循证医学在泌尿外科临床实习教学中的应用

第一篇：循证医学在泌尿外科临床实习教学中的应用

长春职工医科大学毕业论文

论文题目：的应用

循证医学在泌尿外科临床实习教学中学生姓名：学号：指导教师：专业：班级：2013年 月 日

循证医学在泌尿外科临床实习教学中的应用

学生姓名：指导老师：

【摘要】目的：探讨护理安全在儿科病房的应用。方法:通过总结儿科病房存在的护理安全隐患，加强管理，执行有效的护理对策。结果:护理人员提高了护理安全意识，把握了每一个护理环节，消除了不安全隐患，确保护理安全。结论:重视儿科病房的护理安全，提高护理质量，为患儿提供安全、满意的优质服务。

【关键词】循证医学 泌尿外科 临床 实习教学

医学实习生的临床实习是学校教育的深化及延续，是理论与实践相结合的必经途径，是实习生变知识为技能的必须过程，是医学教学的重要环节。在传统的教学模式中，学生处于被动接受的状态，学生的学习动力和积极性明显降低，由于长期的死记硬背，学生的分析、推理能力未能很好锻炼，与同伴的协作精神差，在将来的工作岗位上，不能充分合理地利用其学过的知识为病人服务。同时知识体系陈旧僵化，难以将最好研究证据与个人临床经验结合，亦难以满足病人的个人愿望。而忽视最好证据的临床医生，会变成经验至上的匠人，导致诊治决策缺乏科学性和效率，甚至决策失误。正是由于传统的医学教育模式即以授课为基础的学习（lecture based learing，LBL）存在明显的局限性，而诞生于上世纪90年代的循证医学（Evidence-based medicine，EBM）比较理想地诠释了现代临床医学教育的精髓，引入循证医学教学法(EBML)代表当今世界上最先进的临床医学教育模式和发展方向，尽快引入并应用这一全新医学模式于泌尿外科教学中已成为当务之急。本科在临床实习教学中引入EBML，并与LBL 的单向教学方法进行比较，现将结果报道如下。

一 临床资料 1.1一般资料随机抽取2012年5月至2013年4月在本科临床实习的五年制临床本科学生12例，分为两组，实验组（A组）6例，其中男4例，女2例；对照组（B组）6例，其中男4例，女2例；两组一般情况无显著性差异，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法教师先熟悉教学大纲，在此基础上突出重点，包括典型病例的准备、教材的编写、参考文献的查阅、教师集体备课及试讲，反复探讨教学方案。根据学生现有知识，有层次地安排教学时间及精心安排讨论内容。B组采用LBL，由带教老师于床边带教、归纳总结。A组采用EMBL教学法带教，具体操作是：启发式和诱导式教学方法，采用小讲课、三级查房和病例讨论等教学形式，充分调动学的主动性和积极性，使医学生掌握主动获取新知识、新技术的方法，科学地解决临床问题。(1)分析病人的病史、体征、检查结果，提出有关疾病的病因、诊断、治疗、预后等需要解决的问题。(2)利用图书馆资料和互联网络收集有关的最新证据。(3)评价文献的准确性和临床价值，提出解决问题的方案。(4)

教师进行点评和小结，最后提出最佳治疗方案的建议。培养学生具有创造性思维能力、能够运用现代化信息资源、具备创新开拓精神、在学习与工作中能够客观积极地运用最新证据。比如，尿石症是困扰病人和泌尿外科医生数千年的问题，De Sio M等按照EBM思想，提出如何快速诊断结石病，如何增加排石率,如何尽快排石,如何减少并发症等。引导学生查找资料发现有研究证实坦索罗辛（tamsulosin）可增加体外震波碎石（ESWL）和输尿管镜碎石后的排石率、缩短排石时间、减少或避免使用止痛药、降低肾绞痛等并发症［１］。

1.3评价指标实习结束后出课考试成绩：基础知识60%，病历分析40%；均采用同一套试题，在同一时间地点闭卷形式考核，并发放不记名问卷调查表，自我评价泌尿外科实习效果，各调查项目按(优、良、中、差)4 级评分。

1.4统计学处理计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2 检验，P<0.05 为有显著性差异。

二 结果 2.1教学效果A组学生比B组学生对泌尿外科实习内容表现出了更大的兴趣，能够提出问题，思考问题，翻阅课本，到图书馆或上网查阅资料，积极讨论，分工合作，学习气氛热烈。两组考试成绩比较，总分及病历分析A组明显高于B组（P<0.05），而基础知识两组比较无显著性差异（P>0.05）。见表1。

2.2问卷调查结果A组学生对自己查阅文献能力及目前教学方法的满意程度与B组学生比较有显著性差异（P<0.05），而对于其他调查内容，A组的良好率也明显高于B组，两组比较有显著性差异。见表2。表1两组实习生考试成绩表2两组实习生问卷调查良好率的比较。

三 讨论

循证医学(EBM)即遵循科学依据的医学，由加拿大流行病学家David Sackett教授等创立，于1982年在McMaster大学，率先对住院医师进行的以病人问题为中心的自学课程培训，为当今EBM基本思想和方法的雏形，1997年对EBM完整地定义为：明智、慎重、准确地应用当前所能获得的最好研究证据，结合临床医师个人的专业技能和临床经验，并考虑病人的价值和愿望, 制定出每个病人的最佳治疗方案［２］。EBM建立在一系列科学的方法论基础上，通过文献检索方式或国际互联网络搜索等途径收集信息、资料, 以有高可信度的临床随机试验（Randomized clinicaltrial, RCT）、双盲试验、交叉对照试验等的结果为评价对象，采用荟萃分析、RCT 系统评价（SR）等对评价对象进行系统、定量分析。

EBM全新而先进的理念，突出表现为以下的特点和优势：(1)EBM的核心内容是医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，即强调最大限度使用现有丰富的医学资源，要求医务人员应不断学习、不断更新医学知识。(2)EBM要求医疗决策应将最好研究证据与临床医师的专业技能与临床经验紧密结合，使医疗决策既不受现有医学理论和诊疗手段的约束，又不单纯依靠个人的专业技能和临床经验。(3)EBM要求尊重病人的价值与愿望，体现了当今以人为本的时代潮流和生物—心理—社会医学模式。(4)EBM追求制定每个病人的最佳治疗方案，既反映了临床医学的最高目标，又对医务人员提出更高的责任要求。

泌尿外科教学目前仍处于经验医学教育阶段，主要依靠教科书、医学刊物的研究报告和教师的个人经验及高年资医师的指导。其不足突出表现：(1)教材与教学大纲的编写和更新周期比较长，其内容和观点常受编写人员经验的限制，因此教学内容均滞后于现实医学科学的发展。全世界每年约有200万篇有关生物医学的文章发表在4万种医学杂志上，每天均会产生新知识、新技术、新数据。随着时间飞逝，现有的知识和临床技能将会逐渐过时。(2)教学方法单一，多为灌输式，不注重对学生思维的培养，不利于培养学生自主学习的能力。如果不注意自主获取临床医学研究的新证据, 临床技能将逐渐减退，从而影响医疗质量。(3)过分偏重知识和技术的师徒传授方式，以培养知识经验型人才为目标，不利于培养学生的创新精神和创造能力。临床工作中表现为部分医生吃老本, 凭经验决策, 有时甚至不愿意应用最佳证据。(4)医学科学是理论知识与临床实践紧密结合的特殊学科，而临床工作中常更重视医疗实践与临床经验。长期强调经验医学，一方面使一些理论上有效而实际效果不佳或有害的治疗方案继续使用；另一方面，可能阻碍真正有效的新疗法在临床上推广与应用。(5)难以将最好研究证据与个人临床经验结合，亦难以满足病人的个人愿望。

故作者认为引入EBM的临床实习教学法对提高教学质量起着重要作用：(1)EMBL教学法改变了传统的教学模式，将被动接受教育转变成为主动接受教育，以学生为主体, 教师为主导，从一开始便提出问题，这不仅是激发学生求知欲望的动力，而且还是理解和吸收知识的前提，学生围绕问题积极思考，查阅大量有关资料，积极参与问题的讨论，最后以问题的解决而结束，问题激发了学生的学习兴趣，调动了学生主动学习的积极性。(2)提高了理论联系实际和综合分析能力。学生在实习过程中，通过主动提问，思考与解决问题，将所学理论融入了实际病历的分析，能加深理论知识的理解，同时可不断地提高学生的综合分析能力。表1可见实验组的病历分析成绩明显高于对照组，证明EMBL教学是学生学会理论联系实际的良好的学习方法。(3)通过因势利导，拓展了学生思维能力，不僵化，不拘泥于现有知识和技能，通过独立思维，将查阅、收集的资料加工整理，整合已有的各种基础与临床医学知识，积极讨论，培养了学生自主创新意识的能力。表2也提示100%的学生认为探索创新能力得到了改善。(4)师生的互动性很强，这样既扩大了学生与教师的沟通联系，密切了师生关系，又起到了教与学之间的相互促进。另一方面也给教师提出

了挑战，激励教师勤于钻研，时刻把握学科发展的最新动态新进展，积极掌握最新实践教学信息技术，从而更好地服务于教学工作。泌尿外科教师必须具备EBM的知识和教学意识，对这项教学改革至关重要，也是在泌尿外科教学中建立EBM教学模式的关键。泌尿外科教师应当：(1)转变医学教育观念，通过自学、参加学习班或进修等方式学习和掌握EBM的相关理论、知识和方法，并在教学中贯穿EBM教学思想。(2)必须遵循客观认识、全面理解证据的原则，以开放发展的眼光看待、科学评价EBM中的证据。(3)在教学中包括备课、讲授内容与方式, 必须坚持教学内容与方式最新原则。在备课时，要求收集、引用最新证据，及时更新授课内容。(4)保证临床医学在医疗、科研、管理决策中始终运用最佳、最新证据，使EBM的教学与实践始终处于最佳位置［３］。

通过引入EBM教学法在泌尿外科临床实习教学中的应用认识到EMBL教学模式不影响学生对基础知识、知识要点和难点的掌握,并增加学生学习的动力、兴趣和解决实际问题的能力，有助于系统牢固的掌握医学知识，培养临床思维，为从学生到合格医生的转化奠定基础。EMB是现代临床医学教育发展的必然趋势。一旦建立起EMB的泌尿外科教学模式，必将极大地改进我国泌尿外科医学人才的培养模式，为我国培养一大批刻苦钻研、开拓进取、勇于创新、技术精湛的泌尿外科人才，极大地促进泌尿外科学发展。

致谢

在论文完成之际，我要特别感谢我的指导老师的热情关怀和悉心指导，在我撰写论文的过程中，老师倾注了大量的心血和汗水，无论是在论文的选题、构思和资料的收集方面，还是在论文的研究方法以及成文定稿方面，我都得到了孙老师悉心、细致的教悔和无私的帮助，特别是她广博的学识、深厚的学术素养、严谨的治学精神和一丝不苟的工作作风，使我终身受益，在此表示真诚的感谢和深深的谢意。

最后，向在百忙中抽出时间对本文进行评审并提出宝贵意见的各位专家表示忠心的感谢。

第二篇：PBL教学模式在泌尿外科临床实习中的应用

PBL教学模式在泌尿外科临床实习中的应用

摘要：本文以泌尿外科96名临床专业实习学生为研究对象，将其随机分为实验组和对照组各48人，带教老师分别采用PBL教学法、LBL教学法完成实习教学，通过实习教学效果评估研究分析PBL教学模式在泌尿外科临床实习中的应用效果。

关键词：泌尿外科；PBL教学法；临床实习

中图分类号：R69文献标志码：A文章编号：2095-9214（2015）06-0137-01

泌尿外科是外科学的一个重要分支，也是学生在外科实习过程中一个很重要的环节。PBL教学法是以问题为基础学习的教学模式，由美国精神病教授Barrows首次提出的，其核心是以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导的小组讨论式教学方法，包括提出问题、收集信息资料、形成并论证假设、讨论并确立解决方案、总结评价及信息反馈等过程。该教学法是以培养学生自学能力、创新能力、有效运用知识解决实际问题能力和团结协作能力为教学目标，旨在使学生将学科间相关联的知识点融会贯通。LBL教学法是传统的以授课为基础学习的医学教学模式，主要采取灌注或填鸭式的教学方法，学生对医学知识的理解缺少实践做依托。笔者对在泌尿外科临床实习的学生分为实验组和对照组，分别采取PBL和LBL教学模式，现将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本研究选取2014年3月到2014年9月在某三甲临床教学医院泌尿外科实习的96名临床专业学生为研究对象，随机分为实验组和对照组，每组各48名学生，年龄介于23-25岁之间。两组学生的年龄、性别比较无统计学差异（P>0.05），不具有可比性。

1.2教学方法

1.2.1师资情况。两组带教老师均由该医院泌尿外科主治以上医师担任，均具有多年的教学经验和丰富的临床实践经验，经集体培训后，依据教学大纲，制定统一的教学计划，实施一致的教学内容。

1.2.2教材选择。教材是使用人卫版的第7版《外科学》，主编吴在德、吴肇汉，学习教材中泌尿外科的章节，包括泌尿系统检查、泌尿系统结石、泌尿系统感染、男性泌尿生殖系统肿瘤及肾上腺疾病，分工撰写PBL教案。

1.2.3对照组学生采取LBL教学法。带教老师依据教学大纲的要求，将临床泌尿外科教学内容分为理论授课和临床实践两部分，教学过程重在理论知识传授，使学生能在短时间内接受到系统的知识体系。具体内容涵盖疾病病因、病理生理、症状体征、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗原则等，同时指导学生进行相关疾病问诊、查体。

1.2.4实验组学生采取PBL教学法。带教老师依据教学目标，预先设定好教学内容，以典型病例的形式为学生提前提供相关信息，并就知识点设计相关问题，鼓励学生针对问题利用多种途径查找相关资料，分组讨论交换资料进行预习，做好课前准备。课堂中组织学生对病例进行集中讨论，分析相关疾病的临床表现、辅助检查、鉴别诊断及诊治要点等，指导学生用所学知识分析解决遇到的问题，共同分享资料与讨论结果。最后由带教老师归纳总结学习的主、次要目标，针对学生存在的不足对重点难点内容进行系统讲解，帮助学生学习、理解、掌握知识点。

1.3教学考核

根据教学大纲，出科时统一进行理论考试、病例分析能力与技能操作考核和问卷调查，根据权重比例对本次研究结果进行测评，得出学生的综合成绩，并以优秀（90-100）、良好（80-90）、及格（60-80）和不及格（60以下）划分等级，同时以无记名填写教学满意度调查表。

1.4统计学方法

运用SPSS13.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组学生理论考试成绩比较，实验组学生达到优秀、良好的人数要少于对照组，实验组学生理论成绩平均为70.98分，对照组学生理论成绩平均为82.79分，差异显著，有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组学生在学习兴趣、自学能力、学习效率、理解记忆、病例分析能力、技能操作考核成绩、逻辑思维能力、团队协作能力、创新意识和教学满意度比较，实验组要明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3.讨论

临床教学是学生将理论知识应用于临床实践活动的重要过渡阶段，具有较强的理论性及实践性，也是培养合格医生的必经之路。随着近年来泌尿外科领域迅速发展，对专业基础知识及相关知识的掌握要求更高。虽然LBL教学法可系统全面地传授理论知识，但无法调动学生学习的主观能动性，学生缺少主动参与和独立思考的过程，是一种被动的教学模式，教学效果有限。而PBL教学法采取以问题为中心，以临床典型病例为先导，以学生自学和小组讨论为主，教师指导为辅的讨论式教学和启发式教学。其目的在于培养学生学习的积极性、主动性、创造性，提高分析和解决临床实际问题的能力、逻辑思维能力和沟通协作能力。PBL教学法应用在泌尿外科临床实习中，带教老师通过对学生实习期间科室内的一些真实、典型病例设计具体问题，引导学生自主探究和互相合作来解决问题，使学生临床思维方式变得多元化，激发了学生的学习兴趣，提高了学生沟通表达能力和学习效率，同时还有利于培养学生学习的主观意识、竞争意识、创新意识及团队合作精神，对培养实习生尽早向医生角色的转换具有十分重要的现实意义。特别注意的是：（1）多数院校泌尿外科实习时间定为3周左右，在有限的时间内实施PBL教学，选择的教学内容面不宜太宽，应以各专题为纵向知识体系展开教学，既要保留LBL教学模式的特点，又要利用PBL教学模式展开横向联系。（2）病例的选择必须以学生实习期间典型病例为基础，有利于学生采集患者资料，也能调动学生解决实际问题的积极性。（3）目前对PBL教学效果的评价缺乏明确的指标，多数从主观和客观两个方面进行评价，存在一定的局限性。

总之，在泌尿外科实习过程中应用PBL教学法，是教学改革的一种有益尝试和积极探索，也是将来临床教学发展的方向。PBL教学法目前还有许多不完善的地方，应结合医院的自身条件及实习生特点，做适当改进，使其更具操作性，从而提高学生实习效果，使该模式得到推广应用。

（作者单位：1.石家庄医学高等专科学校；2.人民医学高等专科学校）

参考文献：

[1]温伟红，王涛，张斌等.模块教学中应用PBL教学法开展案例讨论的实践和思考[J].西北医学教育，2013，21（5）：971-973

[2]姜韬，张岩，李跃东等.PBL教学法在泌尿外科临床实习中的初步应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（11）：1785-1786

第三篇：循证医学教学模式在神经内科临床实习中的运用

循证医学教学模式在神经内科临床实习中的运用

摘要：循证医学强调，在对病人施加处置的时候，遵循已有的证据，进行科学的预测和研判，在已有事实的基础上进行的一系列有目的、有依据的施救活动。在这个过程中，慎重是被一以贯之的思想，在实际操作中，医生个人的专业技能、临床经验、病人个人的诉求应该被完美结合，只有这样才能达到最好的医治效果，才能达到病人的满意。依据神经内科疾病特点，结合医生的专业技能、临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适应不同病人的个体化治疗措施。在神经内科医生的实习阶段，就应当考虑将循证医学的教学模式引入针对学生的教学当中，以期在医学实践教学的初始阶段，就帮助学生树立正确的医疗观念。

关键词：循证医学教学模式神经内科临床实习

一、有关循证医学教学在神经内科临床实习运用的几个概念辨析

1.循证医学。循证医学顾名思义，就是强调在对病人进行医治的时候，更加强调“证据”的重要性，更加强调证据对于医疗过程中决策的作用和影响。随着医疗技术的持续发展，患者对于医生医疗技术的期待也随之提高；更重要的是，随着人们生活水平的提高，也让患者对于自己疾病预后、生存质量有了更高的期待。在这样的大背景下，循证医学以期稳健、有效等特性受到了广泛的关注，并在医疗实践中为广大医护人员所广泛践行。

2.神经内科。在我国，神经内科的大发展和大繁荣是改革开放、尤其是80年代中后期的事情，因此，对于我国的广大医护人员来说，神经内科的诸多问题，还缺少大量详实、可靠的相关案例。仅仅凭借医生的经验，乃至于我国有记载的疾病史上的相关案例记载来进行神经内科相关疾病的判断和治疗，显然不够现实。因此，就神经内科本身来说，引入循证医学的方法是非常有必要的。

3.临床实习。根据我国医生的培养方案，临床实习是一个医学生由学生身份过渡到医生身份的重要步骤。在医学生临床实习阶段，学生通过老师的帮助和指导，以及本身通过观察和思考得到的经验的积累，达到增长阅历和才干的目的。在这个学习阶段，引入循证医学教学，让学生在神经内科临床实习当中养成好的习惯，培养学生学医过程中正确的思维方式，是尤为重要的。

二、当前循证医学应用于神经内科临床实习过程中出现的几个问题

临床实习是医学生接触医学实践的初始阶段，在这个过程中总会触犯很多禁忌。例如，对于卫生安全问题的忽视、对于病人体感的不重视等，总结这些问题，主要以下几大类：

1.实习医生不了解病人病情，出现过度治疗现象。神经内科主要强调用内科或介入手段对于病人的病情进行治疗，对于病人的症状进行相关的缓解。对于实习医生来说，神经内科疾病不如神经外科的某些疾病症状表现明显，病因不清及发病机制不明，需要鉴别诊断很多，在判断和诊疗方面往往会存有很多误区，诊疗是非常困难的。在此基础上，为了保证自己的实习成绩，许多实习医生往往倾向于给病人施加更多的辅助检查和治疗手段，以此来保证“万无一失”。这种过度治疗的情况一方面会加重病人的负担，同时也容易让病人产生逆反的情绪，这也无形中降低了病人对于医生以及医院的满意度。

2.实习医生经验不足，对于治疗器械的相关处置不完善。尽管神经内科实践操作治疗中能对病人身体造成创口的治疗方法较少，但是事实上，以传统中医针灸为代表的各种康复治疗方法及微创介入治疗手段等如果处置不当，也会对病人的身体健康以及后续康复造成非常负面的影响。对于神经内科治疗来说，针灸及介入等微创治疗绝少发生治疗相关感染。就常用的针灸治疗来说，其具有创口小、容易愈合等特性是人所共知的；与其相关的治疗后感染情况多数发生在穿刺口皮肤表层。我们尝试探究了导致这种感染的原因，发现此类感染可能与神经内科治疗器械消毒不研严、无菌观念坚持不够有关。因此，在神经内科微创治疗的操作流程中规范手法和无菌观念就显得非常重要了，一定要保证神经内科治疗过程中所使用的器械完全达到无菌的标准。神经内科治疗器械表面残存的消毒液也可能会造成伤口发炎、延缓伤口的愈合。为了最大限度地防止此类情况的发生，神经内科治疗应用器械之前，应该按照规范，使用生理盐水将器械表面的消毒液体冲洗干净。

3.实习医生应对医患问题的经验不足。大体而言，实习医生都是刚刚走出校门的学生，面对社会的经验和技巧还稍显不够。医院又是矛盾冲突多发的地方，在面对诸多医患矛盾的时候，许多学生缺乏解决问题的经验和技巧，加上本身的思想道德水平还存在提升的空间和可能，在解决医患问题的时候，常常心有余而力不足。医院作为业务单位，承担着救死扶伤的社会职责，医务人员的思想道德水平，直接关乎于人民的身体健康。但由于种种现实原因，尤其是整个社会优势医疗资源的稀缺，导致了当前医务工作者的工作节奏很快，很难抽出一段固定的时间来接受系统的、长时间的思想政治教育。因此，针对医院的隐性思想政治教育就显得尤为重要。就此，医院要有意识地发挥医务工作者主观能动性、创造良好的外围环境和开展丰富多彩的社会实践活动，推动医疗卫生系统成员整体思想道德水平的提升，提高病人的满意度。

三、循证医学教学模式在神经内科临床实习中运用的几个途径

1.强调个性化，做好方案规划。循证医学路径的特色和重点就在于个性化，实施好循证医学路径的中心和重点就是个性化方案的制定。医生作为病人治疗康复的主要有生力量，对待病人一定要坚持认真负责的态度，尤其是对于神经内科患者，除了要制定科学可行的方案，医护人员也一定要秉持同情心，给患者足够的勇气和力量。“有时去治愈、常常去帮助、总是去安慰”。很多时候，医护人员在过程中的态度对于患者的整个治疗过程来说也至关重要。当对患者进行治疗的时候，医护人员要通过与患者的沟通甚至是眼神上的交流，了解患者的需求，了解患者所想，解除患者的疑惑。人员应该秉持高度认真负责的工作态度，不管患者本身的身体情况和家庭状况如何，都予以患者平等的尊重和爱护。医护人员在于病人进行交流的时候，应该始终保持和蔼的态度，让病人感受到医务工作者爱心，学会从患者的角度来思考问题，保证病人尽快康复。

2.遵循客观规律，适时制定和调整治疗方案。神经内科病人的治疗过程当中，实习医生应该围绕主治医生的治疗意见和建议展开工作，一方面配合已有的治疗方案，制定循证医学路径方案，同时，也要根据不同的治疗情况，及时调整方案。受中国传统思想的影响，当今大部分的国人依旧认为给病人进补是非常有必要的，这还是一个短时间内不可逆转的习惯。因此，神经内科病人介入手术后的饮食问题应当受到人员的关注。在面对这类神经内科病人的时候，应当在尊重传统的基础上，及时调整循证医学的相关方案，并更具实际情况，有选择地向病人重申医嘱，控制病人摄入过多不合时宜的饮食，力求不让神经内科相关疾病的患者因为饮食原因而产生病情恶化、康复受阻的情况。

3.时刻关注病人情况。在实践中，实习医师需要全面掌握患者的心理特点和状态，从家庭、社会背景等角度出发，在患者的情感和心理上进行疏导和沟通，尽力免除患者在疾病面前中的不良情绪，将负面情绪所产生的负面作用减低到最小，应当对神经内科病人的情感和心理进行必要的了解和疏导，帮助这些人配合日常的和治疗。在这个过程中，实习医师一定要对每一个患者正在接受的治疗方案心中有数，这样才能保证在出现相关问题的时候能够配合主治医生，及时采取补救措施。

在医疗实践中，神经内科患者往往会有这样或那样的心理问题，这既可能是药物治疗对他们的身体产生的负面影响，又可能来是由于病人本身很差的心情导致的。在这种情况下，医护人员一定要帮助患者进行很好的调整，一方面，安排科学合理健康适口的饮食；另一方面，对患者的相关情绪有所疏导，多进行沟通和交流。因此，应当在神经内科患者的工作中大力推广和应用循证医学路径进行治疗，从而有效的提高患者的生存质量，提高治愈率，缩短住院时间，降低患者经济负担，融洽医患关系。

四、结语

随着医学的深入发展，循证医学路径已经成为了整个医学发展的主要方向了。以个性化和针对性为特征的循证医学路径在促进病人康复、弥合医患矛盾、减轻病人负担等方面都有非常重要的意义。为了推动现代医学的加速发展，增加神经内科疾病的治愈率，提升病人对于工作的满意率，应该在实践中着重推广循证医学路径的相关手段和方法，在实践工作中不断地促进和完善循证医学路径。

参考文献：

[1]孙研.循证医学路径在神经内科的应用效果观察[J].中国医药，2013，（01）：162-163.[2]杨文新.循证医学路径在神经内科中的应用研究[J].中国卫生产业，2012，（14）：219-220.

第四篇：循证医学理论在胸外科临床带教课程设计中的应用

循证医学理论在胸外科临床带教课程设计

中的应用

【导读】随着现代教育的发展，以证据为基础的医学教育理念和教育模式已成为当前医学教育的一个重要发展方向。在胸外科临床的概念引入循证医学教学课程设计，注重加强之间的连接基础与临床，培养学生的创新思维，主动学习，终身学习的习惯，提高临床技能和能力来处理复杂的问题。

胸外科的课程设计是一个重要的三个一级学科。在这个过程中教给学生掌握很多的理论知识，还要掌握临床基本技能，较强的实践能力，还要注意各学科之间的交叉。在传统的教学中，理论知识和临床实践中不密切，许多学生认为这门课程枯燥，难，难掌握，为了应付考试，往往靠死记硬背，但在临床实践中，结合所学知识很难，容易高分低能案件。要培养高素质的学生，必须更新教学方法和教学内容，对学生掌握基本理论，基本知识，基本技能，注重加强基础与临床之间的连接。循证医学是基于证据的医学，临床医学是现代医学模式的新兴领域，循证医学倡导的最可靠的证据，以指导临床实践，脚的目的，为患者提供与现代医学证实最好的医

疗服务。本文拟讨论的循证医学理论，胸外科的临床教学，课程设计部，以提高医学生循证医学水平。

1，循证医学循证医学的概念，需要在临床实践，临床经验，病人的价值，因此是最佳研究证据的整合，形成最适合的治疗措施，以获得的临床结果和生活质量

[1]最好的。循证医学的核心是确定的，任何医疗决策应基于所获得的临床科研的客观证据。也就是说，由临床医生，各种指引，由医疗专家，卫生决策部门作出的任何决定相关疾病的诊断和治疗，根据现有最可靠的科学证据。

循证医学的本质[2]临床医学模型是一种新型高效的终身学习。这提出了更高的要求，对医务工作者的素质，如与患者沟通的能力，以及同行的沟通，信息获取能力，从计算机，基础科学的能力应用到医学实践，将考虑能力相关社会因素在疾病的治疗中，在工作中学习的能力吃药道德和职业精神，有能力来衡量EBM信息的正确性，自我认知能力和心理承受能力[3]。

2，部胸外科临床教学，文化体现在循证医学的概念以证据为基础的临床决策需要权衡的利弊两个医生和患者治疗，医生必须了解治疗的利弊，各种直接或间接证据，希望给病人决策模式。因此，要强调学生回合的重要性，掌握病人的第一手资料。首先，沟通与患者的神圣，真正体验和临床医师的责任。其次，仔细阅读的情况下仔细查房，了解患者的病史，熟悉各种相关检查的患者，精心为病人做体检，这样我们就可以发现问题，正确的诊断，制定科学合理的操作方案。在检查过程中，提出临床问题，显然，要勤于思考，善于观察，发现问题和提出的问题，在临床实践中，选择需要解决的问题。高等教育的主要任务是帮助学生学会如何学习，不仅要学习新知识，也学习到的问题，和独立思维的能力，使他们终身学习。要引导学生在主题实践中去探索，研究性学习[4]。

胸外科解剖结构复杂，相应的并发症，不系胸外科手术基本操作简单，但必须进行科学的临床思维，查房是要加强医生和患者之间的沟通，减少医生医患矛盾，构建一个和谐的医生和患者之间的关系[5]中的一个重要途径。

3，寻求最好的证据，合理的，法律的手术治疗循证医学强调收购可靠的科学证据。决定公司的经营计划，部胸外科病情复杂，有时可能缺乏行之有效的医疗原则，可行的治疗方针，科学的证据应该是可靠的，即最好的证据，真正实现合理的。据文献报道，找到可靠的根据。我们必须正确处理好与现有的法律，法规之间的关系最好的证据，从而为患者提供最合理，最合法的医疗服务。教学医生不仅要教给学生的临床经验，而且还有助于培养学生的临床思维，培养良好的心理素质。4，培养学生的终身学习理念，高品质的证据，合格的医生和患者参与临床实践的证据是循证医学实践质量的关键是循证医学的物质基础和临床医生是主要的做法循证医学。新的医疗模式需要临床医生：①较高的理论水平和专业知识和技能;②一定的临床流行病学调查，统计和卫生经济学的基础，良好的合作能力和沟通能力，继续发展专业的技术和完善。因为医学研究非常活跃，很少有永恒不变的真理。现代临床医生应该终身学习，更新知识，追踪这一领域的最新研究进展，以确保为患者提供高质量的医疗服务。临床证据和唯一已知的出现层出不穷，为临床医务工作者和应用程序，可以有利于诊断和治疗效果。因此，要引导学生集中精力学习，打好基础的医疗实践中通过实践。增加的考试实践内容，以巩固临床实践。

5，执行参与决策的诊断和治疗任何医生尊重病人的权利和利益患者，必须通过病人的接受和合作，将作出相应的效果，如果病人是不是广泛的合作和验收不能

工作。实施循证医学要求医生照顾病人，病人对人权的尊重和合法的权利和利益，与患者建立平等友好的合作关系，以确保符合治疗高度有效地取得病人，这样才能产生最佳效果。在临床的课程设计中，必须灌输的想法。例如，在胸外科手术计划部，各种病人的优点和缺点告诉该计划，把她的右手给病人，以确保医疗安全，必须从病人的利益出发，无论是意志和患者的承受能力，使患者满意的解决方案。

总之，在设计系胸手术的过程中，我们必须引入循证医学的教学理念，让学生主动学习，不仅巩固了理论知识，而且要提高临床技能，培养学生的临床思维方式，培养终身学习的习惯。

参考文献：

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志,2004,20(9):549-551.[3]秦孝智,关立克.循证医学理论在临床教学中的应用[J].中国医学理论与实践，2005,15(9):1314-1320.[4]王正兵,严晓萍,贾筱琴.应用循证医学理论,提高临床教学质量[J].医学教育,2004,1:37-38.[5]曹苏,高永涛.循证医学理论在麻醉科住院医师培养带教中的应用[J].交通医

学,2008,22(5):580-582.

第五篇：循证医学临床分析

循证医学临床分析

一、循证医学实践的方法与步骤

从本质上讲，循证医学是建立在以下5项相互联系的观念上的:①临床决策的根据是现有的最佳科学证据;②临床上遇到的问题决定了需要寻找的证据;③寻找最佳证据意味着采用流行病学和生物统计学的思维④寻找证据和对证据进行批判性评论得到的结论，只有在变成处理患者或作出医疗保健决策的行动时才有用;⑤对医生的医疗实践应该经常进行监督和评价，不断总结提高。循证医学实践就是医生结合临床经验与最好证据对患者进行处理的全过程，包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者作出处理和效果评价5个步骤。但这些结构式的步骤并非对每个患者，对每天的医疗实践都是可行的。下面分别加以具体说明。

(一)确定临床实践中需要解决的问题 实践循证医学的第一步，首先是提出问题。在临床实践中遇到传统理论知识和经验不易解决的问题，但又必须弄清楚，否则有碍于对患者的正确处理时，强调临床医生必须准确地来采集病史、查体及收集有关实验结果，占有可靠的一手资料，经过仔细分析论证后，方可准确地找出临床存在而需解决的疑难问题，如诊断、治疗方案选择、预防、预后等。这些问题的解决，除了有利于患者诊治决策外，也有利于本人和本专业水平的提高。在实践中人们经常会发现某些需弄清的问题用传统本人系天天论文网就职11年的资深论文编辑；工作中与各大医学期刊杂志社进行学术交流过程中建立了稳定的编辑朋友圈，系多家医学杂志社的特约编辑，常年为医学期刊杂志供稿，负责天天论文网医学论文·分检·编校·推送·指导等工作！工作企鹅1:1550116010工作企鹅2：766085044理论知识和经验不易解决。例如:一些新检验项目在临床诊断评价中参差不齐。Ra0.TK检索了1995年前发表的中性粒细胞抗体诊断Wegener肉芽肿文献747篇，该试验的敏感性从3钱到9器，特异性从88%到100%。如此大的差异，岂不是问题?又如:对一位有乳腺癌家族史的绝经妇女，我们是否可以采用雌激素替代疗法来治疗骨质疏松症?如果采用，治疗的效果和发生乳腺癌的危险性孰大孰小?这些都需要通过循证医学实践过程来加以解决，故善于发现和提出问题是实施循证医学的关键，也是实践的第一步。

(二)检索相关文献，寻找可以回答上述问题的最佳证据 检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎不是一个复杂的过程，但一过程可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用。一个理想的临床问题应包括下列4个要素:患者或人群、干预措施或暴露因素、结局与对比。检索有关医学文献可根据第一步提出的临床问题确定“关键词”，然后应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献，从这些文献中找出与拟弄清的临床问题关系密切的资料，再作分析评价使用。对于临床问题，我们还可以咨询上级医师、查询教科书、医学期刊及其相关电子出版物，现在刊登的文献资料多已经过严格的评价，具有较好的真实性，可靠性和临床实用性，如美国内科医师学院杂志俱乐部认cPJc)、循证医学杂志、CoehraneLibrary，Bestevidenee，CliniealEvidenee，evidenee一basdeardiolg丫等。特ZIJ要强调的是电子计算机与intemet为查阅文献、获得分析资料提供了极大的方便。

1、选择文献方法:文献资料选择应分三步进行:(1)初筛:根据题目和摘要，筛除明显不合格文献，对己肯定或不能肯定的文献查出全文。(2)阅读全文:对可能合格的文献，逐一阅读和分析，以确定是否合格。(3)与作者联系:如对文中提供的信息有疑问，还可与作者联系，获得有关信息以后再决定取舍。

2、采集文献证据基本途径。(1)手工检索和计算机检索根据具体条件和情况采用人工或手式计算机检索，如通过Medline、网上医学数据库〔美国国立医学图书馆(NLM)的Pudmed，网址为:~.neb1.nlm.nih.90〕(2)通过一类再版的新型杂志采集这类新型杂志检索了许多杂志，找出那些既同临床实践相关，又经过了严格质量评估的文章，同时又增加了有经验医师的相关评价，并冠以与临床相关的更醒目的标题。这类综合性的文摘、文章如ACP杂志俱乐部(美国大学医师学会主办，双月刊)每期检索50种针对患者的、既符合严格的科技方法学标准又同临床限学相关的有关临床诊断、预后、治疗、病因学、”理质量及卫生经济方面研究的文章。它们阐明了相关问题，如果是关于疗效的，研究中是否采用随机分配患者的治疗方案?如果是关于诊断的，是否独立运用盲法同金标准进行了比较?如果是有关预后的，患者在发病初期是否出现一致的症状?每一篇文章在杂志中占一页，据读者调查显示这些文章具有高度的相关性和实用性.又如英国的EBM杂志，运用了同样的方式，扩展到涉及外科、妇科、儿科、精神病学等更广的范围，已由英国医学出版公司于1995年出版发行。由Mcmaster大学和英国牛津大学E服研究中心联合编辑的一种严格评价现有临床医学证据的教科书也已出版。(3)通过Coehrane协作网采集1993年在英国成立了Cochrane协作网，其目的是收集临床医学各专业和亚专业的全世界临床研究结果，进行系统评价/Meta分析，再发表结果，为医疗实践和卫生决策提供科学依据，为实践循证医学提供“证据”。该协作网通过出版计蒸机软盘、网络及其他各种方式提供信息.通过上述这些途径，临床医师便能简捷而有效地从经过统一标准评判过的大量临床专题中找出自己所关心问题的最佳证据，完成循证医学关健的第二步。

3、判断临床文献的科学性和可靠程度。循证医学将临床文献依据等科学性和可靠程度粗略分为四级水平(1)一级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所做的系统评价资料。若由多数中心联合统一规划R口研究就可能在短期内完成大宗病例RCT汇总分析，包括有80%以上的随访率，设计上同质性，95%可信区限窄，分组病例数累计达到400例。(2)二级:单个的大样本随机对照试验。虽然临床研究已不属于RCT设计，但仍为队列研究(c。hrtstudy)，即两组为对比治疗，诊断相同的、或对照组未有治疗和并非连续病例等。(3)三级:包括虽未使用随机对照试验但设计很好的队列研究、病例对照研究或无对照的系病列观察文献。(4)四级:为个人经验性意见，并无专家组讨论核定。总之以第一、二级小平文献依据可靠性最高，三级可靠性降低、四级由于受个人经验局限。相对可靠性最低。

(三)、评价所收集证据的真实性，作用大小和实用性对于查询到的文献资料，临床医师应根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则进行严格评价，而不能盲目相信。不同研究类型的文献资料有不同的评价方法，如治疗性研究的评价标准为:研究对象是否被随机分配入组、研究对象是否有失访、失访病例的处理是否恰当、是否采用盲法进行研究和测量结果、各组研究对象的基线情况是否可比，各组研究对象接受的其它措施是否一致等。英国已经研究成功了一种简便有效、可以很快学会的评价一篇临床论著的真实性和用途的方法，3个步骤称为关键性评判题目(criticallyapprai。edtopic，CAT)，现介绍如下:

1、研究结果正确吗?(l)、研究对象是否随机分配到治疗组和对照组?(2)、进入实验的患者对结论都有意义吗?①随访完成情况?②不依从者仍在原来的组中被分析吗?(3)使用盲法了吗?(包括患者、医生、研究者)(4)实验开始时间可比吗?(5)除了有干预方法，对各组的处理相同吗?

2、研究结果是怎样?(1)疗效是多少?根据资料性质计算疗效小。(2)疗效的精确度是多少?参考P值大小或95%可信区间。

3、这个结果对治疗我的患者有帮助吗?(1)结果可以用于我的患者吗?(2)所有重要的临床结局均被考虑了吗?(3)治疗收效与潜在的危险和费用的比较。在阅读文献的同时，即对上述各项内容回答是“是、否或不清楚”片进行有关疗效大小的计算，进而综合评价这些证据的价值。

(四)将证据一与临床专业知识和病人的期望进行整合。由于主管的病人与临床资料中病例存在性别、年龄、并发症、疾病严重程度、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征的差别。因此，真实可靠且具有临床价值的研究证据并不一定能直接应用于每一位医生主管的病人，医务人员必须结合自己的临床专业知识经验、病人的具体情况、病人的选择进行综合考虑，作相应的调整。这样，将经过严格评价的文献、从中获得的真实可靠并有临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策，服务于临床。反之，对于经严洛评价为无效甚至有害的治疗措施则否定;例如在检验医学，上世纪90年代，有36个常用的临床检验项目曾被淘汰。去年卫生部规定关于出凝血检查仪器测定出血时间、以凝血四项替代凝血时间测定，就是循证检验医学应用的一个很好实例。也说明对于那些尚难定论并有期望的实验室检查或诊治措施.，还需进一步提供研究信息，作出更好的发选择。

(五)评估循证医学实践后的效果和效率，便于改进提高。在应用最佳证据对患者的临床实践中，必定有成功或不成功的经验或教训。临床医生应进行具体分析和评价，从中获益，达到提高认识、增进学术水平和提高医疗质量的目的。事实上，任何临床处理都应该通过一定的监督机制进行随访，举是一种连续的证据累加过程，在实际情况中，医生应该考虑如何增加自己的知识来提高诊治技术，特别是如何利用大量的、高质量的、事先经过消化的信息来指导临床实践。通过实践，提高临床学术水平和医疗质量，这也是临床医生自身进行继续教育的方法与过程。

二、循证医学实践的主要内容

循证医学的应用广泛，主要有以下方面:(一)识别不确定的问题、并转换为临床问题 即在本专业知识的基础上，充分地利用现有的文献等证据，来发现或识别一些不确定问题或领域并形成相关的、有针对性的、且容易解决的临床重要问题

(二)发现并评价证据

通过检索法寻找解决该临床问题所必需的各种证据。对收集的各种证据，利采种规定的科学的方法和技术来进行客观的评价，以确定每一证据的主要意义。

(三)评价证据提出的有关建议或推论的临床

可应用性，并确定是否采用。不同证据所做出的各种临床建议或推论往往是不同的，有时甚至是相反的，为此都必须通过评估，以明确哪些可以采用，哪些不能采用。在综合分析各种证据的基础上，提出是否应用这些证据。

(四)评价应用的效果

利用一定的评价技术来评价应用效果。(五)总结并存储报告

这是所有卫生工作者的义务和责任，及时地总结自己的实践经验，将有用的知识技术存储并且传播，只有这样，才能推动整个医疗卫生事业的发展。

三、循证医学实践的例证

循证医学虽然在我国起步较晚，但通过我国循证医学工作者的积极努力，近年已有快速发展。临床医生积极学习循证医学方法，应用于临床实践，取得了显著的成绩。以下举几个例子说明。

1、在儿科临床判断小儿咳嗽时是否患了肺炎，应注意小儿的呼吸。2一12月婴儿如果呼吸次数超过50次/min，并有咳嗽可诊断为肺炎。经过跨国家、多中心、随机、双盲、大样本的研究后发现，它与应用听诊器，X线照片相比较，诊断正确率相等，己得到国际公认并在全球推广，这是循证医学在儿科界的一个伟大实践。

2、在内科心血管专业临床通过循证医学实践，获得了治疗不稳定性心绞痛aJAP)措施的证据后，将证据应用于临床，指导临床医疗决策的制定，这对有效解决临床疑难问题，提高医疗质量，提高服务效益，合理利用卫生资源具有重要意义。比如:评价后的治疗措施认为，抗血小板聚集药物是心脑血管疾病治疗的重要手段，阿斯匹林在UAP治疗中的价值得到充分肯定，可作为此类疾病的常规治疗手段，常用剂量为75一325mg/d;抵克力得可作为阿斯匹林过敏或不耐受者的选择，肝素抗凝不应作为UAP治疗的常规手段，此外在抗心肌缺血治疗措施中，硝酸醋制剂、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂能缓解症状、减少再发率等，但无证据证明此类药物在减少UAP远期心脏性死亡和心肌梗死发生方面有肯定作用。早期介入治疗在减少uAP症状发作和入院时间确有益处，但对心血管死亡和心肌梗死发生并无影响，其远期效应尚不清楚，这些结果的应用，都解决了传统治疗中的相关的问题。

3.在检验科临床近年来，随着先进检测技术的应用和国外先进仪器的引进，我国的医学检验事业得到很大的发展与提高。其中一个特点是，用很少的标本进行多项目检测成为了可能，给病人带来了方便，减少了病人的痛苦。但目前国内有许多医疗单位为了追求经济效益，盲目开展检验项目大组合。不管病人什么病，一来看病，医生就做一个几十项的“大组合”检查，且这种“大包围”做法有愈演愈烈的趋势。这种‘大组合”造成了医疗资源的巨大浪费，加重了病人的负担。一些对该种疾病来说并无太大价值的证据、甚至对诊断无关意义的检验被滥用，形成了非常实际而迫切需解决的问题。发达国家在经过80年代检验项目用于临床诊断的“激增期”后，目前已进入“冷静期”，即从以往全面的、多项目的检验转向有针对性的、必须的项目检测。这是循证检验医学的发展，要求对诊断试验重新评价，做到合理、正确的进行诊断试验，避免了滥用与误用。

总上所述，循证医学的出现使医学模式由经验医学向循证医学发展，循证医学的实践是最关健的内容，决定了它的效果与质量。我们一定要掌握患者、医生和最佳临床证据三大要素，按照“五步曲”实践循证医学，才能制定最佳方案，卓有成效地解决患者的问题。