附三 遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见

第一篇：附三 遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见

遵义市人民政府办公室文件

遵府办发〔2008〕157号

市人民政府办公室关于印发《遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》的通知

各县、自治县、区（市）人民政府，市政府有关工作部门：

经市人民政府同意，现将《遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》 印发你们，请认真组织实施。

二○○八年十一月十一日

遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见

为贯彻落实国务院关于调整新型农村合作医疗筹资政策和《贵州省卫生厅省财政厅关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的实施意见》（黔卫发[2008]96号）精神，进一步提高新型农村合作医疗基金运行效率和参合农民受益水平，经市人民政府同意，对调整我市新型农村合作医疗补偿方案提出如下指导意见。

一、指导原则

为了切实减轻农民医药费用负担，切实防止和克服农民因病致贫和因病返贫现象，构建和完善农民医疗保障体系，调整新型农村合作医疗补偿方案必须坚持四条原则：

（一）以收定支，略有节余。调整完善补偿方案应当与筹资基金规模相适应，既要量入为出，注意合理规避透支风险，又要充分发挥基金效益，避免基金结余过多，使参合农民充分享受到财政增加补助带来的好处。

（二）效益优先，兼顾公平。调整完善补偿方案应当坚持以大病统筹为主，建立和完善门诊统筹加慢性病补偿，严禁违背补偿公平原则以外的补偿机制。提高参合农民的受益水平。

（三）方便群众，合理就医。调整完善补偿方案应当充分利用现有卫生资源，引导参合农民合理择医就诊，方便参合农民，力争实现“小病不出村，大病不出乡，重病不出县”。

（四）关爱弱势，突出惠民。调整完善补偿方案应当突出对贫困农民和弱势群体参合就医补助力度。

二、基金分配和统筹模式

（一）基金分配。新型农村合作医疗基金按住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金安排，并全部用于参合农民医疗费用补偿。风险基金的提取应保持在占当年度筹资总额10%的水平，必须在新型农村合作医疗资金透支的情况下方能使用。

（二）统筹模式。从2009年1月1日起，全市实行“住院统筹（含住院分娩）+门诊统筹（含特殊慢性病门诊）”的统筹补偿模式，取消家庭账户。在实行门诊统筹之前，家庭账户上尚有余额的，可以继续使用，直到用完为止。

三、补偿方案

（一）住院统筹补偿。住院统筹补偿是指针对参合农民住院就医和部分特殊病种进行补偿。当年住院统筹基金结余力争控制在10％左右，参合农民实际住院费用补偿费用占总医疗费用的35％以上。

1.起付线。起付线是指参合农民就医住院费剔除了新型农村合作医疗规定的自费药品与自费诊疗项目等费用后，在住院统筹补偿结算前，要先由参合农民承担的限额费用。

按定点医疗机构级别不同，设立不同的起付线：本市内乡（镇）卫生院（或一级医院）30元、二级医院150元、三级医院（或本市以外医疗机构不分级别但应为非营利性医疗机构）500元。对民政部门登记在册的贫困户、五保户等弱势群体不设起付线。

年内因患不同疾病，在县级以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院的，只计算最高级别医院的一次起付线；在乡（镇）卫生院（或一级医院）多次住院的，分次计算起付线；参合农民住院费用低于起付线的或住院费用实际报销达不到起付线的按实际补偿比例报销。

2.补偿比例。补偿比例是指住院费剔除了自费费用、起付线费用后，住院统筹基金对剩余费用的报销比例。本市内乡（镇）卫生院（或一级医院）补偿比例70%以上、二级医院55%以上、三级医院（或本市以外非营利性医疗机构）35%以上。

在确保资金运行安全的前提下，对执行计划生育政策的独生子女户、二女绝育户以及民政部门登记在册的特困户、五保户，各县（区）市可适当提高补偿比例。

3.补偿封顶线。补偿封顶线是指住院统筹金能给予参合农民的最高补偿限额。补偿封顶限额按年度计算，累计补偿不得超过80000元。

大 病 统 筹 补 偿 标 准

个人承担医疗费用（元）

5000-15000 15001-30000 30001-50000 50000以上

大病补偿比例

40% 50% 60% 70%

80000

大病补偿封顶线（元）

4.保底补偿。在二级以上或本市以外非营利性医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，应实行保底补偿。实际补偿比例应达到35%，即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底比例给予补偿。

5.捆绑项目补偿。各县、区（市）要充分发挥资金集中使用优势，提高资金的使用率和农民受益率，捆绑使用“降消”项目、医疗救助资金，原则上合计补助不得超过参合农民实际住院费用。

鼓励住院分娩，对符合计划生育政策的参合农村孕产妇住院分娩给予适当补偿，平产实行限额包干补偿，对病理性产科住院分娩的按疾病住院补偿方案执行。开展“降消”项目的县、区（市），对符合计划生育政策的参合农村孕产妇住院分娩，先执行项目规定的定额补助政策（项目补助资金可支付病人自付部分费用），再由合作医疗基金按有关规定给予补偿；

实行贫困医疗救助的县、区（市），对贫困参合农民住院的，先实行医疗救助（即支付病人自付部分），再按新型农村合作医疗补偿的有关规定进行补偿。

（二）门诊统筹补偿。新型农村合作医疗门诊统筹补偿包括普通门诊补偿、特殊慢性病门诊补偿和对重点人群重点疾病的检查补偿。

门诊补偿只限于参合农民户籍所在的乡（镇）卫生院和村卫生室，在其他医疗机构就诊的不予补偿。普通门诊补偿不设起付线，村级补助比例为60%、乡（镇）级为40%；单次处方限额村级为15元、乡（镇）级为20元，年度最高补助限额100元。

四、补偿范围

（一）遵循《基本用药目录》。各县、区（市）和各级定点医疗机构要严格按照《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录（2008年版）》（以下简称《基本药品目录》）的要求执行，不得自行制订或直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录。《基本药品目录》内的药品，纳入补偿范围。

定点医疗机构《基本药品目录》以外用药费用占药费的比重，乡（镇）卫生院（或一级医院）以下定点医疗机构不得超过5%、二级医院不得超过15%、三级以上医疗机构不得超过25%。超过的部分，由定点医疗机构支付。

（二）公共卫生服务项目。新型农村合作医疗补助基金用于参合农民的医疗费用补偿，公共卫生服务项目由政府另行安排资金解决。但出现突发传染病疫情应急接种的疫苗购置费，可以纳入新型农村合作医疗基金中解决；孕产妇保健、儿童保健检查费、孕产妇艾滋病初筛快速检测费，可以纳入新型农村合作医疗报销。

（三）健康体检。对当年参加合作医疗没有享受补偿的农民，可以从门诊统筹基金中适当安排一定比例资金组织一次体检，但要合理确定体检项目和收费标准，加强质量控制，并为农民建立健康档案，切实加强农民健康管理，发挥体检作用。对医疗机构提供的体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准支付体检费用，不能采取直接预拨的方式。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免和优惠。各县、区(市)组织的体检必须报市卫生局备案后方能实施。

（四）慢性病管理。根据当地一些特殊病种的平均患病率、次均门诊费用、年人均门诊费用等数据，研究采取适当方式将一些慢性病和大病的门诊费用纳入统筹基金补偿范围，合理确定具体的补偿病种、对象、标准和程序。

慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定，实行一年一认定，不设起付线，累计计算，实行一季度结报一次，资金从门诊统筹基金中支出。慢性病可包括：甲亢、高血压（II期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性梗塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿性期肝炎、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮。各地可根据当地实际情况适当增加病种，但要报市卫生局审定后才能实施。

恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用，比照同级住院补偿标准执行，半年结报一次，资金从住院统筹基金中支出。各地结合实际情况，可增加门诊特殊大额费用疾病的种类，但要报市卫生局审定后才能实施。

（五）肺结核病。参合农民患肺结核，在结核病定点医疗机构住院治疗的，其住院费用按新型农村合作医疗有关规定进行支付；在非定点医疗机构住院治疗肺结核病产生的住院费用（除危重病人抢救费用），新型农村合作医疗基金不予报销。

（六）意外伤害。参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害产生的医疗费用，若无他方责任，则纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目）。对于发生意外伤害的参合农民能够提供可靠证据无他方责任的意外伤害住院费用，比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的费用，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的70%执行。意外伤害补偿应在一定范围内公示1个月以上，公示无异议、无举报或调查确认后，方可兑现补偿金。

（七）鼓励开展中医药服务。参合农民在定点医疗机构采用中药（含中药饮片、经批准的重要院内制剂）和中医外治（含中医针灸、推拿、刮痧、药浴等）诊疗项目治疗的，中医药诊疗项目在同级医疗机构的补偿比例比西医诊疗费用的补偿比例提高10个百分点，原则上同级定点医疗机构中成药报销比例与西药报销比例一样。

（八）二次补偿。当年筹集的合作医疗统筹基金结余一般应不超过10%。当年基金结余较多的县、区（市）合作医疗管理部门要结合当地实际，组织开展二次补偿，提高基金使用率。二次补偿不属于常规的补偿办法，在开展二次补偿时，应主要针对当年得大病的参合农民（医疗总费用超过5000元以上的）普遍进行再次补偿，不能只对少数农民进行补偿。同时，要做好二次补偿的组织宣传工作，避免引起参合农民不必要的待遇攀比和社会矛盾。

（九）鼓励单病种包干。有条件的县、区（市）要积极探索，鼓励医疗机构实行单病种包干，限制不合理医药费增长，切实减轻农民医疗负担。

（十）其他。既参加新型农村合作医疗又参加商业保险的农民，住院可凭住院医药费用发票、医院费用清单、疾病证明书、出院小结的复印件及保险公司结报单据等资料，到新型农村合作医疗管理机构按规定办理补偿，补偿待遇与未参加商业保险的参合农民同等对待。

目前，同时参加两种政府举办的医疗保险的农民工和在校学生，可享受两种补偿。新型农村合作医疗管理部门办理时，仅对第一次补偿后的余额进行审核补偿。

对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新型农村合作医疗的规定给予补偿，但合计补助资金不得超过实际支出费用。

参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院费用一并计算。在住院期间因病情需要，到院外进行检查的费用，计入当次住院医药费用。

孕产妇可以提前为未出生的孩子缴纳参合资金，从出生之日起，即可享受新型农村合作医疗的有关政策。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿因疾病住院的，在产后42天之内发生的医药费用纳入报销范围。

现行开展的甲状腺功能低下症和苯丙酮尿症两项新生儿疾病筛查费用，纳入新型农村合作医疗全额报销。

五、转诊和结算办法

（一）转诊程序。为保证参合农民病情得到早诊断、早治疗和有效治疗，任何医疗机构不得故意滞留在本院不能处置的病人，不得拖延向上级医疗机构转诊时间而延误疾病诊治。参合农民在遵义市范围内可以自主选择乡（镇）（含一级医疗机构）定点医疗机构就诊住院，参合农民因病情需要确需到县级以上定点医疗机构就诊住院的，需持合作医疗管理部门出具的转诊证明转院，方能享受本县、区（市）同级定点医疗机构补偿比例。急诊除外，但参合农民必须在3日内报户籍所在地的合作医疗管理部门备案。

（二）结算办法

1.住院补偿结算。参合农民在户籍所在地县级以下定点医疗机构住院的，实行即付即补方式结算报销。参合农民在户籍所在地以外的医疗机构住院的，自己先支付全部医药费用，然后凭出院小结（出院证明材料）、医药费用收据、住院费用清单等资料直接到县级或者乡（镇）新型农村合作医疗管理机构审核报销。定点医疗机构和乡（镇）合作医疗管理机构每月与县级合作医疗管理部门进行结算。

2.门诊补偿结算。普通门诊费用补偿，由门诊定点医疗机构按补偿标准当即为就诊参合患者垫付应该补偿的门诊医药费用，定点医疗机构凭有农民签字认可的门诊补偿登记汇总表、复写处方、收费发票（或电脑收费清单）等资料，按月定期向乡（镇）新型农村合作医疗管理机构申报补偿费用，乡（镇）新型农村合作医疗管理机构审核汇总后，报县级管理经办机构复审，复审通过后由县级管理经办机构按审核金额办理结算手续。

特殊慢性疾病门诊费用补偿，原则上先由确定的补助对象自付全部医药费用，然后凭相关资料和发票凭证到县级新农合管理经办机构办理报销手续。

恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、器官移植抗排等特殊病种的大额门诊治疗费用，参合农民与户籍所在地乡（镇）合作医疗管理办公室半年结报一次。

3.补偿时限。参合农民在本县、区(市)定点医疗机构就诊的，实行当即减免报销；在县境外就医的，新型农村合作医疗管理办公室收到报销资料之日起两个月内兑现补偿。

主题词：卫生 新型农村 合作医疗 意见

抄送：市委办、市人大办、市政协办，市纪委，遵义军分区，市中级法院，市检察院。

遵义市人民政府办公室

2008年11月11日印发

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第二篇：关于调整新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见

附件：

关于调整新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见

为巩固和完善我省新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，在《关于印发江西省新型农村合作医疗统筹补偿方案补充规定的通知》（赣卫农卫字„2008‟7号）的基础上，总结各地实践经验，制定本指导意见。

一、基本原则

（一）坚持以家庭为单位自愿参加的原则，以为民、利民、便民为出发点，努力提高参合农民的受益水平。

（二）坚持以县（市、区）为单位进行统筹，设区市直属开发区也可以将新农合补偿、定点医疗机构监管等委托邻近的县（市、区）进行管理，有条件的地区，要积极探索以设区市为单位进行统筹，增强基金抗风险能力。

（三）坚持以收定支、略有结余的原则，合理规避透支风险，充分发挥基金效益。

（四）坚持以大病统筹为主，提高大病统筹补偿的受益水平，积极扩大受益面，从2010年起，各设区市要有三分之一的县（市、区）开展门诊统筹工作。

二、参合对象

持有农村户口的公民（包括外出务工、经商的农民）均可在户籍所在地以家庭（户口簿上的人数）为单位参加，选聘到村任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。

每年第四季度开始收缴农民次年参合自缴费用，年底基本完成，外出务工、经商农民的个人参合费用收缴时间可根据实际情况延长至春节前后。在收缴农民个人参合自缴费用后，应给农民开具由省级财政部门统一印制的基金缴款专用收据。新生儿参合政策由各统筹地区自行制定。

三、基金管理

（一）基金筹集

继续实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。从2010年开始，新农合筹资水平每人每年提高到150元，各级财政对参合农民的补助资金为120元/人，其中，中央财政60元，省财政54元（省直管县57元）、设区市财政3元（省直管县0元）和县财政3元，农民个人缴费每人每年30元。

各地要积极探索符合当地情况，农民群众易于接受，简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农民定时定点交纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。

农村低保对象、五保供养对象、重点优扶等对象参加新农合，个人缴费按相关文件要求执行。

2009年参加无偿献血的农民，其本人或直系亲属参加2010年新农合，个人缴费按《关于落实农民无偿献血免交新农合参合自缴费用的通知》（赣献血办字„2008‟2号）要求执行。

积极鼓励企业资助农民参加新农合。

（二）基金分配

1、风险基金

风险基金的提取、使用和管理等按《江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》（赣财社„2004‟124号）和《江西省新型农村合作医疗基金财务制度》（赣财社„2008‟30号）要求执行。

2、大病统筹基金

中央及地方财政对参合农民的补助资金全部计入大病统筹基金，设立家庭账户的统筹地区农民参合自缴费用不低于20%计入大病统筹基金，开展门诊统筹的地区农民参合自缴费用全部计入大病统筹基金。

大病统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准的补偿、各统筹地区规定的门诊大病（慢性病）补偿、住院分娩补偿和门诊统筹补助。政府另行安排的公共卫生服务项目、大病医疗救助和由计划生育部门承担的计划生育费用等不列入新农合补偿范围。

3、门诊基金（1）家庭账户基金

农民参合自缴费用计入大病统筹基金后剩余部分为参合农民本人的家庭账户基金，中央及地方财政对参合农民的补助资金不计入家庭账户。

（2）门诊统筹基金

门诊统筹基金从大病统筹基金划分出来，不高于当年筹资总额的30%。

（三）基金结余

统筹基金当年结余原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。

四、补偿管理

（一）补偿模式

实行“门诊家庭账户补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿”和“门诊统筹+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿”模式。

（二）住院补偿

1、住院补偿设臵（1）住院起付线

设立四级起付线，乡级定点医疗机构为100元，县级定点医疗机构为300元，县外定点医疗机构600元，非定点医疗机构800元，起付线不得低于100元。起付线以下为个人自付部分，对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。

（2）住院补偿比例

同级医疗机构只设立一个补偿比。乡级定点医疗机构为75%，县级定点医疗机构为60%，县外定点医疗机构为45%，非定点医疗机构为35%。各统筹地区根据基金筹集和使用情况可对县、乡两级定点医疗机构补偿比上下浮动5%。在计算参合农民的实际补偿金额时，应用可报费用减去起付线金额后，再按规定的补偿比补偿。

（3）住院补偿封顶线

住院补偿封顶线为5万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。

（4）实行住院最低补偿额

参合农民住院医药费用达到起付线后，农民最低补偿额不少于30元，如1年内多次住院，只能享受1次最低补偿额待遇。

（5）参合农民急诊在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用可纳入统筹基金补偿范围，在住院期间因病情需要到上一级医院检查，其发生的检查费用按在检查医院级别对应的补偿比计算。（6）在县、乡定点医疗机构使用中药和中医传统技术治疗疾病，补偿比同等级医疗机构比西医治疗提高10%，但总的补偿比不得超过80%，在本县之外的其他县级中医院和有中医专科的乡镇卫生院住院并接受中医药治疗的，按照本县内同级定点医疗机构的补偿比例，回户籍所在地补偿。

（7）参合农民在省、市精神病专科定点医疗机构住院治疗精神病，其住院医药费用补偿按参合农民户籍所在地县级定点医疗机构补偿标准计算。

（8）统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》（赣合医办字„2007‟31号）执行，支付部分费用的诊疗项目费用按70%列入可报费用。

（9）积极探索和完善参合农民在相邻县、乡医疗机构住院医药费用按县内同级别定点医疗机构住院补偿的做法。

（10）全省统一使用《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》（另文下发），国家基本药物报销比例按规定高于非基本药物。

2、农村孕产妇住院分娩补助

根据《江西省农村孕产妇住院分娩补助实施意见（试行）》（赣卫妇社字„2009‟3号）的限价规定，新农合对基本服务项目实行定额补助。

（1）正常分娩。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构正常分娩补助200元、在县及县以上定点医疗机构正常分娩补助400元。

（2）剖宫产。参合农民在乡级定点医疗机构实施剖宫产手术，以1800元标准计入可报费用，县（及县以上）定点和非定点医疗机构，以2000元标准计入可报费用，按对应医疗机构级别的住院补偿标准进行补偿。

（3）阴道手术助产。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构阴道手术助产补助300元、县及县以上定点医疗机构补助400元。

（4）双胎新农合增加补助150元。

3、“光明〃微笑”工程补助

参加新农合的白内障患者在定点医疗机构进行手术治疗，其补助方法按《关于印发<江西省“光明〃微笑”工程实施方案>的通知》（赣卫医字„2009‟48号）要求执行。

4、爱心医疗救助对象补助

江西省革命老区爱心基金会在全省开展爱心医疗救助活动，对城乡低保户和重点优抚对象家庭中，简单先天性心脏病患者实施手术治疗救助。新农合对爱心救助对象补助按《关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知》（赣民发„2009‟8号）要求执行。

5、对参加了商业保险等保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，新农合县级经办机构使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。新农合县级经办机构应与县（市、区）各商业保险公司签订合作协议，建立良好的信息互通机制，定期将发票的复印件与原件核对，确保复印件的真实性。

6、对外伤住院和没有开具转院证明到县外治疗的参合农民，各统筹地区可以探索提高工作效率、保证公平、基金安全、农民基本满意的补偿方法。

（三）门诊大病补偿 各统筹地区选择性将以下疾病列入门诊大病补偿范围，精神病、糖尿病、心脏病、高血压、慢性肾病、脑卒中后遗症、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化。门诊大病的补偿比为40%，起付线为0元、封顶线为3000元。各统筹地区可将恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植病人在门诊特殊治疗的医药费用按住院补偿标准进行补偿。

（四）家庭账户补偿

家庭账户用于参合农民门诊医药费用补偿、健康体检和抵交在县乡定点医疗机构住院自付费用，住院家庭账户内的金额可一次性用完。

（五）门诊统筹补偿

门诊统筹补偿范围包括门诊检查、治疗、药品费用，不设起付线，封顶线不低于60元，村级定点医疗机构补偿比不超过40%，乡级定点医疗机构不超过35%。已开展门诊统筹的地方参合农民不新设立家庭账户，历年家庭账户余额可用于冲抵门诊统筹医疗费用参合农民自付部分，用完家庭账户上的钱后就自动取消。在已开展门诊统筹的县（市、区），参合农民在本县中医院门诊接受中医药治疗，其医疗费用按乡镇卫生院门诊统筹补偿比例进行补偿。

各地要积极探索门诊统筹与住院统筹相衔接的补偿方法，要不断完善门诊统筹总额预付和总额核算等支付方式。

（六）健康体检

对当年参加新农合但没有享受补偿的农民，可以组织进行一次体检，但要合理确定体检项目和收费标准，加强质量控制，并为农民建立健康档案，切实加强农民健康管理，发挥体检作用，体检费从农民家庭账户结余中支出，对医疗机构提供体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准支付体检费用，不得采取直接预拨的方式。承担体检任务的医疗机构要给予一定费用减免和优惠。各统筹地区的健康体检方案须报设区市新农合办批准后方可实施。

五、转院程序

参合农民在县（市、区）内定点医疗机构住院不须办理转诊手续；到县（市、区）外就医须到县级新农合经办机构办理转院手续；急诊和在外地务工参合农民患病在当地住院治疗，需在7个工作日内通知县（市、区）农医局。

六、补偿程序

（一）住院补偿

1、县内定点医疗机构对参合农民住院发生的医药费用按规定进行初审并直接向参合农民垫付应补助的金额。

2、省市级定点医疗机构直补工作按照《江西省卫生厅、江西省财政厅关于印发江西省新农合省市级定点医疗机构直补工作管理规定（试行）的通知》（赣卫农卫发„2008‟14号）执行。

3、在县外非定点医疗机构住院，出院后携相关补偿资料到户籍所在地新农合经办机构进行补偿。

（二）门诊补偿

参合农民在定点医疗机构门诊就诊时，应携带新农合证，定点医疗机构直接减免门诊医药费用。

（三）门诊大病补偿

患门诊大病（慢性病）的参合农民在当地规定时间内携带新农合证、户口本、县级新农合经办机构颁发的门诊大病（慢性病）证明、门诊病历、门诊发票及清单到指定地点办理补偿手续。

七、补偿方案审批程序

各新农合县（市、区）的补偿方案，需报市新农合办复核批准，统一报省新农合办存档，由统筹地区政府审定。方案一经确定，内一般不宜作新的调整。

第三篇：关于进一步调整完善新型农村合作医疗补偿方案的指导意见

关于进一步调整完善新型农村合作医疗补偿方案的指导意见

湘合医组字〔2009〕3号

各市州、县市区人民政府：

根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）精神，为进一步完善我省新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，不断提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，现结合我省实际，就进一步调整完善新农合补偿方案提出如下指导意见。

一、提高人均筹资标准

从2010年开始，全省新农合财政补助标准为每人每年120元，其中，中央财政按照每人每年60元标准给予补助，其余60元由省、市州、县市区按现行比例承担。2010年，参合农民个人缴费标准维持20元不变，从2011年起，参合农民个人缴费标准提高到每人每年30元，全省新农合筹资标准达到每人每年150元。经济条件较好的县市区可根据本地实际，适当提高地方财政补助标准。

二、规范统筹模式和基金分配

进一步完善“住院统筹（含住院分娩）+门诊统筹（含特殊慢病门诊）”的统筹补偿模式。从2010年开始，不再设立家庭门诊账户，原家庭门诊账户中余留的资金仍由参合农户用完为止。根据我省深化医药卫生体制改革对提高参合农民住院补偿水平的目标要求和以大病统筹为主的原则，结合我省新增筹资分两年到位的实际，2010年我省人平140元补助资金中，120元用于住院统筹，20元用于门诊统筹。2011年参合农民新增的人平10元缴费可全部划归门诊统筹基金。

三、合理调整补偿方案

（一）住院统筹补偿。

住院统筹补偿政策调整的总体要求是，在确保基金安全的前提下，充分发挥住院统筹基金的补偿效益，进一步提高住院补偿受益度，调整扩充报销范围，合理调控住院率。各市县区应根据筹资标准提高的实际，结合本地新农合基金运行情况，调整完善住院补偿方案，2010年实现全省参合农民平均实际住院补偿率达到50%以上，其中在县、乡医疗机构住院的平均实际补偿率达到60%左右；省、市、县、乡级定点医疗机构住院医药总费用中可报费用比例力争分别达到80%、85%、95%、100%。

进一步提高补偿封顶线。从2009年开始，全省参合农民住院补偿封顶线从原来规定的不低于3万元统一提高至6万元，进一步解决参合农民患重大疾病的医疗费用负担。2009

年底，各县市区应结合基金使用情况，对参合农民住院补助已达到原封顶线以外的医药费用，按最高不超过6万元的封顶限额给予二次补偿。

进一步提高住院费用报销比例。各地要根据住院统筹基金增量和基金运行情况，进一步提高各级定点医疗机构的住院费用报销比例，原则上乡镇级定点医疗机构应当不低于80%，县级定点医疗机构应当不低于65%；市级及以上定点医疗机构应当不低于55%。次均住院费用和住院率明显高于全省平均水平以及病员流向结构特殊的地方，可根据实际，合理确定不同级别定点医疗机构的住院费用报销比例。为引导参合农民合理就医，各地可从实际出发，实行住院费用总额分段的报销比例，适当降低低费用段的报销比例，提高高费用段的报销比例。

适当扩充可报销范围。调整全省新农合基本药品目录，与国家基本药物制度相衔接。全省统一修订出台新农合基本药品目录，以国家基本药物目录和我省现行新农合基本药品目录为基础，根据我省各级定点医疗机构药品使用的实际，分别确定村卫生室、乡镇卫生院和县级以上医院新农合基本药品目录品种和数量。国家基本药物制度实施后，国家基本药物目录内的药品报销比例要高于目录外药品10个百分点。适当扩充新农合基本诊疗项目范围，各县市区可结合实际，将国产医疗设备诊断治疗项目和国产医用材料全部纳入新农合住院费用报销范围，合理确定由本地自行掌握的大型特殊设备检查项目（如CT、MRI、彩超、各类造影、减影等）、各类国产无法替代的进口特殊手术耗材等的报销比例。对无法进行调查取证的意外伤害，可纳入新农合住院统筹、门诊统筹补助，或实行定额补助。进一步发挥民族医药的优势，中医和民族医药诊疗费用报销比例可高出西医药诊疗的5个百分点。政策规定应由政府承担的公共卫生相关费用、计划生育费用等不得列入新农合基金支出。

积极探索单病种限价管理。各地可根据卫生部制定的病种临床路径和农村适宜技术推广项目中常见病诊疗规范，结合实际，对发病率较高、诊断明确、治疗比较规范的多发病、常见病试行单病种限价管理，逐步完善新农合的费用支付制度。

合理调控统筹基金结余。各地应坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理调控新农合基金的结余和累计结余，原则上，当年统筹基金结余不超过15%，累计结余不超过当年统筹基金总额的25%。或累计基金结余较多的市县区，要结合实际实施住院统筹的二次补偿。

各市州要强化对所属各县市区补偿政策的规范和指导，加强县市区相互间补偿政策的协调，探索建立异地即时补偿结算机制，进一步方便外出务工参合农民在省内异地住院补偿。个别住院率高于全省平均水平的县市区，可结合实际，适当调高相应级别定点医疗机构的住院报销起付线，但要合理控制幅度，维护新农合政策的连续性。

（二）门诊统筹补偿。

2010年，各市州要在认真总结门诊统筹试点工作的基础上，全面推行新农合门诊统筹补偿。要按照全省《关于完善新型农村合作医疗普通门诊统筹试点工作的指导意见》（湘合医组字〔2008〕6号），加强门诊统筹的运行管理，确保顺利推进。已试点县市区要加强对试点运行情况和效果的监测，健全完善配套管理措施，提高门诊统筹运行效益；新增地区要抓紧做好门诊统筹的各项基础工作，确保顺利实施。各地应结合实际，制定完善普通门诊统筹补偿办法，合理设定补助封顶线，分级确定补助比例和单次处方限额，补助封顶线一般按家庭参合人数以户为单位设定。2011年，门诊统筹基金分配应由20元提高至30元，各地应根据普通门诊统筹运行情况，进一步提高补助封顶线和补助比例，提高参合农民受益水平。

继续完善特殊慢性疾病门诊统筹补偿，进一步调整规范特殊慢性疾病补偿病种范围，适当提高补偿标准。纳入特殊慢性疾病门诊统筹补助的病种以20种左右为宜。要规范病种、病情的鉴定程序和标准，严格费用报销审批程序，按病种、病情程度分别确定费用补助比例和补助封顶线。

四、完善费用结算机制

2010年，全省全面推行省、市定点医疗机构参合农民住院医疗费用的“即付即补”。进一步建立和完善省、市级定点医疗机构住院医疗费用“即付即补”结算机制和管理办法，加快省级新农合信息管理平台建设，优化新农合县级应用管理系统，完成省、市级定点医院HIS系统、县级新农合应用管理系统与省级新农合信息平台的无缝对接，实现省、市、县三级新农合信息管理互联互通，建立参合农民住院费用即时报销的工作机制和流程，确保省、市级定点医疗机构参合农民住院费用“即付即补”工作顺利实施。

湖南省卫生厅

二OO九年十一月九日

第四篇：关于印发《2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》的通知

甘肃省卫生厅文件

甘卫农卫发〔2012〕2号

关于印发《2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案

指导意见》的通知

各市、州卫生局，厅直各单位，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，各有关单位: 为了进一步完善新农合制度，提高参合农民保障水平，扩大受益面，推进支付方式改革和省内异地即时结算，省卫生厅制定了《2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

二○一二年一月五日

2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案

指导意见

为巩固和完善我省新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），提高参合农民保障水平，扩大受益面，推进支付方式改革和省内异地即时结算，根据省委、省政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》，结合我省新农合运行实际情况，制定本指导意见。各地应按本指导意见调整补偿方案，实现全省补偿方案统筹管理，完善补偿流程，加强基金监管，保持基金平稳安全运行。

一、规范统筹补偿模式

新农合坚持大病统筹为主的原则，采取住院统筹和门诊统筹相结合模式。除风险基金外，按适当比例分别设立住院统筹基金（含普通住院、正常分娩、单病种付费、重大疾病的补偿）和门诊统筹基金（含普通门诊和特殊病种门诊的补偿），对住院和门诊医疗费用进行补偿。2012年起新农合终止家庭账户和各种变相的家庭账户形式的补偿模式，规范开展门诊统筹。做好普通门诊与特殊病种门诊补偿的衔接工作。

二、严格基金补偿范围

新农合基金只能用于参合农民医疗费用的补偿。对于国家和省上有关政策规定的特殊补偿项目，应先执行国家专项补助，剩余部分的医疗费用再按新农合报销比例规定给予补偿, 但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。政府实施的基本公共卫生服务项目、基本药物制度零差率补偿等所需资金不得从新农合基金中支付。纳入免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。各地必须严格执行甘肃省《新农合基本用药目录》及《新农合诊疗项目》，严格报销审核。对使用目录外药品的费用、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。

三、规范基金管理

（一）筹资标准。2012年新型农村合作医疗基金筹资标准达到每人290元，其中中央、省、市、县财政承担240元，个人承担50元。

（二）筹资方式。坚持政府主导、农民自愿参合的原则，以户口薄为依据，以户为单位缴纳参合资金（参合人数不少于户口簿上人员数，但暂未上户的家庭成员可自愿参合，享受新农合待遇）。五保户、低保户、残疾人、二女结扎户、优抚对象等弱势群体的个人参合资金，经核实后由民政部门解决。

（三）基金分配。新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。风险基金应依照规定每年从筹集的合作医疗基金中提取，已达到当年筹资总额8％的，不再继续提取。新农合筹资总额扣除风险基金后，门诊统筹基金的划分应不低于30％。新农合统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。随着门诊和住院人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但总基金不得透支。

四、调整统筹补偿方案

（一）调整住院统筹补偿方案。主要包括住院补偿起付线、封顶线（最高支付限额）、补偿比例等。

1.补偿标准。（1）住院起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为3000元、800元、300元和100元；

（2）住院补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为60%、65%、75%和85%。

（3）住院封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次住院封顶线分别为40000元、30000元、15000元和3000元。年内多次住院的参合农民内累计补偿金额统一提高到80000元。

2.住院大病保底补偿政策。农民在市级（含市级）以上定点医疗机构住院总费用超过1万元，且实际住院补偿比低于50%时，按照住院总费用50%的比例补偿，确保参合农民的切身利益。

3.意外伤害住院补偿政策。对参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任人的，纳入新农合补偿范围。同时，要积极引入商业保险机制，落实意外伤害医疗补偿政策，充分体现补偿的公正、公平、透明和便捷。

4.新生儿参合补偿政策。当年出生的新生儿，随其母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费。鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。

5.住院正常分娩补偿政策。住院正常分娩的，应先行享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”，对补助后剩余费用县级定额补助400元，乡级定额补助200元。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”的基础上，剩余费用执行新农合住院补偿规定。

（二）实行重大疾病住院大额医疗费用补偿。2012年要全面开展重大疾病住院大额医疗费用补偿工作。对儿童白血病、儿童先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、先天性耳聋等8种农村重大疾病，进行定额补偿，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。8种农村重大疾病定点救治医院与相应的新农合管理机构签订救治服务合同，必须按照医药费用定额标准，入院只收参合农民自付部分，出院时按新农合基金支付定额标准即时结算，现场直报，确保参合农民利益。具体实施按照《甘肃省农村重大疾病按病种付费实施方案》执行。

（三）规范门诊特殊病种统筹补偿。继续扩大门诊特殊病种范围，扩大参合农民受益面。

1.纳入新农合门诊补偿范围的门诊特殊病种（28种）Ⅰ类：尿毒症透析治疗,再生障碍性贫血，血友病,系统性红癍狼疮肾损害。

Ⅱ类：恶性肿瘤放化疗,精神分裂症,慢性肾炎并发肾功能不全。

Ⅲ类：高血压病（Ⅱ级及以上）,心脏病并发心功能不全,脑出血及脑梗塞恢复期,风湿（类风湿）性关节炎,慢性活动性肝炎,慢性阻塞性肺气肿及肺心病,失代偿期肝硬化,饮食控制无效糖尿病,椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,重症肌无力,耐药性结核病。

Ⅳ类：克山病,大骨节病,布鲁氏菌病,黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒，疟疾。2.补偿比例与额度。2012年门诊特殊病种补偿不设起付线，可补偿费用的报销比例为70%，Ⅰ类每人累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类每人累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人累计补偿封顶线为1000元。具体实施办法各县（市、区）制定。

（四）开展普通门诊统筹补偿。2012年全省所有的县（市、区）全部实行门诊统筹。普通门诊统筹坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则，根据筹资水平的变化，逐步提高保障水平。门诊统筹就诊范围暂定在乡镇卫生院和符合条件的村卫生所，城区可确定社区卫生服务中心为普通门诊定点医疗机构，引导病人就近就医。普通门诊统筹应实行现场补偿，按比例直补，定期核算。乡、村级单次门诊费用补偿比例分别统一确定为85%、90%,每人当日累计门诊处方费用分别控制在50元、20元以内,当日门诊补偿封顶额分别统一确定为45元、18元。参合农民每人普通门诊统筹补偿封顶线为100元,可按户人口数核定使用。

（五）关于中医药报销、医疗康复项目、一般诊疗费、农村二女结扎户等的补偿政策按现行相关文件执行。

五、开展支付方式改革

积极开展支付方式改革，控制医药费用不合理支出。2012年，全面启动按病种定额付费、限额付费、门诊总额预付等多种支付方式改革。实行“总额预算、分期支付、绩效考核”的管理机制。按床日付费等支付方式改革可先行试点。具体实施按照省卫生厅《关于推行新型农村合作医疗住院按病种付费和门诊统筹总额预付制度实施指导意见》的通知执行。

六、加强新农合服务监管

（一）着力加强经办机构能力建设。各地卫生行政部门要按照相关政策积极向同级政府争取，将县级新农合管理经办机构的工作经费按参合人数每人不少于1元的标准纳入财政预算，确保新农合各项工作顺利运转。各乡镇卫生院和各定点医疗机构新农合经办机构要加强能力建设，设立专人或专职机构，充实经办人员，加强学习培训，强化内部稽查，改进工作作风，切实增强经办机构及经办人员的服务意识、效能意识，提高各级经办机构的管理能力和服务水平。

（二）加强信息网络管理。以省级新农合信息网络平台为依托，建立覆盖全省新农合各级定点医疗机构和县、乡新农合经办机构的新农合信息管理系统，实现就诊数据实时传输、网上转诊审批、网上实时审核监管、网上实时结报等高效管理目标。新农合信息网络管理系统覆盖所有村级定点门诊。县域综合医院和中医院及所有乡镇卫生院要实现HIS系统与新农合网络系统的对接，简化程序，提高效率，确保即时结算制度全面落实。同时为实现“一卡通”奠定基础。

（三）促进新农合基金合理使用。促进新农合基金的合理使用，提高参合农民的受益水平。统筹基金累计结余应不超过当年筹资总额的25%（含风险基金），其中当年结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的15％（含当年提取的风险基金）。基金结余率过高的县（市、区）要认真分析原因，有针对性地调整补偿方案。不应将二次补偿和体检作为常规性补偿模式。如确需进行二次补偿和体检等非正常医疗补偿工作，需报市新农合管理机构审批后方可执行。存在基金超支风险的地区要认真分析原因，加强住院率的控制和医疗费用的监管，必要时要调整统筹补偿方案，保障基金安全。

（四）切实加强定点医疗机构监管。完善定点医疗机构管理办法，实行县内定点医疗机构资格准入、监管督查分级管理制度，县区卫生局、县合管办分别负责对县、乡级定点医疗机构的监督管理。建立定点医疗机构公开监督、投诉举报、违规处罚机制和准入、告诫、退出动态合同制管理机制。各级定点医疗机构都要严格执行“医疗费用一日清单制”、“即时结报制”、“目录外用药告知”等制度。乡级定点医疗机构不得使用目录外药物，县级定点医疗机构住院自费药品使用比例不得高于5%。各级定点医疗机构都必须做到合理用药、合理检查、合理治疗，严格收费标准，有效控制医药费用过快增长。县合管办要切实加强对定点医疗机构的监管，严格实行次均住院费用及自费药品使用比例超标月扣惩制度，有效监控住院人数和次均住院费用的不合理增长。

七、完善转诊和结算办法

按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。参合农民在基金统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，在医院窗口直接补偿，方便参合农民。按照省卫生厅《实施新型农村合作医疗省内异地住院即时结算指导意见的通知》要求，逐步实现市级和省级定点医疗机构即时结报，有效减化报销手续，方便参合农民就医和获得补偿。进一步做好新农合与农村医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算方面的有效衔接，开展新农合与农村医疗救助的一站式服务，使贫困参合农民能够方便、快捷地获得新农合补偿和医疗救助补助资金。

新农合制度是基本医疗保障体系的重要组成部分，是深化医药卫生体制改革的重点任务，事关广大农村居民的身体健康。各县（市、区）要结合本地实际，抓紧制定并上报调整后的2012年新农合补偿方案，各县区应确保自2012年3月1日起执行新的统筹补偿方案，实现全省范围内补偿方案基本统一，补偿水平基本一致，努力促进我省新农合工作进一步健康发展。

主题词：新农合 统筹补偿 通知 主送：各市、州卫生局，厅直各单位 抄送：兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，各有关单位 2012年1月5日印

第五篇：2011年新型农村合作医疗补偿方案

2011年新型农村合作医疗补偿方案

一、补偿模式：实行“住院统筹+门诊统筹”双统筹模式。

二、门诊统筹：参合农民必须在户口所在乡、村两级定点医疗机构进行门诊统筹补偿，普通门诊及慢病均实行零起付线，补偿比例为45%。乡级单次门诊不高于30元、村级不高于20元。普通门诊年封顶线为100元。

慢病门诊病种包括：肾病综合症、急性脑血管病后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心功衰竭、高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一）、肺心病、慢性阻塞肺气肿、慢性中、重度肝炎、肝硬化（失代偿期）。系统性红斑狼疮、糖尿病（合并严重并发症）、类风湿性关节炎、风心病、精神分裂症、活动性肺结核的年封顶线为2000元，再障性贫血、器官移植等大额门诊医药费用补偿的年封顶线为5000元。

三、住院补偿

晋中市内①以三类收费价格为基数的医疗机构补偿比例为80%（县乡两级）②以二类收费价格为基数的医疗机构补偿比例为70%。

③以一类收费价格为基数的医疗机构补偿比例为55%。

晋中市以外：市级：55%省级：45%

起付线省、市、县、乡分别按800元、500元、200元、100元执行。2011年新农合住院封顶线为5万元。

四、参合患者到市级以上定点医疗机构就诊时，须持县级定点医疗机构（县医院、中医院、指导站）出具的转诊证明到县新农合管理中心办理审批手续。