脑梗死诊治中相关的临床问题5则范文

第一篇：脑梗死诊治中相关的临床问题

脑梗死诊治中相关的临床问题

第二炮兵总医院神经内科

牛俊英

脑血管病是一组不同病因、不同危险因素、不同病理改变的疾病；是神经系统最为常见的疾病；是发病率、死亡率、致残率很高的疾病。脑血管病已经受到全社会的广泛关注，而且脑血管病的研究一直为医学研究的热点问题。近年脑血管病研究进展很快，尤其是诊断检测手段方面。为便于临床实际工作开展，脑梗死的临床问题亦应进一步引起注意，用以指导临床工作。

一、介绍国际脑梗死分类的方法，对于临床判定病变部位、病因机制有一定的指导意义。分类如下：

1.OCSP分型（牛津）依据病变部位分类：

（1）前循环梗死：a.完全前循环梗死:完全大脑中动脉（MCA）闭塞，多为大脑中动脉近端主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞。b.部分前循环梗死：MCA远端主干及各级分支或极其分支闭塞引起的中小梗死。

（2）后循环梗死：椎基底动脉引起的大小不等的脑干或小脑梗死。（3）腔隙性梗死：大多是基底节区、桥脑小穿通支闭塞引起。

（4）分水岭梗死：约占缺血性梗死的10%。低灌注损伤在交界区最严重，一般发生在大脑前、中、后动脉之间的交界区。2.TOAST分型(欧洲)依据病因机制分类：

（1）大动脉粥样硬化(LAA)：包括大动脉血栓和动脉到动脉的栓塞；主要原因动脉粥样硬化后斑块形成，节段性狭窄，斑块破溃，斑块脱落栓塞。危险因素：糖尿病、高血压、冠心病、高血脂、吸烟等。

（2）小动脉阻塞(SAO)：小动脉玻璃样变性，管壁增厚，管腔狭窄或闭塞。危险因素：高血压、高血脂、吸烟及血管内微栓等高凝状态。（3）心源性栓塞(CE)；

（4）其他已知原因的卒中(OC)：血管炎、血液病、肿瘤、遗传代谢病、烟雾病等。

（5）其他未知原因的卒中(UND)：经多方面评价没有发现病因。3.头颅CT分型：按照病灶的大小和多少区分

（1）大面积梗死：病灶超过一个脑叶，5cm以上或病灶波及两个脑叶，病灶占据大脑半球1/2或2/3以上，常伴脑室受压中线移位。（2）中面积梗死：病灶小于一个脑叶，3.1-5cm。（3）小梗死：病灶1.6-3 cm。（4）腔隙性梗死：1.5 cm以下。

（5）多发性梗死：多个中、小及腔隙性梗死。

二、脑梗死急性期病情危重程度评定：

神经内科医师对脑梗死急性期患者, 应进行病情危重程度评定及评估预后，掌握工作主动。急性期病情危重程度评定，主要从以下几个方面考虑：生命体征是否稳定；病变血管是否为主干血管，是否为大面积梗死；脑干、小脑梗死后是否出现致死性病情变化；神经功能缺损严重程度测评；以及是否伴发重要脏器病变。有助于确定疾病的危重程度，评估预后。

出现以下病情变化应予高度重视：

1.脑梗死严重程度取决于病变血管和病灶部位、范围。（1）大脑主干动脉—大脑中动脉、颈内动脉供血受阻，使大脑半球严重缺血，梗死病变常累及2-3个脑叶，造成严重脑水肿、意识障碍，瘫痪完全，死亡率高达30-80%。多次神经系统检查，多次频繁的生命体征监测，可即时发现病情转化，采取应对措施。

（2）椎基底动脉系统供血受阻，脑干、小脑梗死面积大者病情变化快，可出现致死性病情变化。小脑梗死的体积>1/3小脑半球范围；脑干梗死导致昏迷者，常提示病情严重。

2.神经内科评估：神经功能缺损程度评定，通常采用NIHSS量表测量神经系统功能，评定脑血管病的严重程度及结局，NIHSS总分为0（正常）-35分。Glasgow昏迷量表，用于评估意识障碍者神经系统损害的严重程度。

3.普通内科评估：评定内容：气道和通气功能、血氧饱和度、体温和伴发重要脏器疾病（心功能不全、肺部感染、消化道出血），或病后很快出现并发疾病。均提示病情严重。

三、脑梗死后病理分期改变与头颅影像学异常的对应关系

人脑重1200-1500克，占体重2%，脑每分钟需供血流量800-1200ml，占全身血流量的15-20%。正常脑血流量50-55 ml/100g/分，脑局部血流量<20 ml/100g/分，出现神经功能损害。局部血流阻断1小时，即发生神经元的不可逆损害。

脑局部血流阻断后病理改变分期

超早期（<3-6小时）：在电镜下神经细胞线粒体肿胀，星形细胞足突水肿。病变区脑组织常无明显改变。头颅CT改变不明显。但PWI、DWI对监测梗塞组织和血液灌注非常敏感，在超早期时间窗即有异常改变。在梗死2-4小时后可MRI信号改变，呈等T1长T2信号。

急性期（6-24小时）：6-12小时细胞器结构破坏，线粒体崩解出现肿胀，内皮细胞、神经细胞、星形胶质细胞肿胀。缺血区脑组织苍白水肿，缺血10-20小时后，头颅MRI出现典型长T1长T2信号。急性期有不同程度的占位效应。头颅CT超过6-24小时可有早期改变，不一定显示密度改变。但大面积梗死24小时内可显示密度减低边界不清，密度不均。

坏死期（24-48小时）：大量神经细胞消失，胶质细胞坏变，中性细胞、单核细胞、巨噬细胞浸润水肿，局部脑水肿明显。血管闭塞24小时后，头颅CT显示梗死灶密度减低，多呈扇形，边界不清，密度可不均。

软化期（3天-3周）：第1周梗塞灶中心坏死，周边仍水肿。2-3周梗塞灶出现中央液化改变，头颅CT相对增高而成为等密度，称为“模糊效应”，增强检查可使病灶强化显影。

恢复期（3-4周）：梗塞灶密度达到脑脊液密度，头颅CT病灶边界显示清楚。

四、脑梗死早期判读头颅CT应注意的问题

脑梗死早期即出现临床症状，局灶定位体征明显，但24小时内头颅CT检查可为阴性或仅有早期改变，脑梗死早期应注意正确判读头颅CT。头颅CT早期有那些结构异常变化？早期结构异常改变表现为：致密动脉征，即脑大动脉的一段密度增高，如大脑中动脉水平段的密度增高，称之谓致密动脉征；豆状核轮廓模糊或密度减低；也可表现为岛带皮髓质界面丧失，即岛带征。

五、缺血性梗死抗栓、抗凝治疗中动态观察检测指标：

治疗前测定：血常规、部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间及活动度（PT+ AT）、纤维蛋白原定量、国际规格化比值（INR）

用药过程要求：部分凝血活酶时间在1.5倍之内，凝血酶原活动度维持在15-25%。抗凝治疗监测时INR建议控制在2.0-3.0。

六、脑血管病的规范化治疗：（参照脑血管病临床指南）

遵循分期、分型、个体化（不同病因、全身情况、危险因素）治疗原则。规范化治疗：药物治疗、血管内治疗、手术治疗、早期神经康复治疗。1.药物治疗：对急性缺血性梗死国际主要采用的措施有二：超早期溶栓治疗+联合用药、早期脑细胞保护剂治疗。在超早期3-6小时内挽救缺血半暗带脑组织，尽快恢复脑血流，尽量减少神经功能缺损、减少并发症。溶栓治疗要注意缺血半暗带的判定：临床多应用PWI和DWI的核磁共振检查技术，PWI反映的是血流的灌注情况，DWI反映的是细胞内水肿情况。那么PWI-DWI的面积也就是缺血半暗带的面积。PWI的面积>DWI的面积，则提示病人有半暗带存在，应选择溶栓治疗。如PWI=DWI或PWI

溶栓的几种经路：（1）动脉内间接溶栓（2）动脉内直接接触性溶栓（3）静脉内溶栓。溶栓的经路选择：动脉内溶栓较静脉内溶栓针对性强，且应用溶栓药物剂量小（动脉内溶栓UK的剂量25-50万单位，静脉内溶栓UK的剂量150-200万单位）；静脉内溶栓盲目性相对大，但操作相对容易，所需费用少。无论动脉内溶栓还是静脉内溶栓，治疗开始距发病的时间是决定疗效的关键因素。

溶栓药物选择：目前主要应用UK（尿激酶）、tPA（组织型纤溶酶原激活物）、r-tPA（重组纤溶酶原激活物）。UK为纤溶酶原激活物，为一种非选择性溶栓药，对纤维蛋白原溶解起作用。tPA、r-tPA高选择性与血栓表面的纤维蛋白结合，可定向溶栓，对全身纤溶系统影响小，出血并发症少。应注意溶栓治疗后的并发症：出血、再灌注损伤、再闭塞。急性期应用降纤酶治疗研究表明其安全、有效，病人在超早期后延迟就诊者，可考虑采用。

脑细胞保护剂包括：胞二磷胆碱（为细胞膜稳定剂）、自由基清理剂、神经生长因子、钙离子拮抗剂（早期应用有效）、兴奋性氨基酸拮抗剂。

2.血管内治疗：主要有介入治疗、动脉内接触性溶栓、血管内支架术（近年应用于脑血管狭窄的治疗，取得较好的效果）

3.手术治疗：如颈动脉内膜剥脱术、去骨瓣减压术。

颈动脉内膜剥脱术在或闭塞>50-70%时考虑采用，术后颈动脉狭窄可复发，多发生于术后的5-24个月内。复发的原因：未能完全切除远端粥样斑块；血管加闭造成内膜损伤；瘢痕过度形成；粥样斑复发。

去骨瓣减压术用于治疗大面积脑梗死，大面积脑梗死后因严重脑水肿而出现占位效应，病情进行性加重，若不进行减压手术治疗，病人有可能死亡，死亡率和致残率均较高。近年屡有减压术治疗大面积脑梗死治疗的报告。减压术治疗是内科治疗大面积脑梗死的补充，进早减压手术可很快缓解颅内压、改善脑灌注压、减少并发症。Rengachary认为减压术治疗有四种目的：（1）保存生命；（2）阻止梗死灶扩大；（3）防止出现其他系统并发症；（4）有利于康复。早期减压术治疗大面积脑梗死，脑保护作用明显，有利于神经功能康复。

4.早期神经康复治疗。早期神经康复治疗近年已受到广泛重视。发病48小时后，生命体征稳定者开始神经康复治疗。通过早期神经康复治疗反复刺激中枢，达到大脑功能重组。F-MRI检查发现多处脑内激活区。

七、脑缺血防治中应注意的问题：

1.体温：高温可加快细胞代谢、耗氧，加剧脑缺血性损伤，高温可使梗塞面积扩大。低温（32℃）可降低细胞代谢率，可明显降低谷氨酸和甘氨酸的释放，对脑缺血性损伤有保护作用。如用冰帽降温可使缺血坏死区面积减少。临床治疗过程中，应注意控制感染、降温脑保护。

2.血压：脑梗塞后血压常升高，但多于第一周内下降。在缺血半暗带由于压力-流量自动调节机制的丧失，流量与压力呈线性关系。因此维持一定的高血压是明智的。著名的Bayliss定律指出：在一定的平均动脉压下，脑组织灌注压是恒定的，当动脉压变化使脑灌注压增加或脑灌注压减少，对脑功能都有影响。故在各国脑梗塞治疗中，均提出在急性期不降压。当平均动脉压>140mmHg，可考虑谨慎降压。

3.高血糖：高血糖状态下缺血脑组织内严重酸中毒，并进一步抑制线粒体能量产生过程，造成组织能量代谢障碍。国外学者进行大量研究发现，脑梗塞后发生高血糖高达36.4%，该现象加重脑组织损伤，加重脑水肿，梗死面积扩大，使致死致残程度升高，康复延迟。另研究发现高血糖对血管内皮有直接毒性作用。因此脑梗塞急性期要注意血糖的检测与控制，在急性期治疗不要用高糖，但亚急性期、恢复期不宜低血糖。高血糖、低血糖均可加重脑组织损害，临床应注意血糖的调控。

4.白细胞：病理已发现脑梗塞后的12-48小时白细胞升高，白细胞在脑血管内外浸润，48-72小时达高峰。白细胞聚集可阻塞微循环，降低血流量；损伤血脑屏障，加重脑水肿；损伤神经细胞和胶质细胞。用蛇毒因子、布洛芬、中药可干预。

第二篇：腹股沟斜疝的临床诊治研究

腹股沟斜疝的临床诊治研究

摘要：目的 探讨腹股沟斜疝的临床诊治方式以及治疗效果。方法 我院选取了2012年10月～2014年10月来治疗的30例腹股沟斜疝患者作为研究对象，利用计算机软件把30例患者随机分成两组，观察组和对照组，每组分别15例患者。给予对照组传统开放手术治疗，观察组无张力疝修补术治疗，比较观察两组患者手术情况和手术后不良反应。结果 观察组患者的手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间均明显优于对照组。观察组复发率为7%，对照组为20%。两组差异（P<0.05），存在统计学意义。结论 对腹股沟斜疝患者实施无张力疝修补术治疗创伤小、利于患者术后恢复。

关键词：腹股沟斜疝；临床诊治；研究

腹股沟斜疝是外科临床治疗中常见性多发疾病，发病人群广泛，目前临床治疗中多采取手术治疗方式[1]。传统手术治疗使用疝囊切除，高位结扎，将联合肌腱与腹股沟韧带缝合的方式，容易导致患者阴囊充血等不良病症，并且术后有较高复发率。近年来无张力疝修补术治疗腹股沟斜疝凭借创伤小、术后恢复时间短等优势得到了广泛运用。我院选取了2013年10月～2014年10月来治疗的30例腹股沟斜疝患者作为研究对象，现将结果报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料 我院选取了2013年10月～2014年10月来治疗的30例腹股沟斜疝患者作为研究对象，男性21例，女性9例，年龄在1.2～79岁，平均年龄（43.21±12.65）岁。把所有患者随机分成两组对照组和观察组，每组分别15例患者。其中对照组男性10例，女性5例，年龄在3～79，平均年龄为（44.93±12.15）岁。观察组男性11例，女性4例，年龄在1.2～76岁，平均年龄为（41.52±12.17）岁。30例患者中左侧疝气14例、右侧疝气7例、双侧疝气5例，嵌顿性疝气4例。两组患者在年龄、性别、病情状况等方面均没有明显差异（P>0.05），具有可比性，差异不具有统计学意义。

1.2排除标准 在病例选择时排除中毒性休克腹股沟斜疝患者、严重心肺畸形患者，排除肺、肾、肝、心有疾病无法忍受气腹患者，排除严重呼吸道感染患者、患者精神疾病患者。

1.3方法

1.3.1对照组 给予对照组腹股沟斜疝患者实施传统开放手术治疗。对患者进行连续硬膜外麻醉，患者取平卧位，在患者腹股沟处做4～6cm内的切口，经过外环将斜肌腱膜切开，对筋膜以及提睾肌分离，随后把疝囊找到，使用高位结扎加腹股沟管壁修补方式。

1.3.2观察组 给予观察组腹股沟斜疝患者实施无张力疝修补术治疗方式进行治疗。无张力疝修复所用的材料为华利康医疗器械有限公司使用医用聚丙烯[2]。在患者腹股沟韧带中点上方3cm到患者耻骨结节的外侧部分，把患者皮下腹外斜肌腱膜以及外环切开，在切口处要保护患者精索、髂腹股沟神经。把患者疝囊充分显露后，对患者疝囊高外结扎，把患者疝囊游离之后经疝囊颈恢复到患者腹腔内。随后把网状平片在患者精索后方推平，最后依次对患者的腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤进行缝合。

1.3观察指标[3] 观察两组患者的手术时间（min）、术中出血量（ml）、下床活动时间（h）、住院时间（d）。患者在接受手术6个月后对患者进行随访，观察两组患者的切口疼痛情况、切口感染情况、切口异物感情况以及复发率（%）。

1.4统计学方法 采用SPSS15.0软件对收集的所有患者资料和数据，进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05两组患者资料差异存在统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术情况对比两组接受手术治疗观察组患者的手术时间（min）、术中出血量（ml）、下床活动时间（h）、住院时间（d）均明显低于使用传统开放手术进行治疗的对照组患者，见表1。

注：两组差异P<0.05，具有统计学意义。

2.2两组患者不良反应对比 患者在接受治疗6个月后，我们对患者进行了随访，发现观察组患者的切口疼痛情况、切口感染情况、切口异物感情况以及复发率（%）均优于对照组患者，见表2。

注：两组差异P<0.05，具有统计学意义。

3讨论

引发腹股沟斜疝的原因是腹膜鞘突没有关闭，但是根据相关研究90%以上的人群腹膜鞘突都呈半关闭状态。腹股沟斜疝在一定时间内如果不能及时回纳为嵌顿可致使患者肠梗阻，甚至使患者出现肠穿孔、肠坏死以及死亡等。

因为腹股沟斜疝的自愈力较低，所以目前治疗腹股沟斜疝的主要方式为手术治疗。传统开放手术需要在患者腹股沟管内进行解剖将疝囊摘除，对患者腹股沟内部有较大破坏性，在操作过程中会对患者提睾肌以及精索等造成损伤，会导致患者睾丸供血不足。所以此种手术方式在实施过程中有一定局限性[4]。

无张力疝修补术手术逐渐走进人们视野，其原理是在手术中使用人工材料把患者腹股沟管后壁加强，没有对患者腹股沟处的解剖结构造成破坏，修补治疗后不会形成张力。根据相关研究发现，使用无张力疝修补术治疗腹股沟疝患者5年内的复发率为1～3%，而传统开放手术治疗腹股沟疝5年内的复发机率为8～14%[5]。无张力疝修补术使用的聚丙烯网孔材料有较好的组织相容性，有良好抗感染能力，在手术过程中使用一定宽度的修补材料对患者进行固定缝合可保持患者无张力，避免了复发机率[6]。

本次研究发现，观察组患者的手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间均明显优于对照组。观察组复发率为7%，对照组为20%。两组差异（P<0.05），存在统计学意义。

综上所述，对腹股沟斜疝患者治疗时采取无张力疝修补术手术治疗方式可促进患者及时康复，术后感染率以及复发率小。

参考文献：

[1]张雪琴，魏明发.经脐双通道腹腔镜手术与小切口开放手术治疗儿童左侧腹股沟斜疝的临床研究[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，09（02）：3859-3861.[2]陈荣海，马桂桃.腹腔镜手术与传统手术治疗小儿腹股沟斜疝的临床分析[J].河北医学，2011，03（01）：379-381.[3]黄河，周旭坤，江涛，李忠，等.腹腔镜疝囊高位结扎加脐内侧襞覆盖内环口治疗小儿腹股沟斜疝的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2011，04（01）：300-302.[4]归奕飞，韦勇杰，王奇，等.内环处腹横筋膜切开治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝的临床研究[J].右江民族医学院学报，2014，04（02）：459-461.[5]陈伟，丁祥飞，陈佑江，等.单孔腹腔镜下应用大圆针行疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2013，10（06）：748-750.[6]韦林存.用无张力疝修补术治疗老年腹股沟斜疝的临床效果观察[J].当代医药论丛，2014，17（05）：214-215.编辑/许言

第三篇：宫腔镜诊治宫内残留物32例临床分析

【摘要】 目的 论证宫腔镜对宫内残留物的诊治价值。方法 回顾分析自2003年1月～2004年5月利用宫腔镜诊治宫内残留物共32例。选择经常规清宫后B超提示内残留物者应用宫腔镜检查，镜下确定残留物的位置后行定位清宫。结果 所有病例均于宫腔镜术后1周内止血，1个月后恢复正常月经来潮。结论 宫腔镜技术是宫内残留物的最佳诊治方法。

流产或引产后的宫内残留物会导致反复出现或多或少的阴道流血而需行清宫治疗，但盲目的清宫不一定能取得良好效果，而且给患者带来精神和肉体上的双重痛苦，还会损伤子宫壁，增加子宫穿孔、术后感染、宫腔粘连以及不孕等并发症发生的机会。而宫腔镜能在直视下观察宫内情况，确定宫内残留物的具体位置并行定位清宫，尽量减少宫腔操作的次数，从而避免相关的并发症，减少患者痛苦。本院2003年1月～2004年5月利用宫腔镜诊治宫内残留物共32例，报告如下。资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月～2004年5月我院共利用宫腔镜诊治宫内残留物32例，年龄20～45岁，平均32.4岁。其中药物流产不全14例，人工流产不全8例，过期流产6例，引产后2例，自然流产1例，顺产后1例。院外多次（2～4次）清宫18例;本院清宫1～2次后B超提示宫内残留者12例，包括6例过期流产，4例药流不全，1例引产后，1例顺产后。见表1。

表1 32例患者的一般资料略

1.2 方法 使用美国“STRYKER”公司全套电视宫腔镜设备，检查镜为0°镜，外鞘为4.0mm利用5%葡萄糖作为膨宫液，部分患者术前静脉推注安定10mg，宫颈注射2%利多卡因10mg，使之缓解病人紧张的情绪和减少痛苦。每例患者均先做常规镜检查了解宫内情况，排除宫腔畸形和占位病变，镜下定位和确定残留物的大小，然后行定位清宫，术后再置镜观察是否已完全清除残留组织。伴有腹痛合并有感染者先用抗生素控制感染后再做宫腔镜检查，其余病例全部于术后应用广谱抗生素3～7天。结果

所有病例均顺利完成镜检和清宫操作。术后均于1周内止血，并于1个月后恢复正常月经来潮。18例由院外治疗后转送我院患者中有13例因拖延时间较长，镜下发现残留组织已机化变硬，取出较困难;另有5例伴有不同程度的宫腔粘连，术后均 予以上环和激素治疗;其中1例由院外私人诊所施以药物流产者在未使用正规抗感染药物而于2个月内行4次清宫术，并未能彻底止血;另有1例孕4 + 月自行到药店买流产药物服用，排胎后反复出血未及时到正规医院求治，100天后突发性大出血以至休克，由“120”出车接回我院时已四肢发冷、极度贫血、休克需送“ICU”综合治疗后才作镜下清宫术。本院12例病人均为1～2次清宫后早期作宫腔镜检，病程不超过21天，未发现有合并感染或宫腔粘连者。其中1例孕5 + 个月引产，排胎时需行胎盘钳刮术，考虑有胎盘粘连者;另1例顺产后晚期产后出血是由于产时胎盘残留未同意清宫而签字出院所致。所有病例均作病理检查，符合率100%。合并宫内感染者8例（25%），均为院外患者，其中宫内粘连5例。无一例患者发生水中毒或子宫穿孔，无人流综合征和术后感染病例。讨论

本组32例中有18例为院外来者，占56.3%。有的甚至擅自盲目用药或到不规范诊所做流产术，由于没有得到及时、正规的处理而导致了严重后果。因此有必要进一步规范管理医疗卫生市场。对药流不全或人流不全者进行盲目、反复清宫会导致子宫内膜的大面积损伤，容易造成宫腔粘连、感染和不孕。有报道指出，即使有经验的医生进行盲目诊刮，也有10%～35%的宫内病变遗留 ［1］

。而宫腔镜技术能在直视下观察宫内情况行定位清宫，可以在最大程度上保护子宫内膜，同时清除残留组织，保证手术质量，减少了清宫术后粘连等并发症的发生。在临床上意义重大。

尽管宫腔镜被称为“微创技术”，诊断镜虽然无需扩宫，但因膨宫及做定位清宫，患者仍会因怕痛苦而拒绝接受治疗。本组对一部分患者术前静脉推注安定10mg，宫颈注射2%利多卡因10mg，能缓解患者紧张的情绪和减少患者痛苦。安定与局麻药利多卡因联合应用可称为神经安定镇痛麻醉 ［2］

。将安定与利多卡因联合应用于术中，其作用机制是利用安定通过抑制大脑边缘系统（具有镇静催眠作用），能缓解受术者的忧虑和恐惧心理，配合利多卡因的局麻作用，可减轻痛苦和降低人流综合征的发生率。本组无一例人流综合征发生。

宫腔镜检查是妇产科的一项具有临床实用价值的诊断技术，其操作简便、直观、安全、可靠 ［3］

。其最大优势在于其镜体的前部能够进入子宫腔，对所观察图像具有放大效应，是迄今为止唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法，对宫腔内的占位病变和子宫内膜的形态学异常具有很好的识别性 ［4］

。其在宫内残留物的处理中显示了无可替代的作用。【参考文献】

[1] 陈春林, 张随学.在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义[J].中国实用妇科与产科杂志.http:///?18282.html

第四篇：试析法医临床鉴定中存在的问题

试析法医临床鉴定中存在的问题

【摘 要】较好地进行法医鉴定是保证司法公正的基本要素，本文就以法医鉴定为考察对象，探讨法医鉴定在司法鉴定中存在的主要问题及对策。

【关键词】法医；临床鉴定；存在问题；对策

科学鉴定是保证司法公正的基本要素，司法鉴定在司法活动中发挥着日益重要的作用，是司法证据制度的技术基础，是诉讼中的重要环节，直接关系着诉讼的进程，是司法体制改革中不容忽视的重要内容。然而，由于目前我国司法鉴定实践中许多问题的存在，一定程度上影响了司法鉴定结论的公正、客观，既影响办案秩序、干扰正常司法行为，更使司法鉴定结论公信力受到严重的影响。本文就以法医鉴定为考察对象，探讨法医鉴定在司法鉴定中存在的主要问题及对策。

一、法医鉴定现象

主要表现为多头鉴定、重复鉴定。全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》实施后，这些机构堂而皇之地过渡为司法鉴定机构，更有许多机构是为迎合这一决定而紧急设立的。当时情况下，司法行政主管部门虽然在鉴定机构准入环节上尽了很大努力，但由于设置的准入门槛过低，许多条件相对不足的机构趁机混入司法鉴定队伍，导致鉴定机构过多过滥。比如法医鉴定类，现在每个县基本上都有鉴定机构，在市级更是多达数家。医院腾出两门房子，买两张桌子，即成立了鉴定所，甚至许多医院是由医务科兼作鉴定所的。临床医生听几次讲座便摇身一变而成为主检法医师、主任法医师等，实际上，医学和法医学还是有很大区别的。这种不正规的鉴定所使得多头鉴定、重复鉴定问题日益突出，并愈演愈烈。同时，如果当事人觉得鉴定对自己不利，就会申请重新鉴定，这样反反复复使得办案效率低下。例如被告人年某兄弟2 人因故与雒某发生争吵、厮扯，年某兄弟即对雒某拳打脚踢，致成伤情。此案先由侦查机关法医出具初次鉴定结论评定为轻伤，至审判环节，先后经双方当事人申请，审判机关委托两所社会司法鉴定机构进行重新鉴定，分别评定为轻伤和轻微伤，最终审判机关又采信了初次鉴定结论下判。双方当事人均不服判，被害人认为初次鉴定对部分伤情漏检，伤情应当更重，被告人则认为系轻微伤应判其无罪，四处上访。

二、当前法医鉴定主要存在的问题

主要是缺乏统一规范的鉴定标准。几处鉴定结论不一致或者诉讼当事人认为原鉴定结论有失客观公正是“重复鉴定”、“多头鉴定”产生的一个重要原因。在笔者的调查中发现，无休止鉴定案件的发生，大多数或者因为对鉴定方法的先进性、有效性产生怀疑，或者觉得鉴定资料条件不好，或者是鉴定过程中有人为因素干扰，或者是鉴定结论依据不充分。从根本上说，是没有统一规范的鉴定标准。如果对每一类、每一种专门性问题的鉴定制定了统一的规范标准，如果鉴定人共同遵循，有利于排除鉴定人的主观随意性，就有利于确保鉴定质量，有利于评断鉴定结论的是非，有利于消除鉴定分歧。比如最高人民检察院制定的《法医工作细则（试行）》，公安部制定的《刑事技术鉴定规则》、最高检、最高院、公安部、司法部联合发布的《精神疾病鉴定暂行规定》和《人体轻伤鉴定标准》、《人体重伤鉴定标准》、还有最高人民法院下发的《人民法院司法鉴定工作暂行规定》等，这些规定虽然在一定程度上使司法鉴定领域无法可依的困扰得缓解，但总无法从根本上解决问题。

三、相应对策和建议

（一）建立统一的法医鉴定机构

由于法医鉴定在司法鉴定中占有的重要作用，所以将分散在公检法系统的鉴定人员和设备与原单位分离出来，并且合并组建成统一的法医鉴定机构就很有必要。同时，根据学科不同，将法医鉴定再实行专业化分工。这样就可以避免自检自监、自侦自鉴、自审自鉴的发生，确保鉴定结果的质量和可信性。同时还可充分整合人才资源和设备潜力，避免相互推卸责任，提高工作效率，树立良好的司法形象。

（二）严格鉴定人准入门槛

司法鉴定属于以科学技术手段核实证据的一种诉讼活动，其涉及到案件事实中的很多信息，只有具备相应的专门知识的人才能解读，鉴定人又被称为专家证人，所谓“专家”，据《布莱克法律词典》的解释，是指“通过接受教育或个人经验而获得专门领域内知识的人。”所以，笔者建议实行“资格型”鉴定人制度，实行严格的考试考核制度，对有鉴定资格的人员进行登记造册，实行统一管理。在严格鉴定人准入的门槛的同时，实行错鉴追究制度要建立错鉴追究制度。正确的结论只可能有一个，同一案件出现不同的鉴定结果，只能说明鉴定机构在鉴定过程中存在偏差与纰漏。对鉴定人的错鉴行为不妨借鉴司法机关实行的错案追究制建立错鉴追究制。办错案要赔偿，追究办案人员的责任。鉴定错误也应当赔偿，追究鉴定人的责任。案件当事人因错鉴造成的损失可以向鉴定机构要求赔偿，鉴定机构拒不赔偿的可以向法院提起请求赔偿的诉讼。只有这样，才能增加鉴定人员的责任感，才能保证鉴定结论的合法性，科学性，准确性，从而达到提高司法鉴定质量的目的。

四、结束语

综上所述，纠正与改变当前法医鉴定实践中存在的主要缺陷和弊端，不但有利于促进法医鉴定结论的客观、公正、科学与权威，更可以促使其在诉讼活动中发挥应有的作用，服务法治社会建设。

参考文献：

[1]梁美丽，温利军.法医鉴定中信息技术的应用[J].数字化用户，2013，（29）：102-102.[2]苏雪娟，李运奇，马文伟等.多层螺旋CT后处理技术及新分型对鼻骨骨折法医鉴定的价值[J].中国临床医学影像杂志，2015，26（6）：443-446.

第五篇：宫腔镜诊治宫角妊娠的专业临床分析

宫腔镜诊治宫角妊娠的临床分析

河南平顶山煤业医疗集团总医院妇产科（467000）

闫秀玲 董军响

［摘要］目的：探讨宫腔镜在宫角妊娠诊治中的应用价值。方法：对我院2005年6月～2008年12月收治的18例宫角妊娠病例进行回顾性分析。结果：宫腔镜诊断宫角妊娠确诊率100％，术中术后无严重并发症。结论：宫腔镜诊治宫角妊娠，安全、高效、微创，值得推广。

［关键词］宫腔镜；宫角妊娠；诊疗。

宫角妊娠临床较为少见，一旦破裂，出血凶险，因此宫角妊娠的早期诊断及治疗尤为重要。我院利用宫腔镜诊治宫角妊娠，取得了较为满意的效果，现报告如下： 1：对象与方法：

1.1对象：2005年6月～2008年12月我院确诊的宫角妊娠共18例。年龄24～42岁，平均年龄31.6岁。妊娠1-2次6例，妊娠2次以上12例。所有患者均有停经史，13例因外院诊断为宫内早孕或稽留流产，行人工流产术，术后均有不规则阴道出血，经再次清宫症状无改善而入我院，5例患者停经40天左右，出现少量不规则阴道出血就诊，仅4例患者有下腹隐痛，均无明显急腹症表现。妇科检查：宫颈无明显举痛，12例患者子宫增大如孕6～8周，6例患者子宫大小正常，子宫质地较软，13例可触及一侧宫角隆起，压痛不明显。术前βHCG检查均有不同程度升高，B超检查：9例提示宫角部混和性肿块，7例提示宫腔内高回声，2例疑滋养叶细胞疾病。病灶大小0.8～4.6cm不等。其中4例提示病灶处子宫肌层菲薄，仅3mm。1．2 方法：所有患者均进行宫腔镜检查协助诊断，5％葡萄糖液膨宫，膨宫压力80～100mmHg，宫角妊娠可见双侧宫角及输卵管开口不对称，患侧宫角明显抬高，变深变大，内有组织物，亦可表现为患侧宫角因组织物堵塞，使宫角变浅消失，通过宫腔镜确诊为宫角妊娠的患者，如病程较短，组织物新鲜，粘连较疏松，当时在宫腔镜定位B超监护下，吸刮妊娠组织后再次宫腔镜检查，镜下摘除微小残留，确认 妊娠物清除彻底。如病程长，组织物陈旧，粘连致密，估计吸刮困难，取活检，下次行宫腔镜电切术，术前用苯甲酸雌二醇4mg肌注，1／日，共三天，必要时备血，做好开腹手术准备，手术采取硬膜外麻醉，5％葡萄糖液膨宫，膨宫压力100～120mmHg，B超监护下行宫腔镜下电切妊娠组织，彻底清除妊娠物。手术时间长、创面大者，为防止 水中毒，术中给予呋塞米10～20mg，并 密切监测电解质情况，必要时对症处理。2：结果

经过宫腔镜检查，所有患者诊断明确，14例患者宫角深大，内有大量妊娠组织物，4例患者宫角因组织物堵塞变浅，右宫角妊娠10例，左宫角妊娠8例，组织病理检查均见绒毛，B超监护经宫腔镜介导下清除妊娠物5例，宫腔镜电切妊娠物13例，手术过程均顺利，历时20～70分钟，平均39.5分钟，出血量10～50ml，平均26.5ml，术中无并发症出现，18例患者均一次手术成功，无一例中转开腹，术后无腹痛、发热等，βHCG下降理想，术后住院1-4天，平均2.4天，术后随诊3个月，月经均正常，3：讨论

宫角妊娠是指孕卵着床在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，但向腔侧发育而不在间质部

﹝1﹞

。宫角妊娠属少见部位妊娠之一，近年来发病率呈上升趋势，临床表现多样，既往多依靠B超协助诊断。B超下宫角妊娠特征：一是病变侧宫角明显增大突出，与另一侧不对称，二是宫腔内膜回声与宫角部包块有一定连续关系

﹝2﹞

。由于各医院诊断技术不一，B

﹝3﹞超诊断符合率各文献报道不同，20％～70％左右，本组患者B超诊断符合率50％，因而单纯依靠B超易造成误诊，近年来逐步开展宫腔镜下诊断宫角妊娠，使宫角妊娠诊断水平迅速提高，根据有关文献报道

﹝4﹞，其确诊率可达100％。宫角妊娠确诊后，治疗方法多种，包括直接刮宫、超声引导下刮宫，开腹宫角切除加同侧输卵管切除或子宫切除，直接刮宫易发生漏吸和子宫穿孔，超声引导下刮宫有时也不能将妊娠物完全清除彻底，开腹手术创伤较大，而宫腔镜联合B超清除妊娠物有独特的优越之处，较单纯B超或其他影像学检查方法更为直观、可靠，并可弥补由于影像条件、操作熟练程度等限制而引起的影像检查结果的误差，且出血少、恢复快，最大程度的保留了生育功能。

宫角妊娠患者人工流产时易漏吸或出现人流不全，导致月经不能按时复潮或出现不规则的阴道出血，术后βHCG持续不能恢复正常，甚至出现回升，B超提示宫腔内蜂窝状回声，血流丰富，易误诊为妊娠滋养叶疾病，有时B超提示病灶位于宫角部,与输卵管间质部妊娠不能鉴别，因此在临床工作中，如遇以上情况均考虑宫角妊娠的可能性，不应反复盲目刮宫，而应选择宫腔镜检查，明确诊断。在未排除输卵管间质部妊娠及妊娠滋养叶细胞疾病前，进行宫腔镜检查，应注意低压膨宫，防止病灶破裂或将滋养细胞压入血管。诊断明确后，行宫腔镜手术，应积极完善术前准备，如病程长，估计妊娠物与宫壁粘连致密，且残留组织多，术前应给予药物治疗，以软化妊娠物，提高子宫对缩宫素的敏感性，充分与家属谈病情，术前做好开腹手术准备。手术应在B超监护下进行，大部分患者宫角部肌层菲薄，术中应注意操作轻柔，严防子宫穿孔，术中密切监测电解质情况，防止水中毒。

我院应用宫腔镜成功诊治18例宫角妊娠，具有诊断准确，疗效确切的优点，证明宫腔镜在宫角妊娠的诊治过程中具有相当高的应用价值，值得推广。

参考文献

［1］ 曹泽毅、中华妇产科学，北京，人民卫生出版社，1999.1336 ［2］ 陈坤赞、郭淑贞，二维彩色多普勒超声对宫角妊娠的诊断临床超声医学杂志，2002.4（6）：341-342.［3］ 刘强、李力、郭建新等，宫角妊娠26例临床分析重庆医学，2005，34（1）：96-97.［4］ 郭建新、李力、胡珊，宫腔镜与B超介导下负压吸宫处理宫角妊娠，中华医学杂志，2005，85（18）：1283-1284.