专题：自费药品告知同意书
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自费药品知情同意书[定稿]
新型合作医疗
自费药品使用知情同意书
科室住院号床号姓名年龄性别拟诊为：该目录之外的药品与卫生材料不在报销范围之内，但在住院诊治过程中根据病情需要可能使用，已告知患者并 -
自费药品告知书
自费药品（检查）使用知情告知书 患者 住院号 因 病在我科治疗，因病情需要，建议使用 药元，特此告知。 该自费药品（检查）已与患者或授权代理人交流，同意应用该治疗项目。 患者或代理
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使用自费药品和高值医用耗材告知同意书
使用自费药品和高值医用耗材告知同意书 患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 尊敬的患者： 根据患者病情需要，需要使用______________________
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使用自费药品耗材知情同意书
中国人民武装警察8740部队医院
使用自费药品耗材知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：
床号：住院号：ID号：
诊断：
根据有关规定，费，不属于公费、保险、大病统筹、城镇职工医疗保险、新型农 -
自费诊疗项目、药品、材料使用知情同意书
自费诊疗项目、药品、材料使用知情同意书 尊敬的患者： 欢迎来到我院就医,我院将竭诚为您服务,让您清清楚楚就医,明明白白消费。 新农合患者：根据《贵州省新型农村合作医疗定点
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自费告知书
附件： 三台县新型农村合作医疗 自费医药诊疗项目使用告知书 姓名： 科室： 床号： 病历号： ： 您好！根据您的病情治疗需要，需使用以下合作医疗报销范围外的自费医药诊疗项目，特此告知：
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使用自费药品协议书
重钢总医院使用自费药品协议书
住院号/门诊号：
患者姓名性别年龄科室床号
鉴于您的病情需要，医师认为需要使用下列药品：
1、。
2、。
3、。
4、。
5、。
根据北京市公费医疗、 -
家属陪护告知同意书
家属陪护告知同意书患者姓名_______性别_____年龄_____科室_______ 床号______
尊敬的患者及家属：
由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床照料， -
家属陪同告知同意书
邻水县中医医院
家属陪护告知同意书
住院号/门诊号：
患者姓名性别年龄科室床号尊敬的患者及家属：
由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理， -
自费药物使用告知书
自费药物使用告知书 ___________病员家属： 该病员因疾病原因需要使用部分自费药物，费用不得报销。为保证医疗质量和医疗安全，对于住院病人使用自费药物者，一律到院内药房或本
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气管切开手术告知同意书
安徽省濉溪县人民医院
气管切开手术告知同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：根据您的病情拟诊：
需要行气管切开术，术中和术后可能出现以下并发症、意外情况和生命危险，特向您及家属说 -
自带药品注射知情同意书
自带药品注射/输液治疗知情同意书 患者及家属同志： 按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮
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自带药品输液知情同意书
珠海市第二人民医院 病人自带药品输液/注射知情同意书 患者姓名性别年龄 病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您从考虑本人利益角度出发要求使用自
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危重病人转运风险告知同意书（最终定稿）
危重病人转运风险告知同意书 姓名： 性别： 年龄： 病历号 转出科别： 转送科室或医院： 转出诊断： 为了患者的及时诊断、持续治疗，根据患者目前的病情，需 ： □进行必要检查以进一步
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知情同意书·知情告知页5篇范文
知情同意书·知情告知页 亲爱的志愿者： 医生已经确诊您为抑郁症患者或健康对照。我们将邀请您参加一项抑郁症肝气郁证患者抑郁眼神识别与关键指标探索研究,本研究为国家自然
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康复-针灸理疗知情同意书(告知书)
康复治疗病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号：诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能
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代注外购药品知情同意书（最终版）
代注外购药品知情同意书 尊敬的患者及陪同人员： 按照国家卫生和计划生育委员会相关医疗操作规程要求，并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，盖亚诊所善意拒绝患者外购药
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病人自带药品输液、注射知情同意书
泸州市龙马潭区中医医院 病人自带药品输液、注射知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 住址： 联系电话： 诊断： 药品来源： 药品名称： 凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，
