关于开展成都市2013年成人居民基本医疗保险筹资工作的通知

第一篇：关于开展成都市2013年成人居民基本医疗保险筹资工作的通知

成都市人力资源和社会保障局 文件成都市财政局

成人社发〔2012〕132号

关于开展成都市2013年成人居民基本医疗保

险筹资工作的通知

各区（市）县人力资源和社会保障局、财政局：

为贯彻落实《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府第155号令）文件精神，切实做好我市成人居民基本医疗保险筹资工作，现就开展成都市2013年成人居民基本医疗保险筹资工作有关事项通知如下：

一、筹资标准

成年人参加2013年成都市城乡居民基本医疗保险的个人缴

费标准分为每人每年140元和每人每年70元两档。其中，锦江区、青羊区、金牛区、武侯区、成华区、高新区和有条件的区（市）县按每人每年140元标准筹资。

低保对象、残疾人等符合《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府第155号令）规定资助条件的人员，由民政、残联等部门按每人每年140元的个人缴费标准全额资助参加2013年成都市城乡居民基本医疗保险，并按照资助对象的人数和金额相匹配的原则将资金缴入医疗保险经办机构基金收入户。其中，低保对象（包括低保对象中的残疾人）统一由民政部门全额资助参保。

二、基本医疗保险待遇

1.以每人每年70元的个人缴费标准参加2013年成都市城乡居民基本医疗保险的成年人，按照《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第155号）、《成都市人力资源和社会保障局关于调整城乡居民基本医疗保险住院起付标准和医疗费用报销比例的通知》（成人社发〔2011〕40号）规定的以第二档缴费的参保人员医疗保险待遇有关规定执行。

2.以每人每年140元的个人缴费标准参加2013年成都市城乡居民基本医疗保险的成年人，按照《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第155号）、《成都市人力资源和社会保障局关于调整城乡居民基本医疗保险住院起付标准和医疗费— 2 —

用报销比例的通知》（成人社发〔2011〕40号）规定的以第三档缴费的参保人员医疗保险待遇有关规定执行。

三、筹资时间

2013年成都市成年人基本医疗保险的个人缴费截止时间为2012年12月20日24:00。参保信息录入及新参保人员的社保卡制发等业务经办工作截止时间为2013年1月15日24：00。

四、工作要求

（一）各区（市）县人力资源和社会保障、财政、民政、残联等部门应根据各自职责，密切配合，按照属地原则做好2013年度城乡居民医疗保险筹资工作的组织和管理。

（二）各级医疗保险（社会保险）经办机构应切实加强与民政、残联等部门的协调配合，并按职责分工做好各类资助对象的身份确认、证明提供、组织参保及资助等工作，同时要加强政策宣传，确保筹资工作有序推进。

（三）按照《成都市深化医药卫生体制改革总体方案》（成委发〔2009〕30号）要求，确保2013年城乡居民基本医疗保险参保率达到98%。

（四）各街道（社区）、乡（镇）劳动保障所（站）应积极配合有关部门做好城乡居民基本医疗保险参保、筹资的宣传动员，要不断加大工作力度，切实做好辖区内参保筹资工作，努力实现城乡居民基本医疗保险应保尽保。

五、施行时间

本通知自下发之日起施行，有效期至2013年12月31日。

成都市人力资源和社会保障局成都市财政局

2012年10月23日

信息公开类别：主动公开

抄送：市民政局、市残联。

成都市人力资源和社会保障局办公室2012年10月24日印发— 4 —

第二篇：成人社发〔2012〕87号关于开展2013年中小学生、婴幼儿基本医疗保险筹资工作的通知

成都市人力资源和社会保障局 成都市财政局

成人社发〔2012〕87号 文件

关于开展2013年中小学生、婴幼儿

基本医疗保险筹资工作的通知

各区（市）县人力资源和社会保障局、财政局：

为确保顺利完成市政府下达的民生目标任务，做好我市2013年中小学生、婴幼儿参加城乡居民基本医疗保险工作，现就有关事宜通知如下：

一、筹资标准

根据《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（成都市人民政府令第155号）和《关于转发<卫生部、财政部、民政部关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知>的通知》（川

卫办发〔2011〕378号）精神，中小学生、婴幼儿参加2013年城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准为每人每年60元。

二、目标任务

按照《成都市深化医药卫生体制改革总体方案》（成委发

〔2009〕30号）要求，确保2013年中小学生、婴幼儿基本医疗保险参保率应达到98%以上。

三、工作要求

（一）各区（市）县人力资源和社会保障、财政、教育、民

政等行政部门应根据各自职责，密切配合，按照属地原则做好中小学生、婴幼儿参保筹资工作的组织和管理。

（二）各中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育和托

幼机构应组织好在校、在园学生儿童参保，按时完成参保信息登记、录入、代收保险费和及时向所在地医疗保险（社会保险）经办机构缴存资金等工作，确保参保登记信息准确无误和代收保险费的资金安全。

（三）各街道（社区）、乡（镇）劳动保障所（站）应积极

配合有关部门做好参保的宣传动员，同时应加大工作力度，切实做好辖区内散居儿童、婴幼儿的参保筹资工作，实现应保尽保。

（四）各级医疗保险（社会保险）经办机构应加强与教育、民政、残联、计生等部门的联系，共同做好各类资助对象的确认、参保登记、信息录入和资助参保资金的划拨工作，同时要加强政-2-

策宣传和对各具体筹资单位的培训与指导，保质保量完成2013筹资工作任务，及时为新参保中小学生、婴幼儿制发社会保险卡，切实保障参保人员医疗保险权益。

四、其他

属于我市参保资助对象的中小学生、婴幼儿，全部作为我市

城乡居民基本医疗保险的参保对象，由民政、残联、计生等有关部门按职责规定给予参保资助，并负责为其办理相关参保手续。

五、施行时间

本通知自下发起施行，有效期一年。

成都市人力资源和社会保障局成都市财政局

二〇一二年八月二十八日

主题词：劳动保障医疗保险中小学生△筹资通知

信息公开类别：主动公开

（共印65份）

第三篇：济宁市居民基本医疗保险办法

济宁市居民基本医疗保险办法（草案）

第一章 总 则

第一条 为建立统筹城乡的基本医疗保障制度，健全居民基本医疗保险体系，保障居民基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发[2013]31号）和《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》（鲁政办发[2014]2号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员。第三条 建立居民基本医疗保险制度应当遵循以下原则：

（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续，筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应；

（二）总体规划、属地管理，统筹城乡、整合资源；

（三）市级统筹、分级管理，相互衔接、协调发展；

（四）个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩。

第四条 居民基本医疗保险实行全市统一参保范围、统一筹资标准、统一基金管理、统一医疗待遇、统一信息管理、统一经办流程。

居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。

医保基金实行市级统筹，启动初期建立调剂金制度。

第五条

市人力资源社会保障部门是本市居民基本医疗保险工作的主管部门，负责制定全市居民基本医疗保险发展规划和相关配套政策。

县（市、区）人力资源社会保障部门，济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区人力资源社会保障工作机构负责本辖区内居民基本医疗保险的行政管理、指导协调和监督检查等工作。

第六条 社会保险经办机构具体负责本辖区内的居民基本医疗保险经办业务。其主要职责是：

（一）负责医保基金的收缴、支付和管理；

（二）负责医疗费用结算，对定点医疗机构的监督、检查和管理；

（三）负责与承办大病保险业务的商业保险机构按规定结算医疗费用；

（四）经办与居民基本医疗保险相关的其他工作。

第七条 乡镇（街道）人力资源社会保障办事机构负责居民基本医疗保险的参保登记、信息录入及居民基本医疗保险费收缴等工作。

村（居）民委员会负责居民基本医疗保险的政策宣传、参保登记、信息采集、医疗保险费代收代缴等工作。

第八条 发改部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划并督促落实。

公安部门负责提供参保人员的相关信息。民政部门负责居民医疗救助工作。

财政部门负责制定居民基本医疗保险财政补助政策，政府补助资金预算安排、资金拨付和基金监管工作。

卫生和计生部门负责定点医疗机构医疗服务的监管工作。审计部门负责医保基金管理使用情况的审计工作。

教育、食品药品监管、物价、残联、老龄办等部门,按照各自职责,做好居民基本医疗保险的相关工作。

第九条 县（市、区）人民政府、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区管委会应当加强社会保险经办机构和乡镇（街道）人力资源社会保障办事机构建设,建立居民基本医疗保险参保工作激励约束和监督考核机制。

第二章 参保登记与基金筹集

第十条 居民基本医疗保险费实行年缴费制度，每年的9月1日至12月31日为下一年的参保登记和缴费期。

第十一条 居民基本医疗保险实行全市统一筹资标准，个人缴费标准为每人每年100元，政府补助每人每年不低于360元。

个人缴费和政府补助标准根据我市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况适时调整。

第十二条 参加居民基本医疗保险应当按照下列规定办理：

（一）高等院校学生、市属以上中专和技工院校学生以学校为单位，由学校统一组织参保、录入信息、代收代缴医疗保险费；

（二）其他居民以家庭为单位，由村（居）民委员会统一组织参保、代收代缴医疗保险费，到街道办事处、乡（镇）人民政府劳动保障服务机构办理参保登记和缴费手续；

（三）学校、街道办事处和乡（镇）人民政府劳动保障服务机构，按规定及时到社会保险经办机构办理参保缴费手续；

（四）新生儿出生3个月内，由其监护人为其办理参保手续，出生当年个人不缴纳医疗保险费，自出生之日起享受当年的居民基本医疗保险待遇。

社会保险经办机构应向每位参保居民统一发放社会保障卡或居民医疗保险证。社会保障卡或居民医疗保险证由参加基本医疗保险的居民个人保管。

第十三条 城乡最低生活保障对象、农村五保对象、农村独女及双女户父母、城镇“三无”（无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人）人员、孤儿、重度残疾人、70周岁以上老年人，个人缴费部分由财政部门按规定予以全额补助，直接拨付到社会保险经办机构。以上人员资格认定由相关部门负责。

抚恤定补优抚对象个人缴费部分按照《济宁市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法》（济政发[2008]20号）有关规定执行。

鼓励有条件的县（市、区）或用人单位、乡镇（街道）、村（居）集体经济组织等单位和个人，对特殊人群或其他居民个人缴费部分给予全部或部分资助。

第十四条 居民基本医疗保险补助资金由市、县（市、区）财政每年列入预算；中央、省政府补助后的差额部分由市、县（市、区）财政分担，具体分担比例由市财政部门提出意见，报市政府确定。

高等院校学生及市属以上中专和技工院校学生参加基本医疗保险的财政补助资金，按照有关规定办理。

第十五条

居民基本医疗保险实行普通门诊统筹制度，门诊统筹所需资金从医保基金划拨，原则上控制在医保基金总额的15%左右，单独核算、单独管理。

第十六条 居民医疗保险实行大病保险制度，大病保险筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右。

第十七条 医保基金由以下各项构成：

（一）个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府补助资金；

（三）社会资助资金；

（四）基金利息收入；

（五）依法筹措的其他资金。

第三章 医疗保险待遇

第十八条 居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇。基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、普通门诊统筹医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、分娩医疗待遇和意外伤害医疗待遇等。

第十九条 一个内，基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元。第二十条 住院医疗待遇：

（一）医保基金起付标准：在一、二、三级医疗机构住院，起付标准分别为200元、500元、1000元。

（二）医保基金支付比例：

1、成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，一、二、三级医疗机构支付比例分别为80%、70%、55%；

2、在实施基本药物制度的一级以下（含一级）医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10%；

3、在中医医疗机构使用中药饮片和中医适宜技术发生的住院费用，支付比例提高10%；

4、学生和其他未成年人住院发生的医疗费，在成年居民支付比例的基础上提高5%；

5、无责任人的意外伤害发生的住院医疗费，支付比例按同级医院的60%，一个内最高支付限额3万元；

6、在二级以上（含二级）定点医疗机构发生的住院费用（住院起付标准除外），实际支付比例不低于30%。

第二十一条 门诊慢性病医疗待遇：

（一）病种范围，门诊慢性病病种分为甲乙两类，共45种：

1、甲类病种6种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血、0至7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症。

2、乙类病种39种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生。

（二）医保基金起付标准：一个内，起付标准为500元，与住院起付标准分别计算。尿毒症透析治疗和血友病门诊治疗不设起付标准。

（三）医保基金支付比例：甲类病种支付比例为70%，乙类病种支付比例为60%。

（四）医保基金最高支付限额：一个内，甲类病种最高支付限额为5万元，乙类病种最高支付限额为5000元；患两种以上（含两种）甲类慢性病的，最高支付限额为10万元；患两种以上（含两种）乙类慢性病的，最高支付限额为6000元；同时患甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例，最高支付限额为55000元。

第二十二条 普通门诊统筹医疗待遇：普通门诊医疗费医保基金支付的起付标准为每次10元，支付比例为50%。一个内，成年参保居民最高支付限额为150元，学生及其他未成年人最高支付限额为300元。

第二十三条

学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费，医保基金支付比例为80%，一个内最高支付限额为1500元。

第二十四条

参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费，医保基金实行定额结算，顺产定额标准为500元，剖宫产定额标准为1800元，低于定额的按实际发生额结算。

参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费，纳入医保基金支付范围，按居民基本医疗保险规定办理。

第二十五条 大病保险待遇：一个内，参保人员发生的门诊慢性病和住院医疗费用经医保基金支付后，个人累计负担政策范围内的医疗费用，超过居民大病保险资金起付标准的部分给予补偿；大病保险资金支付比例不低于50%，原则上医疗费用额度越高支付比例越高。具体实施办法执行省统一规定。

第二十六条 医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额等，根据医疗费用变化、居民收入水平和可承受能力、筹资标准以及基金收支状况等情况适时调整。

第二十七条 欠缴居民基本医疗保险费或中断缴费期间不享受居民医疗保险待遇。

第二十八条 居民基本医疗保险与职工基本医疗保险转换和接续按照下列规定办理：

（一）参加居民基本医疗保险且连续缴费转为参加职工基本医疗保险的，享受职工基本医疗保险待遇，原个人缴纳的居民基本医疗保险费不予退还；

（二）参加居民基本医疗保险转为职工基本医疗保险的，在本市范围内参加原城镇居民基本医疗保险和新农合的累计缴费年限，每满5年视同职工基本医疗保险缴费1年(折算不满1年的折算到月)，视同缴费年限期间不计发职工基本医疗保险个人账户；

（三）参加职工基本医疗保险转为居民基本医疗保险的，按规定办理参保缴费手续后，享受居民基本医疗保险待遇。

第二十九条

下列情形不纳入医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）在境外就医的医疗费用；

（五）因本人违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等原因发生的医疗费用；

（六）因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；

（七）各种健康体检发生的医疗费用；

（八）其他不符合医保基金规定支付范围的医疗费用。

第四章 医疗服务与管理

第三十条

参保人员医疗服务实行定点管理。人力资源社会保障部门根据居民医疗保险管理服务和参保人员就医需要，合理确定定点医疗机构。定点医疗机构管理办法由市人力资源社会保障部门制定。

第三十一条 社会保险经办机构与定点医疗机构签订居民基本医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。

定点医疗机构应严格执行居民医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，为参保人员提供优质的医疗服务。

第三十二条 参保人员就医时，应出示社会保障卡或医疗保险证。医疗机构的工作人员须认真核对有关证件，确保人证相符。

第三十三条 普通门诊按照就近方便的原则可选择户籍所在地一级医疗机构（乡镇卫生院）和社区卫生服务机构（村卫生室）就医；门诊慢性病选择一家定点医疗机构就医。

第三十四条

参保人员发生急危重病，在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应自住院之日起5日内向参保地社会保险经办机构备案。未备案发生的政策范围内住院医疗费用，医保基金支付比例降低15%。

第三十五条 参保人员住院实行基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度：

（一）参保人员住院应先选择在基层医疗机构和县级医疗机构就医。

（二）参保人员因病情需要，按规定办理手续转到市级医疗机构就医的，住院费用按转入的医疗机构医保基金支付比例结算；未办理转诊转院手续的，医保基金支付比例降低5%。

（三）参保人员因病情需要，须转到市外定点医疗机构住院治疗的,按下列规定办理：

1、任城区、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区的，须由市内三级定点医疗机构或二级专科医疗机构出具转院证明；

2、其他县（市、区）的，须由二级以上（含二级）定点医疗机构出具转院证明；

3、转诊转院到市外定点医疗机构就医的，医保基金支付比例降低5%；未办理转诊转院手续的，医保基金支付比例降低15％；

4、市外转诊转院医保基金起付标准、支付比例执行市内三级医院标准，最高支付限额与在本市相同。

第三十六条 参保人员在外地务工、经商、探亲、上学期间，患病需住院的，向参保地社会保险经办机构备案后，可在当地一级及以上定点医疗机构就近治疗；出院后到社会保险经办机构按转诊转院的有关规定办理医疗费用结算手续。

第三十七条 居民基本医疗保险执行全省统一的居民医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录（以下统称目录）。市人力资源社会保障部门根据有关规定，可以适当调整目录自付比例，确定最高支付限额。

在省人力资源社会保障部门未出台居民医疗保险目录前，居民基本医疗保险执行职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。未纳入职工基本医疗保险药品目录的国家基本药物和山东省增补的基本药物，暂纳入居民基本医疗保险药品目录，按甲类药品管理。

超出目录范围的费用，医保基金不予支付。定点医疗机构使用目录外药品、医用材料、诊疗项目时，应告知患者或其亲属；未向患者或其亲属告知的，发生的费用由定点医疗机构承担。

第三十八条 建立全市统一的居民基本医疗保险信息系统，实现社会保险经办机构和定点医疗机构信息互联互通、资源共享和医疗费用即时结算。

第三十九条 参保人员医疗终结后,只支付应由个人负担的医疗费,其余费用由社会保险经办机构与医疗机构结算。

第四十条 市人力资源社会保障部门应当制定定点医疗机构分级管理考核办法，建立信用档案数据库，推行医保执业医师制度。

定点医疗机构应建立处方、医嘱等信息上传制度。

第四十一条 对定点医疗机构发生的住院、门诊慢性病和普通门诊医疗费用，行总额控制下的定额结算、单病种结算、日均费用结算相结合的复合式医疗费用结算办法。

医疗费用结算办法由市人力资源社会保障部门会同财政、卫生和计生等部门制定。

第五章 医保基金管理与监督

第四十二条 医保基金纳入社会保障基金财政专户管理，按照国家、省和市有关规定实施监督。

市、县（市、区）人民政府和有关部门不得从医保基金中另设列支项目。第四十三条 市、县（市、区）财政、人力资源社会保障部门应当按照有关规定编制医保基金收支预决算。

市人力资源社会保障部门根据省下达的医保基金征缴任务，于每年初向县（市、区）人力资源社会保障部门分解下达医保基金征缴计划。

第四十四条 建立居民基本医疗保险调剂金制度。自2015年1月起，县（市、区）按上一医保基金实际征缴额的20％提取基金作为市级调剂金，纳入市社会保险基金财政专户管理。2017年12月31日前，医保基金实行市级统收统支。

第四十五条 对完成上一征缴计划和按时足额上解调剂金的县（市、区），当年征缴的医保基金出现收支缺口的，缺口资金由县（市、区）结余的医保基金解决；不足部分由市级调剂金给予补助。具体补助办法按照《济宁市市级社会保险调剂金管理办法》（济政办发[2013]34号）执行。

对未完成上一医保基金征缴计划或不按规定及时足额上解市级调剂金的县（市、区），医保基金出现收支缺口时，市级调剂金不予补助，基金缺口由县（市、区）财政补足。

第四十六条 自2015年起，县（市、区）医保基金当年出现收支缺口需申请使用市级调剂金时，由县（市、区）人力资源社会保障、财政部门向市人力资源社会保障、财政部门提出书面申请，经市社会保险经办机构审核后，报市人力资源社会保障部门和市财政部门审批。

第四十七条 人力资源社会保障部门对居民基本医疗保险基金的收支、管理和使用情况进行监督检查；财政部门对基金的收支、管理实施监督；审计部门对基金运行情况进行审计。

成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的居民基本医疗保险监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。

第四十八条 人力资源社会保障部门应当建立医保基金运行分析和风险预警系统，将医保基金结余作为风险预警监测的关键性指标。医保基金当期结余率控制在15%以内，累计结余一般不超过当期医保基金的25%。连续2年医保基金当期结余率超过15%时，可适当提高参保人员医疗保险待遇水平。医保基金出现当期收不抵支时，应当通过改进结算方式、加强支出管理等途径，控制费用支出增长。

第四十九条 人力资源社会保障、财政、卫生和计生、食品药品监督、物价等部门，对定点医疗机构执行居民基本医疗保险政策规定、医疗服务和内部管理等情况进行监督检查，严格控制医疗费用不合理增长，及时查处和纠正违规行为。

第五十条 任何单位、个人挪用医保基金的，由人力资源社会保障部门追回被挪用的医保基金；有违法所得的，没收非法所得；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第五十一条 参保人员骗取医疗保险基金的，由人力资源社会保障部门责令退还，暂停其1年的基本医疗保险待遇，按照《中华人民共和国社会保险法》规定，给予骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第五十二条 人力资源社会保障部门、社会保险经办机构工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，致使医疗保险基金流失的，由人力资源社会保障部门追回流失的医保基金；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，由其所在单位或上级机关依法给予行政处分。

第六章 附 则

第五十三条 居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准、待遇标准需调整时，由市人力资源社会保障部门会同市财政等部门提出具体方案，经市人民政府同意后执行。

第五十四条 本办法自 年 月 日起施行，有效期至年 月 日。

第四篇：居民基本医疗保险办理流程

城镇居民基本医疗保险办理流程

一、携带手续：

1、一般居民：本人携带户口薄（首页+本人页）和二代身份证（正反面）复印件一份（18岁以下无身份证者携带户口薄复印件即可），中国工商银行（印有“个人结算户”字样）存折本首页（印有账号和户名页）复印件一份。

2、低保户、残疾人（I、Ⅱ级）：除携带一般居民手续，还需携带近期低保、残疾证原件及复印件一份。

3、年满18周岁大中专院校在校学生：除携带一般居民手续，还需携带《学生证》原件及复印件一份。

二、居民携带以上证件到延安南路街道办事处服务大厅（城区清华街18号）居民保险办理窗口，填写《长治市城镇居民基本医疗保险家庭成员参保登记表》和《长治市城镇居民基本医疗保险缴费划款授权和承诺书》。

三、根据工作人员要求，提前将相应缴费金额，存入工行存折本内。等待银行划款期（市医保中心与工商银行联网扣费，根据信息录入的先后分批扣费，一般为信息录入审核后两周左右）过后，核对本人工商存折账户扣费情况。

四、扣费成功的居民，到延安南路街道服务大厅居民保险办理窗口开据缴费收据，即办理成功。扣费失败的居民，进入现金缴费程序，现场缴费确认，并领取缴费收据，即办理成功。

五、以上办理流程为2012年以前办理居民医保资料情况，因2012年后实行“一卡通”政策，新的政策于2012年7月下发后会有部分变动，按变动后执行。

城镇居民基本医疗保险办理注意事项

一、参保条件：

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

二、缴费标准：

（一）普通居民：学生儿童50元（基本保险20元，补充保险30元）；成年人170元（基本保险120元，补充保险50元）。

（二）低保户：学生儿童30元（基本保险0元，补充保险30元）；成年人90元（基本保险40元，补充保险50元）；60周岁以上老人（基本保险0元，补充保险50元）。

（三）I、Ⅱ级重度残疾人:学生儿童30元（基本保险0元，补充保险30元）；成年人50元（基本保险0元，补充保险50元）。

三、每一办理及缴费时间只有三个月，具体时间请广大居民注意收看电视字幕及各小区张贴的通知，逾期未前来办理登记或缴费手续者，无法补办，本缴费也无法享受居民医保待遇，只能到下一规定缴费月份再行办理。

四、属低保户、重度残疾人员（I级、Ⅱ级残疾）在每一个缴费，需在规定缴费月份携带近期低保、残疾证原件及复印件到街道办事处服务大厅居民保险办理窗口审核，逾期未前来审核会造成未缴费或缴费失败等情况，致使本人在本缴费无法享受居民医保待遇。

五、使用职工医保卡或工行存折缴费代扣的居民，需在每一规定缴费月份核对扣费情况，出现扣费失败的在规定缴费月份到街道服务大厅居民保险办理窗口登记核对失败原因并补缴现金，逾期未登记核对致使缴费失败的，无法补缴，本缴费也无法享受居民医保待遇，只能到下一规定缴费月份再行办理。

六、本人联系方式、地址等信息发生变更时，请及时到街道服务大厅居民保险办理窗口填写《长治市城镇居民基本医疗保险参保信息变更登记表》并携带变更信息的相关资料。

七、支付比例：三级医院60%，二级医院70%，一级医院75%，社区卫生中心80%。

八、只有出现“人员死亡”情况才能办理居民医保注销手续，办理时需提供死亡证明。

九、以上办理及缴费信息为2012年以前办理居民医保资料情况，因2012年后实行“一卡通”政策，新的政策于2012年7月下发后会有部分变动，按变动后执行。

第五篇：关于印发济宁市任城区2012城镇居民基本医疗保险筹资工作方案的通知

关于印发济宁市任城区2012城镇居民基本医疗保险筹资工作方案的通知

各镇人民政府、街道办事处，任城经济开发区、任城新区管委会，区政府有关部门：

《济宁市任城区2012城镇居民基本医疗保险筹资工作方案》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一一年十二月十二日

济宁市任城区2012城镇居民基本医疗保险筹资工作方案

为进一步提高城镇居民健康保障水平，扩大城镇居民受益面，切实做好2012全区城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）筹资工作，根据《济宁市城镇居民基本医疗保险办法》（济政发„2008‟10号），结合我区实际，特制订本工作方案。

一、目的意义

建立可持续发展的居民医疗保险制度，解决城镇非职工居民的基本医疗需求，通过统筹共济保障居民住院和门诊的基本医疗需求，缓解群众“看病难、看病贵”问题，保障居民身体健康，减轻居民家庭负担，推动和谐社会建设。

二、筹资原则

（一）政府引导，自愿参保，权利和义务对等；

（二）居民医保基金以家庭缴纳为主，财政给予适当补助；

（三）居民医保基金筹资标准和保障水平与全区经济社会发展水平相适应，坚持低水平起步，以大病统筹为主，保障住院和门诊慢性特殊疾病发生的大额医疗费用，逐步提高基本医疗保障水平；

（四）与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡困难居民大病医疗救助等医疗保障制度相衔接，统筹兼顾，协调发展。

三、筹资范围

城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的任城区城镇居民，均可自愿参加居民医保。

在城市中小学就读的农村学生，已参加新农合的不得再参加城镇居民基本医疗保险。

四、筹资标准

（一）全日制高等学校、中专学校、各级各类职业技术学校（院）、中小学和托幼机构的全日制学生（以下简称学生），未满18周岁的未入学、入园的少年儿童（以下简称少年儿童）筹资标准为每人每年230元，其中，个人缴费30元，各级财政补助不低于200元；在校学生和托幼机构少年儿童按学年筹资，享受医疗保险待遇期限为2011年9月1日至2012年8月31日。

（二）其他城镇居民筹资标准为每人每年350元，其中，个人缴费150元（2011年个人缴费90元的居民，继续参保仍按90元缴费），各级财政补助不低于200元。上述人员中，享受城市最低生活保障待遇的人员、重度残疾人员个人每年缴费10元，其余由省市区三级财政给予补助；年龄在70周岁以上的老年居民，其个人缴费部分由区财政全额补助。

筹资享受医疗保险待遇期限为2012年1月1日至2012年12月31日。

五、筹资方式

（一）城镇居民在自愿参保的前提下，由镇（街道）组织劳动保障经办人员调查摸底、登记造册、填写《任城区城镇居民基本医疗保险参保人员登记表》并负责将参保人员信息录入居民医保收缴系统，收取个人参保资金；

（二）学校、托幼机构以整体参保的方式进行，组织专门负责人员办理，将所有资料交至所属镇（街道）劳动保障经办机构或区居民医保经办机构。未参加区居民医保的，不得组织学生参加商业保险；

（三）镇（街道）劳动保障所（学校、托幼机构）按要求将收缴的居民个人参保资金，在规定时间内上缴至镇（街道）财政所。镇（街道）财政所及时足额将居民个人参保资金上缴至区居民医保基金财政专户；

（四）区直机关、企（事）业单位负责职工家属参加居民医保工作，并将所收个人医保费缴纳至区居民医保基金财政专户；

（五）各级财政专项补助资金按各自承担的比例及时足额划入区居民医保基金财政专户。

六、医疗保险待遇

居民医保基金实行市级（调剂金）统筹，不建立个人账户；居民医保基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则使用；居民医保基金实行收支两条线单独列账、专款专用，任何单位、个人不得挤占挪用。

（一）住院就医。参保城镇居民因病住院，符合医疗保险住院病种目录的，可凭《城镇居民基本医疗保险证》到任意一家定点医疗机构住院。

1.医保基金支付参保居民住院医疗费用的起付标准为：

（1）在一级、二级、三级定点医疗机构住院的，起付标准分别为300元、500元、600元；

（2）在1个内从第2次住院开始，每次住院起付标准相应降低100元。

2.在医保基金支付医疗费用起付标准以上发生的住院医疗费用，按照分档累加计算方法由医保基金按照以下标准支付和计算：

（1）成年居民。

①5000元（含5000元）以下，在一级（镇级）、二级(区级)以上（含二级）医疗机构医疗的，分别支付55％、50％；

②5000元至15000元（含15000元），在一级（镇级）、二级(区级)以上（含二级）医疗机构医疗的，5000元以上的部分分别支付60％、55％；

③15000元以上，不分医疗机构级别，15000元以上的部分按照65％计算。

（2）未成年居民。医保基金支付未成年居民的住院医疗费用比例在成年居民

支付比例基础上分别相应提高5％；

3.参保居民在区确定的居民医保定点社区卫生服务中心住院发生的医疗费用，居民医保基金支付比例相应提高10%；

同一筹资内，居民医保基金支付住院最高限额成年居民为4万元，未成年居民为5万元；

4.参保居民连续缴费每满5年，住院居民医保统筹基金支付比例提高1%，最高提高到10%；

5.继续将符合计划生育政策的参保人员，在定点医疗机构分娩的医药费用纳入居民医保报销范围；

6.在定点医疗机构住院治疗且居民医疗费用超过起付标准的，居民医保基金最低实际支付比例为30%。即：实际支付金额与医疗总费用之比低于最低实际支付比例的，按最低实际支付比例支付。

（二）转诊转院。城镇居民确需转往市外医疗机构（当地定点医疗机构）治疗的，由三级（市级）综合定点医院填写《济宁市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，报区医管中心审批。起付标准按三级医疗机构执行。符合居民医保支付范围内的费用，个人负担10%后再按规定的比例报销。患者出院后凭转诊转院审批表、出院诊断书、费用明细清单、住院病历复印件及有效费用单据，两个月内送区医保经办机构报销。

（三）异地急诊。参保人员因外出、探亲等原因发生急、危、重症需在当地医院急诊住院的，患者须在入院后5日内向区医管中心报告。报销时需提供有效医疗费用单据、急诊证明、门诊病历、住院病历复印件及医疗费用明细清单，两个月内送区居民医保经办机构报销。其医疗费用首先自付5%后再按规定比例予以报销。

（四）门诊就医。

1.普通门诊。参保居民普通门诊推行定点社区卫生服务机构首诊制度。在定点社区卫生服务机构（一级及以下医疗机构）发生符合居民医保支付范围的普通门诊医疗费，由居民医保统筹基金按30%的比例支付，同一内，报销总额不超过30元；

2.未成年居民意外伤害门诊。参加居民医保的未成年居民发生无责任人的意外伤害事故，在定点医疗机构产生的门诊医疗费用，其符合医保支付范围的部分由居民医保基金支付80%，同一筹资内最高支付限额为1500元；

3.特殊疾病门诊。经区居民医保经办机构确认的特殊疾病门诊医药费报销补偿起付标准为900元，成年居民、未成年居民分别按50%、60%的比例支付。同一筹资内，居民医保基金支付住院和特殊疾病门诊医药费用的最高限额成年居民为4万元，未成年居民为5万元。

七、支付方式改革试点工作

根据济政办发„2010‟62号文件规定，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等内容的支付方式改革试点工作。

八、继续实行“一证通”制度

为方便参保居民就医报销，继续实行医保“一证通”制度，我区参保人员持《城

镇居民基本医疗保险证》在济宁市辖区内任何一所由市人社局公布的实行医疗保险“一证通”定点医疗机构就医，不再办理转诊转院和异地就医手续，不增加个人负担比例，出院时只需支付个人自付部分的医疗费，其余费用由医院同医保经办机构结算。

九、时间安排

（一）业务培训（11月22日至11月27日）。举办由各镇（街道）经办机构负责人、业务骨干参加的全区2012新农合、城镇居民医保业务培训班，就筹资工作的业务流程、软件系统的使用等进行全面培训，做好筹资前的各项准备工作。

（二）宣传发动（11月28日至11月30日）。各镇（街道）、学校、托幼机构召开相关会议，采取举办宣讲会、张贴公开信、发放明白纸等灵活多样的形式，大力宣传居民医保制度的重要意义和有关方针政策，增强居民自愿参加居民医保的积极性，为居民医保筹资工作营造良好的社会氛围。

（三）集中筹资（12月1日至12月5日）。镇（街道）劳动保障服务机构设立参保登记点，集中办理。实行包保责任制，区级领导及有关部门负责人包保镇（街道），包保责任人员要充分发挥协调、监督、指导作用，及时解决筹资工作中出现的困难和问题，确保居民个人交纳资金顺利筹集到位。学生的居民医保由所在学校负责到当地所属镇（街道）劳动保障服务机构集中办理。

（四）统计上报（12月6日至12月15日）。各镇（街道）、学校将2012参保数据信息统计、汇总并录入居民医保收缴系统；同时，将所筹集的资金上缴区居民医保基金财政专户，区财政及时足额将补助资金拨入居民医保基金财政专户。

（五）查缺补漏（12月16日至12月20日）。各镇（街道）、各级医疗保险管理部门认真核对参保数据、信息，集中纠错，确保各项参保数据、信息准确无误。

（六）检查验收（12月21日至12月31日）。区政府有关部门对居民医保筹资情况进行全程跟踪督查、督办，确保筹资工作按期完成。

十、责任分工

各级各有关部门单位要认真履行职责，密切配合，通力协作，共同做好2012居民医保筹资工作。

（一）各镇（街道）、学校主要领导为第一责任人，切实做好本辖区、本单位筹资工作；

（二）区发改局要把建立居民医保制度纳入全区经济和社会发展规划；

（三）区宣传部门要做好居民医疗保险及2012年筹资宣传发动工作，为筹资工作顺利开展营造良好的舆论氛围；

（四）区教体局要做好各级各类学校的宣传、引导工作，认真组织各级各类学校的参保筹资工作；

（五）区民政局要核实符合条件的低保人口信息，协助做好低保人口的参保工作；

（六）区残联要核实符合条件的残疾人口信息，协助做好残疾人的参保工作；

（七）区老龄委要核实符合条件的老龄人口信息，协助做好老年人的参保工作；

（八）区财政局要搞好资金调度，确保收缴资金和补助资金及时足额到位；

（九）区物价局要认真履行价格监督管理职能，确保居民医疗消费价格公正、公平、合理；

（十）区公安分局要做好全区参保居民户籍审核等工作，为筹资工作提供保障；

（十一）区统计局要做好有关数据的统计工作，确保数据准确，为政府决策提供可靠依据；

（十二）区卫生局要加强医疗质量管理，加快镇村卫生服务一体化和村卫生室规范化及社区卫生服务中心建设步伐；

（十三）区药监局要切实加强药品监督管理，严厉打击制售假冒伪劣药品行为；

（十四）区监察局、审计局负责做好居民医保资金筹集、管理、使用等方面的监督和审计工作，确保专款专用；

（十五）各级定点医疗机构要严格按照有关规定，为参保居民提供优质高效的医疗服务；

（十六）区人资社保局要充分发挥协调作用，及时掌握、调度工作进度情况，加强部门间的配合与协作并及时通报；

（十七）区医管中心负责做好筹资工作的培训、业务指导。