第一篇：0057 从典型病例看临床药师在药学监护中的作用
从典型病例看临床药师在药学监护中的作用
汪震，刘东，丁玉峰，杜光(华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北武汉430030
摘要 目的：介绍临床药师介入临床药物治疗的方法和体会。方法:通过查房中遇到的一例疑难病例进行叙述及分析。结果:临床药师对该疑难病例临床用药提出建议，并且获得采纳。结论:药师参与临床疑难病例的诊疗，能更好的认识药物不良反应和相互作用，提高诊疗水平。
关键词 临床药师；伊曲康唑；甲基强的松龙；药物相互作用
卫生部启动临床药师培训工作后，临床药学的发展加快，药师积极下临床，介入药物治疗的病例报道也开始有所增加【1】。本文报道一例不明原因白细胞升高的诊疗过程，以探讨临床药师如何在药学监护中发挥作用。病例介绍
患者，女，20岁，无职业。因“发现肺部病变半月”于2007-11-30入院。入院前3天的胸部CT示：右肺上叶尖后段及右肺中叶病灶，伴纵膈及左侧腋窝淋巴结增大。病程中不伴有发热、畏寒及乏力、纳差、盗汗，无咳嗽、咳痰及咯血，不伴有胸痛、胸闷、气促。
既往于7岁确诊为红斑狼疮，于06年7月发现高血压，一直服用贞芪扶正胶囊 6颗 po bid；美托洛尔片 12.5mg po bid；别嘌呤醇片 0.1 po qd；羟氯喹片 0.2 po bid；硝苯地平控释片 30mg po qd；贝那普利片 10mg po qd；甲基强的松龙 12mg po qd；小苏打 1颗 po tid共八种药物至今；无家族病史，无药物过敏史。
体检无明显阳性体征。
入院诊断：
1、右上肺病变性质待查：感染性？（1）细菌？（2）真菌？（3）结核？；
2、SLE，继发性高血压
诊疗过程：
患者入院后积极行三大常规及肿瘤标志物等检查，同时积极送培养。由于纤支镜冲洗液及尿液均未培养出病原菌。依经验首先考虑细菌感染，行经验性抗细菌治疗。
经2周抗细菌治疗后，复查患者胸部CT，无明显改善，遂停用抗生素，诊断性使用伊曲康唑注射液。用药方案：第一天0.2 ivdrip bid，以后0.2 ivdrip qd。用药过程中患者未诉任何异常及不适，然而治疗一周后复查，患者外周血中白细 胞（WBC）从伊曲康唑治疗前的9.6×109/L，中性粒细胞百分比75.8%，上升至WBC 19.54×109/L，中性粒细胞百分比85%。临床药师立即提出可能是伊曲康唑与甲基强的松龙之间相互影响所致；但临床医师依经验断然否认。后请血液科主任医师会诊，建议动态观察血象变化并做骨穿，但患者拒绝骨穿。同时再次复查手指外周血涂片：分叶核粒细胞94.0%，嗜酸性粒细胞1.0%，淋巴细胞5.0%。
由于白细胞异常升高原因不明，患者家属仔细询问患者本人后，再次找到主治医师，诉近日觉全身皮肤有轻度紧绷感，临床药师趁机再次请主治医师考虑药物相互作用可能，医师未做明确表态。
6天后患者再次复查血常规示：白细胞计数31.59×109/L，中性粒细胞百分比87.8%。请风湿科主任医师会诊也未作出明确解释，建议继续完善相关检查
经过慎重考虑，最后，医师决定停用伊曲康唑注射液。停药3天后复查：白细胞计数21.99×109/L，中性粒细胞百分比 85.7%；同时患者仍无明显异常。至此，基本可以确定该患者的血象异常升高与用药有关。
表1 患者外周血白细胞数量与药物治疗
日期 白细胞 ×109/L 11.30 12.90 12.20 9.70 中粒
中粒绝对值
淋巴 RBC Hb g/L
PLT ×109/L
药物治疗
（%）×109/L 91.9 75.8
11.85 7.36
（%）×1012/L 5.0 12.0
4.29 3.66
124.0 319 108
188
左氧氟沙星、头孢地秦2周后
12.25 19.54 85.0 16.61 7.6 4.33 125.0 381 伊曲康唑注射液约1周
12.26 19.05 90.3 17.21 5.06 4.56 127 382 伊曲康唑注射液约1周
12.31 31.59 87.8 27.72 6.30 4.30 130.0 269 伊曲康唑注射液约2周
1.3 21.99 85.7 18.83 4.7 4.30 127.0 214 停伊曲康唑注射液后3天
1.6 20.21
外院随访 讨论
2.1伊曲康唑为第二代三唑类合成抗真菌药，主要在肝脏经CYP3A4代谢，同时，对CYP3A4也有抑制作用。由于多达50%以上的药物都需要经CYP3A4代谢，因此三唑类抗真菌药物在使用时，需特别注意药物相互作用。由于知识结构及临床工作侧重点的不同，药师很快想到药物相互作用可能。而医师由于从医 多年也很少看到小剂量激素引起如此高的血象，因此开始基本不予考虑。但当其他科室的医师会诊也未提出合理的解释，且看到患者没有严重感染的表现后，医师开始认真考虑药师建议，查阅了说明书和药师检索的国外文献【2，3】，最后全科讨论后停用了伊曲康唑。这是对临床药师工作的肯定。同时，也说明药物相互作用是临床药师开展工作的一个切入点。
2.2细菌感染性疾病通常会有患者的外周血象白细胞数量增高，因此对于本例红斑狼疮的患者，首先应注意有无感染。若白细胞数异常增高为严重感染所致，停药会使病情进一步恶化，甚至危及其生命。
对于本例患者，在临床药师了解了血常规的结果、但未见到患者之前，还不能确定白细胞升高的原因。但当见到患者神志清楚，饮食活动如常，并无任何不适时，便基本确定药物所致可能性大。之后一周，随着用药时间延长，患者血象进一步升高，同时几乎无任何特殊不适更提示感染可能性不大。因此，本例说明，药师除了应具有丰富的药物知识外，还应多观察患者，密切结合临床，才能真正在临床发挥作用。
2.3 甲基强的松龙由于其抗炎效果强而水钠潴留等副作用相对较小而广泛应用于临床。但正如医师的经验和有关文献【4】所述，大部分患者使用激素后外周血白细胞数量会升高，而能够升高到3万左右的相对少见。结合本病例，可能是患者年轻，骨髓造血功能较强，另外则可能与中药贞芪扶正胶囊有关。贞芪扶正胶囊含黄芪，女贞子等，按中医理论有滋阴补气养血之功效，可用来保护骨髓造血功能，有文献报道与化疗药物同用时，血象下降程度减轻，有不同程度的解毒保护作用【5】。另外，该中药是否会受伊曲康唑影响也一无所知，故今后还需加强对中药的研究。
2.4 患者外周血白细胞数在停用伊曲康唑注射液后下降缓慢，停药6天仍有20.21×109/L，与伊曲康唑的代谢缓慢有关。除此之外，据文献报道【6】，伊曲康唑在人体的3种主要代谢产物——羟化(OH-ITZ)、酮化(keto-ITZ)和N-去烃基(ND-ITZ)——不仅对CYP3A4有抑制作用，而且其抑制作用强于母药。另外，则还可能与皮质类固醇的药理作用半衰期也明显长于血药浓度半衰期。所以，考虑诸多因素，临床药师估计，该患者的外周血白细胞数量至少约需2周以上才能回到原来的水平，可在停药2周后再复查。
2.5 由于临床药师工作的广泛开展，对药物相互作用的重视程度也前所未有的提高，主要是由于在这方面的基础研究、尤其是国内的基础研究非常薄弱所致。但从另一个方面来说，对药物相互作用的监护仅是临床药师工作的一部分内容，尽管理论上认为，当患者用药超过5种以上，药物相互作用的发生率会大大增加，但在实际观察中，药物相互作用的临床意义有限，至少对于三唑类抗真菌药和激素之间，大部分影响没有显著的临床意义【7】。因而在工作中，更要注意区分哪些 是会影响患者诊疗和预后的，哪些是基本没有影响的，在此基础上，再决定是否提出用药建议，从而成长为一名真正的受临床欢迎的、懂得临床的临床药师。
参考文献
[1] 赖瑛.从典型病例看临床药师在认识和监测药物相互作用中的作用[J].中国药学杂志，2009，44(18)：1434-1435.[2] Lebrun-Vignes B, Archer VC, Diquet B, et al.Effect of itraconazole on the pharmacokinetics of prednisolone and methylprednisolone and cortisol secretion in healthy subjects[J].Br J Clin Pharmacol.2001,51(5):443-50.[3] Varis T, Kivistö KT, Backman JT, et al.Itraconazole decreases the clearance and enhances the effects of intravenously administered methylprednisolone in healthy volunteers[J].Pharmacol Toxicol.1999 Jul;85(1):29-32.[4] 王欣，王福力，王颖。肾上腺皮质激素对白细胞总数及分类的影响[J].承德医学院学报，1996，13（4）：290-91.[5] 黄常新，陈灵芝，赵建刚等。贞芪扶正颗粒对结直肠癌术后化疗骨髓毒性的保护作用[J].中国中西医结合外科杂志，2008，14（5）：441-46.[6] 陈江飞，苗彩云，朱素燕等.抗真菌药伊曲康唑的临床药理学研究进展[R].中国临床药理学杂志，25（2）：153-157.[7] Yu DT, Peterson JF, Seger DL, et al.Frequency of potential azole drug-drug interactions
作者简介：汪震，华中科技大学同济医学院附属同济医院抗感染专业带教药师。and consequences of potential fluconazole drug interactions[J].Pharmacoepidemiol Drug Saf.2005,14(11)：755-67.4
第二篇：临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
于晓凌王海燕刘卫吴丽芳(厦门市第二医院福建厦门361022)
来源：中国药师2010年第13卷第6期
临床药学在我院已开展几年。几年来临床药师坚持深入临床一线，其关注点是临床科室药物的使用，尤其是在抗菌药物的使用上，临床药师发挥了自己的专业特长。现将药师参与用药方案制定的典型病例分析介绍如下： 1 慢性肾衰竭并肺部感染
患者，女，82岁，因腰椎压缩性骨折入院治疗。既往病史：慢性肾衰竭、维持性血液透析3年、在锁骨下永久性双腔静脉置管术后。入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性哕音。T：39．7 oC、WBC：17．6×109-L～，N：97．5％，先后给予头孢地嗪静滴3 d，头孢哌酮／舒巴坦静滴4 d，双腔静脉置管头孢拉定0．5 g封管，效果不佳。血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替KAO拉宁敏感。临床选择万古霉素0．5 g，ivd，q12h。6d后患者仍有发热、咳嗽，体温37．8℃。临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管?患者可否继续使用万古霉素抗感染? 药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替KAO拉宁0．2 g和肝素3 ml配伍封管，因为万古霉素与肝素有配伍禁忌。②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替KAO拉宁相对更安全，其抗菌谱与古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻⋯。’建议停用万古霉素，替KAO拉宁0．2 g，ivd，q12h。3个剂量后qd给药。3 d后患者临床症状有好转，体温在37．3℃波动。第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替KAO拉宁，参考新的检测结果(肺炎克雷伯菌，亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西彬他唑巴坦敏感)选用哌拉西彬他唑巴坦，封管用头
孢拉定与肝素钠配伍使用。用药7 d后患者体温正常36．5℃，肺部l罗音吸收，WBC：7．2×109•L～，N：67．5％。继续巩固治疗3 d后，停止抗菌药物的使用。药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。选用替KAO拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。它的另一缺陷是组织穿透力差，在肺组织浓度较低。替KAO拉宁的组织穿透力有改善¨J，其对耳肾损害较万古霉素轻。万古霉素pH为2．4—4．5，肝素pH为6．5。两者配伍时有白色絮状沉淀。替KAO拉宁pH为7．5，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。
小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物方面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少ADR的发生，同时也减轻患者的经济负担。2氨基糖苷类的使用
患者，男性，63岁，体重62 kg，尿血、暗红色稀便3天人院，诊断尿路感染、出血性肠炎。入院检查：T：38．6℃、WBC：20．1×10’•L～．N：87．3％。尿RBC 120／UL、WBC 160／UL，粪便常规：RBC 6—8／HP、WBC 4—5／HP、OB阳性。既往病史为糖尿病肾病，2年前行“膀胱造瘘术”。患者人院后给予替卡西林／克拉维酸钾3．2 g bid联合氟罗沙星0．4 g qd静滴3 d，治疗效果不佳。尿培养：铜绿假单胞菌。敏感药物：头孢他啶、头孢哌酮／舒巴坦、头孢曲松、依替米星、庆大霉素、奈替米星、阿米卡星。遂选用头孢哌酮／舒巴坦2．0 g，ivd，q8h。治疗2 d效果不明显。
药师查房建议：联合奈替米星0．4 g，ivd，qd，注意观察肾功能。联合用药第3天，患者体温开始下降。治疗第6天，患者临床症状明显好转，T：37．6℃，WBC：10．9×109•L～，N：70．5％尿RBC 2／UL、WBC计数6／UL，粪便OB阴性，肾功能较人院时无变化。药师查房再次建议停用奈替米星，头孢哌酮／舒巴坦改为2．0 g，ivd，q12h。5 d后患者 病愈出院。
药学评价：该患者为尿道感染、出血性肠炎伴糖尿病肾病。在抗菌药物的选择上根据抗菌药PK／PD综合参数，药师建议头孢哌酮／舒巴坦联合奈替米星抗感染治疗。其原因：①B•内酰胺联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，并且延长氨基糖苷类的抗生素后效应；后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素。两者联合分别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生协同作用。②氨基糖苷类抗生素都有不同程度的肾毒性、耳
毒性和神经肌肉阻滞作用。对肾脏的毒性：庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星；对耳蜗的毒性：阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素>奈替米星。中度肾功能减退按8mg•kg～•d一使用HJ。③氨基糖苷类是浓度依赖性抗菌药。浓度越高，杀菌效果和杀菌范围也相应增加；其不良反应随药物的谷浓度增加而增加。每EI 1次给药，耳、肾毒性≤多次给药，一次给药消除加快dc／dt=一kc，多次给药体内积累”。小结：对于肾功能有损害并需氨基糖苷类治疗的病例，药师要为临床科室做好参谋，提供有参考价值的药学信息，使该药物的使用更加安全、有效、合理。3 以PK/PD相关参数为依据优化给药方案
患者，女性，45岁，急性坏死性胰腺炎。在全麻下行胰腺病损切除术。术后头孢呋辛0．75 g，ivd，bid，术后3 d患者体温在38．8℃波动，腹部切口处有分泌物。取分泌物做细菌培养+药敏试验。结果：大肠埃希菌，对头孢他啶、头孢曲松、头孢美唑、亚胺培南敏感。临床给予头孢他啶1．0g，ivd，bid。第4天，体温38．3℃并伴有咳嗽、咳痰。药师会诊分析：①对于重症感染此抗菌药物治疗剂量不足。②头孢他啶两次给药的间隔时间过短，间隔时间仅1．5—2 h。建议头孢他啶2 g，ivd，q8h。3 d后体温开始下降。继续用药7 d，患者无畏寒发热，手术切口敷料干燥，无分泌物，体温正常，无咳嗽、咳痰，抗菌药停止使用。
药学评价：头孢他啶属于时问依赖型抗菌药。当抗菌药的m药浓度>致病菌的MIC(最低抑菌浓度)时才有抗菌效应；
小结：药师利用药学专业知识，分析判断抗菌药物剂量、频次使用的合理性。协助临床科室调整用药方案。足量多次给药后延长IIiL药浓度>细菌的MIC的给药间隔时间，从而提高了抗菌效果。
参考文献
1魏兆莆．替KAO拉宁的l临床应甩[J]．中国现代药物应用，2006，12(23)：172．173 2何札贤．耐药革兰阳性球菌肺炎的抗菌治疗[J]．中华结核和呼吸杂志，2008．31(10)：723-724 3陈新谦，金有豫．汤光．新煽药物学[M]．第16版．北京：人民卫生出版社，2007．95-96．
4段宁．氨基糖苷类抗生索进展与临床应用【J】．中固医院用筠评价与分析，2008．8(2)：8l-84 5王睿．临床抗感染药物治疗学[M]．北京：人民卫生出版社，2006．363-366
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第三篇：提高护士在临床合理用药中的监护作用
如何提高护士在临床合理用药中的监护作用
（045000）山西省医科大学附属阳泉市第一人民医院普通外Ⅱ科
闫妍新
【摘要】随着现代科技日新月异的发展，合理用药问题越来越严峻。护士作为最终的药疗医嘱执行者，同时也是用药过程的监护者，在提高合理用药水平的过程中起着不可忽略的作用。如何提高护士在临床护理用药过程中的监护作用？本文从6个方面进行了阐述，从而使临床用药逐渐趋于合理，从而保障用药安全。
【关键词】 护士 临床合理用药 用药监护
随着现代科技日新月异的发展，许多医学难题在逐步得到解决，但随之而带来的棘手问题也越来越多，特别是多重耐药菌的迅速蔓延，使得合理用药的形式越来越严峻。
合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论,安全、有效、适时、简便、经济地使用药物⑴。
护士是最终的药疗医嘱执行者，也是用药过程的监护者⑵，因而在提高合理用药水平的过程中起着不可忽略的作用。护士工作的特殊性，决定了护士在临床护理用药中的优势地位，与病人的密切接触，24小时不间断地护理，随时随地地巡视病房，密切观察病人病情等，病人各种各样的病情变化均能随时掌握。那么，如何能够提高护士在临床合理用药中的监护作用，降低药物毒副作用，提高药物疗效显得尤为重要。笔者从护理管理者的角度出发，具体总结如下： 定期组织护士进行药物相关知识的学习科室建立药物使用说明书，指定专人负责收集，有新药使用时，要随时学习。定期请药剂师对护士比较难掌握的药理知识进行讲座，另外对我院药剂科发放的药讯杂志有重点地讲解与护理相关的用药知识。正确执行医嘱 护士在进行任何操作时，均应严格执行“三查七对”制度，保证护理工作的安全。执行医嘱时，要严肃认真，及时准确，注意有无不合理用药现象。如药理作用相同的药物重复使用，有相互拮抗作用的药物联用。特别是容易开错的一些常用药物的名称及剂量，如高浓度药物使用时的浓度比，禁食病人需要补钾的原则；青霉素及头孢菌素类药物应使用100毫升0.9%氯化钠注射液配置等。执行医嘱时如果发现不明白或有疑惑的问题，应立即进行询问，确认无误后方可执行，切记盲目执行，防止不必要的不良事件发生。正确给药 要按照不同药物的不同特性及药代动力学特点，进行正确给药。如使用硝酸甘油、硝普钠等药物静脉输注时需要避光给药，且应严格控制速度，密切观察血压情况；青霉素及头孢菌素类药物属于时间依赖型药物须每日分次给药，且每次输注时间须控制在30—60分钟内；大环内脂类及甲硝唑类药物属于浓度依赖型药物，须一次足量给药等。注意观察疗效近年来，许多手术病人多伴有代谢性疾病等合并症的发生，围手术期控制好代谢性疾病，就显得尤为重要。使用降压药治疗高血压的病人，须监测血压，观察降压药的疗效；使用降血糖药治疗糖尿病的病人，须做好血糖的监测，控制血糖；患呼吸系统疾病的病人须积极治疗原发病，等各项指标趋于正常时方可进行手术。5 预测不良反应 护士应当熟练掌握科室常用药的作用、副作用、用量用法及注意事项，使用药物时，能够及时发现不良反应并予报告医生给予处理；如为新药，应仔细阅读药物说明书后，再予治疗，治疗过程中严密监测有无不良反应的发生。同时，要关注病人在用药后的各种主诉。有一名使用溶栓药物的病人，在用药后，突然出现胃部不适，并伴有呕吐，责任护士怀疑有出血倾向，与主管医生积极联系后，予停药处理，同时给予检查，发现凝血时间异常，对症处理避免了不良后果的发生。开展用药指导 做好病人的健康教育是每名护士的职责，用药指导也不例外。用药前，做好评估，包括病人的一般状况，主动向病人讲解药物基本作用，病情与药疗的关系，使病人心中有数，在用药时出现不良反应，能够及时告知，提高药物使用的安全性。出院时，护士应进行出院指导，及时讲解出院后的用药知识，特别是常见的副作用，如肠溶阿司匹林片宜在饭后用温水送服，不可空腹服用，以减轻药物对胃肠道的刺激；服用止咳药后一般不宜多饮水，以免冲淡药物，影响疗效；喹诺酮类药物需要在饭前或饭后 1 小时服用，因为胃内食物会影响喹诺酮类药的吸收；一些缓释剂（控释剂），一般一天 1 次，因为药品外有膜的包裹，使得药物可以缓慢释放，因此缓释剂在服用时不能掰碎服用；许多药物对胃黏膜有刺激，空腹服用刺激增大,造成胃黏膜损害，甚至发生食道损伤，胃炎，溃疡等。
在经过实施上述提高合理用药的措施后，临床一线护士能够为医生使用药物提供最真实的依据，杜绝不合理用药医嘱的发生，使医生能够全面掌握病人病情变化，随时根据病情调整临床用药，真正发挥了护士在药疗过程中的监护作用，提高了临床合理用药的水平，降低药物毒副作用的发生，提高药物疗效，使用药更加安全、有效。在一定程度上，优化了护患关系、医患关系，提高了病人对护士的满意度，使优质护理示范工程进一步深入推进。
参考文献： 1 2 谢惠民.合理用药.北京:人民卫生出版社，2007.王瑞芳，杜国安.发挥护士在临床合理用药中的监护作用.国际护理学杂志，2007，26（10）：1045.
第四篇：从《诗经》通假字看声母在通假关系中的作用
李圣楠
（陕西师范大学 文学院，陕西 西安 710062）
摘 要：《诗经》是我国第一部诗歌总集。在其由口耳之学向书面文学转化的过程中，产生了大量的通假字，在通假字借字与本字的语音关系中声母起到决定性作用。
关键词：《诗经》；通假字；声母
中图分类号：H113 文献标识码：A 文章编号：1673-2596（2011）12-0137-02 《诗经》是我国第一部诗歌总集，它汇集了从周初到春秋中叶五百多年的诗歌。在《诗经》以口耳之学流传并被记录、向书面之学转化的时代，也正是通假字大量出现的时代。据《诗经词典》的统计，《诗经》的全部用字为2826个，而通假字就有521个。所以，研究《诗经》中通假字的使用状况对讨论通假字的特点、规律，以及研究先秦文献具有重要的意义。本文从语音方面对《诗经》通假字进行分析。
语音是联系通假字与本字的最重要的纽带，因此从语音方面对其进行分析是一种最基本的方法。王念孙说：“就古音以求古义，引申触类，不限形体。”①根据通假字与本字之间语音的近似程度可以分为同音通假和音近通假两种。
一、同音通假
同音通假就是通假字的借字与本字的读音是完全一致的，声韵完全相同。这种类型的通假字大约有300个，占到了《诗经》中全部通假字的大约58%，所占比例最大。例如：
“蚤”——“早”
《豳风·七月》：“四之日其蚤，献羔祭韭。”书证：《集传》：“蚤，蚤朝也。”
今按：“蚤”“早”上古均属精母幽部，声母韵母完全相同。
“有”——“友”
《王风·葛藟》：“谓他人母，亦莫我有。”
书证：《传疏》：“有，犹友也。”
今按：“有”“友”上古同属匣母之部，声母韵母完全相同。
二、音近通假
音近通假就是通假字的借字与本字的声母韵母不完全相同，或声母相同，韵母不同，或韵母相同，声母不同，或者声母韵母均不相同。王力先生提出音近通假应遵循的准则是语音要相近，且声韵都要相近。这就是说，只有当声母与韵母均有相同或相近的关系时，才能构成通假。根据王力先生的观点，我们根据语音将通假字分为了以下3种大的类型。
（一）声母相同，韵母相近
声母相同的通假字大约有五十多个，占了《诗经》中全部通假字的大约10%。在声母相同的条件下，根据韵母之间的联系，又可以分为对转、旁转、旁对转、通转4种情况。
1.声母相同，韵母相互对转。对转是指“古代主元音相同或相近的阴声韵，阳声韵和入声韵之间的相互转变”。②这种情况比较复杂，需要判断通假字的借字与本字韵母的主要元音是否相近。例如：
“乐”——“疗”
《陈风·衡门》：“泌之洋洋，可以乐饥。”书证：《释文》：“乐，本又作疗。”
乐：来母药部。疗；来母宵部
今按：“乐”“疗”声母相同，同属来母；韵母主要元音相同，同为[o]，宵药对转，所以“乐”通“疗”。
2.声母相同，韵母相互旁转。旁转是指“古代主元音相同或相近的阴声韵和阴声韵，阳声韵和阳声韵，入声韵和入声韵之间的相互转变”。③这种情况和对转一样，需要对通假字的借字和本字的韵母做出判断。例如：
“矜”——“鳏” 《大雅·烝民》：“不侮矜寡，不畏强御。”
书证：《正义》：“不欺侮与鳏寡孤独之人。”《左传·昭公元年》引作“鳏”。
矜：见母真部。鳏：见母文部。
今按：“矜”“鳏”声母相同，同属见母；真部的拟音为[en]，文部拟音为[?藜n]，二者主要元音相近，韵尾相同，所以真文构成旁转关系，故“矜”通“鳏”。
3.声母相同，韵母旁对转。旁对转是指在同一类中，主要元音相近，韵尾不同的阴声韵和阳声韵，阴声韵和入声韵，阳声韵和入声韵之间的相互转化。这种情况比较少见。例如：
“讯”——“谇”
《陈风·墓门》：“夫也不良，歌以讯之。”
书证：《通释》：“讯读如谇。”
讯：心母真部。谇：心母物部。
今按：声母相同，同属心母。真部的拟音为[en]，物部的拟音为[?藜t],主要元音相近，韵尾不同，且同在乙类，所以物真构成旁对转关系，故“讯”通“谇”。4.声母相同，韵母通转。通转是主要元音相同，韵尾发音部位不同，有些韵主要元音不同，但韵尾同属鼻音或同属塞音，也可以视为通转。如之文通转，鱼歌通转，例如：
“风”——“放”
《小雅·北山》：“或出入风议，或靡事不为。”
书证：《郑笺》：“风，犹放也。”《通释》：“风议，即放议也，放议犹放言也。”
风：帮母侵部。放：帮母阳部。
今按：“风”“放”声母相同，同属帮母。韵母相近，侵部，阳部主要元音不同，但韵尾同为鼻音，所以侵阳构成通转关系，故“风”通“放”。
通过对材料的分析我们发现，声母相同、韵母相近这种类型的通假字对于韵母的要求是比较宽的，大部份借字与本字的韵母是可以联系起来的，只不过这种联系有时候不是很紧密而已，例如通转关系。所以，这种类型的通假字的本字与借字的关键联系点就是它们有共同的声母。
（二）声母相近，韵母相同
韵母相同的通假字大约有120多个，占到《诗经》中全部通假字的大约25%。在韵母相同的条件下，声母之间的关系又可以分为准双声、旁纽、准旁纽、邻纽几种。
1.声母为准双声关系，韵母相同。准双声“主要指端组与照组、庄组与精组发音方法相同的两个声母”。④例如：
“单”——“战”
《大雅·公刘》：“观其流泉，其军三单。”
书证：《新证》：“三之言屡也。单，战古通。其军三战，谓其军屡战，有所阅历也。”
单：端母元部。战：章母元部。
今按：“单”“战”韵母相同，同在元部，端章二声母发音方法相同，所以端母与章母构成准双声关系，故“单”通“战”。
2.声母为旁纽关系，韵母相同。旁纽指发音部位相同的声母。例如：
“干”——“岸”
《诗经·魏风·伐檀》：“坎坎伐檀兮，置之河之干兮。”
书证：《毛传》：“干，厓也。”
干：见母元部。岸：疑母元部。
今按：“干”“岸”韵母相同，同在元部，见疑二声母发音部位相同，所以见母与疑母构成旁纽关系，故“干”通“岸”。
3.声母为准旁纽关系，韵母相同。准旁纽“主要指端组与照组，庄组与精组发音方法不同的声母”。⑤例如：
“陈”——“申”
《大雅·文王》：“陈锡哉周，侯文王孙子。”
书证：《通释》：“陈锡，即申锡之假借。”
陈：定母真部。申：书母真部。
今按：“陈”“申”韵母相同，同在真部。书母属照组，定母属端组，二声母发音方法不同，所以书母、定母为准旁纽关系，故“陈”通“申”。4.声母为邻纽关系，韵母相同。“喉音与牙音、舌音与齿音、鼻音与鼻音、鼻音与边音，就算邻纽。”⑥例如：
“嗣”——“贻”
《郑风·子衿》：“纵我不往，子宁不嗣音？”
书证：《释文》：“<韩诗>作诒，诒，寄也，曾不寄问也。”
嗣：之部邪母。贻：之部喻母
今按：“嗣”“贻”韵母相同，同在之部。邪母为齿音，喻母为舌音，构成邻纽关系，故“嗣”通“贻”。
在分析材料的过程中我们发现，这种情况的通假字与声母相同、韵母不同的通假字的情况是不一样的，声母相同、韵母不同的通假字的借字与本字的韵母可以相差的相对比较远一些，只要有一定的联系即可。但韵母相同，声母不同这种类型的通假不仅仅韵母相同，本字与借字的声母也有很紧密的联系，它们或者发音部位相同，或者发音方法相同，而且差异很小，大部份为旁纽关系，如“帮”与“滂”，“精”与“清”等。声母是一个音节的起音，如果声母差异比较大的话，是不可能形成通假的。因此，即使是韵母相同、声母相近这种类型的通假字，声母也起着决定性作用。
（三）声母、韵母均为相近关系
在此种情况中，通假字与本字的声母韵母均不相同，但都相近，即声母之间是准双声、旁纽、准旁纽、邻纽关系，韵母之间是对转、旁转、旁对转、通转关系。情况极其复杂，但只有7%左右。试举一例：
“怀”——“馈”
《桧风·匪风》：“谁将西归，怀之好音。”
书证：《毛传》：“怀，归也。”《传疏》：“怀，归迭韵为训。”
怀：匣母微部。馈：群母物部。
今按：微物对转，群匣为旁纽，声母韵母均相近，故“怀”通“馈”。
这种类型的通假字的声韵关系比较复杂，但根据上面的几种情况我们可以推测声母起的作用要远远大于韵母。
通过对《诗经》中521组通假字的语音的分析，通假字借字与本字的联系表现为一种不规则化，这种不规则又表现为在一定方面的侧重，这种侧重具体表现为通假字借字与本字之间的语音联系，这种语音联系表现出多样化，从大的层面来讲，有音同通假与音近通假两种，具体到音近通假中,通假字借字与本字在语音上又有双声、准双声、旁纽、准旁纽、邻纽、对转、旁转、旁对转、通转几种关系，通过我们的分析发现，只有声母与韵母同时有相同相近关系时才能构成通假。在声母和韵母之间，同音通假所占的比例最大，在音近通假这种情况中，声母起的作用远远大于韵母，是具有决定性的，因此，借字与本字的声母必然相同或有很密切的联系，作为一个音节起音的声母是构成通假字的关键因素。
第五篇：0079 临床药师在普外科围手术期预防用抗菌药物中的作用探讨
临床药师在普外科围手术期预防用抗菌药物中的作用探讨
史天陆1，姜
玲1，孙言才1，杜德才1，黄
强2（1.安徽医科大学附属省立医院药剂科 2.普外科，安徽 合肥 230001）
摘要 目的探讨临床药师在普外科围手术期合理预防性应用抗菌药物中的作用。方法
药师深入普外科相应治疗组参与临床药物治疗，然后随机选取药师深入临床前后的普外科Ⅰ类切口手术病例，对其围手术期预防用抗菌药物合理性进行分析评价，以考查临床药师的工作效果。结果
药师参与临床药物治疗前后，抗菌药物应用率由100.00%分别下降为46.30%(P＜0.05)。用药频次由1.65次/例下降为0.67次/例。抗菌药物合理应用率明显提高，由参与前0.00%上升为参与后的69.44%(P＜0.05)。药师参与临床药物治疗后围手术期不合理应用抗菌药物的表现形式均有不同程度改善。平均抗菌药物费用由参与前988.17元下降为参与后118.50元。结论
药师深入临床参与药物治疗有效地提高围手术期抗菌药物的合理应用水平，同时也为进一步探讨临床药师工作模式提供了有益参考。关键词 临床药师；普外科；围手术期；抗菌药物；合理用药
自2002年卫生部和国家中医药管理局联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》首次在法规中提出医院要“逐步建立临床药师制”以来，许多医疗机构相应开展了临床药师实践工作，药师也从最初简单的用药咨询逐渐开始深入临床参与临床查房、危重患者会诊等临床诊疗活动中，在临床救治方面起到了一定的作用，特别是在抗菌药物的临床合理使用方面发挥了临床药师们的药学专长[1-3]。近年来，我院领导、科领导均非常重视临床药师的培养和临床实践工作，于2008年4月从抗感染药物治疗着手，选派药师到普外科相应治疗组开展药学服务工作。通过近2年的实践，临床效果究竟如何？本文拟选取药师参与普外科临床药物治疗前后部分围手术期患者预防用抗菌药物病例，分析评价其合理性状况的变化，以探讨我院临床药师专科化工作模式及效果。资料与方法
1.1 收集临床资料
整群选取临床药师参与普外科相应治疗组中的Ⅰ类切口手术患者病历，选取2008年3月的病例资料设为参与前组，2009年3月的病例资料设为参与后组，最终纳入合格病例数分别为104例、108例，然后对各病例中抗菌药物的预防应用情况进行调查、分析与评价，以考查临床药师工作效果。
1.2 创建临床药师培养工作的组织构架
为更好贯彻《卫生部医政司“关于开展临床药师制试点工作的通知”（卫医疗便函[2007]190号）》的精神，进一步探索建立“以患者为中心，以临床药学为基础，以合理用药为核心”的医药护互相协作的新型药学服务模式，结合我院实际情况，成立院临床药师制试点工作领导小组、临床药师带教指导小组等组 1 织构架，并负责制定适合我院的临床药师培养方案和相应规章制度。1.3 药师参与临床工作模式
1.3.1 药师进入临床前的准备
熟悉或掌握有关基础知识，如手术切口分类、手术部位感染、围术期用药、抗菌药物临床应用指导原则等；了解所在病区的病种分布情况和手术切口特点、常规用药情况、抗菌药物应用方面存在的优点或缺点等。
1.3.2 设计与填写调查表 设计患者围手术期预防用抗菌药物调查表，其主要内容包括患者基本情况、用药情况、术后情况等。然后将病历按病种顺序编号，每份病历逐项填写调查表内容，复核无误后，将全部资料录入计算机。
1.3.3 制订合理性评价标准 参照有关指南和规定[4-6]，并结合本院实际，制订具体评价指标与合理性评价标准，判断抗菌药物预防应用合理与否。评价内容包括：适应症、药物选择、用药时机、用药疗程、用法用量、用药途径、溶媒选择、联合用药、更换药物、禁忌症等。
1.3.4 参与制定实施细则
参照有关指南和规定[4-6]，并结合本院实际，参与制定Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物实施细则，以“院发文”形式发布执行。
1.3.5 针对性培训教育 对临床医护人员进行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》等有关指南、规定及实施细则进行针对性培训，并作好相关记录。
1.3.6 加强沟通与交流
针对临床用药中发现的问题，临床药师以合适的方式不断加强与临床医护人员沟通与交流；同时积极参与临床科室病历讨论、药物治疗和疑难疾病的救治等工作。
1.4 统计分析
采用SPSS 15.0软件进行统计分析，一般计量资料如住院天数等采用t检验，住院费用、药品费用等计量资料采用Mann-Whitney非参数检验，抗菌药物应用率等计数资料采用χ2检验。结果
2.1 基础资料有可比性
参与前后组患者高危因素、平均年龄、平均体质量、平均手术时间等详见表1。两组间差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
表1 患者一般资料干预前后比较（x±s）
患者基本情况 感染高危因素（例）
年龄（a）体质量（kg)手术时间（min)
参与前组（n=104）
32.00±26.55 43.37±26.05 75.88±54.02
参与后组（n=108）
34.16±25.36 39.82±25.81 76.64±31.62 2 2.2 抗菌药物使用率下降明显
有关医院抗菌药物使用率的规定各国不尽相同，美国为＜20%，英国为＜22%，我国卫生部要求三级医院抗菌药物使用率＜50%[7]。然而，我国有关调查结果显示各级医院的抗菌药物使用率分别为：三级医院70%、二级医院80%、一级医院90%，平均为67.00%～82.00%（美国为20.00%～22.00%）[8]。调查结果显示，临床药师参与后组的抗菌药物使用率为46.30%（50/108），较参与前的100％(104/104)下降明显(P＜0.05)，用药频次也由1.65次/例下降为0.67次/例，低于卫生部的要求和国内有关研究结果[9]。
2.3 预防用药能把握时机和疗程
按《抗菌药物临床应用指导原则》规定，Ⅰ类切口手术如需预防用药者其最佳用药时间应在术前30min～2h内或麻醉开始时给药，总的预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h。从表3可见，参与后组预防用药的时机和疗程均较参与前组有明显改善。
表3 参与前后组围手术期抗菌药物应用时间分布情况(%)
参与前组
用药时间
例数
术前
未用
＞24h 切皮前2～24h 切皮前0～2h 术中
未用
追加
术前未用在术中用
术后
未用
0～24h 24～48h ＞48h 3 28 60 93 1 10 1 43 14 46
（n=104）
构成比 12.50 2.88 26.92 57.69 89.42 0.96 9.62 0.96 41.35 13.46 44.23
例数 65 0 1 42 106 2 0 65 6 9 28
参与后组（n=108）
构成比 60.19 0.00 0.93 38.89 98.15 1.85 0.00 60.19 5.56 8.33 25.93 2.4 药物选择逐渐规范
按实施细则规定，对于Ⅰ类切口手术最适宜的预防用药，应选择针对金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌敏感的头孢唑林或头孢拉定。参与前组，预防用抗菌药物共涉及9大类25种，抗菌药物单用154例次，两药合用9例次，无三联及三联以上用药；参与后组，预防用抗菌药物共涉及7大类16种，抗菌药物单用70例次，两药合用1例次，无三联及三联以上用药。其中抗菌药物应用频次居前10位抗菌药物变化见表4。表4 参与前后组应用频次居前10位抗菌药物分布(%)
参与前组
序号
抗菌药物 2 3 4 5 6 7 8 9 10 头孢硫脒 青霉素 呋布西林 头孢拉定 头孢米诺 阿莫西林 /舒巴坦 头孢地尼 甲硝唑 头孢替唑 头孢地秦 6 5 5 4
5.81 3.49 2.91 2.91 2.33
头孢噻肟 头孢孟多 头孢地嗪 氟氯西林 头孢拉定 4 3 2 1
5.56 5.56 4.17 2.78 1.39（n=172）例次数 44 26 22 11 10
使用率 25.58 15.12 12.79 6.39 5.81
抗菌药物 头孢唑啉 克林霉素 头孢硫脒 头孢米诺 氨曲南
*
参与后组（n=72）
例次数 21 12 10 5 4
使用率 29.17 16.67 13.89 6.94 5.56
*注: *表示抗菌药物使用例次数。
2.5 医疗药费明显降低 据WHO在世界范围内组织多中心调查表明，医院内抗菌药物消耗经费占药品费用30.00%以上[10]。卫生部调查显示，我国住院患者抗菌药物的费用占总费用50.00%以上（国外一般为15.00%～30.00%）[8]。参与前组抗菌药物费用占药品费用40.61%，略高于WHO的调查结果；而抗菌药物费用占总住院费用15.87%，低于卫生部的调查结果，与国外的调查结果相近。参与后组抗菌药物费用占药品费用10.59%，占总住院费用2.4%，均较参与前组明显下降(P＜0.05)，详见表5。可见，药师参与临床药物治疗后能显著降低药品费用，节约卫生资源。
表5 患者平均住院天数及费用情况变化
指标 住院天数(天)住院总费用(元)住院药品总费用(元)住院抗菌药总费用(元)药品占总费用比例(%)抗菌药占总药品费用比例(%)抗菌药占总费用比例(%)
参与前组 9.45 6226.32 2433.05 988.17 39.08 40.61 15.87
干预后组 7.62 4941.21 1119.13 118.5 22.65 10.59 2.40
P值 0.046 0.043 0.040 0.000 0.000 0.000 0.000 4 2.6 抗菌药物合理使用率显著提高
抗菌药物使用合理与否综合判断是指对每份病例进行综合分析，以判断其是否具有预防用抗菌药物的适应症，若无用药适应症，未用药视为合理，否则视为不合理；然后对有用药适应症的病例中所有使用的抗菌药物按评价标准依次进行评价，若全部合理，则综合判断该病例为合理，只要出现一项不合理则判断为不合理。综合判断结果表明，抗菌药物合理使用率显著提高(表6)。
表 6 参与前后组预防用药合理与否及构成比
合理情况 合理 不合理 注: * P＜0.05。
参与前组（n=104）例数 0 104
构成比（%）
0 100
参与后组（n=108）例数 75 33
构成比（%）
69.44 30.56
＊2.7 抗菌药物不合理用药表现形式明显改善 根据评价标准，对参与前后组预防用抗菌药物的合理性进行评价，其不合理应用具体表现形式及抗菌药物合理应用率均有不同程度改善，不合理用药具体表现形式、合理用药的例数及占所有病例的比例见表7。
表7 参与前后组不合理用药表现形式及构成比(%)
参与前组
指标
（n=104）
例/次数
用药无适应症 溶媒选择不当 预防给药时机不当
用药疗程长 更换药品频繁或无依据 用法与用量不正确 药物选择起点高 联合用药无指证 药物选择不当
57 51 46 39 31 30 9 8
构成比 75 54.81 49.04 44.23 37.5 29.81 28.85 8.65 7.69
参与后组（n=108）
例/次数 16 31 8 26 14 4 15 1 2
构成比 14.81 28.70 7.41 24.07 12.96 3.70 13.89 0.93 1.85
2.8 术后感染情况无明显差异
参与前组104例患者中有102例手术切口愈合为甲级，2例乳腺手术患者切口愈合为乙级，参与后组108例患者手术切口愈合均为甲级。参与前后组均无继发医院感染；均未发现与用药相关的严重药品不良反应；对患者随访3月后 均未发现手术部位感染现象。讨论
通过近2年临床药师的实践工作，笔者深切体会到临床药师在具体开展工作过程中的艰辛和喜悦。临床药师除了要熟练掌握药物的临床合理应用知识外，还应熟悉临床常见疾病诊断与治疗原则，同时应具有临床实验室检查结果分析与判断能力，有时还要直接面对患者制定合理用药方案，这是一种高要求、高风险的工作。这需要药师们不断加强自身的学习和提高，同时需要医院领导、科室领导的大力支持，国家政策层面上的正确引导，才能让临床药师工作健康地、持续发展。
临床药师在具体开展工作过程中，特别是针对外科医生多年来的不良用药习惯，宣传正确的用药指南时，会遇到不同程度的阻力，这时我们应有耐心，不轻言放弃，坚持事实胜于雄辩，同时离不开医院和科室领导的鼓励与支持。如2008年9月在贯彻执行围手术期预防用抗菌药物实施细则过程中临床科室发现5例疑似切口感染病例，包括甲状腺手术2例，乳腺手术3例。临床药师知道后及时将相关情况上报治疗组负责人和医务部门，医院领导也非常重视，及时组织专家召开专题讨论会，对5例患者围手术期相关情况进行调查和分析，并综合国内有关专家的意见，最终大家一致认为：实施细则没有原则错误；切口感染指证不明确；进一步完善实施细则等[11]。在后期的临床工作中就再未发生类似现象。可见，领导重视、沟通交流、团结协作是临床药师顺利开展工作所必不可少的。
临床药师直接面对临床，参与临床药物治疗，对提高合理用药水平和医疗质量有十分重要的意义。从研究结果可知，药师通过下临床直接与医务人员沟通与交流，宣传抗菌药物临床应用特别是预防性使用基本原则，同时将最新的国内外抗菌药物临床应用指南合理应用于临床实践工作，可明显提高围手术期患者抗菌药物的品种选择、用法用量、给药时间与疗程、联合用药等方面的合格率，同时显著减少了抗菌药物费用、住院天数和住院总费用，而手术切口愈合及术后感染情况无差异。可见，临床药师的工作在规范围手术期抗菌药物的合理应用，提高医疗服务质量，降低单病种治疗费用等方面均发挥着重要作用。
近年来，我国在卫生部、相关临床药学专家、药师等各方面的共同努力下，药师已不断深入临床一线，为拓展临床药师工作积累了重要实践资料，也初步探索建立了临床药师药学服务考核评价体系和相关规章制度。但与当今快速发展的医疗卫生事业的要求相比，我国临床药师工作，尤其是临床药师实践工作仍处于探索阶段，仍有待各医疗机构进一步拓展和突破。
参考文献
[1] 杨玉芳,劳山,钟小斌等.临床药师参与脊柱外科抗菌药物应用的方法与体会[J].中国药 房,2008,19(35):2797-2798.[2] 杜素芬,李玉珍,吴萍,等.临床药师干预外科围手术期预防用抗菌药物对比分析[J].中国药事,2009,23(8):831-834 [3] 徐红冰,王跃茹,刘皋林.临床医师与临床药师会诊4例呼吸系统感染[J].中国临床药学杂志, 2008,17(5):312.[4] 卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫发[2004]285号.[5] 中华医学会外科学分会,中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志,2006,44(23): 1594-1596.[6] 黎沾良.围手术期抗菌药物的预防性应用[J].医学研究杂志,2007,36(4):7-8.[7] 史天陆,孙言才,杜德才,等.围手术期预防使用抗菌药物合理性探讨[J].中华医院感染学杂志,2009,19(12):1552-1554.[8] 何绥平,黎沾良,颜青.围手术期预防应用抗菌药物调查分析[J].中华外科杂志,2008,46(1):12-14.[9] 黎涛,陆妙.围手术期抗菌药物预防性应用的调查分析[J].中国医院药学杂志,2008,28(5):375-378.[10] 刘振声,金大鹏,陈增辉.医院感染管理学[M].北京:军事医学科学出版社,2000:329.[11] 姜玲,史天陆,孙言才,等.5例Ⅰ类切口手术患者疑似切口感染的分析[J].安徽医科大学学报,2009, 44(4):526-528.作者简介： 姓
名：史天陆 性
别：男
出生年月：1975.12.1 学
历：硕士 职
称：主管药师
研究方向：临床药学与临床药师.工作单位：安徽医科大学附属省立医院药剂科
通讯地址：合肥市庐江路17号安徽省合肥市安徽医科大学附属省立医院药剂科
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编：230001 电
话：0551-2283341，*** E-mail: tianlu828@163.com 7
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