医疗纠纷中责任程度的开放性量化性评价体系探讨专题

第一篇：医疗纠纷中责任程度的开放性量化性评价体系探讨专题

【关键词】医疗事故；责任程度；量化；医疗风险

【中图分类号】d919．4；r0

5【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)03—0166—0

2《医疗事故处理条例》及其配套法规实施以来，在医

疗事故的分级和赔偿方面，由于有了明确的可操作性规

定，所以众多医疗纠纷得以顺利解决。

但是，仍然有一

些案件，由于医患双方各持己见，使纠纷久拖不决，其争

议的焦点主要是责任程度的认定。医疗事故赔偿的计

算方法是：(所有赔偿项目之和)乘以(赔偿比例)=应

赔偿数额，在这个赔偿公式中“赔偿比例”是责任程度的代名词，即，责任程度的高低基本等同于赔偿比例的高

低。

但是在《条例》及其配套法规中，只有责任程度的原

则性规定，而无具体的量化标准，原因是责任程度受多

方面因素的影响，而且受案件技术问题的影响。因此法

规处理此问题的原则是“让双方信任的公正的有关医学

学科的专家定夺”。由于责任程度受多方面因素的影

响，如：疾病的难易程度、常规的种类、医疗行为对后果的影响等，又由于鉴定委员会专家成员可能对某个或几

个因素更重视，因此，经常出现不同鉴定委员会对同一

案件(或相似案件)做出不同鉴定结论的现象。究其原

因，是在对责任程度进行鉴定时，没有可依据的、操作性

强的量化标准。基于此，经过一段时间的思考和查阅有

关资料，作者研究、设计了一套开放的量化性责任程度

评定分析体系。

评价体系设计

一、理论基础和有关概念

医院的责任程度与主观因素和客观因素有关。

(一)主观因素(技术过失程度)

由于医疗行业是高技术、高风险行业，而且医护人

员的基本心理状态是善意地治病救人，因此，应当认定

医护人员的过错是技术过失，其恶性程度极低，对于发

生的双方都不愿意看到的风险结果，应当由医患双方共

同承担。医院的责任程度与技术过失程度有关，技术过

失程度主要与以下因素有关：医院的规模、等级，医护人

员的职称等级，医疗常规等级，患者的症状病情等；即，在发生相同的风险结果情况下，推定：大规模医院的技

术过失为大、高职称人员的技术过失为大、违反基本医

疗常规的技术过失为大、患者容易被诊治的技术过失为

大。

(二)客观因素

由于患者的损害后果往往是病情和医疗行为共同

作用的结果，因此在多数情况下，医疗行为与损害后果

有部分因果关系(包括：大部分、同等、小部分)。两个极

端情况为：医院的诊疗行为与损害后果有全部因果关

系、医院的诊疗行为与损害后果无因果关系。所谓医院

有大部分因果关系，是指损害后果之发生，主要依赖于

医疗行为，患者疾病为辅助的必要条件；反之为小部分

因果关系；两者难分伯仲者为同等责任，医院的误诊误

治行为(不作为行为)，由于放任疾病发展，视为同等因

果关系。

我们认为，目前所说“赔偿”，不如“风险承担”更能

真正体现医患纠纷的法律本质；“举证责任倒置”，是法

律对医院进行“有技术过失”推定，即，即使医院不存在过失，也很可能“赔偿”，从这个意义上看，“风险承担”比

“赔偿”更具有法律价值。

二、因果关系(y)评价体系的量化和计算方法

(一)主观因素参与关系(z)

中间值的原则：中等医院的中级大夫，违反高等医

药院校统编教材(中等常规)，对不典型常见病发生诊治

过失，技术过失为50％左右。

(1)医院级别及对应的因果关系系数(a)

级别 基层 一乙 一甲 二乙 二甲 三乙 三甲

系数％ ～30 40 50 60 70 80 90

(2)人员职称及对应的因果关系系数(b)

(3)医疗常规等级及因果关系系数(c)

法律与医学杂志2004年第ll卷(第3期)

(4)症状病情及因果关系系数(d)

解释：将来根据卫生统计数据确定以上具体的系数值

(5)免责条款见《条例》；符合免责条款的：z=0或

k =0

(6)主观因果关系公式：z=(abcd)

(二)客观因素关系及系数(k)

(1)病理生理过程因果关系(f)

治疗措施对症基本对症 延迟对症不对症轻微反症反症

系数0～ ～20 ～40 ～60 ～80 ～100

(3)客观因果关系公式：k=(fg)

(三)责任程度公式

y=(zk)

三、体系的开放性

由于责任程度(风险承担)受多因素影响，因此，只

要是可以相对分级量化的因素，都可以将其归入主观方

面或客观方面进行计算；同时，如果某一因素在某案件

中无意义，也可以将该因素去除；这就是本评价体系的· 167 ·

开放性。

讨 论

本评价体系所考虑的影响因素应当为常见、主要影

响因素，如果加入的次要因素太多，就会影响评价的公

正性；本评价体系中某个因素

关系系数的非公正性畸重

畸轻，会在计算过程中得到相对抵消，因此，不同委员会

对案件作出的鉴定结论不会有大的出入；本评价体系可

引导医疗行为和鉴定行为向善意发展，并减少个案医疗

纠纷处理的持续时间；本评价体系的完善尚有赖于流行

病学、医院统计学、循证医学、医疗法学等学科的发展，和有志者关注。

参考文献

[1] 黄伟震．精神病医院医疗纠纷民事责任认定与适用法律的关系探讨．中国卫生事业管理，1999，15(9)：474～473

[2] 阎军让．医疗责任的科学认定与医疗纠纷的民事赔偿．中

国医学伦理学，2001，2：26～27

[3] 刘同君，夏民．医疗纠纷处理的新路径．医学与社会，2001，14(1)：28～30

[4] 李明江．医院应如何正确理解和贯彻医疗纠纷中的“举证

责任倒置”．广西医学，2003，25(7)：1327～1329

(收稿：2004—03—15；修回：2004—08—05)

第二篇：医院质量评价体系中

医院质量评价体系中，明确了医疗质量的三个环节：基础质量，环节质量，终末质量。基础质量贯穿于质量管理的始末，必须常抓不懈；环节质量直接影响整体医疗质量，必须高度重视；终末质量是基础质量和环节质量的综合结果，起质量反馈控制作用。

实际应用在电子病历业务系统中，也涵盖了这三个环节，具体表现为：临床业务科室医师自评，科室质量控制医师进行病历质控，医务科或质控科进行院级病历质控，病案科室进行终末病历质控

临床业务科室医师自评，是整个病历质量控制的第一道防线，医师根据质控科或医务科制定的质控标准，进行自评，第一时间发现病历质量存在的问题并予以更正。

科室质量控制医师进行病历质控，是整个科室质控控制的重要环节，对上（医务科或质控科），可以保证本科室的病历质量已经统计上报，对下（医师），可以进行把控，防止潜在问题的发生。医务科或质控科进行院级病历质控，是环节质控的最后一道关卡，质控医师可以对全院各个科室的病历进行抽查，一是对病历质量的检查，二是对各业务科室质控员进行工作考核。

病案科室进行终末病历质控，这个质控的把控是最重要的，因为从病案科质控以后的数据，是需要上报其他医疗机构的，比如：病案首页数据需要上传至医管司、卫统、drgs等等。还有一点，高效高质的质控还能避免医疗纠纷的发生。病历的质控涵盖了整个业务环节，每个环节都需要认真去做好相关的工作，相互配合，互相监督，保证质量，避免纠纷。质控的项目主要是工时间和内容上进行，按时完成，高质量完成。涉及病历时间质量控制的具体细节，下次再给大家分享，今天就到这了。

病案质控在任何一家医院都是重点兼难点，基层医院更难，病案工作不好做，在3个月之前，我还不是这样认为，在3个月之后，我对这项工作有了全新的认识，在基层病案工作中，也有了几点心得，写出来，大家讨论，交流，共同提高。

基层医院不可能有专业人员管理，基本是由临床资历老的医生做，或者是由医务科做，这样就造成了业务知识缺乏，认识面不足，很多工作无法开展，比如：统计、质量报表等，； 再次，基层医院对病案质控工作的重视程度不高，很多的看法，停留在病案档案管理、病案录入管理、病案复印等，这样就在医院管理层面上，限制了病案质控工作的开展，；

第三、临床医技人员对病案质控工作的限制或是不认同，甚至抵触，造成了病案工作开展困难，；

最后，病案质控是一门边缘工作，所需要的病案资料购买很困难，卫生系统的病案知识培训也极少，几乎没人愿意到基层医院讲解病案相关知识的培训。

以上造成了病案质控工作的重重困难，工作上开展的难度很大，和我吵架的有，背后骂我的有，最开始，我都想放弃了，不过改变了工作方法和心态，感觉现在的工作明显比以前好多了，主要有以下几点：

1、紧密和院领导联系 主要是包括主管院长和正院长，建议跳过医务科，为什么要这样做呢？基层医院多半都是一个混杂体，各方为了平衡势力，往往在管理各个方面看法不够一致，报告了副院长，还要报告正院长，主要是让人看见你工作兢兢业业，非常重视病案质控，还有，病案工作很特殊，双方告知，免得有问题时候****，至于医务科，是因为病案质控和医务科的关系很微妙，有的事情还是亲力亲为好，虽然越权，工作总不能够落下吧，工作还要开展吧！

2、积极和临床沟通 在这方面，我是这样做的，发现个别人的严重错误，告诉主任，然后在个别人整改问题是，耐心沟通，共同找原因，如果不是本人原因造成的，找到原因后，要尽量纠正，并且及时反馈相关信息，避免下次或其他人发生相同问题。

3、相关制度一定要明确、细致、实用 我在制定相关制度的时候，积极听取临床科室人员的的意见，再结合相关规定，制定适合本院，比如：病历的收取时间，病案的借记，病案整改等，并记得及时告知，要用书面告知的方式，这方面切忌，口头告知。

4、病案管理与经济挂钩 这一点是毋庸置疑的，扣钱不是目的，主要是规范，在这方面，要记得宽严相接，不要太过严谨，我的方法是，如果猛一方面都范，告知3次，一次书面，2次口头，不改的话，全体扣钱，个别问题，告知及时整改，如果在10天以内不整改，扣钱，在一般情况下，一次扣钱后，以后都会很及时的整改或是不在重复错误了。

5、发现医疗质量缺陷要积极的书写报告，并且要面呈主管院长和正院长、医务科，自己尽量不要提出建议，只是提出问题。

6、加强自己的在学习这方面确实很难，但是也有方法可循，我的主要方法是，积极和上级单位病案质控人员联系，一有空就去学习，不拘时间，一天也行，半天也行，学习是必须的，一方面能积极的学习知识，二来可以了解很多新的信息，病案工作切忌闭门造车。为什么不和同级医院沟通呢，是因为，同级医院存在竞争机制，一般不会将知识面告知你的，上级医院就不同，没有竞争，就算全部胶泥，工作开展条件限制，也没法超越上级医院的。还有就是网络，一定要充分利用网络共享这个平台，这个可是免费的教材喔，不用就太可惜了，前辈们总结的经验，也可以转换成自己的经验。以上就是我的经验，目前还比较有用，如果在今后的工作中，有了新的体会，我会书写出来，也希望大家谈谈自己的工作经验……。邀请讨论

2011-08-31 11:39 浏览 : 5581 回复 : 44 投票5收藏32打赏引用分享举报 子木江风 编辑于 2011-08-31 11:42 首批国家临床医学研究中心正式启动 收起全部有料回复

柴晓燕 柴晓燕 铁杆站友 71 积分 335 得票 0 丁当 +2 积分 热13楼

病案管理，永远是医院管理工作的重点和难点。中国做得好的医院主要是协和医院。协和医院有三宝，其中，病案是一宝。

而基层医院的病案管理，更是苦难重重。大家都应该很清楚。因为病案管理工作太基础，太见效慢。很显示医院管理实力的。看一所医院的质量如何，到病案室转一圈，就明白个大概了。

现今稍微大些的医院，都已经上电子病案系统了。真正的纸质病案按照规定装订好入库，基本上就不需要了。只是在关键时刻，才开库抽调。平时患者的病案都是从电子病案系统打印出来的。什么是电子病案，就是将原先的病案（处理完毕的，包括完整的签字）进行图像化。处理成图片。导入系统。后期可以随意调用。像期刊数据库一样。下面我简单聊几个问题：

第一个问题是病案归档的问题。

其实，就是一个及时处理，及时回收的问题。看着简单，但是，执行起来，也不容易。需要从根本入手。首先要有相关的病案归档制度。制度是通过医院党委会研究通过的。这样日后执行起来有力度。奖罚措施都可以写进去。日后，可以按照制度执行。而且，必须严格按照制度执行。不可松懈一日，否则，容易前功尽弃的。同时，每月或半年或年底可以总结。奖优罚劣。一定要做。这样可以促进及时归档的积极性。有的医院是程序控制，三日归档，不归档，写不上了。死亡的七天。第二个问题是病案内容的问题。

入院记录，病程记录，手术记录，辅诊检查等等，需要完整。大医院有完备的质量控制科，小的基层医院没有的话，可以将权力移交科室。如果发生缺失，科室负责。这个要明确。也很重要。同时，病理报告单，一般都比较晚，需要重点盯防。一份恶性肿瘤病案，经过手术切除，没有病理报告单。就很荒唐。病理报告单是一份肿瘤病案的灵魂。丢了，病案就没什么真正意义了。还有相关部分的书写时限，也有相关规定。而且，如果上信息系统了的话，可以坐在办公室里直接检查全部医生的病案，可以抽查，因为精力有限。大医院也基本上是抽查。查到没按规定及时书写的，必须处罚。医生也别埋怨，要怪只能怪你没及时写，要怪只能怪你点子背。有的医院，也是程序控制。入院记录，不按时书写。想写的时候，已经没机会了。需要打报告，领导审批之后，到网络中心，重新开放多长时间。领导批的2小时，那你就忙吧。2小时后，关闭。第三个问题，是病案首页的问题。

一本病案，首页是目录。首页是汇总。首页的质量更需要管理好。有的基层医院或许只有首页管理系统。没有实力上那么多的信息管理系统。别小看首页。首页的质量管理好了，一样出成绩的。首页包括的内容很多，患者的自然信息，基本信息，门诊住院信息，护理信息，费用信息，诊断信息等等。几百个项目。丰富，精炼，全面。每一次的病案首页项目修改，是要经过国家多次会议才能决定的。会前，是有很多很多的专家经过了严密的调查研究，才确定下来的。一个完整的病案首页信息库，也可以给领导管理医院提供有力的数据支撑。第四个问题是学习EXCEL软件的问题。

粗看，好像EXCEL软件和基层病案管理一点不相干？其实，不是。如果你在医院科室之间观察了很多年后才会发现，EXCEL软件对于病案管理工作，非常重要。是病案管理工作的利器。EXCEL软件就是微软公司的OFFICE软件里的子软件。是全球最流行的电子表格软件之一。能够处理很多的数据。可以通过函数、数组函数、数据透视表、数据透视图、数据VBA编程等等方式处理你手头的数据。有了基础的数据，有个笔记本电脑，有个幻灯机，在会议室里，医院领导班子开会时，只要院长想要什么，你三下五除二，几秒钟，就可以给出答案。院长会觉得你很神奇。或者说，院长更会觉得你简直就是一个魔术师。总是能够变化出院长想要的数据作支撑。做证据。作为院长拍板的勇气和支柱。如果你精力旺盛，也可以拓展学习统计方面的软件，比如：SPSS统计软件包、SAS统计软件包、或者是马克威等等各类软件都可以学学。那样更专业，更专注。其实，EXCEL2007以上的版本，就足够了。因为已经能够容纳100万条记录了。相信在基层医院里，应付统计分析工作，足够了。如果基层医院也上了信息管理系统，或者ERP什么的？那要学的就多了，ORACEL数据库知识，POWERBUIDER工具，SQLSEVER等等，都需要学习了。第五个问题是统计分析报告的问题。

粗看，病案管理，统计分析报告，仍旧是不相干的工作。如果这样想，就错了。这样想太片面。为什么会提到了统计分析报告呢？因为前面说了一大堆。为什么要干那么多的工作？如果说仅仅是为了及时给患者调印病历，报销，或者打官司，或者干别的。那只是病案管理工作中的一个小小的冰山一角而已。真正的水面下的冰山在哪里？是什么？就是医院的统计分析报告。或许你会怀疑统计分析报告的意义在哪里？有什么用？如果你还没有发现统计分析报告的威力？就说明你们医院的管理还处于刀耕火种的原始社会阶段。太落后了。不要觉得基层医院小，管理容易，只要根据以往的经验，就可以很容易滴管理了。如果那样说，你就错了。你就太不思进取了。你的医院是什么医院？基层医院？呵呵。我觉得，既然是基层医院，最多是三乙，或者二甲，或二乙，或一级的？对吧？不过同是医院，地区不同，差距大矣。有的一级医院也能收入上亿元。有的二级医院收入很可怜。差距在哪里？不能埋怨地区经济不平衡的。不能埋怨患者群太小的。为什么协和医院那么火？人家在数据处理这项工作上，已经做得炉火纯青了。都什么时代了？还要靠经验管理医院？现在是信息化时代，管理医院是要靠数据说话的。虽然基层医院小，但是，很多隐藏在数据之后的规律和现象，并非你能够用肉眼可以看出来的。只要前面的那些基础工作做得到位了，有了质量可靠的数据之后，就是统计分析的天下了。说得夸张点，一份完美的统计分析报告，可以让你的院长蠢蠢欲动，可以让你的院长在梦里也能够看到白花花的钞票从天而降。好的统计分析报告，要有可行性。有了基础数据支撑。何愁医院不能实现跨越式发展？其实，跨越式发展都已经太慢了。应该飞跃式发展。

如果有了信息系统的话，你可以找工程师导出数据，存成EXCEL.xls格式的。因为系统有密码管理，不会轻易让你进的。除非像解放军总医院，自己搞个第二套备份服务器，自己想怎么搞就怎么搞。不过多数医院没这条件。有了EXCEL的XLS格式的文件，你就可以很快上手了。或者如果你的数据库是FOXPRO的也可以，或者是ACCESS格式的也可以，最后，都可以存成EXCEL的XLS格式的文件。

因为统计分析报告，触碰到了科学管理的本质。触碰到了靠数据管理的本质。触碰到了领导再靠拍脑门工作会出乱子。有了数据支撑的管理，是科学的。院长胆子也会变大。统计分析报告，有时能够将管理的细节放大。像放大镜。统计分析报告，有时能够将管理的总体缩小，像望远镜。

那时，院长就会自动的站得也高了，看得也远了。看问题想不全面都难的。因为他看医院的眼睛不再是自己的眼睛，而是联通了很多人的慧眼。像千手千眼观音一样了。

这也是为什么那么多的专家，经过了研究，最后决定了医院的管理工作流程。最后的目的，就是为了提供完美的统计分析报告。为医院的管理服务。为上级的政府服务。为上级的上级，或者是中央，或者是世界卫生组织服务。说得邪乎点，你也能够为了人类的健康事业服务。还有，版主曾经说领导看不懂病案数据，这不是领导的错。是病案管理的人员翻译工作没到位。如何翻译？统计分析报告就是翻译工具。他能够将纷繁复杂的数据翻译成具体的规律和现象。这样，领导是能看懂的。除非领导脑子进水了。才真的看不懂。第六个问题是绩效考评问题。

有了基础数据，绩效考评也成了水到渠成的问题。什么考勤呀？什么奖金呀？什么管理呀。都可以和数据挂钩。数据是公平的。数据是客观的。在数据面前，谁也别不服谁。因为数据有说服力。人家给医院赚10万元，你给医院赚1万元，那么，你就是不行。或者说，人家没有纠纷，你总是出现纠纷。最后，给几个方面分配一个合理的权重系数。考评结果就出来了。院长想偏重什么，就给什么工作更大的权重即可。这也是传说中的精细化管理。

其实，从病案管理工作引申出来的工作很多很多。但是，基础是病案管理。没有管理好基础工作。后面的一切，都无从谈起。都是水中月，都是镜中花。

如果你已经能够给院长提供质量完美的统计分析报告了。突然间，有一次，报告没提交，院长会问：为什么？你说是病案有人没有及时提交？没有及时归档？因此，数据质量不可信，因此，就没提交。那么院长会怎么想？院长的第一个想法就是想把迟交病案的医生给吃了。或者是放在火上烧烤。或者说是拖出午门外斩首。呵呵。最后，到了这个阶段，病案管理，就成了一种惯性。想停都停不下来的。即使你放任自流了，病案管理也会照常运转。

其实，这只是理想的管理状态。日常工作中，很多重复性的工作，还是需要反复抓，抓反复的。反反复复中，工作就有了成效。第七个问题是结尾。

医院里工作久了，想法就多了。或许不得当。就当看故事吧。呵呵。别介意。写得有点多，像懒婆娘的裹脚布，又臭又长的？呵呵。像天空行马，像天马行空。思绪无涯。别介意写得啰嗦。如果确实觉得有些用途，就给点分，给点票。心动不如行动。我也需要行动的支持。呵呵。不管支持与否，都要谢谢你。因为占得篇幅确实有些多

第三篇：在医疗纠纷中怎么快速确定赔偿责任主体呢

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在医疗纠纷中怎么快速确定赔偿责任主体呢

一、医疗损害赔偿的责任主体

根据《侵权责任法》第54条和第57条的规定，医疗损害赔偿责任是由医疗机构承担的。这是因为，医务人员是医疗机构的工作人员，他们的行为是执行医疗机构工作的职务行为，由于职务行为引发的损害赔偿责任理应由医疗机构承担。因此只要满足以下条件，医疗机构就须承担其医务人员的替代赔偿责任，医疗机构不得以自己没有选人不当或者已经尽到监督职责而推卸损害赔偿责任。

1、首先，实施医疗行为的医务人员是该医疗机构的工作人员。

实施医疗行为的医务人员是否属于该机构工作人员，并不需要由患者来证明，因为只要医务人员在该医疗机构内执业，作为患者，就有理由相信其是该机构的工作人员。换言之，患者只要出具在该医疗机构内就诊的病历、相关检查单据等来证明其在该医疗机构就医即可，而不需要出具证据来证明给他看病的医生是该医疗机构的工作人员。

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2、其次，诊疗行为必须是该医务人员执行医疗机构的任务或者履行医疗机构应尽的义务时发生的。

如果逾越了任务或职务，医务人员实施的行为即使属于医疗行为，也不应由医疗机构承担替代责任，因为医疗机构承担赔偿责任的基础就是医疗机构与医务人员之间的职务关系。如患者利用与某医院外科医生的私人关系，要求该医师在节假日到患者家中为其进行外科手术，而该医院明文规定了医师出诊需经部门主管批准。该医师擅自出诊，由于消毒不严格，致使患者术后感染。此时，患者就不能要求该医院承担赔偿责任，而只能要求该医师承担责任。

二、非法行医造成人身损害的赔偿人

非法行医造成人身伤害是指行为人未获卫生行政部门批准，从事医疗技术服务给他人造成的人身伤害。它在外观上和医疗事故有相似之处，都是由于违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，造成了患者人身损害的后果。现实中，很多因非法行医造成患者人身伤害的情形被误当做医疗事故处理，这是不正确的，因为非法行医并不属于医疗事故。

1、非法行医并不属于医疗事故，主要表现于行为主体上的不同。

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根据《执业医师法》第39条和《刑法》第337条的规定，非法行医的行为主体是指未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的人;而根据《医疗事故处理条例》第2条的规定，医疗事故中医疗行为的主体是经过卫生行政部门批准开展医疗活动的医疗机构及其医务人员，两者明显在行医资格上存在差别。

2、鉴于非法行医与医疗事故存在以上区别，《医疗事故处理条例》第61条规定，非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任;有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。这是与医疗事故完全不同的处理方式：

(1)非法行医情节严重构成犯罪的，依法追究行为人的刑事责任。刑法对非法行医罪的处罚比对医疗事故罪的处罚要重。刑法对医疗事故罪的处罚是“处3年以下有期徒刑或者拘役”(《刑法》第335条)而对非法行医罪的处罚是“未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;严重损害就诊人身体健康的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金;造成就诊人死亡的，处10年以上有期徒刑，并处罚金。”(《刑法》第336条)

(2)非法行医造成患者人身损害后果的，行为人应当向受害人承担民事损害赔偿责任。因此其赔偿主体视具体情况而定：

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①不具有医师执业资格者行医、具有医师执业资格者在注册的医疗机构之外行医、退休医师继续执业等情况，都属于非法行医。非法行医者须承担医疗损害赔偿责任。

②容留非法行医者的单位。如前面所提到的医疗机构须对在其机构内执业的非本机构医护人员承担连带赔偿责任。当然，如果容留非法行医者，医疗机构与非法行医者承担医疗损害连带赔偿责任更是毋庸置疑的。

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第四篇：论新课程评价中质的评价与量的评价整合

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摘要：质的评价与量的评价是教育评价方法中的两种基本评价范式，两者共同构成教育评价方法的体系基础。针对当前教育评价中存在的主要问题，新课程评价需科学分析质的评价与量的评价的特点以及各自的优势和局限性。质的评价与量的评价的整合才是教育评价的正确道路。

关键词：质的评价；量的评价

Abstract:Qualitative evaluation and quantitative evaluation are two basic evaluation modes in the educational evaluation method,both of which constitute the bases of it.In the light of the main problems of current educational evaluation, it is necessary to analyze the characteristics of the two kinds of evaluation methods together with their advantages and limits.The integration of the two kinds of evaluation is the right way to educational evaluation.Key words:qualitative evaluation;quantitative evaluation

量的评价（quantitative evaluation)是指将那些能够直接量化的、并且确实存在量化途径的评价指标进行量化的评价方式。如学生考试成绩、平均分、及格率等就是用数量统计的方法，最终以数字的形式展现出来的。质的评价（qualitative evaluation)是以人文主义为认识论基础，受“实践理性”和“解放理性”支配，力图通过自然的调查，全面充分地提示和描述评价对象的各种特质，以彰显其中的意义，促进理解。[1]质的评价是当前新课程改革中采用的主要评价方式之一，包括档案袋评价、表现性评价、真实性评价、苏格拉底式研讨评定法等等。

量的评价主要是一种事实判断，而质的评价则主要是一种价值判断。自20世纪70年代质的评价逐渐受到西方学者们的重视与关注以来，教育评价领域中便展开了一场关于质的评价与量的评价孰是孰非的讨论，讨论至今仍在进行。事实上，量的评价与质的评价的矛盾是教育评价的一对主要矛盾。[2]如何解决这一对矛盾？笔者认为，只有对两种评价方法的内涵、理论基础、特点以及各自的优势与局限性等方面进行深入的比较研究，才有可能走出当前教育评价的困境，明确教育评价的正确走向。

一、量的评价与质的评价的比较

（一）理论基础不同

质的评价与量的评价是建立在不同的理论基础之上的。量的评价建立在实证主义的方法论基础上。实证主义源于经验主义哲学，其主要观点是：社会现象是独立存在的客观现实，不以人的主观意志为转移，在评价过程中，主体与客体是相互孤立的实体，事物内部和事物之间必定存在内在的逻辑因果关系，量的评价就是找到、确定和验证这些数量关系。[3]

质的评价建立在解释学、现象学和建构主义理论等人文主义的方法论基础上。其主要观点是：社会现象不像自然现象那样受因果关系的支配，社会现象与自然现象有着本质的不同，因此，教育评价与其他的评价也就有根本的区别，即每次行动，在被评价者观察和评价之前已被行动者赋予主观意义，评价者必须理解这种主观性，重新解释行动者已经解释过的世界。因此，评价不仅是一种意义的表现，而且是一种意义的赋予，不仅是对被评价者的一种理解，而且是一个评价者与被评价者彼此的互动；而且，事实是多元的，因历史、地域、情境、个人经验等因素的不同而有所不同，通过“理解”和“解释”所建构起来的“事实”不存在真实与否，而只有合适与否，评价结果是评价者与被评价者之间达成的一种共识。[4](16-30)

（二）两者特点各异

量的评价与质的评价在内涵及理论基础上的截然不同，决定了它们在特点上各异。

1．在评价的取向上，质的评价重质的深刻性对应着量的评价重量的规定性

在评价的取向上，量的评价追求对有关事物的构成或者某些性能的等级、程度、规模、范围等可以用数量表示的规定性进行精确测量，其出发点是在于把握事物的量的规定性，也就是通过具体的数学统计、运算和定量分析，提示评价对象的数量关系，掌握评价对象的数量特征和数量变化。质的评价则追求对那些能够显现有关事物的内在规定性的具体特征进行细致而深刻的挖掘，其出发点则是在于把握事物质的深刻性，通过对评价对象进行广泛细致的评价，来深刻地理解被评价对象，进一步从被评价者的角度来描述问题。[5]

2．在评价的程序上，质的评价重评价的过程性对应着量的评价重评价的终结性

量的评价通常是根据评价的指标，从教学目标的制定，课堂教学的设计，教材的处理，教法的选择，直观教具的使用，测试题的设计，学生的反馈等环节对教育活动的实施成效进行客观的测量、解释，判断人们的教育需求被满足的程度。相对于一次循环而言，量的评价是终结性评价，量的评价关注的是一种静态的结果，如泰勒所强调的“评价过程在本质上是一个确定课程与教学计划实际达到教育目标的程度”。[6]

质的评价注重评价的过程，认为没有过程的结果是无源之水，质的评价注重对学生成长过程中的发展变化进行动态的描述，而不仅仅是获得一个终结的判断。教师通过观察、记录等方式以及隐喻、类推、比喻等手法描述学生的发展性、可变性和教育性的动态过程，评价不再是简单地对学生的优劣进行划分，而成为了解学生、促进学生发展的过程。

3．在评价资料的收集上，质的评价之灵活开放性对应着量的评价之严谨结构性

量的评价所收集的资料是具有数量关系的资料。这些资料是通过采用观察、实验、问卷、量表、结构式访问等方式进行测量，通过清晰的数学语言和严谨的逻辑推理进行定量分析，以数据或图形图表等形式表现出来。量的评价在收集资料上具有严谨的结构性，即收集资料的项目、观测的变量以及变量间的内在逻辑结构和分析框架都是事先设计和确定下来了的。

质的评价所收集的资料往往是描述性的资料。比如，通过“课堂行为记录”“学生成长记录袋”“学习日记”和“情景测验”等方法广泛地收集资料，通过细腻的书面文字、生动的图片或清晰的录音等形式表达出来。质的评价中收集资料和评价资料的过程往往是合二为一的，在资料的收集上具有很大程度的开放性、灵活性和不确定性，即收集资料的项目、收集资料的方式以及分析资料的框架都是可以根据评价进程的需要而及时调整的。例如，苏格拉底式研讨法就注重运用问题的方式在师生之间、生生之间展开对问题的研讨，对问题研讨的答案是开放性的、探索性的，主张答案的多样性。

4．在评价者的角色上，质的评价重价值涉入性对应着量的评价重价值中立性

量的评价遵循实证主义思想，认为“事实”是客观存在的，是不以人的主观意志为转移的，强调评价者是独立于评价过程之外的主体，评价者在评价过程中要保持价值中立，即不带任何个人感情色彩地收集被评价者在测量目标方面的真实信息。

质的评价遵循人文主义思想，认为教育评价是以价值为基础的，评价者的生活背景、思想理念、价值观念和方法论等方面的特点与差异都不可避免地影响着评价的过程与结果。因此，质的评价承认价值涉入的存在，认为“事实”是在评价者和被评价者的互动中不断地演变和发展的。

5．在评价的追求上，质的评价重人文关怀之感性对应着量的评价重科学事实之理性

从测量工具的确定、无关变量的控制、测量过程的实施、效度的检验、数据运算与分析，量的评价都在强调着科学评价的严谨性、结构性、逻辑性和精确性，充分展现对“科学事实”之“理性”的执著追求。

质的评价则注重评价者和被评价者良好关系的建立，强调评价者亲自去体验被评价者的内在生活和人性特点，充分体现了对人的尊重。在质的评价方法中，可以察看到参与者（包括评价者和评价对象）的踪迹，倾听到参与者的心声，捕捉到参与者的思维，体验到参与者的情感，甚至可以触摸到参与者的灵魂。①质的评价引发了人类对自身和自然的反思与理解，充分展现了对生命意义的探索和人文关怀的追寻。

二、质的评价与量的评价的整合尽管质的评价与量的评价在评价的取向、评价的情景、评价的过程、资料的收集、评价者的角色和评价的追求上特点各异，但我们也不能人为地夸大两者之间的差别。其实，它们在选择评价的问题、得出评价结论等许多方面是相辅相成的。质的评价与量的评价的整合，是可能的而且也是必要的。

（一）质的评价与量的评价的整合的可能性与必要性

质的评价与量的评价是一对互相对立而又相辅相成的评价方法，它们有着互为补充的优势和局限性，这为质的评价与量的评价的整合提供了可能性和必要性。

1．质的评价与量的评价整合，有利于克服量的评价中对被评价者的忽略，又可以克服质的评价中对评价者素质的过分依赖，使评价主体更自主。

在评价的主体上，质的评价与量的评价有着互为补充的优势与局限性。

一方面，重视价值涉入的互动过程使质的评价主体更注重自身角色的不断反思，强调价值中立容易使量的评价者忽略自我反思。在量的评价中，评价者处于主导的权威地位，评价中依据什么样的理论框架、采用什么样的测量工具，怎么样实施测量、检验信度、效度、难度与区分度以及如何计算和转换测量结果等等，都是由评价者自己决定的，被评价者只是处于被动的被评价地位，评价者却往往自觉或不自觉地蒙蔽于“价值中立”的幌子之中，缺乏自我批评、自我反思的习惯和自觉，从而使评价带有很大的主观性和片面性。重视价值涉入的质的评价遵循了质的研究的理念，认为评价的过程是一个评价者与被评价者互动发展的过程。在评价中，要求评价者不断地反思自己在评价过程中的角色与作用，反思评价者的背景、视角、立场、判断、决定等因素对评价结果的影响，质的评价者通过不断的反思，随时在挑战自己的思维定势和深层观念；并且，质的评价也强调被评价者自身的反思与评价，学生的反思不仅是一种内在的推动力，而且能培养学生的主人翁精神。

另一方面，评价取向的价值性导致了质的评价对评价者个人素质的过分依赖。②无论质的评价还是量的评价，评价者的个人素质都会密切影响着评价的成败，但评价取向的价值性导致了质的评价对评价者个人素质的过分依赖。质的评价过程中需要评价者与被评价者之间的交流，要求评价者能够根据现场的情况及时调整评价计划。因此，对评价者的素质要求较高。

质的评价与量的评价整合，有利于克服量的评价中对被评价者的忽略，又可以克服质的评价中对评价者素质的过分依赖，有利于评价主体的自主，使评价者与被评价者都成为评价的主人，使评价者与被评价者都有参与选择、决策的机会与权利。

2．质的评价与量的评价整合，有利于弥补量的评价中“纯数字”的机械性与孤立性、使评价结果更深刻、更细腻、更有血有肉，又有利于弥补质的评价逻辑的缺乏，提高评价内容的丰富性与逻辑性

一方面，量的评价依靠统计学的方法来抽样、测量、计算及验证，数字是量的评价最基本和必不可少的符号。但教育评价对象的主体是人，是有思想、有情感、有个性、有血有肉的活生生的人，并非任何的人类活动都可以像物理学的元素那样得到精确的测量，数字不能描述社会生活的任何方面，对数量化的过分追求和对统计科学程序的严格遵守难免会造成“假数字、真操作”的纯粹形式。[7]而这些数字渗透了评价对象的哪些思想、态度、观点和情感？这些问题都是量的评价所不能解决的，而质的评价正好弥补了这些缺陷。

另一方面，质的评价是基于自然情景中进行的，缺乏对自然情景中的复杂因素的严格控制，因而，质的评价过程不像量的评价那样严密、精确，可控性相对较差、主观性较强，而量的评价正可弥补这些不足，对无关变量的严格控制可保证求索因果关系的严谨性、科学性。

3．质的评价与量的评价整合，使教育评价在继续发挥甄别与选拔功能的同时，提高教育评价的改进与激励功能，有利于评价功能的拓展

质的评价是质的研究在评价领域的渗透，质的评价具有浓浓人文关怀的气息，显现了质的评价关怀人类、关爱自然的执著追寻。在质的评价看来，“研究即生活”，在质的评价中注重被评价者内心的“倾诉”和评价者对被评价者内心世界的“聆听”，评价的过程就是评价者与被评价者相互作用的过程。对人自身的充分尊重与关爱，将使得质的评价能调动评价者与被评价者的主观能动性，突出评价的激励功能。

（二）质的评价与量的评价的整合方式

质的评价和量的评价有着共同的出发点和归宿──其宗旨都是为了评价教育现象，发挥甄别、选拔、改进与激励的功能，促进教育事业的发展，质的评价与量的评价整合，是走出当前教育评价困境的迫切选择。质的评价与量的评价的整合方式主要有以下三种。[4](477-483)

1．顺序式整合顺序式整合是指首先使用一种方法，然后再使用另外一种方法，两种方法在使用的顺序上存在着前后顺序。例如，在物理学的教学中，为了评价学生使用仪器的情况，可以采用顺序式整合──第一阶段：在平时的学习过程上对学生使用仪器的情况进行一般观察或集中观察，记录整个学习进程中学生对仪器使用的技能、行为与进步；第二阶段：采用传统的考核方式，在特定的时间里对使用仪器的基础操作知识和基础操作技能进行量化考核；第三阶段：对前两个阶段的评价结果进行合适的整合。

2．平行式整合平行式整合是指不同的方法同时使用，而不是按先后的顺序出现。例如，每一个学期的期末课程评价中，评价可以同时从两个方面着手：在继续沿用传统考试方式对学生学习和掌握系统的学科知识情况进行考核的同时，通过完成专题作业评定法，引导学生凭着自己的兴趣选题，不拘一格，鼓励学生自主发挥，引导学生以个人或者小组的形式通过查询资料、实地调查报告或实验研究等途径完成一些小课题，促进学生解决实际问题能力的提高。

使用这种方式的好处是可以对从不同方法中得出的评价结果及时进行相互补充，使得评价结果更加丰富，有血有肉。

3．镶入式整合镶入式整合实际上是结合上述顺序式整合和平行式整合两种方式，在评价的开始时使用一种评价方式，然后在继续使用这种方式的同时插入使用另外一种评价方式。

例如，活动表现评价是指通过观察、记录和分析学生在各项学习活动中的表现，对学生的参与意识、合作精神、实验操作能力、探究能力和分析问题的思路、知识的理解和认知水平以及交流技能进行全方面的评价。[8]这种评价方式要求学生完成某种或者一系列的任务，如编故事、演讲、做实验、辩论、调查、制作概念图等，其根本特点是力求在真实的活动中测量出学生的行为表现，其评价结果往往是描述性的。在实践中运用活动表现评价的时候，可以在适当的时候插入量的评价，充实评价的内容。例如，某中学的综合课教师在设计“云浮山之旅”课题时，主要是采用了质的评价──在云浮山之旅后，学生们用采集到的矿石、动植物标本、自制模型以及摄影作品等材料开设了“云浮山之旅展览会”，学生还创作了大量的诗歌、散文、记叙文以及小论文来表达同学们云浮山之旅的所见、所闻、所感、所思、所想。在此过程中，该教师还适当镶入了量的评价──利用传统考试方式就与“云浮山之旅”有关的认知水平和操作技能进行了考核。

这种方式的长处是：不仅可以在前期评价结果的基础上进行后期评价的设计，而且可以在后期平行使用这两种评价方式时对两种方法的评价结果进行检验与补充。

所有的评价，不论是质的评价还是量的评价或者说其他的评价，其目的都是为了评价教育现象。因此，与其说质的评价与量的评价是两种相互对立的方法，倒不如说这两种取向不同的评价范式其实是教育评价方法中的一个统一体，真正完美的教育评价，应该是质的评价与量的评价相整合的评价。

①②胡中锋，黎雪琼.论教育研究中质的研究者.华南师范大学学报（社科版），2005（4）。

参考文献：

［1］李雁冰．课程评价论［M］．上海：上海教育出版社，2002．17．

［2］胡中锋，董标．教育评价：矛盾与分析［J］．课程·教材·教法，2005，25（8）：6—10.［3］曾君．教育研究中定量与定性研究法的比较［J］．广西教育学院学报，2000，（3）：13．

［4］陈向明．质的研究方法与社会科学研究［M］．北京：教育科学出版社，2000．

［5］付瑛，周谊．教育科学方法中定性研究与定量研究的比较［M］．医学教育探索，2004，（2）：10．

［6］〔美〕泰勒．课程与教学的基本原理［M］．施良方，译．北京：人民教育出版社，1997．85

［7］杨艳玲．教育研究中量的研究与质的研究方法的讨论［J］．国家教育行政学院学报，2003，（5）：53．

［8］程兆国．活动表现评价在新课程中的应用［J］．现代中小学教育，2003，（4）：55．

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第五篇：网络学习在历史教学中的开放性评价

网络学习在历史教学中的开放性评价

李霞（沧州市中捷一中 河北沧州 061108）

网络作为知识与信息的载体而存在，可视之为书籍、视听媒介等学习媒体的自然延伸。所不同的是网络具有更高的信息容量，使用起来也集成了那些传统学习媒介的特点，在这个意义上使用网络学习这一概念，网络是被视为一种学习的工具或媒体。

网络环境下的教与学的关系需要重新定位。在计算机网络的支持下，学科内的研究性学习利用网上学习资源和网络交互功能，使学习者的主体性得到充分的发挥。教师在网络环境下，不再是知识权威，而是作为研究性学习的参与者、组织者和指导者，与学生一起探讨研究问题，并及时为学生提供必要的帮助。在网络环境下，学生与教师是学习活动平等的参与者，师生之间的教学相长成为现实。

网络环境下的学习评价，是对网络学习的学生学习情况进行评价的活动或过程。这种评价是以学生为中心来研究其学习的背景、手段、方法和取得的效果，从而寻求适合学生的学习方式，考察学生的学习质量。传统的评价是外化评价，网络环境下的学习评价是内化评价，它强调评价与教学整合，既是提高教学过程的工具，又是学习的工具，其最重要的因素是在模拟实际的生活练习中反映人的才能，其所设计的任务和调查通常是有趣的、有意义的、富于挑战的。因此，网络环境下的学习评价更能激发学生的内部动机和记忆的保持，鼓励学生改变学习的方法，使学生从单纯的记忆式学习积极地向知识的建构转变。

网络环境下的学习评价，知识并不是对现实世界的绝对正确表征，而是属于不断变化发展之中，在不同的情境中又可以被重新建构。因此，其价值取向是学生在实际生活中运用知识的能力。

评价目标多元化 传统的学习评价往往通过同一的教学目标来要求学生。传统的教育评价局限于教育质量，具有很大的偏见性。网络环境下的学习是开放的学习，一般是以学生自学为主。即使学生在同一的教学目标指导下，由于所处的知识背景不同、信息选择的不同，学生在不同环境的知识建构的不同，所以学生的学习结果很难用同一测试标准来评价。因此，建构目标多样化的评价，其目的在于克服根据特殊设计的目标进行评价时所产生的偏见。

评价注重应用 传统的课堂教学中，学习的评价重点放在学生对知识的回忆上。网络环境下的学习评价的重点是放在高水平的思考技能的灵活性上，即强调的是学生把学到的基础知识、掌握的基本技能，应用到实际中去解决问题，这样既能促进学生对知识价值的反思，又能加深其对知识内涵的理解和掌握，形成知识的网络和结构。

评价方法多元化 网络环境下的学习评价可以采用多元评价的方法，如：记录、让学生完成作品或任务、团结合作计划、实验、表演、展示、口头演说、调查问卷等。多元评价的特点在于不是从单一的考试背景中，而是从广泛的背景中收集体现学生学习情况和多种能力的信息。与传统评价相比，评价的范围更广，既包括学生的学习成绩又包括言语、应用、分析、综合、创造性思维等高层次的智力因素以及学生品质、道德、情感体验、探究能力、协作精神、兴趣、情感态度等非智力因素。

评价以知识和经验的建构为标准 传统的评价是外化评价。网络环境下的学习评价是内化评价，即从学生本人出发，以大脑内知识的建构为评价对象。虽然这些建构会产生一定的偏差，但比起把外界不适合的学习目标强加在其学习行为上，并从外界观察其学习过程与效果更能适应学生的发展。对知识的评价不仅包括知识的获得过程，而且还包括知识获得的结果。从建构主义的观点出发，评价学生如何进行知识建构要比评价由此产生的结果更为重要。这说明，有效的评价必须与教学整合在一起，即成为教学过程的一部分。

网络学习评价不应只限于鉴别，还应包括发展，即探讨网络学习的“增值”途径。网络辅助教学手段运用于历史教学中，正以独特的、不可忽视的功能被采用，使教学效果得以发挥。

视听结合，激发兴趣 历史课同其他学科相比，在利用计算机辅助教学方面，更有特殊的优势。历史上留下来的文字、图片、实物资料可以说浩如烟海，以历史为题材的影视作品也不断出现。因而，运用网络辅助教学，从视听、听觉等许多方面让学生去感受历史、了解历史、发现历史，掌握历史规律，一定会给历史课堂教学带来生机与活力，是传统的教学手段不可替代的。这里所说的视觉，是指学生在计算机屏幕上看到的动画、录像、图片、表解等。而听觉是指学生可听到来自计算机的语言和音乐。运用网络辅助历史教学，就是要集视、听多感官作用于一体，丰富学生直接经验和感性认识，使其对所学知识理解的更为深刻透彻，达到最佳教学效果。

自主学习，探索新知 传统的历史教学，以教师的讲述为主。教师讲、学生听，教师成了课堂教学的主宰，学生成了被动接受知识的容器。运用网络辅助教学，彻底打破了传统的教学模式，自主学习、自主探索成为课堂上学生获得知识的主要方式。教师要注重在课堂上创造一种氛围，培养学生好奇性、想象性、敢于冒险，敢于向困难和权威挑战等心理倾向。有了这种意识就会不满足已知，乐于、敢于探索未知，以求得最佳。在学生自主学习、自主探索识的过程中，教师要充当“导演”的角色。一要精心设计课件，设计鼓励学生学习探索的学习任务，这个学习任务，既要体现教学目标，以要有血有肉、层次分明、引人入胜，引导学生到达知识的彼岸。二要认真聆听、仔细观察学生的学习过程，争取深入了解学生对概念的理解和思维的发展，并及时给予点拨引导，指导他们更好地完成学习任务。同时不断鼓励学生在学习中发现问题，提出问题，并在教师的引导下共同讨论，解决问题，从而一步步向既定教学目标迈进。三要激发学习兴趣。“兴趣是最好的老师”，兴趣也是学生自主学习、主动探索新知的动力和内驱力。

扩大信息，开阔视野 培养学生比较、辨别、思维能力和灵活运用各种历史资料的能力，是历史教学应坚持的方向。学生学习历史的目的不在于单纯地记忆一些历史知识，知道一些表面现象，而在于通过资料、证据和推理，形成综合、分析、运用史料的能力。这些能力的形成，仅靠薄薄的一本教材是远远不够的。网络辅助教学为实现这个目的创造了得天独厚的条件，历史教师在运用网络辅助教学时应允许充分利用这个优势和条件。首先，教师要利用网络搜集、储存大量的、丰富多样的教学资料。其次，在不脱离教学大纲的前提下，教师要利用网络恰到好处地增加一些“佐料”，补充一些与教材内容有密切联系的历史知识，帮助学生更加具体透彻地理解教材。

网络是一门新兴的技术，而且网络的变化、发展也是日新月异的。因此对网络的学习不可能是一次学习终生使用，而是要不断地学习，不断地总结和更新。

参考文献：

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