商业保险参与大病医疗保险的优势及动因分析

第一篇：商业保险参与大病医疗保险的优势及动因分析

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商业保险参与大病医疗保险的优势及动因分析

商业保险参与大病医疗保险的优势及动因分析

【摘要】随着基本医保在大病医保中的问题层出不穷，以及保监会等做出的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，极大促进了商业保险参与其中的积极性。

【关键词】商业保险，大病医保

一、商业保险参与构建大病医疗保险制度的动因分析

（一）基本医保制度及其在大病保险方面的问题是商业保险参与构建大病保险的根本驱动力。我国现阶段的基本医疗保险制度主要由三部分组成，一是城镇职工基本医疗保险，二是新型农村合作医疗制度，三是城镇居民基本医疗保险。三种医疗保险制度分别覆盖了城镇职工、农村居民和城镇非就业居民三个不同群体，为实现全民医保奠定了制度上的基础。

现行医保制度在大病保险方面存在的问题：我国卫生总费用占GDP的比重偏低。根据第一次全国经济普查后修订的历年GDP数据测算，我国长期以来一直未达到世界卫生组织在2000年对成员国提出的卫生总费用占GDP比重5%的最低标准（世界水平是10.60%，高收入国家为12.55%，中等收入国家5.83%，低收入国家5.28%.中国仅仅是5.15%），直到2012年，卫生总费用的支付达到2.4846万亿元，占GDP比重约5.1%。卫生总费用是由政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三部分共同组成。但截至到2012年个人卫生支出的比重依然高达34.90%，政府和社会支出的比重分别为30.40%和34.70%，此数据显示政府预算支出远低于发达国家水平。

现有的基本医疗保险虽然覆盖面较为广泛，但是保障深度远远不够，三种保险都规定了统筹基金支付医疗费用的起付线和封顶线，以及相应支付手段中的自付比例，尤其是在城镇居民保险和新农合保险中，相对于重大疾病的诊断费用规定的起付线偏高，封顶线偏低，无法发挥医疗保险的风险分散和损失补偿作用。

（二）“政府全包”行不通，商业保险应成为其主要补充

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医疗保障具有公益性和正外部性，这种准公共物品特性决定了需要发挥政府的强制力和公信力，推行具有社会福利性质的基本医疗保障。政府在医疗保障中的主导地位不可动摇，但是政府主导并不等同于政府全包全揽的免费医疗保障。

首先，基本医疗保险的指导思想是“低水平，广覆盖”，政府保障一定医疗服务范围内一定额度下的医疗费用支出。

其次，政府财力有限，仅依靠国家财政收入覆盖医疗费用支出具有不可持续性，从各国经验来看，过去几十年间大多数国家医疗费用增长率高过国内GDP增长速度。2012年我国卫生费用支出达27846.84亿元，比1978年改革开放之初增加将近252.67倍，而同期国家GDP仅增加141.77倍，数据表明，医疗费用的增长速度远远超出GDP增长速度。

因此，在国家强制力保障基本医疗需求前提下，商业保险具有强大的市场潜力，尤其形成对大病医疗的重要补充。

二、商业保险参与大病保险的优势分析

（一）中国保监会关于免征保险公司经营城乡居民大病保险业务监管费。2013年4月10日，保监会制定免征保险公司经营居民大病保险业务监管费的通知如下：为了降低大病保险运行成本充分发挥大病保险资金效用，提高大病保险保障水平，保监会同意对保险公司经营城乡居民大病保险业务取得的保费收入免征保险业务监管费。毫无疑问，这极大的促进了保险公司对大病保险的参与性。

（二）商业保险机制灵活、运行效率高、可以较好的克服政府全权负责基本医疗保险经办人员不足，资金有限的问题。商业保险公司是市场竞争主体，人员较为专业，效率较高，有着完整的医疗保险作业流程、评估办法和激励机制，可以降低政府运作成本。在建设医保制度，特别是大病保险制度的过程中，充分发挥市场机制，引入政府部门以外的力量来实现福利提供的多元化是成熟可行的经验。政府在这一转变过程中要明确自己的定位和职责，一是要为普通公民提供最基本的医疗服务保障，保证公共政策的公平性；二是要针对政府在大病保险方面的短板，引入商业保险公司充分参与竞争，把选择权交给市场，发挥市场在医疗资源配置中的调节作用。三是要保证监管力度，最新【精品】范文 参考文献

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通过立法来支持。监督医疗保险在市场中的运转的效果和效率，保证政策的有效性。

（三）利用商业保险的杠杆效应，能够提高居民大病医疗补助的报销水平，实现不同人群在制度上的平等。在政府财力有限的地区，政府购买商业保险合同，利用商业保险的资金放大效应更加有效可行。2010年，湛江市在居民缴费标准不变，政府不增加投入的前提下，充分发挥商业机制的杠杆作用，根据个人缴费的不同档次，通过大病医疗补助，将最高报销金额提高高8万和10万元，同时，还为参保群众提供多元化健康管理服务，如建立专业医疗档案，开展医疗保健知识讲座，提供全国性合作医疗服务网络等，政府财政负担并没有增加，但资金的保障效应却得以放大。

三、商业保险参与大病医保的政策建议

（一）加强政府、医疗机构和保险公司的合作，有效利用医疗资源。高赔付率是阻碍商业保险发展的一大障碍，保险公司应建立涉及医疗行为全流程，全方位的医疗费用控制机制，探索开展医疗专家评审机制，规范医疗行为。

一方面，加强数据共享，集合行业医疗数据资源，构建疾病发生和医疗费用数据库，建立保险公司和医疗机构的数据共享和更新机制；另一方面，鼓励保险公司和医疗机构开展包括股权合作在内的多形式的深入合作，通过保险公司对医疗机构管理的参与，形成两者的利益趋同，真正实现保险公司与医疗机构“风险共担，利益共享”。

（二）制定保险业参与大病医保建设的政策和规范。为贯彻落实国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会《关于开展城乡居民大病保险指导意见》，促进城乡居民大病保险健康发展，保护参保群众合法权益，近日，保监会印发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》。

参考文献：

[1]保险研究“新医改视角下我们商业健康保险的发展契机”2009.06

[2]中国保险报“浅谈‘大病医保’新政的影响”2013.06

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第二篇：社保和商业保险都含养老和医疗保险

1社保和商业保险的区别

社保和商业保险都含养老和医疗保险，主要区别如下：

养老保险方面：

社保中的养老保险是指交够15年以后，到退休年龄时领取当社平工资的40—60%，如果有意外风险发生，《假设只领取了风险

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第三篇：新疆城市大病医疗保险的问题分析

新疆城市大病医疗保险的问题分析

凯丽比努尔.艾则孜

 2013-05-15 14:08:26

来源：《学理论·中》2013年第3期

摘 要：阐述了新疆城市大病保险的试点现状，当前新疆各试点城市大病医疗保险筹资完全依赖于财政投入筹资水平较低，救助范围小，救助程序复杂，对此提出政府应加大筹资力度，调整救助方案，提高大病保险报销比例，加大新疆城市大病医疗保险宣传力度，加强对大病保险人力投入，改善人民生活水平与调整医疗改革等建议。

关键词：大病保险，城市，新疆

一、问题的提出

社会保障问题作为公共服务和重要的治国政策之一，让所有人公平享受经济发展果实的当代，社会保障制度的全面覆盖成为亟待解决的核心问题。在新疆，2010年率先在农村实现农村合作医疗全覆盖后，2011年对农村养老保险，城市养老保险问题进一步改革，提高养老保险额度的同时，2012年年初根据国家社会保障部提出的进一步扩大大病范围和保险幅度的文件精神和要求，2012年进一步加大了城市和农村大病保险覆盖范围和额度。但是在新疆城市大病医疗保险实施过程中，由于相关的地方性配套政策出台不及时、不完备或不对称，参保人员的自律性和自觉性不够以及保险政策实施主体对该类保险政策理解不透，在实施过程中出现了一些新问题、新现象。如何及时的对此进行系统地总结和分析，关系到新疆跨越式发展战略的顺利实施和长治久安的有力保障。本文针对此问题，首先对新疆城市大病保险实施现状进行分析，在此基础上提出存在的问题，而后对形成上述问题的原因进行适当分析，最后针对于上述问题提出相应的建议。

二、新疆城市大病医疗保险实施现状

第一，新疆城市大病医疗保险实施与全国保持同步试点同步推行。根据新疆人力资源社会保障相关政策文件的出台和实施情况来看，新疆城市大病医疗保险制度的制定，试点性的实施和运作过程，于全国其他省市试点运作保持了基本一致。目前就全国而言，大病医保从2011年10月1日开始实施，目前全国参加基本医保的人数已经超过13亿，基本医保覆盖率超过95%。目前新疆城市大病保险的试点城市是：在克孜勒苏柯尔克孜自治州，和田、喀什、阿克苏地区的县级城市。但具体实施过程中，凡具有当地户籍的居民，已参加基本医疗保险的城乡居民最低生活保障对象；农村五保供养对象；低收入家庭重病患者、丧失劳动能力的一二级重度残疾人和困难优抚对象，不论其年龄大小、健康状况及既往病史，均纳入参保范围。区里将先行在克孜勒苏柯尔克孜自治州、和田、喀什、阿克苏四地州试点，在总结经验的基础上，适时向全区推开。

第二，对大病的理解和界定与全国基本界定既有一致性，又有一定差别。大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。根据2011年全面推开尿毒症等8类大病保障，在13左右的统筹地区将肺癌儿童白血病8类大病救助全面覆盖，主要包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病（尿毒症）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病等。除此之外新疆在新农村合作医疗基础上增加了12类重大疾病开展试点。这些疾病包括：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点。但是新疆在农村合作医疗基础上界定的大病是医学上的病种概念，保障的对象是新农合参合农民，不同于城乡居民大病保险制度。

第三，实施大病医疗保险的基本目标和意图与全国保持一致性。在大病范围的界定上，我国社会保障制度主要参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。按照这一标准要求，换算成国内相应统计指标，按2011年数据计算，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对居民而言，大体相当于城市居民年人均纯收入的水平。参保费用在城市和农村有所区别，根据不同的区域有所区别。在新疆，规定参保人员保险缴费标准原则上每人每年20元，从医疗救助资金中解决，城市家庭在基本医疗基础上增加到50元。按照这一统计计算，从参保的保费来看，新疆与全国平均水平没有多大区别，但是从定义的理解角度来看，由于新疆作为欠发达区域，人均收入水平比全国平均水平低得多，加之新疆的医疗费用相对于国内发达地区的医疗费用又高，进而导致新疆的大病保险在新疆城镇居民家庭的承受范围之外。因此，新疆城市大病医疗保险实现的基本预期目标和要达到的因病不导致贫困或不至于返聘的这一目标将会大打折扣。

第四，大病医疗费用的报销制度可能会使问题更加复杂化。因为就目前的制度要求来看，大病医疗报销制度主要采用大病保险报销不再局限于政策范围内，只要是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，就将再给予报销50%以上。疆城市大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者产生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步扩大保障效用，是基本保障制度的扩展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫，因病返贫问题的迫切需要，但目前的覆盖范围以及报销额度来看，对于新疆城市居民或参保人员而言，民众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫返贫的问题和风险比较突出。

三、新疆城市大病保险实施中存在的问题

第一，新疆城市大病保险保障对象不够明确。针对新疆情况而言，目前试点推行的四地州，只有四个县级城市，而县级城市总人口大约为二百万人，但是新疆总人口为一千多万，城市大病覆盖范围从城市人口角度来看，覆盖范围不足20%。因此新疆的做法是城市人口按城市大病医疗保险机制，农村户口人员按新农村合作医疗保险机制。

第二，新疆城市大病保险的保障期限短，保障水平低。大病保险政策不合理，引起保障水平低，新疆城市大病保险的保障期限短引起医疗效果低等一些问题，所以应提高保障水平和医疗效果。大病对民众健康危害大、费用高，有些大病参保者的患大病概率较低，大病患者大部分是癌症和尿毒症，这些患者能活多久是一个问题，所以政府要改革大病保险方案。

第三，新疆城市大病保险的保障水平有限，报销比率少，筹资能力有限。主要是考虑各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别很大，同时，根据1亿人群样本数测算，不同地方，做好城乡居民大病保障与需要的筹资标准也有很大的差距。因此，国家层面对具体筹资标准不作统一规定，由各地结合实际，进行科学测算后合理确定。支付比例按不同级别医疗机构确定，一级，二级，三级医疗机构基金支付比例为75%，60%，50%。提高认识水平与政府的财力支持必然会影响大病医疗保险基金的收支平衡切实保障大病患者的基本医疗需求。

第四，新疆城市大病保险医疗水平低。医疗机构的条件不好，看病、买药得排队，排队时间长，医院机构与医疗人员的工作安排不合理，住院医疗设备不齐全，医疗人员的专业知识低，职业道德低，同样存在收“红包”的现象。医疗人员明明知道有些大病治不好，但还要大病患者住院，因语言不通医疗人员的解释不到位，有些医疗人员的责任心差，素质低，有些医院靠医院的医疗设备提高医院的实力与个人工资。住院后有些小病由于治疗人员的医疗水不的原因变成大病。所以要坚持以人为本，提高医疗机构的医疗条件，提高操作方案与医疗人员的职业道德，医疗专业知识等。

第五，新疆城市大病保险的宣传力度。新疆城市居民与流动人口的保险意识低，家庭收入低，不愿意加入保险，语言不通，文化素质低，因为这些原因大部分大病患者的参保率低。参保手续困难，有些街道办事处与社保局的宣传方式与宣传意识也存在一些不合理的现象。

四、对策建议

第一，加大对城市大病医疗的宣传力度、对医疗实施主体机构人员的培训力度。要切实提高广大群众对医疗救助政策的知晓，通过广播、电视、网站、宣传栏、发放宣传单、悬挂标语等多种方式开展政策宣传，让广大群众了解大病保险的政策，做到家喻户晓，让大病保险对象，及时提出大病保险申请，使政策真正受惠于民。

第二，完善城市大病医保信息系统建设。开发专门的医保软件，对医院上传的医疗信息实施动态监测，从对医院的监管延伸到每一位有处方权的执业医师。从源头上确保基金的有效使用。建立多部门评估机制。由人社、卫生、财政、医院、参保人员代表等共同评估合作效果，同时保险公司为参保人员提供全方位医保服务，包括免费体检，健康咨询等。新疆城市的经济发展水平较低，医疗卫生事业发展相对滞后，突发公共卫生事件应急指挥信息平台仍不完善。医院基础设施薄弱，急诊科、急救站建设和救护车配备亟待加强。“120”救护车与医院急内、急外、ICU混在一起，不符合急诊救诊流程。ICU总面积也不足，床位少，抢救设备陈旧，数量严重不足，政府要加大投资力度，完善新疆城市医疗设施，安排专项资金，用于急救和应急设备的建设。

第三，新疆城市大病医疗保险制度与扶贫工作融合在一起推动。

第四，结合大病医疗保险制度的改革，提升当地医疗条件，使得大病医疗保险切实发挥作用，防止城市大病医疗保险成为当地各家医院的摇钱树。

第四篇：解读什么叫大病医疗保险

大病医疗保险作为我国商业保险的一部分，它的存在在我国的医疗基础建设上发挥着重大的作用，当然从普通老百姓的生活角度来说，办理大病医疗保险也是可以帮助贫困家庭解决一部分的高额费用的，毕竟在社会生活中，每个家庭的经济情况不同，投保也需讲究策略。

大病医疗保险，对于城镇职工和农村户口的老百姓来说，可以说这是属于未雨绸缪的事情，为以后的生活，身体健康做打算，如果投保者的家庭存在一些遗传疾病的话，办理重大疾病保险是很关键的，它可以为以后家庭将要支付一份高额的医疗费用做担保，帮助医治救助人群，同样的也可以帮助家庭成员的健康，无论怎么说，这就是集中社会的力量办大事，大家团结起来，即便是每个人投入少许的金钱，汇总起来也是一笔高额的费用。

所以说通过购买大病医疗保险是可以得到政府和社会的重视的，这不仅仅是解决民生的有利政策，同样对于维护人民的基础生活和医疗保障也有很大的贡献，虽然说商业化保险与统筹类的社会保险存在一定的差异，但是在办理的时候也会起到社会公益性的作用，毕竟这是一个公益性活动，每个人参与投保，就是汇集社会的力量，当然随着社会经济的发展，在社会主义国家保险也是公民的一种社会福利。

大病医疗保险的缴费情况，是有很大差异的，一些投保者的疾病投保范围不同，那么缴费的比例也不同，当然如果投保期限长，病种范围多，年龄大的话，缴费的比例也会增高，不过缴费的方式也不同，有缴费，也有月度缴费，也有一次性缴费，如果经济宽裕的话，在没有其他高额话费的情况下，一次性缴费是比较划算的。不过每个人的情况不同，如有考虑进行投资的话，也可以选择支付高额的投保费用，作为分红投资的一部分，那么也可以在得到医疗保障的同时得到一份红利。

大病医疗保险的办理要考虑到一个全方面的问题，毕竟这是投保，是为了防患于未然的投保，如果投保的范围有差异的话，是会导致投保失误的，因此办理重大疾病保险的时候需要做体检的，如在这方面选择的时候遇到不明白的问题，可拨打泰康人寿的热线来全面了解。

第五篇：大病医疗保险救助规定解读

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大病医疗保险救助规定解读

大病医疗保险救助政策

大病医疗保险政策的颁布，帮助解决了许多患有大病、重病的家庭减轻了财务负担。那么，哪些条件才能申请大病医疗救助，哪些条件不属于大病医疗保险救助的承担范围呢?

一、什么是城乡困难居民大病医疗救助?

答：城乡困难居民大病医疗救助，是对患有重大疾病并造成医疗和家庭生活困难的城乡居民，给予限额资金救助，享受医疗优惠政策;对特殊困难群体(包括城市低保对象、农村低保对象、农村五保对象、城镇特困职工及其家庭成员)给予医前救助，并资助其分别参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗制度。

二、什么条件能够申请大病医疗救助?

答：凡具有本市常住户口，患有指定病种，并符合下列条件之一的城乡居民，均可申请大病医疗救助：

(一)城市居民最低生活保障对象或持有《德州市特困职工证》的特困职工及其家庭成员;

(二)农村居民最低生活保障对象(以下简称农村低保对象)、五保对象;

(三)按照有关规定报销、减免、补助有关医疗费用后，个人实际承担的本住院医疗费用超过家庭年收入的居民。

三、什么条件不属于大病医疗救助承担范围?

答：有下列情形之一的，不属于大病医疗救助承担范围：

(一)未经定点医院批准，在非定点医院住院治疗发生的医疗费用;

(二)在河南省城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险规定的诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施目录以外发生的医疗费用;

(三)不能提供定点医院的诊断病历、诊断证明、住院凭证，以及应提供，而不提供有关医疗费用报销、减免、补助凭证的;

(四)隔发生的住院医疗费用;

(五)门诊治疗发生的医疗费用;

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(六)因赌博、吸毒、酗酒、打架斗殴、自杀自残、交通肇事、医疗事故等不属于本办法规定救助范围

发生的医疗费用;

(七)因不可抗拒自然灾害等因素造成大范围急、危、病人抢救治疗及疫情和大规模传染病所导致的医

疗费用;

(八)市、县(市、区)政府确定的其他不予救助的情形。

四、城乡困难居民大病医疗救助都有哪些申请和审批程序?

答：城乡困难居民大病医疗救助的申请、审批程序为：

(一)救助对象向户籍所在地村(居)民委员会提出书面申请，并提供下列有关材料：

1、居民身份证和户口簿;

2、《城市居民最低生活保障证》或《农村居民最低生活保障证》、《农村五保供养证》、《德州市城乡困难居民大病医疗救助证》;

3、定点医院对规定救助病种的诊断病历、住院凭证、住院医疗费凭证、医疗费优惠减免凭证;

4、有关医疗保险机构报销凭证;

5、有关部门、单位及社会帮困资助情况证明材料。

(二)村(居)民委员会接到申请后，应对申请人提交申请材料的真实性和申请人家庭收入的情况进行调查核实，并将调查核实意见提交村(居)民代表会议进行民主评议;

(三)经村(居)民代表会议民主评议后，由村(居)民代表会议提出民主评议意见，并对符合条件的申请人在村(居)务公开栏内予以公示，公示期不少于3日;

(四)对公示无异议的，由村(居)民委员会提出初审意见，并将其他材料一并报乡(镇)人民政府、街道办事处审核;

(五)乡(镇)人民政府、街道办事处对村(居)民委员会报送的材料进行审核，并将审核意见和其他材料报县(市、区)民政部门审批;

(六)县(市、区)民政部门对乡(镇)人民政府、街道办事处报送的材料进行审查。对符合条件的，填写批准意见和救助金额，发放由市民政局、卫生局统一印制的《德州市城乡困难居民大病医疗救助证》，并送同级财政部门复核;对不符合救助条件的，应及时通知申请人并说明理由。大病医疗救助金由县(市、区)民政部门直接发放到救助对象，有条件的地方可通过财政集中支付发放。

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