第一篇：骨水泥灌注在脊柱外科的临床应用
骨水泥灌注在脊柱外科的临床应用
杨智贤，彭小忠，柳州市工人医院脊柱外科，广西壮族自治区柳州市
545000 第一作者简介：杨智贤，男，1965，陕西省西安市户县，汉族，本科，1989年毕业于苏州医学院（现更名：苏州大学），学士学位，副主任医师，主要从事脊柱创伤和脊柱骨病。Email：yangzhixiann@163.com 通讯作者简介:彭小忠，学士学位，副主任医师，柳州市工人医院
摘要：
背景：近年来，微创外科发展迅猛，新技术、新方法、新设备、新观念不断涌现。作为微创脊柱外科领域的新技术，经皮椎体穿刺技术受到了人们的广泛关注，应用骨水泥灌注临床治疗老年性骨质疏松性压缩骨折、稳定性脊柱骨折、脊柱肿瘤及类肿瘤有了很大的发展。目的：对国内外应用骨水泥灌注在脊柱外科的临床应用现状及新进展作一综述。
方法：应用计算机检索CNKI数据库中2005-01/2009-12关于椎体成形方面的文章，在标题中检索“经皮椎体成形”初检得到748篇文献，以关键词“PVP，PKP，SKY，压缩性骨折，脊柱肿瘤”为检索词再次在以上数据中进行检索。选择文章内容与脊柱骨水泥灌注有关者，同一领域文献则选择近期发表或发表在权威杂志文章59篇，全文浏览，根据纳入标准选择关于骨水泥灌注方面代表性文献26篇进行综述。另外2篇来自OVID骨科在线英国脊柱。
结果与结论： 经皮穿刺骨水泥灌注对老年骨质疏松性脊柱压缩骨折、中青年稳定性脊柱骨折、脊柱转移肿瘤或脊柱类肿瘤引起疼痛，疗效卓越，以其操作简单、手术时间短、医疗费用低、严重不良并发症发生率低等特点被广大患者和专科医务人员接受，随着新型骨水泥的研发，骨水泥灌注在脊柱外科的临床应用必将更加广泛。
关键词： 骨水泥；椎体成形；经皮穿刺技术；
Bone cement injection clinical application in spinal surgery Abstract：
Background: In recent years, rapid development of minimally invasive surgery, new technologies, new methods, new equipment, new concepts are appeaing.As new technology in the field of minimally invasive spine surgery, percutaneous Vertebroplasty had been noted widely, Use of bone cement injection treat elderly osteoporotic compression fracture, the stability of spinal new fractures, spinal tumor and tumor-like with great development Objective: Application of bone cement on the domestic and perfusion in the clinical application of spinal surgery and new advances are reviewed.Methods: Using the database of CNKI（2005-01/2009-12）to search the related articles abou vertebroplasty, and key words “PVP, PKP, SKY,” to search.Select articles on spinal bone cement injection with stakeholders, in the same field, select the recently published literature or published in the magazine article.The content of articles relating to the 748, Select articles on spinal bone cement injection with stakeholders, in the same field, select the recently published literature or published in the magazine article 59, the full text here, according to the inclusion criteria selected representative areas on the bone cement injection were reviewed literature 26.Another two from OVID online UK orthopedic spine Results and Conclusion: Percutaneous bone cement injection in elderly osteoporotic compression fractures, the young stable spinal fractures, spinal metastatic tumor or tumor-like induced spinal pain, excellent efficacy, with its simple, short operation time, medical low-cost, low incidence of serious adverse complications, it is general accepted with patients and specialist medical staff.With new bone cement appearing,It will be more extensive in spinal surgery Key words: bone cement;vertebroplasty;percutaneous technique;
0 引言
1984年法国Deramond首先应用经皮椎体内注射骨水泥(PMMA)的方法成功地治疗了1例C2椎体血管瘤患者，为经皮椎体成形术(PVP)开创了先例。1989年Kaemmeden将骨水泥灌注技术应用于脊柱转移瘤，1996年陈伟首次在国内将该技术应用于临床，1997年，Lane首次将PVP用于椎体骨质疏松治疗，1999年，美国骨科医生Mark Reiley研制出一种可膨胀骨球囊,形成脊柱后凸骨水泥灌注成形技术(PKP)。2002年徐宝山应用后路开放手术固定了+和椎体成形术治疗胸腰椎骨折[1]。2004年，[2]郑召民应用Sky骨扩张器经皮椎体后凸成形术。
骨水泥灌注在治疗骨质疏松性压缩骨折、脊柱转移肿瘤及类肿瘤方面，弥补了外科手术创伤较大，各种并发症的发生率高，长时间传统治疗的不足，国内外有人将其用于新鲜的椎体骨折。到2009年1月，在中国期刊全文数据库(CNKI)中应用“椎体成形术”和“椎体后凸成形术”为关键词进行检索，文献作者单位几乎覆盖欧美和亚洲全部著名的医学机构，在国内更是普及，由此可见，经皮穿刺骨水泥灌注技术已经广泛被国内外专业人事接受。通过28篇具有代表性文献资料，系统性地对骨水泥灌注在脊柱外科的应用发展作一综述 1 资料和方法
1.1 资料来源：
由第一作者应用计算机检索CNKI数据库（http:// www.xiexiebang.com）相关文献。检索时间范围：2005-01/2009-12。中文检索词为“经皮椎体成形”，初检索涉及到文献748篇，以关键词“PVP PKP SKY”为检索词，在以上数据中检索，涉及压缩性骨折298篇，PVP 375篇，PKP 55篇,涉及护理方面127篇。文献报道治疗方面618篇，进展方面45篇，比较研究方面105篇，根据入选标准，浏览摘要，去除不相关文献和重复或相近文献，全文浏览61篇，其中有代表性28篇文献作为资料来源（其中2篇来自OVID骨科在线英国脊柱）。1.2 入选标准
纳入标准：①具有原创性，论点论据可靠的文章。②针对性强，相关度高的文献。③对临床治疗有指导性文献。○4对同一领域的文献选择近期发表有代表性文献。排除标准：较陈旧的理论观点以及一些重复性研究。
1.3 质量评估 文献筛选和质量评价由第1作者独立进行并交叉核对，如有分歧，则通过讨论或由第2作者协助解决。计算机初检得到748篇文献，包括中文730篇，英文18篇。阅读标题和摘要进行初筛，排除因研究目的与此文无关的127篇，内容重复或相近的文献562篇，查阅全文59篇，判断与纳入标准一致的文章，最后选择28篇符合标准的文献归纳总结。2 结果
2.1 纳入文献基本情况
纳入的26篇文献中，中文文献15篇，英文文献11篇。文献[1-2]主要涉及骨水泥灌注的发展史，文献[3-5]骨水泥聚合温度峰值及对周围组织的影响，文献[6-15]探讨骨水泥灌注对脊柱稳定性及椎体刚度的影响，文献[16-24]探讨不同穿刺方式下骨水泥灌注的疗效及差异性，文献[25-26]探讨骨水泥灌注的并发症，文献[27-28]学术争议。2.2 结果描述
2.2.1 骨水泥灌注方法：目前临床应用基本上分为3种方法：1.经皮椎体成形术（PVP）；2.经皮椎体后凸成形术（PKP）。3.椎弓根内固定+骨水泥灌注。穿刺入路有3种途径：（1）经椎弓根入路；
（2）椎弓根外侧入路；（3）椎体前方（颈椎）入路。1.填充剂：
1）.骨水泥：目前主要有 4 大类： ①无骨传导性的骨水泥，如PMMA)； ② 具有骨传导性的骨水泥，如轻基磷灰石（HA）、陶瓷等； ③ 可生物降解性骨水泥，如磷酸钙骨水泥（CPC）；4其它，如锶羟磷灰石、天然珊瑚骨替代物、复合骨水泥、转化生长因子等。其中以PMMA为主，广泛应用于临床。
2）.骨水泥的灌注量：骨水泥的注入量应结合以下几个方面情况：1.骨密度情况，骨密度的高低与注入量成正比关系；2.椎体压缩率与注入量成正比关系，初步计算出注入量；3.术中观察骨水泥一旦出现外漏，立即停止注入，不追求灌注量的多少；4.不同的穿刺方式，骨水泥的灌注量不同，双侧较单侧灌注量增多，PKP、SKY较PVP灌注量增多；5.骨水泥不同时期灌注量不同，稀粥期较成团期多。6.不同病因所致椎体病变，灌注量不同。为颈椎2.5ml，胸椎5ml，腰椎7ml可以达到临床疗效，国内外学者普遍认为胸腰段骨水泥2-6ml即能获得，较好疗效,以3-4 ml疗效最佳。3）.骨水泥的聚合温度：孙钢等[3] 以不同比例配制的PMMA，在固化期平均温度可达62.7-86.8°,邓忠良等观察骨水泥注射量与表面峰值温度存在正相关关系，峰值温度与骨水泥在椎体分布和形状有关。Deramond注入椎体10mlPMMA，测定了椎体不同部位温度变化，骨水泥中心温度达平均 61.8 ℃，椎管内温度未超过 41 ℃。在VP 手术中不会对骨组织或神经产生热损伤。2.2.2 骨水泥灌注对脊柱稳定性影响：按Danis脊柱的三柱理论,椎体承担了脊柱的80%稳定性,各种原因所致的椎体骨折,都会影响到脊柱的稳定性和生物力学，出现腰痛或神经压迫受损症状，骨
【6.7.8.9】水泥灌注的目的是恢复病变椎体的刚度和形状，缓解疼痛症状。对脊柱转移瘤患者，多数学者认为除椎体的稳定性减少对神经根和窦椎神经的刺激外，骨水泥聚合时的热效应，使椎体内痛觉神经末梢发生变性坏死，感觉功能丧失有关，同时也可以有效灭活肿瘤细胞，并阻止肿瘤细胞的生长，减轻对神经末梢的压迫或化学刺激，骨水泥灌注还可显著预防转移瘤椎体进一步塌陷和椎管内浸润。
1）.高度： PVP对恢复椎体高度方面不及PKP及SKY，有学者经双侧椎弓根穿刺PVP，椎体前缘的高度平均增加 2.5 mm，后缘增加 l.4 mm，中部增加 2.7mm，14%椎体的高度未发生变化.Belkoff 等[10][5][4]比较了PVP与PKP恢复受累椎体的高度,PKP可恢复椎体丧失高度的 97 %，而 PVP仅恢复 30 %。
2）.刚度和强度：椎体注射骨水泥后椎体的生物力学发生了变化，椎体的刚度及强度与骨水泥注入量及种类有关。Wilson[11]证明椎体刚度增强恢复了椎体生物力学的稳定性。袁宏[12]报道PKP可使受伤椎体高度及后凸成角恢复 50 ％以上。Belkoff[13]认为2ml的注射量就恢复了椎体的刚度，而恢复胸椎和胸腰椎的强度需要4ml，腰椎为6ml。Liebschner等[14]证明15%的骨水泥容积即可达到椎体损伤前的刚度，而30%的容积将椎体的刚度提高了50%。因此，椎体成形并非一定要恢复或超过原来的刚度。Tomita等[15]认为对椎体刚度的恢复，PKP组不及PVP组。2.2.3骨水泥灌注穿刺术式的选择
1）.PVP与PKP、SKY: 三者均能确切缓解骨质疏松患者的疼痛，缓解率均超过90%，而肿瘤患者的疼痛缓解率也在75%-90%之间，PVP费用较低，操作相对简单，与穿刺有关的并发症较PKP、[16]SKY低，骨水泥渗漏的发生率高于后者。Eck等综合了168篇关于PVP和PKP手术疗效的文献，发现两者都可以很好地缓解患者的疼痛症状．但是PKP能有效降低骨水泥渗漏率及减少新的压缩骨折发生。在我国仍为一种安全有效经济的方法，对经济条件许可的患者，应优先选择PKP或SKY。对多发性椎体骨折，手术必须针对疼痛源性椎体，宜分次手术，一次手术椎体以不超过3个为宜。
2）.单侧与双侧椎弓根穿刺:经单侧和经双侧椎弓根穿刺灌注没有明显差异。Murphy等
[17]
认为认为60-65%的压缩骨折患者仅从单侧注射就可将双侧充盈,仅35-40%的患者需双侧注射,张建新单双侧PVP治疗椎体骨质疏松性骨折效果相似
[18]3）.椎弓根内固定+骨水泥灌注：单纯后路手术恢复椎体高度时骨小梁系统不能同时恢复，产生椎体内空洞即蛋壳样椎体，椎体不具有负重能力，Goutallier和Louis等[19]认为即使椎体恢复到术前高度并加以固定,椎体内空隙也不会发生骨愈合，而是由纤维组织充填，如果脊柱不能及时重建中前柱稳定性，恢复强度，内固定终将失败，将内固定取出后椎体也会逐渐塌陷导致矫正度丢失，Mermalstein等[20]认为椎弓根内固定+病椎骨水泥灌注，能增强骨折的稳定性，减少并发症，如断钉断棒现象。
4）.其它：随着脊柱微创外科技术的发展，借助先进设备如CT引导[21]、BrainLAB影像引导系[22]、Pin-poin激光导航系统[23]、内镜系统[24]等，准确定位、穿刺、撑开复位或除肉芽及纤维瘢痕、骨水泥定量灌注，尤其对陈旧性椎体压缩骨折有效。
2.2.4 并发症：
1）.骨水泥外漏：骨水泥渗漏是最常见的并发症，不同术式发生率有明显差异。在PVP、PKP和SKY3种术式中，PVP较高。
2）.肺栓塞和深静脉血栓：在骨水泥的严重并发症中，以肺栓塞和深静脉血栓为主，发生率高居。
3）.心血管系统反应：低心排和心律失常及DIC发生。
4）.脊髓压迫：术中PMMA漏入椎管，可导致脊髓或神经根受压。
5）.局部疼痛：局部穿刺部位的机械刺激及PMMA聚合放热可引起局部炎症反应。注射后几小时可发生一过性疼痛加重，2-4d后症状即可缓解。
6）.骨水泥植人综合征（BCIS）： BCIS导致的病死率为0.3%-0.4%[25]，并且与高龄、既往肺动脉高压、冠心病等高危因素相关。
7）.肋骨骨折也是较常见的并发症
[26]
2.2.5 展望：对于骨质疏松的椎体，根据BMD的不同，究竟恢复椎体的刚度达到什么值最佳，既能保持椎体的有效抗压力，同时可以减少对相邻节段的影响。改良操作的方式，减少手术的并发症及提高临床的效果。从目前的资料来看，普通骨水泥无论在临床使用和生物力学的角度均不是理想的增强材料，因此，研发新型的低价生物材料，尤其适用于中青年无神经症状的压缩骨折，后路复位内固定或单纯骨水泥灌注，恢复脊椎稳定性及其生理功能。3 结论/小结
3种穿刺术式骨水泥灌注在治疗骨质疏松性压缩性骨折方面，术后6个月内止痛效果均较好，有效率达90%左右，但随着时间推移，PVP、PKP和SKY部分患者再次出现腰背部疼痛，在术后18个月时，三者的疼痛缓解指数有显著性差异。PVP在矫正脊柱后，畸形cobb角方面明显差于PKP和SKY，但从远期效果(术后18个月)来说，PKP和SKY的矫正效果降低，与PVP有接近趋势。对于脊柱转移肿瘤或类肿瘤样变，在止痛、个人生活质量、局部浸润复发方面，骨水泥灌注治疗疗效优于传统保守治疗[6]。
总之，骨水泥灌注治疗脊柱相关病变，被国内外脊柱专科医生接受，有良好的推广前景，然而，2009年8月6日出版的《新英格兰医学杂志》发表了两项关于Vertebroplasty治疗骨质疏松性椎体压缩骨折对照研究的不同结果[27,28]。经皮椎体成形术后疼痛和功能的改善程度与假手术(安慰对照)组相似，并无任何显著性差异。这就提出经皮穿刺骨水泥灌注椎体还有必要开展下去的争议。4 参考文献
[1] 徐宝山 经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效中华骨科杂志 2002年第11期 641 [2] 郑召民 Sky骨扩张器在经皮椎体后凸成形术中的临床应用中国脊柱脊髓杂志2005年第15卷第3期：166 [3] 孙钢 国产药械行经皮椎体成形术的实验研究
中华放射学杂志 2003, VOL37,No 3:199。[4] 柯珍勇 椎体成形术骨水泥聚合温度变化实验研究。脊柱外科杂志，2004,Vol 2,No 3 152 [5] 陈建良 经皮椎体成形术国内应用进展
中医正骨2007年3月第19卷第3期: 58 [6]胡优威，俞海亮，谭益云等，经皮椎体成形术与传统保守治疗方法对脊柱转移性骨肿瘤治疗效果的比较，中国医师杂志，2008.10（9）：1233 [7]包杰，席光庆．脊柱转移癌的外科治疗．中国医师杂志，2006，8(7)：943-944 [8]齐新生，茅志湘，赵锡江，经椎弓根肿瘤刮除术联合椎体成形术治疗胸腰椎转移瘤脊.柱外科杂志 2009，vol7, No 6 ：330-340 [9]孙建忠，傅强，何大为等，两种评分系统评价置入物及骨水泥注入椎体成形治疗胸腰椎骨折效果的比较，中国组织工程研究与临床康复杂志，2009，Vol 13,No35:6947-6950 [10] Belkoff SM, Mathis JM, Deramond H,et al.An ex vivo biomechanical evaluation of a hydroxyapatite cement for use with kyphoplasty.AJNR Am J Neuroradiol,2001,22(6):1212-1216
[11] Wilson DR,Myers ER, Mathis JM ,et al.Effect of augmentation on the mechanics of vertebral wedge fractures [J].Spine,2000,25(2):158-165 [12] 袁宏 球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱压缩性骨折 中国骨质疏松杂志 2007年1月第13卷第1期 48 [13] Belkof SM, Mathis JM ,Jasper LE ,et al.The biomechanics of verteborplasty.The effect of cement volume on mechanical behavior [J」.Spine ,2001, 26(14): 1537一154 [14] Liebschner MA, Rosenberg WS, Keaveny TM.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty [J].Spine ,2001, 26(14): 1547一1554.[15] Tomita S ,Molloy S ,Abe M ,et al.Ex vivo measurement of intravertebral pressure during vertebroplasty [J].Spine,2004,29(7):723-72 5 [16] Eck JC，Nachtigall D，Humphreys SC，et a1．Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures：a meta-analysis of the 1ileratum [J]．Spine J，2008，8(3)：488-497．
[17] Murphy KJ, Deran1ond H.Percutaneous vertebroplasty in benign and malignant disease.Neuroimaging Clin N Am , 2000, l0: 535 [18]张建新．王慧鹏 单侧及双侧PVP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折临床效果比较 山东医药 2009.49(43):94 [19] Knop C , Fabian HF , Bastian L , etal, Late result of thoracolubar fractures after posterior Instrument-ation and transpedicular bone gralfting [J ]． Spine , 2001 , 26(1): 88-99.[20] 孟双全 朱贤友 王大鹏 经皮椎体成形术在椎体压缩骨折中的应用 中国误诊学杂志 2004/年12月第4卷第12期:2047 [21]盘瑞兰 王晓秋 黄丽眉等，CT引导下椎体成形术治疗脊椎转移瘤晚期疼痛的效果分析，护理实践与研究，2009，VOL6,No11(上半月版)：16-17 [22]Nottmeier EW，Crosby TL．Timing of paired points and surface matching registration in three-dimensional(3D)image-guided spinal surgery[J]．Spinal Disord Tech．2007.20：268-270． [23] 张爱明，李青，蔡林等，CT成像Pin-point激光导航系统引导下经皮椎体成形术治疗多节段胸腰椎骨折，医学新知杂志 2009，Vol19,No3： 148-149
[24] Hoshino M，Nakamura H，Konishi S,et al．Endoscopic vertebroplasty for the treatment of chronic vertebral compression fracture：technical note [J]．spine，2006，5：46l-467． [25] 王雨.与骨水泥相关的肺栓塞.中国矫形外科杂志，2005,13(8):6 15
[26] Murphy KJ,Derammond H.Percutaneous vertebroplasty in begin and malignant disease.Neuroimaging Clin NAM,2000,10:535 [27] Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, et al.A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures.N Engl J Med, 2009, 361:569-579.[28] Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al.A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures.N Engl J Med, 2009, 361:557-568.5 辅文：
致谢：彭小路忠主任及本科室同事对该论文在写作过程中资料筛选和悉心指导，感谢科室领导和同事们给予充分的理解和支持。
关于作者：第一作者调研、分析文献，并完成本综述，第一作者对本文负责；通讯作者指导论文构架、审校论文并提出了重要修改意见。基金资助：无
利益冲突：无利益冲突。
伦理批准：没有与相关伦理道德冲突的内容。
此问题的已知信息：随着国人老年化问题，骨质疏松所带来健康问题亦相应出现，骨质疏松性压缩性骨折所致腰痛，门诊抗骨质疏松治疗的长时性，给患者带来痛苦的生活质量，通过经皮穿刺骨水泥灌注，快速有效地恢复脊柱稳定性和椎体刚度，缓解疼痛，由此而扩展至脊柱转移肿瘤和类肿瘤样病变的治疗，无获得良好疗效，有效率达90%以上。
本综述增加的新信息：传统的经皮穿刺技术得到认可和推广，广泛用于临床病例治疗实践中，随着脊柱微创技术的浸透，新设备、新材料的出现，使二者有机结合，应用于脊柱创作和退变性疾病的治疗，如后路内固定+经皮穿刺病椎骨水泥灌注、CT成像激光导航穿刺骨水泥灌注、结合内镜系统穿刺骨水泥灌注，对于颈椎和上胸椎病变，改用18G穿刺注入骨水泥，减小骨水泥渗漏。新型骨水泥轻基磷灰石（HA）、磷酸钙骨水泥（CPC）的出现，扩大了经皮穿刺骨水泥灌注的范围。
临床应用的意义：骨水泥灌注在治疗骨质疏松性压缩骨折、脊柱转移肿瘤及类肿瘤方面，弥补了外科手术创伤较大，医疗费用高，各种并发症的发生率高，使晚期患者难以接受的不足，被国内外广泛专业人事接受并应用于骨质疏松性推体压缩骨折合并顽固性疼痛、脊椎转移肿瘤和类肿瘤、新鲜的椎体骨折，为脊柱退变疾病和创伤提供了一种快速有效方法。
第二篇：腹腔镜在外科的应用
腹腔镜在外科的应用
自从Langenbuch完成了第一例胆囊切除术(简称LC)
［1］
后至今已有百年余，似乎开腹胆囊
［2］切除术已成为经典术式，而病人通常需要10 d～15 d的治疗方可出院。随着腹腔镜和电视的发展，法国里昂的Mouret于1987年完成了首例电视腹腔镜胆囊切除术。1988年Dnbois报告了36例腹腔镜胆囊切除术的经验
［3］
。鉴此腹腔镜外科便以前所未有的速度在全世界范围内普及。1991年初我国首次成功地应用电视腹腔镜胆囊切除术之后，此项技术便立即得到外科界的广泛赞同和热情支持，并迅速开展起来。
腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜外科的经典手术，它是利用电视屏幕的二维平面，通过腹腔镜观察腹腔及胆囊的情况，利用微小的腹腔镜器械、胆囊抓钳、分离钳、电钩、钛夹和钛夹钳，将胆囊管和胆囊动脉分离出来，用钛夹切断胆囊管和胆囊动脉，用电凝电切的方法，将胆囊从胆囊床剥离下来，并拉出体外。由于病人在术中创伤轻，术后恢复快，一般48 h～72 h即可痊愈出院［4，5］
。所以1991年后此项技术在我国外科界引起强烈反响，并很快在各省市开展起来，但随之而来的就是腹腔镜胆囊切除术并发症不断发生，其中主要是胆管损伤，有的高达1.4%。刘永雄于1992年分析国内28所医院7 635例腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤13例，发生率为0.32%，此并发症通常发生在LC的早期，然而令人不安的是国内有报告连续无选择地进行70次LC中竟有胆管损伤2例(2.8%)。可见，胆囊切除术时胆管损伤是一个严重的并发症，不少病人可能因此而造成终身残废甚至死亡。以往大量资料表明：约30%的病人最终因与胆管损伤有关而致死亡。因而国内的胆道外科专家不约而同地呼吁：应当正规训练腹腔镜外科医生。1992年10月，中华外科学会胆道外科学组在桂林会议上讨论了LC外科医师的质量控制并提出了建议，即5个阶段的训练步骤：模拟训练，动物实验，观察手术，充当助手，当术者。要求有资格施行开放胆囊切除术的外科医师来操作，只有这样的外科医师才具有施行胆道手术的技能，能够选择最佳手术方法，能够处理LC后可能出现的并发症。国家卫生部责成有关医院成立了多个腹腔镜培训中心，培养腹腔镜外科医生。经过1993年—1995年的强化，从1996年召开的全国内镜外科学术会议上有关病例报告中胆管损伤率明显下降。其次，LC并发症为胆漏床的迷走胆管、副肝管或夹闭不完全的胆囊管余结石发生率国外报道为1.8%
［9］
［6，7］，其发生率最高可达2.7%，常来自胆囊
［8］
。国内报道发生率为0.72%。另外胆道残，出血国内报道为1.15%。
［10］
近年来，国内外又开展了腹腔镜阑尾切除术(LA)，即脐部穿刺置入10 mm的套管，耻骨上穿刺置入5 mm套管，右腋前线盲肠上方穿刺置入外经12 mm套管。但LA的开展远远不如LC普遍，其最主要的原因是大部分外科医师认为可通过小切口很容易切除阑尾，从时间上看腹腔镜也不比开腹手术有优势
［10］。
腹腔镜处理腹股沟疝
［11］，在脐下放置10 mm套管，腹腔镜经此伸进腹腔，在疝同侧脐水平半月线外侧穿刺直径12 mm套管，经此插入疝修补施夹器，将腹环处的腹膜荷包缝合打结，关闭腹环。
腹腔镜迷走神经干切除术
［12］，后迷走神经干切除加胃壁浆肌层切开术，高选迷走神经切除治疗十二指肠溃疡，腹腔镜肝囊肿开窗术，肝脓疡引流术，腹腔镜结合纤维胆道镜治疗胆总管结石，通过简单的切开缝合技术，切开胆总管，胆道镜插入胆道网出结石，再置入T管，缝合胆总管前壁，但由于操作相对复杂，所以没有广泛推广。而腹腔镜和十二指肠镜结合治疗胆囊结石却有重要意义。国内外报告腹腔镜胆囊切除残余结石1%～2%，如有残余结石可经十二指肠镜乳头切开将结石取出，使病人免受再次手术的痛苦。腹腔镜脾脏切除术
［13］，即从脐部插入一个10 mm套管置腹腔镜，再在剑突下置5 mm套管，插入器械、钝性拨棒，剑突与脐连线中点5 mm套管插入无创伤抓钳，左肋缘下与左锁骨中线交点置入10 mm套管插入电钩、分离钳，最后把脾脏装入袋内从左肋缘下套管内拉袋口至腹外，取脾切口扩大到2 cm～3 cm，展开袋口，用剪刀在袋内边剪碎边取出。腹腔镜胃大部切除术镜直肠癌切除术也有报告。
大量的腹腔镜胆囊切除术的实施和其良好的治疗效果，充分说明腹腔镜手术在传统的腹部外科手术中占有一定的地位，然而虽然腹腔镜外科手术属于微创，但必须掌握其适应证、相对禁忌证和绝对适应证。绝不能毫无选择地试用LC。黄志强认为树立对LC的正确观念，加强对从事LC外科医师的技术培训和资格审查，并在LC过程中，谨慎从事，一定能降低LC并发症的发生率。科学的腹腔镜外科手术的开展使病人痛苦小，术后恢复快，是微创外科的发展方向。
［14］、腹腔
自从1987年法国里昂的Phillipe Mouret首次应用腹腔镜技术完成胆囊切除以来,腹腔镜手术便很快在世界各地广泛兴起.经过不断探索总结经验,手术器械的不断改进和创新以及手术操作技巧的熟练和提高,腹腔镜手术从开始的单纯胆囊切除扩展到腹部其它器官的手术.腹腔镜在外科急腹症中的应用研究
目的 探讨腹腔镜在外科急腹症中的应用价值。方法 对我院2003年6月～2006年3月间应用腹腔镜诊治的80例急腹症患者的临床资料进行回顾性分析。并对施行腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人和以往常规开腹手术32例急性阑尾炎病人在手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数进行比较。结果 本组80例急腹症中77例运用腹腔镜治疗成功（96.3%），3例中转手术（3.7%），本组无死亡病例，无手术后腹腔残余脓肿及胃肠瘘、伤口感染。腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人平均术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数比常规开腹手术短。结论 腹腔镜在外科急腹症中的应用具有损伤少、痛苦轻、术后恢复快和安全有效、并发症少等优点，在基层医院亦可推广使用。
【关键词】 腹腔镜；急腹症；应用
腹腔镜用于诊断早在1911年瑞典的Jacobeus及美国的Bernheim就有报道［1］，此后的数十年中腹腔镜诊断的应用价值并未受到重视，虽然在很多教科书中提到腹腔镜诊断方法，但临床应用并不普及，尤其在外科急腹症诊断中应用的报道更少。近十多年来随着腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，腹腔镜技术迅速普及，各级医院大量引进腹腔镜手术设备。各种脏器的腹腔镜手术逐步开展，使腹腔镜手术逐步成为外科医生处理临床问题的新技能，在此基础上许多医生开始尝试腹腔镜在急腹症中的应用，并取得良好的效果。随着腹腔镜技术的普及和操作技术的娴熟以及生活水平的提高，很多病人愿意接受腹腔镜治疗，且其具有损伤小、痛苦少、术后恢复快和并发症少等优点。我医院自2003年6月～2006年3月应用腹腔镜对急腹症患者施行探查和手术，疗效满意，现报告如下。
资料与方法
1.1 一般资料 本组80例急腹症病人，男42例，女38例，年龄10～65岁，平均40岁。术前未确诊的4例全部均经腹腔镜确诊。其中急性阑尾炎35例，急性胆囊炎25例，消化性溃疡穿孔6例，肠粘连、肠梗阻4例，原发性腹膜炎5例，肝脾外伤性破裂出血5例。以常规开腹手术32例急性阑尾炎病人为对照组，分组为随机分组法，两组病人具有可比性。
1.2 观察项目 手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数、有无并发症。1.3 治疗方法 腹腔镜操作方法：脐下做10mm小切口，置入Trocar建立CO2人工气腹，压力1.4～1.8kPa，如腹胀明显，则应开放入路建立气腹，经鞘置入腹腔镜环视腹腔，明确诊断，根据病灶位置选择操作孔位置，一般2～3个。麻醉方法：全麻。
结果
本组80例急腹症中77例运用腹腔镜治疗成功（96.3%），3例中转手术（3.7%），本组无死亡，无手术后腹腔残余脓肿及胃肠瘘，无伤口感染。腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人在平均手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数比常规开腹手术短，见表1。表1 两组结果比较
讨论
3.1 腹腔镜诊治急腹症的意义及优势 在临床工作中，很多时候都要面临临床判断困难的情况，外科医师很难在不必要的剖腹探查和延误手术时机之间准确掌握指征，使自己陷于高风险之中。而腹腔镜技术就成了外科医师手中又一件重要的诊断、治疗工具。有统计表明，在一组有腹腔镜手术经验的外科医师接诊的急腹症患者，行腹腔镜检查的229例中，71.27%符合术前诊断，28.73%推翻了术前诊断，总的确诊率达到了97.8%，而进一步通过腹腔镜进行微创治疗的病例达到了88.3%［2］。显示出其诊断率高、安全性高、并发症少、病死率低的特点。许多临床资料表明，腹腔镜手术后发生肠粘连、肠梗阻的情况明显低于剖腹手术，胃肠道功能恢复得更早。腹腔镜手术可以减少腹腔粘连引起的肠梗阻，入腹途径创伤小，无需常规开腹、关腹，减少了组织损伤和缝线反应，对腹内脏器的机械性刺激、牵拉较少，腹腔及脏器不暴露于空气中，且腹腔镜手术时间短，术后很少使用麻醉或镇痛药，术后肠麻痹迅速消失，利于术后胃肠道动力的复原。
腹腔镜手术处理不同部位病变的机动性远比一般切口优越。即使需要转开腹，也可以协助选择一个最准确、合理的剖腹手术切口。并且可以极大地降低阴性剖腹探查率，避免不必要的大切口或切口选择不当。也可及时避免因顾虑阴性剖腹探查而可能导致的延误诊治［3］。
3.2 腹腔镜诊治急腹症的适应证及禁忌证 适应证包括:患者生命体征平稳、血液流变学稳定，具有开腹探查指征，无腹腔镜应用的禁忌证。禁忌证包括：严重休克、心衰及多脏器功能衰竭、严重凝血功能障碍、严重腹胀、多次腹部手术史、考虑腹腔内广泛粘连者。
3.3 常见疾病的治疗
3.3.1 急性阑尾炎 对于不典型病例进行及时的腹腔镜探查可提高准确率，降低阑尾穿孔发生率，并在降低阑尾炎误诊率的同时，提高对妇科疾病及肠憩室炎性疾病的诊断率。尤其适用于小儿、老年人、育龄女性及糖尿病、肥胖和诊断不肯定者。但下列情况需及时开腹手术：如阑尾根部坏死穿孔，阑尾与周围粘连严重，解剖关系不清，阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，阑尾恶性肿瘤，周围脓肿形成，阑尾动脉出血难以控制。
3.3.2 急性胆囊炎 主要适用证有：发病不超过72h，经积极保守治疗24～48h症状无明显缓解，病程虽超过72h但急性期病情已控制，症状已消失，术前检查或探查为单纯性胆囊炎，如怀疑坏疽性胆囊穿孔则应避免采用腹腔镜治疗。
3.3.3 消化道溃疡穿孔 修补方法有单纯缝合修补术、大网膜成形填塞修补术及生物蛋白胶封胆修补术等，同时彻底清洗腹腔，根据需要放置引流管。
3.3.4 急性肠梗阻 对于急性肠梗阻，腹腔镜检查可以及时明确病因诊断，决定进一步的治疗方案。对粘连性肠梗阻行粘连带松解术时要注意：第一穿刺孔应距原切口6cm以上并尽可能选在脐周围，宁伤腹壁，勿伤肠管，肠管创面止血应以压迫、缝合止血为主，忌用电凝，术后用生物蛋白胶封闭创面，促进修复，预防粘连。但严重腹胀、绞窄性肠梗阻、肠坏死伴感染、中毒性休克等不宜选择腹腔镜治疗。3.4 正确掌握中转开放手术的指征和时机 由于急腹症病变较复杂，使术中出现的问题很可能术前无法判断。因此，根据术者技术水平及患者的具体情况，把握好中转开腹手术指征和时机，凡腹腔镜下手术操作困难或术中出现较严重并发症等，应及时中转开腹手术，或在允许的情况下可以在病变附近扩大孔，用传统方法完成手术操作，也能达到既完成手术操作，又能减少损伤的优点。正确认识中转开放手术问题，并能及时果断地在发生严重并发症之前掌握中转时机，是一名成熟腹腔镜外科医生的标志，也是病人得到安全、有效的手术治疗的保障。中转开放手术只是手术治疗手段由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败［4］。本组3例镜下治疗困难的个案由于能及时中转开腹手术，避免了术后各种并发症的发生。2006腹腔镜手术在普外科的应用汤洪波崔岚(大连医科大学附属第二医院普外科辽宁大连116001)腹腔镜外科是当前微创外科的一部分，而腹腔镜外科带来的外科微创化思潮，正从各个角度渗入至各个环节，手术时创伤小一点，治疗效果好一点，将是21世纪外科的追求。随着腹腔镜手术经验的不断积累，手术技巧的不断提高，新的腹腔镜器械和设备的不断出现和应用，有些微创手术已经取代传统开刀手术，成为“金标准”手术。1腹腔镜胆囊切除术(Lc)根据1997年7月以前全国文献资料调查，280家医院报道了102272例腹腔镜胆囊切除术。术中胆管损伤发生率O.36％(0％～2.2％)，动脉出血发生率0.3％，腹内脏器损伤发生率0.15％。中转开腹率2.3％，术中严重并发症导致的被迫中转占29.00％。术后胆漏、出血、残余结石、胰腺炎的发生率分别为0.32％、0.24％、0.24％、0.86％。围手术期死亡率为0.08％，在22例死亡患者中15例是手术并发症直接引起的，以这些资料与有关传统开腹胆囊切除术资料(胆管损伤0.2％～0.3％，手术死亡率O.1％以下)和国外数万例的Lc统计资料(胆管损伤0.4％)相比较，我国的Lc水平无论在数量上还是质量上均达到了国际先进水平。目前，Lc作为胆囊疾病(结石、息肉、炎症等)的首选治疗手段业已得到世界范围的公认。随着LC技术的不断进步和熟练，逐步扩大了Lc的适应范围，把过去认为萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎、胆囊结石壶腹嵌顿的相对禁忌证作为Lc指征而尝试。对大多数成熟的腹腔镜外科医生而言，凡是有开腹切除胆囊指征者绝大多数也是Lc的手术指征。必须强调，随着Lc的广泛开展，对于无症状的胆囊较大结石或直径小于0.8am的胆囊多发性的隆起病变必须严格掌握Lc的适应证，避免患者出现短暂或长久的消化不良症状。.2腹腔镜胰腺手术胰腺的早期癌肿、胰腺假性囊肿、急性单纯性及坏死性胰腺炎、晚期癌肿缓解症状都为腹腔镜的适应证。腹腔镜在决定是否手术中起重要的作用，可使300k，的患者免除开腹手术的痛苦，特别是对于胰腺炎及胰腺癌的患者。胰腺假性囊肿内引流术已经成为较成熟的手术，1992年Gagner”0首先开展腹腔镜胰十二指肠切除术，至1995年共施术6例，随访结果与传统手术相似，但费用大大增加。随着腹腔镜技术的成熟，保留幽门的胰十二指肠切除术、保留胰头的胰腺切除术等较复杂的手术在国内外已初步开展。对于一组行胰尾切除的患者研究显示，腹腔镜胰尾切除术是可行的，但胰漏的发生率较高，需认真权衡利弊后决定是否行此手术。Brusko等”0应用计算机辅助的机器人成功施行了5例腹腔镜胰腺手术，提示在机器人辅助腹腔镜下行Whipple手术胰、胆管重建是安全可行的，但需进一步的前瞻性对照研究才能明确其真正的优势。3腹腔镜脾切除术主要为特发性血小板减少性紫癜(11]P)、Evens综合征、自身免疫溶血性贫血(AIHA)等血液系统疾病，脾良性肿瘤、肝硬化脾亢。国外许多学者把脾脏正常大小的病例列为金标准手术。此外，由于副脾会影响手术的疗效，术中应注意寻找副脾，并一同切除之。肝硬化、脾肿大者，脾切除手术风险较大。门脉高压和脾亢常导致凝血功能障碍；脾脏肿大，增加手术难度，尤其是巨脾放置内镜直线切割吻合器(EndoGIA)较为困难。4腹腔镜结肠切除术腹腔镜结肠切除术是最困难的腹腔镜手术之一，要很好完成该手术必须有一个学习曲线，加上手术时间较传统手术时间长，花费大，因此大多外科医生最初不愿意接受该手术，从而阻碍了它的发展。然而，腹腔镜结肠切除的微创优势改变了大家的观念。在一组临床对照实验中，51例病人被随机分为开腹和经腹腔镜手术两组，腹腔镜组有着显著的术后疼痛轻、进食早、胃肠功能恢复快、住院时间短，能更快的回到日常工作中，同时具有更好的美容效果、更好的术后免疫应答保护和术后肠粘连发生降低。因此，腹腔镜治疗结肠的良性疾病已被广泛接受。最初腹腔镜结肠癌根治术报道中，即使是I)uckesA和I)uckesB期的病人，也有较高的穿刺孑L种植率，这引起了广泛的关注。然而，最初报道由于缺乏标准化而受到尖锐的批评，.Milsom”0和LacyM0在两组大样本对照队列临床病人前瞻性研究中，发现穿刺孔种植并没有显著意义。同时，Lacyl40也报道腹腔镜和传统结肠癌根治术在淋巴结的清扫范围和有效性无显著差异，并认为腹腔镜技术可以全程完成结肠癌根治术而不违反无瘤原则。尽管如此，目前仍无大宗腹腔镜结肠癌根治术远期预后报道。5腹腔镜肝脏手术5.1肝囊肿开窗引流术治疗位于肝脏表面的囊肿，开窗引流术为首选。很多观察研究表明，腹腔镜肝囊肿开窗术较传统手术有创伤小、恢复快、效果好等优点，目前已逐步取代剖腹手术，并成为肝囊肿首选的外科治疗方法。5.2腹腔镜肝肿瘤切除术位于肝左外叶、左内叶及右下缘的良性肿瘤适用于腹腔镜手术切除，腹腔镜切除肝脏的良性肿瘤已经得到肯定，但对于肝脏的恶性肿瘤还存在很多争议。由于腹腔镜下无法阻断肝门，不易控制切面出血且视野受限，因此出血成为腹腔镜肝肿瘤切除的最大障碍。Rogula等”0对’700例腹腔镜肝脏切除患者进行分析得出与Gagner’一致的结论，认为腹腔镜肝肿瘤切除术是可行的。但对于肝脏的恶性肿瘤行腹腔镜手术还需进一步探讨。我国腹腔镜肝肿瘤切除术的技术水平与病例数与国外相比并不落后，很多医院均可以实行。6腹腔镜胃、食管手术6.1早期胃癌手术上世纪90年代初，日本外科界大桥等。0率先研究了腹腔镜下早期胃癌切除术，手术方法可分为3种，即腹腔镜下胃局部切除术、腹腔镜胃内黏膜切除术、腹腔镜辅助的胃远端切除术。6.2进展期胃癌(AGC)的腹腔镜手术治疗目前，腹腔镜在AGC中的应用相当受限，它还达不到至少D2淋巴结清扫的要求。而对不能根治切除的胃癌，只能通过腹腔镜行姑息性切除或旁路手术缓解症状，改善生活质量，所以许多外科医生认为，腹腔镜微创手术对淋巴结清扫不够彻底，除对一些早期的病例外，它不适用于其他大多数胃癌。
第三篇：探讨优质护理服务应用与骨外科的效果
探讨优质护理服务应用与骨外科的效果
优质护理能显著缓解骨折患者疼痛感及焦虑情绪，提高护理满意度。导致骨折的原因较多，其中以高空坠落、车祸、生产事故导致的骨折最多。发病快、伤情重、合并症多是该病的主要特点[1]。优质护理服务是以患者为中心，强化基础护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。本次研究了优质护理在骨外科的应用效果，现进行报道。
1资料与方法
1.1一般资料 于2014年1月～2015年2月选取骨外科收治的骨折患者共80例。按护理方法不同分为观察组（40例）和对照组（40例）。观察组：男27例，女13例，年龄（12～72）岁，平均（37.2±5.6）岁；胸腰骨折7例、胫腓骨骨折8例、股骨粗隆间骨折8例、股骨颈骨折10例、肱骨骨折7例。对照组：男26例，女14例，年龄（19～81）岁，平均（38.1±4.3）岁；胸腰骨折8例、胫腓骨骨折9例、股骨粗隆间骨折9例、股骨颈骨折7例、肱骨骨折7例。纳入标准[2]：经临床表现和影像学诊断为骨折；无严重其他系统疾病和严重并发症；语言表达清晰；知情并签定同意书。两组患者上述资料比较，P>0.05，差异无统计学意义。有分组研究可比性。1.2方法 对照组行常规护理，包括吸氧、血容量补充、受伤部位固定、静脉通道建立等。观察组在基础护理上进行优质护理：①观察患者体温、心率、呼吸等体征，评估其伤口情况，做好止血处理。②运送患者时严格照骨折患者搬运法进行，根据受伤部位不同采用不同搬运方式。③呼吸道护理。及时清除患者口鼻分泌物，根据患者血氧饱和度给予吸氧。④静脉通道建立。及时建立静脉通道并按医嘱给予药物及补液治疗，纠正酸碱平衡，提供营养支持，防止失血过多而休克。⑤疼痛护理。根据患者疼痛程度采用物理止痛法，按医嘱给药以缓解疼痛。采用听听音乐，聊天等方式分散患者注意力，以减轻疼痛感。⑥患者长期卧床，给予体位护理，帮助患者选择合理的体位，并按摩受压部位，压疮、防止静脉血栓增并发症。⑦给予心理护理和健康教育。主动与患者谈话，掌握其心理，使患者医学论文发表球球2043944129积极面对治疗。告知患者及其家属治疗期间饮食注意事项，养成良好饮食习惯以促进康复进程。1.3评定标准 焦虑自评分（100分满分，50分以上为焦虑）、护理满意度、疼痛分值（VAS），疼痛判定标准[3]：0分为无痛；10分为最剧烈疼痛。
1.4统计学分析 使用SPSS14.0软件包进行统计学处理，采用χ2/t检验，检验结果以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1护理前，两组焦虑值接近，P>0.05；护理后，观察组焦虑分值降低，且低于对照组，均为P<0.05，见表1。2.2观察组护理满意调查结果 不满意2例，总满意率为95.00%（38/40）；对照组护理满意调查结果；不满意共8例，总满意率为80.00%（32/40）。两组总满意率对比，χ2=10.2343（P=0.0014），差异显著。2.3护理前，观察组、对照组疼痛分值分别为（6.0±1.6）分、（5.9±1.8）分，P>0.05；护理后，观察组、对照组疼痛分值分别为（3.6±0.7）分、（5.6±1.2）分，t=9.1050（P=0.0000），差异显著。
3讨论
严重的伤情、长期不能自理生活、长时间疼痛感使骨折患者产生抑郁、自卑、焦虑和烦躁情绪，甚至抵抗治疗，不利于治疗顺利开展[4]。优质护理是在常规护理基础上对患者生命体征、受伤部位、心理健康等方面进行全方位护理，在本次研究中取得良好的护理效果。骨折部位的妥善固定，正确处理开放性伤口，密切观察患者生命体征、建立静脉通道等属于骨折患者基础护理，也是首要护理任务论文发表企鹅号2798419225骨折患者在治疗时情绪不稳定，容易激动，优质护理中，护士始终保持和善的态度，避免生硬的语言刺激患者。给予患者心理沟通，可使患者尽快熟悉院内环境，倾述内心的焦虑、恐惧或愤怒，消除负面情绪，静心接受治疗[5，6]。本次研究中，观察组患者护理后，焦虑分值明显下降，且低于护理后的对照组，均为P<0.05，差异均统计学意义。缓解患者的负面情绪，减少对疼痛的关注，有助于缓解疼痛感。本次观察组患者在护理后，疼痛分值为（3.6±0.7）分，较对照组的（5.6±1.2）分低，P<0.05，差异显著。提高护理质量，可有效缓解患者疼痛感和焦虑情绪，观察组总护理满意率较对照组高，P<0.05，差异显著。
综上所述，优质护理应用在骨外科中，能缓解患者疼痛感及焦虑情绪，有助于提高患者治疗依从性。探讨优质护理服务应用与骨外科的效果。方法 选取我院骨外科收治的骨折患者，共80例。按照护理方法不同分为观察组（优质护理）和对照组（常规护理）。观察护理后两组护理满意率、疼痛分值、焦虑分值。结果 护理前，两组患者焦虑值、疼痛分值比较，均为P>0.05。护理后，观察组焦虑分值和疼痛分值均较对照组低，均为P<0.05；观察组护理总满意率（95.00%）高于对照组（80.00%），P<0.05。
第四篇：对比性研究PBL教学法和LBL教学法在脊柱外科急诊临床实习教学中的教学效果
对比性研究PBL教学法和LBL教学法在脊柱外科急诊临床实习教学中的教学效
果
【摘要】目的：对比PBL教学法和LBL教学法在脊柱外科急诊临床实习教学中的教学效果。方法：回顾性总结在我院脊柱外科进行学习的学生51例资料。结果：察组学生学习后考核总成绩为（90.4±8.2）分，对照一组考核总成绩为（81.4±9.0）分，对照二组考核总成绩为（79.4±11.5）分，三组数据差异具有统计学意义（F值=16.22，P<0.05），而观察组学生考核成绩明显高于其他两组（P<0.05）。结论：PBL与LBL教学方法联合应用具有更优秀的教学效果。【关键词】PBL，LBL，脊柱外科，教学
Comparison of PBL and LBL practice teaching effect in spine surgery clinic [Abstract]Objective: To compare the PBL teaching method and LBL teaching method in the teaching of teaching effect in spine surgery clinic.Method: retrospective study of students in 51 cases in spinal surgery in our hospital.Results: the observation group students' evaluation of total score was(90.4 ± 8.2)%, the control group one examination total score is(81.4 ± 9), control group two examination total score was(79.4 ± 11.5)%, with significant difference between the three groups(F = =16.22, P<0.05 data), and the observation group student test scores significantly higher than the other two groups(P<0.05).Conclusion:PBL combined with LBL teaching method has a better teaching effect.[Keywords]PBL, LBL, spine surgery, teaching LBL（lecture-based learning）教学方法是传统的教学模式之一，主要以老师授课为教学基础，学生被动的接收学习内容，随着医疗体制和医学教育模式的改革，这种教学模式受到越来越大的冲击[1]。PBL（Problem-Based Learning）教学方法是以问题为导向的教学模式，首创于加拿大的麦克马斯特大学，这种教学方法在教学过程中注重以学生为主体，是近年来教学工作者一直关注的热点[2]，为了对比性研究PBL教学法和LBL教学法在脊柱外科急诊临床实习教学中的教学效果，笔者回顾性总结相关教学资料，现将总结结果报道如下： 1资料与方法
1.1一般资料 研究总体为2013年5月-2014年4月期间在我院脊柱外科进行学习的学生，根据研究对象质量控制标准（纳入标准与排除标准）随机抽取其中51名学生的学习资料，其中包括28名男生和23名女生，年龄范围为26岁-29岁，平均年龄为（27.6±2.1）岁。纳入标准：学生均获得完整的基础学科成绩资料并在脊柱外科急诊临床实习教学中按照教学大纲的规定进行学习。排除标准：排除因中途退出等原因不能完成教学任务或者参加考核的学生。
1.2分组方法 根据随机数字表原则将学生随机分为三组：单纯通过PBL教学法进行教学的17例为对照组一组，单纯用LBL教学方法进行教学的17例为对照组二组，PBL与LBL联合教学的17例为观察组，三组学生一般资料（性别比例、平均年龄和相关学科基础成绩等）经统计学检验，差异无统计学意义（P>0.05），说明在不同的教学方法后的教学效果具有可比性。
1.3教学方法 所有学生均由同一名脊柱外科的主治医师负责教学，对照组二组学生应用LBL方法进行教学：根据教学大纲的要求向学生介绍脊柱外科急诊室中常见的疾病类型（例如胸腰椎爆裂性骨折、病种如颈椎骨折伴截瘫和急性腰腿痛等），根据课程需要为学生播放教学录像，按照备课好的病例为学生进行实际讲解（例如病史询问方法、影像学资料阅读以及鉴别诊断方法等）。对照一组学生按照PBL方法进行教学：带教老师首先提供典型病例，要求学生对老师描述的病例情况提出诊断意见和治疗措施，根据学生的思路引导其进行病史询问和诊断资料阅读，每完成一个典型病例的教学后组织学生进行讨论，要求学生在讨论过程中查阅相关文献并进行主动的思考。观察组学生用PBL+LBL方法进行教学，在以学生为主体的学习基础上给予学生正确的引导。
1.4评分方法 所有学生在实习结束时进行考核，考核内容包括专科查体（总分20分）、发病机制分析（总分20分）、病史采集（总分20分）、影像学资料阅读（总分20分）和治疗方案拟定（总分20分），试卷总分为100分。
1.5统计学方法 选择spss20.0统计学软件包进行数据分析，本研究实验设计类型为单因素（教学方法因素）实验设计，样本获取方法为完全随机抽样，对三组学生间考核分数计量资料（平均值数据以均值加减标准差表示：xs）的组间比较方法选择方差分析（F检验），两两比较方法选择SNK检验，以P<0.05为差异具有统计学意义的标准。2结果
观察组学生学习后考核总成绩为（90.4±8.2）分，对照一组考核总成绩为（81.4±9.0）分，对照二组考核总成绩为（79.4±11.5）分，三组数据差异具有统计学意义（F值=16.22，P<0.05），而观察组学生考核成绩明显高于其他两组（P<0.05），具体数据统计结果如下表1：
表1：三组学生考核数据比较结果表
组别 观察组 对照一组 对照二组 F统计量 P值 专科查体 17.2±2.1* 14.6±3.5 15.1±4.1 9.20 <0.05
发病机制分析 16.0±3.5* 12.5±4.0 13.3±3.7 8.77 <0.05
病史采集 18.1±1.0 17.5±2.3 13.6±3.0* 8.04 <0.05
影像学资料阅读 16.3±2.6 13.7±3.6* 17.1±3.2 10.50 <0.05
治疗方案拟定 17.6±2.7 12.8±3.5* 16.9±2.4 12.56 <0.05
注：SNK两两比较分析结果显示，各统计项目中，*数据与其他两组数据差异具有统计学意义（P<0.05）。3讨论
由数据统计结果可以看出：应用PBL方法与LBL方法联合教学的观察组学生在学期末考核成绩方面明显优于单独应用PBL方法或者LBL方法教学的考核数据，由此可以推断出在脊柱外科急诊临床实习教学中联合应用PBL与LBL教学方法具有更优秀的教学效果。由考核数据统计结果表1中可以看出，在病史采集方面LBL方法教学效果明显低于其他两组学生考核结果；而在影像学资料阅读方面和治疗方案拟定方面，PBL教学法数据结果明显低于其他两组学生考核结果，笔者分析可能的原因是影像学资料阅读方面和治疗方案拟定这两方面的内容以理论为主，而传统的LBL教学方法更有助于提高理论成绩。
PBL教学法的要点是先将具体的问题提出了，再把学生作为中心，其中教师仅仅对学生的讨论式的学习进行引导，把理论知识在解决问题的同时讲解给学生。PBL可以使得学生更加规范、系统、全面的对临床基础知识进行掌握，但是学生在学习的过程当中仅仅能够被动的去接收知识，进而在解决具体的问题的时候缺少了相应的应变能力以及独立思考，被称为“填鸭式”的教学[3]。
脊柱外科作为骨科学当中的一个重要的分支学科，在急诊的工作当中，患者的病症复杂、严重、专业性强，能够涉及到比较复杂的解剖学的结构以及神经通路，这就需要初学者对脊柱外科的一些基础知识熟练掌握。并且因为脊柱外科急诊相应的实习时间短，所以对能够适应当前脊柱外科急诊的临床教学模式进行进一步的探讨有着很重要的意义。
目前PBL教学方法已经在西方医学教学的各个领域得到广泛的应用[4]。近几年来，这种方法在国内也逐渐得到了推广，国内很多脊柱外科方面的研究人员已尝试PBL教学法，效果良好。PBL的教学法科研更加有效的使得学生分析和解决问题的能力得到提高[5-6]。在本次的研究当中，LBL组实习学生在诊断和鉴别、治疗方案的拟定以及发病机制的分析等方面的考评成绩远远低于PBL组实习的学生，这证明了PBL教学法的确能够调动学生学习的积极性和主动性。但是我们也可以看出PBL组学生在专科查体、病史采聚和影像学资料阅读方面的成绩比LBL组差，这表明在脊柱外科的急诊教学中传统的授课方法仍然占有一定的地位。所以讲两种教学方法进行取长补短来进行教学更加适合脊柱外科脊柱的教学，LBL+PBL的教学方法不但能够使得学生的分析问题和解决问题的能力得到大大的提供，也能够让学生在较短的时间内对脊柱外科的病症特点进行熟悉。进而提高教学效果，值得广泛推广。参考文献
[1]王洪伟,李长青,周跃等.形象思维教学在椎间孔镜椎间盘摘除术教学中的应用[J].局解手术学杂志,2013,22(2):220-221.DOI:10.11659/jjssx.1672-5042.201302045.[2]肖荣驰,唐志宏,胡军祖等.循证医学在脊柱外科研究生临床教学中的应用[J].中国医学教育技术,2010,24(1):86-89.DOI:10.3969/j.issn.1004-5287.2010.01.029.[3]王波,陈彧,周庆环等.外科学基本操作教学中规范化训练与学生主观能动性均衡结合探析[J].中华医学教育杂志,2008,28(2):84-86.[4]张英,李烟花,于亚平等.PBL教学法在脊柱外科护理教学中的应用[J].解放军医院管理杂志,2013,20(4):360-362.DOI:10.3969/j.issn.1008-9985.2013.04.029.[5]李长青,周跃,王建等.微创脊柱外科技术培训基地建设与教学模式探索[J].中华医学教育探索杂志,2012,11(11):1139-1141.[6]肖荣驰,李强,唐志宏等.PBL教学法在脊柱外科实习生临床教学中的应用[J].山西医科大学学报(基础医学教育版),2010,12(1):73-76.
第五篇：超细粉体在水泥中的应用
沈阳理工大学学士学位论文
超细粉体在水泥中的应用
学院：材料科学与工程学院 专业：粉体材料科学与工程
学号：1105050109
姓名：罗雪
2014年04月14日
I
沈阳理工大学学士学位论文
摘 要
使水泥高性能化成为了今后发展的趋势，而超细粉体改性技术是水泥高性能 化的主要途径之一。本文主要介绍了超细粉体(CaCO3)对水泥的影响。超细粉体加入水泥之后可以加强水泥的强度，填充水泥中的孔隙率，使水泥的性能大大提高。而且CaCO3作为最廉价的纳米材料，应用率更高。
关键字：水泥；超细CaCO3;改性；超细粉体
II
沈阳理工大学学士学位论文
目录
1.引言.........................................................1 2.超细粉体的简介...............................................1 3.水泥.........................................................1 3.1水泥简介..................................................................................................1 3.2水泥改性效应..........................................................................................1 4.超细粉体在水泥中的应用.......................................2 5.用于水泥的超细粉体材料.......................................2 6.安徽海螺水泥股份有限公司及其工艺流程.........................3 6.1公司简介..................................................................................................3 6.2水泥生产工艺..........................................................................................3 6.3超细CaCO3的生产流程.........................................................................5 7.致谢.........................................................6
III
沈阳理工大学学士学位论文
超细粉体在水泥中的应用
1.引言
近年来，随着城市建设的发展，高层建筑的不断增多，混凝土的性质最近收到了极大的关注。其中，水灰比越小，即颗粒的含量越多，水泥的强度越高，粒度应越细。但水泥粒度越细对生产水泥的设备以及原料的要求就越高，生产成本就越高，不能在实际中大规模的生产和应用。
如何在低水灰比下提高水泥的强度以及其他性能成了现代混凝土材料技术发展的一个重要方向。
2.超细粉体的简介
超细粉体从广义上讲是从微米级到纳米级的一系列超细材料,在狭义上讲是从微米级、亚微米级到100纳米以上的一系列超细材料。材料被破碎成超细粉体后由于粒度细、分布窄、质量均匀,因而具有比表面积大、表面活性高、化学反应速度快、溶解速度快、烧结体强度大以及独特的电性、磁性、光学性等特性。
由于超细粉体材料具有特殊的性能，因此进入21世纪以后，超细粉体材料的应用领域不断扩大，机械领域约占40.3%，热能领域占34.6%，电磁领域占12.9%，生物医学领域占8.9%，光学领域占2.4%，其它方面占0.9%。
3.水泥
3.1水泥简介
水泥基材料是应用最为广泛的建筑材料之一。水泥基材料是一种高度无序、多相、多孔的非均质复合体系，在水泥凝胶体凝结硬化过程中，由于收缩、泌水等原因，凝胶体内部不可避免会形成一些孔隙、微裂缝等结构缺陷，使水泥基材料的性能降低。水泥基材料结构的密实性降低。
水泥硬化浆体(水泥石)是一种多相体系，结构中存在大量由空气、水组成的微孔及非均相之间的界面，这种高度无序、多孔的非均质结构体系对水泥基材料的抗渗性、耐久性和强度均有很大的影响。
3.2水泥改性效应
沈阳理工大学学士学位论文
从粉体材料紧密堆积理论上分析，在微观及亚微观范围内，使胶凝材料形成良好的级配，提高固体颗粒混合物体系的密实度，必将有效地降低水泥凝胶体的孔隙率，且微观结构更加均匀密实，从而改善水泥基材料的性能。颗粒混合物具有高的堆积密实度已成为水泥基复合材料获得超高性能的关键，例如高性能混凝土（HPC）。
4.超细粉体在水泥中的应用
超细粉体在水泥中的微颗粒效应主要表现为填充作用、级配调节作用和调节水化产物分布的“晶核作用”（即微颗粒在系统中均匀分散）。填充作用是由于微细颗粒的粒径远小于水泥粒子，所以前者可填充在后者的空隙中提高水泥石的密实度，降低用水量。调节级配作用是指超细粉体与水泥熟料组分存在粒径上的差异，可改善胶凝材料系统的颗粒粒径分布，导致系统的颗粒堆积更紧密，更合理。
超细粉体作为水泥基复合材料的活性掺合料，可降低水化热和水化热释放速率，改善工作性，增强后期强度，改善内部结构，提高抗腐蚀能力。这是因为超细粉体能够使多孔的水泥基材料中的孔结构变细且不连通，降低孔隙率，而且使水泥水化产物中的不利成分氢氧化钙减少，生成更多有利的水化硅酸钙，从而提高水泥基材料的性能掺合料对水泥基材料强度增长系数的影响至关重要，掺和料的不同比例以及掺和料的不同种类对强度增长速度的快慢有着很大的影响。
矿物质超细粉的掺人,一是起到了填充作用,降低孔隙率,并且细化孔径;二是提高了混合材的诱增活性,并可以降低了水化热。孔隙率的降低,是提高混凝土强度和耐久性的直接原因,混合材活性的提高则可以进一步改善混凝土微结构。孔隙率的降低、孔径的细化及微结构的改善,也使混凝土抗渗性提高,进而提高其耐久性能。
但是，粒径较小的部分,颗粒间存在着较强的吸附作用,致使颗粒团聚,形成粒径较大的“粒子团”,且粒径越小团聚越明显。
5.用于水泥的超细粉体材料
应用于水泥的超细粉体主要有超细CaCO3，硅灰和纳米SiO2三种。这里我们主要介绍安徽海螺水泥股份有限公司在生产过程中应用的超细CaCO3。
超细CaCO3指的是粒径处在微米、亚微米及纳米范围内的碳酸钙产品，它是
沈阳理工大学学士学位论文
20世纪20年代开发出的一种新型超细固体材料，由于其表面原子周围缺少相邻的原子，出现非化学平衡、非整数配位的化学价键，以致晶体结构和表面电子结构发生变化，大大增强了超细粒子的化学活性，在许多方面与普通粉体相比均显示出优越性能。
超细CaCO3是一种最廉价的纳米材料之一，经过微观表面及界面的处理后具有四大优势：
1)在性能上具有纳米材料的部分和大部分性能特点； 2)在综合成本价格上可以和普通粉体材料相竞争； 3)可节省资源并有显著的环保效益。
目前，超细CaCO3正朝着专用化、精细化、功能化方向发展。
我国碳酸钙资源储量世界第一。目前国内超细CaCO3主要应用于橡胶、塑料、油墨及涂料等行业，使这些高污染行业大为改观。该产品作为添加剂可部分代替进口造纸化学品，可以消除对环境的污染，还可节约大量木材。而利用超细CaCO3 对硫铝酸盐水泥进行改性，将不仅拓宽超细CaCO3 的应用范围，促进超细CaCO3 行业的发展，更重要的是为传统的水泥产业注入新的经济活力，提高我国水泥行业的产品质量，以适应高速发展的建筑现代化市场的需求。
6.安徽海螺水泥股份有限公司及其工艺流程
6.1公司简介
安徽海螺水泥股份有限公司采用世界先进的新型干法窑外分解技术，生产过程通过中央控制室的集散控制系统，实现了从矿石开采到码头装运的全程自动化控制。海螺水泥在生产技术上追求精益求精的同时，在产品生产的全过程高度重视环境保护，努力实践“为人类创造未来生活空间”的经营理念。
6.2水泥生产工艺
安徽海螺水泥股份有限公司生产线全部采用先进的新型干法水泥工艺技术，具有产量高、能耗低、自动化程度高、劳动生产率高、环境保护好等特点。
以下就是生产水泥的工艺流程图。
沈阳理工大学学士学位论文
石灰石0粘土铜矿渣砂页岩3无烟煤石膏矿山破碎破碎机预均化堆场1254破碎机联合预均化堆场7喂料机原料配料站6砂页岩8煤仓石膏仓辊式磨系统SP余热锅炉余气(热源)水蒸汽烘干机粉磨机选粉机14910、11、121317煤磨水余热发电系统增湿塔降温余热锅炉余气(235℃)生料均化库(空压机)1518动态选粉机细粉SP余热锅炉余气(热源)粗粉空气输送斜槽16水SP余热锅炉水蒸汽动能生料喂料口窑尾废气(340℃)五级旋风预热器TSD型分解炉60％煤粉煤粉仓24破碎机旋风除尘器冷凝水回用电能发电机汽轮机水蒸汽干法回转窑旋风除尘器窑头废气(120℃)1940％煤粉AQC余热锅炉窑头废气(360℃)充气梁式篦冷机20粉煤灰水熟料库2122、2325石灰石混合材库矿渣混合材26水泥粉磨调配站2728图例物流:气流:
29、30产尘点及除尘器编号:噪声点:固体废物:旋风除尘器:说明:设有除尘器的位置均产生固废，图中标注省略数字36石膏联合粉磨系统选粉机细粉粗粉31、32、3334、35、36水泥成品库40、41、42、4337、38、39水泥汽车散装机46、47汽车散装出厂汽车外运44、45回转式包装机袋装水泥成品库
图 6.2 1
沈阳理工大学学士学位论文
6.3超细CaCO3的生产流程
在这里水泥的主要生产流程就不一一说明，我们主要了解一下超细CaCO3的主要生产流程。
超细粉生产线工艺中，首先，堆场石料由铲车铲运至进料仓，然后经给料机均匀地送进颚式破碎机进行粗破，初破后的产品经斗式提升机运至中块石料中间仓,再经给料机均匀地送进反击式破碎机进行初步破碎，产成的细料由斗式提升机运至细料中间仓送至锤式破碎机进行进一步细碎，细碎后的石料由原料仓送入高细球磨机进行再次细碎，粉碎后的物料经振动筛筛分出不同规格的产品，不满足粒度要求的产品返料进高细球磨机再次破碎,合格料被斗式提升机运至粉料中间仓准备进行超微粉碎和选粉工序，被选粉机选出的合格料送进成品料仓。然后是散装或包装工序。
下面为加工超细粉体的工艺流程：
图6.3 1
要注意的是，粉体在粉碎的过程中会使颗粒团聚，产生较大的“颗粒”。为了避免这种情况的发生，粉碎过程中需要减水剂的加入。
沈阳理工大学学士学位论文
7.致谢
本论文是在黄佳木教授和卢忠远教授的精心指导和亲切关怀下完成的，在论文的完成过程中，导师严谨的治学态度、渊博的知识、敏锐严密的学术思维、积极进取的创新精神时时刻刻伴随并深深影响着我，将使我受益终身。在此，谨向导师致以崇高的敬意和衷心的感谢！
同时，我还要向所有关心、支持和帮助过我的老师、同学和朋友表示最由衷的谢意！
沈阳理工大学学士学位论文
参考文献
[1]姜鲁华,杜芳林,等.纳米碳酸钙的制备及应用进展.中国粉体技术,2002,8(1):28-32.[2]胡庆福,胡晓波,等.纳米碳酸钙制造及其应用.非金属矿,2000,23(4):24-26.[3]吴中伟.高性能混凝土及其矿物细掺料.建筑技术,1999,30(3):160-163.[4]魏智强，王政军，乔宏霞.纳米技术在建筑材料中的发展与应用[J].中国粉体技术，2005，11(1):45-48.[5]冯乃谦.高性能混凝土的结构、性能与粉体效应[J].混凝土与水泥制品,1996,(2):6一13.
点击咨询 