根本原因分析,观后感

第一篇：根本原因分析,观后感

《根本原因分析法》观后感

根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。

组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。

因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。

根本原因分析法的目标是找出：

问题（发生了什么）；

原因（为什么发生）；

措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。

所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。

根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。

找到根本原因后，就要进行下一个步骤： 评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。这是另一个独立的过程，一般被称之为 改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。

知不足，然后能自反也；知困，然后能自强也。——《礼记•学记》

第二篇：2017年医疗不良事件根本原因分析

2017年医疗不良事件根本原因分析

通过一年的分析，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题: 未能严格执行十八项核心制度。抽查病例所出现的问题有：2017.1.30住院号：8687主诉与现病史不符 2017.2.28住院号：8732确诊诊断后医生未签字2017.3.30住院号：8803（1)已出诊断无诊断依据（2）病程记录上级医师未签字2017.4.30住院号：9071（1）首页缺项民族未填（2）、主诉描述缺2017.5.30住院号:9380病史陈述者未签字2017.6.29住院号：9459（1）首页诊断与确诊诊断不符（2）无上级医师查房记录2017.7.30住院号：9555（1）主诉现病史描述缺陷（2）出院经过描述简单 2017.8.30住院号：9649（1）无上级医师查房记录 2017.9.30住院号：9072主诉与主诊断与现病史不符 2017.10.30住院号9911请中医科会诊无会诊记录2017.11.30住院号：9204（1）确诊诊断医生未签字（2）出院经过医生描述简单 2017.12.29住院号：10414出院经过描述简单 出现问题的原因分析

医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度不好，医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到，未能急病人所急、想病人所想。

医护人员业务水平有待进一步提高，三级查房流于形式，没有实质性内容，未能进行疑难病例讨论，对手术风险没有清楚的认识；特别是加强危急重症的学习。针对上述问题，采取以下整改措施：

一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。

二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。

三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为上二级医院奠定扎实的基础。

四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。

五、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施到位。

第三篇：物价上涨的根本原因是什么

新年伊始，国务院总理温家宝冒着摄氏零下25度左右的严寒，深入被白雪覆盖的锡林郭勒大草原腹地，走访牧民家庭，到超市了解商品供应和物价情况，到社区看望慰问困难群众。并且再一次对各级政府喊话，要把稳物价摆在更重要位置。由此可见物价上涨不仅牵动了老百姓的神经，也让中央高层忧心。

去年以来，中国物价轮番上涨，有人怪罪是美国的量化宽松新政，直接导致了所谓的输入性通胀，无论是媒体还是学者都跟着起哄，似乎找到了物价上涨的主要原因。

通常而言，政府滥发货币首先伤害的是本国民众，因为会直接导致普通百姓购买力下降，手中财富缩水。但是在美国，老百姓却感受不到物价的上涨，政府的货币政策也没有影响到美国人的生活水平。美元诞生100多年来，美分作为最基本的货币单位，仍然在市场上广泛流通，美国物价的稳定可见一斑。

占全球经济总量四分之一强的美国，2010年11月份的CPI仅上升了0.2%，换算成通胀率，只有1.1%。其中能源之外的消费者价格指数，在截至2010年11月份的一年时间内，仅上升了0.8%，食品价格也仅上升了1.8%。

相反，美国政府增发的货币以各种社会福利的形式返还到民众手中，这进一步提高了普通百姓的生活水平。比如奥巴马推行的医疗体制改革，在很大程度上就是花增发的美元。

上月，有杭州网民与美国波士顿朋友联手，分别到当地大型超市调查物价，发现总体物价杭州要贵过波士顿，其中牛奶、鸡蛋、肉类更贵逾一倍。在物价疯涨的同时，即使富裕程度很高的杭州人均收入却不足波士顿的八分一。据杭州市政府统计，杭州2009年人均收入为二万六千八百六十四元人民币。而波士顿2009年人均收入为三万二千二百五十五美元（约廿一万四千元人民币）。

类似的民间物价比较近期纷纷涌现，一名留学美国的中国学生在天涯论坛发帖称：“行走在美国的超市里，我的内心充满忧伤。”大量在国内出售的名牌商品，在美国却以中国几分之一，甚至十几分之一的低价出售，他为国人无端承受如此高的物价感到愤怒。

以前，中国物价比美国要低，美国人到中国旅游常买便宜的衣物，但是现在反了过来，中国很多商品的物价都高过美国，特别是可比性很强的名牌奢侈品等，中国比美国一般都要贵30%以上，不仅大城市的房价比美国大城市高了很多，且房屋质量更差，连汽油柴油价格也比美国贵且油品质量更差。至于同样牌子的汽车，在美国市场上比中国至少便宜一半甚至更多，也就是说，在中国买一辆奔驰宝马，在美国可买两至三辆。

中国物价上涨的根本原因究竟是什么？粗略分析，可归纳为：

1、中央银行滥发货币，为了对抗人民币升值的压力而不计代价滥发货币，从2005年至今货币M2增长了5倍（从12万亿增长到72万亿左右）结果币值迫于压力不得不涨一点，但物价升得更快！

2、耕地大幅减少特别是城市周边的耕地，全国各地的圈建运动和房地产的过度开发占用了大部分高产的好地段耕地，耕地减少了粮价菜价必然疯涨！

3、油价上涨和路桥费畸高以及各种罚款拉高了物价，垄断石油开发企业为了攫取垄断利益多次和国家发改委等价格管理部门狼狈为奸不断推高油价。畸高的路桥通行费以及各种名目的罚款，导致物流成本增高起进一步加大了粮食蔬菜的价格上涨。

4、市场环节的各种黑白费用增加了经营成本，城市里高额的占地费、摊位费、工商管理费、城管费以及黑道白道的保护费进一步增加了菜农和小商小贩的经营成本！解放前卖菜的是不用缴纳任何税费的，现在的菜农赶集的地摊费都很高，而收取地摊费的往往还是些地痞！

5、超市泛滥的公关费，凡是进入超市的商品或蔬菜水果食品等，都要交名目繁多的费用，从总经理到部门主管到营销人员都要给好处，这些林林总总的费用都要转移给消费者。

助推物价上涨的根本原因还有少数特权阶层每年谋取的灰色收入，中国每年的灰色收入是多少？直今没有权威的统计数据，但中国改革基金会国民经济研究所王小鲁博士发表的调研报告显示，仅2008年中国的灰色收入就达到5.4万亿元，这个数据接近2008年全国财政收入

总和。财政收入要用于全国的预算支出，而同样庞大的灰色收入只是肥了极少数特权阶层。这个特权阶层每年都能掠夺与财政收入相等的灰色收入，中国的物价岂能不疯涨？

谢国忠指出，目前的统计资料严重低估了实际通胀水准，物价上涨速度甚至可能已达到两位数。多种商品价格几乎成倍上涨，实际的物价上涨速度，远远超出官方的统计数据。造成目前通胀局面的罪魁祸首，是央行大量货币的超发。因此即便有新的农产品入市，依然不能缓解通胀压力，由于过量货币的发行带来的巨大泡沫，中国经济目前正“悬在空中”。谢国忠说：“过去10年，中国的货币供应量呈爆炸性增长，从12万亿元上升到70万亿元。在这样一场大增长之后，没有货币不贬值。”通胀加剧反映了人民币贬值的真实趋势，但在国际上，由于严重扭曲的经济加剧了世界经济的不平衡，人民币升值的压力也越来越大。于是，中国经济表现为两大泡沫，一个是国内高估的地产市场，一个是国际上高估的实际汇率。通胀加剧继续吹大这两个泡沫，同时也加速两大泡沫的破灭。谢国忠估计，通胀的恶化将使我们在两年内看到这个过程。这意味著数以十万亿计的银行存款将被无形蒸发，许多中国人多年的积蓄最终会被洗劫一空。

第四篇：陈安之老师分析一个人失败的根本原因？

陈安之老师分析一个人失败的根本原因？

从十七岁半开始，我就陆陆续续上了一些潜能开发的课程，像目标设定、时间管理、如何激励自我等。到了21岁时，有天早上起床的时候，竟然发现银行的存款簿上面，竟然写着零零点零零，我简直无法想像，长达五年的工作经验以及4 年的学习成长，竟然没有办法让我成功致富。

而我所设定的每一个目标－－每一年大概设定10个目标－－连续设定了4年，也就是40个目标，其达成率竟是百分之零，也就是说没有一个目标实现。当时我真是烦恼极了，正在犹豫是否要放弃时，遇到我的启蒙老师－－安东尼罗宾，他现年3 5岁，是美国前总统克林顿的个别指导，世界网球好手阿加西的心理教练，也曾经指导过英国王妃戴安娜。

他在美国的演讲，场场爆满，每场都是3000人、5000人，甚至7000人左右。他的年收入至少高达几亿美元以上，以这么年轻的年纪，可以创造出这么大的绩效，实在是令我心动。

所以，我下定决心，要跟他学习。在短短的8个月当中，我成为他公司里的“Top Sale”之一。我慢慢踏上成功之路，陆续藉由一些改变自己的方法，来和我的学员分享。同时，藉由出版社的协助，我出版了一些书籍，像＜＜自己就是一座宝藏＞＞以及＜＜超级成功学＞＞，均在很短的时间内销售几十万本以上。我想，我的成功在都来自读者和学员给我的支持。

成功最主要的关键，在于有很多人愿意支持你，这也是我每天不断想尽办法要回馈给他们的－－如何更快速、更有效的方法达到目标与梦想的原因之一。

在研究如何成功致富之前，我们一定要了解，一般人为什么会失败。我姑姑在美国从事电脑业20几年，也是位百万富翁。有一次我问她成功的秘诀是什么？她告诉我，一般人都在研究成功者如何成功时，却从来没有思考过失败者为何失败，所以也就没有避免失败者所犯的错误。这段话引起我很大的震撼。因为，我每天都在研究成功者如何成功，却从未研究失败者如何失败。失败是成功之母，检讨是成功之父。我发现，如果你做了成功者做的事情，又做了失败者不该做的事情后，成功的几率便更小了。

所以，不妨在和我分享如何成功之前，先探讨一下一个人为什么失败。

1、缺乏目标

一般人失败的第一个主要原因，就是缺乏目标。我时常问我的学员：“你想不想成功？”他说：“我很想呀！想得不得了！但是，我还没有想好要做什么？”我听后觉得很奇怪，因为一个想要成功的人竟然没有设定目标？今天我要探讨的是成功致富的策略与方法，从最简单、最可能犯的错误，到最困难或是一般人最容易忽略的问题，我都会与你分享。思想只是原因，行动才会有结果。假如到目前为止你还没听到你要的讯息，也请你拭目以待。

2、未能记录

第二个导致失败的理由是：虽然有了目标，却没有把它写下来，忽略了白纸黑字的力量。以前我在设定目标时，总是不断的满脑子乱想。所以，当人家问我有没有目标时我就回答：“有！有！有的”“在哪里啊？”，“在脑袋里面。”，“写出来没有啊？”，“没有。”我想，写下来干什么？浪费时间。事实上，设定目标的第一个关键，就是把它写下来。因为，当你写下来之后，在你脑海中，已经把这个目标“视觉化”了。

3、时常更改目标

下一个失败的原因是：时常更改目标。许多人常在设定目标之后，隔了不久发现，这好象不是我想要的，或是目标定得太小了，应该再大一点，既然潜意识是无所不能的，就该设大一点的目标，才能实现得更快！

这个一般人常有的通病。我时常在想，假设一个枪靶是漂浮不定的话，我们是很难击中的。这是一般人时常犯的毛病，也是大家特别需要注意的地方。

4、不愿意对自己负责

除了上述的几种原因外，我发现一般人失败的原因，便是不愿意对自己负责，老是找借口，老是因为别人的原因使自己无法成功：老是认为别人不好，而导致自己失败。你可以仔细观察，这些失败者，天天都在抱怨。然后天天找朋友谈他的问题，假如没有人倾听他们的问题，他就把这些人视为敌人，然后另外找一群愿意分享问题的朋友，接着便天天聚在一起抱怨。例如，我从事汽车销售时，业绩不是很好，我就怪公司训练得不够多；广告打得不够大；我们车子的种类不够多；颜色不够多，整整抱怨了两个月，差点被开除。但事实上，这对自己并没有任何的好处。所以，假设你想要更成功的话，请你从现在开始，百分之百地对自己负责。

5、不能立刻行动

谈了这么多失败原因后，我认为促使个人失败的最大原因，就是因为没有立刻行动。成功者通常都是马上行动，而失败者却是明天再做，后天再做。今天好累，先睡个觉，先休息一下，先喝杯咖啡，我资料还没有整理好，总之他总是帮自己找一堆借口。要相信，借口与成功无缘。

6、自我设限

此外一个无法成功的最大障碍，就是害怕“被拒绝”，进而害怕失败。我时常问许多业务伙伴：“假如你所拜访的顾客都会购买你的产品，而且会大量的购买的话，请问你一天会拜访几个顾客？”他们的回答是：“我会跑遍整条街，因为每个人都会跟我买，我一定会立刻行动。”所以导致他们不行动的原因，是因为他们满脑子都在想：“大家不会跟我买，大家铁定会拒绝我，每一个都会给我脸色看。”

7、无法掌控自己的情绪

无法掌控自己的情绪也是许多人常犯的毛病。我发现很多失败者，他们的情绪时常处于低落的状态，譬如以前我去拜访顾客时，一旦被顾客拒绝就会很难过，常常要一个礼拜才能克服被拒绝的恐惧感。

然而，成功的人在被顾客拒绝之后，会立刻想说：“顾客就是因为不了解，所以才会拒绝，我下次应该再解释一遍。”就这么一个简单的想法，已经转化了他的心情。当他们面临挫折时，便会告诉自己过去并不等于未来。他们没有失败，只是暂时停止成功。

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8、不愿意努力工作

这点也是我过去常犯的错误－-不愿意努力工作。一般人常希望自己能用最简单、最省力、最少的时间，赚到最多的钱并且获得成功。然而，我们发现，全世界最成功的人，通常都是最努力的人。

记得有一次，公司有位同事在凯悦饭店遇到了超级巨星成龙，结果他就当面问成龙：“成功的秘诀是什么？”成龙当场愣了一下，因为大部分跑去找他的，都是要他签名、拍照的影迷，怎么会有人跑去问他成功的秘诀？结果，成龙想了一下，立刻告诉他说：“努力！“就是这么一句话，这么简单。

所以，亲爱的朋友，假如你奋斗了10年，却没有成功，请继续努力。努力，就是成功最有效的方法，也是成功的捷径。努力的前提是方法正确，方向正确。

9、误交损友

一般人失败的原因，常是因为他结交了错误的朋友，所谓物以类聚嘛！所以，我时常给我的学员一个建议：当你遇到问题，遇到困难，遇到挫折时，不要问比你更不成功的朋友，因为他们没有办法解决你的问题，因为他的想法都跟你很类似。

成功环境的最重要条件，就是选择成功的朋友。

如同我刚才提到的，跟成功者交往是件非常重要的事，对你一辈子有决定性的影响。因为，成功一定有方法；失败也一定有原因。我前几天看报纸，看到美国“N BA”的芝加哥公牛队，最近愈战愈勇，已经成为历史上最快速达到50胜的球队。50胜代表赢球几乎高达90%，就是每比赛10场，就赢9场，这样子下去，他们赢得“N BA”总冠军，应该是指日可待了。

当然关键不是在这里，重要的是我看到他们除了超级巨星迈克尔乔丹之外，还有一个“NBA”最棒的篮板王，每一场球赛中他都可以抢15个篮板以上，他是罗德曼。

10、时间管理不当

一般人都缺乏时间管理的习惯与观念。他们每天都在浪费时间，不知道对自己而言，什么才是最有生产力的事情。我看过许多业绩不好的业务员，他们的工作习惯是，早上大概九点钟出门，九点半到办公室，然后，整理资料到十点，然后喝杯咖啡到十点半，而后再跟朋友聊个天，十一点才开始打电话，这时顾客大部分都已不在，所以，十一点半就准备要吃饭，到了下午觉得太累，先睡个午觉，然后就抱着反正明天再拜访也无所谓的心情，就这样结束了一天的工作。一个月下来，他说：“咦！奇怪了？为什么收入这么少？业绩这么不好？”因为他们都花时间在休息聊天上！他们工作的时候想到玩，玩的时候就忘掉工作，这样的习惯是没有办法成功的。

11、用错了方法和策略

我记得我们公司在两年前，推出了全台湾最顶尖的超高能潜意识录音带，那时候我们非常兴奋。因为这套录音带，让我在半年之内，倍增了五倍以上的收入。所有公司里的人都迫不及待的想要到处推广。他们都说，每一天都要出去做拜访。我记得其中有一个黄发姓的伙伴，带了一个皮箱，里面摆了大概2 0套的潜意识录音带，他志得意满地说：“陈老师，我向你保证，我今天一定卖20套，没有卖完20套，绝对不回到公司。”听完后，我说：“黄先生，这是你说的，你一定要做到！”他坚决的表示：“是的，我一定做到。”我也兴奋的配合：“那你就立刻行动。”结果第二天，他回来告诉我：“陈老师，昨天我满载而归，一套也没有卖掉。”我问：“这到底是怎么一回事？”他说，他跑去百货公司推销，结果没有推销成功，还被专柜小姐反推销。”事实上，依照他那种一对一的推销方法，一个月最多只能卖5 0套的潜意识录音带。这表示他用错了方法和策略。后来我告诉他演讲销售会比较好。结果这位黄先生，在一场演讲当中，卖了70套以上的潜意识录音带，超过他过去一个月的业绩。所以，大部份人失败的原因，是因为他使用了错误的方法、错误的策略。那么正确的方法正确的策略从哪里来，其实就在自己的经验里和成功者身上。

12、缺乏自我成长

下一个导致失败的理由是缺乏自我成长。大部分的人都不看书。我太太告诉我，她看过一则报道讲：日本人每年平均一个人大概读七本书，而中国人每年大概平均读零点一本。也就是说，我们的资讯非常地缺乏。我发现一个失败，最主要的两个关键，一个是缺乏资讯，二是没有运用潜意识力量。大多数人都缺乏某一方面的知识或资讯。事实上，我以前之所以会有所改变，是因为我听了某一类课，与某一些人分享了某一个观念、一个方法，或阅读了某一本书籍，从中得到过一份新的资讯。

所有的问题都可以解决，只要你拥有足够的资讯。大部分人却因资讯不足而没有办法解决。没有资讯的原因，是因为他们没有注重学习及与人交流。

13、没有百分之百地下定决心、全力以赴

另一个失败的原因是没有没有百分之百地下定决心、全力以赴。我时常听人说：“对，我要达成目标！”然后呢？行动时却心不在焉。任何事情没有全力以赴去做，其效果永远是不理想的。我1 996年对我公司的伙伴说：“我们1996年成功的策略，就是比去年努力4倍。”至于为什么要努力4倍呢？这数字到底从哪里来？有一次，我看到堤义明（世界首富）的书，书中提及作者做任何事情，都比别人努力3 倍，那么依照陈安之的成功学理论：比最好的还要更好，所以我们就要努力4倍。

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14、缺乏运用潜意识力量

这是最后一点，也是最重要的一点，就是一般人缺乏运用潜意识力量。潜能激发的目的，就是要激发你的潜意识。潜意识是如何形成的？是由你思考、动作的不断改变而改变。所以，改变潜意识的最好方法，就是确定你的主要目标，也就是核心目标。每天早上写1 0遍，把这样的目标输入到你的潜意识里，要你的潜意识自动来改变你的行为习惯。人的行动都是由思想来控制，所以只要我们能改变我们的思想，我们就能改变我们的行动。通常，改变的时间约需2 1天到30天左右。所以，各位朋友，任何的习惯，只要你能够重复，只要持续30天，它都可以自动被消除。

第五篇：改革开放的成功经验和根本原因

改革开放的成功经验和根本原因

胡锦涛说，在改革开放的历史进程中，1、我们党把坚持马克思主义基本原理同推进马克思主义中国化结合起来，2、把坚持四项基本原则同坚持改革开放结合起来，3、把尊重人民首创精神同加强和改善党的领导结合起来，4、把坚持社会主义基本制度同发展市场经济结合起来，5、把推动经济基础变革同推动上层建筑改革结合起来，6、把发展社会生产力同提高全民族文明素质结合起来，7、把提高效率同促进社会公平结合起来，8、把坚持独立自主同参与经济全球化结合起来，9、把促进改革发展同保持社会稳定结合起来，10、把推进中国特色社会主义伟大事业同推进党的建设新的伟大工程结合起来，取得了我们这样一个十几亿人口的发展中大国摆脱贫困、加快实现现代化、巩固和发展社会主义的宝贵经验。

胡锦涛强调，改革开放以来我们取得一切成绩和进步的根本原因，归结起来就是：开辟了中国特色社会主义道路，形成了中国特色社会主义理论体系。高举中国特色社会主义伟大旗帜，最根本的就是要坚持这条道路和这个理论体系。