第一篇：复评审准备工作
×××××××检测中心
复评审准备工作
×××××××检测中心是在××××年××月××日通过中国合格评定国家认可委员会初次评审、××月份获得CNAS认可资格的。CNAS是国际实验室认可合作组织（LIAC）和亚太地区实验室认可合作组织（APLAC）多边互认协议成员。具有CNAS认可资格实验室的检测报告不但国内认可，在国际上也被互认。国家实验室认可，是国家最高权威机构对一个单位实验室技术能力和管理水平的正式承认，是目前实验室管理及检测技术水平的最高标志。CNAS实验室认可证书的有效期为三年，每年要进行年度监审，三年必须进行换证复审。近几个月来，检测中心一直围绕本中心复评审开始一系列的准备工作。
一、资料完善和上报工作：
重新编制本中心的质量手册和程序文件的编制工作；重新编制本中心相关新的仪器设备的操作规程、新标准的检验规范等文件；重新核对整理实验室仪器设备标准物质配置表；提交复评审所需的资料等等。
二、中心开展自查工作：
1、经对实验室的资料进行抽查，我实验室的仪器设备管理制度齐全、措施得当，能够按规定实施，仪器设备技术状态良好，能够按计划进行核查和检定、校准。
2、实验室环境能够满足检测要求，特别是对温度、湿度有特殊要求的区域。
3、经查看资料和现场考核，我单位样品管理制度完善，标示清楚，流转过程记录详实齐全。通过对我室新来人员的考核，个别人员对样品管理程序不熟练，针对这种情况，我室进行了多次培训和演练，现已全部熟练掌握。
4、经过对我室所签订合同进行检查，合同内容基本能按照相关规定进行，内容齐全，且经过严谨的评审。
通过本次自查活动，我室认识到管理活动中存在不少问题并得以纠正，为提高我室管理水平起到了促进作用。同事质量监督管理是一项长期性、系统性、经常性的工作，我室将在今后的工作中经常性开展自查自纠活动，从而不断向更高水平的质量方向迈进。
第二篇：复评审资料范文
医院复评审资料目录
院办资料
1．医院发展战略或中长期发展规划（含人员队伍建设规划），措施落实
2．医院工作计划（有发挥中医药特色优势的具体措施，中医对口支援工作，发展重点专科、学科和加强人才培养的具体措施、明确的资金投入，中医药人才队伍建设的具体措施，人员队伍建设规划）(前3年资料)3.对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施，措施落实情况(前3年资料)。
4．对中医药特色指标（人员比例、中药人员比例、中药处方比例，中药饮片处方比例等）定期考核、分析。（至少每年一次）
5．医院发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。
6．科室综合考核目标（有发挥中医药特色优势和提高疗效的相关指标）。★ 7．实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中
8．中医对口支援工作，鼓励措施（将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有专门部门和专人负责，开展中医适宜技术推广、人员交流，建立中医药视频平台，建立远程会诊平台，并开展会诊工作）(前3年资料)9．人员配备（中医类别执业医师、中药人员、院级领导、主要职能部门负责人、临床科室负责人比例≥60%）
10．院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人、科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训（上人事档案及相关证明材料）。11．医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制 12．制定师承教育计划和具体措施(前3年资料)13．以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作
14．中医药继续教育与培训资料、技术档案（中医住院医师规范化培训、三基”培训、非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训）临床科室资料
1．临床科室设置符合要求（临床科室≥5个、医技科室≥3个）、科室命名规范★ 2．科室人员结构合理，门诊、病房、急诊设置与设施符合要求 3．开展中医特色服务项目的数量？
4．上级医师查房记录中有上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录 5．病例讨论中有中医内容（5份讨论病例）6．三级医师的专科继续教育达到相关要求
7．2个以上常见病及中医优势病种诊疗方案（方案实施情况及疗效的分析、总结和评估，难点分析，方案优化）★，医师掌握诊疗方案，得到应用
8．手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案并应用(抽5份手术病历)
9．至少2个以上科室实施中医临床路径，制定实施方案（中医临床路径和中医诊疗方案同一病种？），并在临床中得到应用
10．定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进
11．病历书写：入院记录四诊资料完整，首次病程记录、病程记录体现理法方药一致性 12．中医方药记录格式、处方格式及书写符合要求（抽近1年10份归档病历、20张门诊饮片处方）
13．使用中成药（含中药注射剂）有记录、辨证正确，处方符合要求（抽近1年10份归档病历、20张中成药处方）
14．中医类别执业医师“三基”现场考核（科室负责人、主治医师、住院医师各1名）15．中医诊疗设备配置达8类、20种，抽查3种设备使用情况
16．开展中医医疗技术项目≥40种，门诊非药物中医技术治疗比例≥10%★（查上医院针灸科、推拿科、康复科等）。
17．设立中医综合治疗室的科室数≥50%，门诊必设中医综合治疗区。
18．医疗机构中药制剂≥5种，★门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%、占门诊人次的比例≥50%。重点专科建设
1．地市以上中医重点专科（专病）≥2个，床位数≥20张，按照要求配备中医诊疗设备 2．中医类别执业医师的比例≥70%；专科学术带头人符合要求（在学术团体任职）3．专科的中医辨证论治准确率达到100%（10份运行病历或10份门诊病历）。
4．中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。（上资料）（如何统计，怎样可算中医治疗），门诊量、出院人数逐年增加
5．制定专科建设发展规划、工作计划（3年资料）、发挥中医药特色优势的具体措施及措施落实情况（3年资料，可体现在工作计划中）。
6．确定优势病种（居本专科收治病种前列、中医药特色优势明显，疗效突出）。7．2个以上本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案（疗效分析、总结、评价）★
8．有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。提供原始跟师记录、论文等继承工作材料
9．名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用（查代表性2份病历）10．有3项以上专科技术及特色疗法及其操作规范 11．专科中药制剂研究计划并实施 中药药事管理
1．对临床使用中药定期进行监督、评价和指导（每年2次以上，前3年资料）
2．中药房设置（有中药饮片库房、调剂室，中成药库房、调剂室，周转库，中药煎药室）3．中药房设备、人员配备（中药房负责人中应当有主管中药师以上的人员）。4．以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划(前2年资料)
5．中药饮片采购制度、采购计划，供应商资质档案，对供应商定期评估记录★ 6．中药饮片验收管理制度、验收记录完整
7．中药饮片储存管理规范、制度，设施条件完善、养护记录。
8．毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理（实行双人双锁、处方调剂符合规定）9．中药饮片处方调剂制度和操作规范、严格复核（复核率100%），每剂重量误差±5%以内 10．积极使用小包装中药饮片（不少于300种）11．煎药室布局合理、设备设施完善
12．有工作制度、设备操作程序，开展质量控制、监测工作 13．定期消毒、有清洁规程，有消毒记录和每日清洁记录 14．煎药操作记录完整，操作方法符合要求
15．中药饮片调剂给付符合规定（有关规定是什么？）
16．有临床药师参与中药药物治疗，提供中药咨询服务（有咨询窗口、咨询记录）17．中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，有记录 18．定期开展中药处方评价工作，公布评价结果（3年资料）
19.对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育（前3年资料）中医护理 1．落实《中医护理工作指南》的计划与具体措施（可体现在工作计划中），并落实。2．护理管理部门职能和管理人员职责明确。
3．护理人员与实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。
4．护理人员中医药知识与技能的培训计划、定期考核（查技术档案）5．★科室开展中医护理技术项目不少于2项 6．开展中医特色护理质量评价工作，记录完整
7．护理与医务、药剂、后勤等相关部门的协调机制（有会议记录，至少每年1次）8．制定中医护理常规并组织实施（不少于2个）
9．开展专科中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导（如何做？）10．入院评估等资料中体现辨证施护内容（抽2份相关记录）
11．护士掌握本科常见病的中医护理常规，掌握中医护理技术操作（考2名护士）12．能提供具有中医药特色的康复和健康指导（考2名护士）中医药文化建设
1．贯彻执行相关文件的会议记录（3分）
2．制定医院的中医药文化建设实施方案并组织实施（3分）3．医院宗旨（3分）、发展战略（3分）、院训（4分）
4．医师的诊疗行为规范（6分）、员工的言语仪表规范（3分）、有特定礼仪（3分）5．体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并培训（4分）
6．医院环境形象体系建设（庭院建设，门诊走廊、候诊区和住院部走廊，中药候药区）（宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语）“治未病”服务
1．中长期发展规划和计划中有“治未病”服务的内容，有明确的发展目标 2．制定发展“治未病”服务的工作计划，具体措施并实施
3．有提供“治未病”服务的平台（健康状态辨识、风险评估、健康咨询、健康干预等功能）4．人员配备（专职医护人员≥4人，中医类别人员≥70%，有一名高年资中医类别主治医师）设备配置
5．有关工作制度、服务规范和技术操作规范
6．规范提供“治未病”服务，服务流程合理，收集、整理健康管理数据 7．开展中医体检和评估
8．提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）
9．积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项
综合服务能力
基本要求和医院服务
1．符合二级中医医院基本标准（床位数、科室设置、每床建筑面积、人员和设备）★ 2．诊疗环境符合要求（有饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施，明显、易懂的标识，保护患者隐私的设施和措施）。
3．支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施（圩日不休息）4．患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准 5．制定双向转诊制度、工作流程
6．评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势
7．有急危重症的“绿色通道”，重点病种的急诊服务流程与规范，急危重症优先诊治规定 8．保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的制度（30分钟内会诊）9．公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。
10．保障患者或其近亲属知情权和参保患者知情同意权利的制度
11．实行“首诉负责制”，有专门部门，公布投诉地点及方式，有处理投诉记录 12．为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等服务
13．创建无烟医疗机构的计划和具体措施，禁烟的标识醒目 应急管理
1．专门部门负责传染病管理，定期监督检查、总结分析，无传染病漏报 2．有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的职责和流程 3．各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务（相关人员知晓）4．成立应急工作领导小组（院长是第一责任人）。
5．院内、外和院内各部门间协调机制、协调部门和协调人 6．有应急队伍，职责明确
7．建立医院应急指挥系统，制定各类应急预案
8．有应急技能培训及考核计划，开展培训，相关人员掌握主要应急技能（抽查3名）9．开展各类预案应急演练和传染病爆发的综合演练（每年）临床医学教育及科研
1．承担培养基层中医药人才的任务，有制度、培训方案及措施
2．承担中医临床教学和实习任务或中医全科医师培养任务（有制度、培训资料、名单、课件、学时、考核和评价等）3．继续医学教育制度，4．鼓励医务人员参与中医药科研的制度和办法及经费，开展相关的调查研究 患者安全
1．有患者身份标识制度，施行唯一标识（医保卡、医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理(归档病历5份, 病历信息不准确每份扣0.6分)
2．★查对制度，至少同时使用两项项目核对患者身份（如姓名、年龄、病历号、床号等）3．急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间转科交接登记制度，交接程序和身份识别措施，交接记录
4．使用“腕带”作为识别患者身份标识。
5．★手术安全核查、风险评估制度与工作流程(抽查5份记录)6．手术部位识别标示制度与工作流程、规范统一的标记制度
7．建立“危急值”报告、管理制度与工作流程，“危急值”项目表 8．“危急值”处理记录（访谈医师、护士、医技人员各1人）9．医疗安全（不良）事件的报告制度和工作流程
10．患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程 11．压疮风险评估与报告制度，压疮诊疗及护理规范 医疗质量
1．建立医疗质量管理责任体系（院长为第一责任人，科主任为科室质量管理小组负责人）2．质量管理组织健全（医院质量与安全管理、药事管理与药物治疗学、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理质量管理委员会），定期研究医疗质量管理等相关问题
3．医疗质量管理和持续改进实施方案，有考核标准、考核办法、质量指标，考核评价记录 4．指定部门负责医疗技术管理，管理资料完整，有统一的审批、管理流程 5．制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理
6．应用新技术报批，二、三类医疗技术应用情况报告 7．
二、三类医疗技术管理档案 8．医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，新技术准入风险管理
9．新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等），新技术档案资料完整 临床检验质量管理
1．检验部门设置、布局、设备设施符合要求，检验项目满足临床需要 2．委托服务应签署委托服务协议，有质量保证条款
3．提供24小时急诊检验服务，临检项目≤30分钟、生化、免疫项目≤2小时出报告。4．实验室安全管理制度和流程、有安全记录，开展安全培训 5．进行生物安全分区并合理安排工作流程
6．个人防护符合要求，有职业暴露后的应急预案、处置登记及随访记录 7．各种消毒记录、定期监控 8．化学危险品管理制度
9．废弃物、废水处理流程或登记记录 10．开展室内质控、参加室间质评工作
11．检验报告及时（临检≤30分钟，生化、免疫≤1个工作日，微生物≤4个工作日），格式规范，经审核并双签字（抽查10份报告单）
12．有质量与安全管理小组，管理计划和质量控制指标 13．POCT项目室内质控、室间质评记录，院内比对实验 医学影像质量管理
1．取得《放射诊疗许可证》，提供24小时急诊影像服务 2．设备设施、人员配备符合要求（科主任为主治医师以上）
3．紧急意外抢救预案，必要的抢救药品、器材，与科室紧急呼救与支援的机制及流程 4．规章制度和技术操作规范、岗位职责、质量控制记录 5．设备定期校正和维护记录
6．开展图像质量评价活动，有评价结果与改进措施
7．出具报告医师资质、报告时间、报告流程符合要求，执行审核制度（抽5份报告）8．有重点病例随访制度，定期召开疑难病例分析与读片会
9．设备定期检测、放射安全管理制度，医学影像科通过环境评估 10．受检者和工作人员防护措施完善 手术治疗管理
1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理 2．病情评估和术前讨论制度、手术治疗计划或方案（抽查近1年3份手术病历）3．有手术知情同意制度并落实
4．重大手术报告审批制度及需报告手术目录，并执行
5．急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道
6．手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范（抽3份手术病历）7．手术记录术后24小时内完成，术后首次病程记录于术后即时完成 8．术后标本的病理学检查规定与流程，送外院病理有协议和工作机制 麻醉治疗管理
1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度，有定期能力评价和再授权机制 2．麻醉科主任具有主治医师及以上技术任职资格
3．麻醉前病情评估和讨论制度，进行风险评估、制订麻醉计划（3份手术病历）4．有麻醉前的知情同意制度并实施，麻醉过程中意外与并发症的处理规范 5．执行手术安全核查，麻醉过程记录完善（抽近1年3份病历）6．麻醉效果评定规范与规程并执行（抽近1年3份病历）感染性疾病管理
1．传染病防治与医院感染管理相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，有培训 2．落实预检分诊制度，实行首诊负责制，疫情报告及时、准确 3．医务人员消毒与防护用品符合标准、措施适宜 4．医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范
5．有传染病报告制度、责任奖惩制度，疫情报告部门和专职人员、进行网络直报 6．传染病防治知识和技能的培训、传染病处置演练、预防知识的教育和咨询 输血管理与持续改进 1．与供血单位签订供血协议，应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障（需与县医院签？）2．临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）（前3年资料）
3．执行输血前相关检测规定[血型及感染筛查]，签署“输血治疗知情同意书” 4．输血适应症管理规定
5．血液贮存质量监测规范与信息反馈制度
6．输血过程的质量管理监控制度和流程，输血全过程记录于病历中
7．控制输血严重危害（输血感染、输血不良反应）的方案，实施情况记录（不良反应调查）8．输血申请登记、用血报批制度，大量用血（超过10U）报批审核 9．输血前的检验和核对制度、实施记录 10．紧急用血预案
11．输血前检测和输血相容性检测管理制度（ABO正反定型、RhD、交叉配血、感染筛查）12．开展室内质控、室间质评（前3年资料）。医院感染管理
1．设置独立的院感管理部门，职责明确，负责人具有中级以上，定期召开会议 2．相关规章制度，监督检查及记录，持续改进措施
3．医院感染防控知识的培训与教育（前3年资料，考核2人）
4．专职人员和监测设施符合要求，开展目标性、全院综合性监测，有监测记录与分析报告 5．开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测，制定主要部位院感预防控制措施并实施 6．重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求
7．医院感染暴发报告流程与处置预案
8．手卫生知识与技能的培训记录，手卫生设施符合要求，院科两级对手卫生规范执行情况监督检查（记录）
9．多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进(前3年资料)10．多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制 11．预防多重耐药菌感染措施培训（查记录）
12．全院及重点部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）消毒与隔离制度
13．消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求
14．消毒供应中心操作规范与标准，有监测原始记录与监测报告 15．建立院感监测指标体系，开展监测工作并记录
16．定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，提出改进建议 17．按照要求上报医院感染监测信息 病历（案）质量管理
1．设置病案科/室，由从事医疗或管理中级以上人员负责病案科/室，配备相应的设施 2．保存门、急诊患者基本信息（至少包括姓名、就诊日期、科别），为急诊留观患者建立病历
3．住院患者有姓名索引系统，患者病案号是唯一的。
4．住院病历3日归档率≥90％，有未归档病历追踪记录(前3年资料)5．制定病历书写质控管理目标，各项指标达标，无丙级病历 6．制定病历书写质控管理制度，有检查记录
7．建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师
8．制定病历书写质控管理持续改进措施。定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施(前3年资料)9．对出院病案进行分类编码（采用国际疾病、中医病证分类与代码与手术操作分类）10．建立出院病案信息查询功能，首页信息全部录入 药事管理
1．有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，供应商资质齐全 2．“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备 3．有药品效期管理相关制度与处理流程，控制措施和记录，4．有高危药品目录及统一警示标志。
5．名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示
6．有麻醉、精神、放射性药品，医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度 7．“麻、精”药品实行（三级管理和）“五专”管理
8．存放于急诊科、急救室（车）、手术室的急救等备用药品管理和使用制度，领用、补充流程
9．（病房不需要使用的药品）退药的相关规定，退药有记录
10．医师处方签名或签章式样应留样备案，签字或签章与留样一致
11．处方合格（查50张西药处方（含麻、精药品处方20张）、3份使用麻醉药的门诊病历）12．有医院处方点评制度、实施细则和执行记录。13．定期进行点评、发布结果，对不合理处方进行干预
14．★设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确，开展抗菌药物合理应用培训及考核 15．将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理 16．制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、分级管理制度并落实
17．抗菌药物使用率门诊≤20%，住院≤60%，Ⅰ类切口（≤2小时）预防性使用率≤30%。18．有抗菌药物采购目录并备案，目录外抗菌药物临时采购制度与程序
19．药品不良反应及药害事件监测报告管理的制度与程序、报告记录，调查、处理程序 护理质量管理
1．护理管理组织体系健全，实施目标管理，各层次护理管理岗位职责明确，并实行考核 2．逐步建立护理垂直管理体系的工作方案
3．实施护理人员分级管理，有分级护理岗位职责
4．护理人员的配置依据和原则，体现护理人员能力与病人危重程度相符 5．各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定、执行方案
6．有分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容（考核2名护士）7．科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录
8．主管部门对分级护理落实情况定期检查、评价、分析，提出整改建议（每月1次）9．★有优质护理服务的规划、目标及实施方案，保障制度、措施及考评激励机制 10．优质护理服务病房覆盖率≥30% 11．整体护理实施方案，护理人员掌握相关的知识（考核3名护士）
12．有危重患者护理常规，措施到位，记录规范（查1名危重患者护理情况）13．手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录
14．消毒供应室规章制度、工作职责、工作流程，护理质量管理与监测的规定、措施，质控记录 医院管理
1．取得《医疗机构执业许可证》，变更及时，诊疗项目与登记内容一致，经校验 2．在登记范围内开展诊疗活动，有医疗技术准入及监督管理的相关制度 3．★制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，无超范围执业 4．信息化建设中长期规划和工作计划、措施落实情况（前3年资料）5．成立信息化建设领导小组，有专职机构或人员，定期召开会议 6．有相关管理制度、建立协调机制
7．有医院管理信息系统（HMIS）及逐步完善的计划和措施 8．制定信息系统安全措施和应急处理预案，实行权限分级管理 9．有安全监管记录，系统运行维护记录
10．建立经济活动决策机制和程序，重大经济事项集体决策制度和责任追究制度
11．制定成本核算制度、实施方案和流程，设专（兼）职成本核算员，建立科室成本核算 12．建立价格公示制度、并及时更新价格公示
13．建立医院内部医药价格监管规范、有自查及收费投诉记录
14．药品及高值耗材采购制度和流程，审批程序规范，有主管部门对招标采购进行全程管理 15．成立医学装备管理部门，制定工作制度、人员岗位职责
16．设备论证、采购、使用、保养、维修、更新、资产处置制度与措施，会议记录 17．医学装备购置论证制度与决策程序，装备档案管理制度与完整的档案资料 18．保障设备处于完好状态的管理制度与规范，建立全院应急调配机制 19．★急救、生命支持系统仪器设备保持在待用状态、有装备监管记录
20．高值耗材采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理（管理制度与程序），有采购记录、使用记录、监督检查记录，监管情况与不良事件的分析报告
21．“三重一大”（重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用）事项经集体讨论、集体决策，并按管理权限和规定报批与公示
22．医院信息公开工作制度与程序，公开信息，有院务公开领导小组会议记录 23．在医院内部开展院务公开工作，公开内容符合要求，有投诉信箱 24．职工参与院务公开，有相关记录，有职代会民主评议领导的资料
25．制定患者满意度测评指标体系，定期开展（至少每年一次）患者满意度测评 26．对社会评价活动结果进行分析和反馈，提出改进措施
重点考察内容
1．临床路径的实施，中医诊疗方案的制订、实施 2．如何设立中医综合治疗区（室）3．是否要搞两个以上重点专科 4．名老中医学术经验继承工作
5．中医医院特点的规章制度、员工手册
6．中医预防保健工作（独立设科？）、要什么设备 7．如何建立健康管理数据库，如何开展中医体检和评估
8．中医对口支援工作，鼓励措施（将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有专门部门和专人负责，开展中医适宜技术推广、人员交流，建立中医药视频平台，建立远程会诊平台，并开展会诊工作）(前3年资料)
第三篇：压力管道评审准备工作
审核准备工作
1、压力管道安装GB1（PE）、GB2（2）、GC2级。执行标准
2、压力管道安装现场评审：
⑴安装（工程）批号是完成工程（GB1(PE)、GB2（2）、GC2级、工程资料、拍片、监检等）。
3、原材料堆放整齐、分类清楚、标识清楚。
4、原材料检验记录要规范填写。材料质保书盖好材料确认章同时签字。（原材料供应单位：必须是合格供方名单上生产企业。钢制无缝钢管、锻件、管件、法兰、阀门、膨胀节、标准件等必须要有特种设备制造许可证的企业）（原材料质保书合格供方单位盖质检原公章、复印件无效）（焊材质保书）（供方名单、采购计划、供方质量保证调查、采购合同等）
5、工程所有安装过程控制记录，检验记录填写完整规范。
6、安装现场整理清洁、堆放整齐、标识清楚。
7、材料批号（编号）、安装（工程）批号（编号）一定要有可追溯性。
8、受检工程的合同按照（工程）标准签订。
9、仓库原材料整理材料质保书，检验记录。
10、公司员工的劳动合同签订，社保相关材料，工资发放表（日期2015.1～目前）
11、安装设备、安装检测设施一定满足压力管道安装许可规则。
12、产品相关标准整理齐全。（最新版标准）
13、建立技术资料、文件资料、工程归档，焊工档案、档案室。
14、焊接工艺评定（试件标识清楚）
15、检验、试验区域标识清楚（合格品区、不合格品区、待检品区）
16、焊材库（焊接是工程主要工序，应当有专用的焊接材料库，有确保焊接材料湿度、温度符合要求的吸湿机设备；应当有焊接材料烘干设备3台，适应制造需要的焊条保温桶。（吸湿机、温湿表、烘箱、保温桶、相关记录）
17、焊接试焊室
（1）试件的保管（登记台帐，存放在柜子中、试件标识清楚）
（2）焊接工艺评定资料（材料、焊接位置、产品（试件）材料规格）。（检查是否遗漏项目）
（3）焊接通用工艺卡。（根据安装工程编制）
（4）现场焊接样品准备常规的产品。（评审现场焊工考试）（5）焊条的规格要齐全并与现场的一致。（6）焊接试验室：配备焊机、试样存放框
18、评审现场焊接工考试，准备好理论、实际考试。
19、检测设备、安装监控设施（市计量检验所检定合格证书）20、检验、试验区域标识清楚（合格品区、不合格品区、待检品区）
21、安装工程现场不能有焊条随便摆放。
22、焊接工艺评定试件理化检测委托机构必须有资质单位（签订分包协议）
23、工程焊接的无损检测委托机构必须有资质单位（签订分包协议）
24、工程图纸设计单位委托设计必须有资质的机构（签订分包协议）
25、原特种设备安装许可证上产品（GB1（PE）、GB2（2）、GC2）所有进货检验记录、材料质量证明书（盖材料确认章），安装过程控制记录，检验记录、成品检验、合格证（质量证明书）填写完整规范。（日期：2011年取证以后～目前《抽查例年安装工程档案》，按月归档或合同归档）（以上安装工程（产品）的订货合同或特检院监检报告）
26、设备台账、日常维护保养记录、维修计划、档案等。
27、计量器具台账、（检定合格证）档案等。
28、员工能力评定表、档案、培训等。
第四篇：CNAS监督评审和复评审
监督评审和复评审
监督评审
1、定义
CNAS为验证获准认可实验室是否持续地符合认可条件而在认可有效期内安排的定期或不定期的评审。
2、目的
监督评审的目的是为了证实获准认可实验室在认可有效期内持续地符合认可要求，并保证在认可规则和认可准则修订后，能够及时实施纳入质量体系。所有获准认可实验室均须接受CNAS的监督评审；监督评审中如发现获准认可实验室不能持续符合认可条件时，CNAS应要求其限期采取纠正措施，情况严重时可立即予以暂停、撤销认可。
3、定期监督评审、不定期监督评审及日常监督 1）定期监督评审
获准认可实验室应在认可批准后的12个月内，接受CNAS安排的第一次定期监督评审，以后每隔最长18个月、12个月应接受第二、第三次定期监督评审。
①定期监督评审的范围可以是认可领域以及认可要求的全部或部分内容。②在认可有效期内的定期监督评审应覆盖获准认可实验室被认可的全部领域和CNAS的全部认可要求。
③对多地点的获准认可实验室，每次监督应覆盖所有地点。
④定期监督评审不需要获准认可实验室提出申请，有关评审要求和现场评审程序与初次认可相同。
⑤监督中发现不符合时，被评审方在明确整改要求后应拟订并实施纠正措施计划，纠正措施完成期限一般为二个月，对影响检测、校准和检查结果的严重不符合，应在一个月内完成。
⑥实验室的扩项评审应尽可能与定期监督评审结合进行。
⑦在实施定期监督评审时，应考虑前一次监督的结果、参加能力验证的情况，尤其是能力验证结果不满意时的纠正措施实施情况。2）不定期监督评审
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以下情况时，CNAS可随时安排不定期监督评审或不定期的访问。
①获准认可实验室如发生下列变化（应在变更后一个月内以书面形式通知CNAS）：
a)获准认可实验室的名称、地址、法律地位发生变化。
b)获准认可实验室的组织机构、高级管理和技术人员、授权签字人发生变更。
c)认可范围内的重要试验设备、环境、检测、校准、检查工作范围及检测项目发生重大改变。
d)其它可能影响其认可范围内业务活动和体系运行的变更。②CNAS的认可要求变化。
③CNAS认为需要对投诉、其他情况反映进行调查时。3）日常监督
日常监督包括现场监督评审和其他监督活动。① 就与认可有关的事宜询问获准认可实验室。② 审查获准认可实验室就认可覆盖的范围所做的声明。
③要求获准认可实验室提供文件和记录（如审核报告、用于验证获准认可实验室服务有效性的内部质量控制结果、投诉记录、管理评审记录）。
④监视获准认可实验室的表现（如参加能力验证的结果）。
4、监督评审的重点
定期监督主要评价被评审实验室与认可规则、认可准则、已认可技术能力的持续符合性，执行能力验证政策的情况，实验室变更情况，上次评审发现的不符合是否采取有效的纠正措施、上次评审的观察项等。复评审
1、定义
获得认可的认证机构要求延长认可资格时，在认可证书有效期终止前6个月向CNAS重新提出书面认可申请。
2、目的
为了证实组织的质量管理体系持续满足标准的要求，且质量管理体系得到了很好的实施和保持。决定是否换发证书。
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3、复评审重点
复评审相当于重新进行一次“初审”。所以，初审重点也即复评审重点。①质量保证体系运行，包括体系文件的宣贯覆盖率、原始记录填写是否完整、能力验证、作业指导书、《质量手册》和《程序文件》的操作性和针对性、标准物质的标示信息等。
②标准、规范、规程的更新、宜贯、培训，包括标准的查新、标准的受控情况、非标方法的确认等。
③仪器设备及档案管理，包括设备档案信息是否完整、检定和校准体系文件是否完整、设备的唯一性标示、设备的维护保养记录等。
④试验检测硬件环境，包括废液处理、防止仪器交叉影响措施、安全措施等。⑤样品管理、试验检测记录与报告、人员等。
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第五篇：迎接等级医院评审准备工作
临床科主任迎接等级医院评审准备工作说明
一、思想准备：
1、要高度重视本次评审。我院成为新一轮三级甲等医院势在必 行，因此，科主任要熟知和领会“三级综合医院评审标准实施细则中 第三章和第四章等相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出 计划，明确工作目标，做到心中有数。
2、做好随时迎接评审的准备。虽然具体评审时间未定，但根据 上级领导讲话精神得知，一旦确定评审时间后可能就是急的，没有较 多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影响评 审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。
二、资料准备：
1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。共 性的制度、规范和流程由医务部主持制定，专科的由相关科主任组织 完成。
2、医疗文书。
3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制活动记录）
三、工作准备
1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。
根据卫生部医管司 2011 年版 “三级综合医院评审标准实施指南” 可以看出，本次评审方式有：查资料、追踪患者、访谈工作人员并回 答各类相关问题（考核）、检查病历、调查住院患者或家属及工作人 员、巡视医院环境、设施等，总之，评审组将通过各种方式获得相关 信息。本次评审不是“纸上谈兵” 而是从提供的资料中切入，以追，踪的方式进行检查评审，包括：住院患者追踪、特定病种（单病种质 量监测规定的病种）追踪、医院感染管理追踪、临床用药追踪（重点 是合理使用抗菌素）、危重症管理追踪。例如住院患者追踪：评审员 从住院一览表中，选择住院一周以上的患者，追踪检查对该患者从入 院到出院的整个治疗服务过程，其中涉及到哪个临床、医技部门就检 查到哪里，追踪内容包括：
（1）、与相关工作人员一起回顾病历。
（2）、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，了 解如何为患者制定最佳的诊疗计划∕方案，包括：①患者评估与再评 估；②选择患者进入“临床路径”的过程；③落实医院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况；④诊疗 行为是否规范； ⑤对疑难、危重、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗）。
（3）、直接观察对病人的服务。
（4）、观察医技检查项目应用适宜性、计划执行过程。
（5）、观察给药流程（抗菌药物规范使用、肠道外营养额规范使 用、激素类药物与血液制剂的规范使用、肿瘤化学诊疗等特殊药物的 规范使用）。
（6）、观察感染控制问题。（7）、观察诊治计划执行过程。
（8）、讨论质量监测数据是如何形成和使用，从质量监测数据中 学到了什么，做了什么，如基于监测数据的质量改进活动。
（9）、如何形成和使用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊 疗质量。（10）、观察影响安全的问题及工作人员在减少风险中所承担的角 色。（11）、访谈病人或家属。关注治疗服务的进程，如核实、确认在 追踪检查中发现的问题。(12)、检查急诊管理和考察患者流动问题。患者流动问题同样在 辅助科室及其他患者服务单元可能被追踪。如患者需要输血，检查者 可访问血库。
(13)、检查者还可能抽查 2-3 份其他额外病历，以确认已经确定 的问题。检查者可能要求相关工作人员协助其回顾病历。根据情况下 列标准可能被使用于指导病历的选择：
①、相似或同一诊断或检查。②、病人即将出院。
③、同一诊断但不同主管医生。④、同一检查但不同地方。⑤、同年龄或同性别。⑥、住院时间长短。（14）、访谈工作人员。
（15）、检查者到达某一病房服务区域，想要访谈的工作人员正好 在忙而需要等待时，检查者可能会巡查病房，追踪某一项目，观察治 疗、服务等。
2、认真扎实做好迎检准备，重点做好以下几方面工作：
（1）、狠抓相关规章制度、规范、流程和质量标准的落实。目前，虽然已建立和完善了各项规章制度、诊疗规范和流程等，但评审时不 仅检查有没有这方面文字资料，更重要的是检查是否落实到位。评审 员将在个案追踪过程中，以提问、观察、甚至具体操作等各种方式检 查相关制度、规范等的实际运用情况，如不能熟练掌握并落实在医疗 工作中，很容易被评审员发现，从而给医院造成不良影响，因此科主 任要组织好本科室人员对相关制度、规定、规范、流程和预案等的学习、培训和考核，要人人过关，并重点做好落实情况的监督检查，发 现问题及时纠正，确保相关制度、规定、规范、流程和质量管理标准 落实到位。
（2）、严格按规范使用抗菌素、激素类药物和血液制剂，并按规 范记录于病历中。
（3）、认真做好临床路径工作。相关科室有临床路径实施小组，并履行相应职责，有临床路径实施病种目录、路径文本，医护人员知 晓本科室相关临床路径工作流程。使符合临床路径标准的患者入组率 ≥50%，入组完成率≥70%
（4）、做好单病种质量管理。有单病种目录和质量管理标准，单 病种管理达标（评审员通过单病种个案追踪检查落实情况）。
（5）、严格把住病历质量关。本次评审除了通过患者追踪检查方 式对病历的内涵质量进行深层次评价外，再由评审员从选定病种 ICD10 编码的顺序，随机抽取病历 20 份，其中出院 10 份、死亡 5 份、运行 5 份，“单病种质量监测”规定的病例中选择住院一周以上的患 者病历。因此，科主任要加强对本科室病历质量的检查，保证运行和 出科病历本本达标，绝不能有侥幸心理。病历检查重点是：
①、卫生部《病历书写基本规范》落实情况。
②、医院核心制度落实情况。重点检查以下几方面：a.制度落实 的时限性，病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的 时限性要求。b.病历形式的规范性。病历中体现医院核心制度落实的 部分是否符合有关制度的规范性要求。c.病历内容的完整性。涉及核 心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求详尽、完整、表 述清楚。
③、对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。重点检查以 下几个方面：a.针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病 程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨 论。b.病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情 转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论 和评估。c.针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当 有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分 析、讨论和评估。d.重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制 度落实情况，以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力 度。
病历评价方式：可能由医院、临床科室病历质控相关医师和护士 在评审员指导下进行自查和拟定病历等级，再由评审员与医院、临床 科室病历质控相关医师和护士共同复合，认定病历评价等级，并 逐份提出改进意见。
（6）、加强医疗质量安全管理，持续改进医疗工作。科主任要加 强对本科室医疗质量、核心制度及诊疗规范等落实情况的监督检查，对存在的问题有反馈、分析、改进措施和效果评价；要落实患者安全 目标，对医疗缺陷及不良事件有记录、分析和积极应对措施；要做好 本科室人员的培训及考核（“三基三严”、核心制度、诊疗规范、预案、质量与安全目标等，可根据情况每周或每月一次），持续改进本科室 医疗工作，保证医疗安全。
（7）有完善的医疗质量与安全管理等工作记录。今年新建立的 “科室质量控制管理工作记录”符合“评审标准”中的 4.5.7.1 和 4.1.1.3 等条款，如能按要求做好质量管理工作，并将所做的工作记 录下来，将使医疗管理提高到一个新的水平。与此同时，医生交接班 记录、危重病人记录和术前讨论记录等（几大本），既是保证医疗质 量的有力措施，又是落实核心制度的真实体现，故应认真做好记录。（8）、尽早组织本科室人员学习和掌握“评审标准实施细则”中 要求医务人员应知应会的内容（具体内容近日下发），并不断地督促 和考核，力争达标。
等级办 2012.4.6
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