2012论文循证护理在COPD中的应用范文

第一篇：2012论文循证护理在COPD中的应用范文

循证护理在COPD患者排痰护理中的应用

【摘要】

循证护理（evidence-based nursing，EBN）是20世纪90年代受循证医学思想影响而产生的新的护理理念，是一种新的临床护理学方法［1］，它使护理人员认识和掌握循证护理，指导临床护理，最终实现以循证的观念进行护理实践、护理教育和护理管理的目标；循证护理的产生为现代护理注入了新鲜的血液，补充和完善了整体护理，密切了医、护、患之间的关系，从而进一步提高了护理学科水平和护理工作质量，对临床护理提出新的挑战，成为护理发展的新动向。

【关键词】 循证护理;排痰;应用

循证护理(EBN)也称实证护理，是护理领域中兴起的新概念、新观点和新思维，它对护理学科提出了新的挑战。其程序是整体护理程序的深化和补充［2］，其护理模式包括四个连续的过程：循证问题（Evidence triggered）、循证支持（Evidence supported）、循证观察（Evidence observed）和循证应用（Evidence based）。其核心就是运用现有的最新最好的科学证据为服务对象提供服务，即以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，运用实证，对患者实施最佳护理 ［3］。COPD即慢性阻塞性肺病，是临床上常见的呼吸系统疾病。COPD患者的排痰护理是临床护理工作中的一项重要工作，及时有效的清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，是改善患者通气、防止和纠正缺氧、二氧化碳潴留的有效措施。将循证护理应用于COPD患者的排痰护理工作中，收到较好的效果，现将报告如下：

临床资料

本组COPD患者40例，为2009年6月至2010年6月本院内科住院患者，均 符合中华医学会呼吸病学分会制定的COPD全国诊断标准。其中男20例，女20例，年龄55~85岁，病程10~40年，住院时间10~60 d。

循证方法

2.1 确定COPD患者排痰护理中需要解决的问题包括环境方面的要求，气道氧疗、湿化方面的要求，雾化方式的选择，正确的叩背方式，有效的咳嗽技巧等。

2.2 寻找循证支持

通过查询相关文献数据，寻找国内外排痰护理方面的有关文献，对资料的实用性进行分析、研究，并将所获得的证据和护理专业技能、临床经验及患者个体需求相结合，制定并实施护理计划。

评价相关实证，实施最佳护理

3.1 环境方面

保持病房环境安静、舒适、清洁、定时开窗通风（每次30min），保持室内空气流通，温度在18℃~20℃、湿度在50%-60%之间。以充分发挥呼吸道的自然防御功能，地面采用湿拖，不放置花草、地毯、皮毛等物品。整理床铺时避免尘埃飞扬，以免灰尘的刺激，同时注意保暖，避免受凉。

3.2 气道氧疗、湿化方面

COPD患者采取合理氧疗，可持续予低流量吸氧（或吸氧时间每天在15小时以上）；一般氧流量为1-2L/Min，浓度为25%-29%。张洲丽、王利英［4］认为长时间吸入未经加温的湿化氧气，可导致支气管分泌物黏稠，痰液不易咳出，加重呼吸道阻塞，故定时给湿化瓶内加温蒸馏水，使水温保持在32℃，不但可提高气体相对温度，增加氧分子的弥散能力，提高氧疗效果，又可保持呼吸道黏膜的湿化、湿润，从而有利于痰液的排出。另外，如病情允许应鼓励患者多饮温开水1 500-2000 ml/d，以增加体内水分，稀释痰液，利于排痰.但奶品类会引起痰液黏稠，嘱家属及患者忌用牛奶类饮料［5］。

3.3 雾化方式的选择

林惠华等认为氧驱动雾化吸入法的化痰、排痰效果要优于超声雾化吸入疗法［6］。超声雾化吸入由于雾量大，且雾量大小不能控制，雾中水分多、药量相对少，吸入时供氧少，患者易出现缺氧等不适，部分患者不易接受;而氧动力雾化疗法就弥补了以上不足，有充足的供氧，在雾化的同时改善COPD患者缺氧，且雾化颗粒更小，能到达更细的支气管，药物利用率高，达到最佳效果，患者容易接受。而且，氧动力雾化吸入器价格便宜，专人专用，有效防止了院内交叉感染，值得临床推广应用。我科采用浙江宁波市海曙医疗用品厂生产的宁音牌氧驱动雾化器，在药杯内放入待用药液后旋紧，用氧气管连接进气口，将面罩罩着口鼻，开动气源即可进行治疗，供氧压力0.3 MPa,氧流量6~8 L/min，吸入时间5-10 min，2次/d。COPD患者的排痰有了很大的成效。

3.4 定时翻身，叩背

定时翻身(每两小时为宜)可促进痰液的排出，防止肺泡萎缩和肺不张，有利于肺部炎症的吸收好转。翻身时宜缓慢进行，同时配合拍背、咳痰。通过叩击震动患者背部，间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落，易于咳出。叩背操作时，将五指指腹并拢，使掌侧呈杯状，掌指关节屈曲约120°，以手腕力量，均匀的由肺底自下而上，由外向内迅速而有节律地叩拍背部，震动呼吸道，每一肺叶叩击1-3分钟，120-180次/分，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。同时嘱患者深呼吸，叩击时用力不宜过猛，防止肋骨骨折、肺泡破裂等意外发生［7］。

3.5 指导深呼吸和有效咳嗽、排痰

经过实施上述几项措施后，最后我们要指导患者进行有效咳嗽、排痰。黄月春［8］认为咳嗽分为主动咳嗽和刺激性咳嗽，有效咳嗽是清除呼吸道分泌物的反射性防卫动作，但咳嗽并非都是有效的，有的咳嗽达不到真正排痰的目的，所以要协助患者进行有效的咳嗽训练。方法是：患者取舒适坐位，护士用双手按压 胸口，嘱患者深呼吸数次，在吸气终末时进行短促有力的咳嗽，这样呼吸时可以带出少量肺底部的分泌物。患者有效咳嗽和深呼吸的同时，配合雾化吸入方法给予痰溶解剂、支气管扩张剂、激素、甘草合剂等祛痰药物效果更好。对于咳嗽无力者，可用拇指或示指在胸骨上缘处压向气管或用吸痰管轻轻插入气管刺激咳嗽而咳出痰液。

3.6 心理护理

病人常对病情和疾病预后有顾虑情绪；忧虑、紧张的心理不利于痰液的排出。由于病程长，患者对治疗缺乏信心，因此在采取以上措施前，我们应多关心病人的心理状况，了解病人顾虑的因素，教会病人缓解焦虑的方法，耐心说服患者及家属，使其明白疾病的控制，单靠抗生素治疗是不够的，及时清除痰液，可使临床治疗方案更加科学、合理、高效。从而在提高疗效、缩短住院时间、减轻患者的经济负担、改善患者生活质量等方面都具有重要临床意义。

讨论

护理实践表明，实施循证护理能够更及时有效地清除COPD患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，提高氧疗和药物疗效，延缓疾病的发展，提高患者生存质量和生活质量。这种以循证为基础的护理是非常有效的，在护理实践中，通过不断改进，形成动态循环，不断提高护理质量，有利于整体护理的深入开展，有利于优质护理病房的实施，更好的为患者提高优质服务。

参 考 文 献

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第二篇：妇产科护理学论文：循证护理在宫外孕保守疗法中的应用

妇产科护理学论文：循证护理在宫外孕保守疗法中的应用

【摘要】

目的探讨循证护理在宫外孕化疗患者中的实践。方法对临床18例宫外孕化疗患者在化疗过程中应用循征护理的方法进行护理实践。结果使患者积极配合，避免了化疗药物毒副作用造成的并发症。结论循证护理应用于宫外孕化疗患者可有效的减少或避免并发症，提高患者的生存质量。

【关键词】

循证护理;宫外孕;化疗;护理

循证护理是新的医学模式下护理人员护理患者的一个实践过程，是从临床护理问题中去寻求最佳证据，科学的进行评价，然后结合患者的实际，有效地解决患者的问题，以取得最佳效果［1］的工作模式。2006年1月至2009年10月，我们将循证护理应用于18例宫外孕化疗患者的护理实践中，取得了良好的效果，现报告如下。临床资料

本组18例患者，均为宫外孕患者。采用氨甲喋呤、5-氟尿嘧啶等抗肿瘤药物，均为抗代谢抗肿瘤药，对妊娠时滋养层细胞有较强抑制杀伤作用。循证护理方法 2.1 循证问题

我院妇科根据使用的化疗药物，如:甲氨喋呤(MTX)、5-氟脲嘧啶(5-FU)，找

出循证问题，包括:化疗药物引起副作用的机理，哪些护理措施有效，以及最佳的护理方法，如何护理等。

2.2 循证支持

根据循证问题检索有关文献。首先确定关键词循证护理，宫外孕，药物副作用，护理。从中国科技期刊数据库、全国医药卫生综合类学术期刊，CNKI数字图书馆馆上检索出相关章，将收集到的文献应用科学的评价方法，对证据的真实性，可靠性并结合临床实际情况做出具体的评价，最后从12篇文章中，获得最佳研究实证，制定措施并应用于实践。循证观察与应用 3.1 心理护理

宫外孕化疗患者因缺乏对疾病的认识，依从性差，不能配合规范治疗的实施［2］易产生焦虑和恐惧的心理。我院妇科护士针对患者的年龄、性格、职业、文化程度等给予个体化指导，生活上多给以关心和帮助，与之交流时态度和蔼可亲，客观的做好解释工作，使其了解该方法的优点、预后及治疗期间注意事项。同时做好家属工作，介绍治疗成功病例，消除患者的思想顾虑。治疗前介绍用药目的、方法及用药过程中的副反应。促使其达到主动配合治疗的目的。

3.2 孕囊破裂的预见性护理

绝对卧床休息，保持平卧姿势，严禁一切增加腹压的震动情况发生如剧烈搬动，无意碰撞、用力按压，大便干燥。严密观察生命体征，体温、血压、脉搏等生命体征及血象生化指标，做好腹腔内出血手术前的一切准备工作。

3.3 药物毒副作用的预见性护理

3.3.1 口腔黏膜及消化道反应的预见性护理

注意观察口腔黏膜的变化及倾听患者主诉，及时保持口腔清洁，每日早晚用软毛刷各刷牙1次，饭后漱口。多吃新鲜蔬菜和水果。对于骨髓抑制血小板降低的患者，动作要轻柔防止溃疡面出血不止。给予患者静脉输入维生素C促进黏膜再生，加速溃疡愈合。避免过热或刺激性食物，防止加重溃疡及疼痛，鼓励患者多说话，多饮水，勤漱口减少细菌在口腔内生长繁殖的机会，防止感染发生。胃肠道反应，主要有恶心、呕吐、腹泻。在治疗前、中、后给以小剂量的镇静剂，止吐剂。若呕量较多及时按医嘱给以补充水份及电解质，准确记录24 h出入水量。腹泻患者严密观察排便次数、性质以防发生假膜性肠炎。在饮食方面应根据患者的意愿，共同制定食谱，以营养丰富易消化，无刺激性食物为主，保证机体需要量。

3.2.2 肾脏损害的预见性护理

注意尿量、颜色及性质，在化疗前及化疗期间保持水化和尿液碱化，鼓励患者多饮水，每天尿液保持在2500 ml以上。

3.2.4 脱发的预见性护理

宫外孕患者都是女患者，脱发造成了自身形象的损害易产生自卑心理，此时护士要关心理解患者，使用保护性语言给以安慰。让患者知道一般停药6～8周后头发会逐渐长出，且更黑，更好，同时治疗期间给以头皮冷敷，减少头皮血液供应。

3.2.5 局部组织损伤的预见性护理

任何化疗药物对组织都有一定的损害，由于化疗药物有强烈的刺激性，一

旦穿刺部位药液渗漏，可造成局部组织不同程度的损害。须注意:① 提高穿刺技术，保护好静脉。经科学实证提示:静脉化疗选择粗大的静脉(皮下组织丰富、血管固定、官腔大)，中心静脉血流大［3］，可迅速降低液体的渗透压，从而保护血管的完整性［4］。不在24 h内穿刺过的静脉下方注射，以防渗漏［5］;② 滴速不宜过快，否则易使局部血管内压力增高，造成渗漏;③ 静脉给药时，先输入生理盐水，确认针头在血管内方可给药。输完药液后再给以生理盐水冲管以稀释局部血管药液的浓度;④ 若发现药液外渗或患者感觉疼痛，立即停药，及时查找原因，尽可能将渗出液吸出，用硫代硫酸钠局部封闭，局部冷敷12 h，使局部血管收缩，减少药液扩散。

出院指导:注意休息，加强营养，禁止性生活1个月，避孕6个月，定期门诊复查。生育前做妇科检查，行输卵管通液术，避免再次异位妊娠。结果

18例妇科恶性肿瘤化疗患者中，12例出现不同程度的口腔溃疡，3～7 d溃疡面愈合。3例出现不同程度的脱发。未出现心、肾及皮肤损害等并发症发生。患者全部顺利完成化疗。讨论

在循证护理的过程中，我院妇科护理人员慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，结合护士的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的愿望实施护理［6］，通过护理问题与循证护理有机结合［7］，制定出了一个最适合患者的护理方案，对患者实施系统有效的护理，减轻了化疗给患者带来的不适，避免了并发症的发生，使之在护理实践中取得了较好的效果，在提高

护理质量的同时也提高了护理人员的综合素质［8］。

参考文献

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第三篇：循证护理的应用研究进展

循证护理的应用研究进展

近十余年来，全球多数国家的护理实践发生了深刻的变化，一是实行了以病人为中心的整体护理；二是采用了临床路径这一全新的工作方式；三是实施了以实证为本的循证护理[1]。循证护理是护理研究和护理实践的有机结合，是遵循证据的护理科学，根据现有的、最好的研究结果为临床实践制定出完整的护理方案，是一种科学、有效提高护理水平的方法。其指导思想是在客观明确、最新的科学证据基础上开展护理实践工作。循证护理的概念、内涵及其产生的历史背景

1.1 循证护理(evidencebased practice，EBP)是依据科学证据为基础的临床实践，是指针对病人主、客观资料与科学研究证据的最佳状态，它既是服务对象的需求，又是护理顺应时势发展的必然产物[4]。解决病人的健康问题最好的方式是医疗、护理问题和循证实践的结合。最好的护理研究证据不仅可以否定已被接受的临床护理措施，也随时可被更强、更准确、更有效和更安全的新证据取代。EBP为护士提供更加科学化、专业化、个性化的最新型护理，为护理学科发展提供了机遇，从而取得最佳的临床护理效果。

1.3 20世纪70年代，英国内科流行病学家Cochrane认为应将医护工作实践基础建立在合理的证据之上而不是主观的经验之上[5]。1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学(evidence-based medicine，EBM)这一术语[6]。1992年，在英国流行病学家Cochrane的努力下，英国成立了世界上第一个Cochrane中心，1993年又正式成立了Cochrane协作网，旨在通过制作、保存和更新EBN研究中的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助医护人员制定遵循证据的决策。1999年我国华西医科大学附属第一医院加入了国际Cochrane中心，也是亚洲唯一的循证医学中心。目前Cochrane协作网已发展了包括中国在内的13个国家15个中心。加拿大国家健康论坛(National Forum on Health)积极倡导创建一种用实证来决策的文化。目前，循证医学已发展为循证卫生保健(evidence-based healthcare)，不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对病人个人价值观和期待的重视。EBN是受循证医学的启发和影响而产生的护理观念。循证护理的实践程序

2.1 循证问题 从临床护理实践中选定特定的护理问题，如护理技术、健康教育、心理护理等，包括实践和理论的问题，靠传统的理论知识和实践经验不能解决，却又需要搞清楚，就可作为循证问题提出。如肺水肿病人吸入氧气时加酒精的浓度是75.0%，还是95.0%或50.0%： 冠状A造影术后卧床时间是24h或是12h等问题都可提出并进行循证。而这些问题往往是具有前瞻性的指导实践的理论问题。

[5][5][5][3]

2.2 循证支持 针对存在的护理问题进行相关实证的文献检索，得到与临床、经济、决策相关的证据。这些实证有：循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价，一般的系统评价国家护理临床指南，仪器制造商的建议，护理专家的意见等。其中来自严谨的随机对照试验(RCT)的可信度级别最高，而专家的经验意见级别最低。

2.3 循证应用 结合个人临床专业知识及病人的具体情况，验证该证据对病人和实践的有效性和实用性，将重要证据、个人经验和病人的实际结合起来应用。可在临床中、特殊人群中作试验性的调查，评价效果。如护理新产品，可以作成本效益分析，病人或工作人员的问卷调查等。

2.4 循证评价 最终在获得信息的基础上，结合实际的护理效果做出评价，以便改进工作。3 循证护理的系统评价

系统评价是对特定题目的两篇或多篇已发表文章的结果和结论进行综合概述，系统评价是开展循证医学和循证护理的重要工具和核心。

3.1 系统评价的分级

循证医学通常将研究证据按其科学性和可靠程度分为以下5级。1级：强有力的证据，来自于设计严谨的RCT：2级：强有力的证据，来自于适当样本量的合理设计的RCT：3级：证据来自于非随机但设计严谨的试验：4级：证据来自于多中心或研究小组设计的非试验性研究：5级：专家意见。

3.2 系统评价的作用

系统评价能增大样本含量，使结论更为科学可靠：可作为临床治疗护理决策的依据和实践循证护理的重要工具：节省时间，通过综合相关研究结果的分析产生结论，免去护士花更多时间去收集、评价原始信息。系统评价已被认为是最高级别的证据。目前，发达国家以把随机对照试验及其系统评价作为制定医疗技术标准的主要依据(金标准)[8]。循证护理的开展情况

目前，临床护理界对循证护理的应用主要针对某一特定的护理问题，检索各类文献获得相应资料和证据，再对获取的资料进行分析和评价，根据病人的具体情况制定最合适的护理方案，使护理问题得以解决[9]。

4.1 EBP在产科的应用[10]运用EBP的方法对入院孕产妇进行评估，将其分为自然分娩、可能自然分娩、剖宫产3类，遵循医护人员的能力。分娩室医生、护士按个人技能高低和临床经验丰富程度分为主诊和普通2类。主诊医生和护士主要负责共同做好产妇的入室评估和可能自然分娩类产妇的全程陪产或手术处理：普通医生和护士负责剖宫产的手术和自然分娩的全程陪产护理并遵循孕妇的特殊需求和经济能力给予持续支持。循证实践证明持续支持可以明显缩短孕妇产程循证分娩的优质接生率达到97.1%，剖腹产新生儿Apgar评分8-10分达98.5%，与上年相比均有显著提高并避免了一些不必要的纠纷，提高了社会满意率。

4.2 EBP在老年高血压护理中的应用[11]将80例高血压病人随机分为循证护理组和对照组各40例通过与病人交流，查阅病历，了解病人的生活习惯、用药疗效及用药后出现的不适症状作为研究依据，根据个体差异展开循证护理。护士通过与病人沟通，了解病人对高血压病的认知情况、血压的监测情况、饮食、运动情况、药物治疗情况，根据老年人的认知及记忆力差的特点，确定需要解决的问题为高血压病的基本知识、饮食指导、口服药物的方法及注意事项。根据问题进行系统文献检索，寻找实证并付诸实践开展高血压病知识教育并进行心理指导。经过1个月的治疗及护理，循证组病人24h动态血压显著低于对照组。通过循证护理，出院时病人及家属对高血压病的认识水平普遍提高，基本掌握了疾病的常识和自我保健能力。循证护理不仅能提供护理实践的科学性，而且能发挥护理人员的主观能动性，促进护理理论的发展，其合理性和先进性将有效地指导护理实践，提高整体护理水平，为病人提供最[7][7]

优的服务。

4.3 EBP在糖尿病护理中的应用[12]李连岁应用循证护理对住院的73例DM中老年病人实施有效的护理干预。方法是：①确定患者存在的健康问题，即DM的基本知识、饮食治疗、药物治疗、运动疗法：②根据问题进行文献查询，寻找实证并付诸临床实践。如进行系统的、有计划的健康教育：应用食物模型，配合营养师进行DM 知识教育：指导DM病人自我注射胰岛素：根据病人的实际情况和个人喜好制定合理的运动计划等。通过对DM病人实施循证护理，患者健康问题得到基本解决，患者满意度、患者掌握糖尿病有关知识的程度明显提高，患者住院天数明显缩短。

4.4 EBP在护理教学管理中的应用为了适应临床带教工作的需要，山西省长治市人民医院应用循证护理的实践程序改变教学方法，取得了良好的效果。主要方法是：①建立护理临床教学组织，做好护理教学管理体系的建立及带教老师的资格认定和选拔：②制定实习计划与实习量化标准：③对带教老师和实习生进行指导、督促和检查并做好实习总结及教学质量评比。循证教学促进了带教老师护理服务观念及教育理念的转变：提高了教师的综合素质、带教水平及学生的综合能力。

4.5 EBP在基础护理中的应用[14]对留置尿管的病人，常规更换尿管是每2周1次或每周1次，不但给病人带来痛苦，还增加尿道感染的可能。更换尿管的时间多长为宜，经文献查询结果证明：应尽量减少更换尿管的次数以免尿路感染，尿管只是在发生堵塞时更换。同时还提示，尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中尿液的pH值是直接影响细菌繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8者可2周更换1次尿管，pH值小于6.7者可4周更换1次或更长。EBP 需要护士很好地应用护理研究，为病人提供最佳的护理方案。

4.6 EBP在其他方面的应用据报道，一些病例应用循证护理后均取得了满意的效果。如对急救洗胃的护理[15]，对长期卧床患者并发骨质疏松症“量身订制”护理措施[16]。对骨科患者心理的护理[17][6][13]，预防褥疮的护理，李晶等[18][19]通过对47例颈椎手术患者进行手术期护理收到良好效果：吴爱清等[20]对32例病人采用循证护理的方法，取得了满意的效果，病人全部治愈，康复出院。美国的护士用循证护理实践的模式探索了胸痛的最佳管理办法[21]。Klassen等指出《循证技能手册》(Research-based SkillsM anuals，RBSMs)能更好地指导学生学习。该手册的使用能培养学生批判性思维，增加护理知识及对实践标准变革方式的了解[22]。5 小结

循证护理为护理学的发展提供了新机遇，同时也向护理学科提出了新挑战[23]。在未来社会，每个护士都应掌握循证护理的基本方法，以适应医学科学的发展。循证护理势在必行，而护理教育应走在学科发展的前列，及时调整护理专业教学计划。循证护理必须从学校教育入手，同时加强统计学、计算机应用、英文阅读等基础课程的教育[24]。与此同时，在职护士也应加强自我学习，而管理者应提供必要的条件给予帮助。

循证护理的开展使我们的护理活动由被动变为主动，当我们在实际工作中遇到问题时会主动查阅资料，经过大家的讨论，制定出一个最合适患者的护理方案。然后深入细致地开展护理活动，在护理活动中不断发现问题，解决问题，提高护理服务质量的同时也提高了我们护理人员的综合素质。

随着科学技术的进步，大量高科技仪器设备和先进技术被应用到医疗的各个领域，它的开展使护理操作技术范围日益扩展：再加上社会对高品质化和多元化护理服务的需求，作为护理人员的我们需要终身学习，掌握并科学的应用新的护理知识与技术为患者提供周到的医疗服务。

参 考 文 献

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第四篇：循证护理专题

1.循证护理与循证实践定义

1.1循证护理(Evidence．Based Nursing，EBN)定义：即遵循证据的护理，是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、科学地应用最佳科研结论和证据，并与其临床经验及患者愿望相结合，转化为临床证据，以在某一特定领域作出符合患者需求的临床护理决策的过程。循证护理是在循证医学背景下产生的一种指导护理实践的科学工作方法，近年来被广泛的用于护理实践的各个领域，对提高护理服务质量起到了非常重要的作用。它强调以临床护理工作中特定的、具体化的问题为出发点，不盲目接受已经发表的科研文章的结论，将最佳科学研究的结论与其临床专业知识和丰富的经验、患者需求三者紧密结合起来，促进直接和间接经验在临床护理工作中的综合应用。1.2循证实践(evidence．basedpractice，EBP)的定义：是应用循证护理理论指导临床决策的过程，在这个过程中应该要着重考虑：①所有可获得的来自研究的最佳证据；②护理人员的专业判断；③患者的需求；④应用证据的情境。循证护理实践是一个系统地过程，涉及所有的护理人员，其包括3个阶段：证据综合——证据传播——证据应用；或8个步骤《循证护理护理实践步骤：明确问题-文献检索-评价证据-汇总证据-传播证据-引入证据-应用证据-评价效果》。

蔡文智．循证护理研究与实践[M].北京：人民军医出版社，2010：5． 2.循证护理的背景知识

2.1 起源 随着全球经济文化的快速发展，人们生活水平的不断提高和个人素质的不断增长，人们对医疗卫生的服务也提出了更高的要求，但目前整体医疗卫生资源相对有限，而所有的治疗和护理均不一定有最新和最完善的依据，这样就造成了医疗资源的严重浪费，并且不利于患者病情的改善和医疗及护理科研的发展。在这样的背景下，1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学(Evidence-based medicine，EBM)这一术语，1992年加拿大Lsackett等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。在英国流行病学家Cochrane的努力下，1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价。加拿大Mcmaster大学David Sackett教授于1996年提出“循证医学(Evidence．based Medicine)”，并将其定义为“审慎的、明确的、明智的将临床研究中获得的最新、最佳的科学证据应用到患者的治疗过程中”。信息技术的飞速发展，具有丰富性、便利性和时效性特点的网络资源，为循证医学的发展提供了丰富信息来源，并起到了越来越重要的作用。20世纪90年代使“循证实践(Evidence．based Practice，EBP)”又得到了进一步的发展，即把在全世界收集的某一特定疾病各种疗法的单项研究结果进行系统查询、严格评价和统计分析，将尽可能真实的科学结论进行综合后形成临床实践指南(Clinical Practice Guideline，CPG)，并在临床工作过程中提供给临床人员，以促进推广真正有效的临床干预手段，剔除尚无明确证据证明有效的方法，最大限度地提高卫生资源的使用效率。循证实践的发展不仅提高了对患者的治疗效果和患者满意度，还可以节约大量的卫生资源，并可以推进临床疾病的研究和科研。随着循证实践的发展，其实践的过程得以完善，循证实践的过程包括四个步骤：即证据生成，证据综合，证据、知识传播和证据应用，临床护士循证护理实践水平及影响因素研究在循证实践的步骤中，证据和知识传播通过严谨的规划，明确所针对的目标人群，设计出专门的信息途径、证据组织和信息处理，并以比较容易理解的方式将证据和信息传递给临床工作人员，使之应用于临床决策的过程当中嘲。至此，“循证医学”和“循证实践”开始在全球快速发展和完善，并对护理学科的发展也带来了较为深远的影响。循证医学已发展为循证卫生保健(Evidence-based healthcare)，不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视。目前已发展了包括中国在内的13个国家；加拿大国家健康论坛(National Forum on Health)积极倡导创建一种用实证来决策的文化。

2.2 运用循证护理(Evidence-based nursing，EBN)是受循证医学的影响而产生的护理观念、在过去的几十年，护理学科发生了巨大的变化、如开展以病人为中心的整体护理。用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。同时。有关临床实践和健康服务的护理研究论文显著增多，加之护士掌握了计算机文献检索方法，这些变化极大促进了循证护理的发展。近几年来循证护理观念在护理领域逐渐兴起。例如，在加拿大渥太华的一项研究应用模式(OMRU)，旨在针对压疮问题为临床护理决策提供实证;英国的McInnes等，系统提出了治疗腿部压疮的RCN循环护理指南，美国的Rasmussen应用循证护理实践模式成功探索了胸疼的最佳管理方法。2.3 发展史

2.3.1 国外发展历史

20世纪70年代，英国流行病学家Cochrane认为，应该将医护工作的临床实践建立在合理的证据之上，并不是建立在传统的主观经验之上。1992年，加拿大MeMaster大学的David Sackett等提出了循证医学的概念，并发表了其代表作(How to Practice and Teach Evldence Based Medicine)。同年在英国，成立了世界上第1个Cochrane中心。1993年成立了Cochrane协作网，正式提出“循证实践”的概念。借助50多个系统评价小组制定出大量的系统评价，并借助Cochrane图书馆向全世界更新各临床领域所需的循证证据。1996年，Nursing Standard杂志组织并倡导成立全球第一个以实证为基础的护理中心（HSCRO)，1998年，加拿大与英国共同创刊了循证护理杂志，以传播并探讨循证护理实践的方法等。澳大利亚Joanna Byigg SNHSCRO level已成为目前全球最大的推广循证护理的机构； 受循证医学思想的影响和启发，循证护理悄然兴起并得以迅速发展，尤其是在英国、加拿大和美国，遵循证据的观念被不少护士所接受，循证护理研究得以相继开展，循证护理实践在不断地被尝试。2.3.2 国内发展历史

鉴于国外先进的循证护理模式的研究和发展，国内的临床循证护理应用和研究也日趋成熟和完善。国外开展的循证护理模式对我国有着重要的影响，如国外的研究与实践合作模式、健康服务领域研究成果应用的行动促进框架、医疗机构与高等院校合作的促进方式等都促进了我国护理管理的发展和规划。在我国，1996年李幼平教授创办了中国循证医学Cochrane中心，把循证医学 的思想传入我国，同时也带动了循证护理的发展。1997四川大学华西医院成立循证医学Cochrane中心，是我国唯一的循证医学中心，也是国际循证医学第14个协作网；1999年，我国香港中文大学出版了一些循证护理的相关资料，以传播循证护理思想并扩大循证护理的影响；1999年和2000年，四川大学华西医院对全院临床护士人员进行了循证思想的普及培训，并将循证护理的方法应用于临床实践，使全院临床护士人员对循证医学和循证护理的思想有了初步的认识；同时，医院护理人员还完成了国内中文护理期刊所有随机对照试验(RCT)和半随机对照试验(CCT)研究的工作，汇总了大量的研究证据。2004年，上海复旦大学护理学院成为大陆内地首家循证护理的组织机构，致力于推广循证护理实践，进行证据的转化、传播和应用，同时翻译并传播最佳临床护理实践指南，以推动我国临床循证护理实践的发展。

贾守梅针对老年人谵妄、痴呆和抑郁的护理，做了相关了循证护理的理论与实践研究，并从识别、评估、预防和持续的评估方面寻找到相关的证据，并得出了老年人谵妄、痴呆和抑郁的护理流程图。在乳腺癌术后功能锻炼、冠心病介入治疗围手术期、住院病人跌倒的预防和控制、压疮等疾病的预防和护理，开展循证护理有利于提高护理质量和缓解护患关系，同时还促进了护理科研的发展水平。但是目前国内循证护理还不成熟，循证护理的认知及实施状况较差；实施循证护理的客观条件不成熟；循证护理未进行专门的培训；护理整体队伍水平不高等。在这样的大环境下，对于国内临床护理人员就提出了更高的要求，要了解我国临床护理人员的循证护理实践水平和影响因素，才能够更好的实施循证护理，持续提高护理质量，推动护理学科的发展。

3.循证护理的概念内涵

3.1循证护理的概念： 是20世纪90年代在“循证医学“和“循证实践”快速发展和完善的背景下产生的一种新的护理理念，是现代护理的发展方向。全球第一所循证护理中心的英国 York大学循证护理中心主任 Cullum教授和美国 Rochester大学护理学院临床研究中心主任 Ingersoll博士在界定循证护理的概念时，借鉴循证医学的奠基人之一的Sachett教授等对循证医学的定义，认为循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地(conscientious, explicit, andjudicious)应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验(clinicalexpertise)相结合，参照病人的愿望(patientspreference)，以在某一特定领域作出符合病人需求的护理决策的过程。其目的就是以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳的护理。循证护理把临床护理理论与临床护理实践紧密结合起来。1996年，英国Y0rk大学的护理学院成立了世界上的第一个“循证护理中心PP9继而提出了循证护理实践(Evidence．Based Practice，EBP)。循证护理实践是最大限度的照顾患者，是依据科学证据为基础的临床实践，整合患者的主、客观资料与科学研究为最佳状态；它既满足了患者的需求，又是护理学科发展的必然趋势。因此循证护理从概念上属于一种决策程序和工作方法。3.2循证护理的内涵： 循证护理，即以有价值的、可信的科学研究结果为证据。提出问题，寻找实证，用实证，一对病人实施最佳的护理。它包含了3个要素:(1)可利用的最适宜的护理研究依据；(2)护理人员的个人技能和临床经验；(3)病人的实际情况、价值观和愿望。这3个要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步。同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。整体护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，这同样也是循证护理的基本出发点，如果只注重统一化的所谓最佳行为。就会忽视个体化的护理。

英国里滋大学的Closs和Cheater认为，有必要对目前广泛倡导的循证护理概念进行澄清。特别值得一提的是大家普遍只重视实证，忽略了从业人员的技能和病人的个体条件。实证不等于随机对照实验，提醒护理人员应注意实证的本质。

3.2循证护理的外延（实践程序）：美国高级护理实践中心(the Center for Advanced Nursing Pracitce)于1995年建立，旨在提高护理人员的实践专业水平。循证护理模式包括四个连续的过程:循证问题(Evidence triggered)、循证支持(Evidence supported)、循证观察(Evidence observed)、循证应用(Evidence based)。从护理长远的发展角度而言，循证护理模式比全面质量改进(Total guality improvement)的模式意义更深远。EBN模式针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题，通过权威的资料来源收集实证资料，寻找最佳的护理行为，再用批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效，或者是否需要进一步开展研究。如此循环，不断地上开，达到持续改进护理质量的目的。3.3基本步骤：循证护理的开展主要包括5个具体步骤

①.寻找临床实践中的问题，并将其特定化(focused)、结构化(structured)；

②.根据所提出的问题进行相关文献的系统综述(systematic review)，以寻找来源于研究的外部证据(external evidence from research)； ③.对科研证据的有效性(validity)和推广性(generalizability)进行审慎评审(cricital appraisal)；

④.将所获得的科研证据与临床专门知识和经验(clinical expertise)、病人需求(patient's preference)相结合，即将科研证据转化为临床证据，并根据临床证据作出符合病人需求的护理计划；

⑤.实施该护理计划，并通过自评(self-reflection)、同行评议(peer assessment)、评审(audit)等方式监测临床证据的实施效果。4.循证护理的深远影响

4.1学术对护理学科而言，循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来。使护理真正成为一门以研究为基础的专业，证明了护理对健康保健的独特贡献，并支持护感人员寻求进一步的专业权威和自治。循证护理以护理研究为依据，和临床实践创定指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。护理人员参与循证护理的重要性表现在3个方面：(1)鼓励护土参与医疗干预；(2)发现护理问题及解决问题的措施；(3)发展并使用标准语言来描述问题、干预和结果。通过将护理问题与循证护理有机的结合，可在医护合作问题上取得较好的效果，如对疼痛、脱水、大小便失禁、生活状况改变、移动障碍、知识缺乏、焦虑、皮肤完整性受损等问题的处理。同时。循证护理也使护理管理、护理教育面临挑战。英国利物浦大学的Caine和Kenrick在护理管理者促进循证护理的角色研究中。通过对临床护理管理者的预算分配、目标和政策制定等方面的调查表明，临床护理管里者如果试图用职位和组织权威来促进循证护理的实践必将面临着失败。护理教育者在教学环境中应使学生转变观念，运用批判性的思维对现存的实践模式寻求实证。在将来的护理实践中不断改进护理质量。4.2病人对病人而言，即使在边远的山区或者护理发展落后的国家，循证护理也可为病人提供标准化的、经济的护理服务。以科学为依据的护理还可增加病人对洽疗的依从性。

4.3行业对医疗而言，目前循证医学已成为医疗领域发展的主流，循证护理使护士以最新最科学的方法实施治疗方案，加强了医护间的协调和护理的科学性。传统的医护关系是命令与服从，循证护理将丰富护理学独立的理论体系，一些医生还不是十分理解，也会感到不习惯。4.4社会对社会而言，循证护理的理念将科学与技术结合起来，为成本-效益核算提供依据，要求医护人员在制定医护方案与实施时，考虑医疗成本。这有利于节约医疗资源，控制医疗费用的过快增长;具有不可忽视的卫生经济学价值。5.循证护理的前景展望 5.1循证护理的概念有待于反思和公认：苏格兰波茨莫斯大学Rolfe对其持不同的观点，认为目前的循证护理缺乏广泛的、护理角度的定义，循证护理似乎将随机对照试验作为金标准，有过于趋附之势，应当对实证的基础理念进行反思，所谓”实证"应当用于对事件发生后的理解和判定，而不应在事先计划时起决定性作用。评价实证的最佳证据.还应包含价格成本因素。

5.2循证护理观念：如同整体护理一样，应渗透到护理的各个领域。长期存在的经验式护理模式和现代护理百家争鸣的局面阻碍了以科学为基础进行护理决策的行为方式。循证护理可以说是对东方文化和思维方式的挑战，而将西方的某种模式照搬也是行不通的。5.3丰富循证护理的信息资源：目前，有说服力的护理研究信息资源有限，研究结果的传播与推广不充分。Sleight对实证所引用的临床试验时间、可信度、研究人群等提出疑问，并指出实证的指南内容和建议不吻合的现象屡见不鲜，没有大规模的临床试验公认其经济效益。因此，实证尚需进一步完善。

5.4护理研究应与护理实践紧密结合：加拿大多伦多医院的Simpson强调，护理研究者与实践者应更紧密地联系起来。其好处是：一方面，直接给病人提供护理的护士最知道需要解决的问题；另一方面，护理实践者应充分利用护理研究者的优势，得到其指导。

6.开展循证护理对护理工作的影响： 护理实践以变异性大为特征，护士在做出临床决定时往往缺乏可靠的实证依据。例如选择何种消毒方法，标本的收集在什么时间最合适，如何增强病人的依从性，怎样评价护理行为的效果，如何获得病人家属最大的支持等。护理管理人员在制定护理常规时也常常感到很难找到真正的“标准”。护理理论和护理实践之间存在着一定的差异。目前护理实践往往缺乏足够的实证，这与以下因素有关：①护理研究的结果很少“市场化”，难以成为做临床决定的依据；②相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系；③护理研究领域设计严密的实验性研究较少；④临床护理人员很少有机会了解护理科研结果；⑤护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果。在我国，从50年代以来护理教育为中等职业教育，护理人员所受到的教育并没有为她们准备文献回顾、科研设计、科研评鉴方面的知识，因此护理人员很少在进行护理干预之前进行实证的回顾，也很少开展实验性设计的研究。80年代中期我国高等护理教育才得以恢复，因此护理科研至今在我国还处于早期阶段。90年代起我国的护理科研项目逐步增加，护理人员更多地投人护理科研中，科研文章的数量较以往有了显著增多，但护理实践中对科研结果的应用与科研的迅速发展两者并未平行进行，护理干预措施的变异性仍然较明显，例如对压疮的预防和护理措施，在我国中医和西医的不同护理措施层出不穷，不同的地区、不同的医院、甚至不同的病房就有不同的方法，但大多以经验总结的形式报道，科研设计不够严密，同时研究比较零散，没有建立在以往研究的基础上，临床应用过程也也很少对研究方法进行适当的评鉴。同时，我国的目前护理科研受生物医学模式的影响，大多为定量研究，很少涉足定性研究领域，这种情形也限制了临床实证的发展。因此，目我国护理专业发展的现状呼唤护理的科学性和有效性，在我国开展“实证为基础的护理”，对提高护理质量，促进护理研究的发展，促进学科成熟，均有着重要意义。

7.临床护理人员的循证护理素质对循证护理发展的影响：临床护理人员的循证护理素质是影响循证护理发展的关键内因，是循证护理思想是否能够实施的关键因素。临床护理人员循证护理实践基本素质的构成包括循证护理的知识、态度和实践行为。循证护理要求临床护理人员具备专业的基础理论知识结构和系统化、现代化的相关知识；还要求临床护理人员具有认知情感和循证护理的行为倾向；同时临床护理工作人员要具备检索文献的能力，并结合自己的专业知识，在临床护理工作中实施良好的护理循证行为；最后就是要具备循证技能，主要是获取信息的能力。

8.医院开展循证护理的必要性

在科学、经济及信息高速发展的今天，医院体制的改革，《医疗事故处理条例》的实施，给广大患者 及广大医务人员带来了很大冲击，医患双方都在寻找一种价格低廉、快速、安全有效的医疗服务，所以，凭经验进行护理实践已不符合时代发展的需要，现代的护理实践需要的是有可靠科学依据的实证来指 导，那么，循证护理适时的迎来了它的舞台。

8.1社会发展的需要：长期以来，我们都是以教科书和护理常规作为护理人员在临床实践中有章可循的依据，但随着医疗护理技术的迅速发展，原有的护理常规和教科书上的一些内容已有不可靠或已过时之处，如肺心病晚期呼衰患者氧疗浓度，教科书主张持续低流量吸氧（1 ~ 2L/ min），但徐青丽等提出短期内加大氧流量（4L/ min）较持续低流量吸氧有明显优势。而且，循证护理的开展，对当今医疗机构走向社会很有好处，病人根据自己的愿望可以更多地了解自己的病情并参与医疗决策，而医院则可据此实行全方位优质服务，真正体现出“以病人为中心”的医疗护理目标。

8.2 患者和医务人员的需要：当今医疗机构逐渐走向社会，广大病人的消费观也不断改变，由原来的被动服务转到参与医疗决策，病人要在医院里消费得明明白白，这种“短、平、快”的要求，迫使广大护理人员必须针对患者的实际问题进行科学性、规范性的研究，寻求一种有力度的护理手段，才能适应市场的需求。而作为护理人员在执行护理操作过程中，也需要一个先进、科学有效的实证为指导常规，以提高工作效率，确保医疗安全。

8.3 在临床疾病护理工作中，比如健康教育方面运用EBN，可以针对健康教育中的疑难问题，建立专题进行系统的文献查找，通过分析与评鉴，结合专家经验和患者的意愿，拿出最科学的健康教育方案，同时EBN提倡的是个性化、从患者利益出发，进行更符合患者实际需要的护理，在护理决策过程中充分考虑患者的实际情况、意愿和价值观，促进了健康教育对象的参与性。王磊等按照循证实践的步骤对一例<20岁甲亢患者实施了循证健康咨询，获得患者家属的满意。叶秀燕等口朝利用EBN对精神分裂症康复期患者的健康教育，效果体现在几方面：提高药物治疗的依从性，改善自知力；降低复发率；患者满意率明显提高，加强了护患关系。8.4 在临床护理管理工作方面

强调科学证据的循证管理思想，对科学决策、合理配置卫生资源有着积极的意义，同时必须注意管理决策与临床决策之间的差异，通过循证管理最终达到提高卫生服务效率和质量的目的。护理管理者须致力于引导护理人员进入EBN实践领域，并为循证实践提供相应的行政支持，具体职责表现为：(1)制定并实施人员培训计划，引导循证理念在临床的普及；(2)改善文献查阅和科研条件，如图书资料、网络资源的建设；(3)鼓励创新，支持研究结果真正应用于临床实践；(4)组织人员编制EBN实践指南。并定期更新，促进护理研究结果对临床实践的指导；(5)改革临床护理质量的评价标准，勇于突破传统，树立成效管理的理念；(6)促进护理教学和护理科研人员与临床实践的关系与沟通，以教学、科研成果推动临床护理实践的开展。在护理查房中要善于应用EBN知识，根据最新最佳证据，结合患者的情况，确定最合理的护理措施，或建立和完善临床护理路径来指导护理活动，从而提高了护理查房的质量。

第五篇：循证护理在小儿静脉采血中的应用

循证护理在小儿静脉采血中的应用

一、背景

循证护理(EBN)是20世纪90年代在循证医学的基础上发展起来的一种新的护理理念，其核心思想是运用现有最新、最可靠的的科学依据为患者服务。目前，循证护理正成为现代护理发展的方向，被逐步应用于护理实践中。随着循证护理工作的广泛开展，随着循证护理教 育的普及与提高，对儿科护理科研、护理管理、护理教育和临床护理实践等诸多领域产生重大的影响，使儿科护理工作产生新的飞跃。小儿静脉采血是儿科常见的技术操作之一, 也是小儿静脉采血对儿科护士是一项难度较大的操作。小儿静脉采血的常见部位有股静脉、颈静脉、大隐静脉、头皮静脉、颞浅静脉、肘静脉及其他其他静脉。选择合适的静脉和进针角度可以增加采血成功率和减轻护患负担，从而减少护患纠纷。

二、临床问题

在小儿静脉采血中的存在的问题主要是疼痛和采血成功率。

其中影响采血成功率的原因有：① 对儿科护士来说, 是一项难度较大的操作,护士工作紧张，心理压力大而影响穿刺。② 值班护士如不能准确选择静脉部位及相应操作方法, 一次性地完成患儿的静脉采血量，而且将会因多次穿刺而给患儿造成痛苦, 且检验项目得不到及时送检, 影响疾病的治疗与诊断, 不仅增加成本, 由此还引发医患纠纷。③小儿不能配合，挣扎，扭动、哭闹；④家长对穿刺成功期望高；

外周静脉输注是儿科临床中最常用的护理技术操作, 也是患儿最害怕的一种护理操作。害怕原因主要是穿刺时引起的疼痛。而疼痛属于一种不愉快的感觉, 是在实际上或潜在造成组织损伤引发的情感经历, 因此, 疼痛包括生理和心理两方面因素。

三、循证考究

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四、解决方案

1、减轻患儿疼痛

1.1心理护理①鼓励父母陪伴儿童 在父母的身边时减轻对穿刺的疼痛反应会明显, 这可能与个人的安全感、勇气及依赖性有关。操作者同时要给予家长心理支持, 告诉操作的简要程序, 并向其保证会尽力一次成功, 不会很疼, 取得家长的信任, 从而充分发挥父母对患儿的正性移情作用。②给予患儿心理支持

操作者面带微笑, 用热情肯定的语言向患儿保证会轻轻地穿刺，如“不会很疼, 就像蚂蚁咬了一下。”要注意使患儿的眼光与自己的眼光直接接触, 把慈爱和信心有效地传给患儿, 使患儿产生亲切、信任和安全感。当患儿不合作时, 把针放远, 并用自己的语言艺术和微笑艺术使患儿安静下来, 以取得配合。③转移注意力

分散注意力可以使快反应神经纤维兴奋, 从而抑制慢反应纤维的传导(即疼痛的传导)如进针时可采用咳嗽法即针头快要接近穿刺皮肤时, 让患儿集中精力咳嗽, 这种咳嗽可以分散患儿的注意力, 并增加其瞬间血压, 让患儿处于一种瞬间高血压状态, 进一步减轻患儿对疼痛的感觉。拔针时先揭开一条胶布请患儿用另一只手拿着(很多患儿都对胶布、止血带感兴趣)以转移注意力, 胶布全揭开准备拔针时亦让患儿咳嗽。对胆小的患儿, 穿刺和拔针可给予遮挡, 不让其看到针头进出皮肤及可能的回血, 以减少和避免刺激。

1．2改进穿刺技术①血管的准备 对于手背静脉穿刺的患儿, 尽量选择桡骨茎突、尺骨茎突及第3 掌骨头所形成的三角形区域。因此区域内神经分布稀疏, 神经与静脉呈交叉关系, 是减轻穿刺疼痛的良好部位。另外, 扎止血带时宜紧一些, 以阻断动脉血流, 同时用拇指稍用力对穿刺血管进行横向、反复地压拨, 并适当延长扎止血带的时间至2 min~ 3 min, 这样既可以使血管更加充盈, 也可因动脉血流的阻断使止血带结扎部位以下的手背皮肤麻木, 此时进针可明显降低患儿对疼痛的感觉。②穿刺方法 穿刺时增大针头与皮肤之间的角度(约60度), 这样可减轻进针引起的疼痛或达到无痛穿刺。进针时利用针尖刃面的锐度, 穿刺时针尖斜面略向左, 以减少针尖对组织的切割和撕拉。采用直接刺入血管法, 以缩短针尖斜面在皮内的刺激, 减少进针长度, 同时减少皮肤机械性损伤面积。④拔针方法 胶布揭开后, 左手将棉球轻放与针眼上段2.5 cm~ 3.0 cm 血管处, 右手拇指和食指拿紧近针头处的软硅胶管, 与皮肤平行、与穿刺血管走向一致快速拔出, 再用竖压法速将棉球纵向按压血管穿刺处4 min , 以同时将内外针眼压住, 避免血肿及淤斑的产生, 减少疼痛。

2、提高采血成功率

2．1提高护士护理水平组织护士学习静脉采血的知识, 规范操作行为, 特别要加强对低年资护士的管理, 使其能尽快掌握操作技能。加强学习，不断积累各方面素养和经验，有意识地进行自我心理素质和情绪控制的训练。提高护士自身质,注意培养其对挫折的承受能力, 科学地调节、完善、平衡自己, 增强自信心。同时科室管理人员要重视这些因素的影响，关心、爱护她们，营造和谐、轻松的工作氛围，以减轻护士的心理压力。护士之间、医护之问、上下级之间关系融洽、和睦、相互支持、相互配合，可以帮助护士形成稳定的心理环境而不易受外界影响，引起情绪波动。

2．2 根据患儿年龄的大小,确定不同年龄患儿的采血量、采血部位选择及固定人数 年龄 采血量 采血部位 固定人数

〈3个月 〈3ml 大隐静脉、头皮静脉、颞浅静脉及其他小静脉 ≧2 ≧3ml 股静脉，（尤其是新生儿）

3个月～ < 3ml 大隐静脉、头皮静脉、股静脉(消瘦型)≧2 ≧3ml 颈静脉、股静脉（肥胖型）

1岁～ < 3ml 大隐静脉、头皮静脉 1～2 ≧3ml 以颈静脉为主

3岁～ 所需血量 肘静脉、颈静脉、其他静脉 1～2

10～14 所需血量 肘静脉、其他静脉 1 颈静脉采血

①颈外静脉是颈部最大的浅静脉 , 起始于面总静脉的后方, 沿胸锁乳突肌的表面向后下斜行, 至该肌后缘距锁骨中点上方2.5 cm 处, 穿深筋膜汇入锁骨下静脉, 穿刺时注意穿刺点不宜过低, 因颈外静脉有两对静脉瓣。分别位于静脉末端和锁骨中点上方2.5~5 cm 处的静脉腔内。一般认为这些瓣膜对阻止血液逆流无实际意义, 但两瓣膜之间血管腔扩大成窦, 而且管壁与深筋膜相粘连, 静脉损伤后不能自行闭合, 有空气栓塞的危险。因此, 穿刺点不宜过低, 可在静脉上中1/ 3 交界处进针。②小儿颈静脉采血时机, 最好是禁食4 h 以上,如果禁食时间过短, 采血时小儿哭闹躁动厉害, 吸入过量空气致奶液或呕吐物吸入气管内, 造成窒息。据文献报道, 糖类由胃排空时间最快[ 2] , 其次是蛋白质, 约2~ 3 h, 脂肪类及混合食物则需4~ 6 h, 因此, 禁食时间的长短是造成采血时引起小儿窒息的主要因素之一。所以, 我们认为小儿颈静脉采血禁食应严格掌握在4 h 以上较为安全。③ 选择合适的采血体位, 正确压迫穿刺点。在颈总动脉分叉处后面的动脉壁内有米粒大的增厚结 构[ 2] , 称为颈动脉体, 是化学感受器, 能感受血液内氧和二氧化碳分压及血液酸碱度等变化的刺激, 称为颈动脉窦。颈动脉窦壁内有压力感受器, 能感受血压的变化, 对调节血压有重要的作用, 直接压迫颈动脉窦反射性引起心迷走神经紧张性加强, 心交感神经和交感缩血管紧张性减弱, 其效应为心律减慢, 心输出量减少, 外周阻力降低, 血压下降;直接压迫化学感受器或患儿头部下垂时间过长, 会影响头部血液回流, 造成缺血、缺氧、呼吸发生改变, 造成呼吸骤停。采血时可在患儿肩下垫一小枕, 肩向下斜, 头偏向一侧, 头颈部尽可能处于同一水平, 头下垂角度不要过大, 防止脑部缺血。采血时可有二位以上护士协助操作, 不得叫其陪人或家长协助, 因陪人或家长缺乏医学常识, 在压穿刺点时, 按压范围大, 用力过猛或用力过小, 都易造成意外的发生, 护理人员应熟练掌握颈部的解剖部位, 可避免不良后果的发生。④正确掌握进针的角度, 进针要准确, 不宜过深。副神经由延髓下段和脊髓上五颈段发出[ 1] , 经颈静脉孔出颅, 出颅后由乳突和下锁角连线的中点斜向下方, 穿过胸锁乳突肌深面, 进入斜方肌, 支配上述二肌运动。如果穿刺部位掌握不准确或刺入过深, 损伤副神经会造成斜颈。选择抽血的针头不宜过长、过大, 针头过长不易操作, 针头过大一方面加重患儿局部疼痛, 另一方面加重血管内皮细胞的损伤, 造成血管栓塞或因针孔过大而按压部位不准确时易导致颈部皮下血肿。我们一般选择6~ 7 号的小儿头皮针连接在注射器上, 进针角度与皮肤保持在10°即可, 如果穿刺一针不成功时, 不要在皮下来回寻找血管, 应拔出针, 重新选择血管进行穿刺, 防止对副神经的损伤。股静脉穿刺 股静脉穿刺最佳体位和定位。①用软枕将患儿臀部抬高15-25。角，髋部外展，外旋30一45。角，膝关节微屈，膝关节的下面垫一薄枕，以利于固定。②将左手中指和食指并齐放置在髂前上棘和耻骨联合的中点处，可触及股动脉的搏动，在搏动的内侧0．5cm处，即可定为股静脉的穿刺点。③用常规方法消毒，将中指及食指放于定点上，仔细体会血管搏动的强弱及部位，将搏动最强烈的部位移至中指及食指间，两指间隙为最佳进针点。④蝶翼针斜角穿刺法的一针成功率与注射器垂直穿刺法无明显差别，但血肿或瘀血的发生率，二者比较有明显差异性，且蝶翼针斜角穿刺法发生率低于注射器垂直穿刺法。蝶翼针斜角穿刺采血方法，是沿着股静脉方向由浅入深进针，进入皮下及其在血管的长度较长，易固定，穿刺技术类似于外周静脉穿刺方法，技术好掌握，安全可靠，对患儿造成的痛苦也小，而且还为下一次股静脉穿刺保留下部位。

肘静脉采血 适用于年长患儿。在肘窝上5 em处扎上止血带，如静脉显露不明显时，嘱患儿手下垂反复做几次握拳松拳动作，操作者可用右手食指在肘前轻压再抬起，如触到有弹性感，即为肘前静脉。可在此处用食指指甲轻压一痕迹再进行常规消毒，左手拇指固定静脉穿刺部位的下端，右手持一次性注射器针头斜面和针筒刻度向上与皮肤呈15。～30。刺人静脉，待回血后抽取所需血量，解下止血带，用无菌棉签按压进针处拔针。

大隐静脉采血 大隐静脉经内踝前方处位置表浅，且不易滑动，利于进行穿刺。患儿脚自然下垂，在穿刺点上方5 cm处扎上止血带，如血管不清楚，可用右手食指轻压再抬起，触到有弹性感即为大隐静脉，可用食指指甲轻压一痕迹，消毒皮肤后进行穿刺，见回血后如血液不易抽出，可将止血带轻轻松开后再抽动注射器活塞，抽取所需血量后用无菌干棉签按压穿刺点拔针。

头皮静脉

治疗盘内备齐消毒用药，5mI注射器，止血带，备皮刀，6～7号一次性头皮针及试管。小儿血管包括额正中静脉，颞静脉，耳后静脉，手、足静脉及大隐静脉，选择充盈度较好的粗、直、不滑动的血管。头部静脉需剃去局部头发。判断血管的走行及深浅，嘱家属或护士协助固定患儿，将5mI注射器接一次性头皮针，常规消毒局部。进针角度及方法同静脉输液穿刺，当确定针头刺入血管后，轻轻向后抽动注射器活塞，见回血后，根据血管情况决定是否向前探针，若血管粗、直，尚可向前探针少许；若血管较细、短，则不能再向前探针，以防刺破血管，穿刺失败。用右手或护士协助慢慢

手背静脉 ① 松拳束指法改进传统的握拳法穿刺前, 嘱患儿手自然放松[1], 护士用左手稍用力握住患儿被穿刺手的5个手指于手心[2], 稍向下压, 使手背稍隆起[3]。此时可见患儿手背浅表静脉充盈、隆起, 暴露充分, 血管深浅、走向一目了然, 且手背皮肤滑隆, 利于穿刺与传统的握拳相比, 此手势的优点是:(1)握住了患儿的五个手指, 既避免了患儿手的回缩, 又固定了静脉。(2)手背面积比握拳手势相对宽, 而且避免了握拳时手背低与掌指关节, 妨碍进针角度。(3)穿刺后无松拳过程, 避免了握拳后松拳时, 由于皮肤及血管的弹性回缩, 导致针尖穿破血管或者部分脱出血管外[4], 造成穿刺失败, 液体外渗。(4)避免了握拳用力过大将静脉压扁或者使静脉嵌入掌骨之间, 不但血管暴露不明显, 增加了寻找血管的时间, 而且穿刺时极易穿透对侧血管壁, 导致穿刺失败。②加大进针角度, 采取直刺法35～40°角进针[5], 在血管上方直接刺入静脉[6]。传统的静脉穿刺方法是20°角进针, 沿静脉潜行一段后, 再在静脉上方或侧方刺入静脉。针尖斜面与皮肤接触面大, 牵涉的皮肤组织及神经末梢多, 疼痛比较明显。进针角度的加大使针尖与皮肤接触面积缩小, 减轻了进针时的疼痛或达到无痛穿刺。传统的进针点到达血管刺入点的距离相对长, 对神经末梢的刺激大而且侧进针时, 血管易滑动, 不易穿刺成功。而直刺法血管受压固定, 不滑动, 穿刺成功率高, 且进针点到血管刺入点距离短, 对神经末梢刺激少, 疼痛自然减轻。

新生儿足跟采血 ①采血的时间 新生儿采血最好在新生儿出生后的3一7 d之内，并且充分哺乳，最少哺乳6次，若蛋白质负荷不足，血中苯丙氨酸含量不足，易出现苯丙酮尿症筛查的假阴性。另外出生后72 h可避开新生儿生理性的促甲状腺索的上升高峰期，减少先天性甲状腺功能减退症的筛查的假阳性。使用抗生素的母亲停药l d，新生儿用药需停药3 d后，有的新生儿不能按时采到血样的，如新生儿出生后出院过早，因特殊病情需要转院诊治，因出生体质量过低、病苇等未符合采血条件者，应在条件满足后尽早采血，最迟不能超过20 d。同时，采血问的温度最好控制在25℃。②采血时机 在自然状态下，新生儿末梢血运受血容量的影响较大，而血容量主要取决于哺乳。因此选择在哺乳后l—1．5 h为新生儿采血，如果当时条件不允许，1．5～2 h也能取得满意的效果，但2 h以上不宜采血，可嘱产妇再次哺喂②新生儿沐浴后l min采血，如果没有条件沐浴的，用温热的毛巾敷足跟5 min。因新生儿沐浴后全身血液循环加快，末梢血管扩张，四肢温暖，采集时轻轻挤压血量即可满足临床需要③采血部位从新生儿足底第4—5跖骨问划一直线与足后跟外缘相交上l cm再向外侧0．1 cm处采血。因大隐静脉是在足背内侧缘，起于足背静脉网，经外踝后方沿小腿的后面上升，所以足的外侧缘较内侧缘血运丰富，④采血的体位因抬高躯干使心脏水平高于下肢，流入下肢的动脉血流量增加，而回心血流量(静脉血)减少，下肢静脉血短时间内充盈。因此将新生儿头部及躯干部用特制的软垫抬高45。，形成头高脚低位，使局部血容量充足，易于采集。⑤ 采血手法采血者将新生儿踝部夹在右手食、中指间，拇指于足底，用拇指将足底前、中部的血液推至足跟部。将针头与皮肤呈400一45。斜刺进针，深度为0．5～1．5mm。因常规直刺法易入皮过深，针头易到达皮下脂肪层，此层血管相对较少，血流欠丰富。

2．3 患儿哭闹，增加穿刺难度 操作时，由助手站在患儿头端，用双肘及前臂约束患儿躯干及上肢，双手分别固定患儿双腿；对能听懂话的孩子，在稍加约束的同时，给予亲切的态度，如年龄较大的患儿可用鼓励性语言表扬其“ 勇敢” 行为, 最大限度减少护患纠纷的发生。针对性地运用心理干预的方法，如松弛法、注意力分散法、积极强化法，同情安慰法、意象法、榜样法等bI，降低息儿对疼痛的敏感性，减轻穿刺时疼痛行为反应，顺利完成静脉穿刺过程。

2．4 家长对一次性穿刺成功率期望值过高 孩子是家长的重要成员，孩子生病是牵连几代人的大事。一个孩子往往有多个大人看护，家属情绪异常紧张、焦虑、担心，即想迫切治疗，又担心孩子受苦，甚至有些家长情绪失控。护士应以爱心、耐心、同情心理解家长心理，使用一定的语言技巧和委婉的方式进行沟通，并对患儿家属说明采血的目的,特别是对新生儿家属, 在说明采血部位及方法同时, 进行心理疏导, 使之能以良好的情绪配合护士完成采血工作。

五、结论

实施EBN的实验组和对照组各级疼痛进针时比较a=4.38，P<0.05,而实验组和对照组各级疼痛拔针时比较a=5.65，P<0.05，差异有统计学意义。

实施EBN 前后静脉穿刺采血一针率的比较实施EBN 前后静脉采血一针率分别为69.73%、87.66%, 差异有统计学意义(X2=24.00,)

六、体会

在静脉输注中, 实施循证护理可使护理工作者以患儿的实际情况、价值观和愿望出发, 通过权威的资料来源收集实证资料, 寻找现有的、最佳的护理行为并加以利用, 从而极大地减轻患儿的痛苦。循证护理能减轻静脉输注时患儿的疼痛, 值得临床应用和推广。

护理实践表明:实施EBN后, 静脉采血更加规范, 一针率明显提高, 既节约了患儿的经济支出, 又减少了护患纠纷。对小儿静脉采血法进行规范化管理, 并通过效果评价反馈结果, 形成良性动态循环。EBN 是从传统的经验主义模式向依据科学研究成果为基础的新型护理模式的转变, 既重视规范化的职业行为, 又不忽视个体的护理。运用循证护理实施步骤, 在小儿静脉采血中加强对患儿家属的健康教育, 采用人文关怀, 可以增强患儿对治疗的依从性, 为患儿赢得最佳治疗效果创造了有利条件。通过寻找科研证据的实践, 规范了操作行为, 促进了专业知识的更新, 提高了自身素质, 有利于节约人力资源, 推动护理学科的发展。