十五个月打造JCI医院

第一篇：十五个月打造JCI医院

十五个月打造JCI医院——JCI迎评经验分享

瑞安市人民医院质控办 夏时春

瑞安市人民医院（温州医科大学附属第三医院）是浙南地区规模较大的集医疗、科研、教学、预防、保健、康复于一体的大型综合性医院，是浙江省卫生厅核准的综合性三级乙等医院，荣获“2014年中国县级医院竞争力”排名第一。医院目前开放床位1800张，设有临床专业学科51个，病区44个，拥有22张手术台的洁净手术室和功能齐全的重症监护中心。2014年医院年门诊量334.7万余人次，出院病人99717人次。承担着瑞安市140多万人口及周边平阳、苍南、文成、泰顺等地区的部分病员的医疗保健任务。

2015年6月29日至7月3日，有来自意大利、美国、英国和印度的5位JCI专家组成的团队对我院进行了为期5天的评审检查，检查组用“卓越”两字来评价医院的工作，最终以9.85分顺利通过了首轮JCI评审。

我院于2014年4月成立质控办，启动JCI迎评工作，经历了顶层设计、落实推进、模拟检查、改进提高和最后冲刺五个阶段，每个阶段历时三个月。回顾迎评历程，全院干部职工上下联动、大胆创新、步调一致、积极工作，走出了一条适合国内公立医院的JCI迎评之路。

一、领导重视，全员参与

秉承“不为牌子，只为提升”的工作理念，把JCI的核心理念贯彻到医院的日常工作中去。

二、计划周密，进展顺利

根据JCI迎评工作的实际进度及时调整完善总体计划，根据总体计划安排明确阶段计划和部门计划，做到目标明确，步调一致，尽最大努力减少对临床工作的影响，有效避免忙乱抱怨现象。

三、自学为主，辅导为辅

在前期辅导专家引入JCI大门后，各职能部门认真学习JCI标准，参考有关专家和医院的建议，集中研读JCI标准要求，统一对标准的认识，大胆实践，勇于创新，走出了一条适合本院的JCI迎评之路。

四、把握标准，切合实际

密切结合本院工作实际和国家卫计委的要求，在原来医疗流程的基础上，为我院量身定制一整套符合JCI和国家卫计委要求的制度、流程、指南和预案，为我院的科学化质量管理打好了坚实的基础。

五、团队协作，真抓实干

各部门及时完成各项任务，积极参与多学科改进项目，定期汇报工作进展情况，反馈存在的问题和困难，质控办根据工作进度开展个性化辅导和支持，形成上下联动，全院一盘棋的良好工作氛围。

在JCI评审答谢会上，卢学勉院长指出，JCI首轮评审只是一个新的起点，质量是医院管理永恒的主题，没有最好只有更好，我们将继续落实JCI理念，持续改进质量，保障患者安全。

第二篇：JCI医院危险物品及废物计划

医院危险物品及废物管理计划

1.目标

1.1 建立危险物品及废弃物的管理体制，以消除或降低危险物品在使用和处理过程中存在的潜在危险，更好地保障医院病人、员工和来访者的生命安全。

1.2 为质量改进与安全管理委员会提供危险物品管理的资料收集和质量分析报告。1.3 建立全院及各部门的危险物品清单、危险物品安全技术说明书（MSDS）以及安全防护注意事项的档案，并督促各科室实施。

1.4 确保员工在工作环境中有必需的安全知识和防护技能。1.5 规范危险物品的储存、使用及废弃的要求。

1.6 为危险物品外溢、暴露和发生意外提供应急处理流程和调查流程。2.范围、组织和授权 2.1 范围

2.1.1 危险物品包括：有腐蚀性及易燃性的危险化学品、压缩气体以及医疗废物。2.1.2本制度适用于全院所有的部门和科室，包括外包合同中的独立实体。2.2 组织和授权

2.2.1 设施设备与材料管理委员会负责全院危险物品制度的审定及各部门之间工作的协调，医疗废弃物小组负责废弃物制度的审定及各部门之间工作的协调，设危险物品管理负责人1名，负责计划、实施、监控、管理和指导危险物品的管理项目。

2.2.2 科室设危险物品管理员1名，负责本科室危险物品管理，包括：请购、储存、使用、处理。确保安全管理项目在全院范围内得到有效实施。

3.管理过程

危险物品管理的过程包括计划制定、分类、储存及登记、使用、培训、监控、改进等系列内容。

3.1 计划

3.1.1 每年更新核实全院危险物品清单、科室清单及相关的安全技术说明书（MSDS）。

3.1.2 每季度对危险物品巡查1次，做好记录，并对存在的问题进行汇总后要求相

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关部门进行整改，将整改结果报给后勤部，作为下一步的工作目标及持续改进的内容。

3.1.3 每半年组织对全院危险物品检查1次，做好质量分析记录，并向后勤部报告项目执行情况，提出改进方案。

3.1.4 每年向后勤部提供危险物品管理的资料收集和质量分析报告，制定下工作计划。

3.1.5 每年对科室危险物品管理员培训1次，科室每年完成在职员工（新员工）培训1次。

3.2 分类：危险物品分为强腐蚀性化学试剂、易燃及可燃物品、压缩气体及其他受管制的医疗垃圾和传染性废弃物等。

3.3 储存及登记

3.3.1 危险物品外包装干净、干燥、标签完整、且进行专柜存放，专锁、专人管理，柜子外面要有危险品标识。

3.3.2 储存全院危险物品库房要有专用场所，要避光、防潮、防火，配备防火器材，且配备空调控制好储存温度，以最大限度地减少或防止不必要的暴露和意外。

3.3.3 库房应通风良好，并有专人负责监督。

3.3.4 危险物品存放应分类储存，保留相关化学品的MSDS,应注意固体试剂与溶液试剂分开，强酸与强碱要分开，氧化剂与还原剂分开的规定。

3.3.5 加强各科室对危险物品库房保管员的管理，保管员应熟悉相关物品的MSDS及相关的安全防护措施。

3.3.6 应加强对危险物品库房的日常检查和定期检查,并应尽可能的减少危险物品的库存量，科室内每种物品的储存量要控制在1000ML以内。

3.3.7 严格执行危险物品的出、入库登记制度，建立危险物品的登记台帐，内容包括名称、规格、入库、出库数量及日期，库存数量，经手人签字，确保登记管理有序。

3.4 使用

3.4.1 使用危险物品时，应按相应安全技术操作规程并仔细阅读安全技术说明书（MSDS），必要时操作人员应配备必须的防护用具，使用专用器具，防止泄漏、遗撒。

3.4.2 各部门及科室的安全管理员对危险物品的使用进行监督。

3.4.3 取用腐蚀品、氧化剂时，应戴上手套和防护眼镜等，严禁用裸手直接拿取，2 / 6

应严格按照操作规程进行使用。

3.4.4 使用有毒危险物品时必须保持通风畅通，必要时戴防毒面具等劳动保护用品。

3.4.5 易燃品在使用过程中移动或起用时不得发生摩擦及剧烈振动，以防爆炸。3.4.6 危险物品发生泄漏时应立即清理，并洗净撒落点，防止造成人员伤害和环境污染。

3.4.7氧气瓶与明火距离不得低于10米，氧气瓶上的减压器上应有安全阀，氧气瓶上的压力表应经过检定合格，且在有效期内，使其保持有效和灵敏可靠，氧气瓶应防止沾染油脂，不得倒置、平放和摔碰，氧气瓶工作实际间距不能小于5米，不得暴晒。

3.5 危险化学物品或废弃物溢出和暴露的紧急处理程序

3.5.1 当危险化学品溅洒污染人体时，立即使用水龙头淋浴、冲洗，并清洗眼部。3.5.2 及时向后勤部汇报溅洒液的名称、性质及范围、准确地点、涉及人员，并由其决定是否需请专业技术部门处理。

3.5.3 尽可能限制溅出的蔓延，并将污染区域隔离，以防影响他人。

3.5.4 必要时撤出该区域，如需要腾空整幢大楼，应站在与风向一致的位置，在接到可进入该区域或大楼的通知前，切勿返回。

3.5.5 危险物品溢出或释放时,遵守溢出后的处理制度,防止员工、病人暴露于危险环境中，确保负责清理溢出物的员工人身安全。3.5.6 按医院流程报告不良事件。

3.6 废弃物的清除和处理：由后勤部进行统筹管理，院感科指导，详见《废弃物处理感染管理规程》。

3.6.1 原则：危险化学物品使用部门/科室负责日常的清污工作。在结束常规工作、工作交接、发生紧急事件如清除溅溢物后，需要进行清污工作。需维修的设备，必须在相关管理人员确认无危险化学物品污染时，方可维修。

3.6.2 废弃的危险化学物品：所有废弃的危险化学物品按危险化学物品处理，除非能够确定它们的性质，清洁溅溢有害物质的所用材料（包括吸附物和中和物）都被认为是有害废物。

3.6.3 专职人员：危险化学物品使用部门/科室指定专人协调和负责处理本部门/科

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室废弃的危险化学物品。

3.6.4 容器：废弃的危险化学物品放置在密闭、有盖的容器中。

3.6.5 标签：废弃的危险化学物品的包装贴有标签，标签应包含以下内容：（1）日期；（2）来源；（3）成分；（4）物理性质；（5）体积；（6）危险性。

3.6.6 运输及处置：危险化学物品使用部门/科室指定的专职人员负责联系保洁员从事容器转运和废弃的危险化学物品处置。

3.6.7 水银泄露的处理：如果水银发生洒落，员工要佩戴口罩、防护眼镜及橡胶手套，需撒入硫磺粉覆盖，使用塑料片收集，盛装于有盖的、内部装水的棕色瓶中，并贴“水银收集瓶”标签，统一交由后勤部

3.7 废弃物处理

3.7.1 本院主要的危险废弃物包括：感染性、病理性、药物性、损伤性、化学性等废弃物。

3.7.2 所有危险物品及废弃物的废弃方法必须符合医院政策、JCI标准以及国家与地方法规。

3.7.3 院感科、护理部、后勤部负责监督所有常规医疗废弃物的收集和处理。3.7.4 后勤部和护理部负责从受管制的医疗废弃物产生地将其收集，并将其放入有正确标记的收集容器内，贴上相应的医疗废弃物标识纸，用专用收集袋送到一楼的医疗废弃物暂贮室分类存放，后勤部处理场所作无害化处理，交接过程中要有专用的登记本进行登记。

3.7.5 废弃物临时储存室应有明显警示标识。

3.7.6 后勤部负责为废弃物提供专用的临时贮存室，室内要有抽排风设施、紫外线消毒灯、防盗、防蝇设施。

3.7.7医疗废弃物收运后，即时用有效氯1000g/L的消毒水清洁消毒该区域墙体和封面。

3.7.8 传染性废弃物、临床实验室感染性及危险材料处理处理详见《废弃物处理感染管理规程》。

4.培训

4.1 为避免被危险物品及废弃物的伤害，要求所有接触危险物品及废弃物的员工接

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受相关教育，根据危险物品安全技术说明书学习其危险性质、收集方法、灭火材料以及个人防护知识等，并将安全防护注意事项表格张贴于墙上或储存柜表面，以加强日常学习。

4.2 各部门危险品管理员要指导新员工熟悉本部门危险物品清单、安全技术说明书及安全防护手册，使其掌握接触危险物品后产生的症状，发现有害物质泄漏所采取的方法，易燃物质起火后使用的灭火材料，员工采取的自我保护方法，处理废弃物规程，危险物品暴露的处理程序以及溢出的清理程序等。

5.监控

危险物品管理负责人负责每季度巡查一次，每半年组织后勤部、设备科、院感科、护理部对危险物品进行检查。

5.1 危险物品监控检查项目：清单、储存、使用、泄漏处理和培训。5.2 医疗废弃物处理监控检查项目：医疗废物回收流程、医疗废物处理流程。6.改进

设施设备与材料管理委员会的危险物品管理人员根据各部门汇总的巡查结果，以及提出相关的改进措施方案上报给后勤部，作为改进目标，力争在下一次巡查时得到改进。

7.科室危险化学品管理员职责

7.1 把本部门/科室常用的危险物品安全使用资料提供给员工，并督促员工严格按照规程操作。

7.2 列出本部门/科室目前拥有的危险物品的详细清单，并根据实际情况及时增减上报危险化学品管理安全员。

7.3 负责科室有害物质的申领、储存、使用、处理，确保安全管理项目在全院范围内得到有效实施。

7.4 确保员工得到相关知识和技能的培训。

7.5 识别在工作场所产生的有害废弃物，并应用适当的程序，控制废弃物量。7.6 遵守正确的使用、储藏和院内运送程序。

7.7 遵守危险物品安全使用操作规程和使用指南，明确安全使用注意事项，并在每次使用后做好登记工作。

7.8 正确指导科室人员使用合理的个人防护设施。负责向有害物质安全管理员上报

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危险化学品溅洒、外泄事件及处理。

7.9 熟悉危险物品安全使用资料放置的地方。

7.10 有安全方面的想法和问题时，向有害物质管理安全员汇报。

7.11 完成必要的在职培训，熟知危险物品的安全使用和有害废物的处理。8.危险化学品管理安全员职责

8.1 健全危险物品的安全管理制度和安全操作规程。

8.2 对各科室使用的相关化学危险品进行统计，更新危险化学品医院总单。8.3 规范各科室对有害物质的储存定量和位置。

8.4 及时更新相关的安全技术说明书“MSDS”，并派发到各科室管理员。8.5 对危险化学品的泄漏应急处理需及时改进。

8.6 医疗废物暂存点应有监管机制，相关交接记录要健全。

8.7 每年对科室安全管理员进行有害物质管理与应急处理的培训，并有相关知识考核和记录。

9.参考资料

JCI医院评审标准，第6版，FMS.2,FMS.5-5.1

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第三篇：JCI医院安全和安保计划

医院安全和安保计划

1.目的

为医院的管理人员和员工提供可靠的信息，通过有效地管理医院基本设施、设备以及人员，来实现医院的安全；通过降低并控制医院的潜在危险，以防止或减少发生事故造成的伤害，为医院病人、家属、探访者和员工提供安全的环境。

2.定义

2.1安全保卫：指对医院设施设备、医院环境、人员进行保护，以防发生跌倒、院内感染、财产损失、人身伤害等安全事故。

2.2本文所指环境主要包括：医院建筑（包括外包服务涉及的独立实体）、基础设施和公共设备；附属设施包括供水、供电、消防、空调等。

3.标准 3.1基本原则

3.1.1 医院的环境需严格根据国家相关法律、法规标准进行验收，确保安全使用。3.1.2 医院公共设施、设备需定期检查及维护保养，并做好登记，以保障不因设备设施存在安全隐患而构成对病人、家属、探访者、员工的影响。

3.1.3 医院的安全保卫设有专人负责，24小时对全院进行安全巡查以及监控，尤其是安全重点区域必须都有监控，保护财产免受损失、破坏，避免未经许可的闲人闯入或滥用设备。

3.1.4 确保所有员工、来访者、厂商代表都能识别。

3.1.5 制定有效预防及降低危害人身、财产安全的管理规程和制度。

3.1.6 每年对安全安保工作进行一次回顾总结，并针对总结出的问题，更新计划。3.2 安全防范范围及风险类别

3.2.1 安全防范范围：医院红线范围内的建筑物、地面、设备设施。

3.2.2 医院整体存在风险：火灾风险、治安环境风险、停电、设施运行造成的风险、院内建筑及改造工程造成的风险、突发事件风险、自然灾害风险、院内商铺带来的风险。

3.2.2.1 火灾风险起因：电源线路故障及用电不当造成的、各类设备使用不当或设备故障引起的、不当用火及不良吸烟习惯引起的、故意纵火、易燃物品使用不当造成的、1 / 14

雷电造成等的。

3.2.2.2 治安环境风险起因：惯偷绺窃分子造成、黑恶势力造成、对社会不满人员造成、打击报复、医疗纠纷引起的医闹、醉酒人员的违法行为、医护人员之间矛盾、医护人员与患着之间矛盾、患者之间矛盾、其他社会矛盾引起等。

3.2.2.3 设备运行造成的风险：由于医疗设备和后勤保障设备设施运行故障造成的机械伤害、压力容器爆炸、噪音等。

3.2.2.4 院内建筑及改造工程造成的风险：由于工程现场管理不当造成的火灾、水灾、触电、坠物伤人、环境污染、施工人员不良行为引起的失窃、冲突。

3.2.2.5 突发事件风险：群殴、恐怖事件、瘟疫等。

3.2.2.6 自然灾害风险：地震、暴风雨、雷电、山体滑坡等恶劣天气造成。3.2.2.7 院内商铺带来的风险：火灾、不正当经营行为、超区域营销、与顾客之见矛盾和商铺雇员不良行为引起的不良事件。

3.2.3定期对安全风险进行等级评估，并向全院员工进行培训。3.3 组织及责任

3.3.1 成立安全管理委员会，明确分工，落实职责。3.3.1.1 保安队职责：

3.3.1.1.1 协助制定并分发安全教育材料，并在各部门内固定位置张贴安全方面的宣教材料，如火灾等突发紧急事件发生时的疏散计划等。

3.3.1.1.2 协助相关部门制定特殊需要的培训课程。3.3.1.1.3 保安队应严格执行岗位职责、巡逻制度。3.3.1.1.4 保安队负责日常医院保卫工作的具体实施。

3.3.1.2 设备部门负责医院医疗设备的使用安全检查及维护保养。3.3.1.3 各部门/科室职责：

3.3.1.3.1 各部门/科室负责人结合自己部门的实际情况来制定各自部门的安全计划，并对员工进行与其工作有关的安全计划培训，确保员工在紧急情况发生时做出正确行动。

3.3.1.3.2 各部门/科室工作对本部门/科室的安全环境负责，发现问题及时报告、处理。

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3.3.1.4 全体员工做到遵守部门安全守则和安全要求、提高安全操作技能、报告并解决不安全隐患、完成每年规定的安全教育和培训。

3.3.2 建立安全联合巡查机制

3.3.2.1 每季度由分管副院长牵头，医务科、护理部、后勤部、信息科、院感科和药剂科等部门/科室负责人参与，对医院各区域进行综合性检查评估（包括院感、公共设施、设备、环境安全等），不断改进及消除有可能危及人身、财产安全的隐患，汇总记录，并向安全管理委员会提交报告。

3.3.2.2安全管理委员会对提交的报告进行审核，必要时做出相关命令。3.4 报告及调查

3.4.1 发生人身伤害及财产损失的事故时，要及时向部门负责人及后勤部汇报，后勤部通过询问现场人员，必要时调取监控录像等方法调查事故情况，并视情况逐级上报。

3.4.2 后勤部负责人负责每季度向安全管理委员会报告相关工作情况。3.5 信息收集及评估

3.5.1 资料的收集是一个持续的过程，收集缺陷、问题、故障、错误使用和有关公开发表的危险报道，并向安委会汇报所发现的问题、建议、采取的行动和测量结果，并且在该委员会上讨论。

3.5.2 资料收集和评估主要通过保安人员记录的有关安保的报告和得到的信息、以及每天记录的日志来完成。分析与安保有关的报告和意外事件的趋势，并且每季度向安全委员会报告，这些报告要包括注意到的趋势及总结有关安保意外事件发生的类型、时间、地点和其它有关信息。对一些比较特别的意外事件要报告分管领导、医院后勤部及与发生安保意外事件有关的部门。

3.5.3 汇总整理上报设施安全巡查信息，根据巡查结果和相关的法律法规要求，提出设施系统升级或更新的建议，并且对有关的替换做出预算。

3.6 安全重点区域管理

3.6.1 安全重点区域：人员出入多的区域、重要仪器/设备放置区域、危险品（气体）存放区域、财务、私隐资料区域等。

3.6.2 特点：人流量大，难以控制；容易引发人身、财产安全事件。3.6.3 措施：配设保安、设置巡逻点、安装监控摄像、装置门禁、上锁等。

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3.6.3.1 药房：药房房门上锁，24小时安排人员值班。只有药房工作的员工及其他经药剂科负责人同意进入的人员方可进入药房。

3.6.3.2 病案室：专人管理，人离上锁，任何人不得私自进入病案室。

3.6.3.3 配电房、高压电房、电梯机房：由专业人员管理，24小时上锁，非工作人员不得进入。

3.6.3.4 医用气体房、危险物品仓库：由专业人员管理，24小时上锁，非工作人员不得进入。

3.6.3.5 收费处：24小时上锁，仅收费处及财务科人员方可进入，其余人员不得入内；收费处室内外均安装摄像头，24小时监控。

3.6.3.6 信息科：设置门禁，密码仅由信息科人员掌握。

3.6.3.7 数据中心机房：设置门禁，24小时上锁管理，密码仅由信息科人员掌握，人员变动更换密码，所有人员出入均须做好登记记录。

3.7 人员识别管理

3.7.1 住院病人：配置手腕带、穿着病号服。3.7.2 员工：穿着工作服，佩戴工作证。

3.7.3 志愿者：负责部门/科室提前与人力资源部联系，做好登记佩戴志愿者服务标志。

3.7.4 临时工作人员：负责部门/科室提前与保安队联系，做好登记，佩戴临时工作证，并由部门/科室人员带领前往服务地点，人员离开时，退还临时工作证。

3.7.5门诊及住院病人家属：可依据携带物品、穿着、神色进行识别。

3.7.6访问者：负责部门/科室提前与保安队联系，做好登记，消控中心保安人员密切关注访问者去向，除被访问科室外，访问者到其余地方走动需负责部门/科室人员陪同。

3.8 医院出入口管理

3.8.1 设置保安亭，24小时保安值班。

3.8.2 做好人员识别工作，制止外来人员及病人家属、医院工作人员携带易燃、易爆、剧毒、放射物品进入医院，杜绝推销、医托等外来人员进入医院。

3.8.3 对进出车辆进行询问、登记。

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3.8.4 对信件、邮包及报刊杂志收发登记工作，防止过多人员进出医院。3.8.5 对带出医院大件的非私人物品落实核查，严格执行放行制度，并做好物品登记。

3.9 通道的摄像监控管理

3.9.1 医院围墙内各通道均布设摄像监控，主要监控人员流动情况，确保医院内人员、财产安全。

3.9.2 根据实际工作及时调整或增减摄像头的位置。

3.9.3 监控系统由信息科负责，日常监控管理由监控中心值班保安负责

3.9.4 非工作人员不得进入监控中心，监控录像不得随意调阅，需提出申请经后勤部确认后方可调阅。

3.10 医院安全巡查

3.10.1 设置巡逻岗，24小时对医院各区域进行不定期巡查、登记。3.10.2 设置值班电工，每天对重点机房、线路，公共区域进行检查、登记。3.10.3 发现问题及时处理。3.11 备用钥匙管理

3.11.1 锁具更换统一由值班电工负责。

3.11.2 钥匙发放、配置，科室负责人同意后，由保安队长负责，不得私自配置。3.11.3 影像科、药房、财务科、信息科、机房、后勤仓库、危险品仓库等放置贵重器材、化学药品的部门/科室钥匙，由负责人统一管理，保安队不进行保管。

3.11.4 其余诊室、办公区域备用钥匙放于监控中心，由保安队管理。3.12 医院消防管理

3.12.1 每天对消防设施、设备进行基本巡查。3.12.2 每周进行消防质控会议。

3.12.3 每月对灭火器、消防栓、喷淋系统、烟雾感应器、温度感应器和报警系统、安全通道、出口等消防器材、设备设施进行检查测试，使其能正常发挥功效，并做好《医院消防系统管理安全巡查表》记录、归档工作。

3.12.4 对员工进行常规的消防安全培训和消防演练，以提高消防意识。消防演练后作出总结报告，对发现的问题进行改进，不断改善医院消防安全工作。

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3.12.5 建立消防档案。3.13 基建安全工作

3.13.1 做好设施设备安全管理，确保施工期间不对设施设备造成破坏。3.13.2 对施工人员进行消防安全、院感、所在施工地点注意事项、施工时间安排等培训，确保施工安全及不对其他人员造成影响。

3.13.3 施工人员佩戴临时工作证，限定允许活动范围，其余区域不得随意走动。3.13.4 建立医院建筑物及设备档案，重点登记楼宇、室内设备的年限及位置等信息（楼宇的面积、层数、建设时间；电梯的位置、安装时间等信息）。

3.13.5 在规划拆迁、建设或装修时，要进行施工前风险评估（PCRA)，重点内容包括：空气质量、感染控制、公共设施、噪声、振动、有害物质、应急服务和其他影响护理、治疗和服务的风险。

3.14 动火作业管理

3.14.1 作业时需要使用明火的，使用单位或部门至少提前一个工作日提出申请，保安队根据火灾的危险程度及装修、维修、改造等工作的需要，划定“固定动火区”。“固定动火区”以外一律为“禁火区”。

3.14.2 从事动火作业的工作人员为动火人，动火人必须持有特种作业人员上岗证（焊工证，砂轮作业除外）。

3.14.3 实施动火作业的单位或部门需指派一名看火人，看火人负责动火现场的安全防火检查和监护工作。看火人在作业中不准离开现场，当发现异常情况时应立即通知停止作业，采取相应措施，并向保安队汇报。

3.15 医院设施环境的管理

3.15.1 每周应对休闲设施进行一次检查和维修，确保状态良好。

3.15.2 每年至少一次对室外栏杆、室外沟、井盖、木制品、旗杆、灯杆等进行翻新维修。外围及车场的照明灯具，每半年至少清洁一次，确保状态良好。

3.15.3 楼梯间的墙面、台阶、扶手等设施应当每五年至少修缮粉刷一次，房屋的天面和外墙应当每十年至少修缮粉刷一次。

3.15.4 发现占用楼梯间、通道、屋面、平台、道路、停车场等公共设施而影响其正常使用功能的，及时通知相关人并进行清理。

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3.15.5 设置巡查登记本，进行巡查签到，发现问题及时登记、处理，消除安全隐患。

3.16 培训和教育 3.16.1 全院性岗前培训： ■ 基本安全知识；

■ 潜在危险或意外伤害发生时的报告程序； ■ 突发紧急事件处理预案； ■ 紧急电话号码；

■ 火灾的安全防范及火灾发生时的疏散和灭火方法；

■ 灭火器、手动报警器、安全出口和所有与工作有关的紧急设备的位置； ■ 危险物品和废物的安全放置和处理； ■ 公用设施受损时的备用供应情况； ■ 控烟管理制度。

3.16.2 部门特定和工作角色特定的岗前培训：作为对全院性岗前培训的补充，部门负责人负责实施部门特定和工作角色特定的岗前培训。此类培训主要与部门制度、规程和操作标准，及员工工作职责和技能有关。

3.16.3 在职培训：每个部门都要给员工进行在职培训，培训间隔时间根据部门的特殊功能和需要决定，包括在紧急事件发生时的要求和角色，使新员工能适应部门的组织结构。当部门或工作区域有新的有害物质，部门制度和流程有改变，及在员工中已明确存在安全知识缺乏时，应及时对员工进行在职培训。

3.16.4 培训记录：所有培训均须记录，内容包括参加人员、培训内容和测试结果。所有部门安全培训和全院性培训记录应保存在部门内；新员工岗前培训记录保存在人力资源部和部门员工的档案中。通过对员工的测试来评价安全培训的有效性，并将评价的结果作为评价安全管理计划的一部分，在医疗环境巡视和安全检查期间对员工进行访谈，以证实员工能否描述、演示：

■ 在医疗环境中存在的安全隐患；

■ 意外事件的处理流程，包括财产损坏、职业病和病人、员工、来访者的损伤； ■ 消除风险、将风险降低到最低限度所采取行动，或报告安全风险的流程。

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3.16.5 安全管理委员会决定每员工需要完成的全院性培训项目。4.参考资料

4.1 医院评审标准，第6版，FMS.2,FMS.4-FMS.4.2，FMS.11.1 5.附件表格

《医院环境管理安全巡查表》

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医院环境管理安全巡查表

环境管理

一、地面（地板胶/瓷片/地砖）

1、是否保养良好？ A、是 B、否 位置、问题

2、是否干净且干燥？ A、是 B、否 位置、问题

3、是否有滑倒或摔跤的隐患？ A、是 B、否 位置、问题

4、有否使用“小心地滑”的标记？ A、是 B、否 位置、问题

5、意见/发现不符合要求之处/补救（维修）措施：

A、有 B、否 位置、问题

补救（维修）措施： 巡查人/日期：

二、墙壁

1、是否有霉斑？ A、是 B、否 位置、问题

2、是否有四害存在的痕迹？ A、是 B、否 位置、问题

3、是否保养良好/无裂缝、脱落? A、是 B、否 位置、问题

4、是否有适当安全警示性标志？ A、是 B、否 位置、问题

5、是否有裸露的电线或电缆？ A、是 B、否 位置、问题

6、意见/发现不符合要求之处/补救（维修）措施：A、是 B、否 位置、问题

补救（维修）措施： 巡查人/日期：

三、天花板

1、是否平整、有无脱落？ A、是 B、否 位置、问题

2、是否有霉斑？ A、是 B、否 位置、问题

3、是否无四害的痕迹？ A、是 B、否 位置、问题

4、意见/发现不符合要求之处/补救（维修）措施：A、是 B、否

/ 14

位置、问题

补救（维修）措施： 巡查人/日期：

四、门窗

1、是否变形，能否正常开关？ A、是 B、否 位置、问题

2、是否能正常上锁？ A、是 B、否 位置、问题

4、是否牢固结实？ A、是 B、否 位置、问题

5、意见/发现不符合要求之处/补救（维修）措施： A、是 B、否 位置、问题

补救（维修）措施： 巡查人/日期：

五、洗手池、淋浴喷头、洗手间

1、是否保持清洁? A、是 B、否 位置、问题

2、是否保养良好？ A、是 B、否 位置、问题

3、有无存在漏水现象？ A、是 B、否 位置、问题

4、是否需要维修？ A、是 B、否 位置、问题

5、意见/发现不符合要求之处/补救（维修）措施： A、是 B、否 位置、问题

补救（维修）措施： 巡查人/日期：

六、电源、插座、拖板

1、是否可正常使用？ A、是 B、否 位置、问题

/ 14

2、功率是否在许可范围内？ A、是 B、否 位置、问题

3、是否正在使用多功能插座/拖板/适配器？ A、是 B、否 位置、问题

4、意见/发现不符合要求之处/补救（维修）措施： A、是 B、否 位置、问题

补救（维修）措施： 巡查人/日期：

七、通道方面

1、通道是否通畅？ A、是 B、否 位置、问题

2、有否发现不符合要求之处？ A、是 B、否 位置、问题

补救（维修）措施： 巡查人/日期：

设备管理

1、该科室医疗设备电源线、导联线及插头是否完好

位置、问题

2、国家规定强检的计量设备是否在有效期限 位置、问题

3、设备摆放是否稳固，把手及轮子是否完好 位置、问题

4、设备表面是否无灰尘等污物 位置、问题

5、设备散热，通风口通畅，散热是否良好

位置、问题

6、对湿度有特定要求的科室是否配备了抽湿机，科室的温度湿度是否在设备的要求范围内? A、是 B、否 位置、问题

/ 14

A、是 B、否

A、是 B、否

A、是 B、否

A、是 B、否

A、是 B、否

7、周围环境是否清洁，是否无漏水、积水等危害设备的因素 A、是 B、否 位置、问题

A、是 B、否

8、是否有设备日常保养记录，且符合要求

位置、问题

9、医院设备上是否有操作流程指示卡及资产标签 A、是 B、否 位置、问题

10、预防性维护保养标签（包含风险评估等级）是否在有效期限内

A、是 B、否 位置、问题

11、设备的功能是否正常(要开机检查)位置、问题

12、配有充电电池的设备电池是否完好，是否处于充电状态或已充满

A、是 B、否

A、是 B、否 位置、问题

13、设备配件齐全，表面是否完好无损 位置、问题

14、有急救设备的科室，急救设备工作是否正常（监护仪、呼吸机等）

A、是 B、否 位置、问题

15、设备上面未摆放与该设备无关的物品，如饮水杯，报纸，杂志等

A、是 B、否

A、是 B、否 位置、问题

16、设备及配件的清洁消毒方式是否符合要求 A、是 B、否 位置、问题

17、意见/发现不符合要求之处/补救措施： A、是 B、否 位置、问题

补救（维修）措施： 巡查人/日期：

/ 14

院感管理

一、锐器盒方面

1、此病区是否使用锐器盒？ A、是 B、否 位置、问题

2、锐器盒内锐器盛放量是否少于盒子容积的75%？ A、是 B、否

位置、问题

3、是否一直有盖子盖着并且是安全的？ A、是 B、否 位置、问题

4、是否直到废弃前都是正确储存？ A、是 B、否 位置、问题

5、是否被正确标记？ A、是 B、否 位置、问题

6、有否发现不符合要求之处？ A、是 B、否 位置、问题

补救（维修）措施： 巡查人/日期：

二、医疗废物方面

1、医疗废品是否单独标记，然后放置在带标签的专用袋中？ A、是 B、否 位置、问题

2、储存及废弃方式是否正确？ A、是 B、否 位置、问题

3、是否24小时内被清走？ A、是 B、否 位置、问题

4、有否发现不符合要求之处？ A、是 B、否 位置、问题

补救（维修）措施： 巡查人/日期：

/ 14

三、卫生管理

1、污物、垃圾是否均放置于垃圾桶内 A、是 B、否 位置、问题

2、该区域是否整洁、无异味？ A、是 B、否 位置、问题

3、有否发现不符合要求之处？ A位置、问题

补救（维修）措施：

四、通道方面

1、通道是否通畅？ A位置、问题

2、污物车、移动车、治疗车是否按位置放置？ A位置、问题

3、是否发现不符合要求之处？ A位置、问题

补救（维修）措施： 14 / 14、是 B、否 巡查人/日期：、是 B、否、是 B、否、是 B、否 巡查人/日期：

第四篇：医院JCI基线评估应知应会剖析

JCI基线评估阶段员工应知应会（2）

模拟问题

1、医院住院病人床位收治的原则是什么？

医院住院病人原则上是专科专治。但当床位有限时，医院根据情况对部分患者实行优先收治或限制收治。一是限制门诊病人、择期手术病人的收治，优先收治急诊病人；二是C楼各病区适当加床，但须确保医护力量及设施设备的配备；三是其他各病区由医务处协调收治，但仍由专科医生管理；四是了解各病区病人收治情况，加快周转。

2、医院对就诊和入院过程中存在困难的病人提供哪些服务？

医院对就诊和入院过程中存在困难的病人，如无人陪护的老年患者、行动不便、感官障碍、病情较重的由一站式服务台或急诊科护士陪同或护送。医院一站式服务台设有“院长代表”接待处，有困难的病人可请求院长代表帮助。

3、医院采取哪些措施保密患者的医疗信息？ 1）患者的检查报告/病历记录不得到处乱扔。2）医生离开计算机必须退出患者界面。

3）在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，不得谈论患者病情或信息。

4）不准与患者诊疗组无关人员谈论病情。

5）诊疗组成员不得在病房内高声交流患者病情或交换意见。

4、医院规定初次评估在多少时间内完成？对患者再评估的频度是多久？

医院规定应在患者入院后6小时内完成初次评估，也就是书写首次病程记录（包括询问病史、体格检查、初步诊断、制定诊疗计划）。

主管医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频度：对危重抢救患者，根据病情随时进行评估、记录，记录时间具体到分钟；新入院3天、病重患者、术后3天内患者至少每天进行一次评估、记录；病情稳定患者至少每3天进行一次评估、记录；重要检查结果和阳性检查结果24小时内进行评估、记录。

在下列情况下，须对患者随时进行评估并记录：1）病情危重、病情变化；2）诊断/治疗计划改变；3）需要急诊手术；4）药物/输血不良反应；5）判断药物或其它治疗是否有效；6）判断患者是否能转院、转科或出院。

5、医疗技术如何进行分类？

医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术；第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术；第三类医疗技术是指具有以下情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制的医疗技术：1）涉及重大伦理问题；2）高风险；3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4）需要使用稀缺资源；5）卫计委规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

6、如何对手术进行分级管理？

手术分为四级：一级手术指风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术；二级手术指有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术；三级手术指手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术；四级手术指手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。

低年资住院医师在上级医师指导下，可主持一级手术；高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术；高年资主治医师可主持三级手术；低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；高年资副主任医师可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

7、医院制度规定控制约束具的使用吗？

医院有明确的制度规定控制约束具的使用，具体规范如下：1）对精神障碍、躁动、治疗不配合等病人，实施保护性约束；2）经医生开具医嘱后方能执行对病人的约束；3）告知家属目的和必要性，取得家属理解与配合，并签订知情同意书；4）做好约束部位皮肤的观察护理；5）将有关沟通、约束措施及局部观察记录在护理记录单上；6）病人符合停止使用约束具的标准时，及时解除。

8、患者自备药品如何进行管理？

医院原则上不允许使用自备药品，仅在下列特殊情况经过审批，方可按照药品说明书或诊疗规范使用：1）一般情况医院无备药，经审批后由药剂部门采购；2）病情紧急医院无备药，患者自备或自购合格的药品。

使用自备药须主管医生填写“自备药品申请单”，充分告知患者及家属风险和受益，经科主任同意、药剂科审核、患者或家属签字后方可使用，并在病程记录中记录，加强用药后的观察。

9、对病人和家属的教育包括哪些内容？

对病人和家属的教育包括药品的安全使用、医疗器械的安全使用、药物和食物可能的相互作用、营养指导和康复技能等。

10、医院对患者及家属知情同意有哪些规定？ 患者及家属的知情同意主要体现在医患沟通。医患沟通主要包括入院后沟通、住院期间沟通及出院时沟通，任何形式的沟通均应以书面形式记录在医患沟通记录上，医患双方签字。普通患者入院后48小时内应完成首次医患沟通，危重抢救患者及时沟通，沟通内容包括疾病情况、主要诊疗措施、预期效果以及下一步治疗方案、需要患方在哪些方面予以配合、以及患方对诊疗的意见体验，由于风险、费用等原因患方不同意最佳诊疗方案时应拟定次选方案，并就患方不同意选择最佳方案而选择次选方案由患方签字认可。住院期间沟通包括特殊治疗及特殊检查前、重危病人存在可能的病情变化或发生病情变化时，应针对疾病治疗、转归及时沟通；有创检查及有风险处置前后、变更诊疗方案、术前或术中发现新情况而改变手术方式、麻醉前、输血前、以及贵重药品、器材的使用、超医保范围药品的使用及发生欠费等；医疗费用过高或住院时间过长等所有可能出现医患纠纷苗头的时候都要及时沟通。出院时医护人员应向患方明确说明患者在院诊疗情况、出院医嘱及出院注意事项，随诊及随访时间。

11、医院对麻醉药品库存管理有何要求？

医院目前只有药剂科和手术室有麻醉药品库存，其余地点不得存放有麻醉药品。麻醉药品库必须配备保险柜，双人双锁，门窗有防盗设施及安装监控设施。设立专管员，对进出专柜的麻醉药品逐笔记录，并建立登记本和账册，做到账物相符。

12、医院急诊室如何分区？

医院急诊室分为红色、黄色、绿色三个区。红区用于抢救监护，主要适用于危重病人；急症病人进入黄区；普通急诊病人进入绿区就诊。急诊病人具体进入哪个区就诊，由预检分诊护士进行分诊。

13、医院近期做了哪些方面的质量改进？

医院近期向社会公布了“八项服务承诺”，其中与质量改进相关的项目主要是：门诊（专家门诊）开诊时间、医生交接班、医患沟通、会诊、手卫生、健康宣教。医院重点对上述项目进行了质量改进。

14、发生院内感染暴发如何报告？

当临床科室发现医院感染暴发时，应立即向医院感染管理部门报告。医疗机构在调查确认后2h内向上级卫生行政主管部门报告。当属于法定传染病时，应按照《中华人民共和国传染病防治法》规定报告。

15、医院规定哪些人员可以查阅病历？借阅病历流程是怎样的？

医院规定下列人员可以查阅病历：1）医师、技师、护士、营养师、药师；2）医院质量管理部门工作人员；3）经医务处批准的其他人员。

归档病历在病案室查阅，如需带离必须提交书面申请，经医务处批准后，经病案室登记后借阅。病历借阅期限原则上不超过1周，到时立即归还且不可泄露患者隐私。

16、气体钢瓶管理有何要求？

气体钢瓶应用上下双链条固定，储存之气体钢瓶应加护盖，空瓶和实瓶应分区储存并标示，钢瓶上应有GHS标示贴纸，医院应放置物质安全数据表。

17、医院化学品管理有何要求？

易燃性化学品（如酒精、甲醛等）应放置于专用存放柜（铁柜或防爆柜），标示“严禁烟火”，必要时设抽气设备。易燃性化学品应依单位月拨补量提领，不得大量存储。甲醛储存应远离氧化物质（如氧气）和强碱。实验废液应妥善分类，并储存于指定的废液回收桶，且须标示图示及注名其主要成分。

18、安全门管理有何要求？

常开式安全门随时保持开启，门扇固定释放装置(磁力门扣)动作良好，启闭路径不得堆置物品，防碍启闭动作。常闭式安全门随时保持关闭，开启后能自动闭合到达定位且卡榫动作。安全门不得自行增设门禁及上锁，安全门关闭时底部间隙小于1.5cm，其他部份需小于3mm。门后不得放置任何物品，阻碍安全门开启。

19、仪器设备管理有何要求？

仪器应悬挂使用维护登记本，并有检查纪录，电源线路应保持良好不得缠绕，轮子保持整洁、推动顺畅，外观保持整洁不得锈蚀，备有使用手册及简易操作说明，设备应放置定位，机柜或医疗仪器旁不可摆放杂物，不可使用延长线当做永久电力供应。

20、电器使用管理有何规范？

电器周围无放置易燃物品，未使用之电器用品，请将电源关闭。电能转换为热能之消耗电功率较大之电器，如电暖器、微波炉、饮水机等应使用专用插座，勿与其他电器共享同一电源插座。电线外皮良好，没有破损，电脑相关设备应将线材整理并固定，电脑主机不可直接落地，以避免潮湿感电，每日下班最后离开单位者应作整体检查确认所有电器均已关闭。

21、该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的？如果有，记录在哪里可以看到？

门诊病人：必须有与本次入院相关的门诊就诊记录，记录书写符合书写要求，各项目填写完整，有门诊诊断及处理意见，相关辅助检查结果（要知道出报告时间）。急诊病人：急诊记录符合书写要求，有到急诊科时间，请专科会诊时间，专科医生到达时间，会诊记录，离开急诊时间，相关的辅助检查结果。

22、你认为病人需要住院时，一般会要向病人或家属做哪些解释工作？

告诉病人或家属住院的原因，治疗计划，大致费用，可能的治疗结果及其他有助于病人或家属做出决定的信息。

23、在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗？

我院门诊病历与住院病历分开放置，治疗小组医生可以从电脑中查询病人既往在本院就诊（包括住院）的信息，有些信息可以直接从计算机上获得，有些信息可在门急诊病历本中获取。

24、你在工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利地得到诊治？

我院备有一份清单，列出懂其他语种、方言的员工名单及电话号码，需要时联系他们。

病人入院后，责任护士评估病人语言交流情况，并把评估结果记录在护理病历中，对交流障碍的病人采取一定的措施，如提供翻译人员，安排家属陪伴，为病人提供纸笔，必要打电话通知懂语言的同志过来。

25、在哪里可以看到病人的过敏史？ 医生病历：住院病历、护理病历，入院评估单；病人的腕带上。医生与护士的过敏史记录一致。

26、你有没有对新入院病人进行营养和康复筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎样的？

有，护士对病人入院的首次评估单中有营养、康复评估栏。筛查流程：护士对新入院病人进行营养/康复筛查——对有营养/康复需求的病人，汇报给医生，医生评估后认为确实需要营养科或康复科会诊时会开出会诊单，营养师、康复师在接到会诊单后24h内完成会诊。

27、你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题？

医生/护士都会对新病人进行疼痛评估。医生会记录在病历中，护理初次入院评估单疼痛一栏会有记录。

28、对在院病人你有无关注病人的疼痛问题？

医生：每日查房时会询问病人，如有疼痛会在病程录中记录；护士每日会对患者疼痛情况进行评估，有疼痛时会记录在护理记录中。

29、如果病人在外院进行了一些与本次入院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗？如果采纳，这些报告会保留在病历中吗？

根据江苏省卫生厅关于同城互认的规定，我院对无锡市内三甲医院的影像学或临床检验结果予以认可。被采纳的结果必须有原件或复印件保留在病历中。

30、病人入院后的诊断、治疗计划有何要求？ 患者的诊断和治疗计划要体现多科协作，而不能仅仅关注本专科的疾病。例如：患者本次因胆结石入院，但患者同时又有糖尿病、高血压病、中风后遗症，所以诊断与治疗计划中均要有体现。

31、请你描述一下你在火灾现场的角色。

在火灾发生时，保持镇静，按照以下四个步骤（RACE）进行应对：

R(救援)：组织病人及其他来访者及时离开火灾现场；对不能行走的病人，应采用抬、背、抱等方式转移。

A(报警)：利用就近的电话或消防手报警，迅速向消防控制中心报警，报警时请讲清单楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名，并通知临近部门关上门窗。与此同时立即向报保卫科、医院办公室和分管副院长汇报，夜间向总值班室汇报。

C(限制)：关上门窗，切断电源、气源，防止火势蔓延。E(灭火或疏散)：如果火势不大，用灭火器进行灭火；如果火势太猛，按疏散计划，及时让病人和其他人员撤离现场。

32、手术病人术前要给予哪些评估？

医生要做好以下术前工作：1）病人评估包括病史和体检；2）常规诊断性检查；3）术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等；4）重大手术、疑难重危手术及新开展的手术必须在术前一周内进行术前讨论，同时对这类手术必须进行审批；5）术前给予病人及其家属知情同意，并记录在病程录上。

33、你对手术部位进行标记吗？由谁进行手术部位标记？如何进行手术部位标记？

根据医院制度规定，对涉及一侧身体或四肢手术部位的病人在术前由主刀医生用不褪色笔在手术部位标“○”，如为清醒病人，在标记时应该让病人参与。标记医生在标记前必须核对病人姓名、住院号、手术操作名称并结合影像学资料进行。

34、手术/操作前有没有做Time Out？Time Out的内容包括哪些？

在给手术病人摆放手术体位时，主刀医生及整个手术小组再次核对手术标记部位、X光片和其他检查报告及病历记录。

在进行某项有创操作前，操作者与助手一起核对病人姓名、病历号、检查/操作部位，核对无误后方可开始操作/检查。

35、手术/操作前你给病人/家属哪些方面的告知？

手术操作前必须予知情同意，内容包括：拟施行手术/操作的风险和预期的治疗效果；可能发生的并发症；其它可供病人选择的手术和非手术疗法；手术病人还包括告知术中和术后可能使用的血或血制品及使用所带来的风险，其它可供选择的替代品。

36、病人/家属知情同意的顺序是怎样的？

对患方履行知情同意人员的要求:1）由病人本人或其监护人、委托代理人行使病人知情权。2）病人具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告知其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。3）对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等病人，由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。4）在下列情况下，可由病人的委托代理人代为行使知情同意权：①病人虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成病人不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托代理人代为行使知情同意权；②病人虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解各项诊疗措施，由委托代理人代为行使知情同意权。

37、发生严重意外事件（Sentinel event），如何报告？ 报告流程：当事人/或观察到意外事件的员工立即通知部门负责人并填写意外事件报告单—立即通知医务科/护理部—组成调查小组进行根本原因分析。

严重意外事件的定义：由于给药错误，病人在接受特别护理期间出走、坠床，手术或其它侵入性治疗或检查而导致病人意外死亡或主要功能永久性丧失（与病人自然疾病过程或病人基础状况无关)的事件，包括以下任何一种情况的事件：1）病人在接受特别护理期间自杀；2）婴儿丢失；3）外科手术或侵入性操作时，错误的病人、错误的身体部位或器官；4）正常分娩孕妇的死亡；5）溶血性输血反应。

39、具有什么资格的人员能开麻醉/精神药品医嘱？ 本院执业医师通过医院举办的有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核合格的，具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格；通过医务处考核的所有执业医师均具有第二类精神药品处方权。

40、何谓同质服务问题？

比如：不同科室收治的化疗病人/DM病人，他们接受到的服务应与收住肿瘤内科/内分泌科的病人相同。

41、描述你如何监测药物疗效。

首次使用的重要药物如抗生素、化疗药物等等在病程录中必须有使用前指征记录，使用后必须记录疗效，有无副反应等。

42、病人/家属要求在床边为病人举行某种宗教仪式时你怎么办？

医护人员必须尊重病人的信仰，同时告诉病人不能影响周围病人，不能在房间焚烧纸张等。

43、你可以通过何种努力来减少病人在医院内感染？ 洗手是预防交叉感染最好的方法。单纯给病人体格检查等不接触体液的操作，可用含有酒精的免洗消毒剂擦手；但接触病人体液、手明显脏的情况下，需先用肥皂液洗手。

44、应该怎样处理化疗药物溢溅？

如果病人的床单被少于5毫升化疗液体应将污染床单卷入干的床单里面，放入密封袋内，并标上“注意：化疗药物”。溢出量达5-50毫升时，使用化疗溢出包，穿个人防护设备，按要求清理溢出物，再通知保洁员继续清扫溢出区，记录备案。在处理过程中注意将门关上，如在病房中，劝说能走动的病人和陪客到病房外。

45、如果你上班时发生停电，你应该如何应对？ 医院有两路供电系统，确保日常供电，在两路供电同时中断情况下，医院自备发电机立即自动启动，在最低限度内为医院重要部门供电。各科室、各楼层备有应急照明灯、手电筒。停电发生后，立即通知电工，确认停电原因。对使用输液泵/微泵且又不能停止的病人，使用有储备电的输液泵/微泵。应急灯平时要进行检查，一周充一次电。

第五篇：关于医院JCI工作计划及体会心得范文

我院代表团受到湖南省儿童医院相关领导、专家们的热情接待，代表团一行领略了该

院的优美医疗环境及温馨的人文关怀，通过相关部门对接更多了解各自所在科室的重点要求，对儿科工作制度、急诊流程、门诊管理、护理管理、护理文书、医院感染等方面进行攻坚学习。吴兰华护士长代表医院感谢湖南省儿童医院无私地帮助，希望两家医院在今后能有更多的合作交流机会，共同进步。

政策等方面的国际专家组成。jci标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水

平。也是世界卫生组织认可的认证模式。这项认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”。

对于这样一个国际化、世界性的认证，对于严谨、严密的标准及要求，我们能够接受、领悟、融会

贯通吗？在综合性三甲医院，儿科做为一个特殊行业和群体，如何在jci迎评中符合要求，怎样做才能通过jci评审？在医院jci办公室大力支持下，由护理部牵头，带着这样的疑问，2013年9月3至6日，在大科护士长吴兰华带领下，率儿科马香萍医生、张红护士长及新生儿科张蕾医生、唐春护师一行5人赴湖南省儿童医院学习交流，深入了解jci工作细节内容，挖掘jci的重点及难点工作。

我院代表团受到湖南省儿童医院相关领导、专家们的热情接待，代表团一行领略了该院的优美医疗

环境及温馨的人文关怀，通过相关部门对接更多了解各自所在科室的重点要求，对儿科工作制度、急诊流程、门诊管理、护理管理、护理文书、医院感染等方面进行攻坚学习。吴兰华护士长代表医院感谢湖南省儿童医院无私地帮助，希望两家医院在今后能有更多的合作交流机会，共同进步。

通过学习交流，有如下心得体会可分享。

首先我们觉得jci的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。其中追踪的模式是最吸引我们的地方，也就是由医生、护士、管理人员组成一个团队，选择若干典型病人全过程追踪。这种方法最大的优点是系统、连续、深入，其核心的思想是医疗服务是一个系统，由多环节组成，是团队作战，医疗质量的保证也必须是系统性的，强调相互配合。

其次简化、规范化、流程化、自动化是提高医疗安全的重要保证。医疗的复杂性以及标准化程度比较低是影响医疗安全的一个重要因素。jci所提倡的报告医疗不良事件是一件知易行难的事情。我们知道鼓励医护人员报告医疗不良事件以及高危因素，并讨论分享是提高医疗安全的一个重要措施。

最后我们感觉医生是一个很难改变习惯的群体。通过对jci的学习，我们觉得医生的思路和行为改变是一个很难的部分，即使像洗手这样的小问题，我们医生都有自己的体系，大部分医生的思维和视野比较容易局限在自己的专业方面，习惯了以专业为尊，若要改变，难度很大。无论在医疗质量管理中，还是医院信息化的发展中，鼓励医生的参与是必不可少的。我们医院jci的学习与认证才刚刚开始，后面的路还长，还会遇见很多困难，比如东西方文化理念的碰撞、固有思维的阻碍、jci标准与国内检查标准的差异、长期养成的工作习惯等等，我们必须坚持、坚强，必须将jci认证工作推行下去！希望大家都参与进来，敢于选择！敢于挑战！敢于攀登！