoven等开始在狗身上诱发室颤并成功进行交流电体内除颤实验，显示了对实验动物进行胸外电除颤的可能性。1936年，CarlWiggers在美国生理协会的年会上宣布，将人工心脏按压和电除颤相结合可以增加心脏手术中突发室颤后复苏成功的可能性。

1941年，ClaudeBeck报道了两例患者在术中按照研究中的步骤接受了药物和电除颤，但没有成功。1947年，Beck为一位14岁的小孩进行胸部手术，麻醉诱导期出现了窦性心动过速，关胸时突发心脏骤停。Beck为他再次开胸，进行心脏按摩时发现心室在颤动，给予了肾上腺素、洋地黄和普鲁卡因等药物。10分钟后从实验室推来了一台除颤器，心脏骤停45分钟时进行了第一次除颤。60赫兹的交流电直接应用于心脏，几次除颤后心脏恢复了窦性心律，3小时后患儿开始正确回答问题，后来完全康复。这是一次体内除颤治疗，也是首次对人类除颤成功。Beck开设了一系列复苏的课程引导3000多内科医生认识室颤，并教其使用除颤器，他认为除颤器是挽救心脏的好工具。

Beck的除颤器体积庞大笨重，使用来自电源插座的交流电，需要大而重的变压器，更为重要是必须将电击直接作用于心脏。但是成功的案例促进了电击除颤方式很快被临床接受，并且开创了一个对心室纤颤和除颤广泛的基础和临床研究起点，一项将人类室颤转复为窦性心律的技术从此诞生。

到20世纪50年代，除颤器的发展进入一个新时代。1956年和1957年，Kouwenhoven重新进行20年前的研究，用胸壁上的电极对狗进行除颤，Zoll用同样的方式对人进行了除颤。这是第一例体表除颤的报道，首次记载了心脏骤停病人心肺复苏过程中成功使用除颤器，无疑掀开了医学史上崭新的一章。

1960年左右，医学界进行了有关直流电和交流电除颤的争论。Edmark及Lown等人发现直流电或脉冲式的除颤比交流电除颤更加有效、副作用更小。直流电的脉冲式波形在20世纪60年代后得到了进一步的发展。

1961年出现同步电复律。Lown等人发明了应用R波触动同步电除颤，该方法有效地防止了刺激落在心动周期的易损期上，应用100焦耳的同步放电可以终止多种心律失常的发作，故安全可靠。Lown将该法命名为心脏电除颤或电复律法(Cardioversion)。

直流电除颤除了并发症更少外，除颤器使用的电容器可以储存电能，因此可以用电池为除颤器供电，从而大大改善了除颤器的可移动性。1969年第一台可移动除颤器上市，重达33磅。法国通过救护车装备直流电除颤器组成移动式ICU，使院外生存率得以提高。

三、电击除颤器新概念和新设备推出阶段 20世纪70年代，设计出了实验性体内和体外装置来自动检测心室纤颤。1980年2月，第一台体内自动心脏复律器被植入人体。1985年美国FDA批准了自动心脏复律器的使用。此后逐渐出现数代更新、更精密的ICDs，最新的一代还不到4盎司，可以像起搏器一样植入，有8年以上的电池使用寿命，可以除颤、转复室速，以及在心动过缓时自动起搏，还可以储存数小时的感知和心电图信息。同期研究发现，由经过特殊训练的院前急救人员对心脏骤停患者进行除颤，比仅仅接受标准CPR治疗的心脏骤停患者生存率高。至此，AHA提出了对心脏骤停患者在院前应早期开始徒手心肺复苏和早期除颤的建议。为此，20世纪80年代开始进行自动体表除颤器(AutomatedExternalDefibrillator，AED)研发，使未经过医学培训的人员进行电击除颤变得切实可行。1986年，AED开始在院前急救中使用。

以后的10年中AED逐渐被推广，而今新一代自动除颤器以小巧、价廉、易学、易用等特点为世人青睐，最现代化的AED仅重4．4磅。美国心脏病协会、国际复苏联合会、红十字会及健康专家倡导更广泛使用AED，心肺复苏走出医院围墙，走进社会，走人家庭，挽救了不少濒死者的生命，这是近代复苏领域里的一次革命。30年前开创便携式除颤器的先河后，现在除颤器广泛应用已成为不争事实，美国实施公众使用电除颤计划(PAD)后，患者的存活率是以往的2倍16,17]。我们期望着在有灭火器的公共场所就能有AED等急救设备。

2000年5月22日，美国前总统克林顿亲眼目睹其重要幕僚心脏骤停，白宫工作人员在现场立即使用AED电除颤——徒手心肺复苏之后抢救成功，总统为此大发感慨，当日发表致全美人民的讲话：“今天我很高兴地告诉大家一种用于挽救成千上万人们生命的新方法，它使那些受害于最大杀手——心脏骤停的人劫后余生”，“感谢有了一种叫自动体表除颤器的新设备，它就是AED”，“希望在美国所有公众场合配置AED”。

对于心脏骤停病人从骤停到第一次进行电除颤的时间间隔能够缩短1—2分钟，其改善存活率的意义胜过所有药物、气道干预等。基于大量临床研究、社会发展需求、其他学科进步等背景而产生的“2000年国际心肺复苏及心血管急救指南”提出对心脏骤停者应该尽早行电除颤并强烈推荐AED。正是由于该指南的推动，一改以往概念的新型双向波电除颤器得以迅速普及推广。双向波电除颤器除颤具有效能高、损伤小、体积小、重量轻的特点，现在已经开始替换以前的单向波电除颤器。2005年12月23日，美国心脏协会最新的“2005美国心肺复苏及心血管急救指南”面世，依据循证医学的研究成就对电除颤程序和方法提出全新的建议引。回溯历史，在心肺复苏时成功使用除颤器以及电除颤技术的推广使用，是医学史上重要的进步。实验和实践证明电除颤治疗心室颤动是提高心脏骤停患者急救存活率的关键，尽早电除颤也是救治心脏骤停最重要的决定性因素。今天，AHA和ERC等国际组织认可了作为标准治疗的“早期除颤”概念，除颤也成为一项基本生命支持的措施引。但是，电除颤技术还远未达到完美的境地，前面路还很长。也许可以从历史的回顾中学习一些经验，加强多学科合作，进一步完善电除颤技术，拯救更多人的生命。

第三篇：zoll 双向波除颤论文

双相波除颤： 增强疗效降低风险

作者：Michel R.Gold.医学博士

南卡罗莱娜大学心脏及心血管中心医学主任，心脏学部门主管

论题

新技术能扩展治疗方案的选择，但经常也会带来困惑，这时就需要有大量的临床经验及研究的支持以提供更清晰的指南。在将双相电流引进体外除颤时也会出现这一情况。其中一个实例就是人们误解>200焦耳的双相波电击是有损伤性的。事实上，损伤的危险取决于波形的峰值电流而不是使用能量的焦耳数。单相波除颤的心脏损伤从未构成人们的主要忧虑，并且大多数双相波除颤器的优越性表现在同样能量水平（焦耳设定值）时，其释放的电击比单相波电击的峰值电流低得多。与传统的单相波相比，双相波技术在改善电击疗效的同时减少电击诱发心脏损伤的危险。虽然所有的生产厂家都一定会得到国家与国际的医疗审批管理机构的批准，但市售的双相波除颤器之间在其基础技术方面却有所不同，而且在同样的能量水平条件下不同的双相波除颤器的峰值电流也不一样。理解除颤电击的构成成分及其对心肌的影响，不同种波形的差异以及对心肌损伤的研究，将会增强对此项技术的信心并改善除颤治疗的结果。

挑战

成功的除颤要求有足够电流的短时电脉冲迅速发放并通过胸部以终止心律失常。这里指出的挑战是在发放足够强的电流终止纤维性颤动的同时限制电击诱发心脏损伤的危险。在心脏骤停时，必须尽快地发放足够强度的电击，因为除颤每耽搁1分钟，生存率便下降7-10%。此外经受心脏电复律的病人经常患有基础心脏病与同时存在的其他疾病，因而有必要精简除颤抢救步骤，包括镇静的持续时间与电击的次数。在过去的40多年中，以单相波进行体外除颤一向是有效的，而目前双相波技术则在同样能量水平条件下提供了改善电击疗效同时减少电击诱发心脏损伤危险的机会。2，3

除颤电击

传统上，除颤是根据“焦耳”即除颤使用的电能量来进行论述的。但这是有局限性和误导性的，因为能量有几种组成成分，每种成分在除颤时起着特殊的作用。1个焦耳包括发放的电流量，电流流通持续时间及驱动电流通过胸部组织的电压。电流，即电子流，实际上终止心律失常的本质是足够的电流。能量用焦耳为单位计量，用于描述除颤器必须做多少功以产生电流脉冲；而对某些除颤器而言，设定的能量并不表示发放能量的实际量4。除颤器显示的心室除颤或心房电复律的焦耳数并不等同于通过心肌的电流量。更重要的是，没有充分数据证明能量（焦耳）与电击诱发心脏损伤的潜在危险有关。与危险直接相关联的是电流量的大小。美国心脏协会（AHA）与欧洲复苏协会（ERC）建议较好方式是用“电流做为除颤基本衡量因素”的方式来衡量是否给病人发放适宜电击。单相波除颤的最佳电流剂量似乎在30至40安培；对双相波除颤的剂量研究正在进行中1。

由于电流水平在整个电击期间是变化的，因此必须查看电流流通的最大量以准确评估损伤的危险。这一电流流通量通常一波形图阐明，如图1所示。

纵轴显示电流，以安培(Amps)为单位，横轴表示持续时间，以毫秒（msec）为单位。峰值电流是电流水平最高点，因此也是心肌损伤危险机会最大的一点。

波形差异

与单相波除颤器相比，多数双相波除颤器在相同能量设定条件下（图2）发放电流较小。单相波形与双相波形相比，峰值电流之间的差别在40%。虽然电流较少，在同样能量设定条件下双相波发放电击提供的疗效更高2。

一种错误的观念认为，以固定限制焦耳能量的方案进行低能量双相波除颤能提供有效电击并减少危险。然而，较低的焦耳设定并不等于在所有的双相波除颤仪中都有较低的电流；而且限制能量也不等于限制电击诱发的损伤（图3）4。根据其电流流量的最高水平即峰值电流对不同的除颤器电击进行比较，能提供更多的有关信息。据报告，在150焦耳电击心脏骤停患者5时，峰值电流范围为10.2至49.5安培。

对应用双相波技术的一种类型的除颤器的研究表明，1例经胸阻抗平均值为75欧姆的典型病人分别在360焦耳双相波电击与100焦耳单相波电击条件下所接受的峰值电流大体相同（图4）。但并非所有的双相波除颤器都是如此。

一种双相波除颤器进行150焦耳的电击时比另一种双相波除颤器进行200焦耳电击时能发放更大的峰值电流（图5）。在选择除颤器与方案时，必须考虑到单相波与双相波除颤之间以及不同的除颤器之间的这种(峰值电流的)差别。

心脏损伤的危险 极高的电流水平能损伤“心脏细胞”6。应用单相波的研究报告，有数据表明超过400焦耳能量水平对狗造成损伤7。证实电击诱发损伤的动物试验一般应用的电击的电流水平显著大于任何临床使用的单相波或双相波除颤器的治疗范围6。有关损伤的揭露来自应用单相波电击发放于经胸阻抗较低的小动物的研究，但这在临床上不能代表对人类的双相波电击。对于阻抗低的小动物而言，电流必然导致在其机体上的相对过量。然而对人类的身材与阻抗范围而言，这种电流量导致人体损伤的结论是过于夸大。不幸的是，这一点并不总是被人们认识到，因为多数研究者根据除颤器的能量设定（焦耳）而不是根据实际释放于动物的电流量来报告其研究结果。生物标志物（肌钙蛋白T与肌钙蛋白I，即TnT与TnI）与心电图改变一直被用于检测房颤（AF）择期心脏复律时除颤电流的损伤证据。这种有控制的环境条件排除了心脏骤停时所遇到的复合因素的影响，例如来自心肺复苏胸部按压，急性缺血与心肌梗死时可能出现的损伤。

在对房颤/房扑病人进行择期直流电心脏复律的研究中尚未见到心肌损伤，所应用的单相波电击的峰值电流大于相应的强度递增的双相波电击（100焦耳，200焦耳，300焦耳与360焦耳）8。在38例单相波房颤心脏复律的研究中，仅3例有TnI水平轻微升高，并且没有1例出现临床事件或提示心肌梗死的心电图证据9。在双相波体外除颤可应用于临床之前，电生理试验室向顽固性房颤病人挑战，偶尔曾使用2台单相波除颤器发放720焦耳的电击10，11。虽然双相波电击更为有效，在某些病人群中可能需要>200焦耳的电击以终止房性或室性心律失常12，13。

反复进行无效电击不仅延误成功的除颤，而且可能比单独一次有效电击带来更多14损伤的危险。TnI肌钙蛋白升高见于双相波可植入心脏复律除颤器反复电击时15。虽然目前AHA与ERC指南没有提供体外除颤或心脏复律的明确设定论，但他们指出“选择适宜的电流可减少反复电击的次数并减少心肌损伤”1。这表明递增能量>200焦耳的方案是必要的，这样能够导致减少电击次数并更迅速终止心律失常。

复苏后的心功能障碍

人们认识到，复苏后的病人——既使那些没有经受除颤电击的病人，表现出心功能的改变16。已经注意到的改变有：短暂的心电图变化如ST段改变，心脏血清酶水平升高，超声心动图可见心室收缩改变，心率变异如心动过缓，及/或体循环低血压。研究表明，作为基础病因的心肌缺血、心肌损伤，延长时间的心肺复苏，以及血管收缩药物都是造成心肌顿抑与复苏后病人各种症状的因素8，16，17。一项近期试验研究中15例白鼠接受2-20焦耳的双相波电击后确实都存活下来，并且显示心功能障碍与所发放的能量呈反比关系。虽然这一结果用于预警在双相波电击>200焦耳时可能的损伤，然而，对于体重450-550克白鼠，这一电流剂量相当用于一般成人的2000-3200焦耳18。

儿童双相波除颤

治疗儿童病人时心脏损伤的可能性始终引起特别关注。单相波电击的儿科剂量指

1南一直是2-4焦耳/公斤。在儿童进行除颤试验受到限制，因此需要使用猪模型进行研究。50焦耳的双相波电击成功地复苏了体重范围在3.5公斤（人类新生儿平均体重）至25公斤（8岁儿童平均体重）的动物19。虽然以14焦耳/公斤的剂量多次电击后（或平均累积剂量46焦耳/公斤）发现心功能障碍，研究的结论是，较大剂量的电击总量并没有给心肌功能造成不利影响19。如同儿科病人一样大小的小猪接受剂量达360焦耳的电击（90焦耳/公斤），总的累积能量7455±531.75

20焦耳后，据报告对心肌功能造成小的短暂改变。

总结

在植入式除颤器中使用超过10年的双相波波形在体外除颤中的应用相对较新。虽然双相波电击疗效提高，某些病人仍需要>200焦耳的能量进行除颤以终止房性或室性心率失常。没有临床的证据表明这种较高能量设置的双相波电击会引起心脏损伤。虽然最终的指南与方案尚未确立，与传统的单相波除颤相比，这一技术在改善电击有效性的同时降低了电击诱发心脏损伤的危险。

参考书目

第四篇：迈瑞除颤仪演讲稿1

迈瑞除颤仪演讲稿

各位领导专家大家好：

今天给贵院推荐的是中国第一款自主研发的双相波除颤监护仪BeneHeart D6。D6的问世打破了进口品牌在这一技术上的垄断地位，是将高端除颤技术与监护技术完美结合的产品。为什么这么说？主要有以下三个方面:

第一：具有自主专利的双向波除颤技术。大家都知道除颤技术是衡量除颤仪档次的关键因素。双相波技术是未来的发展趋势。而迈瑞的D6双相波除颤仪具备以下3个先进技术。

1、具备自动阻抗补偿功能，能以更小的能量带来更高的除颤成功率。

2、最高至360J的可选能量：每个患者的除颤阈值是不同的，对于高除颤阈值的病人，如心肌梗死、高阻抗、肥胖等，增加能量有助于产生足够电流，同样能提高除颤的成功率。

3、采用了业界认可的BTE放电波形。

第二，全方位的应用场景： D6具备手动除颤、AED、监护、起搏四种操作模式。其中监护功能，支持包括有创血压、EtCO2在内的8项监护参数，可以应用于包括急诊科、心内科、ICU、麻醉科等多个临床重要科室，使得D6成为目前监护功能最全的除颤监护仪之一，这也大大拓展了除颤仪在医院内的应用范围；同时，除了最基本的手动除颤功能外，D6还设置了AED模式，使得该产品完全可以配备在包括“商场、机场、娱乐中心等”多种公众场合，通过全程语音提示，指导非专业人士进行操作；

第三，高性能的产品品质：由于除颤仪经常需要在多种不同环境中使用，因此对其品质的要求十分严格。D6做过一系列的环境安全实验评估，它的抗跌落能力和防水能力均优于进口产品，可以在开机状态下从75厘米的高度跌落而无丝毫损坏，而进口主流品牌的除颤仪的跌落高度仅为40多厘米。此外，BeneHeart D6配备超强功能锂电池，经过短短3小时100%电量的快速充电，便可支持高达200次全能量（360J）放电。保证在任何时刻，任何环境下都能进行有效的挽救病人生命；

通过以上介绍就足以证明，迈瑞BeneHeart D6除颤监护仪是一款集先进的放电技术、全方位的应用场景，高性能的产品品质于一身的除颤仪。它是您无悔的选择，也将是您抢救病人的得力助手！谢谢大家！

第五篇：除颤仪购置报告

塘溪社区卫生服务中心除颤仪购置报告

我中心地处鄞州区东部，下设赤堇、管江、上周、东山等十余个社区卫生服务站，承担了全镇2.7万常住人口，2万外来人口的医疗、卫生、预防、保健工作任务。

近两年意外伤害事故、猝死事故频出，大部分心脏骤停患者是心室颤动，基本CPR技术并不能将室颤转为正常心律，治疗室颤最有效的方法是电除颤，为保护人民群众的身体健康，购置除颤仪已迫在眉睫。

申购理由：临床需要

塘溪社区卫生服务中心

2010年4月6日