从发热待查的诊治谈实习医生临床思维能力的培养

第一篇：从发热待查的诊治谈实习医生临床思维能力的培养

从发热待查的诊治谈实习医生临床思维能力的培养

徐文胜 王俊学 倪武 蔡雄 张瑞祺

摘要：以发热待查的诊治为例，介绍实习医生临床思维的培养方法。指出实习医生的正确临床来自扎实的基础和临床理论知识，详细、正确的病史询问和体格检查，严密的逻辑思考和不断的经验教训总结。提出学生临床思维的培养不应当是纯理论的探讨，它必须根植于教学实践。

关键词：临床思维实习医生

临床思维主要是针对情境问题的诊断性思考，使医生能够敏锐地觉察有关病人的症状和体征，并由表及里地分析疾病的发生原因、发展过程及其“病理”，揭示其症结所在。临床思维是临床医生接触病人后形成初步临床诊断和制定合理治疗方案的基本思维形式，是临床医生的基本功，也是学生进入临床教学必须较早得到解决的一个基本问题。除了正常的医疗工作，充分利用资源，发挥教学医院病人质量高、教师经验丰富优势，培养合格的临床医生也是教学医院重点之一。我科自1991年以来共诊治发热待查病人500余例，确诊率达98％以上。利用这一丰富的病例资源，我科教研室摸索了一套行之有效的提高实习医生临床思维能力的方法。

1正确的临床思维来自博学

发热待查是指以发热为主要临床表现，经门、急诊较详细的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者。发热待查的诊断和治疗至今仍是内科领域常见的难题。作为临床上许多疾病的共同表现之一，发热的病因十分复杂多样，它包括了感染性疾病、血液病、自身免疫疾病、药物热、实体肿瘤、理化损伤、神经源性发热、甲状腺机能亢进、内脏血管梗塞及组织坏死等。面对发热病人，由于基础理论薄弱，接触临床时间短，大多数实习医生较难对如此纷繁复杂的病因作出良好的反应。因此，没有扎实的基础和临床理论知识，临床思维则无从谈起。教学之初，我们并不忙于将病人交给学生，而是使用自行编写的“发热诊断思路”教材结合实际病例，向学生简要概述发热待查的诊断治疗思路，同时列出参考书目要求学生下力气复习，要求同学基本了解引起发热的常见病因，常见发热热型、伴随症状，常用辅助检查手段等等。当然，即使是有丰富经验的感染科专家也不可能掌握所有发热相关知识，对于刚接触临床的实习医生就更不可能。因此，在教学中，我们更着重于培养学生对疾病的敏锐的观察力，培养学生能一针见血指出疾病特征之处（也就是疾病特征临床表现）的能力。例如病人发热伴有心脏杂音，就应考虑感染性心内膜炎；病人发热，血像不高，而血沉快，则不能忘记有自身免疫性疾病可能；病人中毒症状轻而体温高，提示感染可能性较小等。这样，在复杂的病例面前，当不同种疾病表现出相同的发热症状时，不会因知识面狭窄而走入思维的死胡同，被表象所蒙蔽。

学问是知识的积累，要精通一门专业知识，不学不问是不可能的。过去课堂上多为传统的“灌输式”教学，学生作为“听众”处于被动地位。接触临床后，角色变了，学习的方式也应该相应改变。但有的学生很不适应，学习缺乏主动性，怕老师提问，有了问题也怕问老师。针对这些普遍存在于学生中的问题，我们在临床带教中结合实际病例，采用互动的启发式、问题式教学方法，老师和学生相互设问。针对实际病例，老师由浅入深提出问题，如发热病因、发热类型及其伴随症状、鉴别诊断、治疗方案、预后估计等。在启发思维后再由学生解答，引导学生对不同诊疗意见展开辩论，而老师不急于解答。学生普遍反映这样讨论过的知识内

容记得牢，并且有助于提高综合、分析、判断等能力，收益匪浅。

2正确的临床思维来自详细、正确的病史询问和体格检查

临床思维离不开学科知识的支撑，但绝不是仅靠学科知识体系所展开的推理过程，而主要表现为一种“情境—实用性思维”，一种对情境问题的洞察力。医生必须置身特定的临床情境中进行思考。临床问题不能完全照搬某种书本知识体系原理去分析、解释，也不可能待系统查阅各种文献资料、获得足够的信息后再去分析解决，而通常是在信息不周全的情况下迅速形成猜想并设法验证。因此尽量详细地掌握病人的所有疾病相关信息是进行正确临床思维的关键。尽管多普勒超声、螺旋CT、磁共振、PET等先进检查设备的确为临床诊断提供了可靠依据，但辅助检查只起着辅助诊断、印证结果的作用。只有详细的病史和可靠的体征，才能鉴别出个体表现的病症是共性还是特性，才是对疾病个体进行推理分析的主要依据。即使是病史或体征上的蛛丝马迹，也能给诊断带来莫大的帮助。

医学是一门实践的科学，如何学会与病人沟通，在询问中获取有效信息，剔除无效信息，教师的示范必不可少，但真正的主角是学生。学生必须经过反复地训练，同时教师要有足够的耐心运用提示、暗示、纠正、引导等多种手段来帮助学生学会正确采集病史的方法。例如，在接诊一位畏寒、发热两周，多种抗菌药治疗效果不佳的病人时，教师作相关的提示，要求同学们在询问病史中注意病人发病诱因、起病姿态、热程和热型、伴随症状、既往病史、治疗经过等，在体格检查时除一般物理诊断检查外还应注意检查病人是否有皮疹、关节是否有变化，心脏是否有杂音等。一次问诊结束后，教师作简要评述，同时要求同学给出初步判断，以便在第二次、第三次询问过程中有目的地作相应的询问和体检。如此通过训练—讲解—训练，使学生不仅掌握了一般采集病史和体格检查技巧，还能针对怀疑疾病作特殊的病史询问和体检。有一位籍贯浙江的青年男性病人无规律高热20余天，病人表情淡漠，外周血红细胞和白细胞偏低，嗜酸细胞绝对计数2×103/L，在外地辗转多家医院均诊断为伤寒，先后给予氧氟沙星、头孢三嗪等抗菌药物治疗，病情不能好转，而且贫血日益严重。面对这样的病例，我们先与学生分析病情，从病人临床表现和一般化验检查看，诊断伤寒似乎正确，但为什么抗菌治疗无效呢？从而提示学生应该换一个角度考虑，是否能从病人的病史中获得一些新的信息以纠正临床诊治中的偏差。比如流行病学资料、血培养的资料、抗菌治疗效果资料等等。结合病人有贫血和无规律发热，追问病史获知病人发病的前2月在柬埔寨长期逗留。如此重要的流行病学资料被多家医院忽视，立即推血片查疟原虫，结果发现大量的恶性疟原虫。

实习生体格检查的手法和技巧不过关，我们不仅有的放矢地针对现场病人的阳性体征和与诊断相关的阴性体征作示范，手把手改正他们的错误。更重要的是，我们还强调了有针对性、目的性的病史询问和体格检查的重要性，提醒他们，任何一个小的，毫不起眼的发现，都有可能是明确诊断、缩短诊断时间的关键。一位畏寒发热一周男性病人，有发病前到南方山区旅游经历。学生在体格检查中发现病人右侧腹股沟淋巴结肿大，追问病人否认外伤，否认淋巴结引流区域皮肤破损情况，进一步体检腿部无异常。学生不能解释这些现象，提醒他们是否遗漏某些部位的体检，学生才想到生殖器未查，结果在阴囊皱褶处发现一0.5cm的焦痂溃疡，抽血查外斐反应及特异性抗体均阳性，病人确诊为恙虫病，给予多西环素治疗后治愈出院。

3正确的临床思维来自严密的逻辑思考

医学是实践的也是严谨的，为有效纠正死读书、疏于临床的不当习惯，必须要求学生与病人做适当的沟通与互动，就病史询问、体格检查以及辅助检查结果，对病人信息进行选择性编码，结合病人主要表现及其相关的背景因素，将各个方面的“症状”整合起来思考，抓住问题的实质，有限度地寻找相关理论来解释，而最终获得正确的诊断和治疗方案。

我们整个教学的重心，旨在强调基本临床训练和实务应用，期待学生能在实际中加强逻

辑推理和整合能力。使学生学会如何逐步总结归纳病人所有信息，并寻找相关理论来解释病人的各种表现，尽量做到一元化解释。还是那位畏寒、发热两周，多种抗菌药治疗效果不佳的病人。如果收集到的资料是有先天性心脏病病史，发病前曾受凉，体检发现甲床下出血点，心尖部Ⅲ级收缩期杂音，则应考虑感染性心内膜炎可能性大，可行心脏彩超和血培养进一步明确。如果病人一般情况良好，治疗中体温曾经一度好转，但又再度升高，换用同类抗菌药物体温更高，化验不支持感染，就应考虑是否存在药物热，可停药观察。如果治疗中病人体温曾经一度好转，但又再度升高，换用同类抗菌药物体温更高，且一般情况恶化，化验仍提示感染存在，就应考虑是否存在耐药问题，必须换用其他类抗菌药。

在教学中，我们鼓励实习医生善于思考、勤于思辨，同时也纠正他们不科学、不严谨的“联想”，提醒他们，如果没有严密的逻辑思考，对病人的诊治将可能是南辕北辙。一位病人长期低热3月余，常常出现口腔溃疡、咽部溃疡、肛旁脓肿，偶尔有脓血便。在病例分析中，同学们的诊断五花八门，有阿弗他口炎、支气管炎、肛周脓肿、白塞病等。我们提示学生，病人表现都集中于消化道，能否对这些表现进行一元化解释，同学很快就想到了克隆病，要求了解纤维肠镜和病理活检报告。结果当然符合同学们的诊断。一个病例讨论不仅使同学对疾病分析有了理性的认识，还增强了他们的自信心。

4正确的临床思维来自失误后的总结

正如韩启德院士所说“任何预测都不可能完全成真。然而，有了预测，人们才会充满希望。”医学理论的研究是以医疗实践的终端结果来验证的。任何有经验的专家都是在无数次失误后成长起来的。好医生都是既有成功的经验，更有失败的教训。重要的是失误以后能不能再认真思考，汲取教训，总结经验。面对同学给出的错误诊断和治疗方案，教师给予更多的应该是鼓励，是表扬进步。教师应该帮助同学分析、总结为什么诊治发生偏差，在哪个环节出错，应该如何避免类似问题再次发生。

他山之石可以攻玉，我们还开展了深受同学的欢迎PBL（problem-based learning）教学模式，即以实际的临床误诊或漏诊病例为起点，带出相关的基础知识和临床技巧方面的问题。在其中老师只是一个引路人，引导提出问题，启发同学思路、给出学习目的等。学生在知道问题以后，分头查阅相关文献和资料，寻找答案。再次碰头时将得到的知识相互补充，最后得到满意的答案。对于我们不熟悉甚至从来没有遇到疾病，PBL显示了更大的优势。例如，有一位病人，畏寒、低热伴左下肢红肿2月余，多次检查外周血白细胞高于10×109/L、嗜酸细胞增高，血沉偏快。外院及我科误诊为左下肢丹毒，先后给予青霉素、红霉素、克林霉素、头孢三嗪等抗菌药治疗，均不能控制症状。那么可能是什么疾病呢？同学们通过查找资料发现寄生虫病、肿瘤、药物热、自身免疫性疾病等疾病都可存在上述表现。再复习病人的临床资料，排除了寄生虫病、肿瘤、药物热，诊断范围缩小到了自身免疫性疾病，再参阅相关文献，给出了与患处皮肤肌肉活检病理相符合、治疗结果证实的诊断，一种临床上罕见的疾病：嗜酸性筋膜炎。PBL的运用不仅增加了同学的知识和间接经验，而且让同学学会了解决问题的能力，值得我们大力推广。

正确临床思维的形成绝非一朝一夕之功，它来自刻苦的学习和不断的钻研。学生临床思维的培养不应当是纯理论的探讨，它必须根植于教学实践。如何使学生在有限的实践中尽快完成学生向医生的转变，仅靠照本宣科远远不够。必须变传统的知识教育为创新教育，努力探讨新的认识规律，拓展教学中的知识创新功能，改进教学内容和方法，提高对教材的处理能力，自觉运用先进的教学技术组织教学，引导学生善于思考，开发思维，重视教会学生独立获取知识的自学能力。充分发挥学生的积极性和主动性，让他们在学习中动手、动脑，积累正反两方面经验，从而全面提高学生分析问题和解决问题的能力。

【参考文献】

1.吴素香.21世纪医学思维方式的新特征[J].医学与社会, 2000, 13(4):1-2

2.倪武,缪晓辉,张瑞祺等.107例不明原因发热回顾分析[J].解放军医学杂志,2002, 27(10):922-924

3.韩雪.现代医疗中综合思维的实现方式[J].医学与哲学, 1999, 20(11): 40-41

发表于：2004-8-5 16:05:00

第二篇：麻醉医师临床思维能力的培养

麻醉医师临床思维能力的培养

麻醉学是一门实践性很强的科学。从事临床麻醉必须掌握麻醉基础理论和熟练地应用各种麻醉技术操作，还要熟悉各种病情手术的特点。麻醉医师的临床思维能力不是先天就有的，而是在临床医疗实践中通过不断学习、勤思考、多实践，总结经验和教训，逐步培养与提高的。3月14日和17日有人发帖说：由于1.社会大环境不良.2.小环境缺乏激励机制.3.缺乏合格的上级医师……，因而影响麻醉医师临床思维能力的培养。这种推向客观的观点我不能苟同。

如何培养与提高医生的临床思维能力？应该从掌握基础理论、深入临床实践及不断更新知识三方面做起,要做到这三方面主要靠自己主观努力。

一、掌握基础理论

临床思维是麻醉医师运用已有的基础理论和实践经验，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程；它贯穿于整个临床麻醉和疼痛治疗过程之中。临床思维具有严格的时效性，资料的完备性，诊治思维的模糊性，患者个体的特殊性和病程动态性的特点。人们常用“时间就是生命”来比喻麻醉医师抢救危重病人，这在某种程度上道出了医生临床思维的重要性。所以医生必须掌握和运用哲学、逻辑学、认识论、方法论等思维科学方面的知识，并以此为指导，去合理地运用医学知识。只有这样，在临床上才能避免或少走弯路，才能牢固地把握临床工作的主动权。

二、深入临床实践

确保病人在无痛与安全的条件下顺利地接受手术治疗，是麻醉临床的基本任务，但这还只是现代麻醉学科的部分工作内容。麻醉工作还包括麻醉前后的准备和处理，危重病人的监测治疗，急救复苏、疼痛治疗等方面的工作。工作范围从手术室扩展到病室、门诊、急诊室等场所，从临床医疗到教学、科学研究。随着工作范围的日益扩大，工作任务日益繁重。知识面广、观察力强，处理果断，这是麻醉医师应具备的素质，在外科医师进行手术时，麻醉医师必须负责处理病人因为接受麻醉和手术而引起的一切病情变化，在手术过程中维护病人的基本生理功能的稳定，如血压、心跳、呼吸等等，还要随时调节麻醉深度。因此，麻醉医师需要对病理生理、药理以及许多内外科诊疗知识等方面都有所掌握，才能足以应对手术中可能出现的各种突发情况。在工作中要虚心好学，做到“四勤”：即手勤，腿勤，嘴勤，脑勤。遇事积极、勤劳主动，要善于观察思考，熟练操作技能，重视专科，不能固守专科，不能过于依赖仪器检测，进行临床思维必须全面地占有资料，这是使思维沿着正确的方向延伸并获得正确诊断治疗的基础。

三、不断更新知识

当今是“知识爆炸”的时代，科学在发展，知识在不断更新。麻醉医学与整个社会的科学事业的发展是同步的。随着科学的发展，经常会有许多新的知识进入医学领域，使人们对机体自身的认识和对疾病本质的认识不断地深化。因此，要提高临床思维能力，就要注意使自己的知识不断地吐故纳新，否则就无法顺应医学的发展。要经常读书、看杂志、上网、参加病例讨论和学术活动。现代医学的发展和进步是带有世界性的，若不懂得外语，就无法掌握外国的学术信息，而且自己的经验对外交流也受到限制。一个把注重信息交流的麻醉医师，他对麻醉和疼痛治疗认识和处理的能力，就容易达到国内或国际的领先水平。tianbaoli高屋建瓴地提出了许多真知灼见，令人敬仰。

诚然：大环境的确与过去大不相同了，因此放手与否就使得主任非常难。

临床医学不但过去是，现在依然是，将来仍然是一门实践为主的科学（记得有位大人物说过，真正的自然科学必须是能用数学模型精确描述的，由此医学就不能称为“科学”），麻醉医学尤其如此。试想一个临床操作技能十分拙劣的医师，能成为受人尊敬的麻醉学家吗？

老专家（肯定绝大多数的老专家都不敢妄称自己是麻醉学家，自谦一点可能只是麻将而已，当然绝没有小视年轻一代的意思，不想当将军的士兵一定不是好士兵）有经验，年轻人有知识，两者的有机结合或许是麻醉医师培养的最好的出路。国外让住院医师在许多医院轮转几年，目的就是要让他们充分地开阔眼界，向各种人学习不同的经验和知识，广征博引，触类旁通，举一反三，最后归纳整理成自己的东西。

看过台湾麻醉医师培养的要求，好像是某某技术一年要做多少例，并且要带教的老师亲自签字认可，其他国家好像也是如此，这一点非常值得借鉴。在经历了许许多多的病例磨练之后，自然而然就在潜移默化中形成了自己对某一问题的独立的临床思维模式。

现在国内麻醉学界最大的问题，我认为是学科管理碎片化和领导者个人的素质问题。在一个好的医院，学科发展欣欣向荣，科研教学和临床工作井井有条，主任垂拱而治却人人没有怨言。而在另一些医院，学科没有明晰的发展规划，业务工作没有技术规范和操作流程（有时写了很多却没有落实，有人不严格遵守也无可奈何，毕竟没有人事权），许多年没有科研题目，主任可能自身素质让人不信服，或者总是搞挑动群众斗群众那一套***手法（真不知道年轻人如何继承而来）等等。转四军大熊利泽教授的一帖，可能对大家会有很大帮助： 谈临床思维的培养

西安第四军医大学西京医院麻醉科（710032）熊利泽 教授

一．概述 医学教 育网收集整理

病人有不适症状到医院看医生，医生通过各种手段找出原因，并用内科或外科的方法消除病因从而消除病人的不适症状。麻醉医生在病人接受手术时解除病人的痛苦保证其安全，从表面上看似乎有别于内、外科医生，不需要对病人病情作出诊断也很少参与治疗。但是，在围手术期，从术前、术中和术后，麻醉医生也同样需要对病人的病情作出判断和干预治疗。

在同一所医院同一科室，我们具有同样的麻醉药和设备，但所作麻醉水平和安全记录是不一样的 摘自： 医 学教 育网www.xiexiebang.com。这好象厨师一样，同样的调料会做出不一样的菜。为什么？有人可能会说，我们年轻，但有相当多的医生一辈子也没有做好麻醉。当然，你可以说出许多理由。但假定我们背景一样，为什么还有不同？

二．基本条件

问题是怎样作一名好麻醉医师？条件之一是要有良好的临床思维。因此，我们今天只谈怎样养成良好的临床思维。作为麻醉医师，好的良好思维能力要具备如下条件：

• 要掌握一定的基础知识

• 要有一定的临床经验

• 喜欢动脑子，善于思考

• 要善于总结

• 要有全局观点

• „ 现实主义 '，面对现实

• 考虑别人的意见

• 掌握一门外语等

• 掌握一定的基础知识

这是基础的基础，试想没有解剖学基础，没有生理学和病理学知识，没有药理学知识，不可能有好的临床思维。我们应该知道外周神经的表皮分布范围，应该知道成人和儿童从门齿到气管隆突的距离，应该知道什么是 FFP, 应该知道将 2.5x10 11 血小板输给 70kg 体重成人后，能使病人血小板增加多少 ……。

• 有一定的临床经验

医学是一门实践性很强的科学，没有实践不可能做好医生。临床经验包括自己和别人的，自己在受培训过程中一定要突入，要珍惜实践的机会。同时，要从别人的经验和教训中学习。请一定记住：我们的经验一定不能建立在病人的痛苦之上。什么是别人的经验？如不同部位的闭合性骨折，其失血量应该有估计（见表 1）。

• 喜欢动脑子，善于思考

喜欢问为什么！病人术前禁食，可是进入手术室我们不输葡萄糖而给 Ringer 液或 BSS，为什么？病人在全麻诱导期去氮给氧，肌松后多长时间不给呼吸病人不会缺氧？硬膜外麻醉术中镇静为什么用氟杜或杜非，为什么不用咪唑安定？全麻诱导后高血压的正确处理是什么？是加深麻醉还是用降压药？麻醉后低血压是用容量治疗还是缩血管药物？

• 要善于总结

一名外科医师作阑尾切除术 100 例，另外一名外科医师作了 50 例，您能得出作 100 例的外科医师一定比作 50 例的在阑尾切除术上有经验吗？不能。一定要看谁会总结。作腰麻硬膜外联合麻醉行剖腹产术，麻醉平面要达到 T6 － T8，对一名 1.65M 身高病人到底腰麻要多少布比卡因？如果对每一例病人用药剂量、麻醉平面等情况进行总结和思考，你很快就会总结出这类病人需要多少布比卡因量。．要有全局观点

尽管大医院分科很细，但病人永远是一个整体。我们思考问题一定要建立在这个基础之上。“ 手术很成功，但病人死了 ” 就是对此原则的背叛。在大医院，当一名多发创伤病人伤情很重时，神经外科大夫会诊后说： “ 脑挫裂伤，不用手术 ”，胸外科大夫说： “ 多发肋骨骨折，不用手术 ”，骨科大夫说： “ 骨盆骨折，不用手术 ”，病人这时已严重休克、呼吸困难，没人重视，这是典型的局部观点的例子。可以说外科和麻醉发展到今天，在许多医院麻醉医生是手术适应证的最后防线。． „ 现实主义 '

要意识到我们所在医院的实际、要意识到病人的实际。不要只有理想主义，用我们的所能给病人创造最好的条件。．考虑别人的意见

再聪明的人不可能在任何时候都保证正确、对问题都把握得那么全面，多听别人的意见没有任何坏处。在 ICU 一定多征求护士的意见，因为护士与病人接触时间最多，对病情最了解，因此对病人治疗最有发言权。

• 掌握一门外语

学习一门外语，能够学习他们的思维方式。当遇到问题用中国式思维解决不了的时候可以尝试另外的思维方式。

三．举例

前面只介绍了部分的条件，但良好思维方式的培养需要一个过程，需要不断实践和反复思考。现举例如下：． Boldt 教授（Professor and Head, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Klinikum Ludwigshafen, Germany）观点：在 ICU 病人用白蛋白有用吗？研究持否定意见。在他们 ICU 不测白蛋白，因为不补白蛋白。在临床有许多类似问题。如外科医师要求作腹部 CT，问题是如果发现腹部有任何异常，你重新作手术吗？外科医师： NO，这时候作 CT 有用吗？．低血容量时，用血管活性药？扩容治疗？． How to use the data rather to know the data itself!在临床实践中，我们发现病人检查和监测获取许多信息和数据，怎样利用这些数据是关键。．男性，66 岁，人工股骨头置换术后 6 小时，陈旧性心梗。HR110 次 /min, BP90/50mmHg。什么原因？当时处理：考虑心功能不全（心衰），用多巴胺和多巴酚丁胺支持。正确吗？可能，因为有病史。但最有可能的：出血，血容量不足。事实证明是后者。

因此，在临床一定先考虑最常见的原因，再考虑少见的原因。理由：最常见原因概率大，即使错了，也好说。不然的话，最常见的原因你就不知道，水平太差。． 出现异常，不要总是考虑病人特殊，也要考虑医生自己的原因。男性，24 岁，因胫腓骨骨折在全麻下开放复位内固定术。吸毒 6 年。术后病人不清醒，主麻医生考虑：病人吸毒，肯定病人特殊。术后 2 小时发现麻醉机钠石灰罐开关处于 “ 关 ”。

． 女性，57 岁，52KG，身长 163CM，全髋置换术。风湿性关节炎 20 余年。拟全麻（理由：抗风湿治疗－阿斯匹林，出血量可能大，脊柱炎－穿刺困难）。快速诱导插管，维库溴铵 8mg，喉镜暴露不能，怀疑下颌关节炎。面罩通气至病人自主呼吸恢复，手术停，3 天后在支气管镜引导下插管手术。证实为下颌关节炎。体会： 1 术前一定要看病人（规范化、程序化），2 要有知识面和临床经验，3 正常的思维（肌松剂的用量、插管困难是肌松剂用量不足引起的吗？），4 要敢于说 “ 停 ”（反复插管，由于看不清，易引起不必要的损伤，造成通气不能）． ICU 病人，多发伤，ARDS，肠道外营养。每天固定的呼吸机模式和条件，固定的肠道外营养处方。病人生命体征平稳，医生满足，护士高兴（基本无大便）。问题在什么地方？这不是病人的自然生存方式！要想办法撤呼吸机（有计划地调呼吸机地条件），要想办法过渡到肠道营养。病人不可能永远在 ICU！？．对自己标准要求要高：

• 硬膜外置管后出血，有的医生发生率高，有的医生发生率低。发生率高的医生应该反思为什么？肯定与病人无关。置管一定要小心。

• 剖腹产给腰麻，平面 T1 － T8 都可以完成手术，但高平面是不必要的，所付出的代价太大。你的目标一定是 T6 － T8，尽管不一定每次都达到这个目标。

• 全麻后清醒拔管的时间，有的医生总是需要等很长时间才能拔管。我们能否更深入地了解麻醉药的药代动力学，能否在手术前就设计好麻醉计划，能否掌握手术步骤

及进展。

四．结语

因为时间和经验的问题，不可能谈的很透。我的希望是把此问题提出，引起大家的兴趣和注意，也许大家的体会和经验更多。我更希望大家把有用的东西带回去，把错的东西留下。

各位同道对麻醉科医师临床思维说出许多有益的经验与体会，本人受益不少。对此问题本人认为应当注意如下几点：

1、整体思维：麻醉科医师实质上是外科范围内的内科医师，如今因具备自身独特的专科理论、技能与临床业务范畴，成为临床二级学科。但学科理论发展与学科建设不同步，关键是原因是麻醉科医师临床诊疗中缺乏临床整体思维。如今其他专业细化，三级学科、甚至四级学科理论已经达到极致，专业技能也拓展到极致。然而，人是一个整体，以手术病人生理功能调控、维护生命安全为己任的麻醉科医师，自身理论与技能需要具有一个清晰、明确的整体观念，全面熟悉手术流程的同时必须全面掌握手术病人正常的生理功能与合并内科疾病及手术疾病并发症导致的病理生理功能变化，方能有效地调控麻醉期间的生理功能。若仿照内科医生，只能熟悉某个器官或系统，其他生理变化调控技能不熟悉，是不能有效地维护病人生命的。

2、临床观念：其他专业医护人员及民众对我们俗称为“麻醉师”，主要是对我们的工作不了解，认为我们仅是“打针手术不痛”。但我们自身必须树立临床观念，即我们是临床医生，是可以在手术病人身上“制造矛盾并解决矛盾”的特殊专业临床医生。我们不但能够消除手术病人病人手术导致的痛苦，还能治疗手术病人围手术期的合并症，促进手术病人的康复。治疗理念是临床医生的核心，因而我们必须拓展围手术期手术病人的治疗，高血糖调控、医院感染防治、高血压的调控、冠心病的治疗等均应是我们的强项。特别是生命维护与抢救是我们的特殊技能，应当正大光明地展示于病人与其他专业的医护人员。

3、病人的朋友：一个好的临床医生应当是病人的朋友，能够有效地解决病人的健康问题。我们必须走出手术室“封闭”空间，与手术病人、危重病人、疼痛病人有效地沟通，加大专业科普宣传，解决“朋友”的健康问题，以我们特有的整体思维能力，解释病人健康风险因素的诱因、防治方法。做得到这些需要我们拓展我们思维、创新我们思维，生理-社会-心理-环境医学模式相关的基本理论与技能与我们的整体思维观念相联系，丰富健康维护与生命保障知识，以我们的才能与热情解决“朋友的健康问题。

4、平等思维：我们同道，尤其是年轻医师，在我们的上级---医院领导反复教导下形成“被动”服务的观念，不但为病人服务，还要为手术医师服务，病人是上帝，手术医师是上级，上帝给我们“钱财”，上级为我们担风险。错、错、错-----，无论是病人，还是手术医生，不管是医院领导，还是地方官员，都是人，人人平等。我们必须有自身独立的思维与专业工作空间，我们与病人是同一战壕的战友，是共同与疾病战斗的战友，只有想到配合、共同努力方能战胜疾病；我们与手术医师是医院的同事，是共同为病人医疗服务的同事，只有专业技能的不同，没有地位上的差别。手术医生不可能为我们承担医疗风险，尚需防范给我们“挖陷井”。独立自主、不卑不亢，为自己负责、为病人负责是确保安全的唯一思维方向。

一提到思维仿佛就会让人想到这可能性是哲人的事,其实只要有脑子都应会思维___临床思维能力的培养,我看就从词面意义上去抓三点就成: 1.临床:要每天临床,一个再有名的专家,让他半年不做临床麻醉也会手生,这是连小学生都懂得道理“三天不读,口生;三天不写,手生!” 2.思维:做事时不要跟个和尚念经似地有口无心,用心去做临床,思维自然来!3.能力:这也是自小学就在培育的事,凡是能考上大学走进医学院的人都会__用考试的方式完成每一例临床麻醉___术前评估(病人因素,麻醉因素,手术因素)与准备、麻醉（方式及药物的）选择、麻醉管理注意事项及术后处理。答题考试人人能考高分都说明每一个临床麻醉医生在没考照时就已获取了这种能力。但是，真正到了临床，为何就没有几个人始终坚持如是去实践了呢？！当今尤其在一些教学医院，上有主任顶着、下有主治医师及进修医师做着，不亲自用心去临床——这种早先的能力迟早跟扬子鳄一样有人给食就捕食能力退化了。麻醉医师的能力在于一定要有一种辩证思维：宏观决定方略（全局意识）；细节决定成败（精练麻醉基本功），每天坚持这样做、三到五年下来，想不成为临床能力突出的优秀麻醉医生都十分困难！

第三篇：如何培养医学实习生的儿科临床思维能力

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如何培养医学实习生的儿科临床思维能力 作者：郭琳

来源：《维吾尔医药》2013年第06期

摘要：儿科临床实习是儿科医学理论联系临床实践的桥梁，在儿科临床带教中应加强医学实习生的医患沟通能力培养，加强医学实习生的临床思维和临床技术操作能力的培养，为培养合格医学人才奠定基础。

关键词：儿科；实习生；临床思维

儿科临床实习是医学生临床思维能力培养的关键环节，是儿科学基础理论与临床实践相结合的“桥梁”[1]，也是一个医生成长不可或缺的重要阶段。在儿科临床带教中应通过加强医学实习生人文医学技能的提高，促进良好医患关系的形成；通过强化临床思维和临床技术操作能力培训，培养学生分析问题、解决问题的能力，为培养合格医学人才奠定基础。加强医学实习生的医患沟通能力培养

儿科是整个临床医疗实践中必不可少的重要组成部分，并具有其特殊性。儿童的生长发育是个连续不断的动态过程，每个年龄阶段的小儿的生理、病理、免疫和心理特点都不相同，儿科临床工作主要与小孩打交道，儿科曾有“哑科”之说，再加上小儿的认知能力有限，年龄小的患儿多不会叙述其病情及感受，而年长儿有时因为怕打针、吃药常常有意隐瞒病情，且婴幼儿在体格检查时常常不合作。因此，儿科临床诊疗工作要求医生必须具有高度的责任心，在工作中要求做到细心、耐心和爱心。儿科实习医生在临床实践中将不可避免地与患儿接触，患儿与其家属的配合是实习医生顺利完成实习工作的保证。实习医生应具备良好的医患沟通能力，才能掌握患儿的心理，取得患儿的信赖，让患儿主动配合，达到治疗疾病的目的。要提高实习医生医患沟通能力，首先需要设立相关课程加强与医师职业有关的人文科学、社会科学及相关的法律法规教育。人文科学教育的目的主要是提高学生人文素养，引导实习生如何做人，要由传统的以“病”为中心转向以“人”为中心。在儿科的医疗工作中应当尊重患儿的人格，保障患儿的根本利益，具有爱心和同情心，比如在儿科进行病史询问和体格检查时一定要充分体现医生对病人的人文关怀，与患儿.和家属沟通时应态度和蔼可亲，语言通俗易懂，接触患儿先拿一小玩具或甚至听诊器充当玩具和小孩子逗乐，打消孩子的疑虑、防备心理，避免患儿哭闹，取得家长信任后再开始询问病史或体格检查，耐心倾听家属的倾诉，从家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索，不要中途打断话题，给家属必要的尊重，舒缓他们的情绪，获得他们的信任和配合，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。为增加患儿的安全感，检查时应尽量让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位。检查的顺序不应象成人一样从头到脚，可根据患儿当时的情况灵活掌握。由于婴幼儿注意力集中时间短，因此在体格检查时应特别记住以下要点：安静时应先进行心、肺听诊检查，因为心率、呼吸次数、心脏杂音和肺部啰音等易受小儿哭闹影响，一般在患儿开始接受检查时进行；对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口

腔、咽部等。检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器要先温暖后再接触患儿。检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉。对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。小儿免疫功能差，为防止交叉感染，检查前后均应清洗双手，使用一次性或消毒后的压舌板；检查者的工作衣和听诊器要勤消毒。儿科实习生不仅要掌握患者的病情，还应将可能影响诊疗进程的情况及时与患者和家属沟通，杜绝医疗纠纷。医学实习生在进入临床时都满怀期望地想从病人身上将书本上所学的理性认识变成感性认识，但是这个过程如果没有病人的配合是永远办不到的，所以每一个医学实习生都应该学会感谢病人给自己提供了机会，在实习时应多换位思考，理解家属，与其产生共鸣，有利于医患沟通。培养儿科医学实习生的临床思维和临床技术操作能力

2.1学会观察分析，培养儿科临床思维能力

儿科学范围涉及系统多、疾病广，专科特点明显。小儿并非成人简单的缩影，在疾病的种类（如婴幼儿患先天性疾病、感染性疾病较成人为多）、临床表现（小婴儿表现常不典型）等方面都具有特殊性。我们在指导实习生进行临床病例分析时应充分调动学生主观能动性。典型病例的选择和问题的设置带教老师都应事先做好精心的安排，并使实习生面对真实病人，研究病因、临床表现、诊断、治疗。使实习生们由原来的被动学习变为主动去研究、去探索。例如，针对小儿肺炎的病例讨论，首先让实习生复习课堂理论知识，多方面收集有关资料，明确小儿肺炎的病因、发病机制及临床表现；再让实习生到临床查看典型肺炎患儿，由实习生独立完成病史采集和体格检查，直观地掌握由于肺炎导致典型的临床表现，并根据临床表现提出初步诊断，制订出合理的治疗方案，使书本上的理论知识与临床病例有机结合。由于儿科专业临床教学的特点，带教老师往往扮演着病人与学生之间联系纽带的角色，病房一旦有典型病例，带教老师则尽可能在第一时间让实习生从病史询问、临床表现、体格检查等方面进行现场观摩，并与实习生一起分析辅助检查结果，提出初步诊断，制定相应的治疗方案。这种直接面对病人的临床带教模式会让学生对带教内容产生深刻的印象，激发学生的学习兴趣，有助于学生系统全面地掌握老师课堂上所讲的有关理论知识。因此，在带教过程中不仅要给实习生传授知识与技能，更重要的是要培养实习生分析问题和解决问题的能力，使他们经过反复的临床实践和不断的分析、归纳和总结，提高自身的临床思维能力。

2.2 加强训练，培养和提高临床技术操作的能力

儿科是一门实践性很强的学科，无论诊断还是治疗都有许多技术操作。对进入儿科实习的学生鼓励并安排他们参加各种实践活动，首先应规范病历书写，学会进行正常人体体格检查。病历书写是实习生进入临床后的第一课，也是临床基本功，更是对实习医生临床思维能力的考核，通过采集病史和归纳病例特点，可培养实习生的概括能力，逻辑思维能力和文字表达能力等，它能够有效反映实习医生的临床思维活动[2]。因此，在临床实习带教中，教师应教导实习医生重视病历书写，病历既是明确诊断和制定治疗方案的依据，又可为医学科研提供重要资

料，在碰到医患纠纷时，病历便成为一种法律文书，即解决医患纠纷的重要法律依据。所以，实习医生必须以实事求是的科学态度，严肃、认真书写病历。收集病史和体格检查是从患者直接获得的第一手资料，是医生进行临床思维的根据[3]。在实习生询问病史前带教老师首先应将儿科病史采集和体格检查的一些特殊要求告诉实习生，实习生在进行病史询问和体格检查时，带教老师不能对学生的操作听之任之，而要时刻关注学生的实习进程，及时做出指导，老师主要是观察学生询问病史的系统性、体格检查方法的正确与否。带教教师要有足够的耐心，运用提示、暗示、纠正、引导等多种手段来帮助实习医学生学会正确的病史采集方法和体格检查。通过收集病史，实习医生对病情已有初步了解，进一步通过查体寻找阳性体征，可使诊断更加接近实际病情。临床带教教师应帮助实习医生掌握对患者的主要症状和阳性体征分析方法，然后就患儿的临床特点进行总结归纳，从而得出初步诊断和治疗方案。病历完成后带教老师要及时批改并纠正病历书写中存在的问题，以便进一步提高实习生病历书写的质量。

其次，对于一些儿科常见的操作如胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、安置胃管、灌肠、吸氧、吸痰等也要求实习生学习和掌握。在临床实践中，学生应做到勤观察、勤动手，不断提高临床技术操作的能力。实习生入科后如有临床操作，则尽可能第一时间让学生进行现场观摩，掌握各种操作的正确步骤和方法，并树立良好的无菌观念。实习生入科一段时间后如有上述临床操作应当鼓励学生自己亲自动手操作，当然带教老师必须在旁边指导，如有问题及时指出，做到“放手不放眼”，只有通过学生亲自动手操作才能让其真正掌握这些临床技能。培养医学实习生自我调整能力

作为实习医生进入临床后，应尽快在心理上完成由学生到医生角色的转变，应处处以医生的标准严格要求自己，除严格遵守医院的规章制度外，还应在查房时做到态度认真，语言温和，表情自然，服饰整洁大方，以赢得患儿和家属的信任和尊重。在儿科临床实习过程中，实习生每天面对的是14岁以下的不同年龄段的患儿，而这些患儿的家长通常具有不同文化程度和性格特征，不可避免地会遇到各种冲突和矛盾，如诊疗操作不顺利、与患者沟通失败或被误解时，要正确地面对，正确、客观地评价自我，要学会与各种年龄段的患儿和不同文化程度的患儿家长相处，应教育实习生培养自我调节能力，在工作中不断认识自我，调整和改善与他人的关系，培养良好的社会适应能力。

总之，儿科临床实习是从儿科理论到儿科临床实践的重要过渡时期，是医学生成长为合格医师的重要阶段，在实习期间只有加强实习生良好的医患沟通能力的培养，加强实习生临床思维能力的培养，注重提高实习生临床技术操作能力，才能提高医学生的岗位能力和社会竞争力，为社会输送合格的医学人才。

参考文献：

[1]王东红，孙丽君.论妇产科实习中的启发式教学[J].遵义医学院学报，2007，30（3）：426-427.[2]杨伟毅，苏海涛等.培养医学实习生临床思维能力带教方法探索[J].医学教育探索，2008，7（4）：382-383.[3]李实，安治国.临床思维与临床诊断[J].中国实验诊断学，2007（11）：285-286.

第四篇：骨科实习医生临床思维的培养

【中图分类号】r68 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)06－0316－02

【摘要】临床实习是是培养和提高医学生运用所学理论进行逻辑思维和临床实际综合运用能力的重要阶段，加强临床思维的培养显得十分重要。本文结合骨科实习带教的经验，对在该阶段如何培养临床思维能力进行了探讨。

【关键词】骨科教学；教育改革；临床思维

科学的思维方法是医生以逻辑思维为基础，运用已有的医学理论和经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程，是一个合格的临床医生必须具备的要素。临床思维又称诊断思维，是医师面对错综复杂的临床症状所进行的诊断思考过程，也就是以病人为中心，通过病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到初步临床资料，根据病人的症状等多方面信息进行分析、综合、判断和鉴别的过程。临床实习是从医学生到临床医师的过渡环节，是培养和提高医学生运用所学理论进行逻辑思维和临床实际综合运用能力的重要阶段，是实现由医学生向医生角色转变的必需过程。较前一阶段的理论学习，实习阶段的内容和学习性质发生了很大的改变，体现于更多的是培养学生理论联系实际的能力、在临床医疗活动中发现和分析问题的能力以及独立工作能力[1]。如何让学员更快地进入角色，更好地完成从学员到医生的转变，是实习阶段教学的关键所在。对于刚刚进入临床的实习医师，加强临床思维的培养显得十分重要。

骨科学是一门专业性，技术性、操作性、实用性很强的临床学科。随着医学的进步以及现代科技与生产力的迅猛发展，骨科临床医疗对医师的理论和实践应用能力提出了更高的要求。为了真正全面提高本学科的教学质量，培养合格医学人才，就要求教员在教学过程中，除了对相关理论知识的讲授外，还需注重临床思维培养和临床技能的训练。在既往骨科实习带教过程中，我们对如何提高医学生的临床思维能力进行了探讨，有以下几方面的体会。

制定系统、详细的实习教学计划并予落实

（1）定期进行教学查房。教学查房是提高实习质量的重要环节。通过教学查房，教员结合临床上的典型病例或某个问题、某种疾病、某种现象组织学生讨论并就相关理论与实践进行讲解，启发学生的临床思维，培养学生思考分析问题的能力。通过针对性的教学查房，使学生掌握某一疾病的诊断及治疗要点，培养临床思维，达到课程标准的要求。

（2）坚持临床小讲课与专题讲座。定期举行临床小讲座，讲解一些常见病的基本知识和诊断操作技能。让实习生参与到小讲课中来。设置一些临床常见而简单的题目，由实习生查阅资料进行讲解，教员组织讨论并进行点评，充分调动学习的能动性与积极性。利用本专业“ 新技术、新知识、新理论”专题讲座，让学生了解国内外医学发展的新动态，激发学生的学习热情，培养科研意识。

（3）加强医疗文件书写训练。写好医疗文书是提高实习质量的基础之一，也是临床教学的重点要求。带教教员应指导实习生进行问诊体格检查、书写病历，并认真修改病历。在病历书写中体现临床思维，训练实习生分析问题、解决问题的能力。

（4）进一步规范出科考核.出科考核是整个实习过程中的重要一环，是检查实习效果、保证实习质量的重要措施。应根据其课程标准的特点制定相应的考试内容，涵盖理论和技能考核。督促和激励学生认真实习。但考试的难度与临床系相比应该是中等偏易，最大限度减少死记硬背考题的比例，充分考查学生临床思维能力。

改进教学模式,积极探讨教学新方法

当代思维科学认为问题是思维的起点。从临床教学来看，临床思维的培养与提高也必须是从临床问题开始，不断思考，总结经验。基于问题的学习法(problem-based learning，pbl)已被引入到医学教学的各个领域，并取得了显著成效[2-4]。以问题为主导的思维方法，可通过临床问题激发学生学习动力，引导学生从实际出发，重视实践，并结合理论知识，开动思维，提出问题，解决问题，逐渐培养起临床思维能力和独立工作能力。

在进入实习阶段之前，临床医学生已经完成了基础课、诊断基础学和相关临床理论课的学习，已具备一定的医学专业理论知识。对一些特定疾病的病因、发病机理、临床症状与体征、诊断、治疗及预后有所了解。但对于疾病的认识缺乏横向联系，是片面的、零散的，在采集病史和进行体格检查时常常遗漏重要信息，在进行病情分析和治疗决策时不能综观全局，缺乏综合考虑。医疗工作中，诊断和治疗是临床问题的两大方面，解答这两方面的问题也是临床思维的具体体现。可以这两个方面展为基点展开系列提问，让学生充分回顾理论学习阶段的相关知识点，结合病人病历资料，融会贯通，加深对疾病的理解。同时在实习带教中，应鼓励学生主动、独立地去发现问题、利用自己的知识去分析问题，明确问题的实质，并解决问题，进一步提出新的问题。对学生觉得困难的问题给予讲解和支持。不要轻易放过实践中发现的任何问题，通过对这些问题的分析、比较、综合、逻辑推理等，是培养临床思维重要手段。

刚刚进入骨科开始临床实习的医学生，对与患者接触、直接参与临床实践活动有着十分浓厚的兴趣。教学中应以临床问题为主导，充分调动学生学习的主动性，避免盲目性。在骨科实习教学中操作技能的培训占相当大比重，也是学生普遍感兴趣的内容，力图使实习学生在有限的时间内尽可能多的掌握骨科基本操作。同时，每次实践操作之前，针对操作项目由教员提出若干问题，学员自行查阅资料，组织讨论、分析，教员给予归纳总结，然后再带学员进行操作实践。操作期间尽量少讲解，尽可能让学员动手体会。在前期充分准备和教员带教的前提下，实习生一般情况下都能完成诸如骨牵引、打石膏等骨科基本操作，即使偶有错误，经教员稍加提醒即可及时更正。这种采用以问题为主导的方式，有利于引导学员主动将理论知识与临床实践相结合进行高效学习，与传统的填鸭式带教相比，学员由“被动学习”变为“主动学习”，有助于临床思维的训练与培养。

第五篇：从“练”中培养学生的思维能力

从“练”中培养学生的思维能力

数学教学中“练”是学生熟悉运算步骤，积累运算技巧，发展思维能力的重要一环，常言说：“眼过千遍不如手过一遍”，这充分说明了“练”的重要性。通过作业练习，可以帮助学生巩固概念，发展思维，提高计算能力，进而找到正确、迅速、灵活、合理解答问题的途径。课堂教学中恰当的运用处理好“学”和“练”的关系，即提高课堂教学效果又减轻了学生的负担。

一、新课前安排“练”

数学是一门逻辑性较强的学科，知识的系统性、联系性较强，新授前安排好与新知识联系较密切的练习，为新知识打下良好的基础，起到承上启下的作用。如讲授“归一”应用题的复合应用题，我先安排了如下练习：（1）一个服装厂计划做660套衣服，已经做了5天，平均每天做75套，做了多少套？（2）服装厂计划做660套衣服，已经做了75套，还剩多少套没做？（3）服装厂计划做660套衣服，已经75套，剩下3天做完，平均每天做几套？（随时变换已知条件和问题）然后出示例题：一个服装厂计划做660套衣服，已经做了5天，平均每天做75套，剩下的3天做完，平均每天做多少套？学生一见新题就很快举手回答问题。在此基础上解答复合应用题，学生既知道复合应用题是由几个相关联系的简单应用题组成，同时又培养学生解答应用题的能力。

二、要加强知识的有机联系，处理好巩固练习。

新课授完后，抓住新知识的重点，难点和关键用时练习，不仅能加深学生对新知识的理解和掌握，还能及时发现问题，及时纠正。做到当堂情况，当堂巩固之目的。安排好巩固练习是课堂教学的重要一环，小学生模仿性强，做点模仿性练习，对于重难点要多练，但教师在授课时一定要抓住“精”点讲。以便鼓励学生从中找出解答规律，掌握概念，突破难点，发现问题及时进行针对性的纠正和练习。例如：讲组合图形，我发现学生不能识别图形，就帮助学生分割图形，掌握方法，让学生进行判断，说明理由，然后让学生自已去练，这样既提高了学生的学习兴趣，又培养了学生思维，巩固了新课所学的知识。

三、帮助学生思维练习，提高解题能力。

对于所学知识，得到巩固之后，鼓励学生在新的情况下，自己运用一般知识，有观察、分析、解答问题的能力，针对教材的实际安排一些综合性强、难度较大的练习题，以便循序渐进，使学生动脑、动口、动手。这样既提高了学生分析问题的能力，又发展开发了智力。

综合实际编题练习，如学生学会了梯形面积后，让学生独立求梯形面积的应用题，帮助学生掌握概念，同时又提高学生的学习热情，巩固了所学的知识，培养锻炼了学生的逻辑思维能力。

另外注意学生练习的时间过长易疲劳，厌学，注意力将低，效果不佳。要分散练习，加强学习进程，分散难点、重点，各个击破，然后系统地联系起来进行练习而有效。对于好、中、差学生要因材施教，因人而宜。

总的说来，课堂教学中处理好“练”的关系是教学常规的一个重要环节，是一项长期而又仔细地工作，要随着教材的实质变化而变化。