城镇化背景下公立医院改革面临问题分析（范文模版）

第一篇：城镇化背景下公立医院改革面临问题分析（范文模版）

城镇化背景下公立医院改革面临问题分析

摘要：十八大提出“新型城镇化”，“新型城镇化”本质上是城镇化的转型，就是要改变过去大规模造城、粗放的城市化发展模式，把重心从“城”转移到“人”上来。在城镇化过程中，经济不断繁荣，社会不断发展，但同时也会带来一些社会问题，而对医疗卫生领域来说，未来人口老龄化，医疗保障体系配套完善发展，对医疗服务需求迅速增长，这些问题都给公立医院改革带来了巨大的压力，同时也带来了新的发展机遇。因此，在城镇化背景下，如何适应社会经济发展，调整发展经营战略，深化体制改革以谋求更好更快的发展是当前公立医院改革的重大问题。

关键词：城镇化；医疗；公立医院；改革

在城镇化进程中，社会经济不断繁荣发展，同时也使得地方政府财力紧张，居民医疗需求快速增长，公立医院主要面临着两大现实问题： 一是如何解决现有公立医院的投入不足问题； 二是如何增加新的医疗资源满足日益增长的需求问题。对于公立医院医疗服务的投入问题，《中共中央国务院关于医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）和2002 年以来的实际选择都是大力发展社会医疗保险。《意见》及其实施方案提出了建立和完善以基本医疗保障为主体、多种形式补充医疗保险和商业医疗保险为补充的多层次医疗保障体系。这一政策取向力图通过扩大覆盖面来不断提高补偿比例进而提高居民看病就医的支付能力。这样做的好处是可以通过政府资金拉动企业和居民个人的资金共同为医疗服务筹资。对于如何增加医疗资源的问题，《意见》已经明确提出了要鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制的好处是利用民间资本和社会力量参与举办医疗机构，缓解公共资金投入不足的压力。

1.当前我国公立医院面临的问题 第一，公立医院总体布局不合理，城乡间和区域间都差距较大。尤其城乡人力资源差距大，合格人力资源不足、水平参差不齐。根据2009 中国卫生统计年鉴数据，2005年，我国执业医师具有硕士以上学历的占1.6%，本科大专学历的占44.7%，中专及以下学历的占53.6%。农村和基层缺乏合格人力资源。第二，政府办公立医院机构数量所占比重不算太高，床位和卫生技术人员的拥有量比重高，公立医院机构规模过大。根据2009 中国卫生统计年鉴数据显示，2008 年全国共有19712 所医院，其中公立医院（指政府办和社会办医院）占医院总数的比重为80.28%。全国医院共有288.29万张床位，其中，公立医院占全国医院床位总数的94.3%。全国医院共有298.5 万卫生技术人员，其中，政府办医院的卫生技术人员所占比重为79.6%[3]。随着社会医疗保险的发展，医疗服务需求还会快速增长，公立医院的服务压力会继续增大。但这些问题如何解决，大医院是否继续扩张，这是当下面临的问题。

第三，政府对医院的公共职能投入不足，补偿机制不健全，公立医院运营和发展严重依赖药品和高新技术收入。2008 年全国卫生部门所属城市医院和县医院，财政补助收入占总支出的8.8%，其中基本支出补助占总支出的5.4%，这往往还不够离退休人员费用的支出。公立医院承担的传染病报告、传染病疫情防控、突发事件救治和无主病人救治等公共卫生任务的大量资源消耗，都是由医院的业务收入来补偿。第四，政府对公立医院的治理关系不清晰，缺乏对公立医院管理者有效的激励和约束机制。公立医院拥有投资决策权，但是缺乏成本控制机制，运行和发展模式粗放。公立医院依靠外延扩张增加收入是医院规模不断扩大的内在动力。

第五，医务人员按“干部” 管理，医院人事制度与医疗服务活动的特点不相适应。医院管理者缺乏对员工的人事管理权。医生不能合理流动，人力资源配置效率低。上述问题既有结构性问题，也有体制性和机制性问题，而且往往是三类问题纠结在一起。如城乡之间、东中西部地区之间医疗资源配置结构不合理看起来是结构性问题，但是，这个问题的形成也是由体制原因造成的。因此，调整结构性问题，除了加强政府间转移支付，给农村地区和中西部地区以必要投入外，还必须从体制和机制上解决问题。

2.公立医院应进行五方面改革

我国公立医院的改革处于社会经济空前大发展的时期，国民经济多年持续高速增长，城市化和城镇化进程加快，国家进入人口老龄化时期，近年来社会医疗保险快速发展，这些因素都导致了医疗服务需求迅速增长。社会发展对公立医院改革带来的影响是需求剧增的压力，并带来公立医院服务体系和办医体制调整的机遇。这是改革开放以来医疗服务业第二个大发展和大调整的机遇期。这就为公立医院提供了难得的在发展中进行改革的历史机遇。在这样的外环境下，公立医院改革围绕公平和效率，应重点考虑解决以下5 方面问题： 转变机构运行经费的投入方式、改革医疗机构基本建设的投入方式、理顺医疗服务价格体系、改善政府对公立医院的治理和加强公立医院的内部管理。2.1 转变机构运行经费的投入方式

卫生投入的两种不同投入方式并不是所谓的“投供方”还是“投需方” 的问题，而是按资源投入还是按服务投入的问题。按资源投入即按机构、床位、人员投入。这是效率低下的投入方式，它造成了运行成本高、资源浪费和人浮于事。按服务投入即按公共卫生服务和医疗服务投入。

这是根据人群的公共卫生需要和医疗服务需求确定资源消耗并购买服务的方式。这一方式根据不同服务类型采取不同购买方式，这既有利于保证公平又有利于资源有效利用。一旦弄清了两种不同投入方式的本质区别不是在于“投供方” 还是“投需方”，而是在于按资源投入还是按服务投入，卫生部门也可以按服务投入，即代表需方购买服务，而不是采取“包工资” 的做法。

对于公共卫生服务，政府应承担公立医院履行公共职能的投入责任，包括公共卫生任务、无主病人救治、突发公共事件救治等。这部分服务的资源消耗不属于也不应该成为社会医疗保险的支付范围，应当由政府按项目予以直接补偿，这也是政府主导的体现。这是因为公立医院是政府职能的载体，公立医院承担的公共职能是政府职能的延伸，公立医院的公益性体现的是政府的公益性。在政府对公立医院履行公共职能投入不足的情况下，与其责怪公立医院公益性淡化，不如说是政府购买公共服务的职能缺失。

对于医疗服务投入，公立医院在社会医疗保险支付机制调控下展开服务竞争，这属于在政府调控下发挥市场机制的作用。社会医疗保险对公立医院的支付也是公共资金投入，根据调研了解，目前在三级甲等医院的收入中，政府的直接投入大约占不到5%，但是，来自公费医疗和职工医疗保险等公共资金支付的收入约占70%； 县医院收入中来自职工医疗保险和新型农村合作医疗的资金也能占到50%以上。但是，目前社会医疗保险对医院的支付和调控作用还没有发挥出来，还没有通过预付的方式对医院形成相对稳定的支付，因而需要逐步改革社会医疗保险的支付方式，逐步实行定额支付和按病种付费，并通过支付方式 调控医生行为和医院行为。总之，机构运行经费的投入方式应区分公共卫生服务和医疗服务的不同性质，对公立医院履行公共职能和提供

医疗服务采取不同的购买方式。按照这一投入思路，政府同样可以支付民营医院提供的公共卫生服务和基本医疗服 务。

2.2改革医院基本建设的投入方式 目前，我国医疗需求快速增长，医疗资源总体不足。在政府投入仍然有限的情况下，应在公立医院占主导地位的条件下，实行多渠道筹集医院基本建设资金的制度，鼓励民营资本和社会力量办医，形成多元化办医格局。区域医院设置规划应包括民营医院在内，地方政府应根据公立医院功能定位和政府财力举办公立医院。在遏制公立医院盲目外延扩张的同时，应鼓励民营医院来补充医疗资源的不足，同等条件下优先审批发展民营医院，培育具有一定规模的优质民营医院。应制定促进民营资本和社会力量办医的优惠政策。对营利性民营医院应免除不合理税收，如免征营业税，对其服务于社会医疗保险患者所获收入免征企业所得税等，以促进形成公立医院良好运行的公平竞争环境。

对于现有公立医院的基础设施建设、设备购置应主要由政府投入，也可以部分私人参与投入。借鉴国外公立医院改革的做法，公私合作也可以成为民营资本参与卫生事业发展的一个可行路径。应当允许民营资本在合作期内获取合理回报，对公私合作的公立医院免税，对民营资本获取的回报依法征收投资所得税。但是，需要细化操作办法： 第一，为了有利于卫生资源配置结构的调整，省级和国家级医院不应作为民营资本进入的合作领域，而向民营资本开放地市级和区县级公立医院作为投资合作领域，引导民营资本参与地方卫生事业发展；

第二，民营资本投资公立医院，应主要限于公立医院的基本建设和基础设施改造领域。应根据公立医院实际运行和发展情况，引入民营资本投资。引入的民营资本应利益共享，风险共担。

第三，民营资本投资公立医院应是与地方政府的合作，而不是直接与公立医院合作。地方政府与民营资本在具体公立医院的合作项目上应约定合作期限，可考虑15~30 年的合作期。在合作协议中应约定合作结束时的资产归属，民营资本可收回投资，也可将投资捐赠。对所捐赠资产可给予一定的税收抵扣，逐步引导民营资本做公益事业。第四，在公私合作办医过程中，地方政府要主导公立医院的办医方向，加强对公立医院管理者的问责。2.3理顺医疗服务价格体系 目前，公立医院的药品收入占业务收入比例平均在45%左右。今后的改革方向是要通过降低药品收入控制不合理用药，这就需要解决公立医院的补偿问题。公立医院补偿无非是财政补偿和价格补偿两条途径，而社会医疗保险支付是按价格支付的。无论哪条途径，都应当先理顺医疗服务价格体系，使医疗服务的价值得到真实体现。只有当价格合理了，价格信号才能有效调节医院、医生的服务提供行为和患者的就医行为。医院的收入从另一个角度看是来自政府投入、医疗保险支付和患者自付费用3 个渠道。近年来，政府对公立医院的直接投入平均仅占医院总收入的8%左右，而各类社会医疗保险对各级医院的支付资金已约占50%~70%，越是大医院，公共资金支付的比例越高。在各类社会医疗保险已覆盖我国85%的人口和医保补偿比例逐步提高的条件下，已有条件逐步调整医疗服务收费标准，提高医疗技术劳务价格，理顺医疗服务价格体系。通过各类社会医疗保险的报销，调价并不会给患者增加过多负担。因此，调整收费结构以解决医院药品收入减少带来的亏损，在控制医院药品收入的同时，对体现医务人员劳务价值的服务项目，如诊疗、护理、手术等适当提高价格，并相应提高医保报销比例，就可以实现在不增加患者负担的情况下调整医疗收费结构，理顺医疗服务价格体系的目标。价格体系理顺了，医疗技术劳务价值相对合理了，价格信号就可以有效调控供求双方的行为。在价格体系合理的条件下，再来调整医疗保险的支付方式，进一步调控供需双方的行为，然后，再确定国家对全民提供福利的水平和对贫困人群提供救助的范围及水平才是公平和有效的。否则，未必是贫困人群受益。

2.4 改善政府对公立医院的治理

近期公立医院改革应根据公立医院的社会功能定位着手完善自主化的治理，加强政府对公立医院的问责。改革开放30 年来，在公立医院两权分离的改革中，我们已有广泛和长时间的实践，可以发现总结其中的问题，规范和完善两权分离的操作办法。同时，由于实现公立医院的法人治理对地方政府的治理水平要求更高，因此可在有条件的地区逐步探索法人化的治理。

公立医院治理结构是关于政府、公立医院以及公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化安排。公立医院改革如何解决公立医院的治理问题？ 世界银行专家提出可从目标、监督结构和竞争环境考虑。具体的说，从目标上，要将所有者的目标转化为清晰的、可测量的管理绩效标准，尤其是社会目标的测量。从监督结构上，监管的权利授予专业组织，如理事会或管理委员会，其成员对责任和义务有明确认识，监督经济效率和社会目标。从竞争环境上，创造市场竞争环境或提供标准帮助政府评判管理绩效。资金根据绩效分配，管理职位、薪金与绩效挂钩。

在我国，政府对公立医院的治理方式受到地方政府的治理能力的制约。如果实行非营利组织的法人治理结构改革，最先要解决的就是董事会成员参与决策的动力问题，并要厘清权责，形成有效的权力制衡机制。而在目前国情下，公立医院不一定都采取董事会或医院管理委员会的治理结构，也可以通过完善的绩效合同的激励约束和加强问责的治理方式实现有效监管。首先，建立对公立医院管理者的激励约束机制。公开招聘院长，明确院长承担的责任，明确其经营管理权限，包括人事权、分配权、经营权。政府与院长签订委托经营协议明确政府和医院管理者的责任、权力和利益，使公立医院管理者能够依据具体的要求，追求政府的社会政策目标。其次，明确院长的合理报酬，建立对医院院长的激励与约束机制。医院院长的个人收入分配由卫生主管部门负责。卫生主管部门对医院院长的工作情况进行考核，并根据考核结果发放个人绩效工资或实施年薪制。实行院长年度审计、绩效考核和离任审计，通过经营绩效考核、审计和职工问卷调查对院长的工作进行评估，兑现奖惩。应充分调动院长抓医院管理的积极性，激励院长带领广大医务人员参与改革，总之，要通过制度设计激活院长这个重要资源。

第二篇：城镇化背景下的土地闲置问题

城镇化背景下的土地闲置问题

土地资源是人类社会生存和发展的基础，是一切生命生存和再生产的基本条件，因此在社会发展过程中应当以可持续发展观为指导，合理运用政策、经济及技术手段，促进城镇化背景下土地闲置问题得以有效解决，从而推进整个社会的稳定持续发展。

一、城镇化及土地闲置概述

（一）城镇化

城镇化是一个系统性过程，就是指随着工业化进程的不断加快，社会经济飞速发展，经济结构发生明显变化，农业活动减少，而非农活动增多，城镇面积逐渐扩大，城镇人口迅速增长，社会群体为获取更多的经济收入而投身于城镇长，放弃对土地的使用。

（二）土地闲置

我国幅员辽阔，人口众多，总体来看土地资源丰富，但人均耕地面积较少，因此土地资源在社会生产生活中具有巨大的价值。人们可以在土地上实现多种目的，因此土地是整个社会赖以生存的重要基础。受到土质特点以及土壤环境等因素的影响，当前我国土地资源并未得到全部利用，甚至部分有耕作能力和生产能力的土地也正趋向于贫瘠，原本应当种满庄稼的农田被杂草所掩盖，难以发挥其实际使用价值，土地闲置问题严重。

二、城镇化背景下土地闲置问题的产生原因

（一）国家制度方面的因素

在社会主义国家之前，科学技术以及社会经济发展落后，其他行业尚未兴起，并且在统治者的政策要求下，农业始终是发展的重中之重，土地资源利用率较较高。在改革开放以后，社会经济不断发展，工商业得以发展，科学技术不断创新，并得到广泛应用，其他行业也逐渐兴起。此种经济条件下，国家取消农业税以减轻农民负担，并给予一定的土地相关补贴，只要是有土地就给予补贴，并不注重土地处于种植状态还是闲置状态，此种情况下，导致土地资源出现闲置问题。

（二）经济的原因

农业种植是一项辛苦长久的事情，特别是对于很多南方的地区来说。因为大都是丘陵山地，使得土地的种植更是难上加难。很多南方的土地过于贫瘠，道路也艰险难走，种植粮食作物十分的不易。特别是一些交通不便的地方，很多的种植的原材料，肥料，水，还有成熟的粮食作物，都要靠人力去搬运，这就使得种植的成本大大增加。而农业还存在着很多不确定的因素，一般来说，因为很多的地区水利工程等的不是特别发达，使得农业成了一项靠天吃饭的产业。只要出现干旱或者洪涝等的灾害，就会导致颗粒无收，造成严重的经济损失。一方面是高成本低收益和高风险的农业生产活动，一方面是低成本高收益和较低风险的进城打工，面对这两个选择农民要继续从事农业生产实在困难。

（三）思想观念的改变

我国是一个农业大国，中华儿女对土地都有一份特殊的感情，迫于生活的压力，人们放弃耕种土地去城市谋求生生活。受传统文化的影响农民又不会放弃土地，把土地作为今后的养老保障，哪怕是土地处于常年闲置的状态。

农业在全国经济中的比重在逐渐下降，人们对农业的重视也在不断的下降。很多人的思想观念也受到了巨大的冲击，人们期望摆脱农民这个身份，也希望自己的后代能够走出农村然后飞黄腾达。同时，现在许多的人们对于农民有着错误的看法，甚至对其带有一种歧视。而教育的发达使得很多的人们可以有学上，而对于许多从农村出来的学生，在完成自己的学业后就不会再回到农村去种植农田，而是选择留在城镇，去干那些所谓的“高尚”的职业。然而，农业涉及到人们的吃穿住行，它是其他产业无法代替的，它的地位也是无法撼动的。不能对农民存有职业歧视，每一个人只要为这个社会做出贡献，根据自己的劳动来获得所得，那么这份职业就是高尚的。

三、解决城镇化背景下土地闲置问题的具体策略

（一）建立健全闲置土地管理制度

在城镇化背景下，为促进土地闲置问题得以有效解决，应当积极建立健全农村闲置土地管理制度，为闲置土地资源的管理提供可靠的制度依据。对农村地区闲置土地情况进行全面调查，将闲置的土地使用权交回国家，由国家重新规划土地使用，充分做好土地资源保护工作，交由耕种意愿强烈切具备耕种能力的农民使用。在此基础上，积极落实农村土地补助政策，依据土地耕种标准和耕种环境适当调整土地补助，加大资金投入，切实提高闲置土地管理效率。在此基础上，建立科学化的闲置土地管理机制，从数量、质量和资金等方面加强城乡一体化土地管理，推进城乡经济、社会、文化及生态的协调发展。

（二）充分发挥政府土地管理职能

为促进城镇化背景下土地闲置问题得以有效解决，政府部门应当充分发挥自身土地管理职能，加大土地法律法规宣传力度，并落实相关政策，全面开展土地闲置问题的监督与管理工作，强化农民对土地资源的保护意识，确保土地资源得到最优化利用。在此基础上，政府部门应当积极依照市场监管和社会管理等标准，建立健全农村土地承包经营权流转市场，充分发挥政府职能，确保土地闲置问题得到有效解决。

（三）加强闲置土地的技术管理

在城镇化背景下，土地闲置问题严重，导致土地资源在社会生产生活中的实际应用价值难以得到有效的发挥，因此在闲置土地管理过程中应当依据不同质量水平的土壤采取科学化的管理和救助措施，改良土壤性能，优化土地资源生产力，准确把握闲置土地的利用潜力，进而加强农业基础设施建设，合理设置闲置土地使用手册，确保土地闲置问题得到妥善解决，提高土地资源利用率。

（四）加大经济与人力投入

在閑置土地管理过程中，应当结合城市化发展趋势，增加农民收入，缩小城乡差距，从民生角度出发，积极加强农村基础设施建设，全面提高三农的社会地位，促进土地闲置问题得到科学有效的解决。

（五）转变社会群体的认知

在城镇化背景下，政府部门应当加大土地资源保护的宣传力度，确保社会群体充分认识到土地资源的重要价值，强化其对土地资源重要性的认知，以促进土地闲置问题得以顺利解决。政府部门应当将闲置土地管理工作落到实处，从实际出发，从而强化农民对土地的重视，从而实现土地资源的科学化利用。

第三篇：新医改背景下公立医院改革的研究

新医改背景下公立医院补偿机制改革的研究

【摘要】我国自2009年4月6日实施“新医改”以来,我国的卫生事业正处于深度转型时期,广大医疗机构都面临着巨大的挑战。而公立医院的改革被视为医改工作中最大的难题，公立医院所在的社会政策环境主要包括“供给”、“支付”和“监管”三部分，根据从补偿机制、监管机制和运行管理机制三个方面来进行分析其存在问题及发展。

【关键词】新医改 公立医院改革 补偿机制 监管机制 发展 Reform problems and development of new medical reform context of public hospitals Abstract:China since April 6, 2009, the implementation of the new health care reform has been the cause of China's health is in the depth of the transition period, the majority of medical institutions are facing enormous challenges.The reform of public hospitals is the biggest problem considered to be the work of the medical reform, social policy environment where public hospitals mainly includes three parts of the “supply”, “pay” and “regulatory” from the compensation mechanism, the regulatory mechanism and the operation and management mechanism aspects to analyze their problems and development.Key word : new health care reform, public hospital reform, compensation mechanism, regulatory mechanism, developing，济发展方式的重大实践，是建设现代国家、保障和改善民生、促进社会公平正义的重要举措，是贯穿经济社会领域的一场综合改革。“十二五” 时期是深化医药卫生体制改革的攻坚阶段，也是建立基本医疗卫生制度的关键时期。○ 在中共中央、国务院2009 年4 月6 日向社会公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵”’的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。这是一项为了建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务远大目标的重大任务。从公立医院的组织属性来看，公立医院是政府实行一定福利政策的社会公益性事业单位。是不以营利为目的的及在其运行中由国家提供经费补助的社会公共事务。但从目前公立医院改革的情况来看，全国范围内的公立医院改革大多是围绕一些比较容易推动的项目来进行，比如医疗服务质量管理、医疗服务信息化管理、住院医师培训、医院集团化等，在深层次的关键问题上并没有触及，比如人事制度改革、法人治理结构和管办分开等。显而易见公立医院的改革存在很大的难度，新一轮的医改将公立医院回归公益性作为改革的核心，而公立医院能否回归公益性关键在于改革以药养医的不良补偿机制也是新医改的深水区，是不敢轻易触碰的，也就是说目前公立医院改革到了最难点的一个阶段。1.公立医院改革的难点 1.1 补偿机制中存在的问题

现行补偿的渠道主要有服务收费、药品加成及财政补助。在逐步取消药品加成之后，医院收入的补偿机制成为了医改的热点，将公立医院补偿有服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道，改为服务收费和财政补助两个渠道。提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。而“以药补医”的逐步取消势必会引起各大利益集团的抵制。

此外，公立医院改革的指导思想是坚持公益性，合理的补偿

2公立医院回归公益性需要是公立医院实现公益性的基本保障。○政府的财政投入。关于政府补贴是“补供方”还是“补需方”，一直存在着争议。国务院发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》明确提出了“供需兼补”的基本方向，但主要向需方倾斜。而有些观点单纯强调政府需要加大财政投入，认为政府干预和市场竞争是一个不可兼容的选择。对于过度“市场化”要警惕，因为其极具有把公立医院改革重新拉回计划经济时期的风险，最终出现由政府包办所有医疗服务的现象。1.2 财政补贴范围及方向难以确定。政府的财政补助应有两个原则，一是财政补贴的范围不能包括由于医院经营不善而导致的亏损，否则与原本的行政管理体制没有差别。二是在市场失灵的领域如公共卫生服务、农村偏远地区的医疗服务、基层医疗服务建设等，应得到政府财政补贴的重点倾斜。但就目前来看，政府对公立医院的很多补偿项目都没有明确

3。的规定，投入也很不到位○1.3 医疗服务收费需要规范。

医疗服务收费近年来，医疗设备、卫生材料的价格不断增长，人力成本不断上升，医疗服务的成本急剧提高，而服务价格却没有得到及时调整，无法体现卫生技术人员的服务价值。有统计显示，技术性护理及一般诊疗项目成本回收率极低，平均仅为38％，并且与劳务费呈明显负相关。体现技术劳务和知识价值

4。的挂号费、手术费等在价格形成和调整中没有得到充分体现○种种牟利行为使得公立医院的公益性进一步淡化。政府为了控制医疗费用的上涨，也进一步加大了对医疗服务价格的控制力度，5。导致医院丧失了正常的补偿能力○现行的医疗服务价格未能如实体现医务人员的技术价值，医疗服务收费长期低于实际价值。只有提高医务人员的待遇，医疗服务价格体系体现医务人员的劳务价值，才能使医疗服务市场走上良性运转的轨道。如何制定准确反映实际价值，体现医务工作者专业技术、劳动量、职业风险等因素的价格，是提高医疗服务价格必须先解决的问题。2.医疗供给体系改革 2.1 多元化办医格局迟迟未能实现。

包括各种诊所在内的民营医疗机构数量不少，但都规模小、服务水平低，无法与公立医院特别是大型公立医院抗衡，这是整个医疗服务市场始终无法被激活的原因。允许、鼓励、支持社会力量加入医疗服务市场，是改变公立医院垄断局面的必然举措。如果在行业准入、税收、用人和参与医保定点等方面，民营医院无法享受与公立医院同等的机会，多元化办医格局将无法实现。

2．2 办医主体未能真正去行政化。

试点中涉及体制、机制最深的是“管办分开、政事分开”这两个问题。履行办医职能的机构的设计方式目前有“内”、“外”、6。但公立医院试点所尝试的大多只在形式“上”、“下”四种○上，管办不分的局面还没有得到真正的突破，法人治理结构大多都只是议事性而非决策性机构。这是实现医疗服务提供者真正“独立”的一大阻碍。2.3 医疗服务未能有效疏导。

积极引导患者向基层分流，在这次公立医院改革的试点中受到很大重视，并采取了非常有力的措施: 加大基层体系建设、积极推行社区首诊制度等。但双向转诊并没有得到有效推广，这与各医疗服务机构有很大关系。现有体制下，各医疗服务机构都是处于相对独立的状态。患者转到其他医院就意味着利润的流失。一些医疗机构多不愿意，这使得双向转诊操作难度加大。双向转诊“转上不转下”、社区首诊依靠政策强制推行。所以说目前公立医院改革体制机制还需要更加进一步的深度完善。3.监管体系未能完善 3.1监管部门

在监管机制方面目前主要的问题是要进一步明确公立医院的监管主体、监管内容和监管程序，建立公立医院的长效监管机制7。公立医院的监管涉及行业行政监管和医保基金监管两大部○分，从目前来看，有两个非常重要的问题亟待解决： 一是管办分开之后，卫生行政部门如何适应新的变化，依靠何种手段有效监管医院，管办分开是当前公立医院改革的最大难题，也是改革的主要难点之一。对卫生部门来说，管办分开意味着转型上的困难，必须要从原有上级主管部门命令式的管理方式向现代意义上的依法监管转变。实践中许多卫生部门对此并未有充分的准备和认识，因此始终无法实现突破。卫生部门的行业监管需要依法而行，因此要求相关法律法规的建立、细化与可操作性。二是医保机构如何面对庞大复杂的医疗服务市场进行有效的谈判，有效的谈判机制首先依赖于充分发育的医疗服务市场，即医保机构可以有选择权和淘汰权。其选择的标准不是以“公立” 或“私立” 来判断，而是以服务的效益来判断。因此，监管的效果依赖于多元化办医格局的实现。3.2 资金的监管

资金监管是公立医院财政补偿机制运行的最后一个环节，也是保障政府投入使用得当关键的环节。资金监管的好坏关系到政府补偿的效果以及公立医院公益性的实现程度。因此，政府需要强化资金使用监管，建立基于成本—效益原则的绩效评估机制，以经济效益和社会效益结合的原则，对公立医院财政资金支出进行监

8，引导和约督和评价，提高资金使用效率，保障资金使用效果○束公立医院提供成本效果较好的医疗服务。3.2.1加强补偿机制的监测

医院发展离不开资金，因此对医院资金必须集中管理、统一调配、有效监督，加强资金收支的监督管理。健全医疗服务成本及价格监测体系，加强对医疗服务价格及成本构成要素的监测，为制定合理的医疗服务指导价格、建立灵活的价格调整机制提供依据。在医疗这一重要的社会消费领域，需要给公众真实客观的9。信息，加强宣传和沟通也极为重要○4.完善公立医院的补偿机制的建议

《意见》中明确：取消药品加成后，医院由此减少的收入或形成的亏损，将通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费、调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施解决。结合其《意见》，并借鉴国内、外对医院补偿的成功经验的文献，对公立医院补偿机制的完善提出以下几点建议。4.1 补偿主体多元化

对于医院的补偿数额大、期限长，仅靠单一补偿主体难以承受资金压力，为了分担资金压力，应建立多元化的补偿主体，建议由政府、医疗保险机构、社会以及医院共同补偿。医疗卫生事业是一项有一定福利性质的社会公益事业，在众多补偿主体中，政府应当承担主要责任，明确中央、省级和地方政府责任，实现对公立医院的投入制度化。医疗保险部门视基金结余情况给予适当支持。在分担比例上可借鉴德国的做法，即医院的投入成本由州政

10。同时，应府财政负责解决，运营成本由疾病基金会负责补偿○充分发挥社会的力量，大力发展慈善事业，可通过建立慈善基金等方式，鼓励社会和个人进行慈善捐赠。当然，在各界对医院补偿的同时，最关键的还在于医院自身在新形势下经营模式的转变。医院应更加注重深化内部改革，更加注重医院内部的管理，不断提高医疗技术服务质量、改善医务服务态度及服务流程以吸引更多的患者，降低运行成本，提高运营效率，实现对自身的补偿。

4.2 补偿方式合理化

合理的补偿方式应该是一种既能彻底切断药品利润与医院收入间的利益关系、减少药品滥用，又能充分调动医务工作人员的积极性、保证医疗服务质量的补偿方式。例如江苏镇江市实行的按人头补偿的方式：政府或医疗保险部门在年初制定出每个人头的药品费用补偿标准，年末根据在该院就诊的实际人头数和年初制定的补偿标准给予医院相应的药品补助。采用这种补偿方式，医院得到的补偿数，仅与就诊人头数有关，医院开药越多损失越大；同时，医院为了获得更多的补偿，提高服务质量以争取更多的患者。只有这样，才能让老百姓得到更多实惠，医院得到更好发展，同时也符合政府推行取消药品加成政策的宗旨。4.3 补偿金额科学化

药品加成取消前，公立医院的医疗成本主要靠药品利润补偿，但是，各医院到底应从药品中获取多少利润来弥补经营成本才算合理，并没有统一标准。医院为了追逐更大的利润，诱导药品需求，造成药品费用加剧上涨，患者看不起病。取消药品加成后，科学核定补偿标准，使补偿金额既能满足医院的经营需求，又能兼顾其它补偿主体的承受能力，成为完善公立医院补偿机制改革需解决的另一难点。就是按照每个人头的补偿标准。社会平均人头成本的引入，统一了各医院的人头补偿标准，各医院为获得较高利润，尽量降低成本、增加收入，而这又会引起社会平均人头收入的增加和社会平均人头成本的减少，从而降低人头补偿标准，实现药品费用控制的良性循环。5.公立医院改革在具体实施中发展

“十二五” 期间，医药卫生体制改革的重心将逐步从基层上移至公立医院，涉及体制机制改革问题更多、更复杂，需要理清在改革中所要处理好的三个关系。5.1 改革优先顺序的发展关系

一项改革措施是否能够取得应有的成效，不仅取决于各项政策措施的落实，还取决于各项措施的实施时间顺序。取消药品加成是破除“以药补医” 机制、实施医药分开的好政策，但由于这项改革措施实质是公立医院补偿机制的改革，因此，这项改革政策必须要与医疗服务的价格调整、政府投入或医保补偿水平的调整相衔接，并且后者必须要先改或者同时改革，才能确保取消药品加成改革的成功。另外，再如支付方式的改革实质是价格体系的改革，只有取消按项目定价的政策，才能确保按病种或按人头预付取得相应的效果。否则，价格仍然是按项目管理，支付方式又是按病种付费，改革的效果是无法全面体现出来的。

5.1.1 支付制度改革的完善

补偿机制改革是公立医院改革的重点与难点，其改革成败不仅关系到公立医院运行机制与可持续发展，也直接关系到民众基本医疗服务的有效保障。推进医保支付制度改革，重建医疗机构及医生的激励与约束机制，是供方费用控制和完善公立医院补偿机制的关键。5.1.2 医保支付

从国际公立医院补偿机制改革来看，公立医院补偿渠道改革不仅逐渐向多元化发展，而且在世界大多数国家及地区，包括政府预算尤其医疗保险基金在内的公共筹资是公立医院 成本补偿的主要来源。从卫生服务筹资的角度看，各国及地区公立医院主要补偿来源是政府财政补贴尤其是医疗保险基金支付；虽然在不同的卫生体制国家，政府补偿的方式并不相同，但公立医院固定成本和社会功能投入，始终由政府财政补偿，而经常性的运营成本主要由医疗保险基金支付，患者根据补偿比例自付一部分费用，至于医保支付与患者自付的相对比重，取决于不同国家医疗保障的水平。目前，我国以城镇职工医保、新农合、城镇居民医保为主体的基本医保制度已经覆盖了95% 以上的城乡居民。按照“十二五”医改规划，到2015 年，职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右。因此，在全民医保下，公立医疗机构的补偿结构主要由医保支付、患者自付与政府补贴三部分构成，而医保支付即将或者已经成为公立医院主要补偿途径。相应地，医保支付制度改革必然成为完善公立医院补偿机制改革的关键。医保支付制度改革，就是要把原来的医疗服务供方主导医疗费用的格局改变为医保经办机构与公立医院协商谈判，表现为医保机构在协商谈判过程中处于主导地位，从而改变医疗机构的盈利模式，使

11。第三方医保机构成为医疗行为规范与控制的有力监管者○5.1.3 以预期付费制为主的支付方式

以预期付费制为主的支付方式是补偿机制改革的主要趋势在现代医保市场，由于疾病经济风险与医疗服务供方行为间存在密切关系，特别是医患市场交换关系的不对等，供方主导医疗服务过程并对医疗服务费用的增长具有主导作用。所以，医疗服务供方行为被纳入到医保系统的制度设计中，从而使供方医疗服务利益和医保基金利益紧密联系在一起，这样就形成了一种由需方、供方、支付方组成的三方关系，这是当今社会医保系统构成的基本形式。作为三方关系中关联各方利益的第三方，医保制度充当了医疗费用的关键调节角色，不但要保证医疗服务的有效供给来保障国民的健康权益，还要通过费用支付与分担方式来约束医患行为，以实现医疗资源使用的效益最大化。

在医保支付成为公立医院主要补偿渠道的前提下，医疗服务供方 费用控制的主要职责在于医保机构。在世界各国，医保机构主要通过付费方式或补偿机制的不断改革来遏制医疗服务费用，而医保付费制度改革的核心就是采取各种补偿方式的组合，促使供方规范医疗行为，控制医疗费用，提高服务效率与质量。至于具体的补偿水平和补偿方式，主要由医保机构与医疗机构谈判决定。目前，支付制度改革已成为国际公立医院补偿机制改革的主要内容，虽然改革方式不尽相同，但均将预期付费制支付方式尤其是按疾病诊断相关组付费和总额预算制，作为取代传统的按类目预算制与按项目支付的改革措施，以达到约束公立医院医疗成本与适度激励的双重目的。在预期付费制改革主导趋势下，大多数国家及地区在积极进行多种预期付费制支付方式混合或与后付制支付方式混合的形式，以消除单一支付方式的负面效应而追求综合优势。现阶段，我国公立医院补偿机制改革的关键在于提高医保支付的比重与改革医保支付制度，从而让医保支付标准和补偿水平更具有可控性和预见性，这也是全球性医疗体制改革的一个12。趋势○5.2 职能与资源的发展关系

职能与资源必须相匹配。实施公立医院的管办分开，是要强化卫生行政部门的全行业管理，而绝不是削弱其对医院的管理职能。绝不能因为成立了新的公立医院办院主体，因此就把卫生行政部门的人员、资源简单地划归新成立的办院主体，工作的重点与热情都关注到新机构的运行。这样就本末倒置了。新的办院主体实质上仅管理少数几家同级政府所属公立医院，代表政府举办所属的公立医院，而卫生行政部门要实施全行业的监管，从过去仅关注本级政府所属的几家医院，扩大到关注区域内所有的医院，实质上是职能与任务更重了。所以，监管应该配备更多的资源。

5.3 基础环境与改革的发展关系

很多改革措施需要有良好的基础环境作支柱，缺乏必要的准备可能会导致很好的改革措施被扼杀在摇篮里。如按病种付费的改革措施有利于激励医院降低成本，是一项很好的改革措施。但按病种付费的改革需要有良好的电子信息系统、良好的医疗流程、成本信息以及诚信体系为支撑。如果缺乏一些必备的准备，可能导致不必要需求的行为，进而增加患者负担。另外，取消药品加成、增设药事服务费也可能导致类似的问题。如果守法诚信体系缺乏，取消药品加成可能难于真正切断医药之间千丝万缕的利益关系。因此，营造良好的社会诚信体系、遵纪守法与正确的补偿方式共同作用下才能真正实现医药分开。

6.《2011 年公立医院改革试点工作安排》的通知明确提出，要“采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构，由其履行政府举办公立医院的职能，负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用”。探索去行政化，可以在医院内建立董事会管理下的院长负责制之类的法人治理结构，还可通过建立医院和基层医疗机构的分工机制，加强上下联动，对公立医院实行分类管理，探索医师多点执业方式、实现形式和

13。管理办法改革等等○6.1 在新医改中加强基层医院建设。

很多基层医疗卫生机构的现状是：没有好的就医场所、没有基本医疗设备、更没有人们有需求看病的医生，人们对基层医院不信任。因此，要使医疗服务有效下沉，实现社区医疗服务的可持续发展，必须改变居民就医看病的习惯，提高基层医疗服务水平，科学规划医疗服务资源等。在短期内，可通过邀请专家坐诊的方式来推动医疗服务下沉，长期来看，应从根本上着手，在全科医生、技术设备条件等方面切实提高。在国家层面，则要科学规划基层医疗机构和中心医院的资源配置，使两者能分工不同，重点有不同。在医疗资源的配置上，要对基层医疗机构重点倾斜。建设和发展县级医院，既是政府和卫生管理部门的责任，也是市三级医院不可推卸的义务。城市三级医院帮扶县级医院，不能只停留在派专家治疗疑难病症等传统的工作方法层面，更多的是要以管理、技术等要素为枢纽，有组织规划地将城市优良医疗资源重心向县级医院下移。更需要注意的是，城市三级医院帮扶对象不能一味追求数量，需要在全面考虑院长工作时间、专家能力的前提下支援，否则支援医院会不堪重负，最终使帮扶只能变为形式。6.2 支付体系的建立必须随着监管体系的完善建立医保基金监管的有效谈判机制依赖于充分发育的医疗服务市场。因此，实现多元化办医格局对于监管体系意义重大。同时医保机构应拓宽覆盖面，使医院收入中来自医保支付的比例越来越大，这样医保

14。的谈判能力才会越来越强○在行业内，应建立公立医院信息披露制度，增加公益性投入的效率考核和披露制度，公共资源投入，例如土地、固定资产、各种政府补贴、税费优惠、无形资产等，都应包括在成本核算和报告制度之中。要区分政府对医院的直接投入和间接投入，对公共卫生项目给予专项补助或单独列支。加强对公立医院公益性绩效的监管，完善财政补偿核算制度，建立公立医院财务报表注册会计师审计制度，较大规模的公立医院可设医院总会计师，也可实行轮岗制，对公立医疗机构财务主管人15。员实行委派制○7.新一轮的公立医院改革依然任重而道远

影响公立医院改革推进有很多因素，从宏观层面、中观层面，再到微观层面有各种因素，从体系上看，有供给、支付、监管三大影响体系。所以，公立医院改革是一个涉及多方政策的综合性改革，必须将内外环境相结合，从整体运行环境及不同角度来考虑。在支付体系中，可通过节资开源建立长效的补偿机制，规范财政补助机制，改革分配制度； 在供给体系中，可实行县级医院托管模式，对公立医院实行分类管理，大力发展基层医院；在监管体系中，可随着支付和供给体系的完善，逐步建立有效的医保基金监管和行业自我监管。但无论哪一个措施，都是牵一发而动全身。由于涉及面很广，公立医院在新一轮的改革中更是举步维艰，需要的不仅仅是政府大力支持，更是公立医院的医务工作人员的积极参与和广大人民群众的支持。在深化医药卫生体制改革中，公立医院的改革被认为是关注度最高、困难最多、牵扯最广、影响最大的一个改革区域，是决定新医改成败的关键因素。在过去的3 年中，公立医院改革已经取得了阶段性的成果，为下一步的改革奠定了坚实的基础，而在接下来的几年里，若能在明确公立医院定位的基础上进行系统的制度设计，并能协调各方各界力量保障制度的顺利实施，相信在不久的将来，我国的公立医院将跨入一个新的时代！

参考文献

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第四篇：透过医患关系分析公立医院改革问题

透过医患关系分析公立医院改革问题

公立医院改革是我国各项制度改革中的重要问题，但目前推进比较缓慢，且部分媒体民调反映，医改导致人民群众看病难、看病贵的问题更加严重。笔者作为一名法律工作者，结合自身工作，从医患关系角度对公立医院改革问题作简要分析及建议。

一、目前医患关系现状。

由于笔者从事律师工作，多次代理医疗纠纷案件，同时担任多家医院的法律顾问，并且，笔者亲属有多人在医院从事医务工作，因此对当前的医患关系现状了解较多。

就全国范围而言，10?25温岭杀医事件、广州捅伤医生事件等等，这些近期的医患关系紧张导致的医疗暴力行为余温尚未过去；而在沧州本地，某医院一名患者连续砍伤多名医生护士，逃离现场后直接奔赴石家庄做精神病鉴定，某医院医闹干扰医院工作秩序，医院全体医护人员到政府上访……

医院观点：我们本着救死扶伤的宗旨，正常进行治疗行为，没有过错的情况下患者不理解，由于专业知识的匮乏导致沟通乏力，最终激化矛盾。

患者观点：医院的目的就是挣钱，不该做的检查全开，治不好病责任全推，不给红包就不好好治疗……

作为一名法律工作者，笔者常常在想，到底是何原因造成目前医疗暴力频发？又有何解决对策？

二、造成医患关系紧张的原因。

1.信息、知识不对等。作为医院的医护人员，一般都拥有高学历，并且医学属于较为专业的自然科学知识，一般人不可能对医学了解较为深刻。笔者办理医疗纠纷案件便深有体会，一般的医疗纠纷案件均需医疗事故鉴定或者医疗过错鉴定，如果没有鉴定结论支持，不但律师，法官也无法仅仅根据病例材料就能确定医疗行为是否存在过错，以及和患者损害后果的因果关系。因此，作为普通患者，同样对医院的医疗行为处于迷茫的状态，患者只是知道自己的病没有治好，或者由于治疗自己产生了其他的损害后果，而对医疗行为有无过错以及因果关系并不了解。这是由于医患双方的信息、知识情况并不对等，导致双方难以沟通，最终医患关系紧张。

2.长期舆论压力使得患者以医院为假想敌。长久以来，社会舆论的导向一直将矛头指向医院，认为医患纠纷发生的原因是医生严重不负责任、医德沦丧，各项检查乱开单，药品回扣严重，收取红包等等。诚然，这些因素在个别医院及个别医护人员身上有所体现，但是并不是一种常态。因此在列举了那么多医院的“黑幕”后，患者难免在踏进医院大门之前就对医院和医护人员持一种敌对态度。

3.行政司法机关对患者采取过激行为的处置不当助长了医疗暴力的气焰。在发生医患纠纷后，甚至出现过激行为后，卫生行政机关、司法机关以及各级政府的处置手段及态度也是导致目前紧张状况的有力推手。发生医患纠纷甚至出现过激行为后，卫生行政机关三缄其口，不予处理，司法机关维稳优先，各级政府息事宁人，施压医院赔钱了事。由此出现的局面是：患者认为，出现医疗纠纷，无论是否占理，只要闹了，只要上访了，甚至打砸了医院，自己肯定能够获得一定经济利益，并且任何过激行为都不会付出对等法律代价。如此恶性循环，导致医生的生命安全如今面临严重威胁。

4.公立医院的性质违背了市场化的具体要求，导致投入产出不成比例。公立医院领导一般有公务员身份或者参照公务员管理的事业单位领导编制，因此，政绩前途是其工作计划、内容的第一目标。目前，许多公立医院高楼林立，装修得富丽堂皇，购置了许多没有必要的昂贵的医疗器械，这导致大笔的资金流向了无法创造效益（无论是社会效益还是经济效益）的方向，虽然政绩彪炳，但是却与其产出严重不成比例。这也导致了医护人员的收入水平并非如人们想象的那样高，使得少数医护人员通过收红包、开药提成来满足收入水平与社会地位的不平衡感，从而造成医患关系紧张。

三、通过公立医院体制改革从根本上解决医患关系紧张的问题。

1.去除公立医院行政管理色彩，通过市场经济体制管理方式。

（1）解除事业编制对医护人员身份的限制，完全实行企业化管理，避免大锅饭思想作祟，同时能够解决同工不同酬问题及解决编制过程中的违纪违法情况的发生。

（2）公立医院领导不得担任或者调任行政职务，使其职业生涯只有专业生涯一项，避免其为了政治前途而不讲专业。在医学院校教育阶段就要强化：学医就别想当官！这样不但能够缓解医院领导的工作压力，也能使其塌下心来钻研业务，开拓市场。

（3）卫生行政管理部门对公立医院只能行使监督指导的权利，收回其管理权，完善立法工作，通过法律手段调整医院的经营活动，做到依法行医。这样，医院经营过程中，完全可以依照市场规律，合法行使自己的权利，免除了行政管理的负担。

2.加快药品体制改革，改变以药养医的现状。目前公立医院的主要收入是药品收入，而药品暴利、药品回扣问题已经成为众所周知的事实。解决这个问题，需要国家药品监督管理部门、物价部门、工商行政管理部门、司法部门联合起来，制定切实可行的完备改革计划，逐步推行。

3.提高医护人员待遇，高薪养廉。提高诊费，降低药费，切实提高医护人员待遇，高新养廉，避免因为灰色收入导致医德沦丧，医患关系紧张。

4.提高医护人员沟通能力，增强法制意识。医学作为一门自然科学，首先普通大众知之甚少，而医护人员对专业技术精益求精的同时，难免陷入忽视沟通的怪圈，因此，提高广大医护人员的沟通能力，是医学院校教育过程中必备课程。此外，在社会主义法治社会的大环境下，依法行医是医护人员的基本准则，增强法制观念，加强法制学习同样必不可少。

总之，公立医院改革是一项长期而艰巨的任务，笔者的政治理论素养不高，仅从专业角度，就医院关系紧张问题谈公立医院改革，尚有很多不成熟的地方，但希望能够以自己的能力为公立医院改革事业略尽绵力。

第五篇：城镇化背景下推进宁夏省管县改革探讨

城镇化背景下推进宁夏“省管县”改革探讨

发布时间：2014-4-6信息来源：中共银川市委党校学报

省管县体制改革是我国行政管理体制改革的重要步骤，2009年中央将宁夏回族自治区确定为全国八个省直管县试点省区之一。“十二五”乃至更长时期是我国发展方式转变的关键时期，也是我国城镇化快速发展、城镇化质量提高的重要时期，更是推动省直管县改革重大突破的时期。因此，从加快城镇化发展和提高城镇化质量的角度，加强省直管县改革的战略研究，具有重要的理论和现实意义。

近年来，党和国家的重要文件与规划中多次提出省直管县改革。省管县体制改革是我国行政管理体制改革的重要步骤。自2009年以来，省管县体制改革已经先后在不少地方开始试行。从各地实践情况和理论界讨论来看，人们比较关注的是省直管县改革在加强财政管理、提高行政效率以及减少行政层级等方面的重要作用，而对省直管县改革与城镇化发展的关系探讨比较少见。2009年7月，中央编办将宁夏回族自治区确定为全国八个省直管县试点省区之一。试点工作以来，取得了阶段性成效。但总体看，宁夏省直管县改革推进力度还比较有限，也遇到了一些改革瓶颈。“十二五”乃至更长时期是我国发展方式转变的关键时期，也是我国城镇化快速发展、需要提高城镇化质量的重要时期，更是推动省直管县改革重大突破的时期。因此，需要从加快城镇化发展和提高城镇化质量的角度，加强省直管县改革的战略研究。如何加快推进省直管县改革，建立适应城镇化与城乡一体化要求的行政体制，促进宁夏更好更快发展，构建和谐富裕新宁夏，实现与全国同步进入小康社会，成为我区改革发展的重大任务。在新时期新阶段，加快城镇化发展与省直管县改革，既要结合我区实际，更需要制度安排和顶层设计。

一、宁夏“省管县”改革背景及意义

2005年6月，温家宝总理在农村税费改革工作会议上指出：具备条件的地方，可以推进省直管县试点。2008年12月，中央明确要求宁夏要“全面推进自治区直管县的行政管理体制，为进一步改革和完善地方行政管理体制探索经验”。2009年6月，财政部要求，在2012年底以前，力争在全国除民族自治地区外，推行财政省管县。2009年7月，中央编办将我区确定为全国八个省直管县试点省区之一，并且要求试点工作由自治区党委、政府负总责，自治区机构编制部门负责指导和协调工作。同年12月，自治区党委、政府选择吴忠市盐池、同心两县以扩权强县改革为切入点，启动了自治区直管县改革试点工作，以进一步扩大试点县的经济社会管理权限，增强县域经济的发展能力。2012年1月在召开的全国编办主任会议上，中央要求已确定的试点省(区)要对试点工作认真研究，成立高规格领导小组，坚决贯彻落实中央的部署，加快试点工作步伐，加大改革力度，尽快实现省(区)对试点县直接管理。

中央将我区确定为西北唯一的改革试点省区，有其独特性。主要是由于宁夏是中国面积最小的省区之一，总面积为6.6万多平方千米。省小县少、各县、市间距离近，行政区划少、管理幅度不大，与大省区相比实行省直管县的行政体制具有得天独厚的优势。并且我区属经济欠发达的民族自治地区，改革试点取得经验后在西部落后地区推广，促进省管县改革向纵深发展具有借鉴意义，对促进民族团结进步具有现实意义，为此中央对我区的改革试点工作抱以很高的期望。我区在同心、盐池两县改革实践已经证明，省直管县体制这一探索，有利于将改革的红利向县域和农村倾斜;有利于调动和发挥县级政府的积极性和创造性，发展壮大县域经济社会;有利于深化行政管理体制改革，减少行政层级，降低行政成本、提高行政效率;同时对促进城乡协调发展、推进城乡一体化进程也具有重要意义。特别是对于逐步破解城乡二元经济结构，破解改革发展中存在的体制机制障碍，进而推动我区整体经济加快发展有重大现实意义。

二、宁夏“省管县”改革存在的主要问题

1.财政层级与行政层级格局产生的矛盾。由于市对县有行政管辖权，县必须遵从市的规划和政策，而且市有权调整县的领导班子，这样，县就处在了自治区和市的两面“夹击”之中，两头都不能得罪。可以说，县的经济管理权限和干部人事管理权的自治区和市分管，是阻碍县发展的最大障碍。如果在经济管理权限下放之后，不继续推进干部人事制度的自治区管县改革，就会严重束缚县的发展，行政体制改革也很难全面开展。反观一些省直管县阻力较小，推进改革比较顺利的地区，比如海南和浙江，都是干部人事制度方面先行一步的地区。“省管县”改革是对旧体制下利益格局的重新调整，尤其涉及到众多官员的切身利益，加之省直部门在扩权政策中定位模糊，事权、财权难以界定，在没有中央统一规范的政策下，新的摩擦和矛盾势必造成新的内耗，改革阻力大、困难多。

2.县域经济自主权的增加导致无序开发的隐患。宁夏是欠发达少数民族地区，县域经济发展长期处于落后状态，基础设施建设薄弱，人民收入和生活水平较低。欠发达县域经济自主权扩大，由省级财政给予的扶持和补助资金增加，缺乏有效机制监督约束县级政府的行为，一些地方政府为了政绩工程，大兴土木，建设体育场、展览馆等大型公共设施，导致这些城镇的开发热、建设热。有可能破坏县域与区域经济结构及产业布局之间的协调互补，导致重复建设和过度开发，造成资源的浪费，进一步恶化产能资源在某些行业和产业过度集中。如果地级市发展的动力、空间和政策供给大大减少，发展势头就会受到抑制，很有可能出现人口、生态、环境与城镇化发展之间的不协调，中国特色城镇化进程将会受到影响。

3.经济加快发展后，人才匮乏的局面将更为严峻。宁夏是欠发达少数民族地区，欠发达县域经济发展长期滞后，生活水平低、条件差，对人才的吸引力不足，人才外流现象严重，导致行政、管理、经营、教育、科技、医疗卫生领域的人才严重匮乏。人才外流成为欠发达县域经济社会发展的一个重要制约因素。省直管县改革以后，由于县域经济的自主权增加，经济开发和建设步伐加快，对科技创新、管理创新、文化创新及教育水平将提出新的更高的要求，欠发达县域经济建设和社会发展对各类人才的需求缺口将进一步扩大，特别是对管理和创新型人才的需求将更加迫切，人才匮乏的局面将更为严峻。人才瓶颈将成为开发与建设的严重制约因素。

4.“省管县”考验自治区政府管理半径和能力。从“市管县”到“省管县”的行政体制改革，最直接问题就是行政层级的压缩和管理幅度的扩大。虽然说，政府的行政层级和管理幅度同一个组织内部的情况有很大不同，宁夏是一个小省区，管理幅度不算大，但管理层级与管理幅度的对称性及适度性却是一个共性问题。行政管理层级太少，会导致管理幅度过大，使行政管理失控;而管理层级过多，又会造成资源的浪费，导致行政效率低下、管理信息传递的失真。省级政府可能无法及时、准确地掌握各个县的情况而做出反应。

三、对策建议

1.把“省管县”改革置于城镇化时代背景下。城镇化是中国发展的一个目标，也是世界趋势。2011年我国城镇化率为51.27%，到新中国成立100周年时，城镇化率将可能达到75%左右，达到目前发达国家的平均水平。这样，今40年是我国城镇化加快发展、提高质量的重要时期，同时也是推动省直管县改革重大突破时期。在城市的发展方向上，必须坚持走中国特色城镇化道路，大中小城市和小城镇协调发展是城市化发展的一个原则。正在试点的省直管县改革要有利于推进城镇化进程，要适应城镇化的发展特点和趋势，要为城镇化发展提供强大支撑。宁夏地处祖国西北部，也是我国回族聚居地，如何尽快缩小与中东部地区差距，走出一条既符合宁夏实际，又具有宁夏特色的兴区富民发展的路子?自治区提出了打造“黄河金岸”的战略构想，走中国特色城镇化道路，促进大中小城市和小城镇协调发展，以增强综合承载能力为重点，带动整个宁夏区域经济的健康发展。到2020年，沿黄城市带的人口将达到500万，城市化率达到75%以上，宁夏将迎来以城带乡、城乡统筹的黄金期。省管县改革要成为推动城市化发展的着力点，我区在省直管县改革试点过程中，要充分考虑时代特征、社会环境，把省管县改革置于城镇化大背景下，这需要加强改革的顶层设计和制度安排。

2.统一规划，防止改革“碎片化”。省管县改革要统一规划、有序进行，要注意防止表面化问题、碎片化倾向。目前，我区省管县改革更应该注重实质性的提升和拓展，否则会带来经济、社会和其他方面的低效率。正因如此，改革需要加强设计，使之有序化。怎样理解这个“序”?上面要求下面的改革要有序，但究竟什么是“序”却没有说清楚。改革还停留在一般的号召上，满足于发几个文、开几个会，缺少实实在在的举措。难免出现一个怪现象：上面认为某个改革还可以，就说是有序的，允许继续搞;如果觉得不太合适或触动了某些部门的既得利益，就说是无序的，马上叫停，这就使改革存在很大的随意性。一种不合理的体制、机制、制度，不仅在于它运行起来缺乏效率，还在于它会沉淀下很多既得利益，形成不合理的利益格局。因此“序”是要有规范、要有设想，要把边界划清楚，然后在边界许可的范围内，允许大家进行探索，这才是正常健康的改革。试点县对上级的部署和其它省的做法不能生搬硬套，要结合宁夏实际创造性的借鉴和运用，将省管县改革纳入经济社会发展全局，进行整体设计、统筹规划、整合资源、形成合力，增强改革的系统性和综合性。

3.加强组织领导，继续推进干部人事制度改革。继续加大对省直管县体制改革重大意义的宣传，强化干部对“省管县”改革紧迫性和必要性的认识，吃透中央精神，成立自治区直管县体制

改革试点工作高规格领导小组。由自治区政府主席任组长，党委、政府有关领导任副组长，自治区相关部门负责人为成员，具体负责对试点工作的组织领导和协调工作(领导小组已经于2012年5月成立)，为“省管县”改革提供组织保障。借鉴海南和浙江好的经验，再结合宁夏的具体实际，我认为，宁夏应加大干部人事制度改革的力度。一方面配合扩权强县，落实好县级政府升半格，书记县长的帽子直接由自治区直接管理，级别为副厅级，以此避免对全县干部和全县经济的束缚;另外，县的机构设置和人事编制由自治区直管，认真研究和区分自治区与县不同的职能，避免机构上下对口的简单重复和人员肿胀;推进收入分配制度改革，在推进县级领导干部和人事制度的自治区直管基础上，建议减少地方干部的行政级别，实行市县平级的工资待遇，以利于加大市县干部的交流力度，调动基层干部的工作积极性和扎根基层的稳定性。同时，加强对试点县的人才培训和技术支持。积极探索省直管县的行政管理体制。国际经验表明，加强各级政府之间的分工与协作，有利于提高公共服务供给效率。因此，下一步改革还需要明确各级政府的事权和职能，形成分工明确，各司其职的平等合作关系，降低行政成本、提高政府效能。我区在维持试点县行政区划不变的前提下，将同心、盐池两个试点县由自治区直接管理，试点县委、政府直接向自治区党委、政府报告工作。行政管理体制调整后，建议相应调整干部管理体制，试点县党政主要领导干部由自治区党委管理，其他班子成员由自治区党委组织部管理。进一步扩大试点县经济社会管理权限，同步调整完善自治区以下垂直管理部门体制，并根据改革需要相应调整中央垂直管理部门，理顺条块关系。逐步建立适应城镇化与城乡一体化要求的行政体制，待同心、盐池两县改革试点工作取得经验后，再逐步扩大试点范围，分步推进省直管县改革工作，最终全面实行自治区对县直接管理的体制。

4.探索调整行政区划。行政区划的调整，涉及地方权、责重新划分的重大问题，以及与此相伴随的经济社会发展空间、财税运行、干部管理等一系列复杂问题。不仅体现为纵向的行政层级减少，也将体现在横向的省级行政区划调整上。要进一步推进省管县改革，必须按照中央的精神，遵循逐步推进的原则，理顺各种关系，在加强诸多配套改革的情况下，探索调整与城镇化进程和国家区域发展战略以及综合配套改革相适应的行政区划体制。要综合考虑我区经济发展水平，行政区域面积，省内市县行政单位数量、人口规模等因素，将推进“省管县”体制改革与发展县域经济、合理调整行政区划、促进城乡经济融合、加快城市化进程和行政管理体制改革有机结合起来，实现省管县体制改革与相关的推进措施、制度配套。

总之，“省管县”改革是中国行政管理体制的一项重大的制度创新，触及到我国大多数地区经济发展、财政体制、行政管理体制和行政区划等诸多方面，特别是其中利益关系、权力关系的调整，必然会有来自原有体制、人和观念的种种障碍。一项新的制度安排能否得到顺利实施，并取得预期的绩效，除了该项制度创新的社会需求，制度设计的合理性、可操作性等因素条件外，制度变迁过程的整个社会制度环境往往具有决定性的意义。作者：韩立雄

参考文献：

[1]陈国权，黄振威.省管县改革中的党政领导干部管理问题[J].时事观察，2009

[2]王长江.防止改革“碎片化”[J].同舟共进，2010(12)

[3]陈囡囡.省管县行政体制改革文献综述[J].改革与开放，2012(02)