提高耐多药结核病人治疗依从性的相关护理

第一篇：提高耐多药结核病人治疗依从性的相关护理

提高耐多药结核病人治疗依从性的相关护理

河北省胸科医院

田艳茹

郑荣坤

赵书云

耐多药结核病（MOR—TB）是指结核病患者感染M.TB，体外被证实至少对异烟肼和利福平这两种一线抗结核药物耐药[1]。MOR—TB的产生给结核病控制工作带来了严重威胁和挑战，其严重性在于：第一上治疗困难；第二是患者负担加重，MOR—TB患者要长时间使用二线结核药物，不仅效果不理想，而且价格比一线药物贵；第三是伴随病程延长，患者痛苦增大而出现并发症；第四好似传染期延长，危害性加大；第五是耐多药患者到处求医，四处活动传染机会增多，传染面扩大，这就产生了耐多药结核病传播的“放大效应”[2]。由此患者容易产生强烈的情绪变化，其中最常见的是过度焦虑，而过度焦虑影响神经内分泌功能和免疫功能，从而影响治疗效果。因此作为结核病一线的护理工作者，做好结核病患者的心理护理和家庭护理致关重要，现将90例患者提高依从性的护理体会报道如下。

1.临床资料

选择2010年4月至2月在我科住院的MOR—TB患者90例，男52例，女38例，其中初治者3例，复治者67例。

2.MOR—TB发生的原因

耐药结核病的产生有微生物、临床以及规划方面的原因[3]。2.1耐药性是基因突变引起药物对突变药的效力降低造成的。2.2诊断不及时。

2.3防痨知识欠缺，疗程不足，不充分或不正确的治疗，如单药治疗；不合理化疗方案、用药剂量不足或不规律治疗、疗程不足或中断治疗、服药方法不当。

2.4治疗监测不到位。2.5治疗依从性差。2.6抗结核药物吸收不良。3.耐多药结核病的预防

3.1坚持合理化疗，防止乱加药，避免假“联合”及“单药”治疗。3.2坚持规律治疗，完成全程的原则，防止间断用药。3.3坚持既治又管，防止只治不管。3.4坚持初治彻底，防止初治变复治。4.护理 4.1心理护理 4.1.1建立信心

心理护理是建立在护士与患者相互沟通、相互信任的基础上，所以首先必须主动与患者进行沟通，建立融洽的护患关系，以了解患者目前的心理状态，解决患者的主要心理问题，使治疗依从性提高。

4.1.2评估患者的知识和对结核病的理解

每位患者对结核病的知识和理解会有不同的水平，这取决于他们所听说的和他们是否认识其他患此病的人。了解患者知道哪些知识很重要，这样可以为他们提供所需要的信息，纠正患者的错误认识，关注患者最关心的领域。提醒患者正确认识自己，认识疾病，接受事实，要有自知和自信，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心，使用合适的视听材料和患者共同分享所关注的信息，可提高患者的依从性。

4.1.3评估患者的社会和心理需要

新诊断为结核病的患者可能会感到紧张。结核是一种常被歧视的疾病，这导致患者感到被拒绝和孤立。在开始阶段就让患者了解他们的病情和治疗，要对每位患者进行全面的评估，护士以热情诚恳平等的态度主动接触患者，并经常与患者谈心，为他们排忧解难，同时应加强对患者家属、同事、朋友的指导，充分利用家庭和社会资源，使他们了解知识的重要性，鼓励引导患者把压力说给亲人、朋友，使患者得到家庭的关心与尊重，给患者以精神安慰和支持，使他们从精神和心理上树立战胜疾病的信心，提高患者的依从性。

4.2健康教育 4.2.1科学养病

休息是治疗结核病的方法之一。休息可以减少体力消耗，血液循环变慢，呼吸和缓，减少肺脏的活动，有利于延长药物在病变部位的存留时间，以利于病灶组织修复，促进疾病治愈。

休息包括体力和精神，二者缺一不可。休息的程度依病情而定，要科学养病，既不要无所谓，也不要过于害怕。总的原则是，规律休息适量活动，活动不可过度。另一方面，精神也应休息，放下对疾病、对工作、对生活的各种精神负担，用乐观的态度对待自己的疾病。4.2.2合理安排饮食

结核病是一种慢性消耗性疾病，必须注意营养，通常以高蛋白、高维生素、高热量的饮食。究竟吃多少为好，没有具体规定，视每人的情况而定，结核病人饮食没有禁忌，但对一些刺激性食物不可吃的太多，禁忌饮酒，因酒精能加重药物对肝脏的损伤。

4.3出院指导

由于耐多药结核病患者病程长，经济负担加重，不可能长期住院治疗，患者病情好转或稳定出院后，都需要一段时间的疗养或继续门诊治疗。护士要根据患者的康复程序，进行科学的指导。

4.3.1做好家庭的消毒隔离工作

有条件的家庭最好给患者准备阳光充足的单间，室内保持通风良好；被褥、睡枕应经常在阳光下暴晒；没条件单间者同室分床。告知患者咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能指向旁人，要用手或纸巾掩住口鼻，纸巾焚烧，流动水洗手，不随地吐痰，一定要养成良好的卫生习惯；家庭其他成员需给予患者更多的体贴和关怀，营造积极良好的氛围，促进患者早日康复。

4.3.2坚持规范治疗

对患者及家属进行结核病防治知识宣教，反复强调坚持规范、全程治疗的重要性。家属应定期督促患者规范用药，谨遵医嘱，做到按时按量服药。

4.3.3做好监测

告诉患者保持通讯联络，随时发生不良反应随时电话沟通，并告知患者简单不良反应的处理方法，必要是来医院就诊，并做到定期门诊复查。

综上所述，健康教育、心理护理在帮助患者树立健康观，改善治疗依从性，有效控制耐多药结核病的传播等方面有着重要的影响。无论是在医院还是在社区，都应在医疗护理活动中积极开展健康教育，以提高治疗效果，最大限度地降低MOR—TB的危害性，有效增强患者的“自我效能”提高依从性。

参考文献

[1] 351-353 [2] [3] 吕探云主编.健康评估[M].北京：人民卫生出版社，2000：150.李尚伦.耐多药肺结核防治筹资研究综述[J].中国防痨杂志，2011，4（4）4：245 姜世闻，胡屹，张慧等，耐药结核病的流行简况[J].中国防痨杂志，2010，32（6）：

第二篇：耐多药结核的护理--曹静

耐多药结核的护理

一． 护理措施

1．一般护理：

（1）休息、活动：保持充足的睡眠，进行适宜的活动锻炼。当有咯血时应卧床休息，待症状明显改善后进行活动，活动应根据患者的病情而定。

（2）饮食：丰富的营养对疾病的恢复起着重要的作用，应鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素的饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋、瘦肉、蔬菜水果等。饮食应当尽量多样化，应忌食刺激性食物及动火生痰之物。

（3）耐多药结核的相关知识： a.种类：

Q1.细菌学分6类，分别是原发耐药，继发/获得性耐药，自然耐药，交叉耐药，初始耐药及耐多药。

原发耐药指没有接受过抗结核药物治疗而发生结核杆菌耐药。初始耐药指经临床评估后，不能充分肯定以往没有接受过抗结核药物治疗)或治疗小于1个月而发生的结核杆菌耐药。包括原发性耐药和末发现的获得性耐药。

获得性耐药结核：指接受过抗结核药物治疗时间大于1个月而发生的结核杆菌耐药。

Q2.WHO分类：分为单一耐药，多耐药及耐多药。b.耐药结核产生的原因：

Q1.化疗方案不合理：药物联合不合理、不恰当；用药剂量不足、服药方法不当；疗程不足或间断用药；对失败和复发的病例未做深入的分析和给予恰当的处理。Q2.对患者的治疗缺乏管理或管理不善。Q3.抗结核药供应不足，种类不全或质量不佳。Q4.经济困难。Q5.新药贫乏。

c.治疗原则:提倡早期发现，早期治疗；重视第一次复治（初治失败者）；采取综合治疗；药物方面，一定选择至少四种及四种以上未用过的敏感药物，注射期最好住院，便于观察和处理药物不良反应。疗程至少18个月，总疗程24个月。全程完全督导下进行。d.药物不良反应：恶心、呕吐，腹泻，头痛，低钾血症，胃炎，外周神经炎，过敏反应，惊厥，肾毒性，甲状腺功能减退症，精神症状，肝炎等。

耐药结核存在的护理诊断和可能存在的护理问题：

（1）焦虑/抑郁

（2）有传播感染的危险

与病人排菌和结核菌的传播方式有关；

（3）活动无耐力

与结核毒性症状、集体消耗增加、营养不良、呼吸功能受损等有关；

（4）营养失调

低于机体需要量

与食欲减退、机体消耗增加有关；

（5）有窒息的危险

与肺结核大咯血阻塞气道有关；（6）清理呼吸道无效

（7）知识缺乏 缺乏预防、治疗及消毒隔离知识。

2.耐多药结核并发症及合并病：

合并尘肺、呼吸道感染、糖尿病、慢性支气管炎等；并发肺气肿、肺大泡、支气管扩张、咯血、气胸、呼吸衰竭、肺心病等。

3.耐多药病人的心理护理：

耐药肺结核患者因活动期具有传染性，常需隔离治疗，易产生焦虑、抑郁、被人嫌弃感及自卑、多疑心理。且治疗疗程长，部分患者疗效不佳，常担心疾病预后、治疗费用等问题。而不良的精神、心理因素又影响疾病的治疗和康复。因此，应根据患者的性格特征进行心理护理，让患者保持乐观、积极的心理，增强战胜疾病的信心。嘱家庭成员注意患者的心理变化，尽量为患者创造一个温馨、轻松的家庭氛围，与患者一起多了解结核病的防治知识，使其保持积极的生活态度和良好的心理状态。树立战胜疾病信心，提高患者的依从性。

4.耐多药病人的用药护理：

应坚持早期、联合、适量、规律、全程的原则，还要使患者积极主动的接受治疗、配合治疗、规则治疗、完成治疗。做到按时、按量，不自行增、减量和药物种类，不能漏服及错服。对年龄偏大或记忆力减退患者，应让家属全面了解所用药物的作用及副作用，以做好监督工作。

由于临床患者对结核药物的耐受性和肝、肾功能情况不同以及耐多药结核患者的存在，因此，治疗方案应个体化，要注意观察药物的不良反应，确保合理化疗的完成及提高耐药结核病痰菌阴转率。

耐多药的治疗用药，在我国常用的抗结核二线药为卡那霉素、卷曲霉素、丁胺卡那、喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等）、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠、对氨基水杨酸异烟肼等。

制定化疗方案必备的基础条件：

a确定耐药种类:依据药物敏感试验的结果确定耐药的种类；或根据患者既往用药历史初步估计耐药的种类；

b确定选择用药依据：（1）药物试验结果（2）未获得药物敏感试验的结果前可根据地区耐药监测资料（3）既往用药史。

5.耐多药病人的健康指导：

（1）让患者了解耐药、耐多药结核病的相关知识，只有坚持正确的治疗原则才能达到有效的治疗效果。让患者积极配合，不擅自停药和换药，减少耐药菌的产生，并注意观察药物不良反应。

（2）消毒隔离指导：让患者及家属掌握痰的处理方法和简便易行的消毒隔离措施，养成不随地吐痰的习惯，排菌传染期最好与家人分开居住，并尽量不去公共场所，咳嗽和打喷嚏时用手帕掩住口鼻。

（3）注意休息、增加营养、合理运动，以增加自身抵抗力，促进康复。

（4）做好出院指导：持续完成疗程的重要性，强调随诊，防止治疗中断。

6．消毒隔离措施：

（1）标准预防措施包括：

——接触血液、体液、分泌物、排泄物及污染物品时，不论是否戴手套都必须立即洗手；

——医务人员进行每一次可能导致污染物的接触时都必须戴手套；

——衣服或面部可能污染时应当穿隔离衣、戴口罩和眼罩（护目镜）；

——接触感染物品后、脱手套后立即洗手； ——锐器的正确处理；

——被感染性物质污染后的医疗器具的正确处理。（2）接触隔离、空气隔离、飞沫隔离的措施包括: *适宜通风的单间或同种病原同室隔离，关门，室外挂有明显标志，室内空气用紫外线照射或消毒液喷洒，每天至少一次； *限制减少人员出入病室，禁止探陪；

*戴口罩、帽子，穿隔离衣，必要时戴手套，近距离操作时带护目镜，严格手卫生；

*物品应每天擦拭消毒，先灭菌，再清洁、消毒、灭菌。污染敷料应装袋标记后焚烧或作消毒-清洁-消毒处理。

7.辅助检查治疗和相应的护理措施：

卧位，休息，活动，饮食，心理，用药，生命体征检测，伤口护理等。

8.耐多药结核病的治疗与管理

（1）耐药性产生已经成为传染病控制的主要问题（2）主要是治疗不当而导致耐多药结核病

（3）要采取有力措施并重于传染性肺结核病人的治疗及管理，减少和防止耐药结核病的发生

（4）要采用敏感药物和与之相关的监测措施

（5）由于大量耐药结核病人的存在，需要有力的药物才能最终根除耐药结核病。

根据耐药程度确定疗程：单耐利福平者疗程12个月;单耐其他药物者疗程至少9个月；耐两种药物者疗程12个月；耐3-4种药物者疗程至少18个月。耐多药结核病和广泛耐药肺结核病需要24个月以上（注射期6-12个月，继续期18-24个月），以此类推。

慎重选择用药及必须执行DOTS管理是关键。

二．耐多药预防的隔离措施

1.护士要掌握隔离与解除（14条）

（1）患者安置：单间或同种病原同室隔离；（2）人员限制：限制、减少人员出入病室；（3）手部卫生：严格执行手卫生的标准规范；

（4）眼、口、鼻防护：近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜；（5）隔离衣：可能污染工作服时穿隔离衣；（6）仪器设备：用后应清洁-消毒/灭菌；

（7）物体表面：每天定期擦拭消毒，擦使用的抹布用后消毒；（8）终末消毒：床单元消毒；（9）标本运送：密闭容器运送；

（10）生活用品：清洁、消毒后才能携带；

（11）医疗废物：双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒；

（12）合理用药：根据药敏试验结果，合理使用抗菌药物；（13）监测：采取有效治疗和控制措施，隔离期间定期监测感染情况；

（14）解除隔离：临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性或症状消失后连续3次痰培养结核菌阴性。

2.患者及家属隔离知识的掌握：

（1）注意个人卫生，不要随地吐痰，应把痰吐于纸中或痰盂里，焚烧或消毒后倒去；

（2）不对他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；

（3）戴口罩，口罩要每天煮沸后清洗，外出要佩戴；

（4）单独卧室，要光线充足，通风良好，房间要经常消毒，用过的器皿、用具煮沸消毒，煮沸时间为10~15分钟。实行分餐制，专人专用；

（5）衣被要经常清洗并在太阳下曝晒，结核菌强阳光直接照射下2H死亡，紫外线照射下20min死亡。不宜光照火煮沸消毒的物品可用酒精消毒或各类化学消毒剂；

（6）不要到拥挤、人多、有灰尘、废气的公共场所活动；（7）家具、用具及摆设的物品应每天用84消毒液擦拭消毒。

单耐多耐耐多药，危害广而死亡高； 种类定义心中记，避免诱因防治它； 治疗原则重坚持，个体方案治愈它； 睡眠充足活动宜，心理康健助于它； 三高饮尽多样化，新鲜果蔬忌辛辣； 用药坚持阴转高，掌握消隔防传染； 咳嗽咳痰勿随便，良好习惯在养成;分居分餐物常消，公共场所尽不入； 消隔措施尽掌握，保护身边你我他。

第三篇：耐多药肺结核患者护理病例讨论

患者反复发热,胸闷及咳嗽咳痰6年,加重1月而入院,既往肺结核病史患者姓名XXX 床号27床 性别男年龄25岁 住院号10084463 6年,耐多药肺结核病史2年,肺含铁血黄素沉着症6年,持续耐多药方案抗结核治疗。

查体:T37℃ P112次/分 R26次/分 BP107/59mmHg,青年男性,神志清,精神差,营养欠佳,喘憋貌,持续吸氧通畅,每4升/分,面色潮红、双下肢轻度浮肿、自述自发病来饮食睡眠差、体力、体重下降明显,近两年体重下降15kg.触诊:浅表淋巴结未触及肿大,听诊:双肺呼吸音粗,右肺可闻及少许湿罗音及哮鸣音.肺部CT示:胸廓对称、气管纵膈居中、双肺野内见斑片状、斑点状、结节状、条索状、磨玻璃状、密度不均、边界模糊、其内可见空洞影、钙化灶、病灶以双肺中上野为主,所见支气管通畅,纵膈可见肿大淋巴结,双侧胸膜局限性增厚。现病史:患者6年前查体发现双肺阴影,诊断不明,辗转某市人民医院,某胸科医院,301,309,协和等多家医院,最后在协和支气管镜活检确诊为“肺含铁血黄素沉着症”,给予激素冲击治疗半月,痰检抗酸杆菌阳性,确诊为:“继发性肺结核”,给予强化抗结核治疗,2年前确诊为耐药性肺结核。

既往史:肺含铁血黄素沉着症病史6年,8岁时行阑尾切除术,12岁时出现中度贫血,对症治疗后好转,否认高血压,糖尿病,高脂血症,慢性肾衰等慢性病史.否认结核病、乙肝、伤寒,猩红热等传染病史,否认外伤史,否认药物及食物过敏史。

辅助检查 痰 TB菌(2＋)痰结核菌培养阳性 耐药菌检测 异烟肼、利福平、链霉素、卡那霉素、阿米卡星、氧氟沙星耐药 入院诊断:广泛耐药肺结核,肺含铁血黄素沉着症 5月28日 彩超心电图示:右心室肥厚,肺动脉高压 6月4日血象 12.94×肝肾功无异常。诊疗经过

患者入院后给予特殊疾病病重护理,呼吸道隔离措施、持续吸氧、抗感染、强心、利尿、止咳、化痰、耐药肺结核等药物治疗,3天后病情好转,停病重护理,改为一级护理,继续对症耐药抗结核治疗。6月12日病情好转出院,院外继续氧疗,耐药结核病治疗。入院后我们根据綦涛涛的病情,症状,提出以下护理诊断: 1 知识缺乏:缺乏耐药结核病的隔离防护措施 营养失调:低于机体需要量,与机体消耗增加,食欲减退有关 3 气体交换受损：与肺纤维化有关

4活动无耐力:与病人呼吸面积减少,换气功能障碍，严重缺氧有关 5 体温过高:与感染有关 焦虑 ：与病情反复及病程长有关 7 自我形象紊乱：与激素不良反应有关

/L 6月12日血象 11.72×

L 知识缺乏:缺乏耐药结核病的隔离防护措施

应向病人和家属宣传结核病的传播途径及消毒隔离的重要性，指导其采取积极的预防方法，嘱患者不随便吐痰，不对着别人咳嗽、打喷嚏、以防飞沫传播，咳嗽和打喷嚏时应轻掩口鼻，将痰液吐在专门配置的消毒液中，浸泡2小时后再弃去，外出时带口罩，房间每日开窗通风换气，紫外线灯照射消毒，并用消毒液擦洗家具和地面，餐具单独使用并定期煮沸消毒，最好独居一室，衣服被褥经常用日光暴晒，痰菌阳性者应进行呼吸道隔离，并彻底治愈防止感染他人。

向病人及家属解释病情，介绍治疗方法，药物的剂量，用法和副作用，使之对病情和治疗效果有一定了解，积极配合治疗。2 营养失调:低于机体需要量,与机体消耗增加,食欲减退有关 加强营养，注意休息，避免精神体力过劳，增加机体抵抗能力，嘱病人多进高蛋白、高热量、高脂肪、高维生素的食物，增强体质和营养

3活动无耐力:与缺氧、呼吸困难有关

卧床休息，以减少组织对氧的需求，帮助机体组织修复，尽量将治疗和护理集中在同一时间完成，以保证病人有足够的休息时间，体温过高:与感染有关

与细菌引起肺部感染有关，评估病人体温过高的早期症状和体征，每4小时测量体温、脉搏和呼吸、体温突然升高或骤降时，需随时测量记录，病人寒战时注意保暖，适当增加被褥，高热时给予物理降温，大量出汗时，及时更换衣物和被褥，并注意保持皮肤的清洁和干燥。及时补充营养和水分，高热时消化吸收功能降低，机体分解代谢增加，营养物质大量消耗，应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，鼓励患者多饮水或选择喜欢的饮料，保持病室内空气新鲜，每日通风2次，每次15～30min，病室温度适宜26℃，湿度控制在55﹪～65％.根据病情选择物理降温方 隔离防护措施

应向病人和家属宣传结核病的传播途径及消毒隔离的重要性，指导其采取积极的预防方法，嘱患者不随便吐痰，不对着别人咳嗽、打喷嚏、以防飞沫传播，咳嗽和打喷嚏时应轻掩口鼻，将痰液吐在专门配置的消毒液中，浸泡2小时后再弃去，外出时带口罩，房间每日开窗通风换气，紫外线灯照射消毒，并用消毒液擦洗家具和地面，餐具单独使用并定期煮沸消毒，最好独居一室，衣服被褥经常用日光暴晒，痰菌阳性者应进行呼吸道隔离，并彻底治愈防止感染他人。焦虑 由于病情危重，预后欠佳，患者出现焦虑、恐惧、抑郁、易激动、等心理，应该多于患者沟通，帮助其了解病情，相关治疗及护理，不要过分难过与紧张，多鼓励及安慰病人，以减轻不良情绪。7 家庭氧疗指导

给予舒适体位，抬高床头，半坐位，以利于呼吸，遵医嘱给予氧气吸入2升／分，并保持输氧通畅，必要时给予面罩吸氧，注意患者呼吸频率、节奏、深度、发绀状态和血压变化，监测生命体征，注意体温变化，指导患者有效吸氧，严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防火、防油、防震、防热，氧气瓶搬运时要避免倾倒撞击，防止爆炸，氧气瓶应放于阴凉处，并远离烟火和易燃品，所有供氧装置给氧装置，包括鼻氧导管、面罩、湿化瓶等一切氧疗用品均应定期消毒，专人使用。需要讨论问题 病人呼吸面积减少,换气功能障碍、严重缺氧,氧疗的护理 2 糖皮质激素的副作用

患者长期应用激素，有可能出现水及电解质紊乱、骨质疏松、血糖增高、诱发或加重感染，停药过程中的反跳现象等，应密切观察病情，平时适当补充钙剂和维生素D，避免外伤和骨折，定期监测血糖，正确了解激素的用法。

第四篇：骨与关节结核病人的护理

第九节 骨与关节结核病人的护理

【学习目标】

掌握：脊柱结核的临床表现；骨与关节结核病人的辅助检查、治疗原则、护理措 施；能运用护理程序正确评估骨与关节结核病人，制定并实施护理计划。熟悉：髋关节、膝关节结核的临床表现。

了解：骨与关节结核病人的病因、病理、护理诊断、护理目标、护理评价和健康教育。【重点难点】

重点：脊柱结核的临床表现；骨与关节结核病人的辅助检查、治疗原则、护理措施、健康教育。难点：脊柱结核的病理、局部表现。

骨与关节结核是最常见的肺外继发性结核，约占结核病人总数的5%~10%。原发病灶多为肺结核或消化道结核。儿童和青少年好发。最多见于脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节、肘关节。【病因】

病原菌是人型结核分枝杆菌。

骨与关节结核主要是继发于原发性肺结核或肠胃道结核。在我国，继发于肺结核的病例占绝大多数。

结核杆菌由原发病灶通过血液循环到全身各组织，但只有少部分入侵到干骺端、椎体或关节滑膜等骨与关节组织中，结核栓

子可在这些组织的微小动脉停留且繁殖形成微小病灶。当机体免疫功能正常时，仅有少数微小病灶可能遗留在体内，但呈无任何临床症状的静止状态。而当机体免疫力下降时，这些静止微小病灶内的结核杆菌将重新活跃起来，迅速繁殖，形成骨与关节结核。【病理】

1、概述 最初的病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。发病初期，病灶局限于长骨干骺端，关节软骨面完好。此时若治疗及时得当，关节功能可不受影响。如病变进一步发展，病灶可波及关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称之为全关节结核。单纯性滑膜结核在早期可仅表现为关节腔积液，但随病变发展，滑膜呈乳头样增生并侵犯关节软骨及骨，形成全关节结核。全关节结核必定遗留各种关节功能障碍。全关节结核如不能控制，可形成瘘管或窦道并引起混合感染。

2、脊柱结核病理 椎体结核占99%。腰椎结核发病率最高，胸椎次之。椎体结核可分为中心型和边缘型两种。

（1）中心椎体结核：多见于10岁以下儿童，好发于胸椎。病变由椎体中心开始，发展快，较短时间内即可破坏骨质，椎体被压缩成楔形，可压迫脊髓导致截瘫。一般只侵犯一个椎体。

（2）边缘型椎体结核：多见于成人，好发于腰椎。病变局限于椎体上、下缘。进展缓慢、可侵犯至椎间盘及相邻椎体、椎间盘变窄。椎间盘破坏是本型的特征。

3、髋关节结核病理

早期多为单纯性滑膜结核和单纯性

骨结核，以前者较多见。单纯性骨结核常位于髋臼上缘，其次为股骨头和股骨颈靠近骺板处。局部病灶有骨质破坏，形成死骨空洞。单纯性骨结核形成寒性脓肿较多见，病变如继续发展，可侵蚀并穿破关节面软骨，进入关节腔。形成全髋关节结核。晚期全髋关节结核，股骨头破坏吸收，髋臼破坏，发生病理性髋关节脱位，以后脱位多见。

4、膝关节结核病理 膝关节滑膜丰富，故滑膜结核最多见。滑膜充血、水肿、渗液，久之增生肥厚。病变可经滑膜附着处侵浸至骨骼，产生边缘型骨腐蚀。骨质破坏沿软骨下潜行生长，大块关节软骨板剥落，形成全关节结核；后期形成寒性脓肿，穿破后形成经久不愈的窦道。关节韧带结构破坏后则出现病理性脱位或半脱位。病变静止后，膝关节可呈纤维性或骨性强直。常伴屈曲挛缩。下肢长度主要依靠股骨下端和胫骨上端的骨骺生长，故当儿童膝关节结核破坏骨骺后，可引起明显的短缩畸形。【临床表现】

1、一般表现

（1）全身表现：起病缓慢，症状隐匿。可无全身症状，或仅有轻微的中毒症状，病人常有低热、乏力、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血等结核中毒症状。全关节结核时，还可有高热寒战等急性症状。

（2）局部表现：①疼痛：30%~50%的病人在起病前有局部创伤史。最早表现为病变部位隐痛、活动、劳累、咳嗽喷嚏时

加剧，休息后减轻。儿童熟睡中由于保护性肌肉痉挛消失，关节活动时引发疼痛，导致夜啼，若脓液破入关节腔可产生急性症状，疼痛剧烈。单纯骨结核者因骨髓腔内压力高，脓液集聚过多，故疼痛剧烈。②体检：浅表关节可见关节肿胀、积液，并有压痛，为缓解疼痛，关节常处于半屈曲状态。病程晚期，可见肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。③寒性脓肿，全关节结核可发展形成寒性脓肿，脓肿可经组织间隙流动，也可向体表破溃形成经久不愈的窦道、经窦道口流出汤样脓液，有时伴有死骨及干酪样物质。如寒性脓肿破溃必然引起混合性感染。④病理性骨折与病理性脱位：并不少见。

2、脊柱结核

（1）典型表现：病变部位疼痛、体重下降、全身不适和盗汗。体检：局部压痛，肌痉挛和脊柱活动受限。（2）局部表现：①疼痛：病变部位疼痛，为持续性、进行性，常见于胸椎，其次腰椎；可沿神经根放射，颈椎结核可放射至枕后或上肢，胸椎结核可放射至腹部，腰椎结核可放射至下肢。受累椎体棘突处有压痛和叩击痛。②畸形：脊柱后凸，侧凸畸形，腰椎生理前突消失，胸椎后凸严重，可形成驼背。③特殊姿势：颈椎结核病人常用双手撑住下颚，头前倾，颈部缩短，腰椎结核病人常用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使中心后移以减轻对病变椎体的压力，病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物实验阳性。④寒性脓肿与窦道：咽后壁脓肿可妨碍呼吸和吞咽，睡眠时有鼾声；后期病人可有腰大肌脓肿形成，常在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿，脓肿破溃后出现窦道。⑤瘫痪：发生率约为10%。结合的脓液、死骨、干酪样坏死物、破坏的椎体和椎间盘均可压迫脊髓引起瘫痪。颈椎病变引起高位截瘫，表现为四肢瘫，还可影响呼吸。下部脊椎结核引起截瘫，导致感觉、运动、括约肌功能障碍。

3、髋关节结核

（1）局部表现：典型表现是患髋疼痛和跛行。早期仅表现为跛行和患髋不适，髋关节前侧压痛。患儿常有夜啼，并诉膝关节部位疼痛（腹关节与膝关节神经支配有重叠现象所致）。晚期有腹股沟内侧或臀部查到寒性脓肿，可见窦道。股骨头破坏明显时出现病理性脱位，多为后脱位。随着股四头肌、臀肌的萎缩，患肢出现屈曲、外展、外旋畸形。愈合后可遗留髋关节屈曲内敛内旋，髋关节强直，下肢不等长畸形。髋关节结核病人“4”字实验和托马斯征均为阳性。

（2）全身表现：结核中毒症状。﹛知识链接﹜

髋关节结核的两个实验

1、“4”字试验 病人仰卧，患侧下肢屈曲，将外踝搭在健侧髌骨上，检查者以手下压患侧膝部，因疼痛膝部不能接触处床面为阳性，主要是检查髋部的屈曲、外展、外旋运动。本试验受个体因素影响较大，应进行两侧对比，注意外踝隔放的位臵必须相同。

2、托马斯征 病人仰卧于硬桌上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部尽可能贴近前胸，患侧下肢不能伸直为阳性。次试验是检查髋关节有无屈曲畸形。

4、膝关节结核

（1）单纯滑膜结核：早期症状为膝关节弥漫性肿胀，局部疼痛多不明显。因膝关节位臵表浅，肿胀和积液十分明显。检查：膝眼饱满，髌上囊肿大，浮髌试验阳性，穿刺可得黄色浑浊液体。

（2）单纯骨结核：仅在骨病灶附近有肿胀、疼痛。

（3）全关节结核：①早期：肿胀、疼痛和关节功能受限比较明显。②晚期：症状显著，股四头肌萎缩，膝关节呈梭形肿胀，产生“鹤膝”畸形；疼痛和肌肉痉挛使膝关节处于半屈曲位；关节肿胀、骨质破坏和韧带松弛导致胫骨在后半脱位和膝外翻畸形；骨骺破患后，可引起明显的短缩畸形；可形成寒性脓肿和窦道；病变静止或愈合后产生纤维性强直。

（4）全身表现：结核中毒症状。【辅助检查】

1、实验室检查

（1）血沉（ESR）：可用来检测病变是否静止和有无复发。在病变活动期明显增快，静止期多正常。

（2）血细胞：患病过久者血红细胞、血红蛋白可减少。寒性脓肿或窦道发生混合感染时，血白细胞增高，和中性粒细胞比例增加。

（3）病原菌：对寒性脓肿穿刺获得脓液进行抗酸染色或结核杆菌培养可找到结核杆菌，阳性率为70%。

2、影像学检查

（1）X线检查：十分重要，但不能做出早期诊断，多在6~8周后方可出现X线片改变。特征性表现：区域性骨质疏松和周围存在少量钙化的破坏性病灶，病灶周围有软组织肿胀影。

（2）CT检查：可发现X线片不能发现的病；可清晰显示病灶周围的寒性肿胀、死骨、病骨。

（3）MRI检查：具有早期诊断价值，在炎症侵润阶段即可显示异常信号，还可观察脊髓有无受压和变性。（4）核素骨显像：可早期显示出病灶，但不能定性。（5）其他检查：①B超可探测到寒性脓肿的位臵和大小；②关节镜和滑膜活检对滑膜结核很有价值。

【治疗原则】

应采用综合疗法，包括休息、营养、抗结核药物治疗和病灶清除，抗结核药物治疗贯穿整个治疗过程，在综合治疗中占主导地位。

1、全身治疗

（1）支持疗法：约1/3病人可通过支持疗法来改善或控制病变。包括：①注意休息，必要时严格卧床休息；②合理营养，保证摄入足够的蛋白质和维生素，多食水果、蔬菜；③贫血者及时纠正贫血。﹛知识链接﹜

常用抗结核药物及停药标准

1、异烟肼 成人用量为每日300mg，分3次口服或早晨一次顿服。

2、利福平成人计量为每日450m，早晨一次顿服。一般应用时间为3个月。利福平对肝脏有毒性作用，用药3个月后应检查肝功能，根据肝功能决定是否继续使用。

3、乙胺丁醇 成人剂量为750mg，一次顿服。偶见有视神经损害。

抗结核治疗满2年后，可依据以下标准停药：①全身情况良好，体温正常；②局部症状消失，窦道闭合；③X线显示脓肿消失或钙化，无死骨，病灶边缘轮廓清楚；④连续3次测血沉，结果均为正常；⑤起床活动已1年，仍能保持上述4项指标者。

（2）抗结核药物治疗：原则是早期、联合、适量、全程。第一线抗结核药物包括：异烟肼（INH）、利福平（RIF）、乙胺丁醇（EMB），其中异烟肼、利福平为首选药物。为了提高疗效和防止单一用药所产生的耐药性，需联合用药，一般主张异烟肼+利福平，或利福平+乙胺丁醇，严重病人则异烟肼+利福平+乙胺丁醇。使用时应注意药物的毒性作用。

（3）控制细菌感染：对伴有混合性感染者，急性期可给与抗生素治疗。

2、局部治疗

（1）局部制动：全身药物治疗若联合局部制动，疗效更佳。①石膏、支架固定：目的是保证病变部位休息，减轻疼痛。一般小关节结核固定1个月，大关节结核固定3个月。②牵引：有皮牵引、骨牵引两种。皮牵引主要用于接触肌痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折和脱位，并可纠正轻度关节畸形。骨牵引主要用于纠正成人重度关节畸形。（2）局部注射抗结核药物：最适用于早期单纯性滑膜结核。优点是用量小，局部药物浓度高、全身不良反应轻。常用药物是链霉素和异烟肼，或两者合用。链霉素剂量为0.25~0.5g，异烟肼剂量为100~300mg，每周注射1~2次。应避免对寒性脓肿反复抽脓和注入抗结核药物，因多次操

作会增加混合性感染的机会和穿刺针孔处形成窦道。（3）手术治疗：①切开排脓：对合并化脓性感染的寒性脓肿，体温高，中毒症状明显，且全身情况差者，可行脓肿切开引流。不能耐受病灶清除术时，可先行脓肿切开引流，等全身情况改善后再进行病灶清除术。②病灶清除术：指采用合适的手术切口途径，直接进入骨关节结核病灶部位，把脓液、死骨、结核性肉芽组织和干酪样坏死物质彻底清除，再放入抗结核药物。由于手术可造成结核杆菌的血源性播散，故术前应用抗结核药物4-6周。③其他手术：关节融合术，适用于关节已破坏且不稳定的病人；关节形成术，可改善关节功能；截骨术，用以矫正畸形。【护理评估】

1、术前评估

（1）健康史：年龄、饮食、活动和居住环境；此次发病情况，有无诱因，疼痛的部位，性质和持续时间，是否向其他部位放射；有无呼吸系统、消化道结核病史；有无抵抗力下降的因素。有无药物过敏史和手术史。家庭成员中有无结合病史。

（2）身体状况：①全身表现：有无低热、乏力、盗汗、消瘦、贫血等结核中毒表现。②局部表现：疼痛的时间、部位、性质、程度及放射部位，诱发、加重或缓解的因素；肿胀与脓肿发生的时间、部位、程度、范围、性质，有无压痛及波动感，有无伴随症状。有无窦道，窦道有无异物排出。拾物试验是否阳性，浮髌试验是否阳性，“4”字试验和托马斯征是否阳性。是否有驼背、鹤膝等畸形。有无截瘫症状和体征。③辅助检查：评估实验室检查及影像学检查结果，如血沉是否增快，X线检查、CT、MRI等有无异常。

（3）心理-社会状况：病人及家属对长期治疗的心理承受程度和期望，家属对病人的态度，病人的家庭及经济承受能力等。

2、术后护理

（1）手术情况：麻醉方法、手术方式、术中情况。（2）身体状况：生命体征是否平稳。全身症状是否缓解，术后肢体感觉、运动功能是否恢复，能否按计划进行功能锻炼，有无并发症发生。

（3）心理-社会状况：病人及其家属对手术、术后康复、疾病复发和后遗症的认识和心理状态，能否复述健康教育内容。

【护理诊断】

1、焦虑、恐惧 与病程缓慢、治疗时间长、担心功能障碍有关；与担心手术及预后有关。

2、疼痛

与炎症刺激和手术有关。

3、躯体移动障碍 与患肢疼痛、肿胀、制动、手术或截瘫

等有关。

4、营养失调 低于机体需要量，与食欲不振、长期慢性消耗有关。

5、低效性呼吸型态 与颈椎结核及咽后壁寒性脓肿、胸椎结核病灶清除术等有关。

6、潜在并发症 病理性骨折、脱位、截瘫、抗结核药物的不良反应等。【护理目标】1、2、3、4、病人焦虑、恐惧减轻。病人疼痛减轻或消除。

能妥善制动，按计划进行功能锻炼。

患肢能妥善固定，能按计划进行功能锻炼，营养状况得到改善。

5、6、病人呼吸功能正常。

无并发症出现或能及时发现并积极处理。

【护理措施】

1、术前护理

（1）心理护理：多倾听病人的诉说，关心病人的疾苦，解除焦虑。保持病房整洁、安静、舒适、空气流通、阳光充足。

（2）卧床休息：可减轻疼痛、恢复体力、防止病理性骨折与脱位。必要时局部制动，固定更有保护作用，并可避

免关节畸形，病理性骨折。脊髓损伤和截瘫的发生及发展。石膏床或石膏背心固定时，应松紧适宜，防止局部受压。

（3）改善营养：①饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。每日热量维持在8368~12552kJ（2000~3000kcal）蛋白质1.5~2g/（d〃kg）。注意膳食结构的均衡、多样化。应选择蛋白质含量高的食品，如牛奶、豆制品、鸡蛋、鱼和瘦肉类等。多吃水果、蔬菜。指导病人家属制作色、香、味、形俱全的饮食，以促进食欲。②营养支持：如病人食欲差，经口摄入明显不足，遵医嘱给予肠内外营养支持。对严重贫血或低蛋白症者，注意补充铁剂或输入新鲜血或人体清蛋白。（4）药物治疗：遵医嘱合理应用抗结核药物以控制病变发展。

（5）皮肤护理：注意保持床单位的整洁，避免压疮。对窦道应及时换药，遵守无菌原则。

2、术后护理

（1）密切观察病情：监测生命体征、观察有无呼吸困难，测量血压、脉搏等。注意肢端颜色、温度、感觉、运动和毛细血管充血时间。

（2）呼吸道护理：①保持呼吸道顺畅，指导病人正确的咳嗽、咳痰；定时为病人拍背，使分泌物松动易于咳出，或给予雾化吸入；②作好气管插管或切开、呼吸肌辅助呼吸病人的护理；③加强术后伤口引流的护理。（3）抗结核药物的治疗：术后继续用药至少3—6个月。作好用药护理：①观察疗效：用药后是否有体温下降、食欲增进、体重增加、局部疼痛减轻、血沉正常；②注意防治药物的毒性反应和不良反应；用药过程中如出现眩晕、口周麻木、耳鸣、听力异常、肢端疼痛、麻木、恶心、胃部不适、肝功能受损等改变，应及时通知医师，及时调整用药方案。

（4）功能锻炼：量力而行，循序渐进，持之以恒。术后长期卧床者，应主动活动非制动部位。合并截瘫或脊柱不稳制动者，鼓励病人作抬头、扩胸、深呼吸和上肢活动。

【健康教育】

1、向病人及家属讲解疾病的治疗原则及方法。注意用药监护，向病人及家属讲解抗结核药物的计量、用法、不良反应及保存方法。继续加强营养，增强抵抗力。

2、教育病人坚持抗结核药物治疗，结核有复发的可能，故必须用药2年。但出院后每3个月定期到医院复查，复查与药物毒副作用相关的器官功能。如出现耳鸣，听力异常，立即停药并复诊。

3、指导病人及家属坚持进行出院后的功能锻炼。椎体手术者，术后继续卧硬板床休息3个月，3个月后开始床上活动，半年后方可离床活动，应注意避免胸腹部屈曲，以防植入骨块脱落或移动。

图1 中心型骨松质结核的发展过程

A．磨砂玻璃样改变；B．死骨形成；C．死骨吸收后形成空洞

第五篇：放疗治疗病人防护制度

放疗治疗病人防护制度

1.放射治疗医师必须根据临床检查结果，对患者肿瘤诊断、分期和治疗放射利弊进行分析，选取最佳治疗方案，并制定最佳治疗计划。

2.良性病变尽量不采用放射治疗。严格控制对放射治疗敏感的良性疾病的体外放疗。

3.在保证肿瘤得到足够精确的致死剂量，使其得以有效抑制或消除的的前提下，按照病变情况，采取适当技术措施，保护射野内外正常组织和器官，使受照剂量尽可能小，以获取尽可能大的治疗增益。

4.放射治疗医师定期对治疗中患者进行检查和分析，根据病情变化需要，调整治疗计划。密切注意体外放疗中出现的放疗反应和可能出现的放射损伤，采取必要的医疗保护措施。

5.保证放射治疗设备的正常运行，定期检查电器稳定性，剂量检测系统可靠，门联锁正常。

6.体外普通放疗时，放射治疗医师应对病变组织精确定位，并在患者受照部位皮肤表面做出射野标记。

7.首次体外放疗前，主管放射治疗医师必须指导放射治疗技术摆位，落实照射计划。

8.放射治疗技术员必须根据患者靶区的范围选用或制作合适的射线挡块，对非照射部位，特别是敏感器官和组织，进行屏蔽保护。对儿童患者尤应重点注意对骨垢、脊髓、性腺、及眼晶体的保护。

9.在照射过程中应监控患者体位的变化，若发现体位发生变化或其他情况应立即停止照射，并记录下治疗的时间和剂量，继续治疗时，必须重新摆位，完成预定的照射时间或剂量。

10.物理师应定期对放疗设备的能量和输出剂量进行检测，以保证治疗剂量的准确可靠

11.IGRT治疗首次治疗复位时，应严格遵循允许误差的范围，复位操作者要签名，上一级主管技师要核对操作技术员的复位坐标并签名，确保患者治疗的准确性。

12.治疗技术员治疗时应严格执行医嘱，原计划治疗结束后患者需要增加治疗次数时必须有主管医师的医嘱方可治疗，避免患者过度照射。

广州军区肿瘤放射治疗中心