脊柱和骨盆损伤的康复讲稿

第一篇：脊柱和骨盆损伤的康复讲稿

第五章

脊柱和骨盆损伤的康复

学习要求

掌握脊柱骨折的康复治疗的原则、步骤。掌握骨盆骨折的康复治疗的原则、步骤。熟悉颈胸腰椎骨折的分类，临床表现。熟悉骨盆骨折的分类，临床表现和康复评估。了解脊柱骨折的原因，发病机制。了解骨盆骨折的原因，发病机制。第一节 寰枢关节半脱位 内容 概述 临床特点

（一）临床表现

（二）临床类型 康复评定 1.疼痛评定

2.颈椎关节活动度评定 3.影像学评定 康复治疗 1.颈椎牵引

2.手法复位

3.颈托固定

4.物理因子治疗

5.等长抗阻训练

6.局部阻滞

7.手术治疗 概述

寰枢关节由寰椎下关节面和枢椎上关节面连接构成。

关节面近乎水平位，关节囊松弛，这种结构有利于寰枢椎间最大限度的旋转（占整个颈部旋转运动的一半）。除旋转活动外，寰枢椎关节在颈椎屈曲活动时有15°左右的活动范围。

寰椎无椎体，压缩负荷全部由寰枢椎外侧关节承受，又因该关节有较大幅度的活动，易引起反复损伤，从而加剧了退行性改变。临床特点

（一）临床表现

1.多数患者有明确的外伤史，也有少数患者无明确的外伤史。

2.症状：患者最常见的临床症状表现为颈部疼痛，疼痛可波及到枕部或半侧头部；头痛、眩晕严重者出现恶心、呕吐，部分患者有耳鸣、视物模糊等症状。

3.体征：患者表现颈项强直，头颈向一侧倾斜，颈部活动明显受限，不能平卧。体查可出现患侧颈部明显肌肉紧张，枢椎横突部压痛，有明显的隆凸感，两侧不对称。严重者可出现上臂及手指麻木，四肢乏力，行走不稳等，甚至可出现四肢不完全瘫。

（二）临床类型

根据患者受伤时外力的方向不同，将寰枢关节半脱位分为以下四种类型。

（1）寰椎前脱位

多为寰椎横韧带断裂或部分断裂，导致寰椎失稳前移，齿状突向后移。正常情况下，寰齿前间隙（atlanto-dental interval,ADI）是成人≤2mm，小孩≤3mm，若超过此范围即为前脱位，若达到4mm，则确诊为前脱位。

（2）寰椎侧向脱位

寰椎向侧方移位，使双侧的齿侧间隙形成一侧宽，一侧窄的不对称现象。若双侧的齿侧间隙宽度差＞3mm时，可诊断寰枢关节侧向脱位。

（3）旋转脱位

在临床上较常见，可分为寰椎旋转或枢椎旋转。寰椎旋转可带动头部一起旋转，X线片上可见寰椎的两侧块不对称，呈现一侧宽一侧窄的现象。枢椎旋转时X线片可出现棘突偏向一侧，双侧的椎弓根位置不对称。

（4）寰椎垂直脱位

表现为寰枢椎在垂直方向上的位置改变，此类脱位在临床上不常见 康复评定 1.疼痛评定

视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）2.颈椎关节活动度评定

患者常表现为颈部活动受限，头颈部呈现强迫体位，严重影响颈椎的关节活动度，评定时主要测量患者寰枕关节和整个颈椎的活动度。3.影像学评定

⑴ X线片评定

通过正侧位、张口位及枕颏位可以进行诊断。如：寰齿前间隙（ADI）＞2mm，双侧的齿侧间隙差＞3mm，寰椎前弓结节向上或向下移位超过正常范围，寰椎或枢椎明显旋转改变等。⑵ CT/MRI 评定

CT及其三维重建清晰显示骨结构，对了解寰枢椎半脱位情况有很大的帮助。

MRI能直观显示关节囊、韧带及颈髓情况，能显示病变软组织、血管翳及血肿、肿瘤，在寰枢区疾病诊断中有重要价值。康复治疗 1.颈椎牵引

用枕颌吊带进行坐位牵引

牵引力为体重10％ ～15％，牵引角度为颈椎中立位，牵引时间为20min。每日1次，l0次为1个疗程。

治疗作用

(1)解除颈部肌肉痉挛

(2)恢复生理曲线和寰枢关节结构

(3)减轻局部的创伤性反应

注意事项

对年龄偏大，尤其是伴有心脑血管疾病或其它颈椎间隙病变的患者，牵引时要小心谨慎，血压控制稳定后。

从小重量(3 kg左右)开始，有不适感缩短治疗时间，待患者适应后逐渐增加重量(≤15 kg)和延长治疗时间(≤30min)。

康复治疗 2.手法复位

有助于矫正椎间关节的不稳定，缓解肌肉痉挛；但此种方法也具有一定的危险性，需要有经验的操作者进行。3.颈托固定

进行手法复位或颈椎牵引后，要用颈托加以固定，以保持颈椎的固定性尤其在患者坐位、站位或行走时使用。头颈胸支具 康复治疗 4.物理因子治疗

物理因子治疗包括中频电刺激、脉冲磁、低周波、超短波等。

治疗作用 ：

(1)镇痛

(2)促进血液循环和淋巴回流，有利于炎症消散

(3)断调波具有锻炼骨骼肌，提高平滑肌张力的作用

(4)作用于神经节或神经节段时可产生区域反射作用，调节自主神经功能

调制中频电刺激的止痛机制

（1）每次脉冲刺激均可引起神经肌肉兴奋1次引发“闸门”关闭效应，切断痛觉传导通道，从而发挥镇痛作用；

（2）可产生明显的揉、搓、拍、颤等节律性脉冲电刺激，有效地改善组织血液及营养供应，加速代谢产物排出，从而发挥止痛效应。

5.等长抗阻训练

训练方案：下颌稍内收治疗师掌根分别置于患者枕后方、痛侧侧后方及侧方、健侧侧方，缓缓用力对抗，持续10s，其中最初及最后2s较缓慢的增加及降低张力，中间6s作持续的高强度等长收缩，即治疗师和患者相互用力的方向约45°。枕后部、痛侧侧后部及侧方肌力训练各5～10次，健侧侧方肌力训练2～3次。

6.局部阻滞

局部阻滞是直接把药物用到病变点，起到消炎镇痛的作用，在药物治疗的同时有利于肌肉放松。7.手术治疗

（1）适应症

（2）手术目的：复位、减压、稳定

（3）术式的选择：根据患者不同的脱位类型可分别选择寰枢椎融合、寰椎后弓切除、枕颈融合 和齿突切除等手术治疗。

五、健康教育

（1）睡眠时枕头高度要适中，保持颈椎的正常生理曲度，做颈椎“米”字保健操

（2）避免长时间低头伏案工作及快速转头等不良习惯

（3）积极治疗咽部炎症等疾患

（4）加强颈项肌肉功能的锻炼

（5）预防颈部外伤 第二节 脊柱损伤

一、概 述

脊柱骨折(fracture of the spine)十分常见，约占全身骨折的5％～6％，其中胸腰段脊柱骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并有脊髓损伤或臂丛损伤者，能严重致残甚至丧失生命。主要内容 概述 临床特点

（一）常用检查方法

（二）分类 康复评定

（一）脊柱活动度评定

（二）颈背腰部肌力评定

（三）脊柱稳定性评定 康复治疗

(一）颈椎骨折的治疗

（二）胸腰椎骨折的治疗 概述

脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，胸腰段最常见 可并发神经损伤

损伤常见原因有交通事故、高空跌落、重物撞击以及塌方事件等

颈椎

24块椎骨

胸椎

腰椎

脊柱组成尾椎

3~5

一块骶骨

一块尾骨

椎间盘及椎间关节 临床特点

（一）常用检查方法

1.X线检查：目的是明确椎体骨折类型

2.CT检查：可显示出X片显示不出的问题，如椎体

是否移位。

3.MRI检查：可以从矢状位和冠状位了解脊柱和脊髓的改变。还可以显示脊髓创伤后黏连及慢性期出现

的血管改变，亦可清楚显示脊髓萎缩情况

4.躯体感觉诱发电位（SEP）：最主要目的是确定脊

髓损伤的程度

完全损伤：一般表现为一条直线

不完全损伤

潜伏期延长及（或）波幅降低

1.屈曲型损伤包括：

前方半脱位(过屈型扭伤)双侧椎间关节脱位

单纯性楔形(压缩性)骨折

2.垂直压缩所致损伤

由高空坠物或高台

跳水等原因引起

第一颈椎双侧性前、后弓骨折 爆破型骨折 3.过伸损伤 过伸性脱位 损伤性枢椎椎弓骨折 4.不甚了解机制的骨折 如齿状突骨折等

具体分类： 颈椎骨折的分类：

①屈曲型损伤包括前方半脱位（过屈型扭伤）、双侧椎间关节脱位、单纯性楔形（压缩性）骨折；②垂直压缩所致损伤包括第一颈椎双侧前后弓骨折和爆破型骨折；③过伸损伤包括过伸性脱位和损伤性枢椎椎弓骨折；④不甚了解机制的骨折（如齿状突骨折等）

为防止产生迟发性并发症，对这类隐匿型颈椎损伤应予以石膏颈围固定3个月。对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或经后路的脊柱融合术。2．对稳定型的颈椎骨折

轻度压缩的可采用颌枕带卧位牵引复位

四肢瘫者及牵引失败者须行手术复位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好的复位，同时还须安装内固定物。

3．单侧小关节脱位

没有神经症状，可以先用持续骨牵引

复位，在牵引过程中不宜手法复位，以免加重神经症状。

复位困难者仍以手术为宜，必要时可

将上关节突切除，并加作颈椎植骨融

合术。

4．爆破型骨折有神经症状者

原则上应该早期采用经前路手术，切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。

对有严重并发伤者，必要时需待情况稳定后手术。

5.过伸性损伤

大都采用非手术治疗

脊髓中央管周围损伤者一般采用非手术治疗

第三节

骨盆损伤 概述

康复治疗对骨盆骨折的意义

手术只是治疗过程的一部分，没有术后康复，想要恢复满意的功能是很困难的。康复治疗开展时机

手术治疗结束后或在非手术治疗期间（无手术指征者）急性期开展骨盆骨折康复的意义

对于恢复髋关节的正常功能、防止髋关节及关节周围黏连，防止肌肉萎缩和骨质疏松以及其他并发症的发生都有十分重要的意义。概述

骨盆骨折（Fracture of the pelvis）多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。中、高能量损伤，特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。

C.后环完全破裂，不稳定：

C1.后环完全破裂，单侧。

C2.双侧损伤，一侧旋转不稳，一侧

垂直不稳。

C3.双侧损伤, 双侧完全不稳。

2.髋关节周围肌肉肌力的评定

采用徒手肌力检查法分别评定髋关节

周围髂腰肌、臀大中小肌、内收肌群、外展肌群、内外旋肌群以及股四头肌

和腘绳肌的肌力。

（四）步态分析

骨盆和髋臼骨折后由于早期卧床制动出现髋膝关节活动受限以及臀部和下肢肌肉的萎缩，肌肉无力引起的步态异常。

2.主动助力运动

(1)悬吊练习

(2)滑轮练习

(3)器械练习

3.主动运动

4.关节牵引

5.关节松动技术 康复治疗

（五）骨盆骨折的康复步骤

骨盆骨折后(包括手术后)的康复步骤一般分为三个阶段 1.早期：

指伤后2周内。康复训练的目的是促进患肢血液循环，以利于消肿和固定，可配合光疗，电疗等物理疗法 2.中期：

指伤后2周至骨折的临床愈合。此期除继续做患肢股四头肌肌肉收缩及髋关节的持续被动活动外，逐渐由被动活动转为主动活动，及时采取合理的物理治疗并配合针灸、推拿、按摩等传统康复治疗技术。康复治疗 3.后期：

指骨折已达到临床愈合或已去除外固定的时期。

康复治疗的目的：

恢复受累关节的活动度、增强肌肉的力量，使肢体功能恢复正常。

锻炼主要形式：

加强患肢关节的主动活动和负重练习

肌力训练

训练日常生活活动能力和工作能力

（六）骨盆骨折后（或骨折术后）常见并发症

① 神经损伤的康复

② 压疮的康复

③ 深静脉血栓形成的康复

④ 心肺功能的康复

⑤ 胃肠道功能的康复

⑥ 骨化性肌炎的康复

第二篇：脊柱骨折、脊髓损伤-讲稿

脊柱骨折、脊髓损伤

滨州医学院附属医院 孙兆忠

脊柱骨折

一、病因及分类。

脊柱骨折十分常见，其中胸腰段脊柱骨折最多见。暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。(一)胸腰椎骨折的分类

1．单纯性楔形压缩性骨折:这是脊柱前柱损伤的结果。2．稳定性爆破型骨折:这是脊柱前柱和中柱损伤的结果。3．不稳定性爆破型骨折:这是前、中、后三柱同时损伤的结果。4．chance骨折:为椎体水平状撕裂性损伤。5．屈曲牵拉型损伤：屈曲轴在前纵韧带的后方。6．脊柱骨折一脱位：又名移动性损伤。

另外还有一些单纯性附件骨折如椎板骨折与横突骨折，不会产生脊椎的不稳定，称为稳定型骨折。特别是横突骨折，往往是背部受到撞击后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱性骨折。

(二)颈椎骨折的分类

1．屈曲型损伤：这是前柱压缩、后柱牵张损伤的结果。

2．垂直压缩所致损伤：暴力系经Y轴传递，无过屈或过伸力量。3．过伸损伤。4．不甚了解机制的骨折

急症检查：

1．有严重外伤病史，如高空坠落，重物撞击腰背部，塌方事件被泥土、矿石掩埋等。2．胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。3．检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。4.注意多发伤：多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤。要先处理紧急情况，抢救生命。

5．检查脊柱时暴露面应足够．必须用手指从上至下逐个按压棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤；胸腰段脊柱骨折常可摸到后凸畸形。

6．影像学检查有助于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况。

急救搬运：采用担架，木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将伤员平托至门板上(图65-9)；或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上(图65-9)。

二、治疗。

(一)胸腰椎骨折

1．单纯性压缩性骨折的治疗

(1)椎体压缩不到1／5者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊拄过伸。(2)椎体压缩高度超过1／5的青少年及中年伤者，可用两桌法过仰复位。2．爆破型骨折的治疗

对没有神经症状的爆破型骨折的伤员，经CT证实没有骨块挤入椎管内者，可以采用双踝悬吊法复位，因其纵向牵引力较大，比较安全。对有神经症状和有骨折块挤入椎管内者，不宜复位。应经侧前方途径，去除突出椎管内的骨折片以及椎问盘组织，然后施行椎体问植骨融合术

3．chance骨折，屈曲一牵拉型损伤及脊柱移动性骨折脱位者，都需作经前后路复位及内固定器安装术。(二)颈椎骨折的治疗

1．对颈椎半脱位病例，予以石膏颈围固定3个月。对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或经后路的脊柱融合术。

2．对稳定型的颈椎骨折，例如轻度压缩的可采用颌枕带卧位牵引复位(图65一13)。3．单侧小关节脱位者可以没有神经症状，特别是椎管偏大者更能幸免。可以先用持续骨牵引复位，牵引重量逐渐增加。复位困难者仍以手术为宜，必要时可将上关节突切除，并加作颈椎植骨融合术。

4．对爆破型骨折有神经症状者，原则上应该早期手术治疗，通常采用经前路手术，切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。5．对过伸性损伤，大都采用非手术治疗。

6．对第1型、第3型和没有移位的第2型齿状突骨折，一般采用非手术治疗。

脊髓损伤

脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。

一、分类：

1．脊髓震荡:与脑震荡相似，脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤。只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。

2．脊髓挫伤与出血:为脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。

3．脊髓断裂:脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。脊髓断裂后恢复无望，预后恶劣。

4．脊髓受压:骨折移位，碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓，而皱褶的黄韧带与急速形成的血肿亦可以压迫脊髓，使脊髓产生一系列脊髓损伤的病理变化。

5．马尾神经损伤:第2腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤，表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。马尾神经完全断裂者少见。

二、临床表现

1．在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。2～4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫。上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。（1）.脊髓半切征：又名Brown_Sequard征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。

（2）.脊髓前综合征：颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉。

（3）.脊髓中央管周围综合征：多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧容积变化，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。

2．脊髓圆锥损伤：正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。

3．马尾神经损伤：马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第1骶椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征。

4．脊髓损伤后各种功能丧失的程度可以用截瘫指数来表示。“0”代表功能完全正常或接近正常；“1”代表功能部分丧失；“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。

三、并发症

1．呼吸衰竭与呼吸道感染：这是颈脊髓损伤的严重的并发症。颈脊髓损伤后，肋间肌完全麻痹，呼吸肌力量不足，呼吸非常费力，使呼吸道的阻力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者又容易产生坠积性肺炎。选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染。

2．泌尿生殖道的感染和结石：由于扩约肌功能的丧失，伤员因尿潴留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石，3．压疮：截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为压疮。

4．体温失调：颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易产生高热。

四、治疗原则 1．合适的固定，防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。一般先采用颌枕带牵引或持续的颅骨牵引。

2．减轻脊髓水肿和继发性损害。

3.手术治疗：手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，目前还无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。

手术的指征是：①脊柱骨折一脱位有关节突交锁者；②脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者；③影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者；④截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。

第三篇：桡神经损伤的康复 讲稿

桡神经损伤的康复

一、概述

临床上，桡神经损伤较多见，原因是：①桡神经在上臂紧贴肱骨，当肱骨中l／3骨折时，外移的肱骨干近端或短缩畸形的远端极易损伤桡神经，而且在骨折愈合过程中也被骨痂包埋；②牵拉或不良姿势，例如：长时问上肢过度外展，或睡眠时头枕上臂；③锐器伤或火器伤；④医源性损伤，例如桡骨头切除术或肱骨手术时损伤桡神经。

桡神经损伤主要表现为运动功能丧失，导致伸腕、伸掌指关节、伸拇功能丧失。

感觉功能仅表现为手背桡侧皮肤感觉缺失或感觉减退。

如果前臂部位的桡神经损伤，不出现腕下垂，主要是掌指关节不能主动背伸，拇指不能主动背伸和桡侧外展。该部位损伤，最常见于桡骨头切除术，桡骨头颈部骨折或旋后肌卡压征等。

二、临床治疗原则

l.肱骨闭合性骨折并发桡神经损伤，多属于挫伤，断裂伤极少见，一般先行非手术治疗，观察3个月无效后应手术探查。

2.新鲜开放性损伤伴有桡神经麻痹者，应早期手术探查。如神经完全断裂，应争取神经直接缝接，或缺损较多者，则应行神经移植术。

3.陈旧性桡神经损伤，应施行肌腱移位术，常用的方法是：①旋前圆肌移至桡侧腕伸肌腱；②尺侧腕屈肌移至指总伸肌腱；③掌长肌腱移至拇长伸肌腱。保留桡侧腕屈肌于原位，以稳定腕关节。

三、康复治疗要点 1.佩戴腕关节固定夹板 2.通过训练对肌肉再训练

3.对神经恢复无望的，考虑重建等。4.肌腱移位术后的训练

（1）旋前圆肌代替桡侧腕伸肌：①让患者做旋前动作的同时，有意识地练习伸腕动作。②早期应避免同时屈腕屈指的联合动作，避免移位肌肉肌腱的过度牵拉。

(2)尺侧腕屈肌代指伸总肌：让患者作轻度尺偏屈腕动作的同时，练习伸掌指关节。为了避免内在肌的伸指间关节的代偿作用，可用弹力绷带将示、中、环、小指的指间关节固定于屈曲位。如果是采用桡侧屈腕肌代指伸总肌，则让患者轻度桡偏屈腕的同时，练习伸掌指关节。

(3)掌长肌移位代拇长伸肌：让患者在屈腕的同时，有意识地练习伸拇指指间关节。如果是采用指浅屈肌腱代拇长伸肌，则让患者在屈指的同时，有意识地练习伸拇指指间关节。

注意：早期练习时，应避免同时做伸腕、伸拇和伸指的联合运动。

第四篇：尺神经损伤的康复 讲稿

尺神经损伤的康复

一、概述

腕部及肘部锐器伤，挤压伤，及牵拉伤(例如肘部肱骨内髁骨折，前臂尺桡双骨折，腕掌骨折都可以直接牵拉尺神经)是尺神经损伤最常见病因。

尺神经损伤的症状和体征表现为：①手的尺侧半面皮肤感觉障碍；②第1背侧骨间肌

和拇收肌萎缩最明显，其次是小鱼际肌群；③手指不能外展与内收，手指的夹力减弱或消失，小指常处于外展位，而且不能与环指并拢；④爪形手畸形，(掌指关节过伸，指间关节屈曲)；⑤尺神经损伤后，大部分手内在肌麻痹，因而阻力减弱，持物不稳，动作不灵活，对精细动作影响明显；⑥Froment征正常情况下，拇、示指做用力相捏动作时，由于手指内，外肌的协同作用，拇指指间关节和掌指关节均呈微屈位。当尺神经损伤后，拇收肌及拇短屈肌部分麻痹，因此，使拇指掌指关节屈掌力量减弱，此时再做拇、示指用力相捏动作时，拇长屈肌作用便代尝地加强，拇指便出现掌指关节过伸，指间关节屈曲，这现象称为Froment征(+)。

二、临床治疗原则

1．闭合性损伤可先行保守治疗3个月。

2．开放性损伤，或经保守治疗无效者，应手术探查。

3．爪形手畸形功能重建及矫形。手部爪形指畸形矫正与重建手术可归纳为两类：即动力型和静力型重建。

(1)动力型重建手术：利用前臂动力型移位代替骨问肌及蚓状肌的屈掌指关节伸指间关节功能。例如：中、环指浅屈肌腱移位代内在肌，控制掌指关节过伸。

(2)静力型重建手术：例如：掌指关节掌板关节囊紧缩术。其机制是通过手术紧缩掌板及关节囊使掌指关节被控制在微屈位，控制过伸，从而使指总伸肌腱的力量可传至两个指间关节，发挥伸指作用。但骨间肌的内收和外展功能不能恢复。

三、康复治疗要点

1．佩戴掌指关节阻挡夹板，预防环、小指爪形指畸形。

2．用视觉代偿，保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区。

3．对神经恢复无望者，可考虑重建手内肌功能手术。

4．肌腱移位术后训练

(1)术后维持腕关节伸直30。位，掌指关节屈曲80。一90。位，指问关节伸直位，石膏固定5～6周；

(2)术后6周去除石膏，改用弹力带牵引的屈曲掌指关节的手夹板，在白天使用。晚上改用静力型屈曲掌指关节手夹板，避免掌指关节被动牵引，以致缝接部位松弛。一般维持至术后8～12周。

(3)早期练习避免掌指关节完全伸直，主动伸指间关节：

(4)避免同时伸指、伸拇和伸腕。

第五篇：周围神经损伤中西医结合康复的研究进展

周围神经损伤的中西医康复研究进展

【摘要】临床上周围神经损伤极为常见，修复困难，致残严重，是当今临床医疗面临的严重挑战之一。寻找既能促进损伤神经快速修复与生长，又能保证其再生纤维功能的有效治疗方法，一直是神经修复基础与临床研究的热点，本文就周围神经损伤康复治疗研究进展做一综述。【关键词】周围神经损伤；中西医；康复 【中图分类号】R49;R651.3

周围神经是由脑和脊髓以外的神经节、神经丛、神经干及神经末梢组成，是传导中枢和躯体各组织间信号的媒介。周围神经损伤是临床上常见多发疾病，可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起。如何能更好的促进损伤神经快速修复与生长，又保证其再生纤维功能，一直是神经修复基础与临床研究的热点。本文就近年来中医、西医及中西医结合在周围神经损伤康复治疗现状及进展作一综述。1.中医治疗 1.1中药治疗

曹希勤[1]等观察了复原再生汤对大鼠周围神经损伤的再生作用。结果表明复原再生汤能增强机体抗病能力，改善局部血供，消除局部肿胀,有利于周围神经损伤的恢复和再生。霍介格[2]等用黄芪桂枝五物汤给大鼠灌胃，与甲钴胺作对比。实验结果表明，黄芪桂枝五物汤可改善化疗致大鼠周围神经毒性，对于化疗损伤的DRG神经纤维有修复功能，对防治化疗诱导的大鼠周围神经损伤有确切的效果。其机制可能是通过调节大鼠L4-6脊髓中NR2B的表达以及上调DRG中pNF-H蛋白水平来介导。梅晓云等[3]把腓总神经夹伤大鼠的60只，随机分为补阳还五汤高、中、低剂量组、弥可保组、模型组及假手术组，结果：与模型组比，补阳还五汤高、中剂量组复合肌动作电位波幅、再生有髓神经纤维计数、髓鞘厚度均显著增高，有显著性差异，故认为补阳还五汤有利于轴突生长和髓鞘形成，可以促进大鼠夹伤神经再生。1.2针灸治疗

朝阳[4]等观察了针刺治疗上肢周围神经损伤的疗效。对照组注射营养神经药物，治疗组在此基础上加针刺治疗，取穴：主穴选患侧Ｃ5～Ｔ1夹脊穴；配穴根据损伤的神经不同取相应的穴位。针刺时夹脊穴手法以捻转为主，上肢穴位以提插为主，足三里、三阴交得气后行捻转补法。治疗每日1次，留针30min。

1个月后对两组患者上肢基本功能和实用功能进行评价。治疗组在基本功能和实用功能方面较对照组均有明显提高。表明针刺结合营养药物对周围神经损伤具有良好效果。王朝辉[5]等观察了针刺不同穴组对糖尿病周围神经病变大鼠尾神经形态的影响。将糖尿病周围神经病变大鼠分为西药组和针刺组，西药组予口服弥可保，治疗组予针刺治疗。针刺背俞穴配合体针腧穴能够明显改善大鼠血糖、体质量水平及尾神经病理学形态改变，这可能与针刺腧穴的配伍协同作用相关，通过腧穴配伍协同效应，更好的发挥了针刺调节脏腑功能,疏通经络气血的作用，从而明显改善糖尿病大鼠周围神经的周围循环状态及病理学形态变化。1.3电针治疗

凌庆华[6]等观察电针治疗周围神经损伤术后临床疗效。对照组采用常规西药治疗，治疗组采用电针疏密波方法配合常规西药治疗。两组患者均10d为1个疗程，5个疗程后对患者基本功能和实用功能以及神经电生理进行评价，结果表明电针配合常规西药治疗周围神经损伤患者不仅可以改善患者基本功能和实用功能，还可以明显改善患者的神经电生理指标。可以认为电针法能促进周围神经再生，加速神经功能的恢复，所以电针法治疗周围神经损伤的前景是有效的。杜旭[7]等探讨研究了电针对坐骨神经损伤大鼠神经生长导向因子Slit2的影响。通过对坐骨神经损伤大鼠足三里、环跳穴电针治疗表明，电针治疗能明显增强损伤的坐骨神经和相应脊髓段中Slitl及其mRNA的表达，可能是治疗周围神经损伤的机制之一。2.西医治疗 2.1神经生长因子

李明明[8]等观察了神经生长因子治疗周围神经损伤的疗效。治疗组给予鼠神经生长因子肌内注射，对照组注射维生素B12。治疗4周后，观测疼痛、麻木指标以及单神经的神经电生理情况。结果表明：神经生长因子能有效改善患者的疼痛、麻木症状，而且能对神经纤维的修复、电生理功能有修复作用。舒丽伟[9]等将鼠神经生长因子注射进穴位，对52例周围神经损伤患者进行了观察。对照组29例患者肌注鼠神经生长因子。结果表明，治疗组52例患者功能障碍得到明显改善。高延明[10]等观察了局部应用神经生长因子对坐骨神经损伤模型大鼠修复与再生的影响。A组：局部注入2.5s神经生长因子0.3ul；B组: 坐骨神经缝合处注入生0.3ul生理盐水。术后2、4、6、8周进行动物行为学观察，光镜观察，8周时神经电生理检测、电镜观察，观察局部给药对周围神经损伤后修复与再生的影响。结果A组术后患肢运动功能恢复、神经传导速度等方面均优于B组，说明神经生长因子局部给药具有明显的促进周围神经损伤后的修复与再生作用。2.2干细胞

Takuya[11]等将小鼠的诱导性多潜能干细胞(ips)细胞应用于周围神经损伤的修复。他们先将ipsc 诱导成神经球，然后将细胞种植于外径2mm，内径1mm，长7mm的可吸收神经套管中，共培养14 天。再用9-0尼龙线将套管缝合于小鼠5mm的坐骨神经缺损处。12周后，坐骨神经通过缺损部位，免疫组化显示神经纤维蛋、Tuj-

1、S-100、GFAP均表达阳性。再生神经数量明显高于对照组。Ryu[12]的研究小组比较了脂肪、骨髓、Wharton’s jelly和脐带血来源的间充质干细胞对脊髓损伤的修复作用。在细胞移植 N 周后，与对照组相比，各实验组显示出脊髓中心更小的伤口尺寸、更少的小胶质细胞和反应性的星形胶质细胞，动物运动功能有明显的恢复K虽然在动物功能恢复方面，各实验组之间没有明显的差别，但脐带血来源的间充质干细胞表现出更多的神经再生、神经保护和较少的炎症。2.3电刺激

Akyuz[13]等应用直流电的电解作用使微量组织蛋白分解释放出血管活性肽，直接扩张小动脉，增高毛细血管渗透性引起血管扩张，使受损神经段血供改善，从而促进神经再生。于若琳[14]等观察了肌电诱发电位仪联合康复训练治疗外伤性周围神经损伤临床疗效，治疗组给予肌电图定位定量电刺激联合康复治疗，对照组给予低频电脉冲治疗联合康复治疗，在肌电图仪的持续监测下分析2组相应神经在刺激前后的电学变化。结果表明：电刺激疗法能增加神经细胞各种酶的活性，有利于再生，同时逆转长期失神经肌肉的退行性变，减少和防止肌肉萎缩，从而有效治疗神经损伤。3.中西医结合康复 3.1针刺结合康复训练

钱珊[15]等观察了针刺联合康复训练治疗45例上肢周围神经损伤的临床效果。观察组则在康复训练的基础上加用针刺疗法，对照组接受常规康复训练。治

疗3个月后，观察组神经传导速度及波幅均高于对照组，观察组治疗总有效率明显高于对照组，且观察组治疗后神经电生理指标的改善情况显著优于对照组，证实采用针刺联合康复训练疗法，可明显纠正患者的临床症状，改善其治疗效果，优化患者的神经电生理功能，缩短患者上肢功能恢复时间。艾双春[16]等研究针灸飞经走气法为主对地震伤员周围神经损伤的康复作用。方法:选择诊断为周围神经损伤患者63例,给予以针灸飞经走气法为主的综合康复手段,58例完成3个月的治疗,评定治疗前、1月后、2月后、3月后周围神经损伤、病引起痛或感觉丧失造成的上肢损伤百分率,周围神经损伤、病引起力量丧失和运动缺陷造成的上肢损伤百分率;下肢周围神经损伤功能的分级评定(Holden功能步行分类)和日常生活活动能力评定(Barthel指数评定法)积分。结果:针灸飞经走气法为主的综合康复方法能降低周围神经损伤、病引起痛或感觉丧失造成的上肢损伤百分率及周围神经损伤、病引起力量丧失和运动缺陷造成的上肢损伤百分率;能提高下肢周围神经损伤功能的分级评定(Holden功能步行分类)和日常生活活动能力评定积分。结论:针灸飞经走气法为主的综合康复方法对地震伤员周围神经损伤有良好的恢复作用。

3.2电针配合康复训练治疗

王雪冰[17]等观察电针配合康复训练治疗上肢周围神经损伤疗效，治疗组39例采用康复治疗配合电针治疗。取穴为合谷、曲池、尺泽、肩髃、内关穴。针刺得气后接G6805电针仪，选疏密波，强度以患者能耐受为度。对照组33例单予康复治疗。结果提示提示治疗组总有效率优于对照组。孟舒静[18]等观察了电针配合运动疗法治疗臂丛神经损伤的临床疗效。将208例患者分为对照组（103例）和治疗组（105例）。对照组采用口服弥可保营养神经加运动疗法进行康复，治疗组在对照组基础上加用电针治疗。治疗三个月后进行观察和统计分析。结果：对照组总有效率91.7%，治疗组总有效率99.1%，在神经功能损伤恢复、临床疗效等方面，治疗组疗效优于对照组。表明综合电针及运动疗法进行康复治疗臂丛神经损伤疗效显著，是一种值得临床广泛运用及更深入研究的治疗方法。郭刚[19]观察了电针配合康复训练治疗上肢周围神经损伤的疗效。他将112例患者随机分为对照组和观察组，两组个56例。观察组采用电针配合康复训练治疗，对照组采用单纯康复训练治疗。结果：观察组在感觉功能、运动功能以及临床疗效方面

均优于对照组。表明电针配合康复训练可显著恢复上肢周围神经损伤患者的感觉功能与运动功能，该方法是治疗上肢周围神经损伤的有效方法之一。3.温针灸及梅花针配合康复训练治疗

谢素春[20]等观察温针灸治疗外伤性周围神经损伤的临床疗效。试验组用温针灸为主的综合治疗，包括针刺电针、药物、康复训练及声光电磁等物理治疗，对照组把温针灸改为普通针刺，其他疗法同试验组。治疗3个月以后试验组在基本功能、神经电生理、肌电图、神经传导速度等方面均优于对照组。试验组30例无复发，对照组3例有复发。结论：温针灸治疗外伤性周围神经损伤的基本功能优于普通针灸治疗，能加快神经生长速度，促进神经和肌肉功能恢复，缩短治疗时间，提高老年患者生活质量，且治愈率高，复发率低。董纪强[21]等观察了梅花针循经叩刺治疗小儿臂丛神经损伤的疗效。对照组25例给予常规综合康复训练，治疗组在对照组的基础上加用梅花针循手阳明经扣刺治疗。结果：治疗组总有效率96.67%，对照组总有效率76.00%。表明：梅花针扣刺配合综合康复训练治疗臂丛神经损伤疗效明显优于单纯综合康复训练组。4.小结

综上所述，我们可以看出，中医、西医在周围神经损伤康复方面各有特色，都能取得令人满意的效果。同时，我们也看到了近年来运用中西医结合方法对周围神经损伤进行康复逐渐成为一个趋势。中西医结合治疗周围神经损伤比单纯的用中医或西医临床疗效更佳。在这个趋势下，首先，我们应当考虑探索出一条将中西医结合康复更加规范话，更加具有可操作行，以及实现临床疗效的最大话的道路。其次，我们应当在作用机制方面加大研究，因为大多数文章以临床研究为主，主要报道其临床疗效，而对于其作用机制不甚明了。参考文献

[1] 曹希勤,刁凤声,田迪.复原再生汤对大鼠周围神经损伤后修复的作用[J].中国康复,2015,25(4):250-252 [2] 霍介格,胡莹, 杨杰,蔡雪婷,胡春萍,王小宁,曹鹏.黄芪桂枝五物汤对化疗大鼠周围神经损伤的作用.中医杂志,2012,53(23):2031-2034 [3] 梅晓云,周岚,吴灏昕,等.补阳还五汤促进大鼠腓总神经再生的实验研究[J].中国实验方剂学杂志,2010,5(16):114-117.[4] 朝阳,于学平,郑春浩.针刺治疗上肢周围神经损伤疗效观察.针灸临床杂志[J],2011,27(2):22-23 [5] 王朝辉,张娇娇,刘畅,郄丽丽,韩东岳,逄紫千.针刺不同穴组对糖尿病周围神经病变大鼠尾神经形态的影响[J].吉林中医药,2014,34(2):181-184 [6] 凌庆华,高卫华,彭国栋,刘志杰,刘三姑, 王磊.电针治疗周围神经损伤术后临床观察[J].湖北中医杂志,2015,37(1):59-61 [7] 杜旭,王瑞辉,张秋红,王孟林,陆建.电针对坐骨神经损伤大鼠神经生长因子Slit2的影响.时珍国医国药,2013,24(4):1011-1014 [8] 李明明,李林林，季晓燕.神经生长因子治疗周围神经损伤的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(4):24-26 [9] 舒丽伟,胡旭慧,刘大立.应用鼠神经生长因子穴位注射治疗周围神经损伤[J].中国伤残学.2013,21(2):90-91 [10] 高延明,李靖年.局部应用神经生长因子对坐骨神经损伤模型大鼠修复与再生的影响[J].大连医科大学学报.2013,35(4):336-340 [11] Takuya Uemura, KiyohitoTakamatsu,Mikinri Ikeda,etal.Transplantaion of induced pluripotent stem cell-derived neurosphere for peripheral nervere pair[J].Biochem Biophys Res Commum,2012,419(1):130-135 [12] Ryu HH, Kang BJ,Park SS, et al.Comparison of mesenchymal stem cells derived from fat,bone marrow,Wharton’s jelly and umbilical cord-blood for treating spinal cord injuries in dogs [J].J Vet Med Sci,2012,74(12):1617-1630 [13] Akyuz M, Yalcin E,Selcuk B, Electromyography and Ultrasonography in the Diagosis of A Rare Double-Crush Ulnar Nerver Injury[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,2011,92(11):1914-1916 [14] 于若琳,王建华,王晓冰.肌电诱发电位仪联合康复训练治疗外伤性周围神经损伤[J].中国实用神经疾病杂志.2015,18(12)：88-90 [15] 钱珊,姜楠,付新朋.针刺联合康复训练治疗上肢周围神经损伤的临床研究.医学理论与实践,2015,28(16):2141-2142 [16] 艾双春,蒲一宏,周祖刚,李泓,邓晓蓉.针灸飞经走气法为主对地震伤员周围神经损伤的康复[J].医学信息,2011,(2):752-753 [17] 王雪冰,蒋拥军,陈佳旭,胡敏杰,章雪荣,郭建峰.电针配合康复训练治疗上

肢周围神经损伤疗效观察[J].上海针灸杂志,2011,30(9):604-606 [18]孟舒静,丁乾,尚承炜,耿凤燕.电针配合运动疗法治疗臂丛神经损伤105例临床观察[J].世界中医药.2014,9(7):928-930,933 [19]郭刚.电针配合康复训练治疗上肢周围神经损伤56例分析.河南职工医学院学报,2013,2(25):137-139 [20]谢素春,李俊青,王艳君,赵振亚.温针灸为主综合疗法治疗外伤性周围神经损伤的疗效[J].中国老年学杂志，2015,01(35):72-74 [21]董纪强,马彩云,王静,梅雪蕊,尚清梅花针叩刺配合综合康复训练治疗小儿臂丛神经损伤30例疗效观察[J].国医论坛.2013,28(6):31-31