第一篇：XXX医院评审医疗组专家现场检查提问记录20151216
XXX医院评审医疗组专家
现场检查提问记录
病理科：
1．查阅外借标本的登记表；
2．对外借标本是否有总结，其会诊报告是否与我院一致； 3．借标本外出会诊的流程是什么？
4．查阅发现归还的标本有无外出会诊报告单的结果； 5．非患者本人来借标本的流程是什么？是否有授权？
6．外院的标本送科室，科室是如何操作的？是否有相关会诊的记录？是否有相应的制度？查阅科室会诊报告的记录；
7．病理科一共开展了多少项目？是否能满足临床需求？ 8．询问技师是如何做切片的？流程？切片质控由谁来做？
9．当外院标本送科室会诊时，记录单是如何体现的？如何评估外院所送标本的质量？ 10．查阅发现外院送来的标本多由患者本人直接送达，而无医院与医院直接的联系与交接。在报告单上无申明表示仅对该标本的报告负责。应当在发报告时注明。11．当科室会诊外来标本时，发现结果有出入怎么处理？ 12．科室的质控是如何开展的？
13．访问技师入病理科工作有多少年？若做标本时质量不满意如何处理？若试剂出现问题时科室如何处理？
14．术中冰冻切片与术后符合率是多少？临床诊断与病理诊断有多大差距？与临床科室之间如何进行沟通？
15．病理科对发送报告时限的要求？是否有超时的现象？
16．查阅术中冰冻报告单，发现送标本时间及报告时间无（但电脑系统中可以查询，但缺说服力）
17．有感染性疾病的患者，标本是如何处理的？临床上是否有告知？申请单是否有备注说明？
18．查看病理科危险品的库房。查看登记危险品领用登记本。19．询问医技人员双人双锁的概念？
20．危险品规医院哪个科室统一管理？病理科由谁来管理？病理科各工作人员领取危险品时的流程？记录？查阅记录本。
放射科：
1．科室质量安全会如何开？医院会议如何？
2．询问预约、发片流程？CT报告多久，查阅登记本，病人是否有签收？
3．问科主任人员配备是否充足？一共多少人？人员结构及职称结构？北院医生有几个？
4．CT室的疑难病历阅片，查阅记录本，是否床科室追踪，临床术后诊断与影像诊断，是否有具体统计数据？对符合率是否有分析？
5．当申请单填写不全，看不懂时如何处理，查申请单。6．平时是否与临床科室有联席会？ 7．医院对符合率有何要求？ 8．危重病人做CT时，由谁护送？ 9．科室质量安全指标，如阳性率有多少？
10．查询肺DR报告单，询问拍片阳性率，有阳性报告，部位描述是如何描述，如何区分，胸片的顺有是什么？
11．查阅阳性报告单，谁审核报告单？（双签）。12．科室平时是否有阅片。
13．查看抢救车：查看简易呼吸气囊是否完好。14．如遇需抢救，找哪个科？抢救设备调配。、15．查看拍片情况。（发现体外物品未）16．疑难阅片是如何进行的？
17．夜间急诊报告如何发？疑难急诊报告怎么发？。只能预发报告，不可口头通知。缺预发报告制度。缺X线集体阅片制。
18．是否所有病人都能做到双签？
ICU ：
1．收治病人类型，房间面积，平均病床面积，平时会有预留床吗？床位使用率，监护仪的维修情况，并查看记录本；
2．问科主任从来ICU的年限，工作经历资质； 3．是否派人参加ICU相关培训学习；
4．抽查2份住院病历住院时间长的，查看仪器、振动排痰机、器械房、查看耗材等，出入库登记本（高值耗材），询问一次领多少，不够如何借用，节假日如何安排，领到多久时间的备用量；库房灯泡坏了，查看耗材登记本；
5．询问陶文强1床的病情，目前的情况治疗情况，患者尿路感染之前没有，后期住院出现是否报了院感，是否在科室质量会上反映；
6．询问目前报了什么不良事件，怎样上报不良反应，报送何部门 7．查看危急值登记本，核对病程记录是否相符（9-2,9-10危急值）
8．查看8月份科室质量会议记录本，点评柏拉图的因素，太少，只有4个，核对8月份的不良事件是否有讨论。
9．什么时候对病人进行评估，有哪些评估内容； 10．询问蒋光辉的毕业年限，接受了什么培训 呼吸治疗师
11．科室有什么培训，多久培训一次，培训内容有哪些，向在ICU术后病人预防感染怎样用药，假如主任不在紧急情况下如何开越级抗生素，节假日下怎样开，科主任在一般情况下的口头遗嘱是否可以用自己的工号开？
12．询问1床病情质量经过、目前情况，会诊时间要精确到时分，对住院超过30天如何处理，有无讨论再评估，对哪些病人做深静脉血栓预防？
13．询问唐娅群职称，是否参加会诊，会诊资质要求，平时上什么班，是否有二线班，还有什么排班，有多少副高班，术后病人平时如何管理，在科室是否查房、换药；
14．转科病人是否有知情同意，查看手术知情同意替代方案，麻醉知情同意医生签名时间未写，转出标准有哪些，是否签署同意书，麻醉记录单未记录手术医生，病人去向，未输血未勾选第二页空白（齐玉珩），15．手术安全检查手术医生未签字（王文军）。术前讨论里备血要注明血型。16．查房器械科对科室设备的维修抢修记录
17． 泌外科30床 0485907,唐毓南；查看手术病历手术讨论记录中无备血具体情况，无替代方案。查看麻醉记录第二页有空白。
18．手术安全核查医生签名为打印（何新铭）
19．输血知情同意书入院须知均无时间（患者），红包协议无时间，入住ICU知情同意书医生未签名，VTE同意书只有患者家属签名无医生签名，无门诊病历。
检验科：
1．访问科主任床位数？床位使用率？
2．医院对平均住院日的规定？是否有住院。3．超30天的情况，是何种病人？
2、对住院超30天的干预措施？通过监管取得何钟效果？查阅科室对质控的追踪分析。
4．对住院超30天的患者，如若不肯出院的情况如何处理？
5．平均住院日是否达标？（12.6，目标几天），医院是否根据实际情况调整目标？ 6．VTE是否进行过培训？如何进行VTE评分，医院是如何规定的？，病人都要做？评分后医生与护士间如何？
7．询问护士遇到VTE高危患者。。8．是否有多耐病人？如何管理？（护士长）
9．问医生多重耐药病人，是否有他科会诊情况？病历是否有体现，微生物与医务科是否有追踪。
心胸外科：
1．询问7床病人的病情，诊疗经过（0485100）；询问经管医生对病人入院时即联合使用抗菌药物，其依据是什么？该病人是否存在血象高、长期使用抗生素无效的情况？
2．一线医生使用限制性抗菌药物及特殊级抗菌药物的流程是什么？
3．医院是否对抗菌药物的使用进行过培训？是否对环节病历进行过检查？是否有反馈？
4．住院超30天患者，科室是如何管理的？ 5．手术谈话时，一般给病人提供多少种手术方式？
6．病人的病情评估在哪些地方体现？术前是否有评估？评估是否有记录？
7． 医院给科室订的平均住院日是多少？科室实际为多少？超出的原因是什么？科室是否有改进措施？若实在无法改进是否有向医院反映？
8．科室对抗菌药物是如何进行管理的？
9．科室抗菌药物使用率是多少？目标值是多少？目前科室已经达标，科室是采取何种措施来做到的？
10．科室有何措施来评价下级医生抗菌药物的使用情况？如何进行质控？如何进行检查的？（目前是交叉检查）是否有记录及反馈？查完后是否有相应的整改措施？查阅抗菌药物质控本
11．科室避免医疗风险的措施有哪些？如何保证医疗风险？
12．医生手术权限的授予流程是什么？医院是如何规定的？科室在讨论授权时，是否与手术室与麻醉科有沟通。
13．手术权限升级是否存在当医生晋级时自动升级的情况？
14．医院对手术权限的授予是否有动态管理？是否有降级的情况？何种情况进行降级？ 15．科室是否有非计划再次手术？流程是什么？非计划再次手术的概念是什么？科室在讨论非计划再次手术时医院是否有参与？是否有处罚？
16．科室是否有术后大出血需非计划手术的情况。
17．手术安全核查是如何做的？分别由谁来主导？手术安全核查时是否会发现什么问题？
18．知情同意书一般是如何签订的？（应当有谁在场？）查阅病历发现知情同意书签署的时间未具体到分钟。
19．询问医生签署知情同意书时应当是由医生先签？还是患者先签？若医生签署时间在后，可能存在哪些风险？
20．若遇到患儿时，直系亲属不在场时，授权委托书如何签署？ 21．询问医生如果遇到无名氏需紧急进行手术时，其处理流程是什么？
22．主任查房一般都有哪些人参与？重大手术的查房有哪些人参与？查房内容包括哪些？
23．第一次的主任查房主要需要达到什么目的？
24．询问一线医生是否在科室里有学习的机会？科室业务学习是怎么进行的？
骨一科：
1．截肢病人处理程序与普通病人有何区别，器官缺失还需要哪些特殊程度，还需要伦理委员会通过。是否有通过伦理会。
2．患者异体植入情况，需与患者沟通哪些内容？高植耗材盖章申请流程？
3．问值班病人今天在院病人数？病重病危数？手术台数？手术病人是否回病房？昨日手术病人情况。
4．交接班交接内容是否有以上信息。5．询问医生患者病情情况？（0486697）
6．询问医生申请输血流程？术中临时输血如何处理？（麻醉申请）7．术中输血记录由谁处理？（麻醉科）
8．输血病程记录包括哪些内容？输血后评估是否每位病人都有。
9．输血知情同意，如何与患者沟通的？谈知情同意时是否存在未填写完整的现象？查阅病历（输血知情同意书无血型）-0486697
10．手术部位如何标识？锥脊如何标识？医院是否有相关规定？ 11．非否有非计划再次手术？若碰到，如何处理？ 12．不良事件要求医生报的有哪些？
病案室：
查阅病案首页相关信息，发现有7份病历出现14岁以下已婚的情况。
妇产科：
1.早交班增加临床路径加班内容：临床路径病种是哪些，入径率、完成率、变异率； 2.假如医生不在，抢救时是否执行口头遗嘱，如何执行，假如医生睡着不去，是否可以执行口头遗嘱；
3.麻醉记录中的出血量与手术医生不一致，麻醉记录与第二页为空白，输血制品不需输血相关检查（除血库内的血制品）？
4.“五加皮胶囊”是什么药，什么作用，是否有必要用？
5.查看临床路径执行表单，询问是否有满意度调查？查看调查表，临床路径满意度调查表应每人一张，应为病人的笔迹；
6.55床查看医嘱，使用头孢替安为什么，用了多久，能使用特殊用药？假如要用特殊抗生素，如何开药，是否要向科主任请示，是否有门诊产科B超，产科知情同意书格式错误？ 7.2床产后使用八珍益母胶囊的作用？是否必要用药。
急诊科
1．接120救护车病人的流程、交接记录？ 2．查看急诊科医师资质
3．要求医生现场演示心肺复苏的流程
4．询问病人需抢救时若上级医师不在怎么处理？是否有抢救记录本？（现场查看）抢救车的管理？
5．科室培训记录？是否有培训计划？重大演练记录？ 6．检查地上的通道标示是否合理？ 7．查科室病历
8．问药房医生抢救病人时的取药流程
9．科室质量管理指标，是否有半年或全年总结分析
10．询问医生不良事件的上报途径？科室对不良事件的管理办法 11．查看危急值登记本，访谈医生接到危急值后怎样处理 12．询问用血申请流程，用血指针，申请资质
13．现场打电话通知临床科室急会诊（查看会诊医师是否在规定内时间到达）
心内科
1．访谈医生心梗病人怎么处理 2．访问科主任单病种怎么管理 3．访问医生临床路径怎么上报 4．查看介入医师的资质授权
5．访问医师在医院参加过什么培训？培训时间、地点 6．查看危急值登记本及危急值病历 7．询问质量安全管理小组会议讨论内容 8．查看科室管理数据半年分析或全年分析
第二篇：医院创建评审专家现场可能提问汇总
评审专家现场可能提问汇总
（说明：以下大部分为开放性问题，考核的是医院各项主要工作的开展情况；对于有特定答案的问题，在之前的各个章节中均有答案，不再此列出。）
评审提问方式： 1.封闭式
例如 是 否 或者有 没有 2.开放式
例如 请您告诉我在医疗质量管理方面，你们科室是如何管理的？ 3.澄清式
例如 您刚才讲的是XXX意思吗？
您说了一大堆制度，请用最简短的词语进行归纳，行吗？ 4.诱导式
例如 一个被丈夫不洁性生活感染的HIV阳性足月孕妇被送到贵院，在待产室里和其他产妇一起在床上呆了一天，要求剖宫产怎么办？
如果没有剖宫产指针怎么办？
其丈夫要求隐瞒HIV阳性的事实，怕产妇心理上受不了和家庭破裂，怎么办？
该产妇同室的其他产妇是否该履行告知义务？ 如告知后，其他产妇要求医院承诺甚至赔付怎么办？ 如果是急诊剖宫产，你们是如何对医护人员进行防护的？ 如某领导亲属在贵院住院，要求进口的抗生素，但贵院没有，请问可以患者自带否？
如自带，其医嘱该如何下？服药记录如何记录在病历里？包装盒和说明书该如何保存？ 评审回答专家问题的技巧：
1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是百分百确定时，因为检查者会因此而利用线索询问更多的问题。
3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者日出的问题可请专家再解说一遍，如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“这个问题我忽略了，我马上去核实下再回复您”。
4.必要时，可利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5.回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6.在回答专家的问题时，避免使用模糊的词语，如大概、好像、也许、或许、估计等词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8.要有正面的态度，即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查专家看到的是员工怎样，制度有无层层落实，总之，专家看到的是全体团队的能干，而不是领导一个人的强势和能干。
12.科室接受病人的住院流程是什么？出院流程是什么？ 13.是否对患者做过满意度调查？结果是什么？有没有进行分析？有什么改进的地方？请举例说明
14.患者收治及接受过程是什么样的？对哪些病人会进行满意度调查？遵循什么样的流程？ 15.对病人访谈的模式是什么样的？结果如何分析？ 16.员工对上级不满意如何处理？
第一章 管理组现场考核部分
追踪评审评价专家根据区块、项目和地图的导向，结合下列内容进行现场观察、访谈与沟通。
1.请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。2.作为领导，请你解释审批医院运作的制度和规划的流程。3.医院是否有总体发展规划?计划?所有规划、计划的依据是什么? 是否符合医院的宗旨与愿景?查看总结与实施情况的资料。
4.如何确保科室计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致? 5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。
6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如:(1)院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议?(2)医院层面是否召开质量讲评?有哪些人员参与?(3)医院领导如何接受质量改进方面的培训? 7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程?如何知道这些形式是有效的? 8.如何以书面形式规定每个部门服务范围?你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致? 9.安全不良事件。
(1)如何处理出现的意外事件(包括死亡）、不良趋势和偏差?(2)作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的?(3)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析?请说明医院如何开展根本原因分析过程。
(4)医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率?(5)医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员? 10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况? 11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作?所有预算是由谁负责管理/决策的?可跟踪至财务部门查看:(1)近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。
(2)近几年预算执行资料和预算调整报批资料。(3)预算细化分解情况和执行符合率。(4)预算执行进度分析、监督考核资料。
12.医院如何正确的分配奖金?依据是什么?查看分配资料。13.医院如何确保对患者的合理收费?可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。
14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何?并有哪些人员参与?抽查重大经济事项的立项论证报告。
15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算?是否达到有关部门的要求?查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资料。
16.医院目前的信息化系统包括哪些?这些信息系统的建立是由谁决定的?现场查看:(1)信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、及时性及有效性?(2)查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动态以及质量控制信息。17.若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作，病人应如何安置? 18.医院有针对所在社区的各种紧急状况、流行病爆发及自然或其他灾害的救助演习吗?请举例描述。
19.医院是否有紧急事件处理指挥小组?组长和组员分别由谁担任? 20.医院领导如何支持对专业伦理方面的事项进行监控? 21.医院领导或部门负责人如何判断员工是否胜任指定的工作? 22.作为医院领导您是如何根据病人的需求来调整人员配备的? 23.医院是否有外包服务?如果有的话，包括哪些外包服务项目?对于与院外机构签订的外包服务是如何进行监控的? 24.请描述你们与社区及其他单位负责人在满足社区健康需求方面的计划过程。
25.是否有对口社区服务内容与评审评价记录? 26.查看相关社区服务的师资队伍名录、培训计划及实施记录。27.描述有关员工聘用、留用、个人发展和继续教育方面的流程。28.与员工沟通
(1)作为医院的领导、管理者，您是如何看待员工对您以及对医院的意见的?(2)您是如何与员工进行沟通与交流的?(3)员工又是如何了解医院的情况及发展的?(4)医院是如何开展员工满意度调查的?如何使用这些数据?并且作为医院领导，您又是如何看待这些数据的呢?可以查看资料。29.与病人沟通。
(1)医院是如何开展病人满意度调查，以满足病人的需求与期望的?(2)病人满意度主要针对哪些病人?包括哪些方面?(3)除医院自身以外，是否还有第三方进行公开的社会调查与评估?(4)医院是如何使用病人满意度的数据的?查看相关资料。(5)如果病人第一次来医院看病，病人可以通过哪些方式了解他们所需的服务途径?医院采取哪些措施将病人所需的内容进行告知?可以结合现场查看的结果。
(6)病人若有问题、意见需要投诉、提意见的话，医院是否有提供投诉信箱或院领导接待日? 员工档案管理部分
评审人员可以记录检查过程中间交谈过的员工，或者抽查包括医生、护士、后勤、医技、外包服务人员在内的相关人员。
30.查看员工档案，看相关的内容是否完整，查看员工档案中医生、护士、技术人员是否包括相关的证书、上岗证，以及相关证书的有效性。
31.如何给员工提供岗前培训?由谁负责提供? 32.新员工必须在多少时间内完成全院性岗前培训? 33.如何评估员工继续教育的需求?如何培训 I?由谁提供培训? 34.医院主办哪些医学教育活动? 35.如何对每位员工的资格和工作能力进行评估?如何处理评估中发现的问题? 36.如何对每位医院领导的工作进行评估?如何处理评估中发现的问题? 37.作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备? 38.如何支持员工的自身发展和学习? 39.各部门应制订与本部门管理和服务相关的在职培训计划并组织实施，具体包括哪些方面的内容? 40.你在临床工作中如何申请某一具体操作/手术或某一病种医疗权限? 41 医疗权限确定的流程是什么? 42.是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况? 44.每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗? 45.有没有来自外院的进修生?如何评估其有资格在本部门工作?给予什么培训? 46.有没有来自外院的专家/外籍专家?其就医资格和权限如何规定?其 档案由谁保存?保存在何处?操作和诊治结果由谁监督?我们有没有观察其是否是一个合格的医生?其做的事是否正确? 47.如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果? 紧急预案部分
59.医院最近一次测试社区灾难紧急预案是在什么时候?根据测试结果，对计划做了哪些修改? 60.医院是否组织相关紧急状况的演习?有哪些工作人员参与?多久演习一次?查看相关演习总结和整改措施资料。
医院是否参与政府部门组织的应急演练?查看记录。62.医院是否有应急管理委员会?查看会议记录? 63.医院如何确认引起重大风险发生的主要内外灾难及流行病事件等? 查看灾害风险评估资料。
64.医院的紧急预案包括哪些?多久更新?如何在全院开展培训 I?现场查看医院每栋楼、每个病房中是否都贴有各项事件的紧急预案。
65.如何管理应急物资、设备?(1)查看应急物资、设备管理制度和储备计划。(2)现场查看应急物资、设备储备情况。
(3)应急物资、设备是否定期维护、保养，查看使用记录。(4)根据应急物资、设备备用目录，抽查呼吸、复苏装置和药品，标识是否明显?是否呈备用状态? 66.是否定期进行心肺复苏技术培训/?对哪些工作人员?查看记录。
67.医院内是否发生过任何突发公共事件或紧急意外事件?如果有的话，查看记录。
信息管理部分
68.医院是否有专门的信息管理领导小组或委员会?查看相关会议记录。
69.查看医院专职信息管理部门的设置，信息化建设中长期规划和工作计划。
70.查看信息系统运行维护各项制度的落实情况、查看信息网络系统安全管理措施。
71.是否有信息应急预案?是否开展演习?查看记录。
72.医院对不同种类信息(如:病历、档案等)是否有相应的隐私保护及保密的安全级别?查看相关文件。
73.查看档案管理规章制度，现场查看案卷及目录、归档范围和保管期限、保密、借阅、鉴定销毁、库房环境等环节，以及档案信息化情况，以确保归档的完整性、及时性。
74.查看图书馆工作制度和信息服务制度，现场查看图书馆环境、场地面积、开放时间和计算机配备数量能否满足员工需要，是否提供网络文献数据库检索服务(中文、外文)。
财务、审计管理部分
75.查看并询问财务管理制度、岗位职责以及工作人员资质。76.查看重大经济事项决策与分级负责的跟踪记录，成本效益分析资料，责任追究和职代会报告记录。
77.现场查看审计部门参与重大工程、设备购置、投资、政府采购项目的审计报告。
78.查看医院内部审计制度及工作计划。
79.对审计报告中存在的问题医院如何整改?查看整改记录。80.医院如何对成本管理并控制?查看相关文件、实施方案和流程、成本 核算人员的岗位职责;现场查专职成本核算人员资质，查看月报表、季度、半年和专题分析报告。
精神文明、医德医风管理部分: 81.医院是否有精神文明建设委员会?查看相关工作会议记录和整改措施。
82.医院是否有精神文明建设计划?查看相关文件及总结资料。
83.医院如何考核精神文明建设?是否有相关的奖惩制度?查看相关资料。
84.查看专兼职人员设置情况。
85.请描述医院的医德医风管理体系，查看相关文件。86.医院是否有精神计划?查看相关文件及总结资料。87.医院如何考核精神文明?是否有相关的奖惩制度?查看相关资料。
88.医院是否有医德医风的培训计划? 89.医院是否定期开展医德医风相关会议?是否对存在问题进行整改? 查看会议记录，对存在问题的整改措施和效果评审评价资料。
90.查看员工医德医风档案、培训、督察、整改、考核的相关资料。
医院是否对全体员工定期进行廉洁行医教育?查看资料。92.如何对外院检查与治疗、外购药品与器械进行管理?请解释批准程序? 第二章 医疗组现场考核部分
评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题: 1.挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。2.询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。
3.观察病历书写的基本情况
(1)整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名。(2)错处用双画线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。(3)病历排序正确。(4)医嘱书写清楚、准确。
(5)实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。(6)上级医生修改病历时注明修改日期、签名。(7)主诊医生在病历中有审核、签名。4.入院/转科。
(1)在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的?(2)询问病人如何入院? 1)该住院病人是否是转院的?记录在哪里可以看到? 2)该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的?记录在哪里可以看到? 3)在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗? 4)如何获取门诊病历/既往住院病历? 5)如何分配病人的床位? 6)若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办?(3)病人转入前需要了解哪些基本信息?(4)病人转院期间的安全由谁负责?(5)你认为病人需要住院时，一般会要向病人或家属做哪些解释工作?(6)病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊?(7)什么特殊情况下可以转科?(8)描述病人入院或转科流程。(9)病人转入前需要了解哪些基本信息?(10)你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调?(11)医院对门诊和住院患者是否有 2 种以上的统一的身份识别?(12)病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录/住院记录是否能及时获得?如何获得?(13)该病人是否是再次入院?是否有书写再次入院记录，是否符合要求? 5.有无既往用药情况的记录?尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明? 6.在哪里可以看到病人的过敏史?观察是否包括食物与药物过敏。
7.你在工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利地得到诊治? 8.对入院新病人进行评估时，你主要评估哪些方面的内容?在哪里可以显示你已对病人进行了这些方面的评估? 9.治疗小组医生在病人入院后多少时间内，就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录?医院的制度对此如何规定? 10.如果病人在外院进行了一些与本次入院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗?如果采纳，这些报告会保留在病历中吗? 11.病人入院后的诊断、治疗计划是什么? 12.在制订治疗方案时病人及家属是否参与? 13.首次评估在什么时候完成? 14.病人入院后第一天你开出了哪些医嘱?是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱? 15.新病人入院后在多少时间内你会就病人的诊断治疗情况与病人/家属进行交流? 16.入院后医生如何与病人或其家属沟通?沟通内容包括哪些? 17.观察入院记录是否在规定的时间内完成。18.营养。
(1)有没有对新入院病人进行营养筛查?记录在哪里?筛查的流程是怎样的?(2)如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请?(3)你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项?(4)什么时候需要请营养师会诊?(5)对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方?(6)营养师的会诊在哪里?(7)营养会诊的时间有何规定?(8)营养液开封后，如不能一次用完，怎么办?(9)饮食医嘱应考虑哪些需求?(10)观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存是否合理。19.康复。
(1)有没有对新入院病人进行康复筛查?记录在哪里?筛查的流程是怎样的?(2)如果你发现病人有康复会诊需求，由谁决定向康复师提出申请?(3)对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方? 20.你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题?采取什么措施? 21.对在院病人你有无关注病人的疼痛问题? 22.在该病区住院的哪些特殊病人需要为其提供个性化的评估? 23.你对病人进行健康教育吗?有证据表明你为病人提供了教育吗? 24.出院计划。
(1)对于新入院病人，医生是否提前指导病人有关出院计划的安排。
(2)出院计划包括哪些因素?(3)是否与病人/家属交流出院计划或所要转人的医院? 25.医生为处于急性期的患者每天进行评估吗? 26.医院对病情稳定的病人、病重患者、ICU(重症监护病房〉病人的评估频率。
27.医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人的评估可少于每天一次? 28.医嘱。
(1)假如你在开医嘱时把 1 床医嘱开成 2 床病人，护士已经根据你的医嘱给 2 床病人使用了某种药物，在第二天查房时你发现开错了病人，你会如何处理?(2)医院对口头医嘱的使用有何规定?(3)医院对电话医嘱的使用有何规定? 29.药物。
(1)是否询问病人药物、食物等过敏情况?记录在哪里?有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用?(2)在医院内允许病人自备和自理药吗?如允许这么做，你如何确保安全地使用这些药物?(3)在医院内允许使用药物样品吗?如允许，你有书面的制度和规程吗?(4)病人因胆囊炎、胆石症入院准备手术，患者有高血压病史并一直在家服用复降片，这次入院后病人希望能继续使用复降片，作为病人的主管医生你该怎么办?(5)描述你如何监测药物疗效。
(6)在第一次给病人用药时，你会对药物疗效进行监测吗?(7)任何从院外由病人或他人为病人带入医院的药品是如何处理的? 30.知情同意。
(1)病人/家属知情同意的顺序是怎样的?如果病人不愿意知情，你怎么办?(2)与手术病人进行术前谈话时，一般要向病人及其家属告知并解释哪些内容?由谁来告知?(3)对有交流障碍的病人/家属，医院采取何种方法与其沟通，并取得其知情同意?(4)病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成?给病人或家属提供哪些健康教育?健康教育记录在哪里?(5)有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及?(6)你如何教育病人并使其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任?(7)查看知情同意书中是否表明病人享有的隐私、保密和安全的权利。
(8)查看在所有病人参与科研、调查或临床试验的知情同意书中是否包括下列信息: 1)给予知情同意医生的姓名。2)知情同意书签署的日期。3)预期治疗效果。4)可能的不适和风险。5)其他可供选择的治疗方案。6)必须遵循的程序。7)拒绝/终止研究和继续治疗的权利。31.检查。
(1)询问该病人做过哪些诊断性检查，查看病人所做过的诊断性检查的证据，化验单粘贴整齐、无缺失。
(2)请解释开出某项检查的理由。
(3)当你在给病人开出某项检查前，你给病人做了哪些评估?(4)检查科室能获得哪些相关的病人信息、?(5)在你开出某一项检查申请单后经过多少时间可以得到报告?出报告时间是否及时，能否满足临床需要?医院制度对此是如何规定的?(6)检查结果送到病房后谁会去看这个检查结果?(如:ECG 心电图检查)(7)假如你经管的一个病人很烦躁，但由于病情需要，该病人必须尽快完成 MRI检查以明确诊断，你该怎么办。
(8)哪些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，向其告知并解释哪些内容?由谁来告知?哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权?是否有相关记录?重症、急诊病人无家属时，如何处理?(9)你有没有告诉病人检查注意事项方面的事宜?(10)病人到其他部门检查时，如何传递病历? 32.医生资质。
(1)有没有病人在病房做操作时，需要镇静?你是否具有镇静操作的权限?(2)具有什么资格的人员能开 TPN（肠外营养）医嘱?(3)具有什么资格的人员能开化疗医嘱?(4)具有什么资格的人员能开三线抗生素医嘱?(5)值班医生资质如何规定?(6)主诊医生资质如何规定? 33.在工作中是否遇到同质服务方面的问题? 比如:不同科室收治的化疗病人/DM(糖尿病)病人，他们接受到的服务是 否与收住肿瘤内科/内分泌科的病人相
同? 34.出现了 MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)病人，如何处理?包括病历记录、上报、隔离措施。
35.锐器刺伤后如何处理? 36.急救。
(1)该病人是否发生过抢救情况?(2)是否有相关的抢救记录?查看抢救记录是否及时、详细，符合规范，时间具体到分。
(3)当一位病人在病房发生心脏问题或呼吸停止，怎么办?(4)医院的急救号码是多少?如何呼叫抢救小组?(5)病房有抢救设备吗?(6)病人的主诊医生是否参与急救?(7)在病人急救过程中，你听从谁的指挥，病人的主诊医生还是其他医生或麻醉师?(8)病人/家属拒绝接受/要求终止治疗时，治疗小组医生如何处理? 37.有没有年龄小于 14 岁的儿童病人? 38.护士发现病人病情发生紧急变化，传呼谁? 39.你是如何将病人交给下一班的医生? 40.安全不良事件的分类及上报流程。41.值班期间医疗事务处理上报程序? 42.会诊。(1)会诊人员资质。
(2)普通会诊在多少时间内完成?(3)急诊会诊在多少时间内完成?(4)如医生没有按时完成会诊，病人/家属催医生会诊，你如何处理? 43.哪些是需要讨论的疑难病例与危重病例? 44.死亡病例讨论规定在什么时间内完成? 45.若病人家属对死因有疑义，应如何处理 46.所有择期手术都要有术前讨论吗? 47.高风险病人。
(1)哪些是医院规定的特殊/高危病人?(2)如果病人告诉你，他被虐待，你应如何处理？
(3)医院对儿童、残疾人、老年人、昏迷病人、精神我情绪异常的病人等弱势人群，予以哪些特别关注，确保他们的安全?(4)有自杀倾向的病人应注意什么?(5)病人记忆力下降，有哪些特殊的护理要求? 48.重病人转运。(1)哪些是重病人转运?(2)转运重病人前按需要做好哪些准备工作?(3)哪些情况下禁止转运? 49.约束。
(1)谁决定病人使用约束具/谁有权利给病人使用约束具?(2)使用约束具的指征。(3)约束具主要有哪些?(4)使用约束具的注意点。50.病人权利和教育。
(1)病人隐私和信息保密，观察: 1)病人的病历记录是否到处乱扔，是否放在指定的位置。2)医生离开计算机有没有退出病人界面。3)治疗操作时，有没有拉上围帘。
4)有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病情或病人信息。
5)有没有与病人治疗小组无关人员谈论病情。
6)治疗小组成员有没有在病房内高声交流病情或交换意见。(2)病人有哪些方面的权利?医院如何告知病人和家属?医院员工是否接受过相关培训?(3)医护人员如何意识到终末期病人的特殊需求?给予病人/家属什么教育?(4)病人中有宗教需求，你如何处理?病人/家属要求在床边为病人举行某种宗教仪式时你怎么办?(5)医院对病人有满意度测评吗?其中是否包括维护患方权益的内容，如何进行和改进?(6)医院对开展试验性临床医疗有无审核管理程序，如何保护患方隐私，如何维护患方的权益? 51.发现病人很久不在病房，你应如何处理?医院有无相关制度?病人走失上报的顺序。
52.医院对病人拒绝治疗的规定，是否有记录，记录在哪里? 53.病人死亡后，医生填写哪些资料? 54.血液及血液制品管理。
(1)谁填写《临床输血申请单》？观察输血摩请单填写是否完整，有无主治医师核准签名。
(2)观察是否在病程记录中注明输血指征。
(3)有关输血知情同意如何实施?是否告知必要性、风险、利弊和替代方案?(4)疑为溶血性或细菌污染性输血反应，怎么办?(5)输血前检查哪些指标?输血前是否进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒等传染病检查?(6)输血速度如何?(7)哪些情况下血库不得发血和接受血? 55.医院规定哪些为高风险医疗服务项目? 56.出院/转院
(1)病人转院期间的安全由谁负责?(2)有没有给病人提供有关出院后持续治疗的信息，以及如何获得?(3)如果你在评估病人出院需求时，病人提出在出院时能否帮助解决交通工具? 你如何解决?(4)出院小结要几份?怎么分配?(5)观察出院小结内容是否完整?(6)在病人转院或出院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的?(7)如何与接受转院病人的医院沟通转院计划，记录在哪里?(8)描述病人转院或出院流程。
(9)病人回家后发生药物不良反应怎么办?(10)病人可以复印所有的病历吗?(11)医生对出院病人提供哪些健康教育指导?(12)出院病人若需要复诊，是否告诉病人何时复诊?医院有哪些措施? 57.危急值。
(1)医院是否有临床危急值报告制度和相关流程?(2)检验科、放射科、超声医学、心超室、病理科、内镜和心电图室是否有登记记录，工作人员是否知晓危急值项目及内容，熟悉报告流程?(3)医护人员接到危急值报告后如何处理?重点是急诊科、手术室、ICU(复读“Readbaek”及记录)。
58.病人请假。
（1)病人在住院期间可以请假吗?(2)谁批准病人请假?(3)病人请假后，主治医生需要衡量哪些要素?(4)告诉病人哪些注意事项? 59.质量改进。
(1）医院有无关于安全不良事件上报的制度?医院安全不良事件主动上报流程有哪些?(2)有否接受质量改进的概念和方法的培训?(3)如何对科室的临床医疗服务进行质量监控?(4)有无做质量改进，改进项目是什么?如何确定这个项目?选择该质量改进项目的理由是什么?具体改进措施、督查、整改的记录有吗?(5)是否定期进行病历检查并根据检查结果加以改进?(6)如何根据院感质控检查结果进行质量改进?如切口感染、抗生素使用情况。
(7)如何通过病人的治疗结果进行临床实践指南的改进?(8)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的
根本原因分析?(9)如何处理出现的意外事件(包括死亡）、不良趋势和偏差?(10)医院运用临床指南或临床路径来指导对急诊病人的服务吗?(11)描述医院是如何组织和管理感染控制计划的? 60.院感。
(1)医院的哪些部分包括在院感计划内?(2)谁负责全院性感染控制活动的监测和协调?该监控活动包括医生、护士及其他人员吗?(3)院内感染预防的重点是什么?(4)如何确定院内感染预防的重点? 61 消防。
(1)你最近一次参加消防演习是在什么时候?(2)如果你所在的地方发生火灾，如何处理?(3)如果高楼发生火灾，为了避免楼梯拥挤，最佳的撤离顺序应该是怎样的?(4)发生火灾时，由谁负责关氧气阀? 62.病人在卫生间内一旦发生意外，医务人员如何能及时打开门锁并救护? 63.病房里是否可以抽烟? 64.人力资源
(1)如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果?(2)如何确保来院实习/进修人员是身体健康而没有结核等传染病的?(3)你们科室有几名轮转医生?作为科主任您如何知道这些轮转医生工作是否称职(工作绩效)?(4)科室对副主任医师以上的医生的工作绩效作哪些方面的评估和考核?(5)如何评估员工继续教育的需求?如何培训?由谁提供培训?(6)作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备?(7)科室负责人如何规定下列事项: 1)员工资格和工作职责。2)评估员工履行工作职责的系统。3)完成科室任务所需的员工数。
(8)是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况?(9)每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗?(10)部门负责人如何判断员工是否胜任指派的工作?(11)如何支持员工的自身发展和学习?(12)如何给员工提供岗前培训?由谁负责提供?(13)医院主办哪些医学教育活动?(14)如何对每位医生的资格和工作绩效进行评估?如何处理评估中发现的问题?(15)有没有来自外院的进修生?如何评估其有资格在本部门工作?给予什么培训?(16)有没有来自外院的专家/外籍专家?其行医资格和权限如何规定? 其档案由谁保存?保存在何处?操作和诊治结果由谁监督?我们有没有观察其是否是一个合格的医生?其做的事是否正确?(17)有没有经过 CPR/ACS(心肺复苏/心血管急救)培训? 65.投诉
(1)如果住院病人有抱怨、技诉，如何处理?医院对投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门电话有无公示?(2)医院是否有专职接待部门及接待人员统一接受、处理患者投诉，对投诉问题是否有记录?(3)对投诉问题是否予以及时反馈并跟踪整改落实情况，是否与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评审评价相结合?(4)对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平? 抽查一份手术病人的病历，询问该病人的手术医生: 1.请解释某项操作/手术的理由(如:为什么要给该病人安装起搏器?)2.在各类有创操作、治疗及手术前，如何让患者和家属参与医疗安全沟通活动?(共同参与身份识别、手术部位确认〉
3.手术/操作前，病人必须完成哪些准备? 4.手术/操作前，医生向病人解释或教育内容包括哪些? 5.手术/操作前你给病人/家属哪些方面的告知?在哪里可以找到记录? 6.手术安全核查。你是如何保证正确的手术/操作实施在正确的病人身上的?(1)手术前多重确认包括哪些内容?(2)术前核查由谁进行?(3)术前核查的内容有哪些?(4)哪些手术需要进行手术标记?(5)手术标记由谁来进行?(6)手术标记什么时候进行?(7)如何进行手术标记?观察手术病人的标记与医生的回答是否一致?(8)手术标记让病人或家属参与吗?(9)手术前要在病历中记录哪些内容?(10)手术/操作前有没有做 Time-out?包括哪些内容?记录在哪里可以找到?(11)术前确认程序(Timeout)时，医务人员如何进行交流? 7.描述病人如何参与下列活动。(1)知情同意。
(2)预期结果(包括未预期的不良结果)。(3)参与治疗决定(包括家庭成员)。(4)决定复苏服务的中止。(5)决定生命维持治疗的中止。
8.手术病人在手术过程中是否输过血?输血病人给予知情同意吗?在哪里可以找到记录? 9.病人手术结束后，你如何让病人或家属了解手术过程? 10.手术病人术中常规做冰冻切片吗?冰冻切片结果通过什么途径告诉手术医生? 11 冰冻病理标本多久可以获得病理报告? 12.哪些情况下病理科医生需电话告知医生病理检查结果? 13.哪些病人手术后需要直接转 leu 监护? 14.术后疼痛
(1)你关注病人的疼痛吗?(2)记录在哪里?(3)有没有开止痛药?医嘱在哪里? 15.术前预防性抗生素使用。
(1)使用了什么预防性抗生素?理由是什么?(2)医嘱在哪里?由谁执行?(3)记录在哪里?(4)医院要求术前抗生素必须在手术前多少时间内使用?(5)是否有术前预防性抗生素使用的资料收集。16.如果手术时开错了病人/部位/器官你怎么办? 17.有没有病人在病房做操作时，需要镇静? 18.你是否具有镇静操作的权限?如果有，你得到了哪些操作相关的镇静培训? 19.具有什么资格的人员能开麻醉/精神药品医嘱? 20.是否根据要求将诊断性检查报告放入病历中? 21.医院制定了哪些制度来指导中度和重度镇静病人的治疗? 22.员工具有哪些资格方能为中度和重度镇静治疗的病人进行术中监测? 23.描述病人术后评估流程。
24.术后首次病程记录要求在多少时间内完成?手术记录要求在多少时间内完成? 25.是否有证据表明病人得到了恰当的再次评估? 26.在诱导麻醉前是否对病人进行再次评估? 27.术前病人是否有麻醉计划? 28.术前与病人及家属讨论过有关麻醉方法选择及麻醉风险吗? 29.病人在进入和转出术后观察室时有评估吗? 30.病人出术后观察室的决定是否由麻醉师或其他有资格的人员运用标准作出决
31.麻醉及镇静药品的储藏、发放和控制是否根据制度和操作规程的规定进行? 32.医院如何确保急救药品的及时获得、使用管理并确保安全? 33.描述你如何对术后病人进行监测。
33.当病人需要复苏服务时，复苏设备是否能及时获得? 35.你科室对开展的手术的哪些方面进行监测和改进? 36.有关部门会反馈监测指标信息吗?如果有，你如何利用这些信息?收集的资料对科室日常运作有什么影响? 37.如何处理外科手术治疗中出现的意外事件、不良趋势和偏差? 38.科主任是如何实施病人安全计划的? 39.员工熟悉设施系统包括应急电力系统吗?
对门诊病人进行追踪，查看门诊相关场所和流程: 1.如果病人来院就诊，医院没有提供此项服务，怎么办? 2.询问门诊就诊流程，医院如何告知病人? 3.预约。
(1)门诊是否有预约服务?如何预约?(2)查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。(3)查预约诊疗登记资料以及工作制度，跟踪门诊就诊流程。(4)对需要长期复诊的病人如何开展预约? 4.节假日是否开展门诊，查节假日门诊开设情况。5.对特殊人群就诊有何便民措施? 6.门诊评估。
(1)根据制度，在多少时间范围内完成病人的评估并完成记录?(2)初次病人评估包括生理、心理、社会和经济状况的评估，及体格检查和健康史吗?(3)描述初次评估的过程，包括哪些科室参与病人评估，评估范围，完成评估的时间限制。
(4)根据病人的情况，有没有给予功能评估?(5)病人的初次评估中，如何确定病人有疼痛?(6)对某些特殊的人群，如婴儿、儿童或青少年的评估是否根据他们自身的特点进行? 7.门诊检查。
(1)如何获得病人的检查结果?能及时得到所要求的诊断性检查报告吗?(2)询问门诊检查流程。
(3)病人一般需要等候几天才可以作检查?(4)检查时需要注意的一些事项，如何告知病人?(5)病人需要等多久才可以拿到结果?(6)病人来取检查报告时，如何核对病人身份?(7)如果病人不来拿检查报告，医院怎么处理? 8.如果病人自称是受害者或怀疑被虐待，你如何处理? 9.根据病人需要，如何制订病人的治疗计划? 10.有没有告诉病人，什么时候复诊? 11.如果病人需要手术，你如何进行术前准备?是马上收住病房吗? 12.门诊手术有哪些术前核对流程? 13.牙科有无实施 Time-out? 14.如果病人因经济问题，拒绝住院怎么办? 15.操作前有否评估病人对操作的耐受力?如病人有没有心脏问题、凝血问题、其他系统疾病等? 16.病人有其他疾病，是否建议到其他科就诊? 17.病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录能否及时获得?如何获得? 18.有没有开展需要镇静的操作? 19.使用什么麻醉药?常规使用剂量是多少?如何获得麻醉药?麻醉药是否上锁?有否使用登记? 20.给病人或家属提供哪些健康教育? 21.有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用? 22.你是如何召回和安全地处理要求终止和召囚的药物的? 23.有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何获得? 24.当病人需要抢救时，是否有能及时获得合适的医疗设备? 25.门诊有抢救设备吗?当一位病人在门诊发生心脏问题或呼吸停止，怎么办?如何呼叫抢救小组? 26.医院是否在门诊部配备了急救药品?如果已有配备，如何预防药品的滥用、被
盗和遗失?当急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换?如何检查抢救车内药物齐全? 27.哪里可以查看病人的过敏史? 28.有没有年龄小于 14 岁的儿童病人? 29.当病人拒绝做 CT(X 射线断层扫描技术)/MRI(磁共振成像技术)/治疗/用药时，怎么办? 30.医生如何开出 CT/MRI，或其他辅助检查、检验医嘱?从医生开出医嘱到病人获得检查报告的流程。
31.病人权利和教育:(1)病人隐私和信息保密，观察以下情况: 1)病人的病历记录有没有到处乱扔。2)医生离开计算机有没有退出病人界面。3)看诊或操作时，有没有拉上围帘或关门。
4)有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病情或病人信息。
5)有没有与病人治疗小组无关人员谈论病情。
6)治疗小组成员有没有在病房内高声交流病情或交换意见。7)门诊是否执行“一病人一诊室” 8)门诊挂号处、药房等地方是否设有“一米线”。
(2)病人有哪些方面的权利?医院如何告知病人和家属?医院员工是否接受过相关培训 I?(3)医院对儿童、残疾人、老年人、昏迷病人、精神或情绪异常的病人等弱势人群，予以哪些特别关注，确保他们的安全?(4)参与医疗，知情告知: 1)根据医院制度，操作前，有没有病人的知情同意?如材料费。2)哪些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，告知并解释哪些内容?由谁来告知?哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权。
3)对有交流障碍的病人/家属，医院采取何种方法与其沟通，取得其知情同意? 4)如急诊病人拟实施抢救性手术，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理? 5)你有没有告诉病人饮食、活动、检查注意事项方面的事宜? 6)病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成?给病人或家属提供哪些健康教育?健康教育记录在哪里? 7)在各类有创操作、治疗及手术前如何让患者参与医疗安全语意未定?(共同身份识别、手术部位确认)8)有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用? 9)有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及? 10)病人/家属拒绝接受/要求终止治疗时，治疗小组医生做好哪些工作? 11)你如何教育病人并使其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任? 32.如何监测门诊病人的用药效果? 33.观察门诊诊室是否有洗手设备，观看医生是否每次看诊前洗手(是否使用 6步法洗手)。
34.如果爆发感染，有无门诊报告和应对流程? 35.门诊病人使用中度或深度镇静药物时，参与操作的员工医生/医护人员是否根据全院性制度或操作程序为病人提供服务? 36.查双向转诊记录与慢病管理情况。37.你知道医院目前有哪些严管倒号的措施吗? 38.消防。
(1)你最近一次参加消防演习是在什么时候?(2)如果你所在的地方发生火灾，如何处理?(3)如果高楼发生火灾，为了避免楼梯拥挤，最佳的撤离顺序应该是怎样的? 39.门诊冰箱有无监测?一旦发生冰箱故障或停电，冰箱内物品如何处理? 40.病人在卫生间内一旦发生意外，医务人员如何能及时打开门锁并救护? 41 医院如何确保门诊病历质量?查看记录。42.投诉。
(1)如果门诊病人有抱怨、投诉，如何处理?医院对投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门电话有无公示?(2)医院是否有专职接待部门及接待人员统一接受、处理患者投诉，对投诉问题
是否建立档案?(3)对投诉问题是否予以及时反馈并跟踪整改落实情况，是否与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评审评价相结合?（4）对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服服务水平？
评审员到达急诊，跟踪一位急诊病)查看急怜抢救室、留观室、急诊检查室、急诊药房等场所，检查预检、挂号、就令、用药等流程: 1.跟踪急诊入院或危重患者就诊流程(1)查急诊布局、分区救治情况。
(2)查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间。
(3)查急诊全天候连续服务情况。2.预检
(1)有无区分病人危急程度的预检标准，依据是什么?(2)评估内容。(3)由谁负责。(4)记录。
3.重大抢救和急危重症患者如何分流? 4.在急诊如何做好初次评估和再次评估? 5.如何预检传染病?如果遇到传染病人如何处理? 6.哪些病人通过绿色通道急救? 7.电话通知检验危急值，接电话者怎么处理? 8.如果病房没有床位时的处理流程? 9.急诊留观的病人如何享受与住院病人的同质服务? 10.如何制订留观病人的治疗计划? 11 如何保护病人隐私?采取何种措施? 12.种方法核对病人身份?如果病人处于时态或者讲话不 13.对急诊病人，拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，如何履行知情同意手续? 14.急诊病人需要特殊检查治疗，却元家属时，如何处理? 15.留观
(1)查看留观制度。(2)留观时间。
(3)质量，体现同质，包括:对留观病人的评估频率及内内容、病历书写频率及内容。
16.询问急诊病人入院流程。17.急救小组。
(1)医院是否有急救小组?(2)如何呼叫小组人员?(3)急救小组有哪些成员组成，由谁负责该小组?(4)急救小组成员接受过哪些抢救方面的培训? 18.抢救室是否有抢救设备? 19.是否有急救药品，如果已有配备，如何预防药品的滥用、被盗和遗失? 当急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换?如何检查抢救车内药物齐全? 20.急诊检查(1)出检查报告时间。(2)病人等候时间。根据医院制度，急会诊应在几分钟之内到位? 22.急诊床单几天更换一次? 23.询问当日出院病人对康复指导内容的知晓度。
24.查看急诊洗手设备，以及医务人员的洗手情况(6 步法)。25.紧急事件或重大突发公共事件发生时的预案和救治流程。26.消防。
(1)你最近一次参加消防演习是在什么时候?(2)如果你所在的地方发生火灾，如何处理? 27.化学品若发生泄漏，员工如何处置? 28.如化学品溅溢至皮肤、眼睛或身体其他部位时，应如何自救? 29.医院是否开展急救技术的全员培训?每隔几年培训? 30.急诊药房(1)多久清点一次。
(2)医院对看起来相似，听起来相似的药物，有哪些措施。(3)冰箱有无监测?一旦发生冰箱故障或停电，冰箱内物品如何处理? 31.参与医疗，知情告知。
(1)对有交流障碍的病人/家属医院采取何种方法与其沟通，取得其知情同意?(2)假如急诊病人拟实施抢救性手术，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理?(3)病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成?给病人或家属提供哪些健康教育?健康教育记录在哪里?(4)在各类有创操作、治疗及手术前如何让患者参与医疗安全?(共同身份识别、手术部位确认)(5)有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及?(6)病人/家属拒绝接受/要求终止治疗时，治疗小组医生做好哪些工作?
药物系统追踪，到这药剂科，与医院药剂相关人员座谈: 1.医院的药物组织结构是怎样的? 2.2.科室有质量管理小组吗?如何开展质量管理工作?质量评审评价和分析记录在哪里? 3.3.全院药物使用年审包括哪些内容?审查方法?如何根据药物使用的安全性有效性信息对存在的问题进行质量改进? 4.科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗? 5.人员配备符合国家法律法规吗? 6.临床药师的岗位职责是否明确，如何参与 ICU、血液病、肿瘤化疗危重患者的诊疗，为其提供药学服务? 7.药物医嘱是如何进行核对的(包括化疗医嘱)? 8.如何对麻醉/精神药品进行管理?如何获得麻醉药?麻醉药是否上锁? 有否使用登记? 9.麻醉药由谁负责配制?(麻醉师)。你们对麻醉师配制的药液进行检查吗?麻醉科有药剂师吗? 10.有药物召回制度吗?如何召固和安全地处理要求终止和召囚的药物? 11.药物冰箱有温度监测，能提供温度记录。门诊药房工作人员如何知道夜间冰箱温度失控情况? 12.如冰箱温度在控制范围之外如何处理? 13.冰箱温度在控制范围之外一时无法修好，冰箱内的药品如何处理? 14.发现冰箱停过电，冰箱内的药品如何处理?是否继续使用? 15.开启的药物如膜岛素、生理盐水封管液有无注明开启的年月日? 16.病人因检查而未能在规定的时间内服药，你怎么办? 17.住院病人的用药流程是怎样的?普通医嘱病人何时能用上药物?紧急用药怎么办? 18.如何识别某个医嘱为紧急用药医嘱?药房接到紧急用药医嘱后怎么处理? 19.医嘱的结构是怎样组成的?包括药物、患者年龄、过敏史等吗? 20.医院对医嘱的使用规定是怎样的? 21.长期医嘱药物怎么发放?出院病人的长期药物怎么办? 22.医院有常规用药目录〈医院库存常备的)吗?制定依据是什么?多久更新? 23.如住院病人需用常规用药目录以外的药品时，它的获取流程是怎样的? 24.药房如何知道某个病人要出院? 25.出现药物不良反应时如何处理?每年发生的 ADR 有多少例数? 26.针剂如果剂量超过单剂量使用，由谁负责抽取药液? 27.过期药物如何处理? 28.高浓度电解质(氯化钠等)在哪里进行输液配制?病房可以存放高浓度电解质(氯化钠等)吗? 29.TPN(肠外营养)医嘱由谁开出?谁负责审核?对 TPN(肠外营养)医嘱不符合要求的情况有没有资料统计?你是如何对资料进行统计分析并采取干预的? 30.病区一般储备哪些药物?允许病区储备的药物必须遵守什么标准? 31.药品送至病区的流程是怎样的? 32.医院内监督药物使用的流程是什么? 33.如何预防药物遗失或被偷窃? 34.当药房下班时，你如何得到药物? 35.谁有资格开处方或医嘱? 36.医院对处方(医嘱)有考评机制吗?对不合理处方(医嘱)如何干预? 37.医院实行抗菌药物分级管理制度吗?如何监控、分析和评审评价抗菌药物使用情况? 38.放射性药品是如何储存、处理、运送和分发的? 39.实验性药品是如何储存、处理、运送和分发的，临床试验药物存放在哪里? 周末有温度监测并记录吗? 40.化疗药物的运送流程是怎样的? 41.在医院内允许病人自备和自理药吗?如允许这么做，你如何确保安全地使用这些药物? 42.在医院内允许使用药物样品吗?如允许，你有书面的制度和规程吗? 43.谁负责监督药品的储存、准备和分发? 44.医院是否有现成的工作规程来确保精确地清点控制性药品的数量? 45.你如何确保以最少的环节正确无误地分发药物? 46.给药前，你如何确认病人? 47.如何监控药物疗效? 48.解释记录给药情况的程序。
49.如何报告给药错误?给药错误必须在多少时间内上报?从收集和分析给药错误资料，你得到了哪些信息?利用这些信息，你对给药流程做了哪些改变? 50.医院对不合理处方是否有干预机制? 51.谁有资格审核处方或医嘱? 52.医院的处方审核机制是怎样的? 53.如何对麻醉/精神药品进行管理? 54.贮存在药房外的药物如何监控?所有的药物和注射器是否贮存在可以控制或
可以上锁的区域?药物贮存的区域(包括抢救车和冰箱内)，需确保患者用药安
全。药物有没有过期，有没有药房检查记录? 55.对外形看起来相似、药名听起来相似的药物，医院是如何处理的? 56.病人回家后发生药物不良反应怎么办? 57.如何报告给药错误、接近差错(Near Miss)?给药错误必须在多少时间内上报?从收集和分析给药错误资料，你得到了哪些信息?利用这些信息，你对给药流程做了哪些改变? 58.你如何收集药物不良反应?有没有作深入分析?是否只有药房一个部门作分析?出现药物不良反应时如何处理? 59.是否有书面的制度和规定来指导药物医嘱、给药和药物监控?所有使用药物的部门是否一致地执行这些制度和规定?
评审员到达手术室，对手术室相关场所、设施进行检查，询问手术医生、麻醉医师、工人等人员: 1.观察手术病人的手术部位标记是否与病房观察到的其他病人一致，医生的回答是否一致? 2.观察医务人员如何在手术室进行术前安全核查? 3.麻醉科。
(1)科室有质量管理小组吗?有哪些人员组成?如何开展质量管理工作?质量评审评价和分析记录在哪里?(2)科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗?(3)人员资质配备符合国家法律法规吗?(4)是否有制度规定各级麻醉医师权限，授权依据是什么，如何考核?(5)对麻醉不安全事件是否有主动报告体系，如何收集和分析资料，利用这些信息，你对流程做了哪些改进?(6)麻醉药品如何管理，使用是否核对登记?(7)是否有麻醉前病情评估制度、程序?(8)是否对病人进行了术前术后访视?访视率?(9)是否对患者告知，说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项、利弊及其他可选择方案等，签署知情同意书？
(10)麻醉过程记录是否规范?（11）复苏室床位数对于术量是否合理，是否满足需要?(12)麻醉复苏室的出入标准是否按制度执行?(13)麻醉复苏室的医护人员配置是否合理?(14)对术后、疼痛患者的镇痛治疗是否有指南，包括评估、处理原则、教育等?
对有输血的病人进行追踪，到达输血科，查看输血科场所、设施，询问相关人员: 1.科室有质量管理小组吗?有哪些人员组成?如何开展质量管理工作? 质量评审评价和分析记录在哪里? 2.科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗? 3.人员资质配备符合国家法律法规吗? 4.是否定期对工作人员进行输血法律法规的培训? 5.对输血质量全程监控，包括血液采集、检验、成分制作、运输、储存和配发血、供血对不安全事件是否有主动报告体系，如何收集和分析资料，利用这些信息，你对流程做了哪些改进? 6.输血科功能布局划分是否合理，设施设备是否符合国家要求? 7.是否严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血? 8.是否定期对临床用血情况进行考核、反馈、通报? 9.是否对医务人员开展输血知识的教育和培训，促进合理用血? 10.储血冰箱是否定期消毒和细菌监测，是否有温度检测? 11.是否有用血前评估和用血后效果评审评价，记录在哪里? 12.出现输血不良反应怎么办，是否有应急处理预案? 13.哪些情况下血库不得发血和接受血?
对病人追踪过程中到达放射科，观察环境、场所、设施，询问放射科人员: 1.有科室服务目标和范围的规定吗? 2.描述病人如何参与知情同意过程? 3.医院如何体现尊重病人的下述需求。(1)保密。(2)隐私。(3)安全。(4)投诉的处理。
4.为病人提供隐私保护的环境吗? 5.放射医生作出放射诊断时，申请单上提供的病人信息是否足够?查看病人确认方式。
6.描述放射使用的试剂和基本供应品是如何储存、发放并保持标识清楚的? 7.当病人需要急救时，各种急救设备是否可获得? 8.化学品若发生泄漏，员工如何处置? 9.如化学品溅溢至皮肤、眼睛或身体其他部位时，应如何自救? 10.你如何在不同的服务提供者和专业人员之间协调病人服务? 11.你如何知道病人对你所提供的服务是否满意? 12.科室里存在同质服务方面的问题吗? 13.科室采纳临床实践指南吗?如果有，你选择指南的标准是什么?在指南批准实施前，由谁参与指南的评估和批准程序? 14.你如何对采纳的指南进行监测来评估指南实施的有效性? 15.员工、科室如何与医院进行沟通? 16.你所在的部门下列方面的计划和标准吗?(1)安全。(2)保卫。
(3)有害废物和危险品。(4)医疗设备。(5)设施。
17.多久进行一次防火演习? 18.火灾发生时的处理步骤。
19.多久进行一次有害物质储存、保管、发放、使用及处理方面的检查? 20.科室对医疗设备进行常规维护、测试和检查吗?有预防性维护程序吗? 21.对科室的公用设施进行定期检查吗? 22.采用并执行什么质控程序?如何记录质控程序? 23.描述放射安全计划的基本内容。24.放射性同位素的定购流程。25.放射源的储存要求。26.放射性废物的处理。(1）液体放射性废物。(2)气体放射性废物。
(3)固体放射性废物。处理过程包括废物的收集、暂时存放、运出和处理。
27.放射科为员工提供哪些放射防护设备?为病人提供哪些防护设备? 28.在减少不必要照射方面，你做了哪些方面的工作? 29.放射事故发生后的报告流程是什么? 30.对在放射科实习、进修的人员是否进行个人放射剂量监测? 31.个人剂量监测多久一次?记录保存在哪里? 32.如何规定放射出报告的时间? 33.在检查过程中，出现哪些情况需立即通知病人的主管医生?
对病人追踪过程中到达超声医学科，观察环境、场所、设施，询问超声医学人员: 1.超声科检查医生在发现哪些情况时需立即通知病人的主管医生? 2.当病人来做超声检查时，病历是否会随着病人一起送过来? 3.开出超声检查申请的医生在多少时间内能获得检查报告? 4.你是如何确保每位超声检查医生都能为临床提供高质量的检查报告的? 5.你们做超声介入治疗吗?谁有资格做此类治疗? 6.你如何在涉及病人服务的科室、个人间进行协调? 7.你科室对服务的哪些方面进行监测并加以改进? 8.病区会对根据相关的质量监控指标收集的信息进行反馈吗?如果是，你如何应用这些信息?收集的资料对科室工作有何影响? 9.如果医院内发生了一个严重意外事件，员工报告此类事件的流程是什么?如何处理此类信息? 10.作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备? 11.你科的人员招聘、留用和促进员工自我发展的程序是怎样的? 12.科室负责人如何规定下列事项。(1)员工资格和工作职责。(2)评估员工履行工作职责的系统。(3)完成科室任务所需的员工数。
13.是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况? 14.每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗? 15.部门负责人如何判断员工是否胜任指定的工作? 16.描述。(1)院感报告流程。(2)降低或预防院感的措施。
17.有制度和操作规程来指导中度和重度镇静病人的服务吗? 18.医生具有什么资格方能进行中度和重度镇静服务?监测中度和重度镇静病人的人员资格是什么? 19.对病人的陪同人员如何进行防护?(1)在病人不需要陪同的情况下。(2)如病人需要陪同。20.如何保证病人的防护安全? 21.员工要了解科室质量改进项目，检查者应提问员工相关的具体项目。
第三章 护理组现场考核部分
在进行病人追踪之前，一般评审员要求该医院出示医院住院病人的清单，了解医院的特色科室，医院前 10 位的门诊和住院疾病病种，前 10 位的手术病种。在选择病房的时候首先选择高流量的病种的病房，高风险病人(如急诊入院病人、小孩、老年人、呼吸支持的人群)的所在病房。如一个被追踪的个案通过急诊室入院，追踪可以继续追踪到急诊室，依次到实验室、心脏导管植人室、放射科、手-术室、重症监护室、复苏室、药房或者儿科病房，基本上会追踪到医 院内任何涉及护理、治疗和专业服务的部门。
地点:病房
1.了解病房的运行情况评审员了解病房的规模、开展的医疗护理技术、病人收治的范围、医生护士配备情况、医疗设施的配备情况。
(1)查看病房的总体环境。天花板、墙壁、地面无裂缝、破损、污迹。无土培植物，无漏水、铁锈、霉斑。
(2)主要收治何病种?收治标准?(3)床位数?床位分配?不同床位的房间的收费及由谁决定?(4)护士数?护士的班次安排?三班人力资源安排? 2.病历检查选择一份病人的病历，通常选择住院时间最长的、手术后几天的、有并发症的病史。与医生、护士座谈，了解这个病人的住院经过，治疗和护理的开展情况。
(1)病人何时入院?为什么收治入院?门诊入院还是急诊入院?(2)入院前是否和病人沟通入院理由、入院的治疗、预期的治疗效果和费用? 1)有没有病人的门诊(急诊〉记录?(查看门/急诊病历）2)急诊入院时有无预检?如何分诊?(具体情况可去急诊科时了解)。
(3)查看病历的内容是否完整、详细、及时，询问负责该病人的医生和护士。
1)了解该病人的病情，查看入院记录内容是否完整，如主诉、现病史、现用药、既往史、个人史与家族史、过敏史、体格检查、初步诊断、出院计划等。
2)病程记录中医生针对疼痛的描述与护士的评估是否吻合? 3)是否有病历书写时间(如多久内完成初次评估)及医生姓名（记录医生工号，以便调阅该医生的资质、培训等相关信息)。
4)知情同意。
①适用情况:如输血有无知情同意书?手术知情同意? ②内容是否完整，是否告知必要性、风险、利弊和替代方案。③与病人和家属是否沟通治疗计划?沟通内容有哪些?如初步治疗计划、预期结果、预计费用、替代方案等。
5)医嘱尤其是抗生素医嘱和重要辅助检查的医嘱有无适应证?有无病程记录?抗生素使用后是否有疗效观察的记录。
病人的初次评估与再评估，查看入院评估单及各种护理记录单。①病人安全管理评估，跌倒风险评估、压疮评估、营养状态评估、康复能力评估等。
②查看是否体现对某些特定人群提供个性化的评估，如老人、儿童、昏迷病人、残疾人、精神或情绪异常的病人。
③病人的文化、宗教信仰、心理状态是怎么样的?护士是否了解病人的心理变化?如何做好心理疏导工作? ④病人记忆力下降者，有哪些特殊的护理要求?有什么护理措施? ⑤询问各项评分标准、护理干预措施。⑤营养师是如何参与饮食指导的? ⑦防范病人压疮的措施有哪些?发生压疮后如何处理?是否有报告流程?医院的压
疮诊疗及护理规程是如何规定的? ⑧有哪些预防跌倒的措施?病人跌倒后的报告流程? ⑨如何评估疼痛?发现疼痛后怎么处理?镇痛药物使用后的效果如何评估? ⑩病人如需要输血如何做评估?输血的流程是怎么样的?出现输血反应的处理流程? 6）手术后病人评估要求有哪些?如何处理术后疼痛? 7)是否有针对该病人的健康宣教内容，如入院须知、疾病相关知识、围手术期注意事项、跌倒预防、手卫生、药物、营养、康复、出院指导等记录。
①终末期病人的特殊需求有哪些?对终末期病人/家属的宣教有哪些? ②病人目前主要的药物治疗有哪些?药物的疗效或不良反应有哪些需要关注的?如果你对病人使用的药物知识不了解，你如何获得相关的药物知识? 目前的药物和食物之间是否有相互作用，药物之间是否有交叉作用?病人服药后出现不良反应，你如何处理? ③特殊饮食，如低糖、低盐饮食的病人教育如何做的?效果如何? 8)手术病人的手术前核查是否有记录?核查的内容有哪些? 9)围手术期病人有无手术前访视和手术后支持?病人从急诊入院，交接的内容有哪些?是否有记录?病人入院时由谁负责接送的?病房是否开展镇静治疗?如有，是否有培训要求?(4)如果因某种需要，借阅、复印病历，医院有无相应的制度，如何执行?(5)过去一年里是否接受过消防方面的培训?你们病房是否做过消防演习?是否有记录?发生火灾时的处理流程?(谁负责报警?报警电话是多少? 谁负责关氧气阀门?病人如何疏散?)(6)有无员工技术档案?岗位职责是什么?有无接受过心肺复苏(CPR)的培训 I?今年是否接受过院内感染知识培训?病房中是否有需要隔离预防的病人?如何进行隔离预防?如有免疫抑制的病人，你如何做好保护性隔离?(7)医院在院内感染控制方面的主要措施有哪些?观察病房是否有足够的洗手设施、快速消毒液?换药车上要配有快速洗手液。快速洗手液上是否写明开封、过期日期?(8)可疑传染性疾病的病人(如:高度可疑结核病人)如何处理?(9)过去 1 年中是否发生过暴发感染?一旦出现医院内感染暴发流行趋势时，如何上报?(10)如果病房内出现了多重耐药菌感染病人(如 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病人)，如何处理?(11)如给药前，你如何核对病人身份?介绍用药流程(口服药流程、静脉注射流程)。
(12)病人入院前一直在服用药物吗?如果病人入院前一直在服用某种药物，入院后你们如何给药?病人是否可以继续服用他从家里带来的药物(如某种降压药物)?(13)病房中是否使用输液泵?介绍使用和维护情况。(14)病房中如何使用镇痛泵? 1)镇痛泵由谁负责管理? 2)如果使用镇痛泵镇痛的病人仍然感到疼痛无法让人入睡，你如何处理?(15)医院对口头医嘱有什么规定?什么情况下执行口头医嘱?如何正确执行口头医嘱?(16)如果有电话通知检验危急值，如何处理?介绍记下——复读——确认流程。
(17)当一位病人在病房发生心脏或呼吸停止，你如何处理?(18)医院有无急救小组?如何呼叫急救小组成员?(19)病房中有无需要使用约束具的病人?谁决定病人是否需要使用约束具?使用约束具时，有哪些注意点?观察哪些内容?(20)在保护病人的隐私方面医院有哪些措施?(21)病人在住院期间可以请假吗?谁批准病人请假?(22)发现病人长时间离开病房，你应如何处理?医院有无相关制度?病人走失的处理流程。
(23)病房里有无储存高浓度电解质?如何正确储存?(24)病房是否储存特殊药品，如麻醉药品、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药品?如何储存?(25)你们部门质量改进活动是如何开展的?查看质量改进记录。(了解质量改进项目、方法、数据收集、分析及改进效果)(26)(对参与单病种管理和临床路径的部门）简单描述怎么参与临床路径?临床表单?记录内容?相关资料(信息)?(27)病房中是否有接受化疗病人?(28)护士有无接受过化疗相关培训 I?培训时间?培训记录在哪里?(29)如果化疗药品溢出后，如何处理? 查看治疗室
治疗室和换药室布局是否合理?观察利器盒中利器的储存是否已超过利器盒的四分之三?感染性废弃物处理是否合理。
(30)药物使用管理，有无过期，是否有药师检查记录?(31)查看抢救车内药物是否齐备?有否一次性锁以保证药品安全?抢救车药品检查记录?是否有看上去很相似的药品，如何做区分?各处的抢救车配置是否统一?(32)开启的药物如膜岛素、生理盐水封管液有无注明开启时间?(33)无菌罐中的消毒物品(棉球、纱布等〉是否有开封日期、时间?(34)病房的 POCT 管理流程，是否有快速血糖仪器，仪器管理流程?快速血糖仪的试纸和质控液有无开启时间?(35)冰箱内是否同时存放没有温度监测及记录?如何了解夜间冰箱是否有过断电?一旦温度在控制范围之外，冰箱内的药物如何处理?(36)查看除颤仪等设备是否处于良好状态（护士现场演示)。护士是否熟练掌握操作技术，是否有检查记录?(37)护士如何对血糖仪和血气分析仪进行检测(现场演示)，保证设备处于完好状态。
查看处置室、污物间
(38)废弃物箱内是否上锁?被服的存放是否加盖?是否存放量太大?各类容器是否有明显标识?(39)询问有关消毒液的配制方法?容器外是否有刻度标识?各类消毒剂是否上锁管理?(40)是否一柜一巾?是否及时消毒?(41)专人多久来收一次废弃物?运输过程是否封闭?一天来收几次? 查看储藏室
(42)无菌物品储存柜或架是否有离地面 20cm，距天花板 50cm 以上，距墙壁 5cm以上放置?是否已拆除外包装? 地点:急诊室
查急诊布局、分区救治情况。了解每天急诊接待多少个病人?主要收治哪些病人?医生有多少?护士有多少?是否有绿色通道?运转是否畅通?查 看急诊洗手设备，以及医务人员的洗手情况。
(43)急诊病人如何进行分级预检的?急诊有没有规定病人危急程度的评估等级?(44)有没有确定哪些病人通过绿色通道急救?(45)抢救室是否有抢救设备?检查设备的维护记录和抢救车药品的检查记录。
(46)在急诊如何做好初次评估和再次评估?记录在哪里?(47)如果有电话通知检验危急值，如何处理?(48)急诊室如何保护病人隐私?采取何种措施?(如:是否执行“一人一诊”?看诊或操作时，有没有拉上围帘或关门。
(49)如果有突发事件，有无相应应急预案?(50)急诊病人需要收治入院，但病房没有床位时，如何处理?(51)如果病人被延迟入院，在急诊期间能给予怎样的服务?(52)如何制订留观病人的护理计划?(53)如何预检传染病?如果碰到传染病人如何处理?(54)急诊化验出报告时间框架。(55)急会诊应在几分钟内到位?(56)如何核对病人身份?采用哪两种核对方法?如果病人处于昏迷状态或者讲话不清楚时如何核对?(57)对急诊病人，拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，如何履行知情同意手续?(58)急诊药房多久清点一次药物? 地点:ICU 病房整体情况了解:进入 ICU 时，是否分污染区、半污染区、清洁区，有否口罩、帽子、鞋套，隔离衣，是否备有足够的非接触性洗手装置，和快速手消毒液?环境符合要求，了解床位数，床单位布置是否符合院内感染要求。
(59)病人进出 ICU 有无相应的收治标准?转入、转出 ICU 标准?(60)ICU 有无负压房间?(如果有，检查负压房间的设施。(61)安排什么病人进负压房间?(如呼吸道传播的感染病人〉(62)是否有感染 MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、绿服等多重耐药菌的病人?(了解感染类型、常见病原体与耐药状况)(63)是否有免疫缺陷病人?如有免疫缺陷的病人如何处理?(64)如有感染多重耐药的病人，是否被隔离于单独房间，有醒目的标识。
询问护士
(65)ICU 护士工作年限?到此病房年限?护士复述培训经历(从进院开始培训)(66)护士有无资格、技术能力准入管理要求?(员工档案资料包括:工作经历，详细的岗位职责，资质证书、培训记录，每年 1 次的考核记录)(67)有无接受过急救培训?培训时间?(68)过去一年里是否接受过消防方面的培训?你们病房有否消防演习? 在什么时候?有否记录?(69)今年是否接受过院内感染控制相关知识培训?(70)询问护士采取了哪些措施来预防或降低院内感染发生率?(71)护士的六步洗手法(查看护士或者其他工作人员现场操作)。
(72)查看 ICU 感染监测数据，包括呼吸机相关肺炎发生率、导管相关血流感染发
生率、导尿管相关尿路感染发生率。(以及护士知晓情况)(73)如果有多重耐药菌感染病人，如 MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌〉病人，护士如何选择适当的个人防护措施?包括标准预防和特殊预防。
(74)如何进行呼吸机的消毒和维护。(查看预防性维护记录〉(75)如果发生传染病，如何上报?(76)发生药物不良反应，如何处理?(77)了解插管病人、感染病人相关的预防措施和护理规范性操作(SOP)，如体位，口腔护理频率。
(78)如果发生不安全事件如何汇报和处理?(79)是否有科室的质量改进项目? 地点:导管室
进入导管室应穿隔离衣，戴帽子、口罩，换室内鞋。布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区、区域间标识明确。天花板、墙壁、地面无裂缝，表面光滑。关注院内感染、药物、医疗设备。
(80)有否足够的手卫生设施(非接触式洗手设备和快速手消毒液)。
(81)医疗废弃物处理，如感染性、放射性、损伤性、病理性、化学性废弃物。
(82)治疗室药物放置方式是否安全?有无高浓度电解质?高危药品如何放置?(83)化学品若发生泄漏，员工如何处置?(84)查看抢救车药物是否齐备?是否有看上去很相似的药品，如何做区分?各处的抢救车是否统一?是否有一次性锁?(85)查看除颤仪等设备是否处于良好状态，是否有检查记录?各处的除颤仪规格是否统一?(86)医生和护士是否熟练掌握除颤操作技术?(87)是否有 CPR(心脏复苏术)培训记录?是否有完善的员工技术档案?(88)导管是否有编号，记录使用情况，入出数量准确，来源可追溯。
(89)谁负责导管室设备的检查?有记录吗?(90)如何对放射荧光透视进行质控?(91)查看房间消毒监测记录。询问护士
(92)操作前由谁负责检查病人是否给予知情同意?(93)当病人来做检查时，病历是否会随着病人一起送过来?谁护送病人? 谁负责交接病人?(94)如何与病房护士做交接工作?(95)如何保护病人隐私?(96)有无术前安全核查程序?记录在哪里?(97)有无对员工的个人放射剂量进行监测?(98)有无针刺伤上报流程?(99)发生不安全事件，如何上报?
第三篇：某某医院评审专家追踪检查提问集(一)
XXX医院评审医疗组专家
现场检查提问记录
会议室调阅病历：
一、查阅一份死亡病历：（第一诊断：肺部感染）1．病历上有涂改；
2．抢救记录未体现抢救指征；专家提出问题：何谓抢救？ 3．诊断为肺部感染，查病程记录依据不足； 4．诊断为肺癌晚期，查病程记录依据不足； 5．诊断为冠心病，未做颈动脉彩超筛查； 6．病危通知书未填写到分；
7．不同家属签字知情同意书应签不同的授权书； 8．家属签字未见授权委托书；
9．入院时医生未填写入院病情评估表； 10．专家登记死记原因：肺癌 11．专家登记入院诊断：冠心病。
二、查阅一份死亡病历：（第一诊断：慢阻肺、肺部感染）
1．查看输血记录，专家记录输血前血常规报告结果；记录输血种类及输血量；
2．病程记录中有血透史：专家登记医生名字
3．治疗中患者用了美罗培南+万古霉素+氟康唑（专家登记开具医嘱医生的名字）
4．血培养示多重耐药，专家指出多重耐药应下医嘱。
三、调阅非计划再次手术病历4份，死亡病历1份
1．会诊单时间与会诊签名时间仅隔1分钟，会诊时间在会诊单发出时间前（时间逻辑不符）；
2．会诊医师会诊后未写会诊时间；会诊内容太简单； 3．非计划再次手术无讨论分析；无记录上报；
4．死亡病历出院首页显示正常医嘱出院（应为死亡出院）；
5．死亡诊断不规范； 6．抗生素使用6天，时间长。
急诊科
1．查昨夜间急诊病人登记本；
2．接120救护车病人的流程、交接记录？ 3．查看急诊科医师资质；
4．要求医生现场演示心肺复苏的流程；
5．询问病人需抢救时若上级医师不在怎么处理？是否有抢救记录本？（现场查看）抢救车的管理？
6．科室培训记录？是否有培训计划？重大演练记录？ 7．检查地上的通道标示是否合理？ 8．问药房医生抢救病人时的取药流程；
9．科室质量管理指标，是否有半年或全年总结分析；
10．询问医生不良事件的上报途径？科室对不良事件的管理办法； 11．查看危急值登记本，访谈医生接到危急值后怎样处理； 12．询问用血申请流程，用血指征，申请资质；
13．现场打电话通知临床科室急会诊（查看会诊医师是否在规定内时间到达）；
14．询问抢救室设施检测？要求现场示范监护仪的使用；充电待机时间？查检测登记本？
15．询问呼吸机检测情况；查看登记本；询问如果停电，该怎么办？自备电池维持多长时间？是否有水电值班？水电班值班电话？
16．醉酒病人多个并多发性损伤的急危重病人处置流程？ 17．如脑外伤病人就诊无床位，怎么办？ 18．询问急诊检验有哪些？
19．询问医生心电图检查如何操作？心梗病人心电图标志性表现是什么？
20．抢救仪器谁检查？多长时间查？抢救药品谁查？ 21．若护士生病不能上班，怎么办？
22．检查卫生间，建议安装镜子； 23．留观病人时限？腹泻病人如何留观？
24．如遇多人食物中毒就诊，该如何处理？上报时间？
25．访谈医生住院留观病人数？病重多少人？病危多少人？新入院多少人？昨夜入院多少人？住院超3天的病人数是多少？
26．查看培训记录、指南培训内容； 27．查看运行病例，针对病情提问；
28．生命支持系统故障，怎么办？如呼吸机等； 29．如遇无钱、无身份病人伴多发病怎么处理？
30．访谈医生患者发生心梗时用什么药物？抗凝时选择什么药物？ 31．抢救药品是否是专人管理？急救药品种类和数量？ 32．急救药品补充、领用流程？
33．职能部门多久检查一次急救药品？什么部门来检查？是否签字？有无异常情况？
34．查看急救药品交接班记录、急救药品使用及检查情况记录本；高危药品使用管理记录；
35．查看药品抢救车药品及目录； 36．开通绿色通道的病人如何取药？
37．询问急诊药房：有绿色通道的病人怎么拿药？如何清算？ 38．药品由谁监管？药品如何标识？医院对高危药品有何规定？ 39．查看急诊监护病房，询问人员配置情况。
手术室
一、访谈患者： 1．入院时间？ 2．什么原因入院？
3．术前医生与你沟通了什么内容？
4．手术医生是谁？与你是否有沟通？手术是否紧张？
二、访谈手术医生：
1．现在是什么职称？
2．患者是什么手术？手术方式？
3．腹腔镜手术属于几类手术？手术分级及授权？ 4．你与患者术前沟通的内容？ 5．患者手术预计多久完成？
三、访谈护士：
1．如何接病人进手术室？
2．是在病房还是在手术室门口去接病人？ 3．送检病理片的数量及来源？ 4．接病人过程中的交接内容； 5．抗生素的预防时间？
6．病历由谁带入手术室，如何带入？ 7．重症手术病人，你需要佩带什么物品？ 8．特殊物品是人病房带还是手术室备？ 9．操作过程中如何与医生配合？
10．洗手护士与主刀医生递交物品有什么流程？做完手术清点哪些物品？ 11．巡回护士参与哪些核查内容。
四、访谈护士长： 1．日常手术量；
2．手术时间安排是否有规定？手术顺序如何安排？临床科主任安排手术时间的依据？
3．手术医生为HIV、HCV等感染患者做手术时做哪些防护？ 4．临床科室有无强制安排手术时间要求，如何处理？ 5．无急诊手术时，急诊手术间会动用吗？什么情况下动用？ 6．急诊手术间使用时有什么机制保证其手术时间？ 7．手术病人合并感染如何处置？ 8．隔离手术间的使用？ 9．耗材与外来器械的管理？ 10．周日是否有安排手术？
11．手术室是否有预防感染预案？ 12．冰冻报告单以何种方式发放？ 13．术后组织切片有谁来送？ 14．切下的组织做何处理？
五、访谈麻醉科主任：
1．平时手术有多少台？昨天有几台手术？ 2．询问手术室人员及医师构成； 3．有哪些麻醉方式；
4．麻醉是否所有人员都能参加，有无各自的分工与方向？ 5．如遇重大手术如何分工，有无相关制度？
6．询部科室麻醉医生的授权流程，现场查看授权资料；
7．医务科最终授权时是否会进行调查，有没有不被批准的授权申请？ 8．若需更换麻醉方式有什么要求？若患者家属不接受，如何沟通？ 9．有哪些情况未参加术前访视？ 10．是否有对规培生进行考核鉴定？
11．科教科对规培生基地的情况是否有考核？ 12．医院对术前访视有什么制度？
13．术前访视对麻醉医师的资格有什么要求？ 14．术前及术后访视有什么好处？ 15．术后镇痛有什么要求？ 16．术中冰冻切片由谁外送？
17．询问有无急诊手术间，急诊手术间的使用规定？ 18．一个手术间最多接几台手术？ 19．腹腔腔镜手术多吗？
20．有无感染性手术间？一年传染病患者的手术例数，传染病患者的手术如何安排？感染性手术间利用率？
21．手术室经常用的设备会出现哪些故障？出现故障时如何处理？设备出现故障时器械科多长时间到？制度有无要求具体时间？
22．行非计划再次手术时，通知单上有无注明是非计划再次手术？
23．手术室麻醉复苏一年有多少例？
24．麻醉恢复室何时开始启用的？人员有哪些？入出室标准是什么？在PACU长时间未苏醒的病人怎么处理？
25．病人什么情况会转ICU？转ICU怎么交接？ 26．今年有无出现过麻醉意外？一年麻醉量是多少？
27．一台手术一般有几个麻醉医生？如何分配，分配的原则是什么？ 28．当手术多麻醉师不够时，是否会安排一人监管2台手术？ 29．麻醉师在术前访视时发现手术无适应症或风险太大怎么处理？ 30．科室管理小组的工作是什么？主要质控哪些方面？
31．今年在手术台上死亡的例数有多少？什么原因，有无讨论记录？ 32．术后镇痛率，科室对镇痛疗效的分析总结，现场查看术后镇痛自查表及总结分析；
33．苏醒室面积多大，有几间，几个床位，几台麻醉机？
六、访谈麻醉医生： 1．在医院参加过什么培训？
2．术中输血的流程是什么？输血知情同意书怎么签，找谁签？如果患者授权人不在，急需用血怎么处理？
3．若术中出现问题，麻醉科与临床科室之间的沟通如何进行？其效果如何？
4．询问麻醉师是否会参加科室的术前讨论？其流程？医院有无相关制度规定？
5．麻醉过程中有无防护？
6．科室、医院有无组织培训职业暴露应急预案，你参加过吗？ 7．麻醉操作过程中应注意什么？
8．为传染病手术病人（如感染HIV、HCV）做麻醉时，如何做好职业防护？ 9．针刺伤如何处理？
10．你职称是什么，带规培生吗？会专为规培生讲课吗？ 11．对规培生以何种方式考核？ 12．腹腔镜阑尾应注意哪些事项？
13．高龄阑尾手术患者麻醉时应注意什么？ 14．手术病人呼吸打断后，对听诊有什么要求？ 15．术中输液速度的要求及规定；
16．麻醉医生与手术医生如何沟通与培训？ 17．手术安全核查对三方核查的制度规定及流程；
18．如遇到聋子、智障病人，如何进行身份识别？要术前访视中如何进行沟通，麻醉知情同意书如何签订？
19．在术前访视过程中，什么情况下会与临床医生沟通？ 20．麻醉科是否有权拒绝不适合麻醉的手术病人？ 21．何种病人需转接到苏醒室？ 22．短期无法苏醒时，怎么处理？
23．与ICU进行交接病人，交接制度及流程是什么？ 24．转入苏醒室的病人，临床手术医生是否需在苏醒室观察？ 25．询问医生术后
七、访谈麻醉科规培生：
1．何时入院，目前轮转了哪些科室？能否当班？有几个老师当晚班？ 2．科室如何对你进行考核？
3．麻醉科的信息系统是什么？有什么意见？ 4．术前访视与病人沟通什么内容？ 5．术后会回访病人吗？有记录吗？ 6．术前访视是单独访视还与老师一起？
7．规培1年多，有何收获，学习中有何困惑，对医院和科室在学习上有何要求？
八、访谈手术患者家属：
1．访谈母亲：患者进入手术室多久？医生是否有和家属沟通？沟通了哪些内容？
2．访谈丈夫：患者住院几天？患者手术你是否紧张？医生告知你哪些内容？医生是否有风险告知？你知道患者手术方式是什么？如果微创手术不顺利
需要再开刀，作为家属你能理解吗？医生是否告知手术时间有多久？对医院的服务是否满意，手术是否满意？
九、现场查看：
1．专家在手术间查看麻醉前手术三方核查；查阅手术安全核查表；询问麻醉师第一次“三方核查”的参与人员；患者身份识别如何执行？
2．查阅病历XX，医生未到场，手术安全表上有医生打印签名；知情同意书签署时间不精确；
3．询问患者是否知晓自己做何种手术？医生术前是否与其进行术前谈话告知做手术目的？术前一天是否有主任查房？是否知晓给自己做麻醉的麻醉医师姓名？
4．询问医生第一次“手术安全核查”，若是昏迷病人，应当如何执行？
5．查看麻师麻醉操作流程。（麻师操作过程不规范；消毒不符合要求，但护士未进行提醒，护士与医生之间沟通不到位）询问麻醉科科主任是否对麻醉师进行过培训？患者入手术室的血压为157/80mmHg，进行麻醉操作是否存在风险？
6．查看手术病历XXX授权委托书上，受委托人未进行身份确认（未注明与患者关系，未留身份证号码）
7． 查看手术病历，及手术操作过程，发现术中所需耗材准备不充分。询问手术室护士长手术耗材与器械是否在术前进行沟通，若术中发现所需器械不到位的情况应当如何处理？
8．查看麻醉恢复室患者交接记录本？有无病人入PACU的监测记录？ 9．PACU设备谁管？现场演示呼吸机操作？呼吸机一般用什么模式？模式怎么切换？有无参加过呼吸机的使用培训？有无上岗证？
复苏室
1．询问医生苏醒室的床位数？手术间数量？ 2．现场要求一名护士操作使用麻醉机（不熟练）
3．询问医生若苏醒时间过长的病人一般送哪？转出流程？医院是否有相关规定？是否有相应的记录？
4．询问医生是否每位进入苏醒室的病人均进行了Steward评分？
5．平时是如何对麻醉机的运行状态进行检查？
6．查阅最近进入苏醒室的病人总数及登记情况，询问医生是否知晓每月的统计量？
7． 询问医生病人进入苏醒室观察能对患者安全起到什么作用？
8．询问护士出苏醒室的流程及指征？查阅有无进出苏醒室标准相关规定。
检验科：
一、进入检验科要用干洗液洗手，戴口罩、帽子、并挂工作牌，进行出入人员登记；
二、要求工作人员现场示范洗眼器；
三、生化区：
1．访谈工作人员科室有多少个临检项目； 2．急诊生化报告的时限； 3．询问生化室有几个工作人员；
4．每个工作人员资质；有几个岗位，每个岗位多少人？平时几个人当班；如果有人休假如何处理？
5．标本如何接收？查看报告如何发放？如何审核？
四、查看试剂： 1．查看试剂出入库表；
2．查看试剂存放间；是否分组存放（免疫组、生化组等）； 3．几个人管理试剂存放间；温度如何控制？查看温度监控计； 4．询问如何盘点试剂库存；
5．查看存放试剂冰箱温度的检查表、登记表；询句温度计出了问题怎么办？有无报修记录？
6．整个仪器设备如何管理？谁来管理？ 7．查看生化设备仪器维登记本及具体维修详单； 8．询问试剂是如何管理：如从领取至使用的整个过程； 9．询问生化仪器多少钱一台？ 五、二级分子生物室： 1．再次进行出入人员登记；
2．询问细菌室有几个工作人员及其资质？ 3．访谈工作人员工作多少年？ 4．有多少项检查项目？
5．血培养、痰培养、大便培养、小便培养的阳性率；当科主任答血培养阳性率低时，专家继续询问阳性率低的原因，临床是否提出过阳性率低的原因，科室是否与临床进行过沟通，一起查找阳性率低的原因，并进行改进；医务、质控部门是否来检查过？要求查看职能部门的反馈单；
6．询问血培养耐药菌排第一位的是是什么？第二位是什么？要求查看质量简讯；询问血培养多长时间出报告？一天大概收多少个血培养标本？如何传送血培养标本？是否有交接？如何交接？是否有登记？是否有管理制度？
7．生物室有哪些菌种？菌种是如何转运的？有无转运箱（专用的转运设备？）
8．参加了几种室间质控（省内几个？国家级的几个？）9．询问谁是保管员，有几人？ 10．查看微生物菌种登记本？ 11．询问工作人员如何运送出检查？
12．询问菌种包装如果破损怎么办？如何处理？要求工作人员现场演示处置流程；
13．询问生物安全柜有几个？
六、查HIV：
1．询问工作人员是否有岗证？ 2．如何转运标本？ 3．对转运箱有何要求？
4．要求工作人员示范现场如何打开转运箱（工作人员先洗手后再打开）； 5．询问梅毒在哪做？转运箱多少钱？可以存放多少标本？如何保证温度达标？看是否有温度计？HIV标本的温度的要求是什么？专家查看转运箱内无温度计，只有冰冻液，继续询问工作人员如何知道冰冻液是否达到标准温度？
6．做PCR的工作人员是否拿到授权？
七、查看报告单如何打印？查看报告单上的几个时间？（采样时间-接收时
间-报告时间)
八、询问工作人员有无打破标本的时候？如何处理？
九、遇到临床送来不合格的标本如何处理？是否拒收？询问拒收标本的标准？拒收率是多少？被拒收的科室是否有意见？有意见后如何处理？如果遇到患者有意见如何处理？
十、询问工作人员临床一天送多少个标本？
十一、TAT如何管理、控制、分析？（TAT自评报告中打了A，所以要重点查）
十二、出检验科时，是用手开门，专家认为不合要求。
十三、到办公室查看资料及访谈： 1．查看室间质评的几个评估证书； 2．询问POCT如何管理？
3．查看比对资料；查看比对了哪些项目（如血糖仪、血气、生化及所在的科室NICU、麻醉科）等；询问一共有多少台血糖仪？几个厂家的？有几个型号？查看血糖仪目录；查看内部比对试验结果记录及分析报告表；询问多长时间比对一次？
4．询问检验科如何与临床进行沟通联系？ 5．查看科室质控记录本。
十四、访谈科主任：
1．科室质控如何管理？针对原因是否有分析？科主任答：有，如临床无菌观念淡化，抽血时间掌握不好，尤其是血培养的抽血时间，临床没有及时运输标本至检验科等问题；专家继续问：发现了问题，如何改进，是请临床科室一起来改进还是自己科室进行改进？
2．询问不合格标本的送检率是多少？ 3．询问检验科最大的问题是什么？
4．询问科室多长时间开一次质控会？上个月开了吗？开会内容是什么？查看会议原始材料；
5．询问对于检验科来说最重要的质量管理是什么？ 6．询问有无临床沟通的记录？
7．要求查看检验科职业暴露演练方案； 8．要求查看SOP文件；
9．重点查看了检验科标本溢洒方案（主要证实前面工作人员现场的示范的流程是否与方案相符，看后专家意见为未进行培训）并指专应进行培训，主要是为了保护工作人员自己，体现应急能力；
10．查看检验报告与临床诊断不相符的概率；
11．查看危急值的生化项目，并询问工作人员，该院将多重耐药纳入危急值。
十五、访谈工作人员：
1．你哪年毕业的？什么级别？骨髓细胞学报告怎么发？谁发？谁校对？哪些科室检查较多？
2．你在哪里进修过？你们的骨髓细胞学检查与临床符合率是多少？阳性、阴性、率是多少？会陪同医生查房吗？检验科有没有不良事件？最严重的是什么？在哪里输血？
3．在你的医疗活动中你关注的患者医疗安全项目有哪些？你怎么进行标本校对？
4．你们科有哪些危急值项目？你什么时候来医院的？
5．你们的出入库怎么登记？不同批次的试剂或药品，你如何了现出入库房量？怎么发现过期试剂？
6．免疫室有几个危急值？临床生化有几个危急值？你说出几个举例？你哪年毕业的？不良事件如何报？
7．哪年工作的？你做检验的第一关注的患者安全是什么？有培训过心肺复苏吗？
8．什么时候需要洗眼？科主任开过质控会议吗？有哪些内容？你们有无统计过哪些科室标本不够？
9．科务会有没有总结上个月的危急值？有没有错发报告？有没有调查过临床科室与检验科报告不一致的病历？有没有对科室及临床科室进行标本采集的培训？
10．危险品有哪些？有没有登记？谁负责危险品管理？
11．有没有对上个月的不良事件进行分析？怎么进行血糖仪、心梗三项等仪
器的校对？标本怎么采集？生化仪、心梗仪多长时间校对一次？临床医师开立医嘱时怎么体现检查项目的执行科室？
十六、现场查看仪器及项目：
1．冰箱物品、试管标本及药品、冷库物品及药品； 2．排班表； 3．危急值登记本；
4．危险品库房、查看记录本及核对物品； 5．细胞学检测显微镜； 6．洗眼仪器；
7．查看设备运行及维护记录本； 8．心肺复苏操作；
9．现场检查血液玻璃试管摔地上怎么处理流程？ 10．洗手
十七、查看文件：
1．检验科质量与安全例会记录本； 2．HIV、PCR等人员资质证书； 3．检验科各项管理制度； 4．检验科仪器校对表及相关资料。
放射科：
1．如何看普通DR片？
2．肺野上、中、下如何分区与描述？ 3．询问医生是什么职称？ 4．科室是否有培训？
5．普通胸片与CT有什么区别，其局限性和优势是什么？ 6．遇到不合格的片子如何处理？
7．排除片子质量问题，如果看不懂片子怎么办？ 8．集体阅片的操作流程？
9．肺部CT报告病灶描述需明确到哪个部位？
10．现场随机调取CT报告单，问增强与普通CT的区别? 11．科室质量安全会如何开？医院会议如何？
12．询问预约、发片流程？CT报告多久，查阅登记本，病人是否有签收？ 13．问科主任人员配备是否充足？一共多少人？人员结构及职称结构？北院医生有几个？
14．CT室的疑难病历阅片，查阅记录本，是否床科室追踪，临床术后诊断与影像诊断，是否有具体统计数据？对符合率是否有分析？
15．当申请单填写不全，看不懂时如何处理，查申请单。16．平时是否与临床科室有联席会？ 17．医院对符合率有何要求？ 18．危重病人做CT时，由谁护送？ 19．科室质量安全指标，如阳性率有多少？
20．查询肺DR报告单，询问拍片阳性率，有阳性报告，部位描述是如何描述，如何区分，胸片的顺有是什么？
21．查阅阳性报告单，谁审核报告单？（双签）。22．科室平时是否有阅片。
23．查看抢救车：查看简易呼吸气囊是否完好。24．如遇需抢救，找哪个科？抢救设备调配。、25．查看拍片情况。（发现体外物品未）26．疑难阅片是如何进行的？
27．夜间急诊报告如何发？疑难急诊报告怎么发？。只能预发报告，不可口头通知。缺预发报告制度。缺X线集体阅片制。
28．是否所有病人都能做到双签？
病理科：
1．查阅外借标本的登记表；
2．对外借标本是否有总结，其会诊报告是否与我院一致； 3．借标本外出会诊的流程是什么？
4．查阅发现归还的标本有无外出会诊报告单的结果；
5．非患者本人来借标本的流程是什么？是否有授权？
6．外院的标本送科室，科室是如何操作的？是否有相关会诊的记录？是否有相应的制度？查阅科室会诊报告的记录；
7．病理科一共开展了多少项目？是否能满足临床需求？ 8．询问技师是如何做切片的？流程？切片质控由谁来做？
9．当外院标本送科室会诊时，记录单是如何体现的？如何评估外院所送标本的质量？
10．查阅发现外院送来的标本多由患者本人直接送达，而无医院与医院直接的联系与交接。在报告单上无申明表示仅对该标本的报告负责。应当在发报告时注明。
11．当科室会诊外来标本时，发现结果有出入怎么处理？ 12．科室的质控是如何开展的？
13．访问技师入病理科工作有多少年？若做标本时质量不满意如何处理？若试剂出现问题时科室如何处理？
14．术中冰冻切片与术后符合率是多少？临床诊断与病理诊断有多大差距？与临床科室之间如何进行沟通？
15．病理科对发送报告时限的要求？是否有超时的现象？
16．查阅术中冰冻报告单，发现送标本时间及报告时间无（但电脑系统中可以查询，但缺说服力）
17．有感染性疾病的患者，标本是如何处理的？临床上是否有告知？申请单是否有备注说明？
18．查看病理科危险品的库房。查看登记危险品领用登记本。19．询问医技人员双人双锁的概念？
20．危险品规医院哪个科室统一管理？病理科由谁来管理？病理科各工作人员领取危险品时的流程？记录？查阅记录本。
21．询问病理科有哪些危急值项目？ 22．发错报告如何处理？
核医学科 ：
1．问医生病人检查完后在哪等。家属在哪等候?是否分开？
2．问医生排泄物在哪？有何特殊要求？ 3．核医学成立多少年？查阅环评合格证。
4．对患者一般情况是否会了解？患者一般检测时间持续多久。
5．查阅申请单。
彩超室：
1．彩超机有几台？
2．开展哪些介入诊疗？介入治疗的无菌环境如何，要不要麻醉师。3．新技术如何授权、管理？至今做了多少例。新技术申报流程。新技术登记本，仅有例数，登记不全，转归如何。
4．彩超危急值有哪些项目，登记本在哪，上半年报了多少例。危急值本子用了什么管理工具，谁培训的。危急值如何回访（含门诊、住院），门诊的可以打电话随访。查看危急值登记本与危急值随访本内容是否一致。5．若做错了部位怎么办？
6．绿色通道（如三无病人）做彩超如何进行？，绿色通道病人谁来鉴定？回答授权急诊科，由急诊科主任及医务科共同监管。
心胸外科：
1．询问XX床病人的病情，诊疗经过；询问经管医生对病人入院时即联合使用抗菌药物，其依据是什么？该病人是否存在血象高、长期使用抗生素无效的情况？
2．一线医生使用限制性抗菌药物及特殊级抗菌药物的流程是什么？ 3．医院是否对抗菌药物的使用进行过培训？是否对环节病历进行过检查？是否有反馈？
4．住院超30天患者，科室是如何管理的？ 5．手术谈话时，一般给病人提供多少种手术方式？
6．病人的病情评估在哪些地方体现？术前是否有评估？评估是否有记录？ 7． 医院给科室订的平均住院日是多少？科室实际为多少？超出的原因是什么？科室是否有改进措施？若实在无法改进是否有向医院反映？
8．科室对抗菌药物是如何进行管理的？
9．科室抗菌药物使用率是多少？目标值是多少？目前科室已经达标，科室是采取何种措施来做到的？
10．科室有何措施来评价下级医生抗菌药物的使用情况？如何进行质控？如何进行检查的？（目前是交叉检查）是否有记录及反馈？查完后是否有相应的整改措施？查阅抗菌药物质控本
11．科室避免医疗风险的措施有哪些？如何保证医疗风险？
12．医生手术权限的授予流程是什么？医院是如何规定的？科室在讨论授权时，是否与手术室与麻醉科有沟通。
13．手术权限升级是否存在当医生晋级时自动升级的情况？
14．医院对手术权限的授予是否有动态管理？是否有降级的情况？何种情况进行降级？
15．科室是否有非计划再次手术？流程是什么？非计划再次手术的概念是什么？科室在讨论非计划再次手术时医院是否有参与？是否有处罚？
16．科室是否有术后大出血需非计划手术的情况。
17．手术安全核查是如何做的？分别由谁来主导？手术安全核查时是否会发现什么问题？
18．知情同意书一般是如何签订的？（应当有谁在场？）查阅病历发现知情同意书签署的时间未具体到分钟。
19．询问医生签署知情同意书时应当是由医生先签？还是患者先签？若医生签署时间在后，可能存在哪些风险？
20．若遇到患儿时，直系亲属不在场时，授权委托书如何签署？ 21．询问医生如果遇到无名氏需紧急进行手术时，其处理流程是什么？ 22．主任查房一般都有哪些人参与？重大手术的查房有哪些人参与？查房内容包括哪些？
23．第一次的主任查房主要需要达到什么目的？
24．询问一线医生是否在科室里有学习的机会？科室业务学习是怎么进行的？
骨科：（追踪急诊科收治病人，骨科已接诊）
1．访谈单病种怎么做？抗生素应用情况；
2．单病种评估？血栓如何预防？ 3．访谈非计划再次手术处理流程；
4．访谈科主任：科室质量安全指标？科室最大隐患？PDCA案例？近2月科室质量与安全会议记录？
5．访谈科主任：临床路径入径人数？如何监控？
6．访谈值班医师：住院多少病人？病危多少人？病重多少人？住院时间超30天病人数？非计划再次手术病人数？发热、手术病人数？
7．有无纠纷病人？
8．访问科主任床位数？床位使用率？医院对平均住院日的规定？是否有住院超30天的情况，是何种病人？
9．询问科主任对住院超30天的干预措施？通过监管取得何种成效？查阅科室对其质控的追踪分析。
10．询问科主任对住院超30天的患者，如有不肯出院的情况，应当如何处理？ 11．询问科主任平均住院日是否达标？医院是否有根据实际情况调整目标？ 12．询问医生VTE是否进行过培训？如何进行VTE评分？其流程是什么？医院是如何规定的？哪些病人做VTE评分？评分后医生与护士间如何沟通？
13．询问护士长遇到VTE高危患者采取哪些预防措施？是护士看评分表还是医生告知护士？
14．询问护士长是否有多耐病人？如何管理？
15．询问医生如遇到多重耐药病人，是否有其他科室联合会诊？病历是否有体现？ 16．询问截肢病人处理程序与普通病人有何区别？器官缺失还需要哪些特殊程序？（是否需要伦理委员会通过）
17．询问医生患者如有异体植入情况，需与患者沟通的有哪些内容？高植耗材盖章申请流程？
18．询问值班医生今天在院病人数？病重病危数？手术台数？手术病人是否回病房？昨日手术病人情况。交接班交接内容是否涵盖以上内容。
19．询问医生患者病情情况？
20．询问医生申请输血流程？术中临时输血如何处理？术中输血记录由谁记录？ 21．询问医生输血病程记录包括哪些内容？输血后评估是否每位病人都有？评估的项目包括哪些？
22．询问医生输血知情同意谈话时，如何与患者进行沟通的？输血知情同意书内容填写不完整，无血型
23．询问医生手术部位如何标识？椎体手术如何标识？医院是否对手术标识有相关规定？
24．是否有非计划再次手术？若碰到，如何处理？
25．不良事件要求医生报的有哪些？如遇到药物不良反应，药剂科是否有反馈（无反馈）。
26．询问科主任骨科耗材断裂情况是否存在？医院职能科室是否有处理？有反馈？
27．询问护士长不良时间上报及汇总情况？不良事件前3位是哪些？与医务人员自身有关系的主要原因是哪些？9月份护理不良事件排第一位的是什么？（跌倒）有多少例？做了何种分析？脱管的有多少例？医院对于跌倒的不良事件提出了何种整改措施？有何成效？
28．询问XX床的责任护士，病情评估包括哪些内容？心理护理是如何做的？发现病人实际情况与医生记录不符合时，护理记录应当如何记录？是否会与医生沟通？
ICU ：
1．收治病人类型，房间面积，平均病床面积，平时会有预留床吗？床位使用率，监护仪的维修情况，并查看记录本；
2．问科主任从来ICU的年限，工作经历资质； 3．是否派人参加ICU相关培训学习；
4．抽查2份住院病历住院时间长的，查看仪器、振动排痰机、器械房、查看耗材等，出入库登记本（高值耗材），询问一次领多少，不够如何借用，节假日如何安排，领到多久时间的备用量；库房灯泡坏了，查看耗材登记本；
5．询问XX床的病情，目前的情况治疗情况，患者尿路感染之前没有，后期住院出现是否报了院感，是否在科室质量会上反映；
6．询问目前报了什么不良事件，怎样上报不良反应，报送何部门 7．查看危急值登记本，核对病程记录是否相符（9-2,9-10危急值）8．查看8月份科室质量会议记录本，点评柏拉图的因素，太少，只有4个，核对8月份的不良事件是否有讨论。
9．什么时候对病人进行评估，有哪些评估内容； 10．询问年轻医生的毕业年限，接受了什么培训？
11．科室有什么培训，多久培训一次，培训内容有哪些，向在ICU术后病人预防感染怎样用药，假如主任不在紧急情况下如何开越级抗生素，节假日下怎样开，科主任在一般情况下的口头遗嘱是否可以用自己的工号开？
12．询问XX床患者病情质量经过、目前情况，会诊时间要精确到时分，对住院超过30天如何处理，有无讨论再评估，对哪些病人做深静脉血栓预防？
13．询问医生职称，是否参加会诊，会诊资质要求，平时上什么班，是否有二线班，还有什么排班，有多少副高班，术后病人平时如何管理，在科室是否查房、换药；
14．转科病人是否有知情同意，查看手术知情同意替代方案，麻醉知情同意医生签名时间未写，转出标准有哪些，是否签署同意书，麻醉记录单未记录手术医生，病人去向，未输血未勾选第二页空白（齐玉珩），15．手术安全检查手术医生未签字。术前讨论里备血要注明血型。16．查房器械科对科室设备的维修抢修记录
17．查看手术病历手术讨论记录中无备血具体情况，无替代方案。查看麻醉记录第二页有空白。
18．手术安全核查医生签名为打印；
19．输血知情同意书入院须知均无时间（患者），红包协议无时间，入住ICU知情同意书医生未签名，VTE同意书只有患者家属签名无医生签名，无门诊病历。
妇产科：
1．早交班增加临床路径加班内容：临床路径病种是哪些，入径率、完成率、变异率；
2．假如医生不在，抢救时是否执行口头遗嘱，如何执行，假如医生睡着不去，是否可以执行口头遗嘱；
3．麻醉记录中的出血量与手术医生不一致，麻醉记录与第二页为空白，输血制品不需输血相关检查（除血库内的血制品）？
4．“五加皮胶囊”是什么药，什么作用，是否有必要用？
5．查看临床路径执行表单，询问是否有满意度调查？查看调查表，临床路径满意度调查表应每人一张，应为病人的笔迹；
6．XX床查看医嘱，使用头孢替安为什么，用了多久，能使用特殊用药？假如要用特殊抗生素，如何开药，是否要向科主任请示，是否有门诊产科B超，产科知情同意书格式错误？
7．XX床产后使用八珍益母胶囊的作用？是否必要用药。
心内科
1．访谈医生心梗病人怎么处理 2．访问科主任单病种怎么管理 3．访问医生临床路径怎么上报 4．查看介入医师的资质授权
5．访问医师在医院参加过什么培训？培训时间、地点 6．查看危急值登记本及危急值病历 7．询问质量安全管理小组会议讨论内容 8．查看科室管理数据半年分析或全年分析
康复科: 1． 询问康复科主任科室成立时间？床位数？科室人员配置。科室医生专业构成？科室如何进行排班，查看科室排班表。
2．询问科室康复治疗师是否有相应资质？查阅资质证。
3．询问科主任科室规培医生是否参与科室值班？是否可以书写病历？ 4．询问科主任科室收治的主要病种是哪些？
5．询问科主任平时对科室的培训包括哪些？对其他非康复科的常见病是否会进行培训？查看科室业务学习资料。
6．询问科主任早晨查房模式？是分组查房还是集体查房？
7．询问护士长平时病人会出现何种病情变化？是否会出现呼吸系统感染的情况，向医生反映后，医生一般会做何种处理？
8．询问医生提出会诊的流程？
9．询问医生康复治疗师所做的康复治疗及成效在病历中何处体现？，对康复效果不佳的病历是否进行分析？如何进行？康复治疗师是否参与？ 10．询问医生做VTE评估表的意义及流程？
11．询问患者入院做康复治疗有多久？其效果如何？询问患者对医生的评价？经管医生是谁，是否每日对其都有查房，每日几次？多久调整1次治疗方案？
12．询问康复治疗师对患者康复效果的评价？
呼吸科：
1．参加呼吸科早交班。XX床交班，出现病情变化，但无原因分析，科主任及护士长给予评价，80岁以上高危人群需要交班，感染性疾病患者抗菌药物需要交班。
2．问医生XX床情况，患者抢救可以通过哪里的系统反应，如抢救次数（通过医嘱系统），信息系统实时监测做不到统计抢救次数。
3．抢救患者今日诊疗安排？会诊内容应包含哪些内容？是否仅对本科室的情况评价，还是整体评价。（应当全面评价，专业指导）。会诊单仅对本科室情况有评估。
4．对病情评估，若病情再次变化，再评估的内容有哪些？侧重点？
病案室：
查阅病案首页相关信息，发现有7份病历出现14岁以下已婚的情况。
信息科
1．在信息科调取2015年XX月XX日在院病人总数；
2．调取2015年XX月1日-XX月X日入院病人数；和统计室数据对比； 3．调取2014年X月1日-X月30日出院病人数；和统计室数据对比。
第四篇：三级医院现场评审学习记录
三级医院现场评审学习记录
专家评审主题鲜明，内容突出，紧紧围绕：质量、安全、管理、服务、绩效，突出病人为中心。专家评审方法明确：追踪检查、现场人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。
追踪检查有个案追踪和系统追踪。
专家评审从审阅病历开始，查阅的病历主要有：多耐药的、输血的、危重的、死亡的、住院超过30天的、非计划手术的。病历中查阅的有特殊用药单、会诊单、首页（重点）、输血治疗同意书、输血记录、股静脉置管记录、抢救记录、死亡记录、30天查房记录、会诊记录、检验报告单、手术知情同意书。在审阅时专家发现问题记录下来，然后追踪。
例一：查看病历普外科有多重耐药的，追踪普外，询问科室院感质控员，你科里发生过耐药病例吗，发现耐药你是如何防护的，质控有讨论记录吗？记录在哪？讨论时院感科、医务科有参于吗？回答是：有一例，ICU转下来的，标本在ICU采的，报告发在我们科室，我们10月14日进行了隔离，10月16日解除隔离，专家追问，谁通知你们解除隔离的，ICU下来的，你们与他们有什么互动。然后查看科室多耐药工作记录。
例二：在检查中专家发现有大量输血的病例，追踪到输血科询问，医院输血量大吗？最大一次供血量是多少？库存血量上限大概多少？用血量大的有哪几个科室，什么时间？查看记录。询问大量用血时如何调配？临床不合理用血主要有哪些方面？科室有权限控制不合理用血吗？与临床医生有沟通吗？建立了这样的机制吗？据大量用血这一现象第二天追踪到普外科，查询科室用血分析管理，询问科主任科室有大量输血病人吗？输血量多少？有多少例？有评估吗？大量输血医院有制度干扰吗？管理部门有到现场讨论吗？
例如三：追踪普外59床，一烧伤弃婴，住院超过30天。专家请经管医生汇报病情，查病历时专家说，病历完善，超过30天需大查房。询问主任：大查房记录在哪？见病历中有大查房记录，专家追问：持续改进措施在哪？有分析原因和采取措施吗？专家查信息资料了解到普外住院超过30天病人，有30多个。专家查问：有总体原因分析和汇总吗？有从自身原因分析吗？比如：因院感、非计划手术等引起的？回答：每月质控会上科室有讨论分析记录。专家要求拿出2014、2015年的分析质料看看。
例四：专家追踪科室非计划手术。专家查病历时掌握到普外2015有4例非计划手术病人、骨科有3例，分别询问两位主任：你科有非计划手术病人吗？你如何处理？原因有哪些？讨论过程中有分析因第一次手术不足引起的吗？查看讨论记录、质量持续改进记录。
查看科室工作记录本包括：医疗质量持续改进本、疑难病人讨论记录本、抢救记录本、输血记录及评估、医护交接班记录本、死亡讨论记录等。另外专家重点追踪的还有医疗不良事件、危急值等。
评审中，专家人员访谈面广，被访谈的人数较多，我们这一组专家去的科室有病案、放射、CT、输血科、检验科、病理、核医学、B超、普外、骨科、手术室、医务科、质控科，访谈人员80多人，访谈人员无职称的有（实习生、轮科生）、有职称的有初级、中级、高级医护人员，有职务的有科主任、副主任、护士长，真正体现全员参于，访谈围绕人、机、料、法、环展开，重点关注质量与安全。
一、人
人员结构
培训
岗位能力
1.科室人员结构、职称分布。如在放射科、病理科等科室都有查证书及科室人员其他相关资料。有问，你来院几年了，你的职称是什么？
2.查培训
访谈实习生你来科室多长时间，科室有对你进行培训吗？培训了几次，内容是什么？访谈放射科、病理科平时科里有培训吗？培训有计划吗，科室成员参于计划制订吗，查看科室计划及培训内容；访谈输血科、病理科开展了哪些新技术；访谈普外、骨科医生医院有培训吗？开展了哪些技能培训，例如心肺复苏、外科洗手及我们之前强化训练的十八项技能操作。询问科里有计划、有机会让你们外出学习吗？
3.考核岗位能力，在放射科、CT室考核医生阅片。如放射科问初级医生，你的报告是如何判断发出的？请阅读这个胸片，你如何描述，如何定位？访谈放射科主治医生，你工作几年，升主治几年，平时有抢救病人吗？科里有抢救药品吗？药品备有多少种，你这里有除颤仪吗？病人呼吸心跳停止，你一人当班，你该怎么办？在放射科还检查了抢救车内药品、抢救物品（三医院的抢救车有五层、每一层分门别类放好抢救药品及物品）专家说，请你告诉我，注射器放在哪一层？同时专家又设了个陷阱，指着另外一个柜子对进来的一位医生说，你会操作简易呼吸囊，拿出来，操作一下。在CT室，询问工作人员报告审核程序是怎样？考核工作人员阅CT片，之后又将CT片给主任，问，如果你来审核，你会如何修改？考核检验人员职业暴露怎么办？标本喷溅的操作处理。
二、机
设备 保养
维修
在放射科、外科都有询问科里有除颤仪吗？这栋楼有几台？科内需要时你知道向哪里要，呼叫电话是多少？在放射科还查看氧气瓶、氧流量、登记本。CT室询问科室有几台CT机，现场人员回答两台，坏了一台；专家查询机器维修记录，查看CT 故障保修单、维修制度，器械科下科室的工作记录及签名，量化工作本。询问一台CT机满负荷运转，出了故障病人需要检查时，怎么办？医院有建立机制保障吗？血库贮血冰柜及病理科冰柜温度及温度监测记录，询问大型设备合格证？
三、料
物质供应
查询病理科酒精、试剂等物品从哪里来，谁去领，消耗记录在哪?如何管理，当试剂、物品怀疑有质量问题时，沟通程序是怎样？在骨科专家询问，科里耗材多吗？医院对科里有什么要求？有哪些贵重耗材，贵重耗材标准是什么，怎样申领？
四、法
查管理制度、岗位职责、工作记录
1.权限管理
全员都要知道，我是谁，我的职责是什么，我有哪些权限，我当班时权限受限，如何处理。在乳外科专家问主治医生，你抗菌药使用权限是什么？当班时需要用权限受限的药怎么办？在普外科查初级医师，你当班，科里有几个病人，病危多少、病重多少，昨天手术多少，你能上手术台，能参加手术吗？当班时你不能的手术该怎么办，术前谈话是谁去谈？回答：二线班，中级以上。你不能去谈，你认为公平吗，有谈话制度和要求吗；询问高年资主治医生，你来院几年了，何时升的主治，医院有规定你能单独开展几级手术，来病人后，你的用药权限是什么，需要用限制级的药怎么办？在骨科，询问主任，科内最近有大量输血的吗，用血的权限，制度如何规定。
2.制度、条款、流程、多科协调落实情况。在放射科，查询急诊报告单和复核单的管理，询问急诊报告单如何发，是直接给病人吗，急诊报告与复核报告有异议如何处理，病人报告不符的统计分析记录在哪，发出疑难报告时与临床有联系吗，有追踪吗，查2015年登记本。疑难阅片记录在哪，晚上急诊第二天复核的记录在哪？查看一例疑难讨论记录，请申请疑难讨论的医生汇报病情，询问疑难讨论谁主持，哪些人参加，怎样发言，谁总结，主任总结讨论后有何提高意义？有工作记录吗；检验科查标本接收登记，问拒收标本有什么规定，医生有意见吗；询问节假日如何排班，在病理科查看了排班表；询问输血科平时输血对临床有指导吗，不合理用血有哪些；询问CT室危急值如何报告，CT危急值有哪些，门诊危急值如何报告，登记在哪，参加临床讨论吗，有随访吗，随访那些病人人，记录呢；询查病理科外院会诊，院内送出的切片如何操作，接收下面送来的标本有制度规范吗，谁送过来，有会诊单吗，查看登记、申请单等材料，专家问，如何保证送来的标本质量的真实性，专家建议让患者自己写出申明，检验单上同时有只对此标本负责申明；专家又问，借出的标本有登记，还回时有结果复印单留下吗，回答，有，但只有11月份的，今年10月份改进的，专家追问这样改进后有何好处？ 在临床，围绕核心制度、核心条款展开一系列询问，1）用血指针 2）危急病人术前如何评估，怎样与家属协调，科室如何讨论，什么时候参加讨论有制度规定吗，3）科里如何大查房，院长有业务查房、有行政查房吗？找出一例二级手术、高龄手术的手术讨论记录 4）科室病情交班，需要交那些，什么时候规范的？5）病人入院时要观察什么，病情评估是医护人员一起做吗 6)手术三方核查是哪三方，核查的好处是什么7）术前谈话制度8）术前知情同意是据不同手术谈话吗 9）你管的病人中死亡的有讨论吗，讨论内容有哪些？10）如胆囊炎术前要做哪些检查。11）发生多耐药，有多科协调会吗，有记录吗，从什么时候开始规范的？ 12）术中输血制度，术中输血医嘱谁来开，术前用药什么时候开始，规定是什么？
3、绩效管理
询问放射科、病理科、输血科的奖金绩效如何分配。
五、环
环境
查危险物品管理
病理科询问危险物品如何存放管理，请工作人员操作打开危险物品存放地的门、柜子。查看危险品登记本。查看双人双锁保管。
第五篇：三甲复审医技组专家检查记录
三 甲 复 审 医 技 组 检 查 记 录
（XXXX）
放射科的问题：
1、应在值班表上把核磁人员听班人的名字及电话写上。
2、医疗安全不良事件：
（1)没有网络系统不能将不良事件上报，只能纸质版向医务部上报。
(2)建立不良事件登记表，要有患者的姓名、不良事件发生事件、门诊号或住院号，联系方式，发生原因、整改措施、奖惩措施、处理结果。
3、医疗质量与安全：
有质量控制构架图及人员名单，但没有质控员的职责，没有质量安全控制的标准，质控员不能履行职责监控，要设立表格，将质控的项目列入进来，并列出相应的分值，月底质控考核，进行相应的扣分，下月初科内汇总通报。并进行每月的分析总结、整改措施。
4、缺：疑难病例设立诊断符合率。
3月20日上午：检查专家
放射科的问题：
1、病人候诊区：设立放射防护的告知牌，告知放射防护的相关知识。
2、缺：CT申请单缺乏射线对人体危害的告知，应补上。
3、缺：磁共振缺放射诊疗许可证。
4、医疗质量与安全：
仅有放射科质控领导小组的名单，内容空洞，医务部首先设立医技科室的核心制度，包括放射科、B超、心电图、输血科，之后各科在根据自己的工作范围制定相关的质控项目，包括：疑难危重病人的管理追踪，不良事件的报告，突发应急的病人管理（危急急救怎么做，跟谁联系，都要列上），④预约诊疗的管理（分时段）检查，优化流程，⑤设备的完好性，上述这些条款是医技科室共同都应设立的核心条款；之后，根据放射科工作设立的项目：患者的防护，医务人员的防护，根据上述两类防护设立：射线计量器是否佩戴，防护器械（患者或医生）是否使用，各种射线的标识有没有，④碘剂过敏反应知情同意书是否签，⑤操作间工作灯开了没有，⑥高压注射器使用的告知，⑦拍片、CT产生的射线及磁场的检查告知，⑧投诉的管理，将以上这些设立成表格，按分值月底汇总，在下月初科内通报，存在的问题及时发现，提出整改措施。
5、医务部到放射科检查的内容（质控内容）：（1）患者的防护做了没有；
（2）医务人员的防护做了没有，包括：①射线计量器是否佩戴，防护器械是否使用，各种射线的标识有没有，④碘剂过敏反应知情同意书是否签，⑤操作间工作灯开了没有，⑥高压注射器使用的告知，⑦拍片、CT产生的射线及磁场的检查告知，⑧投诉的管理。上述这些汇总后放射科和医务部都要汇总，找出问题，放射科提出整改措施，医务部要签署反馈意见。
（3）控评、环评的检查有没有，各种证书是否齐全，是否过期。（4）缺：医院与医务人员签订职业病的知情同意书（如放射人员）。（5）医院的必备委员会至少一个季度全院各学科检查一次，各学科自己先分析总结，有哪些问题，整改措施，对上述的工作检查总结，有没有改进，有没有修订的地方，今后工作的方向。
二、介入室的问题：
1、病人在介入过程中出现意外：文档机制内缺与临床科室的联系(如胸外科）。
2、造影剂抢救预案、应急预案仅在墙上粘贴，还要在文档内设立，对于抢救的药物要写出用量及用法。
3、缺：医务部缺乏对介入室的质控，每个月要有质控，全院的质控只有放射科，但没有对介入室单独质控。
4、介入治疗的流程还可以细化。
介入的操作流程、制度都要放在文档里。
5、介入室为高风险科室：缺授权审批表。
缺：相应高风险职业的考核制度，授权的人员动态考核表，每年考核一次，如不合格，取消第二年的资格，如合格，第二年再授权。
6、介入病人的随访本：内容在详细一些。
缺：术前适应症在详细一些，要对每个适应症评价分析。每个月例数不多，建议每个月评价分析一次。
术前适应症的率（100%）怎么得出的，如是，应对每个适应症做出详细的分析。
缺：术后治愈率，治愈了多少例，做出效果评价。
这个随访内容要做出一个大表，详细分析，最好每例做出分析，找出问题。
7、缺：介入质量回顾分析表，要详细分析。
8、缺：“出”的耗材总结分析表，要半年核一次。
9、质量安全与控制：
设立质量标准，每个质控员的职责，定计划、定检查范围、检查标准、整改措施。
三、功能科的问题：
1、缺：PACS系统；超声各机没有联网，科主任无法调阅每个超声大夫做的检查图像，无法监督质控。
2、应急预案：一位病人在超声室晕倒，抢救过程内缺乏的内容。缺：病人的意外时间，症状、体征、在哪个诊室里检查的，谁第一时间进行抢救，通知哪些部门，抢救的每一个时段的时间的标注，每一个抢救时段病人是否好转还是进展的情况，抢救的大夫和护士的名字，交接科室的大夫和护士的签名，最后要按照不良事件上不医务部。
3、新、旧制度要制定版本号，这是持续改进的工作。
4、医疗质量与安全：
有质量控制构架图及人员名单，但没有质控员的职责，没有质量安全控制的标准，质控员不能履行职责监控，要设立表格，将质控的项目列入进来，并列出相应的分值，月底质控考核，进行相应的扣分，下月初科内汇总通报。并进行每月的分析总结、整改措施，最后科主
任在对质控员监督评价。
5、疑难病例追踪的人数偏少，诊断符合率无法达到90%以上，建议随访量扩大。
6、报废设备应从科内移走，影响核心条款：设备的完好性这一条。
四、病理室的问题
1、缺：淋浴间。
2、缺：医疗废物回收人的签名。
3、按照全院床位的比例，人员配备不够：高级职称仅有一名，技师人员不够。建议聘用外聘专家，并将外聘文件的复印件放在文档里，可补充高级职称的人数，但技师的人数缺少。
4、一名助理医师无资格发细胞学诊断报告，属违法行为。
5、缺：技师资格培训证书。
6、缺：PACS系统。
7、实验室达不到要求。
8、质控人员太少，最好加上外聘专家一起参加质控，D级可以消除。
9、签发授权需要整改。
10、发放住院病人的病理报告应对每个申请单又要有领取人的签名，不能空白。
11、缺：专人领取试剂的签名。
12、缺：大体照相设备。
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