药物基因组学对个体化用药影响的研究现状探讨论文（大全）

第一篇：药物基因组学对个体化用药影响的研究现状探讨论文（大全）

药物基因组学（pharmacogenomics）又称为基因组药理学或基因组药物学，主要研究基因组或基因变异对药物在人体内吸收、代谢、疗效及不良反应产生的影响及其作用机制，进而更好地指导新药研发及合理用药，它是药理学或基因组学一个重要的分支。药物基因组学的提出为个体化用药提供了坚实的理论基础和明确的发展方向。药物基因组学的发展现状

药物基因组学是建立在药物遗传学基础上发展起 来 的 新 兴 学 科。通 过 对 患 者 个 体 基 因 型（genotype）的识别预测药物反应的表型（phenotype），从而达到个性化治疗的目的。而新的疾病基因的发现将会提供新的药物靶点。药物基因组学通过研究影响药物代谢等个体差异的基因特性，以及基因变异所导致的患者对药物的反应，提高药物的疗效及安全性。为开发新药、指导合理用药、提高药效、减少不良反应、降低开发成本提供信息平台，进而提高各种疾病的临床治疗质量。个体化治疗的意义

任何药物都具备两重性，既能“治病”，也能“致病”。而且，在很多情况下，最佳用药剂量对于每个个体也是不同的。由于用药过量带来的不良反应及用药不足导致的疗效欠佳都是治疗失败的重要原因。个体化用药是要充分、全面地考虑每个患者的遗传因素（药物代谢基因类型）、身体因素（性别、年龄、体质量）、病情因素（病理生理特征、正在服用的其他药物）等基础上，综合制定全面、安全、合理、有效、经济的药物治疗方案。遵循“以人为本、因人而异”的原则，予以“适当的患者，适当的给药，适当的剂量和适当的时间”，才能充分发挥药物的效应，减少不良反应及降低医疗费用。据世界卫生组织统计结果显示，全球约有三分之一的患者由于不合理用药导致死亡。因而，推行个体化用药不仅势在必行，而且迫在眉睫。药物基因组学与个性化治疗

合理用药的核心是个体化给药，目前最主要的方法是：测定药物的体液浓度，以药代动力学原理计算药代动力学参数，设计个体化给药方案，这对于血药浓度与药效相一致的药物是可行的，但对于血药浓度与药效不一致的药物，如何达到个体化给药，目前并没有比较可靠的方法。

药物效应的差异与基因变异的关系，并不是提出药物基因组学的概念以后才认识到的。一些临床经常出现的现象，引起了临床医学工作者的重视。如两个患者的诊断相同，一般状况相同，同一药物治疗，血药浓度相同，但疗效却相差甚远，用传统的药代动力学、药效学等原理无法解释，这时应考虑到与药物作用相关的靶点（如受体等）是否发生了变异，是什么水平的变异？药物作用位点的变异可能发生在基因水平，也可能发生在转录、翻译等水平，基因水平的变异相对比较容易鉴定，研究也表明基因的变异与药物效应的差异更具相关，研究基因突变与药效关系的药物基因组学正是适应了这样一个要求，因此药物基因组学在临床合理用药中的应用前景是好的。

个体对药物代谢和反应差异的15%~30%是由基因因素决定的，个别药物基因因素的影响高达95%。药物靶标的基因多态性、药物代谢酶类和参与药物代谢酶类调控的核受体基因多态性、转运蛋白和结合蛋白的基因多态性等遗传因素决定了药物的疗效和不良反应。如奥美拉唑联合阿莫西林治疗胃十二指肠溃疡，对于基因型为CYP2C19PMS的治愈率为100%，而对于基因型为CYP2C129EMS的治愈率为60%（杂合子），20%（纯合子）。又如，将高血压和正常血压有关的基因单核苷酸多态性系统进行分析和比较表明，不同患者的基因组序列是不同的，高血压的发生以及对抗高血压药物的疗效与多种基因表型相关，这些个体差异模型数据将为高血压治疗提供科学依据。

药物相关基因的多态性及患者基因的变异是导致个体药物反应差异的重要原因，而个体基因的差异又是一种普遍现象，所以需进行个体化用药。药物基因组学从基因水平诠释了基因多态性与药物效应的相关性，能帮助临床人员在进行药物治疗时，根据患者所属反应人群选择疗效最佳的药物和最佳的剂量。如异烟肼、磺胺类药物通过药物乙酰化代谢发挥作用，因此掌握患者是慢乙酰化表型还是快乙酰化表型很重要，若采用相同的剂量则可能产生中毒或药物作用很弱甚至无效。

药物基因组学是从基因组水平出发，研究基因序列的多态性与药物效应多样性之间的关系，从而确定个体遗传基因差异对药物效应的影响。药物基因组学应用到临床合理用药，弥补了以往只根据血药浓度进行个体化给药的不足，也为过去无法解释的药效学现象找到了答案，为临床个体化给药开辟了一个新的途径。

患者对许多药物的反应性（包括药效反应与药物不良反应）与其基因亚型之间关系已被揭示，这种关系的确定能辅助临床人员在预测某一特定药物时，患者属何种反应人群，使医生为患者选择疗效最佳的药物和确定最佳剂量成为可能。文献表明药物基因组学知识已应用干高血压、哮喘、高血脂、内分泌、肿瘤等药物治疗中。高血压药物的不同药效和高血压患者的耐受性也与遗传变异有关。这种关系能辅助临床人员通过预先检测患者基因类型，帮助医生为患者选择疗效最佳、剂量最佳的药物，即通过对患者的药物相关基因检测，开出“基因合适”的药方，即“基因处方”。这种最恰当的药方，可使患者获得最佳的治疗效果，从而达到真正“用药个体化”的目的。

药物基因组学的基因检测对象包括药物代谢酶、药物转运体和药物靶点基因3大类。通过检测以上3类基因的序列及表达变化，可以判断药物的有效性，代谢规律及毒副作用等。

药物基因组学的研究不同于一般的基因学研究，不需要发现新的基因。影响药物效应的基因经常是通过细胞生物学或生物化学研究已经发现了的基因，还可以使用药物作为探针发现已知基因有意义的功能与药物效应的关系，或者发现与药效相关的有意义基因。药物基因组学研究的主要策略包括选择药物起效、活化、排泄等过程相关的候选基因进行研究，鉴定基因序列的变异。这些变异既可以在生化水平进行研究，估计它们在药物作用中的意义，也可以在人群中进行研究，用统计学原理分析基因突变与药效的关系。基因技术的发展已经给鉴定遗传变异对药物作用的影响提供了前提条件。已经有研究开始鉴定一些普通的基因变异，这些基因是药物作用的靶子，或者一些与控制药物作用、分布、排泄相关的基因。这些研究成果将有助于预测患者药物治疗的有效性与安全性，这种预测试验也可能成为医生在医疗实践中一种常规检查手段，去决定哪种药物对某个患者最有效、最安全，同时可以避免潜在的药物毒副作用，患者可以更快地得到有效的治疗药物处方，治疗将更有效、更经济。药物基因组学需要高效的基因变异检测方法，只花少量的费用就可获得患者某个药物相关基因的变异情况，这样才能有实用价值。最简单的方法是，检查从大量个体扩增出来的某个基因产物，检查是否有插入和缺失的变异，证明变异基因在序列中的位置和理想的特异碱基置换。更有意义的是，那种在一个基因中鉴定多个突变的相对位置，可以为每一个患者提供等位基因的单倍型，新的DNA芯片技术也有可能对药物基因组学有较大的意义。

因此，药物基因组学可以：（1）根据代谢酶、药物作用受体或靶点的基因多态性情况，指导合适的用药剂量。（2）确认具有某些基因特性的患者接受某种药物治疗更容易发生严重不良反应。（3）确认某些基因特性的患者采用某种治疗方案更容易获益，可以指导药物选择和剂量调整以达到最佳疗效。（4）检测病毒耐药性并选择合适的药物。

在国内，中南大学临床药理研究所周宏灏院士团队开发了具有自主知识产权的首个高血压个体化药物治疗基因检测芯片，该芯片能同时检测多种药物代谢酶和受体的多个基因多态性（包括CYP2D6*10，β受体 Gly389Arg，CYP2C9*3，AT1 受体A1166C，ACE插入/缺失等），用于指示β肾上腺素受体阻断药、AT1 受体阻断药和ACE阻断药等抗高血压药的无效或副作用，是世界上第一张针对中国人群特定疾病药物治疗的应用型基因芯片，具有重要的临床实用价值。

传统治疗药物检测已经无法满足个体化用药的要求，而药物基因组学检测能够在患者用药前通过检测药物基因型了解患者的代谢能力及水平，从而选择合适的药物和剂量，提高用药精准度和治疗效果。虽然，药物基因组学在其发展过程中还存在一些问题，如有限的探针药物、伦理学限制等，但其广泛、全面地应用将是毋庸置疑的。药物基因组学终将对临床个体化用药与治疗起到重大的推动作用。

第二篇：抗心律失常药物研究论文

心律失常的临床表现差异很大，有的心律失常无临床意义，有的则影响健康并

危及生命。因而要先考虑此心律失常是否需要药物治疗，如需治疗，以选用何种药

物为最佳选择代写论文。要熟知所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。

几乎所有抗心律失常药物，都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收

缩功能，也几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用。

到目前为止，这类药物对心肌病变，对有更严重的心脏病理状态的影响还没有足够的临床资料，当心脏功能障碍、心肌缺血、生理生化代谢紊乱时，抗心律失常药物

对其的影响，要有足够的重视和认识。通过实践，逐步形成医生自己的用药经验，不同病例以不同的方案处理，即贯彻用药的个体化原则。

[抗心律失常药物的分类]

目前，最广泛应用的抗心律失常药物分类，是Vaughn Williams分类法。Ⅰ类

药阻滞细胞钠通道，抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。

Ⅰ类药进一步可分为3类，Ⅰa钠通道阻滞中等速度，复极时限延长，如奎尼丁、普鲁卡因胺、双丙吡胺，Ⅰb钠通道阻滞快速，如利多卡因、美西律，Ⅰc钠通道

阻滞速度缓慢，如氟卡因、普罗帕酮。

Ⅱ类药是β-受体阻滞剂，Ⅲ类药延长心脏复极过程，在动作电位2、3位相阻滞钾通道，从而延长心肌组

织的不应期，如胺碘酮、索他洛尔，Ⅳ类药阻滞钙通道，抑制窦房结、房室结的慢反应组织，如维拉帕米、地尔硫

卓。上述分类有不少不足之处，如并未考虑自主神经系统的影响，未将对心律失常

有影响的地高辛、腺苷等纳入在内。

而且，一些药物并非只属于某一分类，如索他洛尔，既有Ⅱ类β-受体阻滞作

用，又有延长动作电位的Ⅲ类药作用，而胺碘酮属Ⅲ类药，但同样也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ

类药的作用。此外，单个药本身作用也不相同，右旋索他洛尔其β-受体阻滞作用

很弱，而左旋药的Ⅱ、Ⅲ类作用都很明显。又如Ⅰa类普鲁卡因胺，进入体内通过

肝脏代谢成N乙酰普鲁卡因胺（NApA），具有明显的Ⅲ类药作用，而与原药的电生

理作用显著不同。近年来提出了新的分类方法，Sicilian gambit分类法，使药物

分类与临床的病理生理征象结合起来，但目前尚无资料认为此分类法有特殊优越性，尚需在实际应用中印证。

[抗心律失常临床试验结果的启示]

以往对抗心律失常Ⅰ类药的临床试验，其结果均不理想。如IMpACT、CAST-

1、CAST-2等。IMpACT应用美西律观察心肌梗塞后病人630例，观察12个月，病死率7.6%，比安慰剂组的4.8%要高。CAST-1观察英卡因、氟卡因对2 000多例梗塞后病人

≥6个/小时的室早，≤15个无症状的室速，左室EF≤40%，观察16个月后被迫停止，因为用药后其心律失常致死或心性停搏的病死率较安慰剂组高出3倍。其他心脏

病的病死率也高。之后CAST-2又对莫雷西嗪进行观察，病例数1 325例，早期病死

率（14天内）用药组病死率17%，安慰剂组3%，长期观察组也未见能降低病死率。

CAST试验的结果给人以很大启示，用药组病死率高的原因，可能是药物在急性缺血

（或其他病理状态下）时增加折返而导致心律失常而致死。Ⅰ类药对以往有梗塞史的缺血性心脏病者并不适用，而且，单纯抑制室性异位搏动也不一定能降低猝死的发生率。

自1985年开始至1991年结束的ESVEM试验，原先是要比较有创电生理检查与动

态心电图监测加运动试验，后者能更好预测药物的疗效，预测病人的预后，结果认

为两者都有很大价值，但意外发现，试验的七种药物中电生理检查认为，Ⅰ类药有

效之后继续服用，一年后只有5%的病人没有复发心律失常或死亡，而无创检查服用

索他洛尔，于一年后有33%能继续服用此药而未发生心律失常再发及其他严重事件。

于是，不少学者提出应放弃应用抑制钠快速通道的药物，并建议改用延长动作

电位增加不应期的钾通道抑制剂。CAMIAT（加拿大）EMIAT（欧洲）研究虽未证明

胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分层分析后发现与心律失常有

关的病死率在CAMIAT降低38%，EMIAT降低35%。总结13个共6 500个病例的临床试验，胺碘酮降低病死率13%，降低猝死及与心律失常有关的病死率29%。胺碘酮除抑制

钾通道外，还显示有抑制钠通道、钙拮抗以及降低交感神经对心脏的作用。而且，还有对肺、肝及甲状腺的副作用，应用时不可不慎。

还有常用的Ⅲ类药旋太可（索他洛尔），市售为左、右旋施太可，兼有β-受

体阻滞作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期钾电流，其β-受体阻滞作用较弱，认为可应用于左室功能不全者，但最近发表的SWORD试验，口服d-施太可治疗有高

危因素的梗塞后病人，结果在入选3 121例后被迫停止，服用施太可病死率为5.7%，而安慰剂只有3.6%。

近年来，（JACC1997）报告施太可治疗室速及室颤的临床试验共396例，观察

(34±18)个月，起始剂量80 mg，每天二次，并逐渐加量达每天480 mg，平均用量

每天(465±90)mg，抑制室速 为38.1%，另为19.2%不易诱发室速，有28例（7.1%）

因副作用而停药，10例（2.5%）有致心律失常。扭转型室速7例（1.8%）。1年后有

89%不再发作室速，3年后为77%，1年成活率94%，3年成活率86%，认为口服d-施太

可对室性心动过速安全而有效。我国有2组应用d-施太可治疗室性早搏的报道，认

为安全而有效，每日剂量通常为160 mg，加量也未超过240 mg～320 mg。一组全国

性协作组以d-施太可治疗阵发性房颤212例，用量从每天80 mg开始，为常用剂量的一半，能于1周内有效控制其发作达42.9%，无效病例加量后可增加其疗效，观察期

3周～14周与心脏有关的副作用为2.9%，无一例发生扭转型室速。认为减少剂量仍

然有效，且安全性较国外报道显著提高。

[抗心律失常药物的选择]

一、选择抗心律失常药物应先考虑的三个方面：(1)是否需要用药，即药物临

床应用的适应症；(2)选用何种药物其危险/效益比最小；(3)首选药物还是非药物

治疗。

药物临床应用的适应症：(1)有明显临床症状的各种心律失常需要药物治疗，如心悸、活动后心律失常增加，伴有心绞痛、气短、呼吸困难的心律失常，出现头

晕、头痛或暂时性意识丧失，一时性黑朦，伴突然出现栓塞症象的心律失常等。（2)有明显症状的心律失常通常见于器质性心脏病，但少数也可见于所谓“正常心脏

”，无器质性心脏病的“正常心脏”，其定义不但是现在各项心脏检查结果均属正

常，而且在长期观察中未见心脏的异常现象，因而其预后良好，判断是否是正常心

脏需经严格的各项检查，例如有：(1)必须进行的检查项目：12导体表心电图、2

4小时动态心电图、正侧位胸部X线片检查、超声心动图、运动试验（最好活动平板），必要的生化及血液检查。(2)尽可能做的检查项目：心脏电生理检查，左右心

室造影，核磁共振心脏检查，核素心室造影，冠状动脉造影，平均信号心电图，心

率变异性分析，必要的血内中毒物质测定。(3)要考虑做的检查项目：心脏活体检

查（心内膜心肌）。

上述检查有时还需要定期例如半年至一年间的复查，因为不典型的早期扩张型

心肌病，逐渐发展的伴心律失常的右室发育不全，以及缺血性心脏病，肥厚型心肌

病，都有早期误诊为“正常心脏”的可能。长QT间期综合征、Brugada综合征、束

支阻滞型室速、反复性发作性心动过速不在发作期，均可能漏诊而误为“正常心脏

”，但只要定期复查严密观察，都可以在认真随诊中发现而获确诊。

选用何种药物可以获得最大效益：目前多数用药是根据医生的自我经验以及从

临床试验的结果中所获的信息中判断。自从CAST-1及CAST-2的临床试验发表以后，对Ⅰ药应用于器质性心脏病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致认识，即其效益

虽可减少室性心律失常的发生，但其危险是增加了病死率，因而基本上放弃了Ⅰ类

药中如英卡因、氟卡因对严重心脏病人室性心律失常的应用，而对莫雷西嗪、美西

律、丙吡胺、普罗帕酮等也都只应用于无严重器质性心脏病的病人，对器质性心脏

病如需应用，要特别慎重，尽量采用短期少量用药，并进行严密及时的心脏监护，注意捕捉例如QT间期的延长，新近出现的心律失常尤其是室性早搏及室内传导阻滞

以及注意防止和纠正低钾血症，及时处理心肌缺血，控制合并的严重高血压等，以

避免发生严重副作用，已知，Ⅰ类药物增加病死率主要由于致心律失常，如QT间期

≥0.55秒，QRS间期≥原有的150%，是进行停药的指征，如QT间期=0.50，QNJ=120

%，都应减量或停用。

首选药物治疗还是非药物治疗：心律失常如伴有明显症状，通常可先用药物治

疗，但在下列情况下首选非药物治疗，或在应用药物无效时采用非药物治疗。(1)

伴有急性血液动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭，不论心室律是室性、室

上性或旁路折返，均应首选电击复律。(2)伴有快速心室率，药物控制无效的房颤、房扑，如无近期动脉栓塞史，血钾不低，无洋地黄过量者，伴有心力衰竭者即刻

电击复律，病情较稳定者可择期进行电击复律。(3)反复发作的恶性室性心律失常，伴有休克或室颤，电击复律后选用ICD起搏器。

[常见心律失常的药物治疗]

一、室性心律失常的药物治疗

(一)室性早搏或非持续性室速：心肌梗塞后有频发室早或短阵室速，可应用β

-受体阻滞剂，如伴有心功能低下，EF≤35%，则用胺碘酮，对胺碘酮不能耐受者如

甲状腺病变，可选用索他洛尔。

无器质性心脏病的室早，如有明显症状，可选用美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮

等，如室早顽固且频发，可考虑选用胺碘酮或索他洛尔。

(二)恶性室性心律失常：首选ICD，如无条件则可选用胺碘酮或索他洛尔。胺

碘酮可用快速负荷量法，口服0.2 mg，每2小时一次，共用5～6次，总量每天1～

1.2 mg，如连用三天仍无效应停用，但通常于第一天足量应用后见效，第二天改用

0.2 mg，每天二次，1周后改为每天0.2 mg。上述用药是在病情虽重、但意识清楚、临床估计数小时内可口服用药者使用。如血压测不清，意识障碍者应首选电击复

律，之后再选用胺碘酮0.2 mg，每天三次，3天～4天后改为0.2，每天二次。亦可

选用索他洛尔，宜逐渐加量且每天剂量不宜超过320 mg，此药即使小剂量也可诱致

心律失常，因而不宜用于有明显血液动力学变化、需要快速足量用药的患者。

(三)无器质性心脏病的室速：如右束支阻滞型，电轴偏下（来自左室流出道），右束支阻滞型，电轴右偏（来自右室流出道，Ⅱ、ⅢR型，Ⅰ呈双向或小r波）的持续性室速，尽管射频消融术有很好疗效，但这些病人预后良好，根据病人的意愿，通常也都采用抗心律失常药物治疗，在疗效不佳或反复发作时才考虑介入性治疗

。目前尚无此类病人应用Ⅰ类药物增加病死率的报道，但仍应避免使用英卡因、氟

卡因等风险较大的药物，其他Ⅰ类及Ⅲ类药物都可选用。

(四)持续性左室型室速（束支型或维拉帕米敏感型）：室速时QRS波相对较窄

(<150 ms)，呈右束支阻滞型，电轴左偏多见，而电轴右偏则少见，恢复窦性心律

后下壁导联有复极异常所出现的ST-T波变化，发作时静注维拉帕米有效。

(五)反复发作性单相性室速：其起源可能在右室流出道，但常于休息时发作而

不像右室流出道性室速于运动时诱发，此类室速通常非持续性，发作前常有交感神

经张力增高征象。其发病机制与右室流出道性室速相同，都由环磷腺苷介导的触发

性机制所诱发，都见于无器质性心脏病，用药原则同(3)。

二、室上性心律失常的药物治疗

(一)心房颤动：控制心室率：恢复窦性心律并减少复发，预防血栓栓塞并发症

是治疗心房颤动的三大原则，不同类型的房颤，有不同的处理方法。

1.阵发性房颤：发作期可用减慢心室率的药物如西地兰静注，但起效慢，适用

于有器质性心脏病及有心力衰竭征象的病人，静注地尔硫卓起效快，心功能影响较

小；静注适用于心脏不大的阵发性房颤，包括孤立性或特发性房颤，但不适用已有

心脏扩大的病人，其抑制心肌收缩力，突然降压等可造成病情加重。

发作间歇期，应选用减少房颤复发的抗心律失常药物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类药，目

前认为奎尼丁虽可减少房颤的复发，但可增加死亡风险，临床上较少使用。

心脏病人的阵发性房颤如心肌梗塞后的房颤应首选胺碘酮或索他洛尔，不使用

Ⅰc类药物；心力衰竭时也选用胺碘酮。

阵发性房颤如为特发性，通常与自主神经障碍有关，与交感神经有关的房颤发

作常在白天，在精神紧张和兴奋时诱发，发作间期心率常增快，应加用β-受体阻

滞剂。与迷走神经张力有关的房颤常在夜间发作，发作间期心率常缓慢，可适当加

用茶硷类及东莨菪硷等。

2.持续性房颤：持续数天（2天～7天）的房颤，应尽量复律，复律药物首选Ⅰ

c及Ⅲ类药，但复律率<50%；或电击复律后用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药如普罗帕酮、莫雷

西嗪、索他洛尔，或小剂量胺碘酮。如复律失败，要选用药物减慢心室率和预防血

栓栓塞并发症。

3.永久性房颤：减慢心室率可选用洋地黄类、β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂

（维拉帕米或地尔硫卓）。洋地黄类通过兴奋迷走神经间接作用使心室率减慢，如

心室率控制不满意可加用β-受体阻滞剂或钙通道拮抗剂。危重快速心室率时可静

滴地尔硫卓。永久性房颤通常复律无效，或不易维持窦性心律，有器质性心脏病如

风湿性心瓣膜病、充血性心力衰竭时用华法令。

(1)预激综合征引起的房颤：属危重症，禁用洋地黄、钙通道拮抗剂，应及时

电击复律后行射频消融术，如无条件，可选用延长房室不应期的药物如普鲁卡因胺、普罗帕酮或胺碘酮。

(2)心房扑动：药物治疗基本上同永久性房颤用药，射频消融术特别对Ⅰ型房

扑疗效已有成功经验。

(3)室上性心动过速：房室折返性心动过速和房室旁路折返性心动过速，在发

作期主要采用Ⅰc、Ⅲ类药，可用快速负荷量或静脉给药，疗效不佳时应及时电击

复律。并及时安排射频消融 术。此类病人由于射频消融术疗效达90%～95%以上，因而用药物预防其复发已属多余。

[抗心律失常药物疗效判定的方法]

常规体格检查是判定药物疗效的基本方法，服药后每分钟出现心律失常（早搏）数的比较是最简便的方法。通常要观察5分钟内的变化才有意义。但这种方法不

能反映整体的药物疗效。

一、体表心电图：12导联体表心电图是最常用的方法，但其临床价值只是在判

定QT间期、QRS间期、pR间期、ST段及T波变化时有意义，而在判断心律失常是否被

控制则有限。各种间期的测定对判断药物已足量或过量，是否已引起传导障碍和复

极过程的异常极为有用，以便及时进行适当处理。

二、动态心电图：24小时连续描记2导联或3导联心电图，能精确计算发生心律

失常的性质和程度，是判断药物疗效最重要的方法。个别病人需连续48小时以上的心电图监测。现有Holter软件已能回报室性或室上性异位搏动在24小时内的总数，每小时的平均异位搏动数，以及发作心动过速的持续时间和发作次数等。用药后

2周～4周复查Holter，可基本了解并判定此药是否有效，根据ESVEM试验所采用标准，病人用药前后自身对照，达到以下标准为有效。(1)室性过早搏动减少≥70%；（2)成对室早减少≥80%；(3)短阵室速消失≥90%，15次以上室速及运动时≥5次的室

速完全消失。

如室性早搏增加数倍以上，或出现新的快速心律失常，或由非持续性室速转为持续

性室速可判断为致心律失常副作用。

三、床边心电图监测：是ICU、CCU主要的监测方法，尤其用于急性心肌梗塞以

及其他急性冠状动脉疾病。严重室速已恢复窦性心律，发生过室颤病人，至少要连

续监测心电图24小时。

四、心室晚电位：器质性心脏病如心肌梗塞后，心肌病的室性心律失常、心室

晚电位常阳性。此种晚期除极的电位常在心肌病变的周围形成，有独立的预测发生

室速及室颤的价值。有室性心律失常伴有昏厥史者晚电位出现率可达73%～89%，抗

心律失常药物发挥疗效后晚电位通常不会消失。但晚电位消失或未出现过晚电位者

室速发生昏厥或猝死者很少。

五、心脏电生理检查：包括心脏各部位的心电图如窦房结电图，希氏束电位，各部位的有效不应期和相对不应期测定，心房内及心室内的程控刺激加早搏（1～

3个早搏）以诱发心动过速，冠状窦电图、旁路电位及定位等，均是心脏电生理检

查的主要范畴，但用于抗心律失常药物疗效的判断，通常作程控刺激及早搏刺激即

已足够，以诱发出原有的心律失常作为判断药物是否有效的标准。因为有创伤性检

查及费用较贵，目前通常不采用此法而只在有特异心电图现象，或特殊的心律失常，以及有射频消融者才需要作心脏电生理检查术。

第三篇：药物配制质量管理研究论文

摘要：目的探讨静脉药物配置中心在药物配制过程中进行质量控制的方法，以完善静脉药物配置中心的工作流程，提高患者的用药安全性。方法通过总结本院静脉药物配置中心的工作经验，对药物配制过程中的各个环节、影响因素进行分析，提出相应的保证药物配制质量的方法，从而进一步加强本院静脉药物配置中心的质量管理以及安全管理，减少用药差错事件的发生。结果本院静脉药物配置中心的工作流程更加完善，药物配置人员的责任心以及专业技能得到显著提高，患者的用药安全隐患得到有效的遏制。结论加强对静脉药物配置中心药物配制过程中的质量管理，可以有效提高患者的用药安全性，从而减少医患纠纷的发生。

关键词：静脉药物配置中心；质量管理；用药安全

静脉药物配置中心(PIVAS)是指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，经过职业药师审核的处方由受过专门培训的药剂师或护理人员严格按照标准操作程序进行静脉药物配置的机构[1]。PIVAS将静脉药物配置工作从护理人员繁重的工作中分离出来，使护理人员可以有更多的时间对患者提供护理服务，并且使之前开放式、半开放式的静脉配药方式过渡到了在全封闭式、万级洁净的工作环境中进行药物配制的方式。这种药物配制方式既可以减少配置过程中的药物污染，同时还可以减少化疗药物对医护人员的损害，因此越来越多的医院开始设置PIVAS来专门进行静脉药物的配置[2]。但是要想绝对保证患者的静脉用药的安全性，医院还需要对PIVAS药物配置质量进行严格管理控制。本研究通过对本院PIVAS药物配制过程中的经验进行总结，对药物配制过程中的质量管理提出了几点看法，现报道如下：

1人员组成要想保证PIVAS药物配制的安全性，必须要保证工作团队成员的专业性。本院PIVAS工作团队由经过专业培训的药剂师与护理人员组成，工作过程中的工作制度、工作流程的制定以及药品配置、质量监督、发放等工作均由团队内部成员完成。如此不但可以保证药物配制过程的专业性，同时还可以减轻临床护理人员的工作负担，从而使临床护理人员将更多的精力放在提高护理服务质量方面。

2质量管理

2.1加强环境质量管理

药物配制过程中环境是否达标直接关系到药物配制质量的高低，因此加强对PIVAS的环境管理显得尤为重要。在药物配制过程中应严格区分控制区、缓冲区与洁净区，并严格按照环境消毒、清洁流程进行操作。同时为了确保环境质量，应定期更换清洗过滤网，每月进行空气质量培养并送检。

2.2加强人员质量管理

虽说PIVAS工作团队均由受过专业培训的药剂师与护理人员组成，但是人员的能力也有高低之分，为了保证药物配制质量，必须要对人员的选拔工作进行严格把关。团队候选人在上岗之前，会对这些候选人进行严格系统的培训，包括工作制度、流程、各项操作要求等。培训过后会对这些人员的培训结果进行考核评比，择优上岗。而团队内部工作人员也会定期进行如职业道德、工作规范、新的工作要求等相关培训，使团队工作人员对待药物配制工作始终保持着强烈的责任心并不断提高专业技能。

2.3加强物品质量管理

本科选拔相应的人员成立质量检查小组，定期对药品、器械、耗材等的有效期以及质量进行检查，发现问题及时采取相应的措施进行处理，以防对患者使用质量不合格的药品、耗材等，从而提高患者的用药安全性。

3工作流程管理

无规矩不成方圆，只有PIVAS团队成员在工作过程中严格遵守工作流程进行相应的操作，才能保证静脉药物的配置质量。在对工作流程的管理方面，应从以下几方面严格把关：

3.1与提交医嘱的科室进行沟通，保证医嘱的合理性

为了保证医嘱的合理性，审方要认真负责，发现可疑或不合理医嘱时，及时与相关科室联系，确定无误后出库打印标签，临床药师会定期提取临床科医嘱记录，并对其药物配伍的合理性、用法用量、使用途径等进行专业分析，同时与临床科室取得联系，就以上问题进行探讨，并指出临床科室医嘱中存在的问题，双方通过沟通达成一致，从而保证药物配制工作安全有序进行[3]。

3.2严格审核医嘱，防止差错事件的发生

PIVAS虽然是药物配制部门，但是对于临床科室的工作也能起到一定的监督作用[4]。当PIVAS工作人员接收医嘱并准备进行药物配置之前，一定要对医嘱进行严格审核，包括科室、患者姓名、医嘱内容等，以防止因医嘱错误、患者姓名错误而出现用错药的情况。

3.3调剂核对配制实行责任制，谁经手谁负责

在药剂调制完成后，将药剂按照病区、批次进行严格分类，同时排药、核对人员均签字，从而责任到人，增强工作人员的责任心，减少差错事件的发生。

3.4严格输液调配流程，保证成品及时准确发放

护士在操作台上配制药品前要仔细核对，切勿盲目、机械性地加药，发现有疑问或不合理医嘱，及时与药师联系，确认无误后方可加入。输液成品送出仓外有药师再次核对，电脑扫描后放入相应科室的送药框中。所有经手人员进行签字后将输液成品送至各临床科室并由收货人签收登记。

4质量改进

以上只是本院静脉药物配置中心在药物配制过程中总结出来的几点控制成品药物质量的几点做法，在日常药物调配工作中还会随时发现问题，对于那些新出现的问题，只有在科室内引起足够的重视并进行不断地改进，才能不断提高PIVAS的药物配制质量，从而最大限度地保证患者的用药安全性。

5结论

随着经济水平的不断提高，各大医院在相关软硬件的配置上也增加了更大的投入，而静脉药物配置中心（PIVAS）的设置正是医院完善工作流程、提高患者就医安全性的一个重大突破，同时也是“一切以患者为中心”医疗服务理念的重要体现[5,6]。PIVAS使得以前由护理人员按照医嘱在开放、半开放的环境下进行静脉药物配制的工作方式变成了由接受过专业技能培训的药剂师在全封闭式、万倍洁净的工作环境下进行药物配制，这种工作方式的转变不仅使护理人员从繁重的工作中解放出来，从而使医院的护理服务质量得到相应的提高，同时也保证了操作的安全性与专业性，极大地提高了患者的用药安全性，从而减少了用药差错事件的发生，使得医患关系得到缓和[7,8]。自设置静脉药物配置中心（PIVAS）以来，本院的静脉用药差错事件未再发生，由此可见，在医院内部设置静脉药物配置中心（PIVAS）十分必要。

参考文献

[1]赵小玉,刘桂秀.静脉药物配制环节的持续质量改进[J].护理学杂志,2016,31(08):74-75.[2]任莉.医院静脉药物配置中心工作人员配制细胞毒性药物的职业危害和防护措施[J].当代医药论丛,2016,14(07):10-11.[3]聂亚敏,高群英,钟明艳.静脉药物配置中心配制新生儿静脉营养液流程探讨[J].今日药学,2015,25(12):860-862.[4]邱焕玲,李国红,刘爱清,等.静脉药物配置中心持续质量改进对医院感染的控制效果[J].中华医院感染学杂志,2015,25(13):3112-3114.[5]龚燕波,方崇波.静脉药物配置中心品质管理的有效性分析[J].中国现代应用药学,2015,32(02):232-237.[6]杨军军,曹耀萍.风险管理在静脉药物配置中心护理质量管理中的实践[J].护士进修杂志,2014,29(10):895-897.[7]陈丽娜,陈丽莉.护士对静脉药物配置中心的认知情况调查[J].当代护士(中旬刊),2013,21(12):102-104.[8]胡其峰.静脉药物配置中心(Pivas)提升医院合理用药的探索[J].北方药学,2013,12(01):90.

第四篇：新会计准则对财务报表的影响研究论文

新会计准则对财务报表的影响研究论文

要:新的企业会计准则颁布，是我国企业会计准则发展中的重要阶段，标志着我国建立了与国际会计准则趋同的企业会计准则体系，有利于加快我国会计国际化进程和融入国际经济体系的步伐。

关键词:新会计准则；财务报表；影响

新会计准则体系由1项基本准则、38项具体准则和应用指南以及解释公告三部分构成。新会计准则借鉴了国际会计准则，制定了符合我国现阶段国情的会计规定，有助于促进和推动资本市场的健康稳定发展，有利于加快我国会计国际化进程和融入国际经济体系的步伐。新会计准则实施过程中出现的问题必须引起重视并尽快解决，譬如公允价值应用存在一定风险、利润指标存在调节空间等方面，笔者从新会计准则的要点出发，对新会计准则为财务报表带来的变化进行详尽的分析，并对新会计准则为财务报表所带来的影响加以论述。

1.新会计准则的要点

新会计准则的要点:实现了与国际财务报告准则的趋同。引入公允价值计量。新准则主要在金融工具、投资性房地产、非共同控制下的企业合并、债务重组和非货币性交易等方面采取了公允价值。规范了企业合并、合并财务报表等重要会计事项。新的合并财务报表准则所依据的基本理论已发生变化，从侧重母公司理论转为侧重实体理论。规范了新的会计业务，将原表外项目纳入表内核算。主要是指将衍生金融工具、投资性房地产、股份支付纳入表内核算。制定了与重要的特殊行业有关部门的准则。主要包括金融保险行业、油气开采行业农业的会计准则。规定固定资产、无形资产等的减值准备，一经提取，不得转回。

2.新会计准则为财务报表带来的变化

2.1库存变化

新会计准则取消了后进先出法，允许部分存货借款费用予以资本化，商品流通企业进货费用计入存货成本，规定低值易耗品和包装物只能采用一次或平分摊销法。存货准则的修改，更加真实地反映企业存货的流转，有利于企业管理层、税务等会计信息使用者根据存货使用和流转情况做出决策，更侧重于反映企业的长期经营情况。存货准则的变化导致原先采用后进先出法、生产周期长、存货多和存货周转率较低的企业在短期内存货金额增加，营业利润增长。

2.2资产变化

金融资产被重新分为四种类型，分别采用公允价值和实际利率法进行后续计量，严格控制其减值转回。新会计准则在金融工具方面的变化在很大程度上改变企业当期财务报表数据，使得企业利润在短期内发生较大变化。对交易性金融资产而言，利润的变动取决于股票价格的走向。而可供出售金融资产使得所有者权益大幅增加，持有投资在未来出售时也会带来当期收益的提高。

2.3投资性不动产变化

新投资性不动产准则中允许企业按照公允价值对投资性房地产计价，反映拥有投资性房地产上市企业的真正价值，体现了对市场的应变能力。投资性房地产采用公允价值计量，一方面不计提折旧或摊销，使费用减少，各期利润增加；另一方面由于房地产公允价值的波动，将会反映到公允价值变动损益项目，直接影响到当期利润。同时也给一些绩差企业带来盈余调整空间，将自用房地产转为投资性房地产，采用公允价值后续计量模式，从而使业绩大增。

2.4上市企业投资股权变化

新会计准则对长期股权投资核算方法产生重大变化，对子公司采用成本法核算，使原来可以计入“投资收益”的子公司账面损益不能再被确认，母公司只能在编制合并报表时进行调整；投资时，当初始投资成本小于被投资单位可辨认净资产公允价值份额时，其差额一次性计入当期损益，会调高上市企业的当期利润；在当时市场经济看好情况下，合理的投资给上市企业带来巨额投资收益，大大影响其利润总额。

2.5企业的债务重组变化

新会计准则规定债务重组范围仅包括债务人发生财务困难情况下，债权人做出让步的债务重组，将债务人豁免或者少偿还的负债直接计入营业外收入。在债务重组中，债务人一旦获得债务全部或者部分豁免，其收益将直接反映在当期利润表中，使当期利润增加。

3.新会计准则对企业财务报表的影响

3.1公允价值对企业财务报表的影响

公允价值计量模式，是指以市场价值或未来现金流量的现值作为资产和负债的主要计量属性的会计模式。新会计准则对计量属性做出了重大调整，不再强调会计准则中历史成本为基础计量属性，全面引入公允价值、现值等计量属性，其中主要在金融工具、投资性房地产、非共同控制下的企业合并、债务重组和非货币性交易等方面采用了公允价值。但是这种计量方式的调整所带来的影响是“公允价值”极有可能成为企业调节利润的工具。

3.2新会计准则下的财务报表对财务业绩的影响

财务报表具有众多的使用者，不同使用者对企业财务报表有不同的需求。随着市场经济的发展，上市企业已经成为公众企业，投资者和债权人都与企业生存有着最为密切的经济联系，他们需要及时掌握企业的财务状况和经营收益以及现金流量，因此会计信息满足投资者和企业法人的需要是至关重要的。新会计准则也充分突出了这一点。谨慎原则在财务报表中得到了充分的体现。谨慎原则要求企业在进行会计核算时，不得多计资产或少计收益、少计负债或费用。实质重于形式原则，要求企业应当按照交易或事项的经济实质进行核算，而不应当仅仅按照它们的法律形式作为会计核算的依据。从新的会计制度及会计准则看，无论在资产减值的确认方面，还是在收入的确认方面，实质重于形式的原则已经得以广泛应用。合并财务报表准则所依据的基本合并理论已发生变化，由原来的侧重母公司理论转化为侧重实体理论，并更多地强调“实质重于形式”原则的运用。要求对所有母公司能够控

制的子公司均应纳入合并范围，而不一定考虑严格的股权比例。所有者权益为负数的子公司，只要是持续经营的，也应纳入合并范围。这一变革对上市企业合并报表利润将产生较大影响，从而使上市企业利用母公司或子公司进行利润操纵的行为得到很大程度限制。新准则规定:同一控制下的企业合并，要求按照权益法核算，采用账面成本计量；非同一控制下的企业合并，要求按照购买法核算，采用公允价值计量。

3.3新会计准则下的财务报表对企业利润的影响

新会计准则较多地压缩了会计估算和会计政策的选择项目、限定了企业利润调节的空间范围，规范和控制企业对利润的操纵，经营业绩，提高盈利质量，具体表现为:首先是存货发出计价，取消“后进先出法”。存货发出计价方法的选择对当期利润的影响，具体体现在存货的价格波动上，当存货价格处于上涨时期，采用后进先出法，是将最高价格的材料入账，使当期成本费用上升，减少当期利润；若存货价格处于下降时期，则正好相反。这一核算办法的变动，将使企业利用变更存货计价方法来调节当期利润水平的惯用手段不能再被使用，便于对企业的经营业绩进行分析和比较，提高了会计信息的使用价值。其次，计提的资产减值准备，不得转回，只允许在资产处置时，再进行会计处理。运用资产减值准备的计提和冲回操纵企业利润，是我国一些上市公司经常使用的手段。再次，同一控制下的企业合并以账面价值作为会计处理的基础，放弃使用公允价值，以避免利润操纵。现今国内企业的合并大部分是同一控制下的企业合并，合并对价形式上是按双方确认的公允价值确认，而实质上并非是双方都认可的价值，尽管公允价值是要经过中介机构评估确认，但是人为操纵因素过多地干扰了公允价值的实现。新会计准则规定企业合并对价按资产账面价值进行会计处理，是从现今资本市场的现况和市场经济发展的实际出发，谨慎地使用公允价值，规范企业盈余管理行为，提高企业利润的可信度。

参考文献

[1]财政部会计司编写组.企业会计准则讲解[M].北京:人民出版社，2007.[2]财政部.企业会计准则2002[Z].北京:经济科学出版社，2002.[3]中国财政部.企业会计准则[Z].北京:中国工商出版社，2006.[4]袁小勇，李柏生，张云.企业会计准则操作指南——解析、比较、案例[M].北京:中国商业出版社，2006.

第五篇：基本药物制度的实施对社区卫生服务中心运行状况的影响研究

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基本药物制度的实施对社区卫生服务中心运行状况的影响研究

作者：宗文红 周洲 买淑鹏 刘月星

来源：《中国全科医学·学术版A》2013年第04期

在我国，基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。国家于2009年8月正式启动基本药物制度建设工作，为了更好地贯彻和执行国家基本药物制度，2010年12月上海市政府发布了《上海市实施国家基本药物制度工作方案（试行）》，要求政府举办的基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物并实行零差率销售，且开展全市统一的网上集中公开采购、统一配送。此外，为了更好地满足社区居民基层用药需求，上海市在国家基本药物目录基础上制定了381种的增补目录，种类共计688种。2011年2月1日起，全市240家社区卫生服务中心全部正式实施基本药物制度。在制度具体实施过程中，6月、8月分别是两个关键的时间节点。其中，6月前为制度过渡期，各社区卫生服务中心全部实施药品零差率销售，但仍可继续销售基本药物目录外的药品。自6月1日起，各社区卫生服务中心只能购进和销售基本药物目录内的药品，但作为上海特色，各家拥有20种目录外药品品种进购的自主权。之后，自2011年8月20日起，正式对所有基本药物执行统一招标。为了准确了解基本药物制度在社区实施状况及该制度对社区卫生服务中心运营状况的影响，本研究以上海市某区作为研究现场，通过对社区卫生服务中心基本药物的利用现状、运营状况和人力资源的调查研究，分析存在的问题并提出对策建议，为确保基本药物制度的顺利实施和稳妥推进提供参考。