山西煤矿坍塌事件分析

第一篇：山西煤矿坍塌事件分析

山西公务员考试申论热点预测：矿区生态经济 来源：考试大 2009/12/14 【考试大：中国教育考试第一门户】 模拟考场 视频课程 字号:T T

一、背景资料链接： 材料1：

冷水江市锡矿山锑矿开采已有111年历史。改革开放前，锑资源由原冷水江市锡矿山矿务局独家经营(现改制为闪星公司)。上世纪90年代开始，这一地区所属乡镇相继兴建了涉锑企业90余家。经多次整治，目前尚有涉锑企业27家。

多年的锡矿山开发对当地环境造成了严重污染。据估算，共产生二氧化硫100余万吨、砷碱渣20~30余万吨、冶炼炉渣及采选矿废渣数千万吨。大量固体废物堆放，严重污染了当地地下水及地表水，并发生过多起砷中毒事件。同时，锡矿山地区长期掠夺式开采和破坏性采炼活动，对当地的生态环境产生了严重影响，矿区及冶炼厂附近地表植被破坏，地下水量明显减少，80％耕地无法种植，近两万群众基本丧失农业生产条件。长期以来，锡矿山地区的锑矿资源开发和历史遗留的环境问题，对当地的饮用水源、地质结构、生态环境造成了严重的污染与破坏，已成为区域性污染问题。当地政府及相关部门几经努力，虽取得一定成效，但仍无法彻底消除隐患。调查组现场采样结果表明，矿区下游的涟溪河塘冲煤矿断面砷浓度超Ⅲ类水质标准3.4倍。锑冶炼厂附近废渣堆积如山，废弃的采区也没有得到恢复。

调查组在南矿区看到，涉锑企业大部分已关停，但未彻底拆除生产设施。在经济利益的诱惑下，非法涉锑企业死灰复燃的可能性依然存在。

锡矿山地区目前尚有涉锑企业27家，除闪星公司等少数企业拥有采、选、冶综合利用能力外，其他企业生产规模小、工艺落后、资源利用率低、环境污染严重，亟待以少数骨干企业为龙头，整合辖区内涉锑企业。

根据冷水江市的现实情况，调查组建议对湖南省环保局下发环境监察通知书，由其督促娄底市、冷水江市政府采取措施。

一是制定环境综合整治方案。由当地政府牵头，经济、国土、环保、安监等部门参与，联合制定环境综合整治方案，从调整产业结构、提升产业层次、开展环境污染治理与生态环境恢复等方面彻底解决当地环境污染和生态破坏问题。

二是提高环境准入门槛，淘汰落后产能。对辖区内所有涉锑企业按照有关规定要求进行全面清理，将未获准入的企业立即关闭。建立工业园区，引入清洁生产模式，对锑资源采、选、冶实施全过程监管。

三是开展环境综合整治工作。对锡矿山地区环境进行全面评估，全面查清区域环境污染风险和隐患，开展环境综合整治，逐步改善区域环境质量。建议有关部门在资金和政策上予以支持。

四是采取有效措施防止关闭企业死灰复燃。彻底拆除非法企业的生产设施，并恢复原状。

五是保证群众饮水安全。尽快实现锡矿山地区的自来水供水网络覆盖。

材料2：

时间推回上世纪80年代初，为支撑国民经济翻两番目标的实现，国家提出把山西建设成为能源重化工基地。为迅速达到这一目标，一批小型的电厂、铁厂、水泥厂、煤化工厂投产上马。最多的时候，全省合法矿点数达到近11000座，其中，国有大煤矿数量不足1%，乡镇煤矿产量占到全省的半壁江山。

全面铺开的小煤矿，为整个国家的快速发展提供了能源保障，却给山西省留下了难解的问题：矿难频发、生态破坏、环境污染、资源浪费。煤炭更是如同经济鸦片一般，让区域经济陷入了“因煤而兴，因煤而衰”的资源诅咒之中。“血色GDP”一直困扰着山西人。统计显示，改革开放30年来，山西有17000多名矿工因矿难长眠地下。而来自省安监局的统计数据显示，2007年，山西省乡镇小煤矿百万吨死亡率是国有重点煤矿的17.8倍。

保守估计，多年来全省仅因粗放采煤造成的生态环境损失，就接近5000亿元。其中大量中小煤矿资源回采率只有15%左右，仅相当先进水平的1/4，这意味着中小煤矿每采1吨煤要破坏和浪费5吨以上的资源。

进入新世纪以来，国家高度关注山西能源产业，特别是煤炭工业的发展。山西省也针对煤炭行业存在的深层次问题，先后开展了“关井压产、淘汰落后、资源整合”等工作，减少了7000多家小煤矿。但是，到2008年全省矿井数仍有约2600座，小煤矿仍占到70%以上。2004年到2006年，山西省期望用“资源有偿使用”来变局，通过明晰煤矿产权，引导煤矿主做长期的经营投资，促成煤矿设备更新，生产效率和安全性提高。但这一目标并未实现，煤炭生产的诸多顽疾仍然存在，尤其是重特大矿难事故层出不穷。

与此同时，世界煤炭工业正在向煤炭企业集团化和产业集中高效生产的方向快速前进。澳大利亚前5位煤炭公司的煤炭产量占总产量的71%；南非前4位煤炭企业的市场集中度为62%；德国近2亿吨煤炭全部由一家公司生产。在国内，神华集团、中煤集团等全国性、区域性煤炭“巨无霸”，也在不断扩能，形成了一批亿吨级和千万吨级的煤炭大基地、大集团。二、五大命题要点

（一）矿区生态问题概括

煤矿矿区在开发的过程中,势必造成对生态环境的破坏。主要表现为由于地下的局部采空,形成地表塌陷和地面下沉。地表塌陷形成“大坑”,植被遭到破坏,改变了原有的生态系统,使土地丧失使用功能;同时诱发滑坡、崩塌,破坏含水层,造成水源缺乏,土壤酸化,危害农作物,所有这些都直接影响生态系统,破坏原有的生态平衡。采矿,尤其是露天开采矿山，对生态环境的破坏、影响和破坏森林植被与自然景观，有的矿山位于各类自然保护区、风景名胜区、旅游度假区、地质遗址保护区、历史文化保护区、水源保护区、重要基础工程设施保护区及城镇周边等，严重影响自然景观、旅游资源、文物资源、水资源、森林资源和重要的基础工程设施的保护和城镇的发展及环境的改善。某些采矿业如对建筑石料、石灰石、水泥配料和砖瓦用粘土等矿山资源的大量开采，与其它资源的开发利用与保护之间的矛盾十分突出。矿山固体废料的不合理遗弃堆放，导致边坡失稳，诱发滑坡崩塌、泥石流等地质灾害；部分重金属及放射性元素的矿山废碴，随雨水冲刷，造成污染转移，危害人们的身体健康。

这些不当的采矿造成的森林植被和景观破坏、良田毁坏、水土流失、侵占土地、环境污染、诱发地质灾害等，严重影响重要基础设施及其它资源的保护等，也直接威胁和破坏人居环境、加速生态环境的恶化，影响矿区及其周边地区居民环境质量的改善与提高，特别是在城镇周边、风景名胜区、交通干道（铁路、高速公路、国道、省道和主航道等）两侧可视范围内，严重破坏旅游资源、影响观瞻，制约了资源效益与环境、经济、社会效益的统一和协调发展。

（二）生态困境的原因 随着经济建设步伐的加快，特别是近年来，政府对基础设施建设力度的加大，社会对矿产资源的需求也进一步加大。这就有力推动了矿产业的发展，同时也导致自然生态环境遭到更大的破坏。但是，发展不一定就必须破坏，仔细分析矿产业对生态环境的破坏，原因还是多方面的。

一是规划不够健全。矿产资源开发要有一个统一完善、详细具体的规划，要按照规划进行适度合理开发。但是，当前，无序开发、不合理开发、破坏性开发现象的存在，进一步加剧了对自然生态环境的破坏。

二是法规不够完善。涉及矿山自然生态环境保护的法规较多，但多数为客观的指导性条款，操作性不强，实际运用难，导致矿山自然生态环境保护与治理的监督管理缺乏具体依据。

三是管理体制不够健全。矿山生态环境治理涉及环境保护、边坡稳定、植树造林、土地利用等多个领域，这项工作开展牵涉到国土、环保、林业、水利、公安、安全生产等多个部门，由于各自的责、权、利存在交叉，给管理造成较大困难。

四是思想意识有待提高。业主重开发利用轻保护治理的思想根深蒂固，把追求最大的经济效益放在首位，缺乏对矿山自然生态环境基础设施建设的投资，存在只有开发矿产资源，没有治理保护的现象。来源:考试大_公务员

（三）生态问题治理的责任人

矿山自然生态环境保护与治理应当由企业、政府共同参与，按照“谁开发、谁保护、谁污染、谁治理”的原则，由企业承担主要的治理责任。但是，作为政府及相关部门应当充分履行职责，进一步加强引导、监督和管理工作，努力使矿产业走上健康持续的发展轨道。

（四）整体治理三大对策

1.有的放矢，用行政手段依法进行监管

一是要建立健全矿山自然生态环境保护与治理的监督管理体系。把矿山生态环境保护与治理任务列入相关部门年度工作目标，实行“一把手”负责制，加大考核力度。同时，努力贯彻落实矿山自然生态环境治理备用金制度，严格执行开发利用方案和生态环境保护治理方案，签订矿山生产自然环境治理责任书，明确目标任务，确保现有生产矿山企业履行矿山自然生态环境治理义务。

二是要制定主要公路、河流和旅游线路保护目标。在区域内重要河流沿岸，矿山企业尾矿及废石弃置，必须按照水利行政主管部门制定的水土保持规划和方案要求处理。国道、省道和重要旅游线路两侧300米距离或直视范围内，禁止新办采矿点，对已建矿山实行关、停、转、迁措施。露天采场必须距县城规划区周边500米以上，距乡镇300米以上。重要输电线，通讯线路和国家测量标志等地的采矿活动，严格按国家有关法规、条例执行避让，留足安全隔离带。严格控制矿山废弃物的排放，鼓励选矿用水的封闭循环使用。积极推广无粉尘、无废料的“绿色生产”工艺，尽力减少对矿山生态环境污染。制订开采区和其他限采区域内需要保护的文物古迹、景点、景观等保护方案。

三是要加强矿山生态环境综合防治，建立矿山地质灾害预警预报和防治系统。矿山生态环境整治和保护，复垦还绿等，必须按相关规定执行。严格划定开采区、限采区和禁采区。引导现有矿产企业向开采区聚集，限制限采区的矿产开采，杜绝禁采的矿产开采，从而实现矿山生态环境从基本得到控制。

2.加大投入，用经济手段推进矿山自然生态环境治理

治理资金以政府投资为主，集资、融资渠道狭窄，资金已成为矿山治理的瓶颈制约因素。想要解决这个困难，必须从以下方面采取有力措施： 一是从采矿权有偿出让金中提取部分资金用于矿山自然生态环境治理；

二是积极利用矿地，将矿山可利用地进行开发利用，由开发业主负责生态环境治理；

三是主动争取上级财政和地方财政的支持，积极筹措社会资金，开展矿产自然生态环境治理；

四是把矿山自然生态环境治理与土地整理、工业区建设相结合。

3.推行市场经济运作，成立矿山治理投资公司

矿山生态环境治理是一项复杂的系统工程，涉及面广，投入大，技术要求高。通过成立专门从事矿山生态环境治理投资公司，可以对治理工作进行统一规划，统筹安排，集中人力、物力、财力，实行更为有效的治理。

（五）地面塌陷地质灾害处理

一要科学制定实施方案，根据不同村庄地质灾害类型和危害程度，因地制宜采取加固、修缮、避让搬迁等不同治理方式，以确保工程方案的科学性； 二要抓紧推进工程实施，各市县要以年底全面完成任务为目标，分解任务、责任到人，严把设计、施工、监理、验收各个环节，确保工程建设质量；

三要确保资金落实，农村地质灾害治理工程经费主要由各级政府重点补助，受益群众适当分担。各地要确保资金及时到位，以适应工程建设需要；

四要抓紧建立矿山地质灾害防治保证金制度。要按照国务院《地质灾害防治条例》的规定，坚持矿产资源开发与矿山环境保护并重的原则，坚持预防为主、防治结合的原则，坚持“谁开发、谁保护，谁破坏、谁治理”的原则，积极构建地质灾害治理的长效机制。

五要切实安排好受灾群众生活，妥善处理善后事宜，扎实做好地质监测和险情排查，严密防范次生灾害发生，确保人民群众生命财产安全。

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第二篇：施工现场坍塌分析

施工现场坍塌（倒塌）事故现场处置方案 事故特征

基坑、沟、槽坍塌或机械设备、安全设施倒塌，造成一人或多人受到伤害的事故。

1.1 危险性分析

在建筑施工生产过程中，由于作业人的不安全行为，或生产作业场所的不良环境、恶劣气候、安全防护设施的缺陷，极易造成坍塌（倒塌）事故。

1.1.1 可能发生事故的区域、地点或装置的名称： ⑴施工现场，基础施工时基坑、槽、坑、沟、洞坍塌。⑵施工现场，主体施工时脚手架、门架、塔吊、电梯倒塌。⑶施工现场，主体施工时模板支撑系统的坍塌。⑷施工现场，各种作业棚、架的坍塌。⑸办公场所或其他场所的坍塌。

1.1.2 坍塌（倒塌）事故可能造成的危害程度 轻者伤、残，重者死亡，极易造成群死群伤。1.1.3 事故前可能出现的征兆

⑴在没有可靠的地质报告的前提下，错误选择基坑开挖方案。⑵基础施工阶段，没有按规定放坡。⑶违反规定，基坑边荷载过大。⑷模板支撑系统没有执行设计规定。⑸设备、设施没有按规定设置连接点。⑹各种棚架没有设计抗风装置或没有稳固结构。应急组织与职责

2.1基层单位（项目、部门）应急组织机构 2.1.1项目应急组织机构的人员构成 ⑴项目应急指挥部人员构成

项目应急指挥部成员由项目经理任总指挥；副项目经理（项目安全经理或项目工程师）任副总指挥；成员由项目应急救援专业组组长 和分包队伍负责人组成。

⑵项目应急救援队伍人员构成

项目经理部应成立项目（兼职）应急救援组，其成员由项目管理人员、分包队伍中的队长、各班组组长或成员组成，其人数一般不少于30人。

⑶项目应急救援队伍分组情况

项目应急救援组应按照应急工作原则，分为：通讯联络组、抢救抢险组、后援救治组、治安保卫组、善后处置组。各组应根据应急工作职责确定人数及名单，并上报公司应急指挥中心办公室备案。

2.1.2项目应急救援机构职责 ⑴项目应急指挥部的职责

①按照应急指挥中心指令，启动和终止应急预案，负责现场应急指挥工作。

②收集现场信息，核实现场情况，对事态发展进行评估，根据事态发展制定和调整现场处置方案，并及时向应急指挥中心汇报应急处 置情况。

③负责整合和调配现场应急资源，实施救援行动。④按照应急指挥中心指令，负责现场新闻发布工作。⑤负责现场应急工作总结。⑵项目应急指挥部成员的职责

①总指挥：根据上级应急管理机构的指令和现场情况，组织现场应急救援工作；根据事件的性质、影响范围、造成的危害程度等，启动相应的应急预案，并根据应急行动的效果适时终止应急救援行动；统一调配、调动现场应急救援人员和物资；协调各专业组织间的应急救援行动；在应急救援行动过程中不得擅自离开指挥岗位。

②副总指挥：协助总指挥开展现场应急救援行动；在总指挥不在的情况下，代替总指挥行使指挥职权。

③通讯联络组组长：负责现场抢救、抢险的通讯联络；负责与上级应急指挥中心办公室的联络；负责请求外援单位的支持，拨打120、119、110等救援电话；负责本现场周围相关单位、组织的联络通讯。

④抢救抢险组组长：负责现场负伤人员的初期抢救、撤离搬运（判断为骨折的伤员在搬运时要防止二次伤害）、止血；负责组织事故现场（危险区域内）人员的撤离；负责组织人员对可能继续发生的险情进行排除。

⑤后援救治组组长：负责救援器材的准备、输送；负责救援车辆的组织；负责外援单位进现场后的引导。⑥治安保卫组组长：负责组织人员圈定危险区域，进行现场保护；负责对危险区域中的重点部位、重点设施、重要资料进行保护。

⑦善后处置组组长：负责事故的评估、调查、取证、事故初步原因分析；负责伤者家属的安慰、安抚、安置；

⑶项目相关人员的应急职责

①分包单位负责人的应急救援工作职责：分包单位负责人，在现场发生安全生产事故时，要立即组织本单位人员停止生产作业，原地待命，主动向现场应急指挥部请求任务，将本单位的人员、物资纳入现场应急行动中，投入现场应急救援行动。若本单位发生安全事故，则应立即向现场应急指挥部报告，在现场应急指挥部的领导下迅速开展救援行动。

②现场合同单位人员的应急救援工作职责：凡与本现场发生合同关系的单位、人员，在现场发生安全事故时，均应立即投入现场应急救援行动中，服从现场应急指挥部的调动和指挥，积极开展应急救援行动。

2.1.3部门应急组织机构的人员构成

⑴机关应急指挥部构成：公司机关应急指挥部设总指挥、副总指挥和各专业组。机关应急指挥部总指挥由企管部部长担任，副总指挥由办公室主任单任，专业组成员由机关部门的部长及成员担任。

⑵机关应急救援队伍构成：机关作为公司的二级单位，应成立兼职应急救援队伍，其构成有机关各部门成员。各专业组构成：

通讯联络组组长单位：办公室，成员单位：党群部。抢救抢险组组长单位：安全生产部，成员单位：技术质量部、财务部、经营部。

治安保卫组组长单位：办公室，成员单位：法制办。后援救治组组长单位：办公室，成员单位：劳人部、司机班。善后处置组组长单位：党群部，成员单位：安全生产部、办公室、劳人部。

2.1.4部门应急救援机构职责

⑴通讯联络组：负责机关突发事件抢救、抢险的通讯联络；负责与上级应急指挥中心办公室的联络；负责请求外援单位的支持，拨打120、119、110等救援电话；负责事故现场周围相关单位、组织的联络通讯。

⑵抢救抢险组：负责现场负伤人员的初期抢救、撤离搬运（判断为骨折的伤员在搬运时要防止二次伤害）、止血；负责组织事故现场（危险区域内）人员的撤离；负责组织人员对可能继续发生的险情进行排除。

⑶治安保卫组：负责组织人员圈定危险区域，进行现场保护；负责对危险区域中的重点部位、重点设施、重要资料进行保护。

⑷后援救治组：负责救援器材的准备、输送；负责救援车辆的组织；负责外援单位进现场后的引导。

⑸善后处置组：负责事故的评估、调查、取证、事故初步原因分析；负责伤者家属的安慰、安抚、安置； 应急处置 3.1事故应急处置程序

3.1.1事故发现与报告。当现场发生坍塌（倒塌）事故，现场目击者应立即向现场负责人报告，现场负责人应根据事故情况，及时（不超过半小时）向公司应急指挥中心办公室报告。

3.1.2事故判别与响应。接到事故报告后，现场应急指挥部总指挥，应根据报告的信息，立即判别事故的类别、程度，启动相应的应急预案，组织各专业组到位，实施现场救援，并采取相应的措施，防止事故扩大。

3.1.3抢险救援。

1、抢险抢救组，要圈定事故范围，观察现场情况，判断可否发生次生灾害或衍生事故。当判明无其他危险时，应立即组织排除险情，清除覆盖物，如果覆盖物较厚，应使用机械迅速清除覆盖物，给抢救伤员创造良好的环境和时间。

2、当机械设备倒塌，造成人员伤害时，应首先采用吊车或其它起重设备，清除覆盖物，必要时要利用气割工具，排除险情。

3、当模板支撑系统坍塌时，要及时清除尚未凝固的混凝土，使用气割工具或手动切割工具，清除钢筋，保证被埋的人员及时获救。

4、组织人员对伤者进行初步救治。抢险抢救人员首先要判明伤者情况，包括：受伤部位、呼吸、出血、脉搏、是否骨折等，然后判明周围现场情况，有无阻碍抢险抢救的物体，有无造成次生灾害的险情。然后视情况决定对伤者进行初步救治。对出血者进行简易止血、包扎；对骨折病人，保持原位，不得随意搬动，避免造成二次伤害。

5、组织人员利用急救器材搬运伤员，运送就近医疗机构。

6、当伤者为多人，或情况严重时，要立即拔打120救援电话，请求外部保障单位的支持与援助。

7、在抢险抢救组进行现场救援时，后援救治组应立即组织车辆、救援物资，做好后续救援准备。

8、现场通讯联络组，要保障应急救援工作时的联络畅通。

9、治安保卫组，要圈定危险区域，做好现场保护和警戒工作，对危险区域内的其他作业人员，要立即组织撤离、疏散。

3.1.4应急结束。当伤者全部送往医院，亡者得到妥善处置，现场抢险、抢救工作告一段落，现场应急指挥部总指挥可宣布应急结束，治安保卫组，仍然负责现场保护和警戒。

3.2现场应急处置措施

1、现场发生坍塌（倒塌）事故时，抢救、抢险人员到达出事现场，要立即对周围环境包括：人员、物料、架体、防护等做出判断，对可能发生次生灾害及衍生事故的情况，立即组织排除。

2、抢救受伤人员时，首先判明受伤者情况，防止在抢救过程中造成二次伤害。

3、搬运受伤者时，尽量使用担架或者简易担架，如果人员坠落在危险环境中，如安全网上或不稳定物体上时，要首先移除危险物品或将伤员移出危险地带。

4、抢救抢险人员，要在保证自己安全的前提下，实施救援，避免在抢救中自己受到伤害。

5、利用机械设备进行抢险时，在接近伤者时，要及时停止机械施工，改用人工清理覆盖物，防止对伤者造成二次伤害。

6、利用气割工具或人工切断工具进行抢险时，要对钢筋、钢制设施的连接情况作出准确判断，防止在抢险过程中，造成新的倒塌或坍塌。

3.3报警电话及上级管理部门、相关应急救援单位联络方式和联系人员，事故报告基本要求和内容。

3.3.1报警电话及上级部门、相关应急救援单位联络方式和联系人员。

1、本现场应急指挥部总指挥，项目经理：电话：

2、本现场应急指挥部副总指挥，福项目经理：电话：

3、本现场各专业组组长：电话：

4、公司应急指挥中心办公室电话：25865607、张宝华***；25892135、郭凤祥***

5、公司应急指挥中心电话：25865606、张世伟***

6、公司安全生产部电话：66315310、66305017、部长王磊电话：***；部长姜树立电话：***。

7、塘沽区急救中心电话：25854252 3.3.2事故报告基本要求和内容

1、事故报告：现场事故发现者，发现事故后，应立即向现场应急指挥部总指挥报告，可以跑步、呼喊（距离较近时）、或电话报告；事故发生的半小时内，现场应急指挥部的总指挥，应向公司应急指挥 中心办公室报告；公司应急指挥中心办公室应立即向公司总指挥报告；公司应急指挥中心总指挥、副总指挥应于事故发生后一小时内，向上级应急管理机构报告。

2、事故报告的内容 ⑴事故发生单位的概况；

⑵事故发生的时间、地点及事故现场情况； ⑶事故的简要经过；

⑷事故已造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；

⑸已经采取的措施；

⑹其他应报告的情报告的情况。

3、事故的补报

自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的应当及时补报。注意事项

4.1佩戴个人防护用具方面的注意事项

4.1.1凡进入施工现场的人员，包括抢救抢险的人员必须佩戴安全帽。安全帽在佩戴时，必须将下颚带系好。

4.1.2参加抢险抢救的人员需要进行登高作业的，必须戴好安全带。安全带的正确使用方法是，高挂低用。

4.1.3参加抢救抢险时需要动用电气焊的，必须遵守安全操作规程，带好护目镜和绝缘手套、绝缘鞋。4.1.4参加抢救抢险的所有人员，应佩戴劳动手套，必要时要戴口罩。

4.2使用抢险救援器材方面的注意事项

4.2.1使用担架时，要注意起落平稳，通过不平整道路或场地时，要人为保持担架平稳。使用自制简易担架，一定注意捆绑牢固。

4.2.2使用电焊或气割时，注意检查周边无易燃易爆品，气瓶要放置在稳妥地点，保持安全距离。

4.2.3排除险情时，须动用登高工具的，要符合相关规定，不得冒险作业和违章指挥。

4.3采取救援对策或措施方面的注意事项

4.3.1救援坍塌（倒塌）的伤员时，要首先排除其他相关险情，避免造成新的伤害。

4.3.2搬运伤员，要注意选择就近道路或通道。

4.3.3协助120专业救援单位抢救伤员时，现场要安排好引导员，引导救助单位及时救助伤员和脱离现场。

4.3.4现场治安保卫组，要设立警戒区，劝阻无关人员进入抢救抢险区域，保证抢险抢救工作顺利进行。

4.4现场自救和互救注意事项

4.4.1受伤人员或坠落人员可以自救的，应在确认无其他险情时，迅速脱离危险地点，当自己无法自救时，而且头脑清醒时，要主动协助救助人员，脱离险境。

4.4.2救助人员在确认伤者头脑清醒时，应及时问清受伤情况、部位，以便及时采取相应措施；在无法获得伤者受伤情况时，应按照重伤或骨折对待，保持伤者体位，多人同时托起伤者，避免造成二次伤害。

4.4.3当坠落人员坠落在地下室或地下坑洞时，救援人员要采取必要的措施，在保证救援人员安全的前提下，救助伤员。

4.5现场应急处置能力确认和人员安全防护等注意事项 4.5.1当发生一人坍塌（倒塌）事故时，现场应先进行处置；当发生多人坍塌（倒塌）事故或现场处置能力达不到时，应立即请求上级或外部救援单位进行紧急救助。

4.5.2现场应急指挥部，在发生坍塌（倒塌）事故进行抢救抢险时，应及时调动调配现场救援物资、装备，任何单位和个人不得以任何节后不服从调配。

4.5.3现场应设立应急救援分队和应急救援物资库，储存必要的应急救援物资，以保证应急救援的需要。

第三篇：坍塌安全事故分析

模板坍塌安全事故分析

一、事故简介

20O8年5月13日，**市经济技术开发区某通信公司新建厂房工程，在施工过程中发生模板坍塌事故，造成3人死亡、1人重伤。发生事故的厂房东西长151.6 m，南北宽18.75 m，建筑面积33074.8 m2，为钢筋混凝土框架结构，地下1层，地上3层，局部4层，层高6 m，檐高23 m。

工程于2007年12月18日开工，2008年5月7日已先后完成桩基施工、地下室、首层和二层主体结构。事发当日，在对第3层6～1 O轴段的柱和顶部梁、板进行混凝土浇筑作业时，已浇筑完的8～1 O轴段的3层顶部突然坍塌(坍塌面积约为700 m2)，在下面负责观察和加固模板的4名木工被埋压。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：总包单位总经理、项目经理、劳务单位法人等6名责任人分别受到记过、撤职并停止在津执业1年、罚款等行政处罚；总包、劳务分包等单位受到停止在津参加投标活动6个月、吊销专业资质、罚款等行政处罚。

二、原因分析 1．直接原因

(1)施工单位在组织施工人员对第3层6～11轴段的柱和梁、板进行混凝土浇筑作业过程时，擅自改变原有施工组织设计方案及施工技术交底中规定的先浇筑柱，再浇筑梁、板的作业顺序，而是同时实施柱和梁、板浇筑，使在8～1 O轴段区域的6根柱起不到应有的刚性支撑作用，导致坍塌。

(2)施工单位未按照模板专项施工方案和脚手架施工方案进行搭设，架件搭设间距不统一，水平杆步距随意加大；未按规定设置纵、横向扫地杆；未按规定搭设剪刀撑、水平支撑和横向水平杆，致使整个支撑系统承载能力降低。2.间接原因

(1)施工单位编制的模板专项施工方案和脚手架施工方案对主要技术参数未提出具体规定和要求，对浇筑混凝土施工荷载没有规定；在搭设完模板支撑系统及模板安装完毕后，没有按照规范、方案要求进行验收，即开始混凝土浇筑作业；压缩工期后，未采取任何相应的安全技术保障措施；施工管理方面，在项目部人员配备不齐，技术人员变更、流动的情况下，以包代管，将工艺、技术、安全生产等工作全部交由分包单位实施。

(2)监理单位未依法履行监理职责，未对工程依法实施安全监理。对施工单位擅自改变施工方案进行作业、模板支撑系统未经验收就进行混凝土浇筑等诸多隐患，没有采取有效措施予以制止，未按《建设工程监理规范》等有关规定下达《监理通知单》或《工程暂停令》。

(3)该开发商在与总包等单位签定压缩合同工期的协议后，未经原设计单位，擅自变更设计方案，且在协议中又约定了以提前后的竣工日期为节点，从而为施工单位盲目抢工期、冒险蛮干起到了助推作用。

三、事故教训

这起事故的发生，与施工过程中存在的严重违章指挥、违章施工是密不可分的。违章指挥和施工不仅存在于模板支撑系统的搭设过程之中，在混凝土的浇筑过程中更是屡见不鲜。违章指挥和施工所带来的结果，不仅直接导致工程施工面临了更多的风险和安全隐患，而且最终会造成事故。浇筑混凝土作业中，未执行施工组织设计，现场管理人员和技术人员均未及时出现和制止，说明施工管理失控，对劳务分包形成“以包代管“甚至“只包不管”。另外，这起事故中造成伤亡的主要是在混凝土浇筑作业面垂直下方的施工人员，这既违反操作规程也不合常理，直接反映出线施工人员安全培训教育的缺失和内容缺乏针对性，这类问题必须引起广大施工单位及管理人员的重视。

四、专家点评

这是一起由于违反施工方案而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位存在技术管理缺陷和监理单位安全监督缺失等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：

1．加强对工期合理性的监管与控制。建设单位不能盲目压缩工期，要依据实际施工情况合理要求，若工期必须提前时，应将设计、技术、施工、安全等各方面进行统一协调，制定可行的变更方案，进行施工。

2.加强施工方案执行过程的监督。施工单位在施工过程中要严格执行已审批的施工方案、施工工艺顺序，施工人员擅自变更施工方案、施工顺序的，工长要及时制止、纠正。施工单位编制施工方案时要依据规范要求，选用合理的技术参数。本道工序未经验收不得进行下道工序。工期、工艺有变更时要制定安全保证措施。

3.强化监理安全职责。监理单位要严格按照《建设工程监理规范》认真履行监理职责，发现存在安全隐患的，应当要求施工单位及时整改，发现重大隐患的要采取强制措施，拒不整改的要及时向有关部门报告。

监理责任提示

监理单位在对高大模板支撑体系实施安全监理工作中应做好以下工作：

（1）高大模板支撑体系在开始搭设前，必须编制安全监理实施细则，安全监理实施细则应针对施工单位编制的专项施工方案和现场实际情况，依据安全监理方案提出的工作目标和管理要求，明确监理人员的分工和职责、安全监理工作的方法和手段、安全监理检查重点、检查频率和检查记录的要求。

（2）按法规规定认真对模板专项施工方案审核查验，主要审查以下内容： 1）专项施工方案的编制、审核、批准签署齐全有效； 2）专项施工方案的内容应符合工程建设强制性标准；

3）应组织专家论证，已有专家书面论证审查报告，论证审查报告的签署齐全有效； 4）专项施工方案应根据专家论证审查报告中提出的结论性意见进行完善；

（3）监理人员每日对施工现场进行巡视时，应检查安全防护情况并做好记录。

（4）项目监理机构应指派专人负责高大模板支撑的安全监理；应依据专项施工方案及工程建设强制性标准进行检查；专业监理工程师或安全监理人员应按照《安全监理实施细则》中明确的检查项目和频率进行安全检查；监理员每日应重点对高大模板支撑体系进行巡视检查，应详细记录检查过程。

（5）监理工程师和安全监理人员应参加施工现场模板支撑体系的验收资料及实物的检查并签署意见。

（6）当发现施工现场存在重大安全事故隐患时，总监理工程师应及时签发《工程暂停令》，暂停部分或全部工程的施工，并责令其限期整改。对施工单位拒不执行《工程暂停令》的，总监理工程师应向建设单位及本监理单位报告；必要时应填写《安全隐患报告书》，向工程所在地建设主管部门报告，并同时报告建设单位。

第四篇：防大风、建筑物坍塌事件应急预案

防大风、建筑物坍塌事件应急预案

本应急预案处理程序的要点是：防范事故，确保人员安全，减少财产损失。

一、大风来临的整个时段，学校、年级部值班人员应当不断地在校园内巡视，若发现险情，立即向当日学校总值和学校突发安全事件应急处理救援总指挥、副总指挥报告，启动应急处理程序。

二、若建筑物在大风中发生倾斜、开裂、坍塌：

1、学校突发安全事件应急处理救援指挥部应立即组织人员引导师生撤离现场，疏散至安全区域，同时切断建筑物电源。

2、若有人受伤，医疗救护组进行现场救治，或打120送医院。

3、在危险建筑物周围设置警戒线，派专人密切观察建筑物状况。

4、在城建局、安全监管部门和有资质的房屋检测专门机构检测后，经他们同意，方可在确保人员安全的前提下，组织搬迁贵重设备和重要资料。

三、若电线杆、树木或其它高架物倾斜，应立即组织人力进行支撑和加固。

四、对不牢固的空中悬挂物或屋顶材料要进行加固或拆除。

五、关闭学校所有的玻璃门窗。

六、在所有存在事故隐患的建筑物和高架物周围设置警戒线，把人员活动限制在安全区域内。

七、学校突发安全事件应急处理救援指挥部应当把人员受伤、财产损失和严重事故隐患情况及时向教育局报告。

望树镇前店中心小学 2013年2月26日

第五篇：建筑物坍塌事故案例分析

建筑物坍塌事故案例分析

一、事故经过 某市电视台演播中心工程由市电视台投资兴建，某大学建筑设计院设计，某建设监理公司对工程进行监理。该工程在市招标办公室进行公开招投标。该市某建筑公司于某年1月13日中标，并于3月31日与市电视台签订了施工合同。该建筑公司组建了项目经理部，史某任项目经理，成某任项目副经理。4月1日工程开工，计划竣工日期为第二年7月31日。工地总人数约250人，民工主要来自南方。市电视台演播中心工程地下2层、地上18层，建筑面积34 000 m2，采用现浇框架剪力墙结构体系。演播中心工程的大演播厅总高38 m(其中地下8.70 m，地上29.30 m)，面积为624 m2。7月开始搭设模板支撑系统支架，支架钢管、扣件等总吨位约290 t，钢管和扣件分别由甲方、市建工局材料供应处、某物资公司提供或租用。原计划9月底前完成屋面混凝土浇筑，预计10月25日16：00完成混凝土浇筑。在大演播厅舞台支撑系统支架搭设前，项目部在没有施工方案的情况下，按搭设顶部模板支撑系统的施工方法，先后完成了3个演播厅、门厅和观众厅的搭设模板和浇筑混凝土施工。1月，该建筑公司工程师茅某编制了“上部结构施工组织设计”，并于当月30日经项目副经理成某和分公司副主任工程师赵某批准实施。7月22日开始搭设施工后时断时续。搭设时没有施工方案，没有图样，没有进行技术交底。由项目副经理成某决定支架立杆、纵横向水平杆的搭设尺寸按常规(即前5个厅的支架尺寸)进行搭设，由项目部施工员丁某在现场指挥搭设。搭设开始约15天后，分公司副主任工程师赵某将“模板工程施工方案”交给丁某。丁某看到施工方案后，向项目副经理成某作了汇报，成答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固。模板支撑系统支架由该建筑公司的劳务公司组织进场的朱某工程队进行搭设(朱某是市标牌厂职工，以个人名义挂靠在该建筑公司劳务公司，6月进入施工工地从事脚手架搭设，事故发生时朱某工程队共17名民工，其中5人无特种作业人员操作证)，地上25～29 m最上边一段由木工工长孙某负责指挥木工搭设。10月15日完成搭设，支架总面积约624 m2，高度38 m。搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭设完毕后未按规定进行整体验收。10月17日开始进行模板安装，10月24日完成。23日木工工长孙某向项目部副经理成某反映水平杆加固没有到位，成某即安排架子工加固支架。25日浇筑混凝土时仍有6名架子工在继续加固支架。10月25日6：55开始浇筑混凝土，8：00多，项目部资料质量员姜某才补填混凝土浇捣令，并送监理公司总监韩某签字，韩某将日期签为24日。浇筑现场由项目部混凝土工长邢某负责指挥。该建筑公司的混凝土分公司负责为本工程供应混凝土，并为B区屋面浇筑 C40混凝土。屋面坍落度16～18 cm，用2台混凝土泵同时向上输送混凝土，输送高度约40 m，泵管长度约60 m×2。浇筑时．现场有混凝土工长1人，木工8人，架子工8人，钢筋工2人，混凝土工20人，以及电视台3名工作人员(为拍摄现场资料)等。自10月25日6：55开始至10：10，输送机械设备一直运行正常。到事故发生时，输送至屋面的混凝土约139 m3，重约342 t，占原计划输送屋面混凝土总量的51％。10：l0，当浇筑混凝土由北向南单向推进，浇至主次梁交叉点区域时，模板支架立杆失稳，引起支撑系统整体倒塌。屋顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和模板坠落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土浆掩埋。事故发生后，该建筑项目经理部向有关部门紧急报告事故情况。闻讯赶到的领导、公安民警、武警战士和现场工人实施了紧急抢险工作，将伤者立即送往医院进行救治。事故造成正在现场施工的民工和电视台工作人员6人死亡，35人受伤，其中重伤11人，直接经济损失707 815元。

二、事故原因分析(1)支撑体系搭设不合理。在主次梁交叉点区域的每平方米钢管支撑的立杆数应为6根，实际上只有3根立杆受力，又由于梁底模下木方呈纵向布置，使梁下中间排立杆的受荷过大，有的立杆受荷最大达4 t多。有部分立杆底部无扫地杆，步距过大，达2.6 m，造成立杆弯曲，加之输送混凝土管的冲击和振动等影响，使节点区域的中间单立杆首先失稳并随之带动相邻立杆失稳。(2)模板支撑与周围结构连结点不足，在浇筑混凝土时造成了顶部晃动，加快了支撑失稳的速度。(3)未按《建筑法》的要求，对专业性较强的分项工程——现浇混凝土屋面板的模板支撑体系的施工编制专项施工方案；施工过程中，有了施工方案后也未按要求进行搭设。(4)没有按照规范的要求，对扣件或钢管支撑进行设计和计算，因此，在后补的施工方案中模板支架设计方案过于简单，且无计算书，缺乏必要的细部构造大样图和相关的详细说明。即使按照施工方案施工，现场搭设时也是无规范可循。(5)监理公司驻工地总监理工程师无监理资质，工程监理组没有对支架搭设过程严格把关，在没有对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下同意施工，没有监督对模板支撑系统的验收．就签发了浇捣令，工作严重失职，导致工人在存在重大事故隐患的模板支撑系统上进行混凝土浇筑施工，是造成这起事故的重要原因。(6)在上部浇筑屋盖混凝土的情况下，民工在模板支撑下部进行支架加固，是造成事故伤亡人员扩大的原因之一。(7)该建筑公司领导安全生产意识淡薄，个别领导不深入基层，对各项规章制度执行情况监督管理不力，对重点部位的施工技术管理不严，有法有规不依。施工现场用工管理混乱，部分特种作业人员无证上岗作业，对民工未进行三级安全教育。(8)施工现场支架钢管和扣件在采购、租赁过程中质量管理把关不严，部分钢管和扣件不符合质量标准。(9)建筑安全管理部门对该建筑工程执法监督和检查指导不力，对监理公司的监督管理不到位。

三、事故责任划分及处理(1)该建筑公司项目部副经理成某，具体负责大演播厅舞台工程，在未见到施工方案的情况下，决定按常规搭设顶部模板支架；在知道支撑系统的立杆、纵横向水平杆的尺寸与施工方案不符时，不与工程技术人员商量，擅自决定继续按原尺寸施工，盲目自信。他对事故的发生应负主要责任，移送司法机关追究刑事责任。(2)监理公司驻工地总监韩某，违反“市项目监理实施程序”中的规定，没有对施工方案进行审查认可，没有监督对模板支撑系统的验收，对施工方的违规行为没有下达停工令，无监理工程师资格证书上岗，对事故的发生应负主要责任，移送司法机关追究刑事责任。(3)该建筑公司项目部施工员丁某，在未见到施工方案的情况下，违章指挥民工搭设支架，对事故的发生应负重要责任，移送司法机关追究刑事责任。(4)朱某，违反国家关于特种作业人员必须持证上岗的规定，私招乱雇部分无上岗证的民工搭设支架，对事故的发生应负直接责任，移送司法机关追究刑事责任。(5)该建筑分公司兼项目部经理史某，负责电视台演播中心工程的全面工作，对该工程的安全生产负总责，但他对工程的模板支撑系统重视不够，未组织有关工程技术人员对施工方案进行认真的审查，对施工现场用工混乱等管理不力，对事故的发生应负直接领导责任，给予史某行政撤职处分。(6)监理公司总经理张某，违反建设部《监理工程师资格考试和注册试行办法》(建设部第18号令)的规定，严重不负责任，委任没有监理工程师资格证书的韩某担任电视台演播中心工程的总监理工程师；对驻工地监理组监管不力，工作严重失职，应负有监理方的领导责任。有关部门按行业管理规定对该监理公司给予在某市停止承接任务一年的处罚和相应的经济处罚。(7)该建筑公司总工程师郎某，负责公司的技术质量全面工作，并在公司领导内部分工中负责电视台演播中心工程，但他深入工地解决具体的施工和技术问题不够，对大型或复杂重要的混凝土工程施工缺乏技术管理，监督管理不力，对事故的发生应负主要领导责任，给予行政记大过处分。(8)该建筑公司安技处处长李某，负责公司的安全生产具体工作，但他对施工现场安全监督检查不力，安全管理不到位，对事故的发生应负安全管理上的直接责任，给予行政记大过处分。．(9)该建筑公司某分公司副总工程师赵某，负责分公司技术和质量工作，但他对模板支撑系统的施工方案的审查不严，而方案中缺少计算说明书、构造示意图和具体操作步骤，未按正常手续对施工方案进行交接，对事故的发生应负技术上的直接领导责任，给予行政记过处分：(10)项目经理部项目工程师茅某，负责工程项目的具体技术工作，但他未按规定认真编制模板工程施工方案，施工方案中未对“施工组织设计”进行细化，未按规定组织模板支架的验收工作，对事故的发生应负技术上的重要责任，给予行政记过处分。(11)该建筑公司副总经理万某．负责该建筑公司的施工生产和安全工作，但他深入基层不够，对现场施工混乱、违反施工程序的状况缺乏管理，对事故的发生应负领导责任，给予行政记过处分。(12)该建筑公司总经理刘某，负责公司的全面工作，对公司安全生产负总责，但他对施工管理和技术管理力度不够，对事故的发生应负领导责任，给予行政警告处分。

四、整改措施 1．安全管理措施(1)召开全市大会，通报事故情况，公布对责任者的处理意见，对全市建筑行业下一步安全生产工作提出具体明确的要求。(2)市建工局、市建委认真吸取事故教训，举一反三，按国家行业管理的各项法律法规的要求，强化行业管理，采取有力措施，加强技术管理工作，针对薄弱环节和存在的问题，完善各项规章制度和责任制。(3)加强对施工企业的管理力度，规范企业的施工现场管理、技术管理、用工管理，坚决制止私招乱雇现象；新工人入场，必须进行严格的三级安全教育；特别是对特种作业人员持证上岗情况，一定要严格履行必要的验证手续，如审查备案证书的原件；对农民工应加强对施工现场危险危害因素和紧急救援、逃生知识的安全教育。(4)加强对监理单位的管理工作，严格规范建设监理市场，严禁无证监理；禁止将监理业务转包或分包；监理人员必须持证上岗；监理公司应充实安全技术专业监理人员，对施工过程中的每个环节，特别是对技术性强、工艺复杂、危险性较大的项目一定要监理到位。2．安全技术措施

(1)按照《建筑法》的规定，对专业性较强的分部分项工程，必须编制专项施工方案，在施工中遵照执行。(2)专项施工方案必须具有按规范规定的计算方法的设计计算书，具有符合实际的、有可操作性的构造图及保证安全的措施。(3)对特殊、复杂、技术含量高的工程，技术部门要严格审查、把关；健全检查、验收制度，提高防范事故的能力。(4)严格履行现场施工技术管理程序，认真执行签字、验收责任制度，依法追究责任。(5)在购买和使用建筑用材料、设备时，必须选择有产品合格证、检测报告书、生产许可证(若需要时)的产品；签订购置、租赁合同时，要明确产品质量责任，必要时委托有资质的单位进行检验。

特大吊装事故案例分析

一、事故经过 某年某月某日8：00左右，在某市造船厂船坞工地，由某工程公司、某中心等单位共同承担安装载重量600 t、跨度为170 m的巨型龙门起重机的工程，在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。1．起重机吊装过程

事故前3个月，该工程公司施工人员进入造船厂开始进行龙门起重机结构吊装工程；2个月后，完成了刚性腿整体吊装竖立工作。事故前12日，该中心进行主梁预提升，通过60％～100％负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。事故前4日，该中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升。至事故前1日19：00，主梁被提升至47.6 m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。该公司施工现场指挥考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长安排好工作，明确次日早晨放松刚性腿内侧缆风绳，为8：00正式提升主梁做好准备。2．事故发生经过

事故当日7：00，公司施工人员按现场指挥的布置，通过陆侧(远离江河一侧)和江侧(靠近江河一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志(调整时，控制靶位标志内外允许摆动20 mm)，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态，被推出上小车机房顶棚。此后，又使用相同方法和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态。约7：55，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜。不久，刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。3．人员伤亡和经济损失情况

事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，公司4人，中心9人(其中有副教授1人、博士后2人、在职博士1人)，造船厂23人。事故造成经济损失约l亿元，其中直接经济损失8 000多万元。

二、事故原因分析 事故发生后，党和国家十分重视。国家安全生产监督管理局立即组成调查组赶赴现场进行调查处理。

1．刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因 事故调查组在听取工程情况介绍、现场勘查、查阅有关各方提供的技术文件和图样、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对事故原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力(地震、飓风等)的影响等可能引起事故的多种其他原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析。经过有关专家对吊装主梁过程中刚性腿处力学机理的分析及受力计算，提出了特大事故技术原因调查报告，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。2．施工作业中违规指挥是事故的主要原因 该公司施工现场指挥在主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整，必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定，未按程序编制修改局面作业指令，未逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的2根缆风绳，导致事故发生。3．吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因 该公司编制、其上级公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对造船厂600 t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710 mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47．6 m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后，虽按规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。4．施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因

(1)施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙3方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前l0日成立的“600 t龙门起重机提升组织体系”，由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将事故当日的作业具体情况告知乙方，导致造船厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。

(2)安全措施不具体、不落实。事故发生前一个多月，由工程各方参加的“确保主梁、刚性腿吊装安全”专题安全工作会议上，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实、，例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。

综上所述，此起特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。

三、事故责任划分及处理

这起事故发生的主要原因是施工作业中的违规指挥所致。

起重机结构吊装施工现场由该公司职工担任副指挥和施工现场指挥，在发生主梁上小车碰到缆风绳情况时，未修改局面作业指令和执行逐级报批程序，违章指挥导致事故发生，该公司应负主要方面责任。(1)该公司某职工，600 t龙门起重机吊装工程事故当日施工现场指挥，不按施工规定进行作业，对于主梁受阻问题，自行决定，在没采取任何安全措施的情况下，就安排人放松刚性腿内侧缆风绳，导致事故发生。是造成这起事故的直接责任者，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职处分，移交司法机关依法处理。(2)公司副经理，作为600 t龙门起重机吊装工程项目经理，忽视现场管理，未制定明确、具体的现场安全措施；明知7月17日要放刚性腿内侧缆风绳，也未提出采取有效保护措施，且事发时不在现场。对事故负有主要领导责任，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职、开除党籍处分，移交司法机关依法处理。(3)对其他12名特大事故相关责任人，根据职务、职责，分别给予开除党籍、留党察看、党内严重警告、撤销党内职务等党纪处分和开除公职、行政撤职、行政降级、行政记过、行政警告处分等行政处罚；对涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法机关依法处理。责成该3个单位的行政主管部门依据调查结论，对与事故有关的其他责任人给予严肃处理。

四、事故教训和与整改措施(1)工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对600 t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大起重量门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的经验处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使该公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的。在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸，是安全生产的大敌。今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其他与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。(2)必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。

这起事故的最大教训是以包代管。为此，在工程的承发包中，要坚决杜绝以包代管、包而不管的现象。首先是严格市场的准人制度，对承包单位必须进行严格的资质审查。在多单位承包的工程中，发包单位应当对安全生产工作进行统一协调管理。在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任作出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际工作中得到落实。

同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。

此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理部门备案，各级安全生产监督管理部门应当加强监督检查。

(3)要重视和规范高等院校参加工程施工的安全管理，使产、学、研相结合，走上健康发展的轨道。

在高等院校科技成果向产业化转移过程中，高等院校以多种形式参加工程项目技术咨询、服务，或直接承接工程的现象越来越多。但从这次调查发现的问题来看，高等院校教职员工介入工程时一般都存在工程管理及现场施工管理经验不足，不能全面掌握有关安全规定，施工风险意识、自我保护意识差等问题。而一旦发生事故，善后处理难度最大，极易成为引发社会不稳定的因素。有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在安全管理方面加强培训；高等院校要对参加工程的单位加强领导，加强安全方面的培训和管理，要求其按照有关工程管理及安全生产的法规和规章制订完善的安全规章制度，并实行严格管理，以确保施工安全。