硬膜外麻醉术后腰痛的原因分析与防治方法的探讨

第一篇：硬膜外麻醉术后腰痛的原因分析与防治方法的探讨

腰部硬膜外麻醉术后腰背痛的原因分析与防治方法的探讨

广东省东莞市樟木头医院（523633）周立志于梅芳

论文摘要：硬膜外阻滞麻醉是我国目前最常用的麻醉方法之一，腰背痛是腰部硬膜外阻滞麻醉一种常见并发症，硬膜外麻醉术后引起的腰背痛已广为人们关注，其发生率各地临床资料差异较大，并认为与操作方法、穿刺次数、穿刺部位、手术种类、患者年龄及手术时间的长短等有关。为了防治这一并发症，我院2004年对比观察了400例腰部硬膜外麻醉病人。

目的：探讨腰部硬膜外麻醉后腰背痛的发生原因及防治办法。

方法：选择400例腰部硬膜外麻醉病人随机分为4组各100例。Ⅰ组（水平法穿刺组）；Ⅱ组（垂直法穿刺组）；Ⅲ组（水平法穿刺组+地塞米松及维生素Ｂ12）；Ⅳ组（垂直法穿刺组+地塞米松及维生素Ｂ12）观察各组腰背痛的发生率和疼痛的程度。

结果：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ组术后疼痛的发生率分别为17%、32%、7%和8%，组Ⅰ和组Ⅱ腰背痛的发生率明显高于组Ⅲ和组Ⅳ(P<0.01)且疼痛程度明显重于组Ⅲ和组Ⅳ；组Ⅱ腰背痛的发生率明显高于组Ⅰ(P<0.05)；组Ⅰ和组Ⅱ硬膜外穿刺次数与术后腰背痛明显相关(P<0.05)，即腰背痛的机会随硬膜外穿刺次数的增加而增加；组Ⅲ和组Ⅳ间腰背痛的发生率及此两组硬膜外穿刺次数与腰背痛则无明显关系(P>0.05)。

结论：术后腰背痛与硬膜外穿刺所致机体损伤有关，水平法穿刺可以减小机体损伤而降低术后腰痛发生率。认为地塞米松及维生素Ｂ12可减少硬膜外麻醉后腰背痛的发生率及减轻疼痛程度。硬膜外穿刺次数与术后腰背痛的发生率有关，提高硬膜外穿刺一次成功率也可降低腰背痛的发生。

关键词麻醉；硬膜外；腰痛；地塞米松；维生素Ｂ12

第二篇：手术后伤口感染的原因分析与护理方法探讨（范文模版）

手术后伤口感染的原因分析与护理方法探讨

[摘要]目的：为了探讨手术后伤口感染的原因与护理方法。方法：总结在我院行外科手术后发生医院感染的患者110例资料，随机分为两组：严格实施手术室护理管理方法的55例患者为观察组，进行普通护理的55例为对照组，对所有患者病历资料进行总结分析，最后通过单因素和多因素统计学分析探讨可能影响医院感染相关因素。结果：观察组术后并发症发生率9.1%（5/55），术后复发率5.5%（3/55），明显低于对照组（P<0.05），单因素分析结果表明与医院感染有关的手术室管理因素有六个，其中有四个通过多因素分析结果表明是高危影响因素：手术切口（OR=6.68），手术时程（OR=3.80），ICU（OR=13.19）和预防性抗生素（OR=2.98）。结论：对影响医院感染的高危因素进行针对性防护有利于降低外科手术后医院感染率。

[关键词]医院感染，护理管理，ICU 医院感染在临床上不仅是指患者在治疗期间发生医院感染的情况，也包括在医院获得但出院后才表现出感染的现象，外科手术室一直是医院感染的高发科室[1-2]，为了提高外科手术治疗质量和探讨手术患者医院感染与手术室护理管理的相关性，笔者回顾性总结在我院行外科手术后发生医院感染的患者110例资料，现将总结结果报道如下： 1资料与方法

1.1统计资料 本研究统计资料来自于2011年4月-2013年5月期间在我院行外科手术后发生医院感染的患者110例资料，其中包括男性59例，女性51例，年龄范围为19岁-70岁，中位年龄为52岁。统计资料入选标准[3]：所有纳入研究的患者均知情，同意参与本项调研并接受随访调查。110例医院感染患者随机分为两组：严格实施手术室护理管理方法的55例患者为观察组，进行普通护理的55例为对照组，两组患者一般病例资料（平均年龄和性别比例等）经统计学检验，结果表明差异无统计学意义（P>0.05），说明两组患者手术后的并发症和复发情况具有可比性。

1.2护理方法 观察组患者手术过程中严格贯彻外科手术室护理管理办法（主要依据为国家卫生部组织颁布的《手术室隔离技术规范》[4]和2009年版本的《医院感染监视规范》）[5]。护理管理方法主要包括保持手术室无菌环境（定期检测手术室内空气环境和相关医疗器械表面的无菌情况）和进入手术室人员的无菌操作（检测医疗人员的鞋帽、手术服及手套的消毒情况）：在手术治疗前对患者进行心理状态调查，采用问卷调查的方法了解其是否存在焦虑感等心理，根据患者不同心理状态进行针对性的护理（例如通过热心介绍手术过程和手术原理缓解患者心理压力，通过介绍手术成功案例帮患者树立对手术的自信心等）。在手术过程中的护理主要内容包括严密监测患者各项生命指征的变化，对手术过程中出现的血压异常和心率异常等现象要迅速判断并给予针对性的处理。在手术治疗后1周时间内对患者进行随访调查，尤其是要严密监视患者术后并发症的征兆，一旦出现并发症迹象要及早处理。

1.3统计指标 对所有资料进行回顾性分析：总结患者提供病历资料中相关项目，初步判断影响手术患者医院感染的相关性因素，从这些因素中通过多因素logistic回顾分析计算影响手术患者医院感染的高危因素。

1.3统计学方法 选择spss19.0统计学方法，对分类计数资料的组间比较方法选择卡方检验，对影响医院感染的手术室护理单因素相关性分析选择卡方检验，具有统计学意义的变量再经过非条件多因素回归分析logistic模型（相关变量作为自变量，医院感染为因变量）分析，计算影响手术患者医院感染的高危因素。2结果

2.1单因素分析 统计学单因素分析结果表明：与医院感染有关的手术室管理因素有六个：手术切口（χ2值=18.2），手术时程（χ2值=15.6），ICU（χ2值=17.1），预防性抗生素（χ2值=12.4）、接台手术（χ2值=11.8）和人员流动（χ2值=8.2），具体统计表如下表1：

表1：影响医院感染的手术室护理管理单因素相关分析结果表

影响因素 年龄 >50 <50 性别 男 N（例）

47 59

感染率（%）

57.3 46.7 53.6

χ2值 0.72

0.38

P >0.05

>0.05 女 手术切口 I类 非I类 手术时程 >2h <2h ICU <2h进入 51 84 26 71 39 12

46.4 76.4 23.6 64.5 35.5 10.9 27.3 61.8 70 30 72.7 27.3 14.5 85.5

18.2

15.6

17.1

11.8

12.4

8.2

<0.05

<0.05

<0.05

<0.05

<0.05

<0.05 2h-4h进入 30 >4h进入 接台手术 是 否 68 77 33 预防性抗生素

是 否 人员流动 是 否 80 30 16 94 2.2logistic回归分析结果 多因素回归分析结果表明，手术室护理管理中手术切口（OR=6.68），手术时程（OR=3.80），ICU（OR=13.19）和预防性抗生素（OR=2.98）是手术患者医院感染的高危影响因素。

表2：手术室护理管理非条件多因素分析结果表

相关因素 手术切口 手术时程 ICU 参数估计 8.87 7.79 4.90

OR 6.68 3.80 13.19 2.98

χ2值 21.05 18.44 12.08 8.22

P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 预防性抗生素 4.33 2.3观察组术后并发症发生率9.1%（5/55），术后复发率5.5%（3/55），明显低于对照组（P<0.05），具体比较结果如下表3：

表3：两组患者术后并发症情况

组别 观察组 对照组 χ2值 P值 3讨论

医院感染现象的发生收到多种因素的影响，本研究通过回顾性总结病例资料的方法，通过110名在我单位外科手术后发生医院感染的患者资料，总结了导致医院感染的六个手术室护理相关因素：手术切口，手术时程，ICU，预防性抗生素、接台手术和人员流动，对于这六个相关因素在以后的手术室护理管理方面要针对性重视。另外，logistic多因素分析结果表明高危因素有四个：手术切口，手术时程和预防性抗生素，针对高危因素应进行重点防护，最大限度降低医院感染发生率。

在对外科手术室管理控制方面，首先要注意的是无菌操作的要求[6-7]：对手术过程中涉及的相关医疗器械要严格消毒处理并进行检测，具体消毒方法根据被消毒物品性质而定[8]：金属器件或者敷料可以进行高压蒸汽灭菌，而不耐高温的医疗器械（如腹腔镜等）可以用气体灭菌法（例如环氧乙烷等），灭菌处理后的医疗器械及时包装保护，使用前发现包装破损者应重新消毒[9-10]。其次是对无菌操作技术的管理：导致医院感染的重要途径之一即为医疗护理人员途径，尤其是双手上的细菌，因此医护人员在进入手术室之前要严格、规范洗手，重视手卫生。另外对于进入手术室的人员应严格控制，尽量避免人员流动，最后是对术后物品的处理，处理要点主要包括术后医疗器械的处理，敷料和医疗废弃物的处理，一次性医疗器械使用后应该按照《医疗废物管理规定》来进行处理[11]，非一次性器械设备应该在使用后进行严格消毒，防止交叉污染。

在护理技术方面，一是在手术过程中对于高龄手术者要更加严格监视其术后感染的情况，因为该类人群身体素质会有不同程度的下降，抵抗力较弱，手术后N（例）55 55

并发症[例（%）] 5（9.1）11（20）7.08 <0.05

术后复发[例（%）] 3（5.5）8（14.5）10.22 <0.05 容易被感染，因此对高龄手术者的伤口感染预兆应高度警惕，一旦出现立即报告并采取抗感染措施[12-14]。二是对合并基础性疾病患者，尤其是对于糖尿病患者来说，其体内血糖含量较高，手术后的伤口更容易滋长细菌而发生感染，因此对该类患者更应该注意应加强护理[15-17]。三是手术时程越长，患者伤口暴露时间越长，感染的概率越大，因此缩短手术时间和保证手术室环境的无菌可以降低术后伤口感染概率[18]。四是身体质量指标较高的患者其体内有较多的脂肪，因此对该类患者的伤口缝合时要注意用生理盐水充分冲洗，防止术后感染。最后，我们发现夏季手术者发生感染概率较高，可能与夏季温度高，容易滋长细菌等微生物有关，因此，夏季对病房的护理尤为重要，应保持室内通风和减少空气污染等[19-20]。参考文献

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第三篇：硬膜外神经阻滞麻醉死亡原因分析（附1例尸裣报告）

【摘要】本文通过一例硬膜外神经阻滞麻醉下阑尾切除术后患者死亡的临床及尸检资料的分析，对死因认定及相关医疗

纠纷的防范进行了讨论。指出规范的尸体检验对明确死因、解决医患纠纷具有重要作用，尸检前的解剖设计是做好尸检、找到

死因不容忽视环节，规范、科学的死因分析是进行诊疗评价、责任划分、防范医疗纠纷的科学依据。

【关键

词】硬膜外麻醉；麻醉并发症；死亡原因；医疗纠纷

【中图分类号】r61

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)04—0266—0

3案例

一、临床资料

女。l8岁。转移性右下腹痛3天就诊，临床诊断急

性阑尾炎。于硬膜外麻醉下行阑尾切除术。麻醉穿刺

成功后．(4：40 pm)予2％利多卡因试用量(5 m1)，出

现双膝关节疼痛、皮肤红斑而改局麻。手术顺利(5：4

5pm术毕)，术后患者呼吸频率减慢至l2次／分，血压

正常，神志尚清，双下肢无主动活动，感觉丧失。术后

半小时双膝关节剧痛。并逐渐加重。术后2小时(晚

8：00 pm)烦躁不安，诉双下肢剧烈疼痛，感胸闷、憋

气、神志清，可回答问题，口唇紫绀，四肢湿冷，喉部痰

鸣音，双肺可闻及湿罗音，心率170次／分，bp 105／60

mmhg，呼吸急促，心前区横行带状皮下出血点，范围

约15 em×40 em．压之不褪色。术后近3小时(晚8：pm)患者突然口鼻涌出大量粉红色泡沫痰，神志不

清，心跳、呼吸停止。临床抢救2小时无效，晚10：4

5pm停止抢救。

二、尸体检验

患方认为临床医生对患者麻醉中及术后出现的双膝关节疼痛及术后病情演变未予重视，未及时处

理，造成患者死亡发生。医方要求尸检明确死因。

尸检中未见致死性病变。阑尾为慢性阑尾炎急性

发作，阑尾手术野周围未见明显异常病变。肺严重淤

血、水肿及灶状新鲜出血，透明膜形成。余各脏器组织

除淤血外，未见特异性病变。脑膜血管扩张，未见出血

和炎细胞渗出，未见蛛网膜下腔出血。脑实质淤血，大

脑、小脑、脑干组织及脑底动脉未见病变。心肌、传导

系统、冠状动脉均未见明显病变。咽喉、气管未见水肿

及嗜酸粒细胞等渗出。胸腺、肝、脾、肾、肾上腺、胰腺、消化道未见异常病变。

打开椎管，见硬脊膜呈暗蓝色。硬脊膜紧张，触之

有张力及波动感。打开硬脊膜，硬脊膜下腔见暗红色

血性液体，吸出量约l5 ml，以上胸段及圆锥、马尾部

量大，马尾部全部充盈暗红色液体。但未见血凝块。上

颈段软脊膜亦呈暗蓝色。吸出暗红色液体后，脊髓及

神经根呈白色，其中马尾部肿大，软脊膜已破。固定后

圆锥背侧软化，脊髓切面未见异常。镜下：腰段脊髓硬

脊膜灶状血管充血、中性粒细胞渗出和少数小血管腔

内微血栓样物，脊髓实质无损伤和出血病变(见照片

l～4)。

三、辅助检查

心血ige：62．80 iu／ml(参考范围0～120)，检出利

多卡因含量8．98 g／ml。

硬脊膜下血性液体：大量红细胞，检出利多卡因

含量7．651．zg／ml。因严重溶血，钾离子浓度无法定量。

四、鉴定意见

患者在阑尾切除手术的硬膜外阻滞麻醉中，出现

硬脊膜损伤、硬脊膜下出血，造成广泛硬脊膜下神经

阻滞，致呼吸、循环衰竭死亡。

讨论

【作者简介]张凤芹(1968一)，女，北京人，医学学士，副主任法医师，主要从事法医病理学及法医临床学的鉴定。rrel：+86—10—68633318

e-mail：zhangfq23@126．com

法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

一、尸检是明确死因、处理纠纷的焦点

由于本例患者年轻，身体状况良好，阑尾炎病变

不重，临床症状不急，未出现并发症，阑尾切除手术不

复杂，麻醉方式因常规硬膜外麻醉不行而改局麻．手

术顺利。患者术后3小时死亡．死亡进展不突然、不迅

猛，从时间上看与麻醉意外的关联并不密切。临床医

生难以解释死因，患者家属对死亡难以理解和接受．

对手术、术后诊疗处理及医务人员的服务态度存在很

大意见。因此，医患双方均要求尸体解剖明确死因。尸

体检验就成为明确死亡原因、解决医疗纠纷争议的关

键，做好尸检及死因鉴定的责任重大。

二、解剖设计是尸检的关键

医疗纠纷案件尸体检验的目的在于通过尸体检

验，阐明死亡发生发展的过程及死亡机制．以从根本

上评价诊疗过程、解决医患双方争议。尸体

检验前充

分了解医患双方的观点，全面了解临床病历资料，做

好尸体解剖前的尸检设计是寻找死因、避免阴性解剖的重要前提，也是为解决医患争议提供证据性资料的关键环节。

根据临床资料及医患双方争议点，分析可能的死

亡原因和相关环节，在规范的系统解剖前提下．明确

解剖重点，制定最佳的解剖程序及步

骤，同时做好必

要的取材，避免疏漏。针对此案，解剖时首先明确手术

质量如何?有无严重并发症或继发病变，行常规系统

规范解剖，排除腹部异常、心、脑、肺等重要生命器官

有无致死性病变?然后，即将解剖重点放在麻醉过程

有无意外、有无药物过敏、有无栓塞性病变等方面。故

应开脊髓腔，取心血、脑脊液进行ige、麻醉药等检

测。

三、死因分析作用突出

硬膜外麻醉穿刺穿破硬脊膜为麻醉穿刺的并发

症之一，麻醉药的使用可出现全脊麻的报道较多．但

发生广泛硬脊膜下麻醉的报道并不多见。[t叫硬膜下间

隙存在于硬脊膜与蛛网膜之间，硬膜穿破发生率为

0．32％一1．23％，blomerg研究试验表明在麻醉穿刺中．

穿刺针容易推开这一潜在间隙而误人硬膜下腔。[31硬

膜下间隙非常小，小剂量的局麻药可造成较广泛的脊

神经传导阻滞，[4．6，7]出现呼吸肌的麻痹、肢体功能障碍

和血流动力学的急骤改变。由于蛛网膜的存在．常用

量的局麻药一般不会进入下腔造成全脊麻。

本例临床资料提示：患者在硬膜外麻醉穿刺后给

试用量局麻药后，出现双膝关节疼痛：手术结束时双

下肢运动、感觉障碍．呼吸频率减慢：术后3小时上述

症状加重；符合广泛神经阻滞的特点。而尸检发现：肺

· 267 ·

严重淤血、水肿及新鲜出血，透明膜形成。全身脏器组

织呈淤血特点。阑尾为慢性阑尾炎急性发作．阑尾手

术野周围未见明显异常病变。心血中ige值正常。硬脊

膜下腔血性液体，其中检出利多卡因。镜下腰段硬脊

膜灶状血管充血、中性粒细胞渗出和少数小血管腔内

微血栓，呈硬脊膜新鲜损伤特点。尸检结果虽未发现

致死性病变。但提示麻醉穿刺针及局麻药进入硬脊膜

下腔，有发生广泛硬脊膜下神经阻滞的可能。

根据尸体检验结果，结合临床过程，分析死亡发

生机制是明确死因的关键。通过对本例临床、尸检病

理资料综合分析，符合患者在硬膜外阻滞麻醉中，麻

醉药物(利多卡因)的进入硬脊膜下腔，发生广泛硬脊

膜下神经阻滞，并发呼吸、循环衰竭死亡。尸检及临床

资料不支持过敏休克致死。亦不符合局麻药中毒致死的可能。根本死因为麻醉意外及救治不当。

四、硬膜外麻醉中医疗风险的防范

本例临床医生对术中、术后患者出现的异常情

况，未能及时发现、及时分析、正确救治，以致死亡发

生。当发生穿破硬脊膜后，应可以及时发现和补救，即

便已注入局麻药．也能及时发现和采取处理措施，若

不进入蛛网膜下腔．一般不会发生难以救治的结果，对此，临床已有较多的讨论，【3．4'8'9]避免严重后果发生的关键在于呼吸的管理、监测[8,91与救治。

手术过程中，麻醉医师应按麻醉要求的注意事

项，加强监测，对术后病人亦不能忽视监测。对患者的病情变化，临床相关科室应密切协作。手术医生应对

术后病人病情变化注意观察，及时分析处理，做到早

防范，避免严重后果的发生。

本例医务人员对给试用剂量局麻药后出现双膝

关节疼痛及术后双下肢运动感觉障碍、双膝关节疼痛

剧烈、呼吸频率减慢等，未能给予重视和必要的会诊

讨论．对麻醉中可能发生的麻醉意外没有足够的估

计，术后对患者的病情变化观察、重视不够，缺乏处

理，以至死亡发生。同时，也反映出麻醉科医生与手术

医生对患者的症状缺乏交流、沟通，在患者异常病情的分析上存在明显科室分离。

通过综合家属对死亡过程的陈述、临床病历资料

和尸检材料，可以看出，重视做好家属的工作，提高医

生的医疗纠纷防范意识，在医疗事故风险防范中具有

非常重要的作用。

小结

诊疗过程中死亡案件的死因鉴定有几个重要的方面：

1．规范标准的尸体检验在死因鉴定中居于重要

· 268 ·的基础性地位。

2．尸检设计是做好尸体检验的前提和关键。

3．死因分析是解决好医疗争议的重要依据。尽管

尸体检验的病理学所见非常重要，但鉴于病理学自身

局限性，尚需结合死者生前的健康资料，临床病历资

料 发病至死亡发生、发展过程，家属、经治医生的意

见等进行综合分析，必要时应进行临床、病理资料会

诊、讨论，尤其在尸检未发现明确的致死性病变时，应

以尸检为基础，结合各种资料的进行死因分析。

规范死因分类，是分析死亡机制及死亡过程各种

因素相互作用关系的基础，是对死亡过程的良好再

现，是评价医疗质量，明确医疗责任的重要依据和妥

善处理医疗争议的前提。

4．尸体检验工作可以暴露出医疗工作中存在的问

题．为妥善处理医疗纠纷明确方向。

参考文献

照片1 硬脊膜呈暗蓝色(大体解剖)

照片3 硬脊膜血管充血、中性粒细胞浸润

(镜下：he染色，放大倍数10×20)

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照片2 硬脊膜下血性液体(大体解剖)

照片4 硬脊膜血管充血、中性粒细胞浸润

(镜下：he染色，放大倍数10×20)

第四篇：分析老年骨科患者实施全身和硬膜外麻醉对术后短期认知功能的影响

分析老年骨科患者实施全身和硬膜外麻醉对术后短期认知

功能的影响

[摘要] 目的 分析比较老年骨科患者实施全身麻醉与硬膜外麻醉对术后短期认知功能的影响。方法 选取2009年5月―2013年5月于该院进行手术的70例老年骨科患者的资料，随机分为两组，一组为全身麻醉组（对照组），另一组为硬膜外麻醉组（观察组），每组各35例患者。比较两组患者在术前1 d，术后1 d，术后2 d，术后7 d的MMSE评分以及认知功能障碍的发生率。结果 观察组患者在术后1 d，术后2 d，术后7 d的MMSE评分明显高于对照组（P<0.05），并且观察组术后认知障碍发生率也明显低于对照组（P<0.05）。结论 针对老年骨科患者，硬膜外麻醉相比全身麻醉能有效降低其术后短期认知功能障碍的发生率。

[关键词] 术后认知功能障碍；全身麻醉；硬膜外麻醉；老年患者

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）02（b）-0063-02

老年骨科患者在近几年逐渐增多，通过手术治疗往往会出现术后精神功能障碍，其中术后认知功能障碍最常见。老年患者术前无神经系统障碍，但手术后容易并发神经系统症状，这是一种一过性的或者是永久性的认知功能障碍。术后认知功能障碍的主要临床表现为精神紊乱，认知及行为意识障碍，社会生活能力下降等[1]。这种现象产生的原因很复杂，多数研究表明老年产生认知功能障碍的一个重要的原因之一是麻醉[2]。为研究两种不同麻醉方式对老年骨科患者术后认知功能的影响，该研究选取2009年5月―2013年5月该院收治的70例老年骨科手术患者为研究对象，其中35例采用全身麻醉即对照组，35例采用硬膜外麻醉即观察组，现报道如下。资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院进行手术的老年骨科患者70例，随机分为全身麻醉组（对照组）和硬膜外麻醉组（观察组），每组各35例。对照组中男20例，女15例，年龄60～80岁，平均年龄为（70±5）岁，受教育年限为3～16年；观察组中男21例，女14例，年龄在58～80岁，平均年龄为（69±4）岁，受教育年限为4～15年。两组患者资料均无神经系统疾病的退变，且在性别，年龄，受教育年限等方面差异无统计学意义（P>0.05），相关资料具有可比性。

1.2 麻醉方法

两组术前均禁水禁食，建立静脉通道。麻醉前0.5 h给予肌内注射0.5 mg阿托品，进入手术室后观察监测患者的生命各项体征。

对照组：静脉滴注0.05 mg/kg咪达唑仑+4 μg/kg芬太尼+2.0 mg/kg丙泊酚+0.1 mg/kg的维库溴铵，插气管，连接上麻醉呼吸机通气。观察组：患者侧卧，双腿自然弯曲，双手抱头，头尽可能靠近膝部，以此来充分暴露腰椎关节，然后在腰椎间选取适宜的位置，常规消毒，穿刺进入，使用0.5%布比卡因1.0 mL进行麻醉，术中根据麻醉程度大小进行浓度为0.25%的利多卡因定量追加，术后使用芬太尼进行麻醉止痛。

1.3 评价指标

通过比较观察组和对照组两组患者在术前1 d，术后1 d，术后2 d，术后7 d的MMSE评分以及认知功能障碍的发生率。采用简易智能表进行MMSE评分[3]，总共30分，患者评分下降4分认为有认知障碍。

1.4 统计方法

采用SPSS19.0软件对所有研究数据进行相关性分析，其中组间术前1 d，术后1 d，术后2 d，术后7 d的MMSE评分等比较采用t检验，记录方式以均数±标准差（x±s）表示，认知障碍发生率采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果

2.1 两组患者手术前后MMSE评分比较

两组患者术前1 d的MMSE评分对比差异无统计学意义（P>0.05）；但观察组即硬膜外麻醉组在术后1 d、术后2 d、术后7 dMMSE评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者术后MMSE评分比较[（x±s）]

2.2 两组患者术后认知功能比较

两组患者在术前MMSE评分均在24分以上，无认知障碍，在术后1 d，对照组和观察组存在认知障碍的患者分别为11例和7例，发生率分别为31%和20%；术后7 d，对照组和观察组存在认知障碍的患者分别为8例和4例，发生率分别为23%和11%，见表2。通过χ2检验，观察组术后1 d及术后7 d的认知障碍发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组患者术后认知功能障碍比较[n（%）]

讨论

近年来，医学水平正在不断地提高，在外科手术中麻醉应用的安全性也相应地提高。但是患者手术后认知功能障碍仍然是影响术后康复的一个主要因素。POCD在临床上的表现为精神紊乱，认知及行为意识障碍，社会生活能力下降等，因此针对老年人手术麻醉的应用需要高度重视[4]。

老年人作为特殊群体之一，其自身免疫力随着年龄的增长也相应的降低，各部位的身体器官的功能也日渐减退，治疗老年骨科患者通常需要配合手术治疗。此外，随着交通工具的发展，交通事故数也日渐增多，老年患者出现跌倒损伤后发生骨折率也相应增大，往往也需要手术治疗。

外科手术中都需要麻醉配合，但是麻醉会对患者的神经组织造成影响。麻醉药物作用于神经组织，信号在组织与神经元之间传递，通过加速神经细胞的死亡，改变脑血流量以及供氧能力，因此长期应用麻醉药物影响神经功能的恢复，老年患者在麻醉以后，由于其自身身体器官功能的减退，各机能的恢复速度更慢，影响着老年患者的语言表达能力、听力以及视觉。对麻醉师的要求也相应提高，需要密切关注麻醉的方式，因为患者的神经组织细胞受到麻醉操作不慎的影响，患者会有一些如记忆力减退，精神状态上紧张恐惧的临床表现，生活自理能力也相应的下降[5]。该研究通过进行分析比较两种麻醉方式对老年骨科患者术后认知功能的影响是相当必要的。

对于老年患者，一旦发生POCD，相应的会加速其神经系统的衰老进程，阿尔茨海默病的发病率也相应增高，也影响了患者的认知能力、记忆力以及情绪[6]。随着麻醉药物的研究和发展，其毒副作用逐渐减小，但仍然影响了患者的神经认知功能。现已有很多研究者开始关注和研究不同麻醉方式对患者认知功能的影响。胡红侠等[7]发现硬膜外麻醉、单纯全身麻醉及全身麻醉复合硬脊膜外阻滞均与老年患者手术后认知功能的影响发生有关，其中对认知功能的影响最大的是全身麻醉，影响最小的是硬膜外麻醉。

该研究也通过对比全身麻醉组与硬膜外麻醉组，结果发现硬膜外麻醉组在术后1 d、术后2 d、术后7 d MMSE评分均明显高于对照组即全身麻醉组，并且在术后1 d，对照组和观察组存在认知障碍的患者分别为11例和7例，发生率分别为31%和20%；术后7 d，对照组和观察组存在认知障碍的患者分别为8例和4例，发生率分别为23%和11%，观察组术后1 d及术后7 d的认知障碍发生率均低于对照组（P<0.05）。老年人作为特殊群体之一，需要具体分析治疗，针对老年骨科患者选取合适的手术治疗方案是及其必要的，硬膜外麻醉相比于全身麻醉能有效地降低其术后短期认知功能障碍的发生。

[参考文献]

[1] 田小生，周婷，崔德华，等.术后认知功能障碍[J].神经疾病与精神卫生，2012，12（1）：1-5.[2] 徐俊峰.不同麻醉方式对老年骨科患者术后认知功能的影响[J].实用临床医药杂志，2012，16（13）：118-120.[3] 于海超，王延国，高鲁渤，等.七氟烷或丙泊酚麻醉对老年肺癌患者术后认知功能的影响[J].天津医科大学学报，2012，18（1）：102-105.[4] 陈琛，徐光红，李元海，等.麻醉与老年患者术后认知功能障碍的研究进展[J].安徽医科大学学报，2014，49（1）：133-136.[5] 疏树华，方才，潘建辉，等.老年病人全麻术后颅内兴奋性氨基酸水平与术后认知功能障碍的关系[J].中华麻醉学杂志，2010（3）：290-293.[6] 蒋宗明，丛昊，仲俊峰，等.硬膜外阻滞对全麻下腹腔镜胃癌根治术老年病人术后认知功能障碍的影响[J].中华麻醉学杂志，2013，33（9）：1056-1058.[7] 胡红侠，王熙，李筠.不同麻醉方式对老年患者术后认知能力的影响[J].职业与健康，2013，29（17）：2189-2191.[8] 郝军荣，张丹参.麻醉药所致术后认知功能障碍作用机制的研究进展[C]//全国第四次麻醉药理学学术会议暨2013年贵州省麻醉学术年会论文集.北京：中国药理学会，2013：95-100.（收稿日期：2014-11-18）

第五篇：腰椎间盘突出术后复发原因分析及13例再次手术方法探讨

腰椎间盘突出术后复发原因分析及13例再次手术方法探讨

摘要：目的分析腰椎间盘突出症手术后复发的原因，探讨腰椎间盘突出症再次手术的方法。方法回顾分析279例腰椎间盘突出症手术治疗病例及手术后复发再手术病例13例临床资料。结果手术中髓核取出不彻底是腰椎间盘突出症复发的原因。再次手术方法可根据患者的突出类型采取不同的手术治疗方法。结论腰椎间盘突出症手术是骨科精细手术要求手术医生有高度的责任心，扎实的理论知识，熟练的手术技巧及丰富的临床经验。一旦手术失败或手术后复发会给再次手术治疗增加困难。

关键词：首次手术；复发；再手术；类型；手术入路腰椎间盘突出症是骨科常见病多发病，随着医学科学的发展，人类对腰椎间盘突出症从理论认识到临床诊疗水平不断提高，特别是近些年来影像诊断技术，手术器械，手术技术的发展，手术治疗腰椎间盘突出症已成为各基础医院普遍开展的手术。但如何能做到手术后不复发，或一旦手术后复发、怎样行再次手术治疗，一直以来都是手术医生和学者讨论的课题。现就我院1996年3月~2013年5月，手术治疗腰椎间盘突出症279例，及手术后复发再手术13例临床资料回顾分析报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

1.1.1首次手术 本组279例，男161例，女118例，年龄17~83岁平均年龄50岁，其中同时行两个间隙手术9例，单个间隙270例，全部手术均采用目前应用最多的经典后路椎板开窗或半椎板切除减少压髓核摘除术[1]。

1.1.2再次手术 本组13例（其中外院手术后复发来我院手术2例），男11 例，女2例，年龄32~58岁，平均年龄45岁，再手术时间间隔5个月~7年。13例中椎间隙定位错误2例，非原手术椎间隙突出3例，原手术椎间隙同侧突出6例，原手术椎间隙对侧突出2例。

1.2方法

1.2.1首次手术方法 连续硬膜外麻醉。俯卧在U形垫上，耻骨联合平齐手术床腰桥处。后正中切口。切开皮肤，棘上韧带，钝性锐性剥离骶棘肌在棘突及椎板上的附丽处，显露病变处椎板及椎板间隙，定位准确后（术中定位方法）行椎板开窗或半椎板切除（单个椎间盘突出全部采用椎板开窗），显露硬膜及神经根，棉片保护并向中线牵开，显露突出椎间盘组织，用髓核钻或尖刀片切开后纵韧带及纤维环，用大小不一角度不同的髓核钳取出突出物及椎间隙内残余的髓核组织。术区止血，生理盐水冲洗病变椎体间隙及术区，关闭切口。

1.2.2再次手术方法 根据患者突出类型不同采用不同的手术入路方法。①首次手术定位错误型和非原手术间隙同侧再突出型手术方法和首次手术方法类同。由于手术间隙在首次手术间隙的上一个或下一个椎板间隙，可以不解剖原手术间隙的疤痕组织完成手术。②原手术椎间隙对侧再突出型和非原手术间隙对侧再突出型，手术方法完全同首次手术方法。③原手术间隙同侧再突出型手术方法：麻醉，体位，入路同首次手术方法。要充分显露原手术椎间隙的周围组织，显露范围要扩大至相邻的上、下各一个椎板间隙，外侧要显露相应关节突，上下方从相邻正常椎板间隙开始用枪式咬骨钳咬除椎板、黄韧带[2]，向病变“疤痕”中心靠近，外侧要咬除病变椎间隙上下关节突。首次手术后局部疤痕组织和硬膜神经根紧密粘连不可分离，强行分离增加损伤硬膜及神经根的危险[3]。上、下及外侧三个方向的组织解剖相互连通后，可充分显露出病变处硬膜及神经根，同时也显露出病变椎间盘的极外侧（外后侧），用带黑丝线的棉片保护硬膜、神经根，从极外侧椎间盘处切开纤维环（切口要足够大）直视下用髓核钳取出包括突出在内的椎间隙内残余的髓核组织。

3结果

首次手术单个椎间隙手术270例，在5个月~7年内复发11例，同时行2个椎间隙手术9例无复发，复发率4.0%。再次手术13例。11例得到随访6个月~3年。再次手术治疗效果：优6例，良4例，一般1例，差0例。

4讨论

4.1 腰椎间盘突出症再次手术可根据再次突出的病变间隙和原病变手术椎间隙的位置关系分为：①原病变手术间隙同侧再突出型。②原病变手术间隙对侧再突出型。③非原病变手术间隙同侧突出型。④非原病变手术间隙对侧突出型。⑤首次手术定位错误型。⑥首次手术遗漏病变间隙型。我们认为，真正意义上的腰椎间盘突出症手术后复发为①、②型，③、④型为腰椎间盘突出症再次突出不属于术后复发，发病原因和首次发病原因相同。⑤、⑥型则属于手术失败，也不属于复发的范畴。

4.2经过临床资料分析，腰椎间盘突出症手术后复发的原因是手术中摘除突出的椎间盘髓核组织不完全彻底，椎间隙内残余有髓核组织，甚至有破裂的软骨板组织。彻底取干净椎间隙内病变髓核组织是防止术后复发的重要操作步骤。手术中彻底摘取病变髓核组织的措施有：①手术中患者俯卧位，耻骨联合正对腰桥，取髓核时腰桥要充分拱起抬高，使患者呈明显后背拱起的屈曲位。此时病变椎体间隙后缘开放呈“V”形，便于髓核取出。②病变椎间隙后纵韧带、纤维环切开尽可能用大号髓核钻，增大开口，取髓核时髓核钳在椎体间隙内可随意变换方向角度。③取出髓核的量要根据术前腰椎侧位X光片病变椎体间隙宽窄及术前腰椎间盘CT扫描椎体直径的大小决定。如果椎体间隙明显变窄，取出的髓核组织少些，相反年轻患者椎体间隙宽、椎体直径大，就要取出更多一些髓核组织。④手术中要反复更换使用大小不同、角度不同的髓核钳，耐心摘取髓核组织，包括正常的髓核组织。⑤最后要用大号注射器抽取生理盐水高压冲洗病变椎体间隙，再用髓核钳试探性摘取椎体间隙内剩余髓核组织。

4.3再次手术适应症 非原病变手术间隙突出适应症同首次手术适应症。原病变手术间隙同侧再次突出适应症要符合以下4条：①患者有明显的神经根性疼痛的症状。②腰椎间盘CT扫描可见到原手术间隙突出物压迫硬膜、神经根。③有典型的与腰椎间盘CT扫描相符合的受压神经根定位体征。④患者有要求再次手术的愿望和决心。以上4条中患者有要求再次手术的愿望是最重要的一条，如果患者没有要求再次手术，可以保守治疗，卧床休息，观察病情。因为腰椎间盘突出症手术后复发均为游离型或后纵韧带下型，有报道此两型有可能自然缩小吸收[4]。

4.4手术中误伤硬脊膜、蛛网膜脑脊液外溢要立即停止错误操作，先用棉片覆盖裂口处，变换手术床为头低脚高位。不能用吸引器对准裂口吸脑脊液，防止裂口加大，甚至吸出马尾神经。大的裂口要紧密缝合。术毕，术区内彻底止血，严密缝合切口。切口内不放置引流物。回病房后床头抬高20°左右24 h。

4.5手术中为了彻底摘取干净椎体间隙的髓核组织，要在病变椎体间隙内扩大探查范围，有可能损伤椎体前方的纤维环及腹腔大血管，为防止此危险发生，首先要了解纤维环的组织解剖结构：纤维环在连接相邻椎体的周边纤维排列不是同心圆形状，纤维环在椎体的前部及外侧较后部约宽一倍[5]，在摘取髓核的操作中①要根据纤维环的组织解剖结构特点，不可以按同心圆的理解进行深度摘取。②纤维环组织硬韧，钳取时和髓核组织有明显手感差异。③深部摘取髓核组织时尽可能用弯头髓核钳，而不用直型髓核钳。

5结论

腰椎间盘突出症手术是骨科的精细手术之一，要求术者有高度责任心，扎实的理论知识，丰富的临床经验，熟练的手术技巧，正确的使用手术器械[6]。同时要有准确的术前、术中定位诊断，尽可能以最小的创伤彻底摘除病变间隙内所有的髓核组织。一旦手术失败或手术后复发，行再次手术，难度大，治疗效果不如首次手术治疗效果。

参考文献：

[1]靳安民,陈仲,邵振海,等.腰椎间盘突出症三术式远期疗效的比较[J].中华骨科杂志,1998,18（12）:711-714.[2]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1992:1175.[3]季爱玉,崔益群.腰椎间盘突出[M].北京:人民卫生出版社,2004:175.[4]姜宏,施杞,郑清波.腰椎间盘突出后的自然吸收及其临床意义[J]中华骨科杂志,1998,18（12）:755-757.[5]郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津.天津科学技术出版社,1992:187.[6]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1992:1165.编辑/张燕