兰州自来水危机事件分析

第一篇：兰州自来水危机事件分析

4·10兰州自来水苯超标事件

一、事件发生

兰州市威立雅水务集团公司检测显示，2014年4月10日17时出厂水苯含量高达118微克/升，22时自流沟苯含量为170微克/升，11日2时检测值为200微克/升，均远超出国家限值的10微克/升。

4月11日上午，新华网率先报道兰州自来水苯超标一事，随后腾讯、新浪、网易等主流网络媒体纷纷主动介入事件报道，引发民众对于自来水安全问题的恐慌，兰州自来水危机正式爆发。

二、事件调查

4月11日上午8时，省委常委、市委书记虞海燕在威立雅公司主持召开紧急会议，进行安排部署。省环保厅、省卫计委、省工信委等省直部门领导和专家第一时间赶赴现场，指导应急处置工作。兰州市成立了以市长袁占亭为组长的“4﹒11”自来水苯指标超标事件应急处置领导小组，并立即启动应急预案。兰州市环保局已介入调查。

2014年4月12日13:13原因已经查明：兰州自来水苯超标系兰州石化管道泄漏所致。

三、影响与应对

针对兰州自来水苯含量严重超标一事，兰州市政府2014年4月11日下午做出回应：16时30分举行新闻发布会称，兰州主城区自来水未受大影响，但不建议市民24小时内饮用，政府将每两个小时向市民公布一次检查结果。

兰州各大超市都已聚集了大量抢水的市民，一家矿泉水专卖店门口一度排了几十米长的队伍。个别便利店里的矿泉水一度涨价，原本20多元一箱的矿泉水瞬间价格翻倍，即便如此，店门口也还是排着长队，店家不得不每人限购一箱。在兰州，不仅超市内的矿泉水、饮料被抢购一空，就连货架上的牛奶也都被拿空了。一位市民表示，这次的自来水**不知道会持续多久，即使几天后政府公布自来水合格了，也要抱着观望的心态再等上两天。

4月11日上午8时，省委常委、市委书记虞海燕在威立雅水务集团有限责任公司主持召开紧急会议。

一是在第一时间，即4月11日凌晨3时起，兰州威立雅水务(集团)公司向水厂沉淀池投加活性炭，吸附有机物，降解苯对水体的污染。

二是4月11日上午11时，停运北线自流沟，排空受到污染的自来水。南线输水管道正常供水。

2014年4月14日，甘肃兰州市政府新闻办通报称，经事故应急处置领导小组及专家研判，全市自来水已稳定达到国家标准。截至14日上午7点，兰州的城关、七里河、安宁、西固4个区全部解除应急措施，全市自来水恢复正常供水。

正常供水后，很多当地居民仍表示对水有一定的担心。问及是否有使用纯净水或净水设备时，有位大姐笑称：“已经过了啦，现在使用网上盛传的方法——煮沸3分钟除苯，来让水更放心地饮用。“记者针对这个情况，特意搜索除苯方法教程，得知兰州大学化学化工学院在及早的时间内发布出消息，其中就有一项是煮沸蒸发法在室温环境下。

四、处理结果

2014年4月22日下午三点多，兰州市政府就自来水苯污染事件举行第六次新闻通报会。兰州威立雅水务集团公司董事长姚昕首次公开道歉，当被追问姚昕“如何对市民进行赔偿”的问题时，他回答说：“最近可能会考虑，但现在具体还没有研究。”

由于兰州威立雅水务公司的主体责任不落实、兰州石化公司的环境风险和隐患排查治理不彻底、兰州市职能部门履行职责不到位、兰州市政府和西固区政府履行职责不到位，兰州市一位副市长被追责。

五、反思

1.自来水公司能否外包给（国外）私人企业？

民营化优点：减轻财政负担，提高供给效率。

缺点：1易于引发腐败（民营化时低价出售国有资本，导致国有资产流失;民营化后的价格寻租与监管寻租。）

2带来城市公用事业供给安全隐患（以城市供水行业来说，城市水务民营化大多不是本国民营资本购买，而是国际水务大鳄。我国城市水务民营化以来，法国威立雅、苏伊士里昂、英国泰晤士三大水务巨头纷纷进入中国。相比之下，我国民营企业“难以克服资本短缺和专门技术不足的问题”，而水业是资本密集型产业，需要大量的发展资金，因而在与这些巨头竞争中处于下风，结果是外国水务集团控制中国许多城市的供水，特别是涉及这次兰州自来水污染的威立雅集团，参与或控制天津、青岛、海口、成都、深圳等国内一、二线城市供水，引发城市水务安全隐患。）

新浪微博网友：微博平台上将矛头指向法国威立雅集团，抨击“洋水务”才是罪魁祸首。@司马南、@点子正、@吕祥和、@郭松民、@刘仰、@平民王小石等都纷纷对“洋水务”表示不满，@徽剑更是在微博中写道：“一个关系民生的自来水公司，居然被外资收购。收购后水价从1元涨到3元，水管居然没钱修。中石油先埋的线路，水厂后来接的管道，还不做保护。出了问题先是掩盖，后引向中石油。这是什么样的奇葩事情？”

国外经验启示：首先是依法推进原则。地方政府、中央政府在确立了基本的法律框架之后，再依法推进民营化；第二，水政策决策机构与执行机构分开，具体的监管职能由执行机构实施，由政府提供经费，保证监管效率；第三，社会性监管与经济性监管分开，使监管职责更加分明；第四，消费者参与机制比较完善，在政府水服务监管办公室建立的同时，每一个区域都设置独立的消费者社团；建立高质量的信息披露制度方面、在水费率调整方面、在推动提高服务部门的财务业绩和技术指导。

2.几十年前原油泄漏的问题为什么到现在还没有完全处理好？

污染源来源：在“4﹒11”局部自来水苯超标事件调查工作进展情况发布会上，兰州官方批露了与此次水污染事件有关的两次具体历史事故：一是原兰化公司原料动力厂原油蒸馏车间R205A#渣油罐，曾于1987年12月28日8时50分发生物理爆破事故，罐体破裂造成90立方渣油泄出，其中有34吨渣油跑料未能回收，渗入地下。该装置建于1982年，2003年停用，2006年拆除。拆除后，在原址建成现有的40万吨/年芳烃抽提装置，罐区设计分别储存馏份油、轻油、渣油；二是原兰化公司原料动力厂原油蒸馏车间泵B—113出口总管曾于2002年4月3日发生开裂着火，泄漏的渣油当时未统计具体数量。另外，救火过程中产生的大量消防污水渗入地下。

兰州石化作为一个国有大型企业，完全有能力去处理泄漏的大部分渣油和污水，为什么会任由其在居民居住区自由下渗几十年？当地政府、环保部门又为什么没有督促其解决自己产生的污染？ 3.政府部门干什么去了？

首先是上述提到的泄露渣油、污水的处理问题；其二是对威立雅水务集团公司的监管；其三是早在2014年3月份，微博上就有兰州网友指出自来水中存在异味，新华社也有一篇报道指向此事，但随后兰州官方立即在微博上辟谣，结果四月份果真出现了自来水危机事件；其四是对政府危机公关的质疑，在4.10危机发生后，政府不是第一时间公布所掌握的信息，而先是封锁了消息一段时间，导致兰州居民恐慌情绪蔓延。由于上述四件事，民众对于政府的能力产生了极大的质疑，政府形象和公信力受到极大打击。4.广泛存在的水污染问题。

水利部曾经对全国700余条河流，约10万公里河长的水资源质量进行了评价，结果不容乐观：46.5%的河长受到污染，水质只达到四、五类；10.6%的河长严重污染，水质为超五类，水体已丧失使用价值；90%以上的城市水域污染严重，并呈从东向西，从支流向干流，从城市向农村，从地表向地下的趋势蔓延。而水污染的原因，除工业，生活污水的不合理排放，过度使用化肥，农药所导致的面源污染更占了相当大的比重。多种因素造成的复合污染，将使得中国水污染恶化的状况越来越严重。

第二篇：怡而可净水器工程师谈兰州自来水污染

怡而可净水器工程师谈兰州自来水污染

近日，甘肃兰州自来水污染持续发酵，据《新京报》报道，4月10日兰州市威立雅水务（集团）公司检测发现其出厂水苯含量超国家标准20倍，兰州市政府宣布该市自来水24小时内不宜饮用。后经过调查，发现污染事故直接原因是水厂自流沟中出现了含油污水，原因是自流沟附近的中石油兰州石化曾发生泄漏事故致一些渣油和消防污水渗入地下。

在事故曝光后，当地超市的瓶装水被抢购一空，很多没有抢购到瓶装水的民众只好排队去接当地军车运送的安全用水。据了解，最近几年，各地频繁曝出自来水污染事件：2011年6月，浙江建德新安江苯酚污染；2012年，江苏镇江自来水异味； 2013年1月，山西长治苯胺泄露入河；这几次较大的污染事故，都导致当地自来水受到污染。

面对越来越严重的自来水污染事件？普通民众应如何确保自家的饮水安全？除了依靠自来水厂的严格监管，是否还有其他更好的方式？据怡而可（十大净水器品牌）净水工程师介绍，在家庭自来水龙头安装净水器是最为可靠的方式。因为自来水从自来水厂出来后，需要通过管道输送至居民家庭，管道如果年久失修很容易在输送过程中被各种污染源污染。怡而可纯水机采用高精度的RO膜，过滤精度高达0.0001微米，不仅能去除水中的泥沙、铁锈、细菌、病毒，还可以去除铅、汞、铬等重金属，以及笨、苯酚、苯胺及三氯甲烷等致癌物，让居民真正畅享安全用水。

第三篇：兰州水污染事件再反思

兰州水污染事件再反思： 地方政府危机管理能力需锤炼

记者张雷、王磊

央视网（记者 张雷 王磊）近日，兰州因为自来水严重苯超标事件，成为全国关注的焦点。4月14日上午，兰州市自来水已全面恢复正常供水，意味着这起由水污染催生的公共危机事件暂时告一段落。但是，由它带来的思考远未结束。

随着事故的原因逐渐明晰化，公众越来越关心事故背后的政府公共管理能力、危机处理能力，以及事故责任是否会受到认真追究。《人民日报》和《光明日报》近日分别发表题为《兰州水污染背后的管理短板》和《打好兰州水污染的责任补丁》的评论文章，对当地相关部门的应对措施提出了质疑。

有法可依，但执法不严

在水安全应急管理制度上，我国并非无法可依。国家级环境应急专家、武汉大学环境法研究所所长王树义回忆，2005年，受中国石油吉林石化公司双苯厂爆炸事故影响，松花江就曾发生过重大水污染事件。当时，社会各界向环保部门要相应数据的时候，环保部门拿不出来。之后，相关部门慢慢总结经验，监测、预警、应急等工作机制逐步建立起来，在应急预案方面出台了一些法律和法规，包括《中华人民共和国突发事件应对法》、《国家突发公共事件总体应急预案》等多部法律、政策。针对环境领域，我国也出台了《国家突发环境事件应急预案》、《突发环境事件应急预案管理暂行办法》等，对政府、企业编制环境应急预案工作有了明确的要求，对应急预案的内容和监督管理也提出了详尽的要求。

中央政府也高度重视社会管理机制。2012年11月党的十八大召开期间，时任中共中央总书记胡锦涛作的题为《坚定不移沿着中国特色社会主义道路前进 为全面建成小康社会而奋斗》的报告中提到，“加快形成源头治理、动态管理、应急处置相结合的社会管理机制”，以及“健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制，完善突发公共卫生事件应急和重大疾病防控机制”。

2013年11月12日，第十八届中央委员会第三次全体会议通过《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，其中在“创新社会治理体制”部分中提到：“深化安全生产管理体制改革，建立隐患排查治理体系和安全预防控制体系，遏制重特大安全事故。健全防灾减灾救灾体制。加强社会治安综合治理，创新立体化社会治安防控体系，依法严密防范和惩治各类违法犯罪活动。”

2014年3月5日，李克强总理在政府工作报告中提到，“加强应急管理，提高公共安全和防灾救灾减灾能力，做好地震、气象、测绘等工作”。

对于兰州水污染事件，国家级环境应急专家王树义表示：“不存在法律上的漏洞，而是没有很好地执行法律上的规定。规定执行得不好，导致了事件的发生。”比如《国家突发公共事件总体应急预案》就对预测与预警有明确规定：“各地区、各部门要针对各种可能发生的突发公共事件，完善预测预警机制，建立预测预警系统，开展风险分析，做到早发现、早报告、早处置。”

在此次兰州自来水污染事件中，有关部门对于轻微事故和隐患先兆的忽视，政府部门与涉事企业在责任上的相互推诿，以及相关部门在监管上的心不在焉，共同造成了这次公共危机事件。

公共危机是对政府公共治理能力的严峻考验。在兰州自来水污染事件中，信息发布机制的滞后和不透明、各部门协调配合的欠缺，都可以窥见当地在公共治理能力方面的短板。

如何从公共福祉出发，完善信息发布机制，加快转变政府职能，强化各部门协调配合，对危机先兆保持足够的警惕，从根本上促进公共治理能力的现代化，是我国很多地方政府在今后很长时间内要时刻考虑的问题。

成功案例：疾病防控从疲于应付到从容应对

应对公共危机，我国不乏成功的例子。20世纪90年代以来，中国引入公务员制度，不断推进政府职能转变和机构改革，政府的公共管理能力显著提高，各地相继出现了不少公共管理的成功案例。

危机应对是公共管理的重要内容。11年前的SARS事件，也是对政府危机应对能力的严峻考验。2003年，突如其来的SARS病毒让中国民众猝不及防。对危机的处理，可以反映一个政府的公共意识。SARS病毒突发之初，由于对病毒的无知和恐惧，一些地方政府对疫情的判断过于乐观，导致病毒在短时间内大规模传播，北京、广州等人口密集的城市迅速成为重灾区。

在得不到官方的印证下，重灾区城市的市民们纷纷通过短信、电话，传递种种“病毒可怕”的信息。“有传言说是鼠疫，有传言说是遭生物袭击”，全程采访SARS的《南方日报》记者张蜀梅在回忆SARS初发时的情景时说，“忽然之间，广州口罩脱销，板蓝根脱销，白醋1000元一瓶„„”往日拥挤的北京西站，突然变得空空荡荡；平日车水马龙的长安街上变得路广车稀，处处弥漫着消毒液的味道；坐在地铁里的人们戴着口罩，相互间还躲得远远的。

随着疫情的发展，患病人数不断攀升。数字反映出中国政府应对重大突发性公共卫生事件能力的缺失。2003年4月20日，中共中央决定免除部分官员职务。此后，全国防治非典型肺炎指挥部成立，这是抗击SARS的一个重要转折点。国务院派出3批督导组，赴17个省、自治区、直辖市监察督促。与此同时，防控SARS的财政资金也迅速到位。从4月22日起，卫生部每天下午16时召开新闻发布会，介绍中国内地SARS的最新疫情。4月23日，中央财政设立20亿元SARS防护基金，占2003年中央财政预算支出15138亿元的0.13%。

2003年6月24日，世界卫生组织宣布，北京的非典型肺炎疫情明显缓和，已符合世卫组织有关标准，解除对北京的旅行警告，同时将北京从非典疫区名单中排除。

SARS使中国人第一次明显感受到公共卫生事件对社会的冲击。SARS处置前期，政府的表现一度饱受争议。来自国内外的质疑和批评提醒政府：应急管理能力是中国政府管理体系中的一块短板，必须尽快整修。

此后，我国政府加大了对卫生应急工作的支持。中国公共卫生体系无论在机构建设、设备配置，还是人员配备上，自那以后都有了质的飞跃，对新发传染病和不明原因等疾病的监测和应对能力不断提高。

2003年SARS之后，中国又经历了禽流感、三鹿奶粉和甲型H1N1流感等公共卫生突发事件。但此时，中国的疾病防控能力已从过去的疲于应付变成了从容应对，被动迎战成了主动出击，各自为战成了多方联动„„覆盖全国的疾病防控、传染病救治体系已经形成。

中国政府危机应对能力的提高，不仅表现在公共卫生方面，也在2008年汶川地震、2010年玉树地震和2013年雅安地震等重大自然灾害面前得到了检验。在这些灾难面前，中央和地方有关部门在信息公开、救灾和重建等问题上的表现，普遍受到国内外舆论的好评。

在日常的公共管理当中，我国也有很多值得推广的范例。2013年4月28日，“第二届浙江省公共管理创新案例颁奖仪式暨公共管理创新论坛”在浙江杭州举行，评选出“丽水市农村金融改革的探索与实践”、“开放式景区管理的‘西湖模式’”、“温州推动民间智库参与公共决策”等创新十佳案例。专家认为，评选活动对近年来浙江省公共管理创新实践进行梳理和总结，推动了政府的职能转变。

政府公共管理仍有缺位之处

尽管近年来中国各级政府的公共管理能力和服务意识都取得了长足进步，但与大多数发展中国家一样，缺乏训练有素的公务员队伍和完善的公共管理制度，仍是我们不容忽视的重要现实，一些政府该管的事并没有管到位。

近日，为了对抗广场舞，温州市鹿城区新国光商住广场的住户们在多次交涉无果后，花26万元买来“高音炮”，与广场舞音乐同时播放。最终，跳广场舞的大妈们实在受不了住户针对她们制造的这种噪音，陆续打道回府。此事发生后，浙江省委批评当地部门不作为。目前，“高音炮”已拆除。据悉，当地政府准备通过登记制来整治广场噪音。

对于温州的“广场舞”事件，《广州日报》评论称，各地广场舞者与小区业主之间的问题与矛盾，说到底不是广场舞者或小区业主蛮不讲理，而是城市公共管理者缺位，或在管理的方法、方式面前摸不透、吃不准，拿不定主意，或不清楚应当由哪个部门干预更合理。从城市管理的角度看，还存在立法滞后，或立法后执行难或执行不够等原因。鹿城区在上级官员批评后，立即拿出主导意见，是一件好事，可这似乎又说明，对公共场所的管理再难，只要主动出击就不难。

“高音炮”应对广场舞，是泼粪、鸣枪、放藏獒的升级版，体现了问题的进一步升级，政府管理者在这过程中却隐身、失声，实在应该反思和反省。政府管理，是为了让市民生活得更幸福、更有尊严，而政府为民服务的善治本领，也能提升政府形象，形成官民诉求的基本统一。政府管理，不能坐等市民群众失去了理性才主导干预，也不能坐失主动管理的时机。只有适时而动，与民共进，把市民的需要放在政府管理的桌面上，才不会让市民以“没办法的办法”应对。

《中国青年报》2013年5月20日刊文表示，走出公共管理的困境，需要与此相应的公共管理新思维。完善公务员制度，确立以专业能力、纪律、尽职负责、忠于职守等公职人员基本职业素质为指标的评价体系，藉此鼓舞公务员工作士气，提升公务员整体素质，在克服官僚主义的扎实努力中保护、积累和创造积极的行政资源，应是这一新思维的核心。新公共管理还需要确立与国家发展长期目标相统一的公共行政价值，从而使以事务性为显著特征的行政管理超越单纯的技术细节，而建立在充满政治智慧的稳定的价值原则基础上。因此，在行政实践中应努力将“为人民服务”这一社会流行话语转化为激发公务人员真心关切国家利益和民生、对国家和社会负责的伦理和信仰。

第四篇：兰州水污染事件中的危机公关

“红丝带进校园”活动策划书

一、活动意义

近年来随着社会物质生活的提高，医药机构的不断完善，人们正在应用最新科技抵抗威胁人们健康的疾病，但是如果只是依靠医药，远远不能解决问题的出现。只有从源头出发才能真正的解决这些威胁。艾滋病的发展威胁着世界上很多无辜的孩子。为此在大学校园的宣传变得尤为重要。不仅让他们了解艾滋病，而且让大学生起到宣传的作用。“预防艾滋病，爱心红丝带”,有利于进一步贯彻落实艾滋病相关防治知识的普及和推广，因此，特举办本次“红丝带”进校园活动。

二、活动目的

在大学校园宣传艾滋病，让在校大学生了解艾滋病的知识，同时起到宣传作用，以身作则。同时发挥大学生的优势去帮助那些艾滋病患者，宣传艾滋病知识，在社会上起到不歧视、不冷漠艾滋病患者的结果。

三、活动准备

需要准备的东西有：横幅、宣传单800份、展览资料、绳子、策划书写作策划书格式 策划书写作技巧 项目策划书 广告策划书回形针、剪刀、红丝带尽可能多、宣传板、关于艾滋病的问答题问卷调查表若干爱心小卡片若干前几次防艾宣传活动的照片、健康包、便利贴两面旗子（供两个机动小队在校内活动之用，以便扩大宣传）黄颜色部分：会尽量找疾控中心那边联系，加以提供。假如没有订到宣传板的话，需要我们自己画板子。（个人觉得画的板子比较好。）爱心小卡片可以定好样式（个人觉得做成书签的样子比较好，上面加上红丝带的图案，既实用，也好看。），分派每个部门做一些，很快就可以做完。

四、活动人员安排

1、宣传人员六个

2、讲解人员（负责讲解展览的资料）三个

3、机动人员

4、拍照人员（一共三到四人，活动现场一至两人，其余两人，分别跟随南区和北区的两个机动小队进行拍照）

五、活动主题 “关爱艾滋病患者，艾帮就会赢”（宣传部以这个主题做板子）

六、活动流程

1、活动在上午十点半开始，活动人员九点半集合签到，布置活动现场

2、按照活动人员安排分配任务

3、每人手上都要绑着红丝带、身着青春红丝带志愿者服，按照要求进行防艾宣传活动。

4、讲解员在活动现场（宣传海报附近）进行艾滋病知识的讲解，可以实行轮班制；宣传人员在活动现场，实行一对一的调查和宣传。

5、开展两轮的有奖问答，向经过的同学提问，答对三个的问题，可以赠送红丝带和贴心卡片（领取小奖品的人要填写调查问卷）；答对五个或者五个以上的问题可以领取到健康包和红丝带（每个领取健康包的人必须填写调查问卷和实名登记表，实名登记表的字迹要规范清晰。）

6、邀请活动参与者写下对艾滋病人的寄语和祝福，拥抱以示祝福和宣传。

7、活动圆满结束

七、活动总结

活动结束后把东西收拾好，集体开会，总结活动过程中的出现的问题，并且参加的人员每人写一份活动总结或活动感受，部门开例会时交给部长。

八、注意事项

1、若天气有变，可以推迟，但必须在年底做完；

2、人流量不多时，可以整理一下需要讲解的内容，整理一下物品；

3、宣传单不够时及时通知负责人印发；

4、红丝带为限量，不都随意发放，参加活动后可以领一条；

5、参加的志愿者要记得签到；

6、秘书部的同学在活动中要做好照片的拍摄，在活动之后，要把照片按照要求整理好，同时，写好通讯稿；

7、调查问卷的回收，要合理。把校内宿舍管理人员、保安、保洁人员的归类整理；学生填写的归类整理；

8、活动之后一定要注意后期宣传，尽可能扩大影响。

第五篇：一起预防接种偶合事件分析

一起预防接种偶合事件分析 案例简况：患儿，男，2006-09-06出生。2006年12月6日接种百白破三联疫苗+脊灰疫苗后于当晚死亡。事件最后定为预防接种偶合症所致。1.1 事件经过：

1.1.1 接种情况 2006年12月6日上午10点左右，患儿与双胞胎弟随其父母到当地镇中心卫生院接种门诊，接种人员（防疫医生及西部自愿者）询问了双胞胎身体状况：无发热（但当时未测体温）、无腹泻等接种禁忌症。于是按免疫程序登记、家长签字后，分别给双胞胎在上臂三角肌首次注射0.5ml的百白破三联疫苗，观察20分钟无异常，喂奶后带脊灰糖丸二粒回家。约2小时后，患儿母亲分别给双胞胎用冷开水服脊灰糖丸各一粒，无异常反应，但患儿有点嗜睡。

1.1.2 死亡及纠纷情况 2006年12月7日早晨4时左右（即接种疫苗当天晚上深夜）其母发现患儿已死亡，外观看，口鼻有白色泡沬，脸上有几颗红点。家属诉死亡为接种疫苗直接所致，要求巨额赔偿金，给卫生院预防接种等工作造成了极为不利的负面影响。2 现场调查

2.1 调查内容

2.1.1 12月7日上午该镇卫生院按预防接种不良反应处理程序[1]报告县CDC 和县卫生局，迅速启动了县市级专家组，现场调查发现：死婴生前用母乳加奶粉喂养，发育正常，裸重5㎏。死婴左鼻腔有白色分泌物完全阻塞，注射部位无青紫肿胀、无结节。当日同时接种同批次百白破疫苗共5人（含双胞胎），其中3人也同时口服了同批次脊灰糖丸，均无异常反应发生。但其母自诉在服脊灰糖丸前1小时曾给患儿服感冒药（多酶片、克感敏、消食灵冲剂）一次。其父母等亲属均无遗传病及传染病。

2.1.2 对该镇卫生院所使用的疫苗按冷链程序审查, 符合免疫程序要求[1],接种操作程序基本正规。使用的百白破疫苗和脊灰疫苗未过期、无凝块、安瓿无破裂。百白破三联疫苗为成都生研所产批号200509022－6百白破，效期2007年3月；脊灰疫苗为中科院生研所产批号2005090636，效期2007年9月。县药监局2006年12月7日封存了该批疫苗。

2.2 调查结果 12月8日，县卫生局下发了各医疗单位暂停使用同批号疫苗的相关文件。12月9日该镇卫生院与死婴家属达成了尸体解剖协议，当日由重庆市法医验伤所对死婴进行了尸体解剖。尸体解剖鉴定————————————————

3.1急性间质性肺炎；急性肺淤血、水肿，透明膜形成及灶性出血； 3.2急性脑膜炎；神经细跑变形、坏死；急性脑水肿，脑疝形成； 3.3急性心外膜炎（轻度）；心肌细胞变性、坏死； 3.4急性肠炎（轻度），肠系膜淋巴结肿大； 3.5急性脾炎（轻度）； 3.6紫绀；

3.7脏器（心、肝、肾、脑等）淤血水肿，实质细胞变性，坏死； 3.8部分脏器（胰、胃肠道黏膜、肾小管等）自溶。4 专家诊断

急性间质性肺炎，急性脑膜脑炎基础上伴发菌心症引起急性呼吸、循环衰竭死亡。5

讨论

5.1此案例为猝死偶合病例中的SIDS（婴儿猝死综合症），是预防接种工作中不可完全避免出现的偶合症。

5.1.1 患儿接种时其家属隐瞒了感冒病史。患儿正处于急性病前驱期接种了疫苗。5.1.2 同时接种同批次疫苗的其他人均无异常反应发生,且两种疫苗可同时接种。5.1.3 此案例中患儿病情符合SIDS的主要特点：（1）多见于1月龄至1岁的婴儿，尤以2-4月龄常见，其中90%死于6月龄前，男性稍多。（2）一年四季均可发生，多见于春、秋末和冬初。（3）人工喂养儿多于母乳喂养儿，早产儿多于足月产儿，尤其出生时低体重者易发生。此案例中患儿为双胞胎之一，出生时体重2㎏。（4）发病前多有轻度上呼吸道感染，或轻度的发育异常。（5）主要表现为在睡眠中突然死亡，有的病例有呼吸暂停、心动过缓，缺氧等。

5.2存在的问题：患儿死亡与预防接种无直接因果关系但存在多处明显错误。

5.2.1 接种人员未严格按程序执行体格预检，责任心不强，接种实施前未向家属说明禁忌症的危害性，致使家属疏忽大意造成严重后果，同时也违背了“自觉、自愿、知情、同意”中的知情原则。

5.2.2 接种部位错误：百白破疫苗注射应在臀外上1/4之处而非上臂三角肌。脊灰疫苗违反了看服下肚的操作规程。

5.2.3 接种人员无证上岗，未经过专门的业务培训。基层卫生院的防疫医生往往存在预防接种工作以外的创收业务，以此弥补防保经费不到位或不完全到位的收入。

5.3 偶合症与预防接种的关系

长期的预防接种实践经验证明，目前所用疫苗是安全有效的。由于各种主观、客观因素造成预防接种后出现一些与疫苗有关的异常反应是可能的，但偶合症不属于国内目前划分预防接种异常反应的六大分类之一，却是在接种工作中最易出现且最易造成误解的情况。偶合症是指受种者正处于某种疾病的潜伏期，或者存在尚未发现的基础疾病，接种后巧合发病（复发或加重），因此偶合症的发生与疫苗本身无关。疫苗接种率越高，品种越多，发生的偶合率就越大。警示与措施

一种新型的医疗纠纷不可避免地呈现在预防接种工作中，给家庭、社会造成了极为不利的负面影响。此例接种偶合死亡事件以示行内从业人员：安全接种责任重大。6.1.各级领导应当高度重视基层卫生建设，加大人力、财力、物力的投入是关键。基层卫生院是体现百姓享受医疗保险政策最直接的民生问题载体之一，基层的接种门诊规范化需要不断强化而非一劳永逸的机构建设。县级CDC是基层接种点（接种门诊）最直接的业务指导单位，应成立专门的督导评估专家小组定期考核验收，对不合格者坚决取缔，对基本合格者限期整改，特别是对接种人员的业务培训承担了不可推卸的责任，督导和培训至少应每半年覆盖1次。

6.2 严格依法行医、规范操作是防范预防接种风险的关键。从事预防接种工作的人员必须持证上岗，定期进行专业培训，专业知识和操作技能合格才能上岗。计免工作者不仅需要过硬的技术，而且要有高度的责任心，疫苗接种的每个环节都必须严格按《预防接种工作规范》[2]实施操作程序，必须贯彻“加强管理，规范服务，提高质量，确保安全”的指导思想，促使计免工作走向良性发展和可持续发展的道路。

6.3 科学管理、吸取教训是减少预防接种不良反应的关键。

6.3.1 中国免疫规划监测信息系统软件的应用存在着盲点和空白：接种异常反应机制未完善，基层接种点及上级业务单位普遍存在捂、压、不重视等问题，致使相关人员忽视了很多可避免发生严重后果的根本问题所在。加强接种异常反应监测网络体系的建设，为减少疫苗接种的不良反应提供科学依据和改进措施。

6.3.2

此案例的经验教训关键在于加强体格检查，正确掌握禁忌症，仔细询问既往病史，以便最大程度地避免预防接种偶合症的发生。

作者单位： 潼南县疾控中心（重庆 潼南 402660）

作者简介：匡海鹰，女，本科 , 主管护师（执业医师）；刘晓兰，女，中专，主管护师（西药师）

参考文献：参照本刊格式著录！将参考文献标注在文中引用处！！[1]《疫苗流通和预防接种管理条例》，国务院，2005 [2]《预防接种工作规范》，卫生部，2005