市人力社保局发布《关于本市职工基本医疗保险有关问题的通知》

第一篇：市人力社保局发布《关于本市职工基本医疗保险有关问题的通知》

市人力社保局发布《关于本市职工基本医疗保险有关问题的通知》

市人力社保局发布《关于本市职工基本医疗保险有关问题的通知》 农民工将可享受城镇职工同等医保待遇———

下月起，农民工也将可以开始享受到门诊报销待遇，同时设立医保个人账户，累计缴费年限。昨日，市人力社保局发布《关于本市职工基本医疗保险有关问题的通知》，进一步明确从4月1日起，与用人单位建立劳动关系的农民工将统一纳入本市城镇职工医保范围，按城镇职工标准缴纳医疗保险费，享受城镇职工医保待遇。这是继去年7月养老保险统一之后，农民工与城镇职工之间的又一次“平等对话”。据悉，目前在本市稳定就业的农民工约为150万人。

政策变化

农民工与城镇职工

享受同等医保待遇

按照最新出台的《关于本市职工基本医疗保险有关问题的通知》，参保人员身份和地域界限被打破，继去年养老待遇与城镇职工同等之后，农民工从下月起又将被纳入本市城镇职工基本医疗保险制度体系，这意味着只要与用人单位建立劳动关系，农民工就会与城镇职工享受同等的医保待遇。

据了解，之前，农民工参加医保是按照“低缴费、保大病、保当期”的原则，用人单位按上一年本市职工平均工资60%为缴费基数，按1％的比例为农民工缴纳医保，只报销大病住院费用，门诊不报销、不建立医保个人账户、不计算缴费年限、缴费当期享受医疗保障，但退休之后不纳入管理范围等。新政策实施后，农民工将按城镇职工缴费标准缴费，和城镇职工享受相同的医疗待遇，实现五个统一。

统一缴费办法

按照本市职工缴费标准，用人单位按全部职工缴费工资基数之和的10%缴纳，个人按本人上一年月平均工资的2%和每人每月3元缴纳。按照2010年北京市社平工资4201元计算标准（2011年的社平工资尚未公布），缴费基数下限为2521元，上限为12603元。即农民工参保后，每月个人最低应缴纳53.42元医疗保险费，最高缴纳255.06元。而对于月均工资3000元的农民工，每月个人须缴纳的医保费用即为63元；

统一建立个人账户

按照职工医疗保险规定每月固定划入个人账户相应数额，可提取作为医药费。市人力社保局相关负责人明确，个人账户的构成主体是个人缴纳部分，可以肯定的是其数额会高出个人所缴金额，因此，缴费标准统一之后，并不会给农民工带来沉重的负担；

统一计算缴费年限

农民工的医保缴费也将计入缴费年限，满足相应的年限条件后，达到退休年龄后，即可不再缴费，享受与城镇退休人员一样的基本医疗保险待遇；

统一医保待遇

定点医疗机构的选择和医保待遇标准与城镇职工相同，包括门诊费用将可报销，起付线、报销比例以及报销限额均与城镇职工相同；

统一持卡就医

农民工参保后可领到社保卡，实现持卡就医。

参保农民工 可选4家定点医院

4月起，农民工与其他参保职工一样可以选择4家定点医疗机构就医。

农民工在选择后统一上报给用人单位，用人单位再通过“北京市社会保险系统企业管理子系统”或“网上申报系统”，为参保农民工办理定点医疗机构变更手续。

变更后，区县社保经办机构将为用人单位统一打印《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》。

未领取社保卡前 费用先行垫付

4月之后，参保农民工可一改以往一个用人单位只有一张就医卡的状态，将人手一张社保卡，实现“持卡就医，实时结算”。

市人力社保局提醒，对于参保的农民工，用人单位应向区县社保经办机构提交外埠农业户籍职工的二代《居民身份证》复印件、符合条件要求的照片及信息登记表等相关材料，即可为农民工办理社保卡。

而对于未能领取社保卡的“空当期”，市人力社保局表示，4月起，农民工可先持《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》就医，发生的医疗费用由个人先行垫付，领取社保卡后，再由用人单位携带其社保卡、医疗费单据、处方到区县医保中心进行手工报销。

农民工工资首次纳入

社保缴费申报范围

昨日，市人力社保局还同期发布了《关于申报2012年社会保险缴费工资的通知》，2012年社会保险缴费工资申报工作也开始启动，通知要求用人单位在4月25日前申报2012年度社保缴费工资，以单位职工2011年度月平均工资作为依据如实申报。而由于农民工的医保缴费也将4月起，以本人上一年月平均工资为缴费基数，因此，各单位农民工的工资也将首次纳入到社保缴费工资申报的范围。

市人力社保局强调，4月1日起，原有用人单位按上一年本市职工平均工资的60%为缴费基数，按1%的比例为农民工缴纳医疗保险的政策，将不再执行。对以前按1%比例缴纳医疗保险费的农民工，用人单位也须按规定申报其上一年度的月平均工资，并依此标准为农民工缴纳医疗保险费，不得瞒报和漏报。如果用人单位未按规定时间申报社会保险缴费工资，将按照《中华人民共和国社会保险法》规定，从2012年4月起统一按照单位上月缴费额的110%确定2012年度社会保险缴费工资。

农民工与城镇职工

同等待遇只差失业险

由最初仅仅强制缴纳工伤保险、大病医疗保险两个险种，到如今养老保险、生育保险、医疗保险等三大险种，无论缴费标准还是享受待遇都与城镇职工开始同等待遇，经过多年的差别对待，农民工与城镇职工所享待遇方面的完全同化，只是差了失业保险这一步之遥。

在通常所说的五险当中，只有工伤保险从一开始就与户籍、地域、身份无关，农民工们与城镇职工一样，按同等标准缴费、按同等待遇享受。而对于其他四险，在很长一段时间则存在着很大差异。至于农民工，普遍存在着缴费水平低、所享待遇也低的现象。同时，对于农民工，用人单位必须上的是工伤、大病两个险种，而不用缴纳其他三险。于是，农民工最大的难题就因此产生：退休后不可能按月领取养老金、不能享受医疗保障待遇，如此后顾之忧，让农民工压力巨大。

而2011年7月1日实施的《社会保险法》，开始直面农民工权益保障的缺位，明确“进城务工的农村居民依照本法规定参加社会保险”。在北京市稳定就业的农民工开始享受由于“参保平等”带来的种种变化。第一波，2011年7月，养老保险，农民工与城镇职工按同等标准缴费、享受同等待遇，农民工也可在退休后按月领取养老金了；第二波，2012年1月，农民工纳入生育保险范畴，可享生育医疗费用报销、领取生育津贴；第三波，2012年4月，医疗保险，与城镇职工一般无二，门诊可报销，退休后可免费享医保报销。

五险中还只余下失业保险了。目前，外埠农民工的失业保险仍按照个人不缴费、与单位终止或解除劳动合同后只能领取一次性生活费的方式进行着，仍不能与城镇职工一样可按月领取失业保险金。但北京市人力社保局表示，《失业保险条例》正在修订之中，其最终的方向肯定也是农民工与城镇职工一样，缴费标准一致、所享待遇统一。

关于本市职工基本医疗保险有关问题的通知

京人社医发〔2012〕48号

各区县人力资源和社会保障局、各定点医疗机构：

为贯彻落实《社会保险法》，进一步完善本市职工基本医疗保险政策，现就有关问题通知如下：

一、按照《关于印发<北京市外地农民工参加工伤保险暂行办法>和<北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法>的通知》(京劳社办发〔2004〕101号)和《关于加快本市农民工参加工伤保险和医疗保险有关问题的通知》(京劳社办发〔2005〕99号)参加医疗保险的农民工，自本通知实施之日起，统一按照城镇职工缴费标准缴费。即医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，其中用人单位按全部职工缴费工资基数之和的10%缴纳；农民工个人按本人上一年月平均工资的2%和每人每月3元缴纳。

农民工按照本通知参加基本医疗保险的其它事项，按照《北京市基本医疗保险规定》(北京市人民政府令第158号令)及相关政策规定执行。

二、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、失业人员，发生的符合我市计划生育规定的分娩当次的医疗费用纳入职工基本医疗保险基金支付范围，执行职工基本医疗保险相关规定。其分娩当次的医疗费用，参照生育保险规定，采取按限额、定额和项目付费的方式支付。

参保人员申领生育医疗待遇，应当提供《北京市生育服务证》以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或流产证明、医疗费用相关证明和原始收费凭证。

三、本通知自2012年4月1日起实行。

北京市人力资源和社会保障局

二〇一二年三月五日

第二篇：医疗保险通知(20120726发布稿)

通知

公司所属各单位：

根据仙居县政府〔2011〕16号文件《仙居县城镇职工基本医疗保险试行办法》，现将相关政策通知如下：

一、基本医疗保险待遇

（一）住院统筹待遇

1、起付线标准：一级以下医疗机构600元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1000元。同一医保内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。

2、起付标准以上至5万元部分，在职职工承担20%，退休人员承担15%；5万元以上至省平工资6倍部分，参保人员承担10%。在一个内，参保人员发生符合基本医疗开支范围的住院和特殊病种门诊医疗费，在住院统筹基金省平工资6倍以上部分，由重大疾病医疗保险按比例支付。

3、参保人员在三级医疗机构住院的，其个人承担比例为第2点规定比例的120%；在二级医疗机构住院的，其个人承担比例为第2点规定比例的100%；在一级医疗机构住院的，其个人承担比例为第2点规定比例的80%。

在一个内，参保人员发生符合基本医疗保险开支范围的住院和特殊病种门诊医疗费用，在住院统筹基金省平工资6倍以上部分，由重大疾病医疗保险按比例支付。具体比例为：住院统筹基金省平工资6倍以上至超过限额10万元以内的，重大疾病医疗保险支付90%，个人承担10%；超过限额10万元至11万元的部分，个人承担11%，依此类推，医疗费用每增加1万元的部分，个人承担比例增加1%；超过限额35万元的部分，个人承担50%。

（二）门诊统筹待遇

1、起付标准为400元。最高支付额：退休前员工为4500元、退休员工为6000元。门诊起付标准以上至最高支付限额部分的医疗费，以就医的医疗机构类别由门诊统筹基金分别按40%（二级及以上医疗机构）、50%（社区卫生服务医疗机构及一级医疗机构）支付，其余由个人承担。

当7月至次年6月为医疗保险一个结算。每年自7月1日起重新计算起付标准。

病但没有使用IC卡结算门诊药费的员工，务必于8月20日前将结算发票、相关病历、医保卡交至行政人事部，届时将由行政人事部为其统一为其办理，逾期不报者不再受理（门诊医药费的累计金额须超过门诊起付标准400元以上）；

3、已办理医疗保险IC卡的员工在县内定点医疗机构及台州医院就医时，必须直接使用IC卡结算。

二、转外就医、常驻外地和异地安置

（一）转外就医：参保人员确需转县外其他医疗机构诊治的，由本县二级及以上的定点医疗机构办理转院证明，报社保中心核准（台州医院除外）。

（二）常驻外地和异地安置就医：常驻外地和异地安置的参保人员在居住地就医经社保经办机构核准登记后，可在居住地附近选择一至二家医院就诊。

（三）办理常驻外地和异地安置手续后，在仙居县内定点医疗机构的门诊费用不能报销。

三、IC卡使用

参保人员在县内定点医疗机构就医，必须使用IC卡结算（4月1日至4月31日之间发生的门诊医疗费用或IC卡还未办理的员工请将相关票据及病历保存，届时另行通知）；需要住院的，应向医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需由个人负担的医疗费用。

参保人员经核准在县外不能刷卡的定点医疗机构以外就医发生的医疗费，先由个人垫付，由单位按有关规定到社保经办机构审核结算。

公司为员工办理医疗保险IC卡（首次办理费用由公司承担），并由员工自行管理，若员工医疗保险IC卡丢失，补卡费用由员工自行承担。

四、定点医院

（一）一级医疗机构：县红字医院、城关中心卫生院、城效中心卫生院、横溪中心卫生院、白塔中心卫生院、下各中心卫生院、朱溪中心卫生院、金华艾克医院；

（二）二级医疗机构：县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院；

（三）三级医疗机构：台州医院、台州中心医院、台州二院、省人民医院、浙江医院、浙医一院、浙医二院、邵逸夫医院、省肿瘤医院、省中医院、省妇保

院、解放军第117医院、武警杭州医院、杭州市第六医院、杭州市第七医院、缙云田氏伤科医院、上海市三级公立医院。

(本通知内容为现行政策法规标准，如有问题具体以县社保中心解释为准，今后遇新政策法规按新政策法规执行。县社保中心联系电话：877883***7776341)

行政人事部

2012年7月25日

第三篇：普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法

普洱市城镇职工基本医疗保险

实施办法(试行)

第一章 总 则

第一条 为健全和完善城镇职工基本医疗保险制度,提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强基金调节共济功能和抗风险能力，切实保障职工基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（云南省人民政府令第86号）、《云南省社会保险费征缴暂行条例》（云南省第十届人民代表大会常务委员会公告第42号）、《云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见》（云政发〔2009〕148号）、《云南省人力资源和社会保障厅关于城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的通知》（云人社发〔2009〕172号）等有关法律法规和政策规定，结合普洱市实际，制定本办法。

第二条 城镇职工基本医疗保险实行单基数缴费、市级统筹，在全市统一政策、统一缴费基数和缴费比例、统一待遇支付标准、统一费用结算办法、统一信息系统管理、统一经办流程。

第三条 城镇职工基本医疗保险市级统筹坚持基本医疗保险统筹水平与全市经济社会发展水平相适应，统筹基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第四条 职能部门工作职责

（一）劳动和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的主管部门,负责制定医疗保险发展规划、医疗保险政策并组织实施和监督指导。

医疗保险基金管理中心是城镇职工基本医疗保险统筹业务的经办机构，具体承办各项城镇职工基本医疗保险业务。

（二）税务机关根据劳动保障部门的征缴通知单负责城镇职工基本医疗保险费用的征缴、清欠工作，并协助劳动保障行政部门及医疗保险基金管理中心开展医疗保险扩面工作。

（三）财政部门负责将财政应负担的城镇职工基本医疗保险费纳入财政预算，承担城镇职工基本医疗保险基金专储、划拨工作。

（四）卫生、药监部门配合劳动保障部门做好定点医疗机构和零售药店的监督管理工作。

（五）审计机关依法对医疗保险基金的征缴和收支管理情况进行审计。

（六）监察机关对医疗保险费的征缴和基金监督管理部门的履职情况依法实施行政监察。

第五条 各参保单位、定点医疗机构和零售药店，要成立医疗保险工作管理机构，负责办理相应的医疗保险业务。

第二章 实施范围

第六条 普洱市辖区内所有城镇用人单位，包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员，城镇个体经济组织业主及其从业人员，都必须参加城镇职工基本医疗保险。

第七条 被征地农民和城镇灵活就业人员可以自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。

第八条 参加基本医疗保险的单位和个人，必须参加大病补充医疗保险，具体办法按照大病补充医疗保险规定执行。

第九条 城镇职工基本医疗保险实行属地参保。

（一）普洱市驻思茅城区的市直机关、企事业单位及其职工、退休人员；驻思茅城区的中央、省属机关、企事业单位及其职工、退休人员，由市医疗保险基金管理中心负责实施和管理。

（二）其他用人单位及其职工、退休人员和个体身份参保人由所在地医疗保险基金管理中心负责实施和管理。

第三章 基金筹集

第十条 以单位参保的，基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳，其中职工个人缴费部分由用人单位在职工本人工资中扣缴；以个体身份参保的，基本医疗保险费由个人筹资缴纳。

第十一条 单位缴费的来源

（一）国家机关、财政全额预算管理的事业单位，按单位财政体制关系由现行资金供给渠道拨款，在预算内资金中筹集缴纳。

（二）财政差额预算管理的事业单位，按照单位财政体制关系由财政按比例给予补助，其余部分由单位筹集缴纳。

（三）企业和自收自支的事业单位，在单位提取的社会保险费或福利费（医疗基金）中列支。

第十二条 医疗保险缴费基数按国家统计局规定的工资统计口径计算，每年核定一次。各参保单位（含个体身份参保人）于每年2月底前，向医疗保险基金管理中心如实申报工资（收入）总额，提供上年职工工资发放表、财务报表及劳动工资统计年报等资

医疗保险统筹基金部分县（区）当年支出超过当年上解数的根据医疗保险指标综合考核情况按比例进行调剂（见《普洱市城镇职工基本医疗保险实施细则》）。

需要动用历年结余基金的县（区），由县（区）劳动和社会保障局报请市劳动和社会保障局审批、市财政局复核后，用本县（区）历年结余基金弥补，结余基金不足的，由当地财政自行解决。

第十九条 实行市级统筹后，各县（区）医疗保险基金管理中心必须于每年12月31日前编制出本县（区）次年基本医疗保险基金收支计划（年中根据批复的预算进行调整），经县（区）劳动和社会保障、财政部门审核，报市劳动和社会保障局审批、财政局复核后，通过市财政基金专户向县财政基金专户预拨周转金，末按实际应划拨数进行结算。

第五章 参保管理和待遇享受

第二十条 用人单位和个体身份参保人按《云南省社会保险费征缴条例》相关规定办理参保、变更、注销等手续。

第二十一条 新参保的用人单位职工从参保当月起享受基本医疗保险待遇；新参保的个体身份参保人缴纳医疗保险费满一年后，方可享受由统筹基金支付的待遇。凡未按本办法缴纳基本医疗保险费的，欠费期间不得享受基本医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇。

第二十二条 已参加城镇职工基本医疗保险的参保人，确因无力缴费，本人自愿转为城镇居民基本医疗保险并享受居民医保待遇的，由本人提出书面申请可以转入参加城镇居民基本医疗保险；已参加城镇居民基本医疗保险的参保人，如经济情况允许，本人自愿转为城镇职工基本医疗保险并享受城镇职工基本医保待遇的，由本人提出书面申请可以转入参加城镇职工基本医疗保险。每三年的城镇居民基本医疗保险缴费年限折算为一年的城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第二十三条 本办法实施后，符合国家、省规定条件，经劳动保障、人事部门批准办理退休手续和以个体身份参保达到法定退休年龄的参保人，符合以下条件的，单位和个人不缴费，享受医疗保险待遇。

（一）城镇职工基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男满三十年，女满二十五年。

（二）城镇职工基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）达不到男满三十年，女满二十五年的，2013年（含2013年）以前退休或达到退休年龄的参保人实际缴费年限必须满十年，2013年以后退休或达到退休年龄的参保人实际缴费年限必须满十五年。

（三）参保人退休时缴费年限未达到上述规定的，以本人退休（达到退休年龄）前一个月的缴费基数和单位缴费费率，一次性补缴城镇职工基本医疗保险缴费年限必须满十五年。

参保人退休前一次性补缴的医疗保险费全额划入统筹基金。

休年龄但无退休金的参保人以上年城镇单位在岗职工平均工资60%的3.8%计入个人账户。

4.个人账户的使用情况和结余资金的本息。

5.国家公务员医疗补助金额及其他国家政策性补助金额。

（二）单位和个人按月足额缴纳基本医疗保险费后，个人账户每月记入一次。

（三）个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承：

1.职工在统筹地范围内工作调动、转移时，只转关系；调出本统筹地的，个人账户余额随工作关系转到调入地区。

2.参保人员死亡后,其个人账户结余资金一次性发给继承人;没有合法继承人的, 其结余资金划入统筹基金账户。

第三十一条 医疗保险个人账户实行定向使用，结余归己，超支不补，其使用范围如下：

（一）在定点医院门诊看病、治疗，定点药店购药等小额医疗费用支付。

（二）统筹基金起付标准以下住院医疗费用的个人自付部分。

（三）统筹基金支付以外的住院医疗费用个人自付部分的支付。个人账户IC卡资金不够支付时，由个人用现金付费结算。

第三十二条 统筹基金的建立、使用和管理

（一）用人单位缴纳的医疗保险费划入个人账户后的剩余部分建立统筹基金。

（二）统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和门诊紧急抢救医疗费用。

（三）经批准纳入统筹基金支付范围的特殊疾病、慢性疾病，具体病种和管理办法按照城镇职工基本医疗保险特殊病、慢性病门诊治疗管理及统筹补助规定执行。

第七章 基金支出

第三十三条 医疗统筹基金支付医疗费的起付标准根据医院等级确定。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和参保职工个人按比例共付。退休人员起付标准与在职职工相同，分段个人自付比例比在职职工低4%。

（一）执行一类医疗服务价格的定点医疗机构，起付标准为800元，在职职工分段个人自付比例为：起付标准以上至20000元的部分，个人自付12%；20001元以上的部分，个人自付10%。

（二）执行二类医疗服务价格的定点医疗机构，起付标准为600元。分段个人自付比例比执行一类医疗服务价格的定点医疗机构分别降低1%。

（三）执行三类医疗服务价格的定点医疗机构、乡级医院和社区卫生服务中心（站），起付标准为300元；分段个人自付比例比执行一类医疗服务价格的定点医疗机构分别降低3%。

（四）转往省城驻地昆明市或省外医院住院的，起付标准为1000元。分段个人自付比率比本地同级别医院分别提高3%；转往省内其他州（市）医院住院的，起付标准和分段个人自付比例按普洱市同类医疗服务价格的定点医疗机构办理。

（五）门诊紧急抢救视同一次住院，按住院费用报销，但医疗费用不设起付线。门诊紧急抢救病种：1.急性中毒、严重创伤（酗酒、自伤自残、自杀、打架斗殴、交通肇事等所造成的中毒、伤残除外）;2.严重心脑血管病抢救（如急性心肌梗塞、猝死、脑出血、急性左心衰竭、严重室性心律失常等）。

（六）统筹基金最高支付限额为3万元。

（七）以住院医院的起付标准为基础，年内第二次住院的，起付标准降低100元，第三次及以上住院的，起付标准在首次住院的基础上降低200元。住院费用达不到起付标准的不计住院次数。

最高支付限额按累加计算。超过最高支付限额以上的医疗费用，按大病补充医疗保险规定支付。

统筹基金起付标准和最高支付限额由劳动保障行政部门根据城镇单位在岗职工平均工资的变化适时调整。

第三十四条 参保人员门诊紧急抢救或住院医疗发生下列情况时，在职人员医疗费用按以下比例自付（退休人员减半）：

（一）使用乙类药品所发生的费用，个人自付10%。

（二）参保人员住院期间或者门诊紧急抢救时进行X线电子计算体层摄影（CT）、发射计算机断层仪（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技术特殊检查，进行体外震波碎石、血液透析、高压氧舱治疗、射频治疗费用个人自负20%。

（三）参保人员安装国产人工器官（如心脏起博器、人工晶体、人工关节等）、国产特殊材料以及施行器官移植的单项医疗费用，由个人自付20%；安装中外合资、进口人工器官的，个人自付30％。

（四）其他在基本医疗保险诊疗项目内允许收费的材料费用按相关规定执行。第三十五条 参保人员、定点医疗机构、定点药店均应严格执行《基本医疗保险用药范围暂行管理办法》，超出国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险服务设施范围和支付标准》的费用，医疗保险统筹基金不予支付。

第三十六条 除国家、省规定外，下列情形基本医疗保险也不予支付：

（一）在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的。

（二）未经医疗保险基金管理中心批准自行到本地区以外就医的和不遵医嘱拒不出院或挂名住院的。

（三）属于工伤保险的医疗费用。

（四）女职工生育医疗费用。

（五）因违法犯罪、吸毒、酗酒、打架斗殴、自伤自残（不含精神疾病状态下的自伤自残行为）造成的医疗费用。

第九章 基金管理监督

第四十七条 基本医疗保险基金实行财政专户存储，收支两条线管理，专款专用，不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第四十八条 各级医疗保险基金管理中心要建立健全医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内控制度，切实加强医疗保险基金财务管理，确保基金安全。

第四十九条 各级劳动和社会保障部门、财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第五十条 参保单位和个体身份参保人不按规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行政部门按《云南省社会保险费征缴暂行条例》的相关规定执行。

第五十一条 参保单位必须定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受职工监督，确保职工基本医疗保险权利不受侵犯。

第十章 医疗医药服务管理

第五十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店等医疗医药服务管理。第五十三条 劳动和社会保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行资格认证和年检制度。凡符合规定的医疗机构和药店，均可按属地原则向劳动和社会保障行政部门申请开展基本医疗保险的医疗、药品服务业务。市劳动和社会保障局负责医疗机构和零售药店定点资格认定，被确定为定点单位的，由市劳动和社会保障局发给定点单位资格证书和定点医疗机构、定点零售药店标志牌。定点医疗机构、定点零售药店开展医疗保险的医疗和药品经营业务。凡未获得定点资格的医疗机构和药店，不得开展医疗保险的医疗和药品经营业务。

第五十四条 各级医疗保险基金管理中心要与辖区内的定点医疗机构和定点药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年，任何一方违反协议，双方都有权解除协议，但必须提前30日通知对方和参保人，并报当地劳动保障行政部门备案。

第五十五条 定点医疗机构和定点零售药店要加强内部管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。建立医药分开、分别核算制度，降低医药成本，医疗服务价格、医疗技术劳务价格收费标准要向社会公开，接受监督。对参保人员的医疗费用要单独建账，外配处方要留存备查。医务人员应严格执行有关规定，因病施治，合理检查，合理用药。定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险基金管理中心共同做好医疗服务管理。

第五十六条 定点医疗机构、定点零售药店要严格执行国家和省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施支付标准，并执行本市制定的费用结算办法等有关规定。医疗保险基金管理中心要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查、审核和对定点药店处方外配服务情况的检查和费用审核。定点医疗机构和定点零售药店

第十一章 附 则

第六十一条 参保人员在定点医院就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理。由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。

第六十二条 对突发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由各级人民政府协调解决。

第六十三条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人按现行的医疗待遇规定执行。

第六十四条 本办法实施后，《思茅地区城镇职工基本医疗保险实施办法》（思署发〔2001〕5号）同时废止，相关文件规定与本办法不一致的，按本办法执行。第六十五条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。第六十六条 本办法从2010年4月1日起实施。

第四篇：衡阳市城镇职工基本医疗保险调整通知

关于调整衡阳市城镇职工基本医疗保险

及生育保险有关政策的通知

各县市区劳动（人事劳动）和社会保障局、财政局、各有关单位：

为进一步完善城镇职工基本医疗保险、生育保险制度，减轻参保人员医疗费用负担，提高城镇职工医疗保险和生育保险参保人员的保障水平，根据《湖南省人民政府办公厅关于印发湖南省医药卫生体制改革2010年重点工作安排的通知》（湘政办函[2010]105号）、《衡阳市人民政府市长办公会议纪要[2010]第30次会议》精神，经报请市人民政府同意，决定对衡阳市城镇职工基本医疗保险及生育保险有关政策作如下调整：

一、提高城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额。城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由6万元调整为9万元。

二、提高大病互助补充医疗保险最高支付限额。大病互助补充医疗保险最高支付限额由18万元调整为20万元。

三、调整异地住院个人自付比例。在省外和市外住院治疗的，其住院费用由个人先自付20%和10%，调整为住院医疗总费用剔除全自费、部分自付和起付线后再自付10%。

四、恢复原城镇职工基本医疗、生育保险缴费费率。城镇职工基本医疗保险单位缴费费率、生育保险缴费费率原按衡政发[2009]6号文件阶段性降低缴费费率的统筹区，其城镇职工基本医疗保险单位缴费费率恢复到7%，生育保险缴费费率恢复到0.7%。

五、本通知规定从2011年1月1日起（医疗待遇享受以出院时间为准）执行。

衡阳市劳动和社会保障局

衡阳市财政局

二○一○年十二月十五日

关于完善衡阳市城镇职工 基本医疗保险政策的实施意见

各县市区劳动（人事劳动）和社会保障局、财政局、各有关单位：

为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，减轻参保人员医疗费负担，实现基本医疗保险持续、健康发展，根据省委、省政府《关于印发湖南省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（湘发[2009]24号）和省劳动和社会保障厅、省财政厅《关于完善城镇职工基本医疗保险政策的意见》（湘劳社政字[2008]17号）精神，经市人民政府批准同意，现就完善我市城镇职工基本医疗保险有关政策提出以下实施意见：

一、建立缴费年限制度

（一）缴费年限的确定。职工基本医疗保险最低缴费年限为男满30年，女满25年（含视同缴费年限）。2003年1月1日（即全省停止实行职工公费医疗和劳保医疗制度之日）以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限。2003年1月1日以后的工龄或工作年限，不再视同缴费年限（退役军人的军龄不受上述时间限制，均可视同基本医疗保险缴费年限）。基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。

（二）待遇享受条件的确定

1、按法定条件、法定程序正常退休的职工，以及无视同缴费年限的灵活就业人员和农民工达到规定退休年龄，且满足最低缴费年限要求的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。不足最低缴费年限的，以参保单位和灵活就业人员当年的缴费标准以及缴费比例一次性补足所差年限的基本医疗费后，享受退休人员基本医疗保险待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。

2、本意见实施后新参保人员，可在办理参保手续时，按最低缴费年限测算，不足最低缴费年限的，既可按统筹区当年社平工资为基数和规定的缴费比例，从2003年1月1日起计算，一次性补足至参保当年所差年限的基本医疗保险费（补缴年限期间发生的医疗费用不予报销）；也可在退休时（含参保时已补缴至2003年但仍不能满足最低缴费年限的人员）一次性补足所差年限的基本医疗保险费，或逐年缴纳所差年限的基本医疗保险费，并按本条第（二）项第1目的规定享受相应医保待遇。

（三）具有视同缴费年限的灵活就业人员以及本意见施行前已按规定连续参保的企业破产改制时退休退养人员基本医疗保险费的提留仍按专门政策执行。

二、建立缴费激励机制

按照权利与义务对等的原则，根据参保人员实际缴费年限的长短，对大病限额内实际发生的自付（含目录内外，但不包括超标准床位费）费用，适当降低参保人员住院个人自付比例。职工连续实际缴费满5年，且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低1个百分点；职工连续实际缴费满10年，且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低2个百分点；职工连续实际缴费满15年，且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低3个百分点；职工连续实际缴费满20年，且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低4个百分点；职工连续实际缴费满25以上至退休的，个人自付比例在原基础上降低5个百分点。

三、进一步减轻参保人员住院医疗费的个人负担

（一）提高基本医疗保险统筹基金最高支付限额。基本医疗保险统筹基金最高支付限额由36000元调整为60000元。

（二）降低参保人员住院个人分段自付比例。取消参保人员住院起付线以上到3000元以内的分段，实行起付线以上到10000元（含10000元）以内的分段计算。在此分段范围内，在职参保人员个人自付比为：三级医院个人自付14%，二级医院个人自付10%，一级医院个人自付8%，社区医疗服务中心个人自付6%。10000元以上至统筹最高支付限额以下的分段自付比例各级医院均按6%。退休参保人员的分段自付比例按在职参保人员的65%执行。

（三）降低一、二级医院单病种住院包干个人自付比例，一级医院由原20%降至15%，二级医院由原25%降至20%。

（四）扩大特殊病门诊病种范围。在原有特殊病门诊病种的基础上，增加血友病、中枢性神经系统脱髓鞘疾病、垂体瘤、克隆病、癫痫、慢性心力衰竭、痴呆、泛发性银屑病等病种。

（五）降低尿毒症规律透析、器官移植术后病种的特殊门诊个人自付比例，在职职工、退休人员分别从原来的20%、15%下降到17%、12%，进入大病后自付比例不变。

三、调整大病医疗互助缴费标准和缴费方式

（一）城镇职工大病互助缴费标准由原来的每人每年90元（含意外伤害30元）调整为每人每年120元（含意外伤害）。

（二）城镇职工大病互助缴费缴费方式由原来的每年一次性缴足当年大病医疗互助费改为与城镇职工基医疗保险费捆绑式征缴，按每人每月10元标准（新参保人员应缴纳全年的费用）缴纳大病医疗互助费，或于每年4月底前一次性缴足当年大病医疗互助费，并由参保单位统一组织缴纳。灵活就业人员和困难企业在缴纳基本医疗保险费时一次性缴足大病互助费。

四、实行医疗费用二次补偿

根据基金结余情况，对个人自付比例较高且自付医疗费用金额大的参保人在每年底进行医疗费用二次补偿。具体操作办法由市劳动和社会保障局制定。

五、本意见自2010年4月1日起实施

衡阳市劳动和社会保障局

二○一○年三月二十六日

衡阳市财政局 关于完善城镇居民基本医疗保险

有关政策的通知

各县市区劳动（人事劳动）和社会保障局、财政局，各有关单位：

为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，提高参保居民医疗保障水平和医保基金的使用效率，根据《湖南省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（湘发[2009]24号）和《关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见的通知》（湘劳社政字[2008]18号）文件精神，报请市人民政府同意，决定就我市城镇居民基本医疗保险有关政策作如下调整：

一、调整参保政策

（一）放开参保户籍限制。户籍不在衡阳，但在衡阳居住且有固定住所的居民以及在衡务工的农民工，凭公安部门或社区出具的居住证明（农民工凭务工单位证明）可参加本市城镇居民基本医疗保险。

（二）扩大参保范围。未参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员和个体工商户、经市政府审定并报省人民政府批准的未参加企业养老保险的集体关闭破产企业退休人员和确有困难、难以参加城镇职工基本医疗保险的困难企业职工可参加城镇居民基本医疗保险。

二、提高待遇水平

（一）提高参保成年居民及学生儿童住院最高支付限

额。参保成年居民及学生儿童住院最高支付限额（含门诊大病医疗），在一个结算内累计支付分别由32000元和50000元统一提高为60000元。

（二）调整二级以下医院住院医疗费用基金支付比例。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）由70%调整为75%。一级医院的基金支付比例由65%调整为70%；二级医院的基金支付比例由60%调整为65%。

三、取消门诊大病起付线，扩大门诊大病病种范围

取消300元的城镇居民门诊大病费用起付标准。新增小儿脑瘫、白血病、血友病三个病种，其支付标准为：小儿脑瘫内医疗费限额3600元； 白血病、血友病输血费用限额3000元，其医疗费用可不实行按平均月使用的规定，报销比例按医院等级住院医疗费用基金支付比例报销。

四、延长2010年的参（续）保和缴费时间

2010年的参（续）保缴费时间从2009年9月1日起至11月30日止暂延长至2010年3月31日止；2009年12月1日至2010年3月31新参保的，按全年标准缴费，待遇从缴费之日起1个月后开始享受；2010年3月31日前续保的按全年标准缴费，待遇从2010年1月1日起享受。

五、本通知从2010年元月1日起执行

衡阳市劳动和社会保障局

衡阳市财政局

二○一○年一月十一日

关于调整衡阳市城镇职工 生育保险有关待遇支付标准的通知

各县市区劳动（人事劳动）和社会保障局、财政局、各有关单位：

为了提高生育保险参保人员保障水平和生育保险基金使用效率，根据《衡阳市人民政府关于印发衡阳市城镇职工生育保险试行办法的通知》（衡政发【2004】12号）精神，经报请市人民政府同意，现就完善我市城镇职工生育保险有关政策通知如下：

一、调整计划生育手术费统筹支付标准

（一）门诊上环、取环统筹支付标准由原来的80元/人次调整为200元/人次；

（二）早孕终止妊娠：门诊统筹支付标准由原来的160元/人次调整为400元/人次；住院统筹支付标准由原来的600元/人次调整为800元/人次；

（三）中孕引产住院统筹支付标准由原来的1000元/人次调整为1500元/人次；

（四）非分娩时输卵管结扎统筹支付标准由原来的240元/人次调整为1000元/人次。

二、调整住院分娩统筹支付标准

（一）平产统筹支付标准：三级医院由原来的1600元/人次调整为2400元/人次，二级医院由原来的1600元/人次调整为1800元/人次，一级医院由原来的1200元/人次调整为1400元/人次；

（二）剖宫产统筹支付标准：三级医院由原来的3000元/人次调整为3600元/人次；

（三）难产统筹支付标准：三级医院由原来的2000元/人次调整为2600元/人次，二级医院由原来的2000元/人次调整为2400元/人次，一级医院由原来的2000元/人次调整为2200元/人次。

三、产前检查门诊统筹支付标准由原来的200元/人调整为600元/人。四、一次性生育补助金由原来的1000元/人次调整为1200元/人次。

五、本通知从2010年4月1日起执行。过去有关规定与本通知不一致的，以本通知为准，未作调整的项目仍按原标准执行。

衡阳市财政局

二○一○年三月十九日

衡阳市劳动和社会保障局

第五篇：上海市人民政府关于外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险若干问题的通知

各区、县人民政府，市政府各委、办、局：

为保障在本市就业的外来从业人员的合法权益，经研究，现就外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险的若干问题通知如下：

一、与本市用人单位建立劳动关系的外来从业人员（以下简称“外来从业人员”），应当参加本市城镇职工基本医疗保险。

二、非城镇户籍外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险的缴费基数和比例如下：

（一）基本医疗保险缴费基数实行5年过渡，具体办法按市政府《关于外来从业人员参加本市城镇职工基本养老保险有关问题的通知》执行。

（二）基本医疗保险缴费比例为7%。其中，用人单位应当按缴费基数6%的比例，为职工缴纳基本医疗保险费；职工个人按照缴费基数1%的比例，缴纳基本医疗保险费。

三、非城镇户籍外来从业人员从参加本市城镇职工基本医疗保险的次月起，可享有门诊医疗和住院医疗保险待遇。

（一）门诊医疗保险待遇

用人单位办理外来从业人员基本医疗保险登记手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，市医保经办机构应当为非城镇户籍外来从业人员建立个人医疗帐户（门诊专用）。

非城镇户籍外来从业人员个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人医疗帐户（门诊专用）。2011至2014（过渡期内），个人按月缴纳的基本医疗保险费低于30元的，个人医疗帐户计入标准按每月30元执行。

个人医疗帐户（门诊专用）可用于本市医保定点药店购药和本市医保定点医疗机构门急诊就医，用完为止。

（二）住院和急诊观察室医疗待遇

非城镇户籍外来从业人员住院或急诊观察室留院观察所发生的医疗费用的支付，按《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的相关规定执行。

（三）非城镇户籍外来从业人员暂不享受门诊大病和家庭病床医疗待遇。注：

门诊大病：城镇居民基本医疗保险门诊大病范围规定的病种叫门诊大病。门诊大病病种参照城镇职工基本医疗保险特殊病种确定，由市城镇居民基本医疗保险联席会议公布。

目前城镇职工基本医疗保险特殊病种有17个：各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后的抗排异药物治疗、慢性白血病、再生障碍性贫血、精神分裂症、糖尿病（合并心、脑、肾及神经系统慢性病变）、脑卒中后遗症（脑出血、脑栓塞、脑血栓引起）、肝硬化（肝功能失代偿期）、肺结核病、系统性红斑狼疮、原发性高血压病（合并有心、脑、肾损害）、冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭，严重心律失常、心脏扩大）、支气管哮喘、慢性支气管炎肺气肿（合并肺心病、呼吸衰竭）、甲亢（浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大，心力衰竭）、血友病。家庭病床：家庭病床是以家庭作为护理场所，选择适宜在家庭环境下进行医疗或康复的病种，让病人在熟悉的环境中接受医疗和护理，既有利于促进病员的康复，又可减轻家庭经济和人力负担。家庭病床的建立使医务人员走出医院大门，最大限度地满足社会医疗护理要求，服务的内容也日益扩大，包括疾病普查，健康教育与咨询，预防和控制疾病发生发展；从治疗扩大到预防，从医院内扩大到医院外，形成了一个综合的医疗护理体系；家庭病床是顺应社会发展而出现的一种新的医疗护理形式。

参保居民因脑血管意外后遗症、恶性肿瘤晚期、骨折牵引，经首诊定点医疗机构审核后，可设立家庭病床治疗。

四、非城镇户籍外来从业人员参加城镇职工基本医疗保险的支付范围、支付标准和转移接续等，按城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

五、非城镇户籍外来从业人员经与用人单位协商一致，可以按《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的规定参保缴费（缴费比例14%），享受相应的医保待遇。

六、参加本市基本社会保险后在本市领取养老金的非城镇户籍外来从业人员，其按本市城镇基本医疗保险办法缴费的年限（缴费比例低于14%的缴费年限）可以进行折算，折算后的累计缴费年限达到本市基本医疗保险规定的可以享受退休医疗保障待遇的最低缴费年限，可享受本市城保退休人员医保待遇。缴费年限折算办法由市人力资源社会保障局另行规定。

本通知自2011年7月1日起执行，有效期为实施之日起5年。本市已有规定如与本通知不一致的，以本通知为准。

二○一一年六月十五日